ETIOLOGIA DE ABOMEN AGUDO:

Causas obsttricas de abdomen agudo

Como puede apreciarse en la tabla 3, las causas obsttricas ms frecuentes de dolor abdominal
durante el primer trimestre son el embarazo ectpico y el aborto. El orificio cervical abierto y la
hemorragia genital son signos de aborto en curso o incompleto. Por otra parte, la ecografa y el
dosaje de hGC constituyen los elementos fundamentales para identificar el embarazo ectpico.
(1)

En la segunda mitad del embarazo, el dolor epigstrico o en hipocondrio derecho se presenta

en el 10% de las mujeres con preeclampsia y el mismo es debido al estiramiento de la cpsula
de Glisson debido al edema glandular. En todos los casos de dolor en el hemiabdomen superior,
la ecografa deber descartar la existencia de un hematoma heptico, ms frecuente en
enfermas con sndrome HELLP. (1)

El dolor por desprendimiento placentario es intenso, de aparicin brusca, con un tero contraido
que impide identificar a la palpacin las partes fetales, asociado en algunos casos a shock,
coagulopata por consumo y hemorragia genital, aunque esta ltima puede estar ausente en el
20% de los casos. La torsin de un tero gestante es un hecho excepcional y habitualmente
ocurre en presencia de adherencias previas o fibromiomas uterinos. El dolor progresa
rapidamente al shock. El cuadro clnico es inespecfico y la confirmacin se efecta a travs de
la ciruga. (1)
Masas anexiales en el embarazo

Las causas de abdomen agudo en el embarazo con frecuencia son gastrointestinales, pero la
causa tambin puede estar en el ovario. las masas iguales o superiores a 5 cm de dimetro
visualizadas en el primer trimestre, se resuelven espontneamente alrededor del 70 al 85% de
las ocasiones, lo que sugiere la naturaleza funcional del quiste. La torsin de ovario durante el
embarazo puede confundirse con otros procesos intraperitoneales. Con mayor frecuencia, se
presenta con dolor en hemiabdomen inferior, que puede ser de naturaleza oscilante. (2)

El diagnstico diferencial incluye el embarazo ectpico, la rotura de un quiste hemorrgico, la

apendicitis, los endometriomas y los miomas degenerados. La evaluacin ecogrfica con
exploracin Doppler puede ayudar a proporcionar ms informacin al mostrar una masa anexial,
ocasionalmente rodeada de lquido libre. La ciruga puede realizarse laparoscpicamente o
mediante laparotoma abierta. (2)

Miomas uterinos

Los miomas uterinos son otra causa de dolor abdominal que pueden complicar el embarazo. Los
miomas estn presentes entre el 2,7 y el 4% de los embarazos, al evaluar la ecografa de segundo
trimestre del embarazo. (2)

Las pacientes clsicamente consultan por dolor en el hemiabdomen inferior, y pueden presentar
nuseas, vmitos y fiebre, y de este modo, simular otras alteraciones gastrointestinales. Puede
existir leucocitosis, y en la exploracin fsica suele apreciarse sensibilidad dolorosa sobre el rea
del mioma y, en ocasiones, signos peritoneales francos. El tratamiento suele ser conservador,
incluyendo la administracin a corto plazo (48 h) de indometacina. Raramente se recomienda o
se requiere la ciruga. (2,3)

Causas no obsttricas de abdomen agudo

Las indicaciones de ciruga no obsttrica comunicadas con mayor frecuencia en la embarazada

son la apendicitis, patologa de la vescula biliar, enfermedad gastrointestinal, nefrolitiasis,
entre otros.

Apendicitis (2)

La apendicitis se presenta en uno de cada 1.500 embarazos, y es el motivo ms frecuente de

intervencin quirrgica no obsttrica durante la gestacin.

La localizacin del apndice se ha descrito tradicionalmente en una situacin ascendente en la

cavidad peritoneal, a medida que crece el tero, a partir de las 12 semanas, alcanzando la cresta
ilaca alrededor de las 24 semanas.

