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HISTORIA PSICOLGICA (NIOS)

I. DATOS DE FILIACIN
Apellidos y Nombres :__________________________________________________
Fecha y Lugar de Nacimiento :__________________________________________________
Edad :__________________________________________________
Sexo :__________________________________________________
Grado :__________________________________________________
Colegio :____________________________________(PART) (ESTAT)
Religin :__________________________________________________
Direccin :__________________________________________________
Tel./Cel. :__________________________________________________
Personas con las que vive :
Nivel de Estado de salud/
Nombres y Apellidos Parentesco Edad Ocupacin
Instruccin Antecedentes

Informante :__________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA:
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III. PROBLEMA ACTUAL (SIGNOS Y SNTOMAS):
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IV. HISTORIA PERSONAL:
1. Antecedentes Pre Postnatal:
2. Infancia:
Desarrollo:
Miedos:
Manas:
Sueos:
Control de Esfnter:
Otros:
3. Desarrollo Socio Emocional:
Relacin con compaeros (antes y ahora):
Amigos intimos / amistades duraderas (antes y ahora):
Disfrute en estar en grupo:
Expresin de emociones:
Nivel de confianza:
Otros:
4. Desarrollo Cognitivo:
Nivel de clculo:
Nivel de Lectura:
Memoria:
Atencin y Concentracin:
Problemas de Aprendizaje y/o Lenguaje:
Principales habilidades:
Toma de decisiones:
Otros:
5. Vida Sexual:
Primera menstruacin:
Periodos (ir)regulares:
Informacin referente a sexo, sexualidad, etc.:
Primera experiencia sexual:
Relaciones de pareja:
Experiencia homosexual?:
Masturbacin?:
V. HISTORIA FAMILIAR:
Con quines vive:
Relaciones familiares (Cada miembro de la familia -> Valoracin 1= mala; 4= muy buena):
Mtodos de disciplina:
VI. HISTORIA DE INTERESES Y ENTRETENIMIENTOS:
En la niez:
En la adolescencia:
En la actualidad:
VII. HISTORIA DE SALUD:
Enfermedades:
Intervenciones quirrgicas:
Dolores fsicos:
Problemas para dormir:
Dietas:
Consume drogas (bebidas, tabaco, otras drogras):
Medicamentos:
Otros:
VIII. VALORES, CREENCIAS DE S MISMO:
Valores (de la sociedad):
Cmo se describe (positivo y negativo):
Qu le gustara cambiar: