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HISTORIA CLINICA

I.-ECTOSCOPIA
II.-ANANMESIS
DIRECTA ( ) INDIRECTA(X)
1.- FILIACION
NOMBRE : Constantino Fernandez Baez
EDAD : 76 aos
SEXO : Masculino
NATURAL : Mollobamba
PROCEDENCIA :
RELIGION : Catolica
OCUPACION : Agricultor
GRADO DE INSTRUCCION : Analfabeto
ESTADO CIVIL : Casado
IDIOMA : Castellano y Quechua.
RAZA : Mestiza
DOMICILO : Urb Crsito Salvador S/N
PERSONA RESPONSIBLE : Rosa Fernandez Mayo.
TELEFONO : 973544175
FORMA DE INGRESO : Emergencia.
FECHA DE INGRESO : 15/07/17
FECHA DE HISTORIA CLINICA : 18/08/2017
HISTORIA CLINICA ELABORADA POR: JUBITHZA LISSET ESQUIVIAS SOTOMAYOR

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD : 2 dias
FORM DE INICIO : insidioso
CURSO : progresivo

SIGNOS Y SINTOMAS
Perdida de conciencia
Dolor de pecho ,espalda, cintura
Sensacion de alza termica
Disnea.

RELATO CRONOLOGICO DE LAA ENFERMEDAD


Paciente ingreso al servicio de emergencia el dia 25/07/2017 por su hijo y hermana
refiriendo que tiene un tiempo de enfermedade de 4 semanas caracterizado por tos con
expectoracin de color blanco con restos de sangre de regular cantidad, acompaado
de disnea , nauseas y vomitos ,lo que impide a la paciente desenvolverse normalmente
en sus actividades cotidianas ya que se exacerba cuando esta en movimiento, refiere que
su apetito asi como el sueo se encuentran disminuidos, se decide la hospitalizacin de la
paciente para el mejor manejo .

FUNCIONES BIOLOGICAS:
APETITO : Disminuido
SED : Aumentada
DEPOSICIONES : dos veces al dia.
ORINA : 8 veces al dia / 4 a 5 veces por la noche.
SOMNIA : Conservada.
SUDOR : Conservado
ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Parto : Eutocico en casa.
Enfermedades congnitas : Niega
Vacunas : Completa
Desarrollo psicomotriz : Adecuado para la edad.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS:
Mdicos : HTA diagnosticada hace tres semanas , no recibe
tratamiento solo cuando le presenta cefalea,cuyo nombre del medicamento no
recuerda.
Quirrgicos : Niega
Hospitalizacin anteriores : Niega
Alergias : Niega
Traumatismo :Accidente de bala hace 25 aos aprox.
Transfusiones : Desconoce

HABITOS NOCIVOS:
Alcohol :Consumo diaria hace 20 aos aprox.
Tabaco : Consumo diario hace 20 aos aprox.
Drogas : Niega.
Coca : Regularmente
FAMILIARES:
Padre: fallecido desconoce causa
Madre:F allecido desconoce causa
Hijos : 3 aparentemente sanos, 2 hijos fallecidos no refiere causa.
Conyugue: 67aos aparentemente sana.
EPIDEMIOLGICOS:
Viaje a zonas endmicas: vivio en la selva desde los 14 aos hasta hace 25 aos.
Crianza de animales: Cuyes y Conejos.
Contacto con tosedores: Niega.
Promiscuidad sexual: No
CONDICION SOCIOECONOMICA:
Casa con material de construccin: Adobe
Nmero de habitaciones: 3
Servicios: agua, luz,desague.

III:-EXAMEN FISICO:
FUNCIONES VITALES:
P.A: 126/80 FC: FR: 20X SO2: 82% T:36,2

SOMATOMETRIA:
Peso: 70 Kg Talla: 1.58 IMC: 28,04

PERCEPCION GENERAL:
Postura o Actitud: Debiitado, no hay rigidez ni tension,
Estado general: grave paciente esta con oxigeno y se encuentra
asegurado a la cama por que intent retirarse mascarilla y sonda foley.
Estado de nutricion: normal,ligera disminucion de bola de bichat, ,
presenta
Estado de hidratacion:
Bueno.
Estado de conciencia: paciente se encuentra un poco somnoliento pero
rsponde a estimulos externos o sonidos, contesta preguntas.
Fascies: descompuesta agotagada.
Constitucion: tipo somatico normosomico