El motivo ms frecuente de consulta de la paciente con sospecha de tener apendicitis es el dolor

en el cuadrante inferior derecho. La anorexia, las nuseas y los vmitos con dolor inicial
periumbilical son similares en las embarazadas y en las no embarazadas. Tambin puede estar
presente la fiebre. Como se ha discutido antes, el recuento leucocitario puede incrementar
durante el embarazo, y la leucocitosis no siempre significa apendicitis, pero un aumento de las
bandas es ms indicativo de un proceso patolgico. La exploracin fsica cuidadosa es clave en
la realizacin del diagnstico.

Los signos peritoneales groseros, con rebote y defensa, no pueden considerarse normales en el
embarazo, aunque la laxitud de la pared abdominal anterior y la presencia del tero aumentado
de tamao pueden retrasar la aparicin de estos signos. Por ello, resulta preciso mantener un
alto nivel de sospecha a la hora de evaluar a una paciente embarazada con apendicitis. El retraso
en el diagnstico sigue siendo la causa principal de morbilidad en este proceso.

Un apndice no roto se asocia con una frecuencia de prdida fetal de alrededor del 3 al 5%, con
poco efecto en la mortalidad materna, en contraste con una tasa de prdida fetal del 20 al 25%
y una tasa de mortalidad materna del 4% en la apendicitis con rotura apendicular. Cuando la
historia y la exploracin fsica no son concluyentes, las exploraciones de imagen pueden ayudar.
Algunos estudios apoyan el uso de ecografa por un sonografista experimentado en el
diagnstico de apendicitis en el embarazo.

Patologa de la vescula biliar (2)

El barro biliar y la litiasis son procesos habituales que se presentan hasta en el 31 y el 2% de los
embarazos, respectivamente. Mientras que la mayora se encuentran asintomticas, el 28%
presenta dolor.

Se ha sugerido que el incremento en los esteroides sexuales durante el embarazo retarda el

vaciamiento de la vescula biliar, precipitando el desarrollo de litiasis. El clico biliar se presenta
como un episodio de dolor posprandial en el cuadrante superior derecho, y la ecografa
abdominal documenta la presencia de colelitiasis. La colecistitis aguda se presenta con dolor en
el cuadrante superior derecho, anorexia, nuseas, vmitos y fiebre. La exploracin fsica suele
mostrar una sensibilidad en el cuadrante superior derecho y/o un signo de Murphy positivo.

El diagnstico diferencial incluye la apendicitis, la hepatitis, la pancreatitis, la neumona derecha,

el absceso intraabdominal y, raramente, la esteatosis aguda del embarazo. El tratamiento
empieza con el ingreso hospitalario, antibiticos intravenosos, adecuada hidratacin y dieta
absoluta por va oral. El tratamiento conservador de la colecistitis aguda es el preferido durante
el embarazo, a menos que exista evidencia de pancreatitis, de colangitis ascendente o de
obstruccin del conducto biliar comn.

Si la paciente tiene una colangitis o una pancreatitis debido a litiasis en el conducto biliar comn,
la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) puede realizarse con seguridad
durante el embarazo, con una mnima exposicin del feto a las radiaciones ionizantes. Si la
paciente no responde al tratamiento conservador, presenta clicos biliares de repeticin o una
pancreatitis o una colangitis secundaria a colelitiasis no tratable mediante CPRE, se debe
considerar la intervencin quirrgica. La colecistectoma laparoscpica durante el embarazo es
el procedimiento laparoscpico realizado con mayor frecuencia en esta situacin. Idealmente,
debera realizarse durante el segundo trimestre.

