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ISBN: 978-958-99246-0-0

La clnica y la monitoria invasiva Son excluyentes o se complementan?


SEMIOLOGA DEL PACIENTE CRTICO:
La clnica y la monitoria invasiva
Son excluyentes o se complementan?

SEMIOLOGA DEL PACIENTE CRTICO:


Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa
2009
SEMIOLOGA DEL PACIENTE CRTICO:
La clnica y la monitoria invasiva
Son excluyentes o se complementan?

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa


SCA
Semiologa del paciente crtico: La clnica y la monitoria invasiva Son excluyentes o se comple-
mentan?. / eds. Javier Eslava Schmalbach, Jos Ricardo Navarro Vargas, Luis Eduardo Cruz. Bogot:
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa; 2009.

270 p.: il., tablas

Incluye referencias bibliogrficas

ISBN: 978-958-99246-0-0

1. SEMIOLOGIA (MEDICINA) 2. MONITOREO DE PACIENTES 3. CUIDADOS INTENSIVOS


(MEDICINA) 4. PACIENTE CRTICO

2009
Semiologa del paciente crtico
La clnica y la monitoria invasiva Son excluyentes o se complementan?
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa

ISBN: 978-958-99246-0-0

Editores:
Javier Eslava Schmalbach Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Director del Instituto de Investigaciones
Facultad de medicina U. Nacional de Colombia
Jos Ricardo Navarro Vargas Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Presidente Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa
Luis Eduardo Cruz Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Fisilogo e intensivista U. Nacional de Colombia

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa


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HECHO DEPSITO LEGAL

Todos los derechos reservados. Este libro no puede ser reproducido por ningn medio im-
presoni magntico, ni total ni parcialmente sin el permiso previo del autor y editor.
Este esfuerzo es iniciativa de la Junta Directiva de la Sociedad Cundinamarquesa de
Anestesiologa, con la intencin de difundir el conocimiento acadmico y cientfico
de nuestros colegas, en pro de un beneficio como profesionales de la salud y de
nuestros pacientes.

Dr. Jos Ricardo Navarro Vargas Presidente


Dra. Nohora Madiedo Clavijo Vicepresidente
Dr. Giovanni Rodriguez Snchez Secretario
Dr. Javier Eslava Schmalbach Vocal Acadmico
Dr. Csar Armando Rubiano Macas Vocal Financiero
Dr. Rafael Sarmiento Montero - Delegado Secretara de Salud de Bogot
Dra. Myriam Hincapie Fiscal

La medicina es un rea de constante evolucin. La clnica, la investigacin y el juicio


mdico inducen nuevos aportes para el manejo de los pacientes, en lo que respec-
ta a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las patologas. Los colaboradores
presentan temas de actualidad y recomendaciones vigentes que aparecen en la li-
teratura mdica mundial; sin embargo se hace claridad que ante posibles errores u
omisiones, la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa, o los editores, no se ha-
cen responsables del contenido de los captulos cuya autora tiene nombre propio.
La Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiologa agradece a las casas comercia-
les que nos acompaaron y nos colaboraron en este proceso para la publicacin
de esta obra.
Contenido

Apuntes para la historia del cuidado intensivo en colombia 9


Bernardo Ocampo Trujillo

Cuidado intensivo en colombia. Perspectiva general 59


Edgar Clis Rodrguez, MD, FCCM

Semiolgica de la falla cardiaca en el paciente critico. 65


Dr. Efran Alonso Gmez Lpez

Semiologa del sistema tegumentario en el paciente crtico 73


Dr. Juan Jaime Atuesta Negret. Md

Semiologa del trauma craneoenceflico 89


Maria Claudia Nio de Mejia,Yamil Jaller Bornacelli

Semiologa neurolgica en el paciente crtico 103


Dr. Juan Antonio Becerra Surez

Semiologa respiratoria en el paciente crtico 119


Guillermo Ortiz Ruiz MD, Jorge Carrillo MD

Consideraciones Anestsicas para el Manejo del Paciente Crtico Quirrgico 139


Jos Lus Aldana Daz, Jos Ricardo Navarro Vargas

Manejo anestsico perioperatorio en el paciente con feocromocitoma 165


Mario Ruiz, William Amaya Z. Luisa Cepeda P.

Claves clnicas para el diagnstico de la infeccin 191


Alonso Gomez, Md

La clnica y la monitoria invasiva 5


Validez de la evaluacin clnica en el paciente crtico 201
Gustavo Ospina Tascn, MD

Aplicaciones del mtodo epidemiolgico en medicina crtica 219


Javier Eslava-Schmalbach, MD, MSc, PhD., Henry Oliveros, MD, MSc,
Hernando Gaitan-Duarte, MD, MSc

Infecciones puerperales en la uci 241


Alejandro Castro, Md.

Relajantes neuromusculares en cuidado intensivo 259


Paola Alejandra Pinzn Corredor

6 Semiologa del paciente crtico:


Introduccin

R eunir un equipo de mdicos dedi-


cados al Cuidado Intensivo de los
pacientes, para que escriban de su ex-
hace poco gozaba de cabal salud. Ser in-
tensivista es vivir la ciencia mdica den-
tro de un ambiente de estrs contnuo,
periencia, no es fcil, mxime cuando se para brindar los soportes que requiere
trata de aplicar la semiologa, el arte de el paciente despus de haber recibido
la medicina, donde se conjuga el verbo una lesin que le agot su sistema pri-
conocer al paciente directamente, sin mario de defensa. Con esta revisin de
mediar nada distinto a la inspeccin, la los sistemas dentro de la patologa que
palpacin, la percusin, la auscultacin se presenta en las unidades de cuidado
y el juicio clnico. En contraste, la tec- Intensivo, queremos hacerle un home-
nologa se ha adentrado en descubrir naje a aquellas personas que da a da se
la misma perfusin a pesar de todas las desvelan por recuperar a los pacientes
barreras que se puedan presentar: sep- y devolverlos a la sociedad, y nada ms
sis, trauma, shock, en fin el deterioro fascinante que enfrentarlos, semilogos
fisiolgico de una persona que hasta con especialistas de la microcirculacin

La clnica y la monitoria invasiva 7


Apuntes para la historia
del cuidado intensivo en colombia

Bernardo Ocampo Trujillo1

El propsito de escribir esta Historia del tendr que apoyarme con otros colegas
Cuidado Intensivo me puede llevar varios particularmente para saber que pas en
meses y hasta aos. Buscar la informa- Pereira y Armenia en los inicios del desa-
cin, verificarla, precisar fechas que en al- rrollo de la atencin crtica.
gunas circunstancias se contradicen, orga- Esta primera publicacin, para cumplir
nizarla, ser un propsito continuo hasta un compromiso con la Sociedad Cundina-
tener una visin real de lo que pas en las marquesa, muy seguramente tendr sus
diferentes regiones de Colombia. 1 observaciones y correcciones, particular-
Cuento con la colaboracin de un grupo mente de fechas, y se nombrarn perso-
de prestigiosos profesionales de diferen- nas que pueden aportar a la informacin,
tes partes del pas, unos muy entusias- lo cual enriquecer el trabajo y permitir
tas, otros menos, pero a todos los tendr una mayor precisin en los datos presen-
que entrevistar o pedirles precisin en tados, requisito fundamental de cualquier
los datos para concretar la informacin ejercicio de recordar la historia.
que me suministran. En Bogot he reci- Este documento tiene que entenderse
bido colaboracin de Rafael Sarmiento, como uno no acabado, en proceso de
Alonso Gmez, Edgar Celis, Mario G- construccin, como se presentan hoy
mez, Hernando Matiz, Carlos Gaviria, las pginas del sistema virtual de In-
Jaime Casasbuenas, Julio Enrique Pea. ternet, y de pronto en l se encontrarn
De otras partes del pas he contado con referencias ms extensas de personas
Gabriel Mena de Barranquilla, Mauricio y de sitios de desarrollo del cuidado cr-
Pachn de Cali, Camilo Pizarro de Buca- tico y ello es la resultante de una mayor
ramanga, Carlos Cruz de Ccuta y bus- aporte de las personas en particular, lo
co amigos de Medelln, Cartagena y del que tendr que corregirse y equilibrarse
resto del pas que me aporten informa- cuando se logre recoger informacin de
cin. Hice parte del proceso de desarro- todo el contexto del pas.
llo y crecimiento en el Eje Cafetero, pero A quienes quieran aportar, les agradez-
1 Mdico anestesilogo co y los involucrar en el proceso.
Profesor Titular Universidad de Caldas. El Autor
Expresidente de la SCARE

La clnica y la monitoria invasiva 9


Introduccin Estados Unidos. Desde esa poca hasta
Este es un intento de recoger la infor- nuestros das, la medicina crtica ha teni-
macin sobre el nacimiento, evolucin do un desarrollo vertiginoso, en el cual,
y desarrollo del Cuidado Intensivo en van unidos la excelente atencin per-
Colombia. sonalizada a los pacientes, los profun-
Como lo reconoce Jaime Herrera dos conocimientos de la fisiopatologa
Pontn en la Historia de la Anestesia en del paciente en estado crtico, los avan-
Colombia (1), no es fcil escribir la his- ces deslumbrantes de la tecnologa, de
toria de esta actividad mdica que naci la biologa molecular, de la monitoriza-
como una rama de la anestesiologa y cin, manejo y tratamiento, de la tica, y
que posteriormente se ha venido iden- en fin, de todo aquello que hace apasio-
tificando como una especialidad con nante el cuidado del paciente crtico (3).
diferentes subdivisiones que se reco-
nocen en las instituciones como Unida- Definicin
des de Cuidado Post-anestsico, Unida- La Medicina Intensiva o El Cuidado Cr-
des de Cuidado Quirrgico, Unidades tico, es una rama de la medicina com-
de Cuidado Cardiolgico, Unidades de prometida en la prestacin de apoyo a la
Cuidado Neonatal, entre otras. vida, sistemas y rganos, en pacientes que
La misma dificultad anotada por He- estn gravemente enfermos y que gene-
rrera se presenta para recoger esta his- ralmente requieren vigilancia intensiva
toria pues son escasas las fuentes (4). Est orientada al cuidado de los pa-
con que se cuenta para emprender un cientes que requieren soporte por ines-
trabajo de estos y las referencias tabilidad hemodinmica (hipotensin/hi-
que se identifican son ms de tipo tra- pertensin), por compromiso de las vas
bajos cientficos publicados en revistas areas o de la respiracin (soporte ven-
mdicas de las especialidades, donde tilatorio con ventiladores), por falla renal
inicialmente se reportan casos aislados aguda, arritmias cardacas potencialmente
de pacientes crticamente enfermos letales, inminente peligro de falla respira-
que fueron atendidos con xito o sin l, toria o cardiovascular, por accin txica
de forma intensiva (2). de frmacos, venenos biolgicos y agrava-
La medicina crtica es quizs la ms miento de enfermedades virales con ca-
joven entre todas las especialidades rcter epidmico o por los efectos acu-
mdicas. Se puede decir que naci en la mulativos de una falla multiorgnica (5).
dcada de los aos 1950, como conse- Los pacientes admitidos a estas uni-
cuencia de la necesidad de prestar so- dades que no requieren algn tipo de
porte ventilatorio a las personas afec- soporte, son hospitalizados para una
tadas por una epidemia de poliomielitis monitorizacin invasiva intensiva, como
en algunos de los pases europeos y en pueden ser las horas crticas a una ci-

10 Semiologa del paciente crtico:


ruga mayor cuando los pacientes re- Larrey, Jean Henri Dunant y Florence
quieren ser trasladados a una unidad Nightingale.
especializada en monitorizacin o que Domique Jean Larrey (1766-
puedan requerir una intervencin ms 1846) ingres como mdico al ejrci-
adecuada en un momento de descom- to francs como general de Napolen
pensacin hemodinmica. aportando grandes contribuciones a
los servicios mdicos de urgencia. Se le
Una breve mirada a los asign la responsabilidad del trasporte
inicios del cuidado intensivo de los heridos durante la batalla. Fue el
en el mundo. primero en construir una ambulancia
Los principios del cuidado especial de para atencin inmediata y veloz, tirada
los pacientes se remonta a las guerras por dos caballos, con llantas muy delga-
de los ejrcitos napolenicos que se das, carpa para evitar el peso, ventanas
preocuparon por la recuperacin de para la ventilacin y dotado de equipo
los pacientes durante la batalla y de la de primeros auxilios, lo cual le vali el
atencin de los heridos que quedaban nombre de Ambulancia Voladora. Se
sin cuidados mdicos y tenan que es- le atribuye el haber sentado las bases
perar hasta el fin de cada conflicto para para la creacin del servicio francs
ser atendidos. Tres personajes se des- SAMU (Servicio de Atencin Mvil de
tacan en estas pocas: Dominique Jean Urgencia) (6).

http://www.medicinaintensiva.com.br/larrey.htm

La clnica y la monitoria invasiva 11


De gran importancia en la atencin nacional de ayuda a los heridos en si-
de los pacientes heridos en la guerra tuaciones de guerra y propona la crea-
se reconoce el papel de Jean Henri cin de una organizacin de carcter in-
Dunant (1828-1910), hombre de ne- ternacional que permitiera mejorar las
gocios que con el objetivo de resol- condiciones de vida y prestar ayuda a
ver problemas de sus compaas visit las vctimas de la guerra. En 1863 fund
al emperador Napolen III que se en- la Cruz Roja Internacional recono-
contraba en Italia dirigiendo el ejrcito cida al ao siguiente por la Convencin
Francs intentando expulsar a los aus- de Ginebra. Su frase de batalla fue: Los
triacos de ese territorio. Al presenciar el heridos no tienen patria, deben ser trata-
sufrimiento de los soldados en el frente, dos con solidaridad en condiciones huma-
en la batalla del Solfireno en 1859, or- nas y dignas(7).
ganiz de inmediato un servicio de pri- Una historia lenta y progresiva ha
meros auxilios. De esta experiencia re- sido la del desarrollo del Cuidado Inten-
sult un libro publicado en 1862 y en el sivo que como prolongacin del cuida-
cual se sugera la creacin de un grupo do intraoperatorio se extendi primero

Jean Henri Dunant (1828-1910)


http://www.medicinaintensiva.com.br:80/dunant.htm

12 Semiologa del paciente crtico:


tribucin de especialidad alguna a la for-
macin de una de las reas de carcter
interdisciplinario ms desarrolladas en
la clnica mdica contempornea, la es-
pecialidad de la Medicina Critica (8). Es-
tos cuartos de recuperacin post-anes-
tsica cumplieron en los inicios un papel
preponderante en el cuidado agudo,
crtico, de los pacientes que o bien sa-
lan de la sala de ciruga para su recu-
Ambulancia de la Cruz Roja diseada por Dunant.
peracin anestsica o por su condicin
a las unidades de recuperacin posto- crtica, derivada de la patologa que los
peratoria. Florence Nightingale escriba afectaba o de una ciruga mayor, nece-
en 1863: No es fuera de lo comn, en sitaban un cuidado especial. Se reporta
hospitales pequeos de provincia, tener que en el ao de 1930 se abrieron es-
una extensin o pequeo cuarto con- tas salas de recuperacin para pacientes
tiguo a los cuartos de operacin, en el quirrgicos en Alemania (9).
cual los pacientes permanecen hasta Las races del Cuidado Intensivo pue-
que se han recuperado, o por lo me- den remontarse a las Unidades de Mo-
nos hasta que se hayan recobrado de nitoreo de pacientes crticos organizada
los efectos inmediatos de la operacin. por Florence Nightingale en los ini-
Estos cuartos de recuperacin posto- cios de la Guerra de Crimea en 1854
peratoria se fueron especializando gra- cuando Inglaterra, Francia y Turqua de-
dualmente en personal y equipo, y en clararon la guerra a Rusia. Debido a la
los aos cuarenta ya se haba multiplica- ausencia de un cuidado adecuado y de
do el establecimiento de estas unidades la alta incidencia de infecciones, se pre-
formales de recuperacin postoperato- sentaba una alta mortalidad entre los
ria que aparecieron en hospitales como soldados la cual llegaba al 40%. Nightin-
el John Hopkins desde 1920, Tubin- gale y 38 voluntarios establecieron el
gen desde 1930, la Clnica Mayo desde Campo de Scurati y el protocolo de
1940. Desde esa poca se establecieron atencin crtico con lo cual la mortali-
controles de calidad en los Estados Uni- dad baj hasta el 2%. En 1859 y despus
dos que demostraron un gran impacto de sufrir fiebre tifoidea, Florence fundo
en la disminucin de complicaciones y la escuela de enfermera en Inglaterra
mortalidad de los pacientes luego de ci- en el Hospital Saint Thomas. Nightin-
ruga, y a medida que el tiempo pas, se gale haba allanado el camino para la
fueron conformando, a partir de ellos, Medicina de Cuidado Crtico escribien-
las UCIs, probablemente la mayor con- do acerca de las ventajas de establecer

La clnica y la monitoria invasiva 13


Florence Nightingale (18201910) (4)
http://www.medicinaintensiva.com.br/florence-Figuras.htm

Cuadro que muestra a Florence Nihgtingale atendiendo pacientes de la Guerra de Crimea, 1854. Au-
tor desconocido.
http://html.rincondelvago.com/000740560.jpg

14 Semiologa del paciente crtico:


reas separadas del hospital para los pa- Las epidemias de poliomielitis requi-
cientes que se recuperaban de una ci- rieron espacios para el cuidado espe-
ruga (10). cial de los pacientes. A principios del
En 1926, Walter Edward Dan- siglo XX apenas poda hacerse nada, es-
dy (1886-1946) considerado uno de perar a ver cmo evolucionaba la en-
los padres de la neurociruga, reconoci- fermedad mientras se cuidaba paliati-
do como pionero en el tratamiento de vamente al enfermo y esperar a que el
la hidrocefalia y de los aneurismas ce- fatal desenlace no se produjera nunca.
rebrales entre otros adelantos cientfi- Pero a partir del ao 1927 los doctores
cos, organiz la primera UCI en 1926 Philip Drinker y Louis Shaw desa-
(1920?) (9), con tres camas, en el Hos- rrollaron por primera vez un respirador
pital Johns Hopkins en Baltimore (4,10). artificial capaz de alejar de las garras de
Pero ya durante la segunda Guerra la muerte a las personas con parlisis
mundial las salas especializadas para el respiratoria, su nombre: El Pulmn de
manejo del shock se establecieron para Acero (11) Drinker presenta su hipte-
resucitar y cuidar a los soldados lesio- sis en la cual la caja torcica al ser some-
nados en batalla y que eran sometidos tida a una presin negativa externa fa-
a ciruga. vorece su desplazamiento permitiendo

Walter Edward Dandy (Abril 6, 1886 - Abril 19, 1946), Por Julian Lamar
http://www.medicalarchives.jhmi.edu/portlarg/dandy.jpg

La clnica y la monitoria invasiva 15


la ventilacin pulmonar. Su experimento En 1947-1948, la epidemia de polio-
fue realizado en un gato paralizado con mielitis que asolaba a Europa y a los Es-
curare producido en la Amrica del Sur. tados Unidos, dio como resultando un
En 1929 Drinker y el pediatra Dr. Char- avance en el tratamiento de pacientes
les F. McKhann publicaron un artculo ti- que moran de parlisis respiratoria. En
tulado El uso de un nuevo aparato para Dinamarca, la ventilacin manual se lo-
prolongar la administracin de respiracin gr mediante un tubo en la trquea a
artificial en caso de poliomielitis fatal. los pacientes con poliomielitis (10)..

Philip Driker presenta su teora sobre el pulmn de acero. 1926. (7)


http://www.medicinaintensiva.com.br:80/philipdrinker.htm

Pulmn de acero diseado para la atencin de pacientes con poliomielitis 1952. (7)

16 Semiologa del paciente crtico:


Por fortuna, la mayora de los casos nes de acero. Igualmente, se crearon
de parlisis respiratoria ocurran du- mquinas de uso mltiple con el fin de
rante la fase aguda de la infeccin de reducir el espacio de atencin de los
la polio y, en cuestin de unas semanas, pacientes y optimizar el uso del perso-
desapareca y la persona poda volver nal entrenado (11).
a respirar normalmente. Esto, antes de Cuando las grandes epidemias de
la invencin del pulmn de acero, era polio ocurrieron, se crearon habitacio-
una muerte segura, pero con ste, en nes y grandes salas destinadas espec-
el arsenal teraputico mdico, se po- ficamente para los pulmones de acero.
da lograr superar la fase de parlisis y la Rodeados de artefactos metlicos por
persona sobreviva. Cuando las grandes doquier y el ruido conjunto de todos
epidemias de polio ocurrieron, se crea- ellos, las salas hubieran pasado como la
ron habitaciones y grandes salas desti- seccin de una fbrica de no ser por las
nadas especficamente para los pulmo- obreras de vestido blanco (11).

http://www.medicinaintensiva.com.br:80/philipdrinker.htm (11)

La clnica y la monitoria invasiva 17


Pulmones de acero ms complejos que buscan optimizar el espacio.(10,11)

Bjorn Aage Ibsen (1915-2007) de la trquea y consigui que 200 estu-


graduado en 1940 en la escuela de diantes de medicina, operando manual-
medicina de la Universidad de Copen- mente una bomba inflable con oxgeno
hague y formado en anestesiologa en y aire, ventilaran los pacientes. En este
el hospital general de Massachusetts, momento Carl-Gunnar Engstrm
Boston, particip en el brote de polio- haba desarrollado una de los primeros
mielitis en 1952 en Dinamarca, donde ventiladores de volumen controlado,
2722 pacientes desarrollaron la enfer- de presin positiva, que eventualmente
medad en un perodo de seis meses sustituy a los estudiantes de medicina.
con 316 pacientes con sufrimiento De esta manera la mortalidad disminu-
respiratorio o parlisis de las vas res- y de 90 % a alrededor del 25 %. Los
piratorias. Haba participado en el uso pacientes se manejaban en tres reas
de los pocos respiradores de presin con 35 cama especiales. En 1953 Ibsen
negativa externa disponibles, pero es- estableci lo que se convirti, al apare-
tos dispositivos, aunque tiles, fueron cer, en la primera unidad mdica/qui-
limitados y no protegan contra la as- rrgico -UCI- del mundo, en el Hospi-
piracin de secreciones. Ibsen cambi tal Municipal de Copenhague y manej
directamente el manejo al instituir la uno de las primeros casos de ttanos
ventilacin prolongada con presin po- con relajantes musculares y control de
sitiva por medio de intubacin dentro la ventilacin.

18 Semiologa del paciente crtico:


peracin post-operatorias de las de cui-
dado coronario y soporte cardiovascular,
respiratorio, de shock y trauma (9,10).
El Dr. Peter Safar es considera-
do el primer intensivista de los Estados
Unidos. Nacido en Australia emigr a
USA en 1949 y se certific como anes-
tesilogo desarrollando el concepto de
Urgencia y Emergencia (Urgency &
Emergency), el de Unidades de Cuida-
do Intensivo (ICU) y precis los par-
metros del ABC de la reanimacin (Air
Way, Breathing, Circulation), de la ventila-
Bjorn Aage IbsenB Denmark, Agosto 30, cin pulmonar y populariz la resucita-
1915 Agosto 7, 2007. (12) cin cardiopulmonar. Contando con el
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/ personal de su equipo como volunta-
rios y utilizando slo un mnimo de se-
Durante la dcada de 1950, el desa- dacin, estableci con sus experimen-
rrollo de la ventilacin mecnica llev tos, las tcnicas para mantener la vida
a la organizacin de UCIsUCIs (ICUs) en pacientes crticos.
respiratorio en muchos hospitales eu-
ropeos y americanos. La atencin y se-
guimiento de pacientes ventilados me-
cnicamente result ser ms eficiente
cuando los pacientes fueron agrupados
en un solo lugar.
La escasez de enfermeras, que sigui
la Segunda Guerra Mundial, oblig a la
agrupacin de pacientes postoperato-
rios en salas de recuperacin para ga-
rantizar cuidado especial. Los evidentes
beneficios en una mejor atencin a los
pacientes dio lugar a la propagacin de la
recuperacin en habitaciones especiali-
zadas en casi todos los hospitales y es en
1960 cuando surge el Cuidado Crtico
como una tendencia mundial y se inicia
la diferenciacin de las unidades de recu- Peter Safard (13)

La clnica y la monitoria invasiva 19


Creada en 1958 en el Baltimore City mente el tiempo de hospitalizacin as
Hospitals, el Johns Hopkins Bayview como los gastos efectuados por los pa-
Medical Center estableci la primera cientes con enfermedades como insufi-
unidad multidisciplinaria de Cuidado In- ciencia cerebrovasculares e insuficiencia
tensivos en los Estados Unidos, lo cual respiratoria. La utilizacin generaliza-
llevo a un ptimo cuidado mdico y de da de monitorizacin no invasiva para
enfermera de los pacientes crticos por el control de los pacientes, ha reducido
24 horas al da y fue el primer servicio an ms el costo mdico y de enferme-
cubierto por un mdico dentro de la ra as como las complicaciones de in-
unidad, en este caso residentes de anes- feccin, asociado con el cuidado de pa-
tesia (10). Para 1962, en la Universidad cientes crticamente enfermos y de los
de Pittsburgh se estableci el primer pacientes heridos. Igualmente, la com-
programa de formacin de especialistas prensin de la teraputica farmacolgi-
en Cuidado Intensivo. En esta poca se ca en el paciente crtico ha reducido el
hicieron las primeras experiencias con tiempo de permanencia en estas unida-
hipotermia en pacientes crticamente des y facilitado el cuidado de la salud de
enfermos (10). estos pacientes (10).
En 1970, 28 mdicos con un inters Para 1997 haba ms de 5,000 UCIs
mayor en el cuidado de los pacientes operando a travs de los Estado Uni-
crticos y con lesiones severas, se en- dos (3).
contraron en Los ngeles, California,
para discutir la creacin de una organi- Breve mirada al desarrollo
zacin que definiera las necesidades y del cuidado intensivo en
conductas con estos pacientes y crea- latinoamrica.
ron la Sociedad de Medicina del Cuida- Amrica Latina no ha sido ajena al desa-
do Crtico (Society of Critical Care rrollo del Cuidado Crtico y las primeras
Medicine SCCM-) (10). En 1973, el unidades fueron fundadas a finales de
Dr. Max Harry Weil, primer presi- la dcada de 1960 y comienzos de los
dente de la SCCM presenta el primer aos 1970 (14).Como sucede con to-
nmero de la revista de la Asociacin das las especialidades mdicas y como
(12). En 1986, la Junta Americana de Es- resultante de la necesidad de unin en-
pecialidades Mdicas aprob una certi- tre quienes se dedicaban al ejercicio en
ficacin de competencia especial en los esta rea, surgi la idea de crear una
cuidados crticos para las cuatro prime- asociacin internacional de cuidado cr-
ras especialidades: anestesiologa, medi- tico, que agrupara todos los pases del
cina interna, pediatra, y ciruga. continente americano, junto con Espa-
Desde 1990 hasta el presente, el a y Portugal. La Asamblea Constituti-
Cuidado Crtico redujo significativa- va de la naciente Federacin se realiz

20 Semiologa del paciente crtico:


en la Ciudad de Mxico, D.F. el 26 de Incentivar y apoyar la constitucin de
septiembre de 1979, con presencia de sociedades en los pases que an no
los delegados acreditados como repre- las tuvieran.
sentantes de las Sociedades de Terapia Colaborar activamente en los ob-
Intensiva de Argentina, Bolivia, Brasil, jetivos y proyectos de la Federacin
Canad, Colombia, Espaa, Estados Uni- Mundial de Sociedades de Medicina
dos, Mxico, Per, Portugal y Venezue- Crtica.
la; y como observadores, los Delegados
de Chile, Ecuador, Panam y Uruguay. Su La primera UCI adulto en la regin,
formacin, fue protocolizada mediante se registra en el ao 1966 (?) en Argen-
Escritura de Constitucin, en Mxico, tina. Los primeros pases que comenza-
D.F., el 12 de Septiembre de 1980. ron con programas de formacin aca-
El primer Comit Ejecutivo fue inte- dmica y procesos de certificacin de
grado por los doctores: Alberto Villa- la especialidad en Medicina Crtica fue-
zn Sahagn de Mxico elegido como ron Mxico, Venezuela, Uruguay, Brasil y
Presidente, Sergio Rangel de Mxico Argentina, y la sociedad ha propendido
como Secretario, y con la participacin por la expansin de esta exigencia en
de Hctor de Leone de Argentina, Julio la expectativa de elevar la calidad de la
Polisuk de Brasil, Eduardo Garca Vargas atencin de los pacientes.
de Colombia y Roberto Arreaza de Ve-
nezuela. Cuidado intensivo en
Entre los principales objetivos de la colombia
nueva asociacin se sealaron los si- El cuidado intensivo, como identidad
guientes (14): especializada para el manejo de los pa-
cientes en el mundo y mucho ms en
Unificar conceptos con relacin al Colombia, est referido a la cuarta o
campo de la medicina crtica. quinta dcada del siglo XX y no es f-
Contribuir al progreso y estudio de la cil definir claramente los inicios y ellos
medicina crtica. tienen que referirse prcticamente a los
Definir las bases tericas y prcticas Cuartos de Recuperacin que se or-
de esta rama de la medicina. ganizaron para la atencin post-anest-
Lograr su reconocimiento como una sica de los pacientes que eran atendi-
nueva disciplina precisando su campo dos quirrgicamente, muchos de ellos
de accin en el contexto de las diver- de trauma y que no podan trasladarse
sas especialidades. a los cuartos de hospitalizacin para su
Estudiar planes conjuntos para inves- recuperacin.
tigacin y formacin de recursos hu- El desarrollo de las tcnicas de Cui-
manos. dado Intensivo est en nuestro medio,

La clnica y la monitoria invasiva 21


como en todo los dems pases, liga- rrera se desplaz a Buga de donde era
do a la anestesia. Desde la apertura de su esposa, pero muri su suegro y dice
esos cuartos de recuperacin se ini- el Dr. Sarmiento debi decidir entre las
ci el control especial de pacientes cr- fincas o devolverse a ejercer la medi-
ticos y cuando esto sucedi, se empez cina. El Banco de Sangre, servicio inci-
la atencin intensiva. (1). piente, estaba adscrito al departamen-
to de anestesia y el Dr. Delgado haba
Los desarrollos por la capital. encargado al Dr. Sarmiento, interno del
Bogot hospital, para que se hiciera cargo de
Se ha tratado de recoger la informacin ese servicio. Dice Sarmiento que des-
del desarrollo de esta disciplina desde la de all aprendi muchas cosas, pues l
mirada de varios de sus actores prima- era el nico interno que quedaba en el
rios, de profesionales que de una u otra Hospital en las horas de la noche pues
manera atendieron pacientes intensiva- el resto de personal trabajaba de da y
mente en diferentes condiciones y cir- el tena que permanecer de turno para
cunstancias, unos en centros muy orga- suministrar la sangre que se requera.
nizados y otros en sitios improvisados. Cuando lleg el Dr. Galindo le pre-
Todos ellos hicieron Cuidado Intensi- gunt y usted que hace aqu? A mi res-
vo en su momento, con lo que tenan puesta de que era el interno del banco
a mano y todos ellos sentaron las bases de sangre me pregunt, y eso que tiene
para el posterior desarrollo de la espe- que ver con la anestesia?, prsteme la lla-
cialidad. Estas son sus opiniones, sus his- ve y camine usted a hacer anestesia que
torias, sus vivencias. yo le enseo. El Dr. Galindo decidi abrir
Narra el Dr. Sarmiento (15) lo que un cuarto especial para el manejo de los
l llama la colonizacin en la cual lo pacientes graves. Sostena que los ciruja-
acompa el Dr. Jaime Casasbuenas nos no saban tratar los pacientes graves
(16). Corran los aos 1956, 1957, aos y lo vamos a hacer nosotros. El tena el
antes de que se organizara la primera apoyo del profesor Acosta y este servi-
UCI en Boston. cio se pudo organizar, lo que se podra
Lleg a San Juan de Dios el Dr. Anibal considerarse una UCI de la poca. Este
Galindo como jefe del departamento cuarto de manejo de pacientes graves
de anestesia en remplazo del Dr. Gus- era independiente del cuarto de recu-
tavo Delgado que viaj a Estados Uni- peracin de anestesia y ciruga. En el
dos para complementar sus estudios de manejo de la unidad de pacientes graves
anestesia. Galindo era un joven que du- estaba desde sus inicios el Dr. Jaime Ca-
rante su carrera, como estudiante, haba sasbuenas (15). Dice Sarmiento, ..a m
administrado anestesia en el Hospital me ensearon anestesia las auxiliares de
Materno Infantil. Cuando termin su ca- la poca y el departamento de anestesia

22 Semiologa del paciente crtico:


Este proyecto cont con la monitora
del Dr. Carlos Dvila, MD., de la Oficina
Sanitaria Panamericana en Washington
y los asesores del Proyecto para Co-
lombia eran: el Dr. Guillermo Ramrez
MD. OMS/OPS, la enfermera Florence
Johnson, OMS/OPS, la enfermera Arle-
ne Hew, OMS/OPS y el ingeniero John
Donahue, OMS/OPS. El equipo de tra-
bajo por Colombia estaba conforma-
do por los doctores Jaime Casasbuenas
Ayala, MD quien era su coordinador, el
Dr. Carlos Rey Len MD para la admi-
nistracin, la enfermera Martha C. Vlez
y bajo la tutela del Dr. Jorge Castellanos

no era tenido en cuenta para nada por la


Universidad Nacional.
La primera UCI en Colombia y al
parecer la primera de Latinoamrica,
fue fundada en el Hospital San Juan de
Dios en Bogot el 7 de Abril de 1969
y fue el resultado del proyecto AMRO-
4819 de la Organizacin Mundial de la
Salud, OMS, Oficina Sanitaria Paname-
ricana OPS y la Fundacin Kellog, para
la creacin de sendas unidades de cui-
dado intensivo en todos y cada uno de
los pases de Latinoamrica, incluyendo
Mxico. Cuenta el Dr. Jaime Casasbue-
nas (16) este proyecto se program
para desarrollarse desde el ao 1965
hasta 1970 para lo cual se organiz un Inauguracin de la UCI del Hospital San
Juan de Dios. En la foto el Dr. Antonio Ordoez Plaja
grupo de trabajo que recorri varios Ministro de Salud y la enfermera del grupo asesor,
pases buscando informacin y que ello Florence Johnson, OMS/OPS. Gentilmente cedido por el
dur casi tres aos lo que culmin con Dr. Jaime Casasbuenas Ayala. Publicada en El Tiem-
la apertura de la unidad. po el martes 8 de abril de 1969.

La clnica y la monitoria invasiva 23


Inauguracin de la UCI del Hospital San Juan de Dios. Presentes el Dr. Jaime Casasbuenas Ayala, di-
rector de la unidad (de blusa blanca), a su derecha Antonio Ordez Plaja, Ministro de Salud y a la izquierda
representantes de Ascofame y de la Universidad Nacional de Colombia. Gentilmente cedido por el Dr. Jaime
Casasbuenas Ayala. Publicada en El Tiempo el martes 8 de abril de 1969.
Robayo, MD, director del Hospital San lvaro Rodriguez Nuez, Fernando Cal-
Juan de Dios de Bogot (16). dern y otros tantos que contribuyeron
Narra el cardilogo Hernando Matiz decididamente al surgimiento del cuida-
Camacho quien fue uno de sus promo- do intensivo en el Hospital San Juan de
tores, que el Dr. Espinosa, director para Dios de la ciudad de Bogot (20).
Colombia de la OPS (1, 3, 17, 18) al da Por la misma poca se organizaron,
siguiente de la inauguracin de la uni- casi simultneamente, las UCIs del Hos-
dad, fue hospitalizado en ella con un in- pital San Jos de Bogot, la del Hospital
farto cardaco de alta complejidad (19). Militar y un poco ms tarde la de la Fun-
Desde ese momento esta unidad se de- dacin Shaio, siendo el primer director
dic a formar especialistas en la materia, de esta ltima el Doctor Eduardo Garca
primero con la direccin del ilustre car- Vargas. Los mdicos que manejaban es-
dilogo Augusto Leyva Samper y luego tas unidades fueron principalmente anes-
por el Dr. Alonso Gmez Duque egre- tesilogos e internistas. Muy importante
sado de la Universidad de Caldas y en- desde su fundacin aproximadamente en
trenado en el Hospital Henry Mondor el ao 1969(?) fue la unidad del Instituto
en Paris. Al lado del Dr. Matiz se deben Franklin D. Roosevelt que marco la pauta
recordar a los doctores Ernesto lvarez, de la atencin y recuperacin de los pa-

24 Semiologa del paciente crtico:


cientes de polio en Colombia, casos que cos, dos ventiladores, un Emstrong y un
para la poca no eran infrecuentes (9). Bird Mark 14 donacin del propio Dr.
En 1970 el jefe del departamento de Forrest Bird (1). Posteriormente, uno
anestesia del Hospital Militar Dr. Julio de los pioneros de esta disciplina en el
Enrique Pea(5) abre la Unidad de Cui- pas, el Dr. Garca, fund las unidades del
dado Intermedio Postquirrgico (llama- Hospital de la Samaritana, del Instituto
da as por la carencia inicial de equipo Neurolgico y debe resaltarse la insis-
y personal) dedicada a la atencin de tencia y lucha en ampliar los campos de
pacientes postquirrgicos de alto ries- accin y conocimientos de los aneste-
go, cirugas extensas y trauma cranea- silogos en medicina critica, en aras de
no o torcico; luego se complement cubrir otras necesidades hospitalarias y
con las unidades neurolgicas y de neu- hacer ms visible el trabajo y figuracin
mologa. Por la misma poca inici labo- de la Anestesia, confinada en algunos
res la Unidad de Cuidados Coronarios lugares a la exclusividad de administrar
para el apoyo postoperatorio de ciru- anestesia quirrgica (5, 21).
ga cardiovascular, pacientes en falla e in- Para la dcada del 70 se establecie-
farto del miocardio manejadas por los ron en Bogot aproximadamente 7
cardilogos dirigida por el Dr. Enrique UCIs que se sumaron a las ya sealadas
Alvarado. El mismo Dr. Matiz organiza- y que estaban localizadas en el Hospital
ra posteriormente la unidad de la Caja Militar Central, Caja Nacional de Previ-
Nacional de Previsin (1). sin, Hospital San Ignacio y Hospital de
Para la poca el doctor Jorge Pinilla la Samaritana e Instituto de los Seguros
Rueda, anestesilogo, tena la represen- Sociales, Clnica San Pedro Claver dirigi-
tacin de los ventiladores de la marca da esta por el doctor Germn Muoz
Bird Respirator en Colombia y por tan- Wusher ex-jefe del Departamento de
to facilit los equipos para las unidades Anestesia de la Universidad Nacional
intensivas de Bogot y de otras entida- (5). Tambin aparecieron una UCI en
des del pas (5). En 1977(?) se registra Barranquilla, una en Medelln, una en
la asignatura de Cuidado Clnico Avan- Cali y otra en Manizales (21). Los m-
zado en pregrado en la facultad de en- dicos que atendan estas unidades eran
fermera de la universidad Javeriana (9). en su mayora anestesilogos e inter-
En septiembre de 1969 el Dr. Eduar- nistas con algn conocimiento y entu-
do Garca organiz la unidad en la Fun- siasmo por la Medicina Critica, puesto
dacin Shaio con el apoyo del director que no existan programas formales de
Fernando Valencia Cspedes y patroci- entrenamiento en esta especialidad in-
nado par la familia Steuer, propietaria cipiente.(3)
de los almacenes Ta. La dotacin de la Es el momento de hacer la referencia
unidad inici con los monitores carda- histrica del papel cumplido por Eduar-

La clnica y la monitoria invasiva 25


do Garca Vargas en el desarrollo del su creacin, las directivas del hospital
cuidado crtico, pues fue uno de los lu- optaron, a instancias del doctor Leyva,
chadores en su desarrollo y capacitador por el nombramiento de Intensivistas
inicialmente de manera informal, y for- para cada uno de los turnos, seleccio-
mador posteriormente de manera ins- nando para ello, mdicos formados en
titucional, de gran nmero de los m- las disciplinas de medicina interna, ci-
dicos que iniciaron el cuidado intensivo ruga general, anestesiologa y cardiolo-
en muchas ciudades del pas (21). ga. Quizs fue esta la primera UCI en
El Dr. Alonso Gmez, otro de los Colombia en la que se conform per-
impulsadores del Cuidado Intensivo en sonal propio, organizndose as el ser-
el pas, relata que habiendo terminado vicio en una unidad cerrada que con-
su formacin bsica pudo incursionar centraba equipos, pacientes y mdicos
en el cuidado crtico, en las aulas de la especialistas.
Universidad Nacional de Colombia, en Esta imagen que Gmez encontr
el Hospital San Juan de Dios de Bogo- en el Hospital San Juan de Dios no di-
t, en donde realiz el internado. All firi mucho de la que poco despus
encontr que ya se haba conforma- pudo apreciar en el Hospital Hen-
do un servicio independiente deno- ri Mondor de Creteil, Universidad de
minado cuidado intensivo y que ha- Paris. Tambin fue en ese momento
ba sido liderado por el doctor Jaime cuando pudo disfrutar de una serie de
Casasbuenas cuya alta visin del tema reuniones en el servicio y que con el
fue al comienzo insospechada por mu- nombre de profesor invitado se revi-
chos, pero que termin convencien- saban temas de inters para el cuidado
do a la comunidad hospitalaria de la crtico. En una de esas famosas reunio-
necesidad de un espacio fsico para el nes, un anestesilogo del Hospital de
manejo de los pacientes crticos. Fue la Samaritana, el doctor Eduardo Gar-
all en donde hizo su primera rotacin ca Vargas, dict una amensima charla
por cuidados intensivos bajo la direc- sobre los ventiladores, especialmente
cin inicial del profesor Augusto Leyva el nuevo Ohio 560 que era algo como
Samper (20). un Mercedez Benz en el manejo ven-
La unidad consista en un gran espa- tilatorio. A partir de ello, pudo asistir a
cio separado por tabiques para la hos- varios simposios que realizaba el gru-
pitalizacin de los pacientes. El grupo po de la Samaritana que inclua al doc-
de enfermeras tena a su cargo el cui- tor Garca, al doctor Jos Felix Patio y
dado ordenado por cada uno de los al doctor Holgun y que se dedicaban a
mdicos tratantes y el director mdico difundir los conceptos sobre gases ar-
tena una funcin predominantemente teriales y a promocionar un libro sobre
administrativa. Muy pronto, despus de el tema (20).

26 Semiologa del paciente crtico:


En el ocaso del ao 72 se pudo ver tica en la ciudad. Para la dcada de los
un cierto progreso en el manejo del pa- ochenta se destacaron dos tendencias
ciente crtico. El apoyo respiratorio se de trabajo y disciplina en el rea: la es-
haca en su mayora con ventiladores de cuela del San Juan de Dios y la de la
presin y comenzaban a aparecer los Fundacin Santa F quienes con posi-
ventiladores de volumen. Ya se dispona ciones algunas de ellas encontradas,
de gases arteriales para el monitoreo contribuyeron invaluablemente al desa-
de la ventilacin, de la oxigenacin y del rrollo del cuidado intensivo y formaron
equilibrio cido base. El manejo hemo- la gran mayora de los intensivistas de la
dinmico se sustentaba en el monitoreo ciudad y del pas (8).
de la presin arterial, la frecuencia car- Otro actor muy importante en el
daca y la presin venosa central (PVC). desarrollo del Cuidado Intensivo en el
Con mucha frecuencia se reunan m- pas y en Bogot es el Dr. Carlos Gaviria
dicos de diferentes especialidades para Neira.(22) Narra l, que estando en el
orientar el manejo de un paciente con- Hospital San Ignacio tenamos una nia
formndose las grandes rondas duran- muy malita y no se le poda ofrecer una
te las cuales cardilogos, neumlogos, atencin especial, por lo cual se decidi
anestesilogos y otros no menos im- trasladarla al Hospital de la Misericordia.
portantes, proponan uno u otro trata- Esta fue una feliz experiencia porque si
miento (20). bien la nia la perdimos, el encuentro
En el proceso de reconocimientos con el Dr. Alonso Gmez recin veni-
como pioneros en la disciplina hay que do de Francia y yo que regresaba de mi
recordar a los doctores Juan Consuegra formacin en Estados Unidos, juntaba
Zulaica, Francois Joachim, Carlos Gaviria a los nicos dos especialistas con for-
Neira, y a Rafael Sarmiento quien ma- macin acadmica en Cuidado Intensi-
nej por largos aos una Unidad de Te- vo especfico en el pas. Dos personas
rapia Respiratoria en la Clnica de Marly con universos distintos, mundos parale-
y que fue el pionero en la medicin del los, misma querencia, que regresamos
O2 transcutneo, con equipo de alta so- el mismo ao, nos encontramos siendo
fisticacin, anterior a la aplicacin clni- pioneros en diferentes instituciones. De
ca del oxmetro de pulso (5) y tantos all naci una amistad, pero sobre todo
otros que se pierden en la memoria un camino de propsitos comunes en
pero no desmerecen el reconocimiento el futuro de la especialidad. A este gru-
que los ya mencionados (8). po se sumara tres cuatro aos des-
Durante las dcadas de 1970 al 2000, pus Eduardo Garca que lleg desde la
se dieron muchas circunstancias, algunas Mayo Clnica la Samaritana como anes-
de ellas polmicas, pero que fueron pi- tesilogo donde no se desarroll una
lares del desarrollo de la medicina cr- unidad en ese momento, pero que pos-

La clnica y la monitoria invasiva 27


del hospital. De all part para USA don-
de hice tres aos de medicina interna y
uno de UCI despus de las cuales re-
gres al pas. El Dr. Maldonado me reci-
bi de nuevo en la unidad de San Igna-
cio la que coordin de 1976 a 1981; el
Dr. Hernn Torres Iregui me llam a la
unidad del Hospital Militar de la cual sa-
la el Dr. Jaime Potes por un viaje a espe-
cializacin y all trabaje cinco aos hasta
el ao de 1983 cuando pas a dirigir la
unidad del Hospital Simn Bolivar por
13 aos, saliendo de all a mi ejercicio en
diferentes UCIs en razn de los nuevos
planteamientos que generaba la recien-
te Ley 100.
teriormente impulsara la de la Shaio, En 1992 se organiza en la Fundacin
San Jos y Marly. Santa F de Bogot, en coordinacin
Cuenta Gaviria que egresado de la con la Universidad El Bosque el pro-
Javeriana me conect con Alejandro grama de residencia en anestesia, ex-
Neira, mi familiar, cirujano, director del tendido a cuatro aos con el propsito
Instituto de Seguro Social (ISS) y quien de intensificar la rotacin por Cuidado
me motiv a dedicarme al cuidado in- Intensivo y lograr especialistas compe-
tensivo. Dos vivencias me permitieron tentes en las dos disciplinas. En 1995 se
conocer algo de esta disciplina. Una crea una escuela de entrenamiento en
primera en mis rotaciones ao 1965 Cuidado Crtico en la Fundacin Shaio
a 1968 por el Instituto Cancerolgico, orientada a mdicos generales con pro-
donde me dieron una visin de la fi- gramas acadmicos de cuatro aos y de
siopatologa, posteriormente en la Cl- dos aos para anestesilogos gradua-
nica San Pedro Claver donde conoc el dos, que comprendan distintas rotacio-
primer ventilador, un Bird Mark 7 y me nes bsicas y clnicas bajo la tutela de la
gust el ambiente de los pacientes cr- Universidad del Cauca.
ticos. Hice mi especialidad en Medicina En las dos ltimas dcadas se crea-
Interna en la Javeriana y posteriormente ron numerosas UCIsUCIs en ciudades
me vincul a San Ignacio a la unidad del intermedias y se dio inicio a la forma-
Dr. Daro Maldonado y Jorge Colmena- cin de grupos para cuidado intensivo
res hacia el ao 1972 en el noveno piso neonatal, el cual muestra actualmente

28 Semiologa del paciente crtico:


un insuficiente nmero de camas y de momento creamos el primer programa
especialistas en esta disciplina (5). de formacin de anestesilogos.
En los inicios de mi ejercicio profe-
Entrevista con el profesor sional hice de todo, como casi todos los
Jaime Casasbuenas (16, mdicos hospitalarios de la poca pues
23) nos tocaba hacer de portero, camillero,
No hay duda que uno de los actores atender urgencias, dar anestesia y mu-
ms importantes de los inicios del Cui- chas cosas ms. No existan las especia-
dado Intensivo en Colombia es el Dr. lidades y en el ao de 1965 comenz
Jaime Casasbuenas Ayala y en cualquier a picarme el bicho de la reanimacin y
documento o conversacin sobre esta con Germn hicimos el primer manual
etapa del manejo del paciente crtico, que repartimos profusamente en un
aparece la figura del profesor Casas- folleto mimeografiado. La reanimacin
buenas. era casi un pecado, pero comenzamos
Me inici dice, como anestesilogo, a crear la motivacin y poco a poco a
formndome en servicio y llegu a ser difundir la fisiopatologa que la gente no
el primer profesor titular de anestesia conoca. Nos toco convencer a los m-
de la Facultad de Medicina de la Univer- dicos y a las directivas en esa poca, de
sidad Nacional, pero rpidamente me que poner una persona en un ventila-
desvi a la medicina interna. Inici con dor o colocarle un tubo en la trquea
Germn Muoz la ctedra de anestesia para ventilarlo, no eran cosas del demo-
en San Juan de Dios y cuando lleg el nio y muchos nos acusaban de estar in-
terfiriendo con el proceso de la vida y
la muerte. Nos consideraban locos, el
loco Casasbuenas, y no pocas veces
perdimos pacientes, recuperables desde
nuestra perspectiva, porque se oponan
a dejar conectar el paciente a una m-
quina para ventilarlo.
Pero nos propusimos educar a los
mdicos y muy especialmente al viejo
Profesor Acosta, director del Hospital y
curiosamente l fue el primer interesa-
do. Montamos las salas de reanimacin,
diferentes a la sala de recuperacin de
Dr. Jaime Casasbuenas Ayala. Director de anestesia, yo era jefe de Clnica equiva-
la primera UCI. Hospital San Juan de Dios. Foto toma- lente a la Medicina Interna de hoy, y eso
da en su estudio septiembre 23 de 2009. me permiti impulsar el proceso.

La clnica y la monitoria invasiva 29


Fue en esta poca, ao 1965 cuando de las iniciativas que se tuvieron en es-
el Dr. Carlos Dvila, mdico Santande- tas primeras pocas. En el equipo con-
reano, epidemilogo, nos interes por tamos con frecuencia con los doctores
el proyecto de la OMS. Es aqu cuando Carlos Dvila, Carlos Rey proctlogo y
se conforma el equipo para impulsar la Guillermo Ramirez de la OMS, cardilo-
idea la cual nos llev casi tres aos de go, quienes nos ayudaron mucho porque
reuniones, estudio, visitas a varias insti- la gente de la OMS vena de Alabama y
tuciones en los Estados Unidos, Oslo, era difcil la comunicacin con ellos.
Inglaterra, Brasil y la ltima en Santiago La unidad tena inicialmente 13 ca-
de Chile donde nos reunimos todos los mas y yo la dej con 16.
participantes en el proyecto a nivel lati- Creamos en el San Juan de Dios el
noamericano, que culmin con la funda- primer Banco de Sangre de la ciudad y
cin de la unidad en 1969. Estbamos posiblemente del pas. Ya comenzaba la
en pugna con el Dr. Enrique Alvarado ciruga cardaca y hablando con el direc-
del Militar que quera iniciar su unidad tor le decamos: Profesor Cadena, nos
pero no contaba con los recursos y hace falta la transfusin, el manejo de la
pudo iniciar la segunda unidad en la ciu- sangre, con un banco y adems no te-
dad, unos dos meses despus. nemos equipos especiales para la admi-
Para este desarrollo fue fundamental nistracin de la sangre. Me contestaba,
la vinculacin de la Universidad Nacio- Casasbuenas, quedate quietico, maneja
nal al Hospital, pues las cosas cambia- tus cosas y no te inventes ms y para los
ron y porque fue como una oleada de equipos, me deca, maestro Casasbue-
aire fresco y las cosas se pudieron ha- nas, no se complique, coja un equipo de
cer con bases cientficas. El movimien- esos de suero, colquele un algodonci-
to renovador de la facultad lo iniciamos to y pasen esa sangre por ah. Llegu a
con Raul Paredes en el ao de 1964 y pensar en hacerlo as.
el cual consisti en ubicarse en el hospi- La unidad contaba con todo tipo de
tal como ente acadmico y manejar los equipos para cada cubculo, monitores,
servicios que se le adscribieron. ventiladores y para los gases sanguneos
La unidad marc un hito, se habl de tenamos en la unidad el aparato de ga-
antes y despus de la unidad y esta fue ses el primero que llego al pas. El in-
la entrada con pie grande en el ambien- geniero del equipo de trabajo era una
te mdico. Pese al escepticismo se fue- persona muy interesante pero que se
ron imponiendo poco a poco los resul- enfermaba frecuentemente y se encon-
tados fructferos. traba ausente cuando llegaron las dife-
Cuenta el Dr. Casasbuenas los desa- rentes mquinas. Todas tenan conexin
rrollos de la unidad y varias ancdotas a tierra y en el hospital no haba manera
que reflejan las dificultades y algunas de conectarlas y se decidi cortarle a los

30 Semiologa del paciente crtico:


enchufes la pata extra que tena. Cuando dejar un registro de todo el trabajo
apareci el ingeniero se puso energme- que all se realiz.
no y como en Colombia no se conse- Iniciamos la comunicacin a travs de
guan estos dispositivos con las tres pa- los beeper para la prestacin de los tur-
tas, la instalacin se demor porque se nos en la unidad, lo cual era una verda-
debieron traer desde Washington. dera novedad, pero fui el responsable
La toma de muestra para los gases de la primera prdida de un equipo de
sanguneos causaba gran temor por el estos en Colombia. Vena de San Juan
peligro de una lesin de la arteria, pero de Dios a las dos de la maana para mi
de todas maneras el que primero la casa despus de un tremendo da de
hizo fui yo. trabajo y de pronto recib una llamada
Cuenta, que una noche estaban de para que me devolviera para atender
turno con el Dr. Robertico Lpez de To- un paciente urgente, pero no lo hice, y
cancip, cuando lleg un herido de bala tir el bendito equipo a la calle, y no
con un hemo neumotrax, diagnstico recuper uno nuevo hasta mucho tiem-
que se hizo con la clnica pues el labora- po despus.
torio de rayos X funcionaba solamente Los tiempos cambian, el relevo gene-
de da y estaba cerrado. Yo manejaba el racional es inexorable y con el tiempo
banco de sangre y no haba disponibili- sal por la puerta de atrs. Fue muy gra-
dad de unidades para el paciente. Se nos to todo este proceso y estoy convenci-
ocurri que le sacramos la sangre del do de haber hecho una buena labor y
trax y se la pusiramos por la vena, as haber sentado las bases del desarrollo
se hizo y con ello la primera autotrans- del Cuidado Intensivo y del manejo de
fusin de campo. Pensamos en publicar los pacientes crticamente enfermos.
la experiencia pero no lo hicimos por- Termina el Dr. Casasbuenas esta con-
que no creamos que lo publicaran, pero versacin con un homenaje a las muje-
a los dos meses, cuando se sucedan los res, a las esposas Como nos aguanta-
hechos de la guerra de Corea, sali un ron!, en esa poca se poda vivir en el
artculo donde describan lo que noso- hospital, yo viva muy sabroso para m,
tros habamos hecho aqu meses atrs. con mis pacientes, mis lecturas, mis in-
La bitcora de las actividades de vestigaciones, mis improvisaciones, pero
la unidad era muy estricta pues ha- ellas aguantaban pacientemente nues-
ba que cumplir ciertos requisitos im- tras ausencias. Son unas mrtires.
puestos por la OMS y en ella se de-
ban consignar todas las eventualidades Que pas por Barranquilla (24)
de la unidad. Desafortunadamente se Desde comienzos de los aos 70 se
desapareci y como en esa poca no empez a despertar el inters por me-
haba fotocopias, no hubo manera de jorar la atencin de pacientes con en-

La clnica y la monitoria invasiva 31


fermedades graves que por falta de un Un da de 1978 lleg a la urgencia de
lugar que reuniera personal calificado la Clnica del Caribe el ingeniero Eus-
con tecnologa adecuada, fallecan, se toquio Fuentes Sanjun, vctima de un
prolongaba su enfermedad o se esta- accidente de trnsito quien presenta-
blecan secuelas definitivas. ba politrauma severo con compromiso
A travs de libros, revistas, viajes al neurolgico. Era una persona muy co-
exterior y asistencia a congresos, narra nocida en la ciudad y adems hermano
el Dr. Gabriel Mena, empezamos a in- de un reconocido mdico, el Dr. Alfonso
teresarnos en un proyecto para desa- Fuentes Sanjun lo cual ocasion gran
rrollar la creacin de una UCI en Ba- revuelo. El paciente se intub en la sala
rranquilla y fue para 1974 cuando con de urgencia pero y ahora qu hacer?
el Dr. Jaime Castro Blanco cirujano de Aprovechando que era el Director
trax entrenado en USA, empezamos a de la clnica tom una decisin: ese da
hablar con las directivas de la clnica del se fundara la primera UCI de la ciudad
Caribe para la creacin de la Unidad. de Barranquilla en la Clnica del Cari-
Como siempre, se formaron muchas be. Llam al jefe de mantenimiento Sr.
comisiones pero nunca se concretaba Idinael Narvez y le dije: desocpeme
nada. Mientras tanto viajaba a Bogo- este espacio, contiguo al laboratorio cl-
t y me reuna con mi gran amigo, ese nico, coloque all una cama y pngale
gran mdico, anestesilogo e intensivis- un aviso a la puerta que diga UCI. Con
ta Eduardo Garca Vargas q.e.p.d. quien la ayuda de la enfermera jefe Emilia de
siempre con sus sabios consejos, sabi- Molares colocamos el viejo monitor, el
dura y conocimientos nos estimul a respirador Bird Mark7, y un turno de
pensar que si se poda. enfermera de 24 horas. Me autonom-
Estando muy joven y siendo anestesi- br jefe de la Unidad.
logo y socio de la Clnica del Caribe fui El paciente, quien tena graves lesio-
nombrado su director lo cual fue mi gran nes fue atendido por los Drs. Jaime Cas-
oportunidad para realizar este sueo. Se tro, el neurocirujano Dr. Jaime Rubio y
hizo caso omiso de las comisiones que no mi persona. La evolucin del paciente
avanzaban y se inici una evaluacin de lo fue trpida y falleci una semana des-
disponible. Entre las cosas que se encon- pus.
tr haba un viejo cardioscopio muy gran- Se siguieron atendiendo pacientes en
de que tena marcapasos y un respirador ese espacio pero al ser insuficiente una
Bird Mark7 que haba comprado ese ex- cama, se orden el traslado del labora-
traordinario mdico y anestesilogo Mi- torio a otro lugar y se ampli la unidad
guel Navarra Gianinni q.e.p.d., quien por a cinco camas, trayendo unos equipos
problemas personales estaba retirado, y de segunda mano de USA ayudado por
que el usaba en anestesia. el Dr. Gustavo De La Hoz quien fue el

32 Semiologa del paciente crtico:


primer intensivista de escuela prove- se entren para tal fin, se comenzaron
niente de Mxico que lleg a la ciudad a atender la recuperacin de los pacien-
y que fue nombrado jefe de la Unidad tes de ciruga ms compleja. El resto de
de Cuidado Intensivo de la Clnica Del pacientes se manejaban lo mejor posi-
Caribe. ble en la sala de ciruga, para que pu-
En 1982 llega a la ciudad la Dra. Patri- dieran remitirse a su habitacin para el
cia Osorio Pupo, internista neumloga despertar de la anestesia. En ese cuarto
proveniente de la Universidad Javeria- se atendan los pacientes con la monito-
na y discpula del Dr. Daro Maldona- rizacin mnima y sin una expectativa de
do quien con su aporte cientfico nos algn cuidado ms especial. Para el ao
ayud a resolver muchos casos compli- 65, luego del regreso del Dr. Ocampo
cados y le dio un desarrollo ms aca- de su complementacin de la especia-
dmico al Cuidado Intensivo. Un ao lizacin en anestesia en Mxico, se am-
despus lleg la Dra. Luz Estela Aceve- pli dicho cuarto, se ocup un espacio
do Jaramillo, cardiloga de la Universi- ms amplio y se adecuaron cuatro ca-
dad Javeriana quien desarroll esta rea mas (21).
en la UCI. Cuenta Alonso Gmez que en el
Con la llegada del Dr. Wilmer Barros tiempo transcurrido entre el final de la
a La Clnica del Caribe y del Dr. Rubn dcada de los 60 y el comienzo de los
Camargo a la Clnica General del Norte 70, los estudiantes de Medicina dimos
se inicia una nueva etapa del Cuidado nuestro primeros pasos en el rea cl-
Intensivo en Barranquilla, historia que nica lo que nos introdujo en el mundo
ellos contarn. El Dr. Mena dice ...por mdico, y de mucho inters fue el ha-
mi parte volv a mi prctica exclusiva ber podido diferenciar entre los aspec-
de anestesia pensando siempre que en tos agudos y crnicos de la medicina, lo
algo contribu con mucho amor y dedi- que lo llev desde el comienzo, a una
cacin, al desarrollo del cuidado intensi- atraccin especial hacia la medicina agu-
vo en Barranquilla. da, atraccin sta aparentemente innata,
pero que se consolid a travs del con-
Como se iniciaban las cosas por tacto con cuatro de mis profesores de
Manizales. la poca. Se haba abierto el programa
El desarrollo de los cuidados especiales de residencias universitarias o especia-
en Manizales se remonta al ao 1963 lizaciones mdicas en la Universidad e
cuando se organiza el primer cuarto Caldas y dos grupos le llamaron espe-
de Recuperacin el cual se ubic en un cialmente la atencin; el grupo de Medi-
rincn quitado a la central de esterili- cina Interna liderado por el doctor Ferri
zacin donde se ubicaron dos camas y Aranzasu y cuyos primeros residentes
con personal auxiliar de enfermera que fueron el doctor Carlos Nader y el doc-

