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pH

Junto con los pulmones, los riones son los principales reguladores del equilibrio cido-base del
organismo. Lo hacen por medio de la excrecin controlada de hidrgenos cidos en forma de
ion amonio, fosfato monohidrogenado, cidos orgnicos dbiles; y por medio de la reabsorcin
de bicarbonato a partir del filtrado glomerular en los tbulos contorneados. El pH de una
muestra al azar de orina puede variar entre 4,5 y 8, siendo por lo general ms cida la primera
orina de la maana y ms alcalina luego de las comidas. Al ser tan amplia la variacin no se
asignan valores de referencia normales al pH urinario, y el resultado debe considerarse en el
contexto de los restantes parmetros cuantificados. La determinacin de pH urinario tiene dos
finalidades principales, una diagnstica y la otra teraputica, por un lado brinda informacin
acerca del estado cido-base del paciente y permite reconocer las sustancias en forma de
cristales presentes en la orina. Por otro lado, bajo determinadas patologas es conveniente
mantener la orina de un paciente dentro de un margen estrecho de pH, ya sea para favorecer
la eliminacin de agentes quimioterpicos, evitar la precipitacin de sales que favorecen la
formacin de clculos, o para facilitar el control de una infeccin urinaria.
El control del pH urinario se realiza principalmente regulando la dieta, aunque tambin se puede
hacer uso de medicaciones. Las dietas ricas en protenas animales tienden a producir orinas
cidas, mientras que las dietas compuestas principalmente por vegetales tienden a producir
orinas alcalinas.
Las marcas comerciales miden el pH en aumentos de 0,5 a 1 unidades entre los pH 5 y 9. Para
diferenciar el pH en este amplio rango se utiliza frecuentemente un sistema de indicador doble
de rojo de metilo y azul de bromotimol. El rojo de metilo produce un cambio de color del rojo al
amarillo en el rango de pH de 4 a 6, y el azul de bromotimol vira del amarillo al azul en el rango
de 6 a 9. En el rango de 5 a 9 medido por las tiras se observan colores que progresan del
anaranjado a pH 5, pasando por el amarillo y verde, hasta el azul oscuro a pH 9.

Protenas
La orina normal tiene muy escasa cantidad de protenas, por lo general se excreta menos de 10
mg/dL o 100 mg en 24 hs, estas protenas son sobre todo de bajo peso molecular, filtradas a
travs del glomrulo, y protenas producidas en el tracto genitourinario. Dado su bajo peso
molecular la albmina es la principal protena srica encontrada en orina. Aunque la albmina
es la principal protena srica, normalmente se encuentra en poca cantidad en orina porque la
mayor parte no filtra por glomrulo, y una gran parte de lo que filtra se reabsorbe en los tbulos.
Otras protenas incluyen pequeas cantidades de microglobulinas del suero y tubulares,
la protena de Tamm-Horsfall producida por los tbulos, y las protenas de la secrecon
prosttica, seminal y vaginal. La presencia de protenas en orina requiere de otras pruebas para
determinar si es a causa de un cuadro normal o patolgico. La proteinuria puede ser el primer
sntoma de nefropata renovascular, glomerular o tbulointersticial o puede representar el
rebasamiento de protenas anormales en enfermedades como el mieloma mltiple.
La prueba de protenas en orina de las tiras reactivas se basa en el principio de error proteico
de los indicadores para producir una reaccin colorimtrica visible.9 Este principio se basa en el
hecho de que algunos indicadores de pH cambian de color ante la presencia de protenas an
cuando el pH del medio permanece constante. Esto se debe a que las protenas (y en especial
la albmina) adquieren iones hidrgeno a expensas del indicador, debido a que los grupos
amino de las protenas son aceptores especialmente eficientes de iones H+. De acuerdo con el
fabricante, el rea de protenas de la tira contiene azul de tetrabromofenol o 3',3,5',5-
tetraclorofenol-3,4,5,5-tetrabromosulfonftalena, ms una sustancia amortiguadora cida, para
mantener el pH a un nivel constante.7 A pH 3 y en ausencia de protenas ambos indicadores
aparecen de color amarillo, al aumentar la concentracin de protena el color progresa por varias
tonalidades de verde, hasta llegar finalmente a azul oscuro.
Indicador-H+(Amarillo) + Protena Indicador(Verde-azul) + Protena-H+
Los principales problemas con las tiras de protenas son en primer lugar, las orinas muy
alcalinas que anulan el sistema amortiguador cido y producen un color no relacionado con la
presencia de protenas. Otro error similar es el que se obtiene al dejar demasiado tiempo
sumergida la tira en la muestra de orina. Un inconveniente a tener en cuenta es que las tiras de
orina detectan principalmente albmina, por lo que de hecho puede haber un cierto grado de
proteinuria (p. ej. proteinuria de Bence Jones) sin que las tiras registren un gran aumento.