Otras enfermedades gastrointestinales (2)

La obstruccin del intestino delgado se presenta en uno de cada 3.000 embarazos. Las causas
ms frecuentes son las bridas, seguidas de los vlvulos, la intususcepcin y las hernias. Los
sntomas de presentacin incluyen las nuseas, los vmitos y la distensin abdominal. Esta
entidad clnica no debe confundirse con la hiperemesis gravdica, puesto que el retraso en el
diagnstico y la ciruga puede dar lugar a un incremento de la mortalidad fetal y materna. Las
nuseas y los vmitos no deben considerarse normales durante el embarazo si van
acompaados de signos peritoneales. El diagnstico de obstruccin intestinal se realiza
mediante exploraciones seriadas y series radiolgicas abdominales.
El tratamiento inicial es conservador, pero no debe retrasarse la ciruga si empeoran los
sntomas clnicos. La pancreatitis complica uno de cada 3.000 embarazos, y en la mayora de
casos es secundaria a colelitiasis. La presentacin clsica incluye el dolor en el hemiabdomen
superior, en algunas ocasiones con irradiacin a la espalda, mejorando a menudo al inclinarse
hacia delante. Suele acompaarse de nuseas y vmitos.

La mayora de casos se presenta en el tercer trimestre, y son leves y autolimitados, pero puede
progresar y convertirse en una enfermedad multisistmica. El diagnstico se realiza basndose
en los sntomas y en la elevacin de la amilasa y la lipasa pancreticas. La exploracin por imagen
mediante ecografa busca la evidencia de colelitiasis. El tratamiento suele ser no quirrgico y de
soporte, con reposo, aspiracin nasogstrica, analgesia y reposicin de fluidos y electrlitos.

Nefrolitiasis (2)

La nefrolitiasis sintomtica que complica el embarazo es una situacin infrecuente que se

comunica con una frecuencia de uno en 3.300 embarazos en un estudio retrospectivo. Los
sntomas incluyen dolor en el hipogastrio y en el flanco, a veces asociado con nuseas y vmitos.
Existe fiebre si hay asociada una infeccin del tracto urinario superior. Puede haber disuria,
frecuencia miccional y, a menudo, hematuria macroscpica. El tratamiento es conservador, con
hidratacin, analgesia adecuada y diuresis forzada para la eliminacin del clculo. El paso
espontneo se produce en el 85% de casos.

Otra causas no obsttricas de abdomen agudo (1)

En algunas patologas el dolor es de moderada intensidad y sin localizacin precisa en los

periodos iniciales de la enfermedad, como ocurre en la ya mencionada apendicitis aguda, motivo
por el que no debe soslayarse su importancia y la enferma debe permanecer en observacin
hasta aclarar su origen. El dolor que se intensifica rapidamente es propio de los cuadros de
colecistitis, pancreatitis, degeneracin aguda de miofibroma uterino, clico renal, hernia
estrangulada o infarto intestinal.

El dolor con exacerbaciones intermitentes corresponde con mayor frecuencia a clicos de

vsceras huecas: intestino, vias biliares o urinarias. En cambio, el dolor de origen peritoneal tiene
por caracterstica su intensidad y persistencia que se incrementa con la tos y la respiracin
profunda. El dolor intenso de aparicin brusca sugiere la ruptura o desgarramiento de alguna
estructura como ocurre en el embarazo tubario roto, la perforacin no bloqueada de una vscera
hueca, la ruptura aneurismtica, desprendimiento placentario o la ruptura del tero.

La localizacin inicial del dolor puede resultar desorientadora en los periodos iniciales de las
apendicitis, hasta que el mismo migra hacia el sitio donde asienta el rgano inflamado. El dolor
referido en la ingle puede resultar una expresin de una patologa de las vas urinarias, mientras
que el dolor dorsolumbar corresponder con mayor frecuencia a una lcera duodenal perforada,
colecistitis aguda, embarazo ectpico o una pancreatitis aguda.

BIBLIOGRAFIA

1. Eduardo Malvino. Biblioteca de Obstetricia Crtica. Abdomen Agudo Quirrgico en

Gestantes. Buenos Aires, 2015. Disponible en:
http://www.obstetriciacritica.com.ar/doc/Cirugia_Embarazo.pdf
2. Isaac Escobar Oriol, Hafeth Nuez Chinchilla. ABDOMEN AGUDO EN EL EMBARAZO.
Obstetricia. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (606) 331-335,
2013. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2013/rmc132w.pdf
3. R. Ezcurra, N. Lamberto, V. Peas. Dolor abdomino-plvico en ginecologa. An. Sist.
Sanit. Navar. 2009, Vol. 32, Suplemento 1. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf