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LA ENTREVISTA CLNICA I

Blanca Navarro Main


R1 Psicologa Clnica
GENERALIDADES
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OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA

Llegar a un diagnstico

Conocer a la persona

Crear y mantener la relacin interpersonal

Comprometer al paciente en el tratamiento

Respetar el tiempo
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Responder a las expectativas del paciente
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS VS.
LIBRES
Estructuradas Libres

Rgidas --> no para la Ms ajustadas al tiempo


prctica clnica diaria Ms libertad para hablar
Amplia gama de de sus sntomas
sntomas Permite observar
Menos atencin a factores Puedes no atender a
psicosociales y aspectos relevantes
emocionales
El paciente se siente ms
Partes centradas en la obtencin de datos
incmodo especficos y otras dirigidas a conseguir
informacin personal significativa 4
CMO APRENDER
Comienzo en hospitales
Observacin de clnicos experimentados

Entrevistas conjuntas con supervisor y compaeros

Grabaciones

Autocrtica

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DURACIN
45 minutos aprox.
Duracin superior a 1 hora raramente resulta beneficiosa
(Ansiedad y vergenza)
Si se necesita ms de 1 hora es mejor programar otras
entrevistas (Descanso y reflexin)
Entrevistas breves:
Poco colaboradores
Depresivos profundos
Psicticos agudos, dementes, estuporosos, agitados e incluso
quienes slo quieren el alivio del sntoma

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CIRCUNSTANCIAS QUE TAMBIN
INFLUYEN EN LA DURACIN DE LA
ENTREVISTA
Estilo Personal
Inters cientfico

Curiosidad Personal

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Nohay una segunda oportunidadpara tener la primera
impresin
Recepcin del enfermo y conocer los
motivos de la consulta, sobre todo
conseguir que el entrevistado est a
gusto para que pueda aportar su
cooperacin desde el primer momento

FASE INICIAL
8 3 minutos ya hay diagnstico
Eficacia de la efectividad terapetica
Errores en otros momentos son ms fcilmente subsanables
EL
SALUDO

Natural y adaptado a las manifestaciones clnicas del


paciente
No recibiremos sonrientes al depresivo ni serios al eufrico

Exceso de cortesa no no es un encuentro social

NO
Me alegro de conocerle, Mucho gusto en saludarle
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EL ASIENTO
Mostrar con palabras y gestos donde debe sentarse
Otros prefieren observar desde el inicio la espontaneidad
del paciente
Dependientes: sillas cercanas al entrevistador
Paranoides: sitios distanciados
Dnde me siento? Donde t quieras papel activo
Sordos y ancianos cerca del entrevistador

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INSTANTES DE ADAPTACIN
Dejar unos instantes antes de comenzar ayuda a que el
paciente se adapte y normalice la situacin

EXPLICAR LA ENTREVISTA
Objetivos de la entrevista y en qu consiste la misma.
Variaciones en funcin del nivel cultural

Se les dice que al final se les dar un juicio clnico, posible


evolucin y plan de tratamiento.
Espacio para las dudas que tenga

En la mayora esto se conoce y no es necesario hacerlo 11


IDENTIFICACIN
Edad
Direccin

Ocupacin

Estado Civil

QUEJA PRINCIPAL
Dgame

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POR DNDE EMPIEZO?
Pacientes dependientes y ansiosos: Por dnde empiezo?
No s que decir?

Esperar a que Frases que disminuyan la


arranquen pasividad del paciente

Pasado Presente (la otra es muy larga)


A veces la queja primera no es la verdadera, el paciente
necesita tiempo para confiar
Muchos traen sntomas somticos sobre si van a un
mdico no psiquiatra
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PREGUNTA INICIAL
Pregunta con respuesta fcil, no amenazante y abierta
No debe ser mecnica sino adecuada a cada paciente

Qu le trae por aqu? Por dnde empezamos?