Glucosa
En circunstancias normales, casi toda la glucosa filtrada por glomrulo es reabsorbida a nivel
del tbulo contorneado proximal. Si la concentracin de glucosa en sangre aumenta, como
sucede en la diabetes mellitus, se supera la capacidad de reabsorcin tubular (efecto conocido
como umbral de reabsorcin renal), y aparece en orina. Para la glucosa este umbral es de entre
160-180 mg/dl. Las concentraciones de glucosa varan en un mismo individuo y una persona
sana puede presentar glucosuria transitoria luego de una comida abundante en azcares, por
lo que los resultados ms indicativos se obtienen de muestras de orina obtenidas luego de por
lo menos dos horas de la ltima comida.
Las tiras de orina basan la deteccin de glucosa en la reaccin enzimtica de la glucosa
oxidasa. Esta enzima cataliza la oxidacin de la glucosa por el oxgeno ambiental para formar D-
glucono--lactona y perxido de hidrgeno. En una segunda reaccin acoplada, mediada por
una enzima peroxidasa cataliza la reaccin entre el perxido y un cromgeno (una sustancia
que adquiere color luego de una reaccin qumica), para formar un compuesto coloreado que
indica la concentracin de glucosa.

1)Catalizada por Glucosa Oxidasa

Glucosa + O2 acido gluconico + H2O2

2)Catalizada por peroxidasa

H2O2 + Cromgeno Cromgeno oxidado (coloreado) + H2O


Como todos los mtodos enzimticos, la reaccin es especfica para glucosa, pero pueden
presentarse algunos falsos positivos debido a la presencia de restos de agentes oxidantes
fuertes o perxido de los desinfectantes en el instrumental del laboratorio.8

Cetonas
El trmino cetonas o cuerpos cetnicos representa en realidad a tres productos intermedios en
el metabolismo de los cidos grasos, la acetona, el cido acetoacticoy el cido
betahidroxibutrico. Por lo general en la orina no aparecen cantidades cuantificables de cetonas
pues todas estas sustancias se metabolizan completamente para producir energa, dixido de
carbono y agua. Sin embargo cuando el metabolismo de los hidratos de carbono se encuentra
alterado, se producen desbalances metablicos que conducen a la aparicin de cetonas como
producto del metabolismo de las reservas grasas del organismo.
El aumento en el metabolismo de las grasas se puede producir por inanicin o malabsorcin,
incapacidad de metabolizar hidratos de carbono (como sucede por ejemplo en la diabetes), o
perdidas debidas a vmitos frecuentes.
El control de cetonas urinarias es de especial utilidad en el manejo y monitorizacin de
la diabetes mellitus tipo 1. La cetonuria indica deficiencia de insulina lo que indica la necesidad
de regular la dosis. El aumento de concentracin de cetonas en sangre produce un desequilibrio
electroltico, deshidratacin y si no se corrige, acidosis y por ltimo coma diabtico.
Los tres compuestos cetnicos aparecen en diferente proporcin en la orina, aunque estas
proporciones son relativamente constantes en diferentes muestras. tanto la acetona como el
cido betahidroxibutrico se producen a partir del cido acetoactico. Las proporciones son 78%
de cido betahidroxibutrico, 20% de cido acetoactico y 2% de acetona.
Las pruebas de tira reactiva se basan en la reaccin del nitroprusiato (nitroferricianuro). En esta
reaccin el cido acetoactico en medio alcalino reacciona con el nitroprusiato de sodio para
producir un complejo de color magenta:

Nitroprusiato + cido acetoactico + Medio bsico Complejo rosa-magenta + Agua


La prueba no mide cido hidroxibutrico, y es solo dbilmente sensible a acetona cuando se
adiciona glicina a la reaccin, sin embargo como estos compuestos provienen del cido
acetoactico, puede presuponerse su existencia y no es necesaria una demostracin selectiva.
Las medicaciones que contienen grupos sulfhidirlo, tales como el mercaptoetano sulfonato
sdico (MESNA) y captoprilo y la levodopa pueden dar coloraciones atpicas. En muestras
conservadas inadecuadamente puede ocurrir una disminucin falsa de los valores debido a
volatilizacin y degradacin bacteriana.

Hemoglobina y mioglobia
La presencia de sangre en la orina es, de todos los parmetros usualmente testeados, el que
ms se relaciona con un dao traumtico en los riones o en la va genitourinaria. Las causas
ms frecuentes de hematuria son: nefrolitiasis, enfermedad glomerular, tumores, pielonefritis,
exposicin a nefrotxicos, y tratamiento anticoagulante. La hematuria sin importancia patolgica
se observa luego del ejercicio extenuante y durante la menstruacin. La cantidad de eritrocitos
en orina normal no debe superar los 3 por campo de gran aumento.
Tambin puede aparecer hemoglobinuria, no detectable al microscopio como consecuencia de
la lsis de los hemates en la va urinaria (en especial en orinas alcalinas y diluidas), o puede ser
secundaria a una hemlisis intravascular. En condiciones normales la formacin de complejos
de haptoglobina - hemoglobina impiden la filtracin glomerular, pero si la hemlisis es extensa
se supera la capacidad de captacin de la haptoglobina, y la hemoglobina puede aparecer en
la orina. Pueden causar hemoglobinuria las anemias hemolticas, las reacciones
transfusionales, las quemaduras extensas, las picaduras de la araa marrn de los rincones
(Loxosceles), las infecciones y la actividad fsica extenuante.
La tira reactiva para sangre se basa en la actividad pseudoperoxidasa de la hemoglobina para
catalizar una reaccin entre perxido de hidrgeno y el cromgeno tetrametilbencidina para
producir un producto oxidado de color azul oscuro. Dependiendo de la cantidad de hemoglobina,
el color puede variar de verde a azul oscuro.

Catalizada por hemoglobina como peroxidasa

H2O2 + Cromgeno Cromgeno oxidado (coloreado) + H2O


La reaccin no es exclusiva de la hemoglobina sangunea y otras globinas con grupo hemo tales
como la mioglobina pueden catalizar la misma reaccin.
La mioglobina, no solo reacciona de modo positivo en la prueba de tira reactiva para sangre,
sino que tambin puede producir orina lmpida de color rojo a marrn. La presencia de
mioglobina en lugar de hemoglobina debe sospecharse en patologas asociadas con
destruccin muscular (rabdomilisis), tales como traumatismos, sndrome de aplastamiento,
coma prolongado, convulsiones, atrofia muscular progresiva, alcoholismo, abuso de herona y
actividad fsica extensa.
La fraccin hemo de estas protenas es txica para los tbulos renales, y las concentraciones
elevadas pueden provocar insuficiencia renal aguda.
Para distinguir entre hemoglobinuria y mioglobinuria se puede utilizar una prueba de
precipitacin con sulfato de amonio. Esta consiste en aadir 2,8 gr de sulfato de amonio a 5 mL
de orina centrifugada, se mezcla bien y luego de 5 minutos se filtra o se centrifuga nuevamente.
La hemoglobina precipita con el sulfato de amonio, mientras que la mioglobina no. Al analizar
el sobrenadante con una tira para sangre dar positivo en caso de tratarse de mioglobina, pero
negativo si es hemoglobina.
La prueba puede dar falsos positivos debidos a la presencia de oxidantes fuertes o perxido en
el material de laboratorio utilizado para el anlisis.

Bilirrubina
La bilirrubina es un compuesto muy pigmentado producto de la degradacin de la hemoglobina.
La hemoglobina liberada luego de que el sistema reticuloendotelial en hgado y bazo retira de
circulacin a los eritrocitos envejecidos es degradada en sus
componentes hierro, protoporfirina y protena. Las clulas del sistema reticuloendotelial
convierten la protoporfirina en bilirrubina no conjugada que pasa a la circulacin sistmica unida
a protena, en especial a la albmina. Esta bilirrubina no puede filtrar por rin por estar unida
a protena, siendo conducida al hgado, donde es conjugada con cido glucurnico para formar
bilirrubina hidrosoluble o conjugada. Esta bilirrubina conjugada no debera aparecer en orina
pues es excretada directamente hacia el intestino con la bilis. En el intestino, las bacterias
intestinales reducen la bilirrubina a urobilingeno, que luego es oxidado y excretado con las
heces en forma de urobilina.
La bilirrubina conjugada aparece en orina cuando se altera el ciclo normal de degradacin a
causa de una obstruccin en los conductos biliares, o cuando se lesiona la integridad funcional
del hgado, permitiendo la fuga de bilirrubina conjugada hacia la circulacin (p. ej. en
la hepatitis y cirrosis heptica).
La deteccin de bilirrubina urinaria provee un indicio temprano de hepatopata y su presencia o
ausencia puede utilizarse para determinar las causas de ictericiaclnica.
La ictericia producto de la destruccin acelerada de eritrocitos no produce bilirrubinuria, debido
a que la bilirrubina se encuentra en la forma no conjugada y los riones no pueden excretarla.
Las tiras reactivas utilizan una reaccin de diazotacin para la deteccin de bilirrubina. La
bilirrubina se combina con una sal de diazonio (2,4-dicloroanilina o 2,6-diclorobenceno-
diazonio-tetrafluoroborato) en medio cido para producir un colorante azoico con colores que
varan del rosado al violeta:

En medio cido

Glucurnido de bilirrubina + Sal diazo Colorante azoico (violeta)


Las reacciones falsas positivas se deben a pigmentos no usuales en orina (p. ej. los metabolitos
de fenazopiridina de color amarillo-naranja, indicn y metabolitos de la medicacin Lodine
(etodolac) ). Los falsos negativos pueden deberse a muestras mal conservadas ya que la
bilirrubina es fotosensible y sufre un proceso de fotooxidacin a biliverdina cuando es expuesta
a la luz, o por hidrlisis del glucurnido que produce bilirrubina libre ya que esta ltima es menos
reactiva.

Urobilingeno
Cuando la bilirrubina conjugada se excreta por el conducto biliar hacia el intestino, las bacterias
intestinales la convierten en una mezcla de urobilingeno y estercobilingeno. Parte del
urobilingeno se reabsorbe desde el intestino hacia la sangre recircula al hgado y se vuelve a
excretar. Una pequea parte de este urobilingeno recirculante filtra por rin y aparece en
orina (menos de 1 mg/dl de orina). El estercobilingeno no puede reabsorberse y permanece
en el intestino.
El deterioro de la funcin heptica disminuye la capacidad del hgado para procesar el
urobilingeno recirculante. El exceso que permanece en sangre filtra por los riones y aparece
en orina. Cuando se producen trastornos hemolticos, aumenta la bilirrubina no conjugada
circulante y produce un aumento en la excrecin heptica de bilirrubina conjugada, como
resultado se producen mayores cantidades de urobilingeno que redunda en un aumento en la
reabsorcin, recirculacin y excresin renal.
Las reacciones que se producen en la tira reactiva varan de acuerdo al fabricante, pero en
concreto dos son las ms utilizadas. Por un lado algunos fabricantes utilizan la reaccin de
Ehrlich (1) en la que el urobilingeno reacciona con p-dimetilaminobenzaldehdo (reactivo de
Ehrlich) para producir colores que varan del rosa claro al rosa oscuro. Otros fabricantes utilizan
una reaccin de acoplamiento diazo (2) que utiliza 4-mtoxibenceno-diazonio-tetrafluoroborato
para producir colores que varan del blanco al rosa. Esta ltima reaccin es ms especfica.

(1) Reaccin en Multistix (en medio cido)

Urobilingeno + p-dimetilaminobenzaldehdo Colorante rojo

(2) Reaccin en Chemstrip (en medio cido)

Urobilingeno + 4-metoxibenceno-diazonio-tetrafluoroborato Colorante azoico rojo


La reaccin de Ehrlich en Multistix est sujeta a varias interferencias: porfobilingeno, indicn,
cido p-aminosaliclico, sulfonamida, metildopa, procana y clorpromacina. La sensibilidad de la
reaccin aumenta con la temperatura, debindose realizar a temperatura ambiente. Resultados
falsos negativos pueden aparecer con muestras mal conservadas, pues el urobilingeno sufre
fotooxidacin a urobilina que no reacciona. El formol utilizado como conservante produce falsos
negativos con ambas reacciones.

Nitritos
La prueba de nitritos provee un mtodo rpido de cribado para determinar posibles infecciones
asintomticas causadas por bacterias reductoras del nitrato. Algunas de las especies de
bacterias gram negativas que ms comnmente causan infecciones urinarias (Escherichia
coli, Enterobacter, Klebsiella, Citrobacter y Proteus) poseen enzimas que reducen el nitrato
presente en la orina a nitrito. La prueba tiene como finalidad realizar un cribado rpido para
detectar rpidamente posibles infecciones por bacterias del complejo entrico, pero no sustituye
al urocultivo ni al examen microscpico como pruebas diagnsticas ni de monitoreo ya que
muchos otros microorganismos que no reducen el nitrato (bacterias gram positivas y levaduras)
tambin pueden causar infecciones urinarias.
Las tiras reactivas detectan nitrito por medio de la reaccin de Greiss en la que el nitrito
reacciona en medio cido con una amina aromtica (cido para-arsanlico o sulfanilamida) para
formar una sal de diazonio que a continuacin se hace reaccionar con una
tetrahidrobenzoquinolina para producir un colorante azoico de color rosa.

1) En medio cido

cido para-arsanlico o sulfanilamida + NO2 Sal de diazonio

2) En medio cido

Sal de diazonio + tetrahidrobenzoquinolina Colorante azoico rosa


La prueba de nitritos no es especialmente fiable, y las pruebas negativas en presencia de
sntomas clnicos no son raras, por lo que no debe tomarse como un resultado concluyente. Los
microorganismos no reductores de nitrato no dan reaccin positiva, las bacterias reductoras
deben permanecer en contacto con el nitrato el tiempo suficiente para producir cantidades
detectables (primera orina de la maana o al menos 4 horas de retencin urinaria), grandes
cantidades de bacterias pueden producir la reduccin total del nitrito hasta formar nitrgeno, lo
que causa una reaccin negativa, la administracin de antibiticos inhibe el metabolismo
bacteriano causando reacciones negativas an con bacteriuria, y algunas sustancias tales como
el cido ascrbico compiten con la reaccin de Greiss pudiendo producir resultados falsamente
disminuidos.

Leucocitos
Normalmente pueden aparecer leucocitos en orina, se considera normal entre 0 y 3 (a veces 5)
leucocitos por campo de gran aumento (40X), las mujeres tienden a presentar valores
ligeramente superiores debido a la contaminacin vaginal. Valores aumentados de leucocitos
urinarios son indicativos de infecciones urinarias. La prueba de tira para leucocitos detecta
esterasa leucocitaria, presente en los grnulos azurfilos
de monocitos y granulocitos (neutrfilos, eosinfilos y basfilos) Las bacterias, los linfocitos y
las clulas epiteliales del tracto genitourinario no contienen esterasas. Los neutrfilos son los
leucocitos que con mayor frecuencia se asocian a infecciones urinarias. Una prueba de esterasa
leucocitaria positiva suele acompaarse con la presencia de bacterias y una prueba de nitrito
positiva (aunque no es una constante). Las infecciones causadas
por Trichomonas, Chlamydia y levaduras producen leucocituria sin bacteriuria. La inflamacin
de los tejidos renales (nefritis intersticial) puede producir leucocituria, y en especial las nefritis
intersticiales txicas con predominio de eosinfilos.
La prueba de esterasa leucocitaria es solo indicativa, y no debe utilizarse para sustentar un
diagnstico ya que no reemplaza a la examinacin microscpica ni al urocultivo.
La reaccin de la tira reactiva se sustenta en la accin de la esterasa leucocitaria para catalizar
la hidrlisis de un ster de cido indolcarboxlico. El indoxilo liberado se combina con una sal
de diazonio para producir un colorante azoico de color violeta.

1) Catalizado por esterasa leucocitaria

ster de cido indolcarboxlico Indoxilo + cido

2) En medio cido

Indoxilo + Sal de diazonio Colorante azoico violeta


La reaccin de la esterasa es la que ms tiempo requiere (alrededor de 5 minutos). La presencia
de agentes oxidantes fuertes o formol causa falsos positivos. Resultados falsos negativos se
asocian a concentracin elevada de protenas (mayor a 500 mg/dL), glucosa (mayor a 3
g/dL), cido oxlico y cido ascrbico. Orinas con alta densidad pueden provocar la crenacin
de los leucocitos que pueden impedir la liberacin de las esterasas.

Densidad
La capacidad de los riones para reabsorber agua desde el filtrado glomerular es una de las
funciones ms importantes del organismo. El complejo proceso de reabsorcin suele ser una
de las primeras funciones renales en verse afectadas por una patologa. La densidad de la orina
es una medida de la densidad de las sustancias disueltas en ella y depende del nmero de
partculas y de la masa de las mismas. Las molculas con mucha masa contribuyen ms a la
densidad que las molculas pequeas, por lo que no se debe confundir la utilidad de la densidad
urinaria con la utilidad de la medicin de la osmolaridad, que est ms relacionada con el
nmero de partculas que con su masa.
La prueba de tira reactiva para densidad se basa en el cambio de la constante de disociacin
(pKa) de un polielectrolito aninico (poli-(metil vinil ter/anhdrido maleico)) en medio bsico que
se ioniza y libera iones hidrgeno en proporcin al nmero de cationes presentes en la solucin.
Cuanto mayor es la concentracin de cationes en la orina, ms hidrgenos se liberan con lo que
disminuye ms el pH. La almohadilla incorpora adems azul de bromotimol que mide este
cambio en el pH. Es conveniente tener en cuenta que la tira reactiva mide solo concentracin
de cationes, por lo que puede ocurrir que una orina con gran cantidad de solutos no inicos
(como la glucosa o la urea) o con compuestos de alto peso molecular (como el medio de
contraste radiogrfico) brinde un resultado falsamente menor al de una medicin por
densitometra. Los colores varan de azul oscuro a lectura 1.005 hasta amarillo a lectura 1.030.

1)En medio bsico

Polielectrolito-H + Cationesn+ Polielectrolito-Cationes + nH+

2) En medio bsico

H+ + Azul de bromotimol(Azul) Azul de bromotimol-H+(Amarillo)


Las concentraciones elevadas de protena producen un aumento leve como consecuencia del
error proteico del indicador, las muestras con pH mayor a 6,5 dan lecturas menores como
consecuencia del viraje del indicador por lo que los fabricantes recomiendan agregar 5 a la
lectura de densidad cuando el pH es mayor a 6,5.