1. Piel: test triguea,elasticidad conservada,reseca, no presenta ni maculas,


papulas o lesions elevatorias, no hay liquenificacion, TCS disminuido.
2. Uas: redondas ,convexas ,color normal, no presenta onicomicosis o
leuconiquia .
3. cabeza: mesaticefalo , braquicefalo, cuero cabelludo conservado, cabello
disminuido presenta alopecia, color entrecano,
4. Ojos, cejas y pestaas: globo ocular con movimiento conservado en todas
las direcciones ; pupilar de 3.5 mm, reflejo fotomotor conservado reflejo
consensuado normal,agudeza visual disminuida, escleras blancas ,
conjuntivas sucias;Cejas disminuidas, pestaas conservadas, parpados con
movimiento espontaneo al cierre palpebral.
5. Nariz: normorrinea,asimetrica, ligera desviacion de tabique nasal, fossa
nasals permeables, olfaction conservada.
6. Oidos: Pabellon auricular de adecuada implantacin, forma normal ,
simtrico Conducto auditivo externo permeable.
7. Boca: labios resecos, Mucosas orales secas, rosadas,encas rosadas no hay
gingivorragea , lengua central fija movible,con gustacion conservada,
papilada,ausencia de la mayoria de piezas dentarias en mal estado de
conservacin , reflejo nauseoso ausente.

8. Garganta:
Orofaringe: uvul central movil; Paladar blando conservado,
paladar duro conservado, no congestive ni eritematoso.
Tiroides : 1 mm superficie irregularde consistencia blanda.
9. Cuello: Cilindrico, simtrico, con movimientos conservados no dolorosos, no
adenopatas en regin cervicale infraclavicular pero si se encontro un
nodulo en la region supraclavicular que a la palpacion no es doloroso.

10. Torax:
Inspeccion :
Estatica: simetrico, forma tonel.
Dinmica:
o FR: 20
o Ritmo: regular
o Naturaleza: no dolorosa ni dificultosa.
o Profundidad: superficial, no presenta titanes
costales.
o Tipo: toracoabdomibal.
Palpacion :
o Amplexacion : conservada.
o Elasticidad : conservada.
o Vibraciones bucales : normales.
Percusion : sonoridad conservada
Auscultacion : murmullo vesicular normal, se escuchan roncantes
difusos a nivel de ambos campos pulmonares.

11.- CARDIOVASCULAR:
A la inspeccin: No se evidencia choque de punta.
A la palpacin: No se palpa choque de punta.
A la auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos normales, No se auscultan
soplos, ni arritmias.

12.- ABDOMEN:
A la inspeccin: simetrico, piel palida, ligeramente distendido.
A la auscultacin: ruidos hidroaereos presentes aumentados en intensidad
y frecuencia.
A la palpacin: blando, depresible,doloroso a la palpacin superficial y
profunda a nivel de hipogastrio, no se palpan visceromegalias, con
matides en flancos.
A la percucion: timpnico.

13.- GENITOURINARIO: Genitales de acuerdo a edad y sexo, puntos renoureterales


negativos, presenta sonda foley con contenido de hematuria en bolsa colectora.
14.- LINFATICOS: No se aprecia ganglios a nivel axilar , clavicular , inguinal pero si
se aprecia ganglio en region supraclavicular.
15.- INGUINAL: No se aprecia ganlglios a nivel axilar, clavicular, inguinal.
16.- TCSC: Disminuido.
17.- EXTREMIDADES: No edemas.
Extremidades superiores simtricos, pulso presentes, movimientos
activos y pasivos conservados, fuerza conservado.
Extremidades inferiores simtricas, pulsos presentes , movimientos
activos y pasivos conservados ,fuerza conservado.

18.- COLUMNA VERTEBRAL: continua sin curvaturas anormales.


19.- NEUROLOGICO:
EXAMEN MENTAL: Paciente despierto consciente, colabora a la realizacin
de examen fsico , orientado en tiempo y espacio y persona , funciones
cerebrales superiores conservadas.
PARES CRANEALES: conservados.
EXAMEN MOTOR: movimientos coordinados, tono muscular conservado,
trofismo disminuido y fuerza conservado.
EXAMEN SENSITIVO: sensibilidad superficial y profunda
conservadas.termoalgesia conservada.
EXAMEN DE CEREBELO: sin particularidades.
SIGNOS MENINGEOS: ausentes, Babinski negativo.
MARCHA: sincronizada sin mayor particularidad.

20.- RECTAL: No se realiz.

IV.- IMPRESION DIAGNOSTICA:


DIAGNOSTICO SINDROMICO:
sindrome respiratorio
sindrome adenopatico
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
Descartar neoplasia pulmonar- metastasis.
V.- PLAN DE TRABAJO:

LECTURA DE RAYOS X

DESCRIPCION RADIOLOGICA:
Constantino Fernandez Baez de 76 aos de edad se le realizo radiografia de torax
postero-anterior con buena penetrancia de rayos x en la que se aprecia:
Trax simtrico
CONTINENTE:
Componente torcico seo sin deformaciones,columna vertebral ligeramete
cuvada, preseta osteopenia, celular subcutneo sin lesiones ni
quistesligericamente disminuido
CONTENIDO:
Mediastino: Corazn de aspect y forma normal, se observa el cayado artico, vena
cava superior, vena cava inferior.
Pulmones: se aprecia tractos fibroreticulares, y masas radiopacas ( 6 aprox.)
DIAGNOSTICO:
- masas radiopacas en tercio medio, ( 6 aprox.)