No tan recomendables:
Qu problema tiene?
Qu le lleva a consultar en salud mental?
Qu dificultades tiene?
En qu puedo ayudarle?
Qu le pasa?
Por qu viene a visitarme? Eso querra saber yo

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ENTONACIN
Importa casi ms que la formulacin de la pregunta
Muy buena estrategia para mostrar inters

PREGUNTAS ESPECFICAS
Evitarlas
Slo se pregunta as lo que est en la mente del
entrevistador

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INFORMACIN PREVIA
No lo miramos salvo datos importantes como la
agresividad patolgica.
Informar al sujeto de datos que nos han llegado de
manera general
Que sea el paciente el que nos cuente

Si trae algn documento es conveniente prestarle


atencin si no puede parecer falta de inters
Podemos explicar que los veremos ms tarde para que no
contaminen nuestra opinin

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ANSIEDAD INICIAL
Es normal que el paciente sienta ansiedad por el mero
hecho de acudir a consulta
Vergenza y autoevaluacin negativa
Sntomas psiquitricos humillacin
Temor a la locura y a ser ingresado
Tratar temas ntimos con una persona extraa
Recursos: conversacin social y preguntas dirigidas
La ansiedad puede no ser exclusiva del paciente

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DURACIN
Es breve 2-5 minutos

PASO A LA SIGUIENTE FASE


Cmo las dificultades propias de la queja principal
afectan a la vida familiar, laboral o social.

Impersonal Personal
Neutro Ms cargado emocionalmente
Reciente Alejado
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Amplio Especfico
POSIBLES ERRORES
Tratar temas sexuales, dificultades maritales o ideas
delirantes
Consejos prematuros

Falsas expectativas

Este temprano intento de traer tranquilidad puede tener


el efecto contrario

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Relacin interpersonal junto
a tcnica elegida Pilares
de la entrevista
La relacin supone un
contexto que facilita la
tcnica
La alianza influye en la
toma de los frmacos

La satisfaccin del paciente con la tarea del clnico se basa ms


en la relacin interpersonal que en los conocimientos de la
especialidad
EL CLNICO: RELACIN
INTERPERSONAL Y ALIANZA
TERAPUTICA
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PRESTAR ATENCIN
Saber escuchar es un arte
Supone dar a entender que se est dispuesto a
comprender y a ayudar al paciente.
Intervenciones relacionadas con cosas que el paciente haya
dicho
Atencin centrada en detalles pero sin perder el panorama

Lenguaje no verbal
Contacto visual en su justa medida
Silencios, indican reflexin
No dejar de lado los documentos que trae el paciente
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EVITAR SEALES DE
APRESURAMIENTO
ACEPTACIN
No juicios de valor ni tono moralizador
Consideracin positiva incondicional de Rogers
Apariencia estrafalaria o desagradable
Caractersticas clnicas (irritable, pasivo o dependiente)
Cuando el enfermo se siente aceptado ser ms fcil
expresarle el comportamiento o pensamientos que se
deben modificar para aliviar el sufrimiento o las
inadaptaciones que sufre

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AUTENTICIDAD
Controlando nuestras reacciones negativas
Evitar frases convencionales

FAVORECER LA CAPACIDAD DE
AUTODECISIN
Hay situaciones en las que el entrevistador no puede
apoyar la autodeterminacin del enfermo (trastornos
delirantes, ideas suicidas, prescripcin de hipnticos y
tranquilizantes cuando hay riesgo de adiccin, toma de
medicamentos en situaciones crticas)
Esto resulta muy til en adolescentes 23
PERSONALIDAD NICA
Conocer la individualidad, no es un caso ms.
APOYO
Destacar aspectos positivos, pero siendo cautos en el
inicio
Sealar fortalezas para elevar el nimo pero ensalzar la
capacidad de reaccin del sujeto o crear expectativas sin
fundamento puede crear ms ansiedad (todo se arreglar
pronto)
Poner de manifiesto los esfuerzos que est haciendo y
trasmitirle que no est solo
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Se pueden generalizar circunstancias adversas, pero
hasta cierto punto (este problema es comn)
NO IMPLICARSE EMOCIONALMENTE
Disminuye la objetividad, necesaria para comprender y
planificar la ayuda teraputica
No supone frialdad afectiva

No atender a familiares

APARIENCIA
CONTACTO FSICO
Depende de la demanda del entrevistado
Puede ser signo patognomnico (beso en maniacos)

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HUMOR
Cuidado con las personas paranoides
Puede aliviar o aparentar falta de sensibilidad por parte
del clnico

PROBLEMAS PERSONALES DEL CLNICO


CURIOSIDAD PERSONAL
Busca datos innecesarios

EVITAR CAMBIOS DE ACTITUD


ENCUENTRO SATISFACTORIO 26
Primera vez que alguien les escucha y les comprende
AUTOCRTICA

MODOS DE DIRIGIRNOS AL PACIENTE


T vs. Usted
Mejor observar en vez de preguntar

Podemos cambiar a medida que pasa el tiempo

Tener en cuenta la psicopatologa (paranoides ms


distancia)
Utilidad del nosotros / nos

CONVERSACIN SOCIAL
Inicio / Durante / Final
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Evitar que sea excesiva (prdida de objetivo, mecanismo
de defensa)
PREGUNTAS PERSONALES
Intuir la motivacin subyacente:
Simple curiosidad y cortesa
Establecer amistad
Conocer la experiencia en la vida
Determinar la competencia
Secundario a un trastorno
Comentarios acerca del clnico
Temas conflictivos
Datos propios

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CONFIDENCIALIDAD
Excepciones
Peligro de la vida del enfermo o de otros
En beneficio del paciente
Qu postura debo adoptar si un juez me solicita la
historia clnica de un paciente para que sea aportada en
un procedimiento de separacin o divorcio? y si me
solicita para un asunto penal? (Pgina33)

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ANOTACIONES I
Inconvenientes
Resta atencin
La redaccin de la historia como fin en s misma
Efectos en el paciente
Ventajas
Necesaria, memoria limitada
Alivio en el paciente
Datos concretos si no se anotan falta de inters
Con el tiempo se adquiere prctica y la interferencia es
mnima
Ampliar anotaciones justo despus de la entrevista
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ANOTACIONES II
Contenidos
Hechos y observaciones ms significativas
Separar los datos proporcionados por el paciente y los
observados por nosotros
Anotar todo lo que pueda ayudarnos a conocer la vida y la
personalidad del paciente
Resistencia a las anotaciones
Violacin de la intimidad
Posible filtracin
Darle una explicacin al paciente tanto de las notas como de
la confidencialidad
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ANOTACIONES III
Suspensin temporal
Establecer una relacin interpersonal adecuada(adolescentes)
Temas escabrosos
Datos significativos a nivel dinmico o psicopatolgico
(Distraccin)
Pacientes con inhibicin psicomotriz (deprimidos), requieren
toda nuestra atencin
Pacientes con curso del pensamiento acelerado y dificultad de
concentracin (Maniaco, Agitados), requieren toda nuestra
atencin
Cuando la entrevista est centrada en emociones actuales

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Adaptarse al nivel
intelectual, social,
cultural y estado
CDIGO VERBAL psicopatolgico del
enfermo.
Claridad
Riqueza lxica
El profesional ha de disponer de un vocabulario rico, referente a la
descripcin de estados afectivos, experiencias internas y caractersticas
de la personalidad.
Evitar terminologa traumatizante
Interrupcin del embarazo (aborto)
Jerga: facilita, pero en exceso dificulta (artificialidad)
Expresiones del enfermo: usarlas (crisis de ansiedad)
Reducir empleo de tecnicismos: ocultan y deforman las vivencias
propias
Importancia semiolgica: tipo y cronicidad del trastorno.
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La lengua engaa
ms que el resto del
COMUNICACIN NO VERBAL cuerpo

Tener en cuenta el lenguaje no verbal del paciente y el


nuestro
En las personas deprimidas la mejora de la
psicomotricidad(movimiento de brazos y expresividad
facial) se observa antes de que el paciente la experimente
subjetivamente
Expresin facial

Postura

Respiracin

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LLANTO
Muchas veces el silencio ante el llanto le transmite nuestra
aceptacin de su descontrol emotivo y ello sirve a menudo de gran
apoyo
Aliviar la vergenza: siga, siga, llorar es un desahogo habitual de las
emociones / si hace esfuerzos por no llorar se sentir peor
No cambiar de tema a no ser que lo solicite el paciente
Normalizarlo para que no se asocie con una personalidad dbil
Ante pacientes histrinicos combinar inters y serenidad
Poner de manifiesto del motivo principal del llanto
Es la primera vez que lloro por esto que hace tanto tiempo me dola
por dentro
Anotar caractersticas semiolgicas del llanto (fase, duracin,
intentos de contenerse, intento de impresionar) 35
INTERRUPCIONES
Evitarlas
El telfono

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La buena relacin
interpersonal sera
como el calor que
funde al hierro y
facilita las
modificaciones
convenientes; pero el
incandescente metal
sin una tcnica
definida tampoco se
transformara en la
pieza deseada

TCNICAS
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A diferencia del reflejo se centra
en acontecimientos y no en las
emociones
PARAFRASEAR
Repeticin de la idea que acaba de expresar el paciente
No necesariamente de lo ltimo que ha dicho
Mismas palabras u otras
Permite hacer ms clara una idea y transmitir que una idea se ha
entendido
Ayuda al paciente a centrarse en un tema o un aspecto del mismo
- Era lo ltimo que me esperaba, pero en ese momento no s por
qu, result que me daba pena
- Le sorprendi sentir pena por ella
Ayuda a reconocer la naturaleza de los acontecimientos
- Se lanz sobre mi, me sujet y me oblig a mantener relaciones
sexuales
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- La viol Abuso el terapeuta parece
no aportar nada
REFLEJO EMPTICO
I
Aptitud emptica / Actitud emptica / Intervenciones
empticas (Escucha y Respuesta)
Su uso se relaciona con buenos resultados teraputicos

No es frecuente en situaciones cotidianas (intromisin)


entrenamiento

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REFLEJO EMPTICO II
Sentimiento o emocin que no ha sido explcitamente
referido por el paciente pero que el terapeuta puede
intuir en base a expresiones previas, la conducta no
verbal o conocimiento previo del paciente.
Emocin------cuando, porque-----Hechos

Te sentiste triste cuando te diste cuenta de que ya no


estaba all
A veces evitar introducir ideas lineales de causalidad

Debi darte mucha rabia volver a verte engaado

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REFLEJO EMPTICO III
Se pretende centrarse en los sentimientos y que la
narracin de los hechos no se haga de manera impersonal
Conseguir actualizar experiencias en la consulta y poder
trabajar con los sentimientos del aqu y ahora
Dar nombre a sentimiento que inspiran determinados
comportamientos

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RECAPITULAR
Resumen o sntesis
Dos o ms parfrasis o reflejos empticos

Interrumpir un discurso que se pierde en detalles


irrelevantes
Seleccionar y enlazar entre s fragmentos de una sesin
que el terapeuta ve como un todo significativo
No tiene por qu enlazar con lo ltimo que ha dicho el
paciente
Apertura y cierre de sesiones

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Causalidad
Difcil precisar motivaciones de
sus actos
PREGUNTAS ABIERTAS Ms fcilmente acusatorio

Invitacin a desarrollar un tema


qu? cmo? por qu? En vez de quin?
dnde? cundo?
Debe ser pertinente y relevante, si no un interrogatorio

Se recomienda hacer las preguntas de modo que vayan


precedidas de una parfrasis o reflejo emptico

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PREGUNTAS CERRADAS
Requieren la aportacin de un dato concreto
Me tom unas copas cuntas copas?
Frecuentes en las entrevistas iniciales
Limitan las posibilidades de la conversacin teraputica
y reducen la capacidad de decisin del paciente sobre la
misma.
El abuso puede traducirse en la exclusin de temas de
importancia

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El terapeuta no puede
dar nada por
sobreentendido
CLARIFICAR detectarlos

Este trmino tiene diferentes acepciones


Solicitar al paciente que aclare el significado concreto de
una palabra o algn aspecto de la narracin que es
ambiguo o convencionales
- Siempre he sufrido depresiones
- Cmo son esas depresiones?
Dar a conocer lo que hemos interpretado y preguntar si
es correcto
- Le dije que me dejara en paz, pero l sigui a lo suyo
- Quiere decir que la forz de nuevo a mantener relaciones
sexuales?
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INTERPRETAR I
Discrepancia sobre qu implica
Psicoanalistas un sntoma supone un defensa ante un
impulso o deseo icc.
Dar un significado de un elemento narrativo que en ese
momento no es accesible para el paciente
Intervencin antes de una modificacin de conducta

Explicacin de un problema en trminos de relaciones


(pg 49)
Aade respecto al reflejo emptico un posible
significado alternativo
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INTERPRETAR II
Como consecuencia del trabajo previo el paciente est en
condiciones de recibir el nuevo significado
Si se usa de manera autoritaria reduce la alianza
teraputica
Usar trminos aceptados por el paciente

Favorece el curso productivo de la conversacin


terapetica

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CONFRONTAR
Poner de manifiesto contradicciones existentes en las
narrativas del paciente (51)
Puede sealar discrepancias entre un contenido del
discurso verbal y la descripcin verbal de un
comportamiento (52)
Diferencias entre contenido verbal y comportamiento no
verbal
Diferencia entre dos contenidos no verbales

Precaucin no sea tomado como un juicio

Desafo a la alianza teraputica mayor que la


interpretacin 48
INFORMAR
Puede ser necesario pero no es un objetivo.

DAR INSTRUCCIONES
Buscar feedback sobre la comprensin del paciente de lo
enunciado

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Alteraciones alimentarias
Ciertas actitudes (institucionalizar a un
familiar)
Consumo de txicos
Sexualidad
Ideas y accione auto o heteroagresivas
Secretos domsticos

TEMAS SENSIBLES
50 Considerados por la sociedad inconvenientes o repudiables
TCNICAS ESPECIALES
No presionar: No precisa hablar de este asunto si se
siente incmodo al hacerloMe imagino que no resulta
fcil hablar de estos temas--- El hecho de que estemos
hablando de esto indica su fortaleza psicolgica
Normalizar (no aprobacin)

Preguntas sugestivas: Cuntas veces se masturba?

Exageracin: cuntos atracones se da al da 3,6?


(Tampoco valores absurdos)
Impulsar la jactancia cuntos litros de vino puede tomar
y seguir trabajando?( ojo que estamos aprobando)
51
HISTORIA CLNICA
52
AL INICIO
Datos de identidad del paciente
Cmo ha acudido a nosotros

MOTIVO DE CONSULTA
Literalidad
Uso de lenguaje comn

FACTOR TIEMPO
Eventos del sujeto / Eventos destacados para la
comunidad
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TRASTORNOS ANTERIORES
Crisis similares o distintas

FAMILIA
Segn psicopatologa y circunstancias del sujeto
Grupo familiar

Padres

Hermanos

Enfermedades mentales

Cnyuge

Otros (93-94)
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EVOLUCIN
Infancia
Embarazo y parto
Manifestaciones psicopatolgicas
Rasgos de personalidad
Clima emocional de la familia
Adolescencia

HISTORIA EDUCATIVA

TRABAJO
55
56
57
Aunqueel optimismosin fundamentosueleser perjudicial, siempreque
sea posible, lasltimaspalabrasdel clnicohan detener algopositivo

FASE FINAL
58
CONSIDERACIONES GENERALES
Avisar
Preguntas especficas (cerradas)

El paciente se siente comprendido

El enfermo introduce temas significativos

Resumen

EXPLICACIONES DE JUICIO CLNICO


Diagnstico
Pronstico No negar el problema
Evitar el engao
Tratamiento No Cambiar de tema
59
Quisiera hacerme alguna pregunta?
DURACIN
10 minutos
Ser flexible pero la rigidez da profesionalidad

RESISTENCIA A FINALIZAR
Se encuentra a gusto
Piensa que no se le ha explorado en profundidad

Otras interpretaciones raras: rivalidad fraternal con el


siguiente paciente, negativismo psictico

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OTROS ASPECTOS

Conversacin social
Prestar atencin a las palabras espontneas
Mandar deberes
Elaborar una autocrtica
Dejar transcurrir unos minutos hasta hacer entrar al
siguiente paciente

61
GRACIAS POR
62
VUESTRA ATENCIN