SEMIOLOGIA GENERAL

Dr. Gadwyn Snchez Flix

HISTORIA CLINICA (HC):

Documento mdico legal, donde se registran todas las actividades, realizadas con el paciente
evaluado tanto en consulta ambulatoria como en hospitalizacin

El registro puede ser en papel o virtual

Partes, para entender este aspecto recordar las tres evaluaciones o exmenes que se efectan:

1. Examen anamnsico
2. Examen clnico propiamente dicho
3. Examen por pruebas auxiliares

Entonces en el HNERN(Hospitalizacin) tenemos la siguiente HC con sus respectivas partes o

secciones, recordar que en los pisos hay una HC activa que est en el porta-historias de aluminio y
la HC pasiva o archivo que se encuentra en la estacin de enfermeras

a. Hoja grfica
b. HC hoja principal consta de:
-Examen anamnsico (Filiacin, antecedentes personales medico, quirrgicos,
inmunizaciones, alergias y/o RAM, transfusiones, epidemiolgicos, conducta sexual,
adicciones y antecedentes familiares)
-Examen fsico por aparatos y sistemas; diagnostico (s) presuntivo y /o definitivo

c. Evolucin: comienza con la nota de ingreso que es una HC breve y completa, que contiene

una apreciacin diagnostica con un listado de problemas priorizados y un plan de trabajo

inicial tanto diagnostico como teraputico

La evolucin cotidiana sigue el sistema SOAP; se registrara fecha y hora de la actividad

S: Sntomas, nuevos y/o persistencia de los anteriores

O: Signos, consigna funciones vitales y hallazgos nuevos y actuales

A: Apreciacin, se consigna nuevos hallazgos clnicos o de pruebas auxiliares y se plantean

nuevos diagnsticos o se refuerzan los iniciales

P: Plan diagnostico y teraputico, el teraputico puede ser sintomtico o especifico

d. Teraputica general y otra indicaciones

e. Notas de enfermera
 f. Archivo secuencial de informes de exmenes auxiliares (laboratorio, imgenes, pruebas
funcionales y otros
g. EPICRISIS, es el resumen de todo lo actuado en el caso de u paciente en particular cuando
sale de alta de la hospitalizacin

La HC en el HNERM (consulta externa o ambulatoria )

Registra toda la actividad de las hospitalizaciones anteriores o consultas ambulatorias previas si

hubiera

Se elabora como en hospitalizacin la primera consulta equivale a la nota de ingreso y las

consultas posteriores como las actividades de evolucin

Las HC son guardadas en el archivo general de HC del hospital

El contenido de la HC pertenece al paciente

El trabajo intelectual de la HC es propiedad del mdico tratante

El documento en su conjunto y la custodia de la misma pertenece al hospital

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es un proceso en el cual se solicita al paciente o su familiar responsable para realizar pruebas y

procedimientos, respetando la autonoma de las personas, y manteniendo la confidencialidad de
la informacin

Recordar siempre que desde estudiantes se nos confa el privilegio de mantener el secreto
profesional y la confidencialidad de la informacin es nuestra obligacin