La clnica y la monitoria invasiva 33


tor Jaime Mrquez, y el otro grupo, el de parte estaba el Hospital Universitario
anestesia, que estaba encabezado por el de Caldas, estratgicamente situado en
doctor Bernardo Ocampo y su primer el contexto fsico de la ciudad y el cual
residente, el doctor Jos Miguel Crde- reciba por su prestigio y su localizacin,
nas (20). los pacientes con patologas agudas ms
Estos dos grupos acapararon nues- graves, incluidas en ellas el trauma.Es de
tra atencin en relacin con la medicina anotar que en el Hospital Santa Sofa el
crtica. Mientras los anestesilogos nos grupo del Dr. Manuel Venegas con el Dr.
inducan en los primeros conocimien- Fabio Franco y el Dr. Jos Coppiano, y
tos sobre los gases arteriales, la reani- un sobrino del Dr. Venegas, ingeniero,
macin cardiorrespiratoria y la reani- quien termin trabajando en la Bennet
macin en el choque; los internistas nos en USA, desarrollaron los Pulsos Re-
mostraban la utilidad del manejo agudo versos de Presin, para el manejo de
del infarto del miocardio, del tromboe- los pacientes pulmonares crnicos y
mbolismo pulmonar, la Sepsis, y por su- que fue distinguido con el Premio Na-
puesto, la coagulacin intravascular dise- cional de Medicina en el ao de 1968.
minada. A mi juicio, dice Gmez, fueron Estos Pulsos Reversos de Presin han
estos ilustres mdicos quienes iniciaron, sido considerados la base de la Ventila-
al menos en la regin, el proceso del cin Percusiva Intrapulmonar que lide-
cuidado crtico, e incluso llegaron a es- raron Jos Carlos Miranda y Bernardo
tablecer el cuidado progresivo del en- Ocampo en su difusin.
fermo, una avanzada estrategia para la
poca. Casos clnicos de las primeras
Dos instituciones tena Manizales que pocas
pudieran identificarse como de tercer En todas las ciudades se cuentan casos
nivel en la segunda mitad de la dcada clnicos interesantes que hoy son rutina-
del 60, del siglo pasado. Las dos com- rios en su manejo, pero que para la po-
petan, sanamente, por el liderazgo en ca significaron avances importantes en la
la atencin de los pacientes gravemente experiencia de los actores mdicos que
enfermos. los atendan, muchas veces sin experien-
De una parte Santa Sofa, hospital an- cia y aprendiendo del da a da el manejo
tituberculoso transformado en hospital de los pacientes que se convirtieron en
general, desarrollaba programas para la modelos de la experticia futura.
atencin del paciente pulmonar crni-
co y buscaba especializarse en atencin Bogot.
quirrgica de pacientes con problemas Dentro de las ancdotas de casos cl-
cardacos, lo que se consolid en los nicos de la poca 1956-57, cuenta el Dr.
primeros aos del siglo XXI. En la otra Sarmiento del accidente que ocurri

34 Semiologa del paciente crtico:


con el Dr. Anbal Galindo, cuando colo- 33% que se estaban inventando. Yo no
caron un tubo de Carlens para ventila- pasaba subclavios y llam al Dr. Miguel
cin selectiva de uno de los pulmones. Madero cirujano cardiovascular que me
Luego de colocar el tubo se dificult la coloc el catter para el paciente que
ventilacin del paciente el cual muri. poco a poco, con esta mezcla, se recu-
Frente al problema el Dr. Sarmiento lle- per.
v el cadver a una radiografa y all des- Poco despus el Dr. Jorge Suarez Be-
cubri que el tubo se haba colocado al tancur me regal tres frascos de Friamin
revs, para el pulmn que no se deba que no usara pues se iba para Estados
ventilar y por ello la dificultad que se Unidos. Un amanecer, a las cinco de la
present (15). maana, lo llam el Dr. Jos Felix Patio
Para la monitorizacin en la sala de para atender a un paciente esmeralde-
atencin de pacientes graves de la uni- ro, que tena unas heridas por arma de
dad de San Juan de Dios del ao 1956 fuego y al cual se oper con xito. Le
(ver Los desarrollos por la capital, Bogo- coment a Patio que estos pacientes
t) se haca solamente con la clnica y un necesitaban de la alimentacin paren-
poco ms tarde el Dr. Galindo adquiri teral y que yo tena el Friamin, el cual
un visoscopio con el cual recorra la ciu- le administramos al paciente de manera
dad monitorizando y apoyando pacien- exitosa. Posterior a este hecho, me lla-
tes graves. La ventilacin de estos pa- maban de todas partes y los pacientes
cientes se haca con un Espiropulsator de salan con este apoyo teraputico. El Dr.
fuelle, que se haba encontrado abando- Patio profundiz en el estudio de los
nado en el almacn del hospital. Pude cambios metablicos de los pacientes
haber sido el primero en hacer algn crticos y public su libro, en el cual me
tipo de alimentacin parenteral. Haba nombra (15).
ledo en las Clnicas quirrgicas de Nor-
te Amrica, 1970 aproximadamente, los Barranquilla.(24)
trabajos de Dubrik donde deca que a Caso 1.
los pacientes graves, crticos, haba que Como casos anecdticos de la poca
nutrirlos. Un da fui llamado para una narra el Dr. Mena: Recuerdo al nio de
anestesia a un paciente que luego de 13 aos, Max Ordoez, quien en una in-
una ciruga se haba descocido. El ci- tervencin de apendicetoma sufri en
rujano me pregunt por las suturas que la induccin de la anestesia una bron-
se estaban utilizando para estos casos coaspiracin masiva que comprometi
y el Dr. Sarmiento le respondi que en el 100% de los lbulos pulmonares. Fui
esos pacientes lo fundamental era la nu- llamado por el cirujano Dr. Humberto
tricin y le propuso ensayar una mezcla Espinosa y por el internista amigo de la
que hicieron con Amigen y dextrosa al familia Dr. Juan Isaac y encontr un pa-

La clnica y la monitoria invasiva 35


ciente ciantico con oxgeno al 100%. control para despegar al hospital Mount
Aconsej iniciar la intervencin por ser Sina de Miami. All lo atendi el Dr. Gre-
una apendicitis aguda y evidentemente emberg, cirujano de trax quien decidi
al abrir se encontr gran peritonitis. El intervenirlo quirrgicamente ligndole
paciente fue llevado a UCI donde en es- en un solo paquete el conducto tor-
tado muy crtico se inici soporte ven- cico y la vena. El paciente se recuper
tilatorio con altos niveles de PEEP que totalmente. Es una persona muy agra-
aconsejaba el Dr. Chivetta. El Dr. Eduar- decida que no nos olvida, sobre todo a
do Garcia vena semanalmente de Bo- la Dra. Osorio quien es amiga personal
got y nos daba orientacin. El paciente de l y de su esposa.
sufri muchas complicaciones como ba-
rotrauma bilateral, embolia area cere- Caso 3.
bral que le dej una leve secuela que se Llegan a la clnica Del Caribe dos
recuper con el tiempo, abscesos pul- pacientes: una nia de 15 aos Marce-
monares, falla multisistmica con com- la Vengoechea y su padre Guido Ven-
promiso de cinco rganos. Despus de goechea por accidente de trnsito, am-
tres meses el paciente fue extubado y bos con trauma craneoenceflico, ella
se recuper totalmente. con lesin del tallo. Se les da soporte
ventilatorio y cuidados neurolgicos.
Caso 2 Una semana despus decide la fami-
Lleg a la Clnica del Caribe el pa- lia trasladarlos a USA y es as como en
ciente David Cibul, ciudadano de Aru- compaa del neurocirujano Dr. Hum-
ba, de paso en la ciudad, quien sufri berto Caiaffa los trasladamos temprano
accidente de trnsito y que presenta- en la maana, en el Leader Jet ambu-
ba trauma cerrado de trax. Se le dio lancia, primero a la nia al Mount Si-
soporte ventilatorio, se le coloc tubo nai de Miami donde la dejamos. Regre-
de trax por el cual empez a drenar samos enseguida del aeropuerto de esa
gran cantidad de linfa por lo cual se hizo ciudad a Barranquilla donde el personal
el diagnstico de ruptura del conducto de la Clnica nos tena una ambulancia
torcico por trauma cerrado (caso muy con el otro paciente y regresamos nue-
raro). Se estableci alimentacin pa- vamente a Miami. Hay que imaginarse la
renteral con aminocidos de cadena poca, con dos viajes a Miami, en un da,
ramificada. La familia decidi trasladar- para traslado de pacientes. Al llegar con
lo a USA y fue as como la Dra. Patricia el segundo paciente al aeropuerto de
Osorio, el Dr. Jaime Castro y mi persona esa ciudad quiz por ser muy sospecho-
lo llevamos, en un Leader Jet ambulan- so, dos viajes en un da, no nos dejaron
cia y en medio de una tormenta, reci- bajar del avin; lleg la DEA y con unos
biendo permiso especial de la torre de equipos desarmaron casi todo el avin

36 Semiologa del paciente crtico:


con nosotros adentro y despus de una do el goteo de Orciprenalina (Allupent)
hora nos dejaron ir. Se queja el Dr. Mena que se usaba en la poca, aplicando 40
del abuso y falta de sensibilidad humana ampollas en 500 c.c. de dextrosa al 5%
en ese pas donde por muchos aos se en AD. Tampoco haba marcapaso. Muy
ha pagado el solo hecho de ser colom- tmidamente, se acerc al profesor Le-
bianos. Los pacientes se recuperaron; la yva y le sugiri aplicar Isoproterenol,
nia qued con una hemiparesia pero ante lo cual an ms molesto, respondi
mentalmente muy bien y su padre con escuetamente que no exista ese medi-
algunos problemas de comportamiento camento en Colombia. Tmidamente le
replic que s exista y que su profesor
En San Juan de Dios Carlos Nader, de Manizales, haba te-
Los primeros pasos de Alonso G- nido la idea de utilizar un medicamen-
mez en la UCI, como interno, fueron to denominado Isorenin, que contena
muy tormentosos dado que no se es- Isoproterenol en forma de gotas nasa-
tilaba que estudiantes de pregrado ro- les, para ser aplicado manera parente-
taran por el servicio. Cuando estaba ha- ral en casos de bloqueo AV completo.
ciendo la rotacin de ciruga, se revel A Leyva le gust. Sin embargo, un famo-
y le solicit al doctor Federico Pealo- so residente de medicina interna, cuyo
sa, a la sazn director de postgrado y nombre omiti, se opuso con patas y
profesor directo en ciruga, que le auto- manos a que se hiciera algo que no es-
rizara una rotacin por la UCI. Fueron taba probado ni debidamente esteriliza-
el doctor Pealosa y el doctor Corts do. Finalmente, el doctor Leyva, de su
Mendoza quienes finamente me dieron bolsillo, mand a traer un frasco de Iso-
el aval para tan ansiada rotacin. Al lle- renin y se lo entreg diciendo algo as
gar a la UCI me present ante el doc- como que les mostrara como utilizarlo.
tor Leyva con mi papelito donde se Tal como lo ense el doctor Nader se
autorizaba la rotacin. No fue de muy orden disolver 1 cm de Isorrenin (go-
buen agrado para el doctor Leyva pues tas nasales) en 500 c.c. de dextrosa al
primero no era la costumbre y segun- 5% en AD. Se empez el goteo y la sor-
do, no le haban consultado. La primera presa del grupo fue grande al observar
instruccin que se le dio entonces fue como algunos minutos ms tarde se au-
la de ver y no tocar porque quien la ment la frecuencia cardaca del pacien-
solicitaba no estaba preparado para el te y mejor su presin arterial (20).
manejo de estos pacientes graves (20). A partir de este momento el profe-
Una maana, cuenta Gmez, lleg al sor Leyva le dio al Dr. Gmez ms ac-
servicio y encontr un paciente ya de ceso al cuidado de los pacientes lo que
edad, con un bloqueo aurculo-ventricu- inclua la medicin de la Presin Venosa
lar completo a quien no le haba servi- Central, tcnica esta que haba aprendi-

La clnica y la monitoria invasiva 37


do en Manizales cuando, por venodisec- el doctor Harf, con quien dice aprendi
cin de la mediana baslica, se introduca a medir la distensibilidad pulmonar uti-
un catter (ver notas en monitoriza- lizando una gran jeringa de 500 ml que
cin), previamente esterilizado en lqui- permita introducir en el paciente vol-
do, hasta la aurcula derecha. Afortuna- menes sucesivos de 100 ml y trazar as
damente, dice Gmez, ya era experto la curva de distensibilidad. Finalmente,
en esta tcnica pues le toc dos aos sorprendi la mayor comprensin del
antes, medir cada cuatro horas durante famoso pulmn de choque cuyas pri-
dos das, la PVC de un paciente hospi- meras descripciones haba ledo en el li-
talizado en el Hospital Universitario de bro del doctor Moore que el profesor
Caldas. Federico Pealosa le haba prestado, no
El Dr. Gmez viaj a Pars gracias al sin recelo, durante la rotacin por ciru-
doctor Augusto Leyva y al Isorenin, que ga; del doctor P. Durox recibi los con-
le permiti un mayor acercamiento al ceptos de la alteracin de la permeabili-
profesor que le consigui una beca para dad en un magnfico artculo que segn
estudiar cuidado intensivo en el Hospi- su recuerdo se titulaba Les oedemes
tal Henri Mondor de Creteil en donde pulmonaires lesionelles.
funcionaba la Facultad VII de la Univer-
sidad de Pars. Otros aportes especiales
Varias sorpresas encontr Gmez al Durante su viaje a Pars, Gmez tuvo
iniciar sus estudios en Pars. La prime- una vivencia especial sobre el manejo
ra de ellas fue la reanimacin con Co- de la infeccin abdominal. Al llegar al
loides algo que era muy sorprendente servicio se horroriz al ver dos pa-
dado que en ese momento se trabajaba cientes con el abdomen abierto y narra
con los principios establecidos por Shi- haberle escrito a su profesor de medi-
res quien propenda por la reanimacin cina interna de Manizales el Dr. Carlos
con cristaloides. La segunda de ellas fue Nader, sobre este, para m incompren-
la del monitoreo hemodinmico que sible manejo teraputico. Muy pronto
se comenzaba a hacer mediante un ca- comenta, se enter que se trataba de
tter de Swan-Ganz y un monitor de una tcnica implementada por Mon-
termodilucin que permita la medicin sieur Fagnez, un joven cirujano quien
intermitente de las presiones intravas- la populariz. Como dato curioso, mu-
culares y del gasto cardiaco y con ellas chos aos despus durante el trata-
derivar los valores calculados de resis- miento de un paciente con abdomen
tencias y trabajos ventriculares. Quizs abierto por una infeccin abdominal
el tercer hallazgo sorprendente fue el severa, tuvo la oportunidad de com-
monitoreo respiratorio que en el ser- partir el manejo con el profesor Mea-
vicio lo realizaba un eminente fisilogo, kins ilustre canadiense que haba reali-

38 Semiologa del paciente crtico:


zado un ao sabtico con el ya famoso mas en bien de la comunidad, acababa de
profesor Fagnez (20). ganar el concurso, hasta el final de este,
Tuvo igualmente oportunidad cosa que pocas personas haban logrado.
de mirar dos enfoques locativos que le Concurs el Dr. Villegas con el tema de
serviran para su visin de futuro de las ofidiologa, el estudio de las serpientes, y
unidades. El primero de ellos, el de la capt la atencin de toda la audiencia na-
unidad quirrgica que consista en ca- cional por la espectacularidad del progra-
mas distribuidas en un gran saln y se- ma al identificar, en vivo, gran variedad de
paradas por cortinas y desde el centro estos reptiles, contando sus caractersti-
se podan ver todos los pacientes. El se- cas, costumbres, sus peligros, etc.
gundo modelo era el de la unidad m- Pasados unos das, la casa del Dr.Ville-
dica en donde haba 32 habitaciones in- gas en Manizales se convirti en un sitio
dependientes donde se hospitalizaban donde llevaban culebras para su iden-
los pacientes menos graves y ocho cub- tificacin. Una tarde, al regresar a casa,
culos tambin independientes para los encontr a su nia de 6 aos jugando
pacientes ms graves. Algo interesante con una culebra pequea que haban
de los dos modelos era la forma como llevado para su reconocimiento. Inme-
los mdicos se aproximaban al servicio. diatamente el Dr. se dio cuenta que se
Los de la unidad quirrgica, fundamen- trataba de una rabo de aj2, una de las
talmente anestesilogos, mantenan su mas venenosas de todas y cuyo veneno
traje quirrgico y los de la unidad mdi- era un txico relajante muscular. Ante
ca en cambio eran menos celosos con el peligro de que picara a la nia l se
la vestimenta y menos temerosos con la quit, bruscamente, narr el despus
las infecciones cruzadas.Tuvo la oportu- de su recuperacin, y la culebra lo pic.
nidad de ver cerrar la unidad quirrgica Inmediatamente se dio cuenta de lo
por una epidemia de grmenes noso- que le haba pasado, llam a su herma-
comiales, algo que nunca ocurri en la no, el Dr. Jaime Villegas Velsquez, con-
unidad mdica. notado cirujano y prestigioso mdico.
Cuando este lleg le manifest que la
En Manizales 2 Micrurus mipartitus, rabo de aj, rabo de can-
Caso 1. Primer caso de Cuidado Inten- dela, cabeza de chocho, tiene anillos negros
sivo (1, 8, 11). separados por blancos o amarillos ms delga-
Corra el ao de 1966 y se acababa dos, pero el segundo de la cabeza y los cinco
ltimos, son rojos brillantes. Es posiblemente
de terminar en la televisin el progra- la ms importante de las corales venenosas
ma de 20.000 pesos por su respuesta. El de la zona cafetera. El veneno tiene una ac-
Dr. Gilberto Villegas Velzquez importan- cin neurotxica con manifestaciones paral-
ticas de tipo flcido. El veneno tiene antdoto
te hombre pblico, conocido en la ciu-
especfico y el suero polivalente no es efecti-
dad por mltiples proyectos y progra- vo para controlar las manifestaciones clnicas.

La clnica y la monitoria invasiva 39


picadura era mortal, que en Colombia sado pero de forma anecdtica por los
no haba antdoto para la picadura de rumores que nos llegaban a las salas de
este tipo de serpiente, que todo es- ciruga.
taba perdido. En las instrucciones que Se encontr un paciente ansioso, an-
dio antes de avanzar la sintomatologa gustiado, ciantico, hipoventilando y que
inform que el antdoto solamente se angustiosamente haca seas y emita
consegua en Butantan2 Brasil. De todas sonidos confusos de que lo ventilaran
maneras, y a pesar de las observacio- como nica alternativa. Inmediatamen-
nes del experto, el Dr. Jaime solicit al te, con una mquina de anestesia se ini-
serpentario de Armero Tolima (el que ci la ventilacin manual y oxigenacin,
unos aos despus desaparecera con y sin ninguna dificultad se intubo oro
la explosin del volcn del Nevado del traquealmente.
Ruiz) el suero antiofdico polivalente, el La situacin era dramtica. Exista en
cual, segn la opinin del Dr. Gilberto, el Hospital un pequeo cuarto de re-
no le servira para nada. El Dr. Jaime se cuperacin postanestsica, reciente-
desplaz va Manizales Mariquita a en- mente inaugurado y con una dotacin
contrarse con el suero y en Cerrobra- deficiente para este tipo de casos. Ya se
vo se encontr con los portadores del haba solicitado a la empresa Herragro
suero y de todas maneras se lo aplic a la donacin de un ventilador Bird Mark
su hermano. 7, pero este estaba en camino y no se
Era la una de la maana, los sntomas tenan recursos para una ventilacin
de dificultad respiratoria se hacan pre- prolongada.
sentes y el Dr. Gilberto reclamaba que Se inici una controversia muy fuer-
regresaran al hospital, que la nica al- te en la forma de manejar la ventila-
ternativa era que lo ayudaran con su cin del paciente. El Dr. Manuel Vene-
ventilacin. A las 6 de la maana, relata gas el prestigioso cirujano de trax del
Ocampo (21) me encontraba, de tur- hospital Santa Sofa y su grupo (ya pre-
no en el quirfano y llego un tropel de sentado anteriormente), reclamaba un
personas encabezadas por el famoso pulmn de acero (de los usados en la
Padre Uribe prroco de los Dolores en epidemia de poliomielitis en los pases
el barrio Estrella de donde el Dr.Villegas nrdicos) para una ventilacin con pre-
era vecino y quien le aplicaba los santos sin negativa externa. De otra parte es-
oleos y acuda al Dr., con oraciones para taba Ocampo, que dos aos antes haba
la muerte, pues el propio Dr. Villegas le regresado de su segunda especializa-
haba informado que no tena curacin. cin en anestesia en la Universidad Au-
Lo segua el Dr. Jame quien me infor- tnoma de Mxico donde haba tenido
m con precisin de lo ocurrido, pues importantes experiencias de cuidado
nosotros ya sabamos lo que haba pa- de pacientes crticos, y quien propona

40 Semiologa del paciente crtico:


el manejo con ventiladores de presin mente lleg a Manizales a los 10 das del
positiva a la va area, como el que se momento de la picadura. Este equipo
haba solicitado le regalaran, pero que fue donado posteriormente y se con-
aun no haba llegado. serva aun funcionando y se us en una
La situacin era crtica, ninguno de oportunidad para un paciente de Gui-
los dos equipos se encontraba en la llan Barre, en el Hospital Santa Sofa.
ciudad. Para la ventilacin continua del Por el otro lado y ante el deterioro
paciente se establecieron turnos. Se uti- del paciente, Ocampo contact al Dr.
liz la mquina de anestesia y la ventila- Rafael Sarmiento de la Clnica Marly de
cin era manual, con la bolsa, y para ello Bogot quien se conoca, tena expe-
se consiguieron estudiantes de medici- riencia en cuidado de pacientes crticos,
na a los que se le daba instrucciones de tena los equipos y la que se conside-
cmo hacerlo bajo nuestra supervisin r la primera unidad de Terapia Respi-
y la evaluacin clnica del paciente. Los ratoria de pas. El Dr. Sarmiento lleg
dos grupos mdicos que participaban a Manizales al cuatro da del accidente
en el manejo del paciente intentaban ofdico y traa, su conocimiento, un res-
ponerse de acuerdo con sus conoci- pirador Bird Mark 7 y un nebulizador
mientos, para encontrar la mejor alter- ultrasnico. Inmediatamente se inicio la
nativa de manejo. ventilacin con presin positiva y la te-
El Dr. Venegas buscaba su Pulmn de rapia respiratoria (15).
Acero y lo consigui en un hospital de Aqu surgi otra fuerte controversia.
una base militar Americana en Panam, Una radiografa de trax mostr una
pues el hecho, con todo el movimiento atelectasia total del pulmn derecho el
periodstico que se desencaden y que cual se apreciaba totalmente blanco. Un
nosotros al pie del paciente no conoca- grupo tratante abogaba por una endos-
mos, promovi la solidaridad local, re- copia para la remocin del posible ta-
gional, nacional e internacional. El peri- pn mucoso que causaba el problema
plo del pulmn de acero para su llegada y para limpiar las vas respiratorias bajas;
a Manizales es una de las ancdotas pa- este procedimiento se descart final-
ralelas del caso; sali de Panam en un mente pues era imposible hacerlo con
avin Camberra del ejrcito de EEUU, un paciente que no ventilaba, estaba hi-
el cual casi no puede aterrizar en Bo- pxico, ciantico y la desconexin del
got por la falta de permiso para hacer- ventilador poda ser fatal. De nuevo, del
lo, y por supuesto no lleg a la regin otro lado estaba la terapia respiratoria
porque el aeropuerto de Manizales no con la nebulizacin ultrasnica, la vibra-
lo permita y el de Pereira, ms grande, cin y percusin manual y la aspiracin
tampoco. El equipo se traslad a otro de la va area. Dos das despus de
avin que aterriz en Pereira y final- este tratamiento intensivo, hecho por

La clnica y la monitoria invasiva 41


el Dr. Sarmiento y los que poco a poco ron ms de100 carros a lado y lado de
bamos aprendiendo, dio resultado y se la pista para iluminarla y el suero lleg al
movilizaron gruesos tapones mucosos y segundo piso del hospital, a la improvi-
la atelectasia cedi parcialmente al prin- sada UCI, a las 10 de la noche, en mo-
cipio y posteriormente de forma total. mentos en los cuales ya no era til pues
Habamos pagado la cuota de la ventila- el veneno hacia cuatro cinco das es-
cin con el equipo de anestesia por tres taba en la placa muscular del paciente
das, sin una humidificacin adecuada, sin haciendo su efecto letal. Se haba cum-
nebulizaciones y sin terapia respiratoria. plido un hecho cvico histrico en los
La movilizacin del veneno del cuer- anales de la vida Manizalea. El aviador
po del paciente y la aplicacin del an- que cumpli esta hazaa fue condeco-
tdoto tienen historias para contar. La rado por el alcalde de la ciudad y sus-
ms dramtica y que comprometi a pendido por la aeronutica civil.
toda la ciudad, es la del suero antiofdi- La movilizacin del veneno del cuer-
co especfico el cual lleg al improvisa- po del paciente, nica posibilidad de re-
do cuarto de cuidado intensivo cinco cuperacin se convirti en una priori-
seis das despus del accidente ofdico. dad. Las investigaciones de la literatura
La comunicacin con Butantan3, nos cientficas identificaron al veneno como
contaron despus, casi que imposible una macromolcula de eliminacin re-
con la comunicacin telefnica de la nal, lo que promovi la estrategia prio-
poca, moviliz a radioaficionados de ritaria de una adecuada hidratacin y
muchas partes, liderados por el bacte- un buen flujo urinario, en la expectativa
rilogo Carlos Arturo Valencia. Locali- que cuando el txico se movilizara de
zado el suero parti del Brasil y lleg la placa muscular, encontrara una salida
a Bogot a las cinco de la tarde. De- del organismo
ba traerse a Manizales inmediatamen- La monitorizacin del paciente era
te, por la presin de la comunidad y la clnica: auscultacin, perfusin perifri-
periodstica, en una avioneta que deba ca, evaluacin de la oxigenacin por la
aterrizar en el aeropuerto de la Nubia, cianosis, presin sangunea y poco ms.
pero este no tena iluminacin noctur- Se enviaron unos gases sanguneos ur-
na. La ciudadana se moviliz y se ubica- gentes a la Clnica Marly en Bogot,
donde el Dr. Sarmiento tena uno de
3 El Instituto Butantan es un centro de investi- los primeros equipo para esta medi-
gacin en las reas de biologa y biomedicina
localizado en el distrito de Butant, en la ciu- cin que haba en el pas. Los resulta-
dad de So Paulo. Es responsable de la pro- dos llegaron dos das despus de su
duccin de sueros y vacunas, contando con toma, con poca incidencia para el ma-
el serpentario ms grande de Latinoamrica
nejo del paciente pues las condiciones
y centro de produccin de todo tipo de sue-
ros antiofdicos. clnicas haban cambiado.

42 Semiologa del paciente crtico:


Empricamente se le manej la nutri- de all en malas condiciones. Es trado a
cin va sonda nasogstrica; el manejo la ciudad y recibido en la carretera por
de enfermera para la movilizacin del un anestesilogo que lo encuentra cia-
paciente y evitar las escaras fue impe- ntico, en shock y lo ventila con un re-
cable. El manejo de la va area se hizo sucitador manual (Ambu).
despus de cinco seis das por tra- El paciente presenta mltiples fractu-
queotoma, con una cnula de baln in- ras de costillas, severa insuficiencia res-
flable que se nos envi desde Estados piratoria que a los Rx muestra un he-
Unidos, pues en nuestro medio no exis- moneumotrax izquierdo, el cual es
tan y en Bogot estaban agotadas. drenado por sonda de trax.
Permanecimos 17 das al pie del pa- No se tenan en la ciudad gases san-
ciente, poco a poco se recuper la ven- guneos y no se tena experiencia del
tilacin y un mes despus se dio de alta manejo de un paciente de estas carac-
del hospital. El Dr. Gilberto nos dio im- tersticas. Surge de nuevo la controver-
portantes recomendaciones sobre el sia de forma de manejar el problema
manejo de esta situacin crtica, por respiratorio del paciente. De un lado los
escrito, lo que no tuvimos el cuidado cirujanos de trax que opinaban que
de conservar, y que no se tuvieron en se deba poner inicialmente unas bol-
cuenta durante su manejo. El estado de sas sobre la zona de fracturas para evi-
conciencia fue crtico y a pesar de in- tar el trax inestable y el balanceo del
tentar sedarlo para desconectarlo del mediastino durante la respiracin; pos-
medio ambiente, fue insuficiente y el teriormente se decidi, por este grupo
paciente narro escalofriantes situacio- de mdicos tratantes, la traccin de las
nes de angustia durante su etapa de pa- costillas con bolsas de contrapeso para
rlisis por la enfermedad. la estabilizacin del segmento inestable.
Dos aos despus le di anestesia al Del otro lado estaba el Dr. Ocampo
paciente para un aneurisma cerebral y que ya haba tenido la experiencia del
muri de un ataque cerebro vascular caso 1 y que tena vivencias de ventila-
cuatro cinco aos despus de esta ci- cin mecnica con presin positiva.
ruga. Ya haba llegado a la ciudad el primer
ventilador de presin, un Bird Mark 7 y
Caso 2. Segundo caso de Cuidado In- con el se tom la decisin de ventilar-
tensivo (21) lo. Las dificultades entre los grupos eran
Ao de 1966. Paciente de 60 aos, manifiestas, en un momento dado unos
padre del Dr. Bernardo Ocampo, que retiraban la ventilacin por considerarla
viajando a su finca tiene un accidente en peligrosa y los otros conectaban el pa-
el carro que se voltea, ruedan unos 100 ciente al ventilador por considerarla la
metros y este le cae encima, y es sacado nica opcin de supervivencia. La ven-

La clnica y la monitoria invasiva 43


tilacin se prolong durante 17 das. El que lo ponan en una condicin de re-
paciente present mltiples complica- chazo de la sociedad y de la familia. En
ciones, renales, cardacas, atelectasia pul- una de sus permanentes reuniones en
monar y solo la dedicacin del grupo de su apartamento del piso 14, contaron
mdicos, a pesar de las diferencias so- sus amigos que se acost en el borde
bre la forma de manejo, pudieron sacar de la terraza y al intentar bajarse se dio
adelante al paciente. vuelta para el lado contrario y cay des-
Como complemento de la experien- de esa altura al piso.
cia mdica se relata la experiencia jur- Recib al paciente en el quirfano,
dica. Para el manejo de los negocios del cuenta Ocampo, con mltiples fractu-
paciente se decidi autorizar a su hijo ras y con un trauma craneoenceflico,
para que los manejara durante su enfer- inconsciente (en esa poca no se me-
medad. Para esto era necesario que un dia el Glasgow) y rpidamente lo intu-
psiquiatra y un notario, adems de los bamos y lo sedamos para lograr su ven-
mdicos tratantes, certificaran que el tilacin mecnica, la que hacamos con
paciente estaba en condiciones de de- el modesto Bird Mark 8 que ya nos ha-
legar estas funciones entre las cuales es- ba llegado (una donacin de la empre-
taban banco, seguros, etc. Esta declara- sa Incolma) para complementar el so-
cin de suficiencia mental se hizo, con fisticado equipo de ventilacin con el
todas las de la ley, y as se manejaron las Mark 7 que ya se ha referenciado en
cosas del paciente por unos seis meses. otros casos. Se tom la decisin de ha-
Cuando el hijo, al que le haban delega- cer proteccin cerebral y se inici la se-
do estas funciones, decidi devolverle al dacin barbitrica e hipotermia que era
padre sus derechos y responsabilidades, lo que estaba recomendando para el
el pap le dijo que l nunca le haba de- trauma de crneo. El paciente fue venti-
legado nada y que no tena conciencia lado durante 14 das y poco a poco fue
de este acto jurdico a pesar de haber- saliendo de su letargo no sin mltiples
le presentado los documentos corres- complicaciones respiratorias, renales y
pondientes. Afortunadamente los nego- gastrointestinales.
cios se manejaron bien y todo qued Pero lo ms importante de este caso
en paz. Interesante experiencia de la fue la difcil relacin con la familia entre
condicin mental y psquica de un pa- la cual se contaba un importante pro-
ciente crticamente enfermo. fesor de medicina interna. El paciente,
Caso 3. Manejo de trauma crneo- considerado por la familia una lacra
enceflico (21) social y familiar, y en las condiciones en
Ao de 1971, aproximadamente, pa- que se encontraba, fue declarado por
ciente de 20 aos, con antecedentes de varios colegas con muerte cerebral y
alto consumo de alcohol y de drogas prcticamente se exigi la suspensin

44 Semiologa del paciente crtico:


de todo el tratamiento mdico y la des- MA1 que fue trado por la familia del Sr.
conexin de la ventilacin mecnica. El Samuel Minsky quien sufri una fractura
grupo tratante consider que no haba de tibia en un accidente de trnsito en-
muerte cerebral, a pesar incluso de un tre Sta. Marta y Barranquilla. Fue opera-
rudimentario electroencefalograma que do por el ortopedista Dr. Pedro Muskus
se tom y que mostraba poca activi- a las 10 p.m. sin complicaciones, pero 18
dad cerebral, pero considerbamos, era horas despus comienza dificultad res-
debido a la profunda sedacin a la que piratoria y compromiso de conciencia
estaba sometido. La drstica posicin sin trauma de crneo. Con los RX de
de la familia era que el paciente era un trax se hace el diagnstico de embolia
problema y que no se justificaba que si- grasa. Se hace necesario intubar y ven-
guiera viviendo. tilar al paciente pero el respirador Mark
Luego de muchas discusiones y de 7 no es suficiente pues el paciente es
la severa resistencia nuestra a suspen- corpulento. Lleg el MA1 pero la ex-
der las acciones teraputicas, el paciente periencia era ninguna y no se encontr
despert, se recuper luego de su trau- referencia de alguien que lo conociera
ma y no recay ni en el alcohol ni en las en Colombia; con el Dr. Jaime Castro
drogas; se convirti en un hombre de quien era el mdico tratante y yo (el Dr.
bien, se dedic a escribir poesas y hoy Mena) logramos ponerlo en marcha y
(2009) tiene una vida social y familiar el paciente luego de 3 semanas en el
que se acerca a ejemplar, con muy pocas respirador sali adelante. Llegamos a
secuelas fsicas y mentales de su trauma. usar Vodka para nebulizarlo como ma-
nejo de la lesin pulmonar severa del
Inicios de la ventilacin paciente (24).
mecnica La ventilacin mecnica en Manizales,
La ventilacin mecnica es uno de los en el Hospital Universitario de Caldas,
pilares del Cuidado Intensivo y podra se inici con un ventilador Bird Mark 7
decirse que sin ella no es posible el al que sigui uno Mark 8 en los aos
mantenimiento, con vida, de los pacien- 1967 y 1969, lo que se complement
tes en la UCI. Las experiencias iniciales con un Mark 14 para el ao 1971. El
son variables en cada lugar de Colom- uso de estos equipos con los cuales se
bia y en este segmento del relato pon- manejaron muchos casos clnicos; se uti-
dremos en perspectiva las experiencias liz durante varios aos hasta la llega-
de los diferentes sitios en el soporte da del primer ventilador de volumen
respiratorio de los pacientes. aproximadamente en el ao de 1978.
El primer respirador de volumen que Antes de esta fecha se ventilaron con
lleg a Barranquilla, y creo a Colom- los equipos de presin positiva muchos
bia, narra el Dr. Mena, fue un Bennett casos de Guillan Barre, trauma, dos de

La clnica y la monitoria invasiva 45


ttanos y de nuevo muchos pacientes urinario y para algunos gomosos la per-
postquirrgicos. fusin perifrica. Algunos pocos se ven-
No fue fcil la receptividad de los tilaban con un respirador y los gases ar-
profesionales mdicos de la poca, muy teriales eran un lujo para otros (1, 21).
particularmente de los cirujanos quie- EI monitoreo en las salas de ciruga,
nes vean en esta forma de manejar sus que se extendera posteriormente a las
pacientes postquirrgicos un peligro y salas de recuperacin y de all a las inci-
cuestionaban los resultados de morbi pientes UCIs, se inici en los hospitales
y mortalidad; se oponan a conectarlos donde comenzaba la ciruga cardaca y
al ventilador y solamente lo permitan para las cirugas mayores y de alto riesgo
cuando la situacin era demasiado cr- (1), en la Shaio, San Juan de Dios, en el
tica. El rincn donde se cuidaban estos Militar. En muchos sitios se programaba
pacientes en el cuarto de recuperacin, un cardilogo para que mirara el mo-
conectados a la ventilacin mecnica, lo nitor durante el acto quirrgico, lo que,
llamaban la plataforma de lanzamien- obviamente, nunca gust a los aneste-
to. Como los pacientes se conectaban silogos (1). Un camino similar sigui el
tardamente, la mortalidad era muy alta monitoreo con lneas arteriales y veno-
y era un chiste el decir que ese pacien- sas como se describe ms adelante.
te muri de ventilacin mecnica. Solo Cuenta el Dr. Mena (24) que para
el tiempo, la persistencia, el estudio y la el ao 1978 viaj a Japn el Dr. Alonso
presentacin de literatura, difcil de con- Hernandez, socio de la clnica Del Ca-
seguir en esa poca, abrieron el camino ribe y dueo del Laboratorio Clnico
a esta tcnica de soporte respiratorio. quien a su regreso muestra un aparato
que despert su curiosidad. Era el po-
Vivencias de monitorizacin siblemente primer oxmetro de pul-
La forma de monitorizar las diferentes so que llegaba a Colombia y no s si a
variables respiratorias, cardacas, hemo- Amrica, descubierto por Takuo Aoya-
dinmicas, puntal definitivo en el control gi en Japn. Era un equipo marca Nihon
del paciente y base para la toma de las Kohden. Se puso en prctica y con los
diferentes decisiones teraputicas, tiene conocimientos de fisiologa llegu a la
en cada regin connotaciones distintas. conclusin que tena las bases cientficas
Antes de estos desarrollos los pacien- pero equivocadas y no me percat de
tes crticos se colocaban en las salas la utilidad que tendra este equipo en
de recuperacin o se hacia un mini cui- el cuidado de los pacientes. Se perdi la
dado intensivo en la habitacin, natural- oportunidad de ser pioneros. Se pens
mente con un mnimo de monitoreo, en ese momento, que esa oximetra no
que no pasaba ms all de la tensin ar- era fiel reflejo de la PaO2 por lo que no
terial, el pulso, ocasionalmente el gasto me pareca seguro y tal vez desorienta-

46 Semiologa del paciente crtico:


dor. Siempre pensaba en los gases ar- tos catteres se agotaron rpidamente
teriales y solo aos despus comprend y se inici el uso de diferentes tipos de
su utilidad. En 1982 comenzamos a usar catteres. Con el Dr. Jos Miguel Cr-
oxmetros Ohmeda y en 1987 se estan- denas se present, en el Congreso de
dariz su uso en salas de ciruga y UCI. Medelln, el primer trabajo sobre la me-
Desde los aos 90 es obligatorio su uso dicin de la PVC el cual caus gran con-
en anestesia y en pacientes en UCI. troversia (25).
Alonso Gmez de regreso a Colom- Los primeros catteres para la PVC
bia se vincul al Hospital San Juan de fueron de polivinilo que venan en ro-
Dios, cuya UCI era en ese momento llos de 100 metros y que se cortaban
manejada por el doctor Jaime Escobar, en trozos de metro, se esterilizaban en
cirujano general. All inici su verdadero lquido (benzalconio) y al momento de
aprendizaje tratando de aplicar las no- colocarlos se lavaban profusamente con
ciones aprendidas en Pars, incluida la agua estril por fuera y con sueros (as
colocacin de catteres de Swan-Ganz se le deca genricamente a los lquidos
que haba trado de Pars y que fue- de aplicacin intravenosa) por dentro.
ron los primeros colocados en Colom- La colocacin, al no tener agujas de cali-
bia. Recuerda que a falta de monitor de bre suficiente, se haca por diseccin de
gasto cardaco tena que recurrir a su la vena baslica, como narra Alonso G-
clculo por el mtodo de Fick, utilizan- mez (20) en otro punto de estos rela-
do para ello una bolsa de Douglas en la tos, y por all se pasaba el catter hasta la
que se recoga el volumen exhalado por aurcula, lo que se calculaba a ojo, pues
el paciente para medir, en la mquina de los catteres no eran radiopaco como
gases, la presin exhalada de O2. Eran para controlarlos por Rx. En una poca,
largas jornadas en las cuales a las 6 de mientras aparecieron los catteres est-
la tarde se terminaba de calcular el gasto riles y de uso especfico para esta, me-
cardaco del paciente con la muestra de dicin se usaron los equipos de suero
las 2 de la tarde (20). que venan estriles (segn concepto
La medicin de la presin venosa de los tcnicos de Baxter a quienes visi-
central en adelante, PVC- se convirti tamos en Cali para que nos suministra-
para Ocampo en Manizales en 1965[21] ran este tipo de catteres) y lo cual ha-
en bsica para el manejo del shock y el camos por venodiseccin de la baslica
manejo de la administracin de lquidos y otras venas del brazo, en lo cual nos
en pacientes graves. Haba tenido sus habamos convertido en expertos.
primeras experiencias en Mxico y de La medicin se haca colocando en
all trajo catteres para aplicacin cen- un soporte de suero (atril) una marca
tral que se colocaban por puncin a ni- en centmetros lineales, con el cero a la
vel del codo en la vena baslica. Pero es- altura de la mitad lateral del trax (lo

La clnica y la monitoria invasiva 47


que cambiaba cuando se bajaba o suba segn estas mediciones. La PVC inicial
la mesa de ciruga); se acoplaba, inicial- fue de 5 y se inici la aplicacin de so-
mente con una aguja gruesa en Y, y pos- lucin de Hartman (el Dr. Gonzalez no
teriormente con una llave de tres vas, usaba en sus pacientes sino dextrosa al
un equipo de venoclisis que se cortaba, 5% en agua). Poco apoco se mejoraron
se dejaba abierto al medio ambiente y los sntomas y luego de la aplicacin de
se llenaba del lquido que se aplicaba al 17.000 ml de suero, la paciente mejor
paciente por va venosa. el gasto urinario, subi la T.A., desper-
Fueron histricas las controversias t y se sinti mucho mejor. Despus de
sobre el manejo del shock, en congre- este espectacular caso, que fue motivo
sos y otro tipo de reuniones cientficas, de presentacin en sesin clnica gene-
con los doctores Eduardo Garca, Mar- ral del hospital, la PVC ocup el sitio
celiano Arrazola, Jorge Colmenares, Eli- que deba tener en el manejo de pa-
seo Cuadrado y otros colegas, unos que cientes de cirugas grandes, de trauma,
favorecan la PVC como forma de ma- de pacientes crticos y fue igualmente
nejar particularmente los problemas de durante mucho tiempo la nica herra-
hipovolemia y precarga del corazn y mienta para el control hemodinmico
otros que rechazaban la tcnica. de los pacientes (21).
La utilizacin de la medicin de la Los gases arteriales.
PVC en Manizales fue realmente difcil. Este fundamental examen de labora-
De nuevo los cirujanos la cuestionaban torio para el cuidado de los pacientes
y la consideraban causa de sus compli- crticos tuvo irregulares formas de desa-
caciones; muchos le prohiban al anes- rrollarse y de ello se puede anotar pre-
tesilogo que les colocaran PVC a sus liminarmente.
pacientes. Una maana es llamado el Cuenta el Dr. Sarmiento (15) que
Dr. Bernardo Ocampo por el Dr. Fer- acompaado del Dr. Fernando Flrez,
mn Gonzalez, patriarca de los ciruja- viajaban con frecuencia a los cursos que
nos de la ciudad, opositor total al uso dictaba el Dr. Franz Moya en Miami y
de la PVC. Tena una paciente, pensio- que all pregunt qu era ms impor-
nada, muy importante, a la que haba tante, si un ventilador de volumen o un
operado de una colecistectoma abier- equipo de gases sanguneos a lo cual le
ta, con muchas dificultades quirrgicas respondieron que este ltimo. Con esta
y que estaba en su tercer da de posto- informacin decidi conformar una so-
peraotorio en un severo shock, hipo- ciedad con los doctores: Gilberto Rue-
tensa, sudorosa, plida, seminconsciente, da, Jaime Caro y Daniel Gamboa, jefe
en muy malas condiciones. La sugeren- del laboratorio de la Clnica Marly quien
cia fue colocarle a la paciente una PVC finalmente se retir de la sociedad adu-
y una sonda vesical y aplicarle lquidos ciendo que l no era capaz de puncio-

48 Semiologa del paciente crtico:


nar una arteria para la muestra de san- 8 de la maana a las 6 de la tarde, con
gre. Compraron un equipo RadioMeter descanso a la hora del almuerzo (21).
al Sr. Henrry Langebec por la suma de La Clnica Del Caribe en Ba-
150.000.oo pesos y a plazos. Pas ms rranquilla adquiri su primera mquina
de medio ao sin poder obtener resul- de gases arteriales en el ao de 1978
tados pues el equipo no traa instruc- con el apoyo del Dr. Jaime Castro Blan-
ciones y su manejo era improvisado, lo co y en apoyo del recin creado servi-
que solamente se resolvi con la visita cio de Terapia Respiratoria.
de un ingeniero que le indic que esta- Pero el despegue de la medicin de
ba utilizando mal la introduccin de la los gases sanguneos tiene como refe-
muestra y todo se resolvi. rencia el trabajo desarrollado por el Dr.
El Dr. Sarmiento tom muestras y Jos Felix Patio quien organiz un gru-
report gases en toda la ciudad, lenta- po de profesionales internistas, nefrlo-
mente, pues la sola calibracin del equi- gos y anestesilogos que recorrieron el
po le llevaba ms de media hora. Mani- pas enseando, prcticamente, las ba-
fiesta que este servicio se restringi a la ses fisiolgicas, la correlacin fisiopato-
Clnica de Marly pues esta institucin no lgica y la interpretacin clnica de los
ha tenido, entre sus polticas, hasta po- gases, la cual se apoyaba en unas confe-
cas recientes, la difusin de sus avan- rencias que posteriormente dieron ori-
ces cientficos que eran muchos. Fue as gen al libro de Gases Sanguneos de Pa-
como la masificacin de la utilizacin tio que poco a poco fue creciendo y
de los gases sanguneos se dio cuando que sirvi de base para el desarrollo del
el Dr. Jos Flix Patio y Eduardo Gar- control metablico de los pacientes, no
ca montaron los cursos sobre las bases solo en las UCIs, sino en todo el mbito
cientficas de la medicin de los gases del cuidado del paciente en diferentes
sanguneos y su utilizacin clnica. especialidades.
En la poca de los inicios de las UCI La revisin histrica sobre la monito-
de San Juan de Dios y la Shaio existan, rizacin de gasto cardaco, de los prime-
con un uso muy limitado, dos equipos ros catteres de Swan Ganz, de la pre-
en el primero de ellos y otra en el Hos- sin intracraneana y otras mediciones
pital Militar que tena el Dr. Jos Mara de gran importancia en el manejo del
Pieros igualmente con muy poca utili- paciente crtico, tendrn que esperar a
zacin (1). En Medelln haba un equipo completar la investigacin correspon-
de medicin de pH y pCO2, manejado diente en las diferentes partes del pas,
por los neumlogos de la institucin y la cual exige entrevistas, revisin de li-
que no permitan el uso por otras espe- teratura de la poca y que no tuvo el
cialidades, servicio que se prestaba de alcance de este primer reporte del de-
sarrollo del Cuidado Intensivo en Co-

La clnica y la monitoria invasiva 49


lombia y que se precis en la considera- terapia de presin positiva, que de paso
cin inicial de este escrito. era muy controvertida por los neumlo-
gos, a lo cual le agregamos ms adelante
La Terapia Respiratoria nuevos equipos para esta terapia y mo-
Esta es otra herramienta fundamental dernos nebulizadores entre los cuales se
en el contexto del Cuidado Respira- encontraba el de tecnologa ultrasnica
torio de los pacientes y la forma como que aport mucho en la movilizacin de
se desarroll en las diferentes ciudades tapones mucosos de los pacientes.
tiene connotaciones histricas muy in- El desarrollo de la humidificacin de
teresantes. los gases inhalados, de la nebulizacin
Simultneamente con la fundacin como herramienta para hidratar las se-
de la UCI de la Shaio por el Dr. Gar- creciones, inicialmente neumtica y pos-
ca, se inici en colaboracin con el Dr. teriormente ultrasnica, de la vibracin
Jos Carlos Miranda, la unidad de Tera- y percusin para la movilizacin de las
pia respiratoria de la cual fue la primera secreciones, de la terapia incentiva, de
terapista la fisioterapeuta Betty Alma- la inspiracin con presin positiva en
zar (20). adelante, IPPV, de las tcnicas de re-
Tres centros de Terapia Respiratoria clutamiento, en los ltimos tiempos de
se reconocen inicialmente en Bogot. la Ventilacin Percusiva Intrapulmonar
El que desarroll y manej el Dr. Ra- en adelante, IPV y de las pruebas de
fael Sarmiento en la Clnica Marly (15), funcin pulmonar, tendrn que ser revi-
el primero en el pas, el que dirigan el sadas detenidamente para narrar la his-
neumlogo Daro Maldonado y Jorge toria de su implementacin en el pas.
Colmenares en el Hospital San Ignacio En Barranquilla (24), narra el Dr.
y el que lider el Dr. Jos Carlos Miran- Mena, se inicia a comienzo de los aos
da en la Fundacin Shaio. Estos servicios 80 cuando entusiasmado, de nuevo por
fueron definitivos en el cambio del ma- el Dr. Eduardo Garca, fund con el Dr.
nejo del paciente pulmonar crnico, del Guillermo Ariza, q.e.p.d. el Centro de
asmtico, del paciente con insuficiencia Terapia Respiratoria que funcion en
respiratoria y muy particularmente en el Centro Mdico del Caribe. En esa
la movilizacin de las secreciones en el poca tambin estaba en la ciudad la
paciente intubado y en soporte ventila- Sra. Ana de Juliao, terapista llegada de
torio con ventiladores. USA y quien con su hijo Elas Juliao,
Narra el Dr. Sarmiento (15) que el Dr. fund la Unidad de Terapia Respirato-
Rueda en la Clnica Marly inici la aper- ria de la Clnica Bautista con el apoyo
tura del servicio con unas kinesiotera- cientfico del Dr. Jaime Castro Blanco.
pistas venidas de Argentina. Posterior- La primera terapista de nuestro centro
mente adquirimos unos Bird Mark 7 para se trajo de Bogot y fue Patricia Acua,

50 Semiologa del paciente crtico:


luego Ana Cristina Beltrn procedente de una atelectasia masiva de uno de los
de la misma ciudad y posteriormente pulmones del paciente.
de USA llegaron Marlene Carbonell y Sigui el inters por esta rama de la
Lupe Torres Buitrago (mi esposa). Este medicina y con el Dr. Jos Carlos Mi-
extraordinario grupo de personas ayu- randa y su empresa Sistemas de Terapia
d a cambiar positivamente el pronsti- Respiratoria se inici la idea de organi-
co de los pacientes de la UCI donde se zar un servicio independiente, adscrito
redujeron dramticamente las compli- al servicio de anestesia, lo cual se logr
caciones respiratorias particularmente en el ao de 1971 cuando con la tera-
las atelectasias. Se debe resaltar la de- pista respiratoria americana Anny Sonja
dicacin y el gran compromiso de estas Wend, se formaron ocho auxiliares de
personas con los pacientes. enfermera que ya venan trabajando en
En 1981 se adquiri en el centro cuidado intensivo, en recuperacin, en
de terapia respiratoria un espirmetro la consulta externa y en los servicios de
Drager para hacer espirometras, volu- hospitalizacin.
men tiempo y flujo volumen. Este equi-
po lo vendi Anny Sonja Wend y dice pocas recientes y situacin actual
el Dr. Mena, nos toc aprender con la En los ltimos veinte aos esta nueva
literatura disponible pues los pocos que disciplina mdica ha crecido de mane-
saban de esto en Colombia, neumlo- ra importante en el pas, al igual que en
gos por lo general, tuvieron mucho celo el mundo entero. La Ley 100 de 1993
de que un anestesilogo aprendiera propuso unas normas sobre acredita-
esta tcnica. Sin embargo logramos ad- cin y requisitos de habilitacin con el
quirir experiencia, viaj a Caldas (Antio- objeto de mejorar la calidad de la aten-
quia) y realic personalmente 500 espi- cin a los pacientes (3) .
rometras a trabajadores de la Locera El crecimiento en nmero de UCIs y
Colombiana para investigar silicosis. En camas de UCI se ha debido a la nece-
1982 la Dra. Osorio se hizo cargo del sidad de los hospitales para mejorar la
Centro de Terapia Respiratoria y de las calidad de la atencin de los pacientes
pruebas de funcin pulmonar mejoran- crticos y a una poltica estatal, para que
do la calidad de este servicio. este desarrollo sea adecuadamente pla-
El inicio de la terapia respiratoria en neado y organizado. A nivel internacio-
Manizales se remonta al ao 1966 cuan- nal, en los ltimos 15 aos y siguiendo la
do se atendi al paciente de la picadura metodologa de la evaluacin de la cali-
de la serpiente y en este caso lo inici dad ha habido un gran inters en com-
el Dr. Sarmiento con la nebulizacin ul- parar los procesos y estructuras de las
trasnica, los drenajes posturales, la vi- UCIs, con los resultados obtenidos en
bracin y percusin para la resolucin trminos de estancias y mortalidad (3).

La clnica y la monitoria invasiva 51


En Colombia este tipo de evalua- En el ao 2002 fue aprobada la crea-
cin nunca se haba hecho hasta cuan- cin de la Especialidad en Medicina Cr-
do en el ao de 1997, la Unidad de Epi- tica y Cuidado Intensivo (28) y la crea-
demiologa Clnica y Bioestadstica de la cin de los programas acadmicos de
Facultad de Medicina de la Universidad entrenamiento en Medicina Crtica apa-
Javeriana en unin con La Asociacin recieron en el ao 2004 (29).. Para el
Colombiana de Cuidado Intensivo, se ao 2006 existan en el pas ocho pro-
realiz La Evaluacin del Cuidado Inten- gramas debidamente aprobados y acre-
sivo en Colombia. Este trabajo encontr ditados de entrenamiento en la especia-
que Colombia dispona de 87 UCIs con lidad y el nmero de intensivistas con
405 camas. Para esa poca el pas con- certificacin aprobada era de aproxi-
taba con 14.000 camas de tercer nivel, madamente 60 mdicos (28).
de las cuales del 5 % al 10% deberan En la actualidad, es claro que la Es-
ser camas de Cuidado Intensivo (720 a pecializacin en Cuidado Intensivo co-
1440 camas). El estudio demostr que rresponde a un programa acadmico,
haba un dficit superior a 400 camas. multidisciplinario, altamente tcnico que
Tambin se demostr que aproximada- rene, adems, actividades sociolgicas,
mente el 60% de los mdicos que aten- humansticas, econmicas, administrati-
dan las UCIs eran mdicos generales sin vas y bioticas que unidas permiten a
capacitacin en Medicina Crtica (26,27). todas las personas involucradas en esta
En el ao 2004 la Academia Nacional actividad mdica a tener siempre pre-
de Medicina junto con la AMCI desarro- sente acciones de promocin y preven-
llaron un segundo trabajo denominado cin en otras reas del hospital como
Estado de la Calidad de la Atencin en las son la sala de emergencias, salas de hos-
Unidades de Cuidado Intensivo en Colom- pitalizacin general y quirfanos, y cuan-
bia: Recurso Humano y Tecnolgico. Se en- do ya est establecido el diagnstico y
contr el nmero de UCIs con ms de la necesidad de traslado a la UCI, es-
5 camas era de 109, 68% de ndole pri- tablecer un adecuado tratamiento que
vado y 32% oficial. El perfil del coordina- permita una recuperacin y rehabilita-
dor de estas UCIs fue de 45% internistas cin, con el objeto de reincorporar a
y 26% anestesilogos principalmente. El esas personas, lo ms pronto posible,
78% de las camas tenan dotacin com- a sus actividades normales, tratando de
pleta mientras que el 22 % no lo tenan, optimizar los recursos (3) .
de acuerdo con los requisitos mnimos No hay duda que el Cuidado Intensi-
de habilitacin establecidos. El nmero vo en Colombia ha crecido y mejorado
de mdicos generales con entrenamien- desde sus comienzos hasta la fecha. Se
to en servicio pero sin especializacin, tiene un amplio reconocimiento y res-
se haba disminuido al 45% (3). peto internacionales. Los Intensivistas

52 Semiologa del paciente crtico:


colombianos son miembros activos y Palacios y el primer jefe de posgrado el
fundadores de la Federacin Panameri- Dr. Mario Gmez Duque. Desde esa fe-
cana e Ibrica de Sociedades de Medici- cha con un pensum de dos aos y un
na Crtica y Terapia Intensiva, FEPIMCTI, perfil profesional para el ingreso de un
en la cual se ha tenido representacin a mdico especialista en una disciplina
nivel de Tesorera y Presidencia (Dr. Ed- afn al cuidado intensivo se han formado
gar Celis Rodrguez), tambin se tiene ms de 25 especialistas con titulo cer-
representacin en la Federacin Mun- tificado. Durante la dcada han segui-
dial de Sociedades de Medicina Crtica, do los mismos pasos la Universidad de
WFICCM, de la cual el Dr. Edgar Celis la Sabana y la Fundacin Abbott Shaio,
Rodrguez es miembro actual del Con- el Hospital Militar, la Universidad de los
cejo de Administracin (3). Andes con el hospital Universitario Fun-
Con el advenimiento de la ley 100 dacin Santa F y la Fundacin Sanitas
del 93, se empezaron a estandarizar con sus respectivas universidades.
los lineamientos mnimos de atencin El crecimiento en la cobertura de sa-
en medicina crtica en aspectos funda- lud ha inducido el aumento de mayor
mentales como el talento humano, el nmero de unidades de cuidado inten-
desarrollo tecnolgico y la infraestruc- sivo y a pesar del nmero de posgrados,
tura fsica. Estas circunstancias han pro- an no se suple la demanda. Por este
movido el gran cambio que catapult la motivo, siguiendo la iniciativa del Dr. Ed-
medicina crtica al nivel de una especia- gard Celis, expresidente de la Asociacin
lidad formal. De aqu parte la necesidad Colombiana de Medicina Crtica y Cui-
de desarrollar escuelas formales de en- dado Intensivo, la Fundacin Universita-
trenamiento en cuidado intensivo en el ria de Ciencias de la Salud, haciendo uso
pas para mdicos y enfermeras. En la del concepto de autonoma universitaria
ciudad de Bogot los pioneros fueron, y con la asesora de ASCOFAME quien
en enfermera, el Hospital de San Jos apoy la creacin de requisitos mnimos,
en conjunto con la Universidad del Ro- homolog y certific ms de 70 espe-
sario y luego con la Fundacin Universi- cialistas de diferentes sitios del pas, con-
taria de Ciencias de la Salud, la Universi- tribuyendo as a suplir en parte esta ne-
dad Nacional y la Universidad Javeria- cesidad. Posteriormente la Universidad
na (8). de la Sabana tambin desarroll un pro-
A comienzos de 1999 la Fundacin grama similar ampliando la cobertura a
Universitaria de Ciencias de la Salud un grupo de mdicos generales.
obtiene el primer registro calificado Sin embargo, quedan retos muy im-
aprobado por el Ministerio de Educa- portantes que cumplir. La OPS reco-
cin para la formacin de mdicos in- mienda que para una ciudad con ms
tensivistas. El rector era el Dr. Eduardo de 100.000 habitantes debe contar con

La clnica y la monitoria invasiva 53


4.75 camas por 1.000 habitantes de las esta reunin parece, surgi la primera
cuales el 5-10% deben ser de Medici- idea de conformar la Sociedad Colom-
na Crtica. Es decir, se deberan tener en biana de Cuidado Intensivo, dejando
Colombia entre 2.375 a 4.750 camas de como tarea el diseo de los estatutos y
UCI. De acuerdo al ltimo censo rea- dejando todo a punto para una reunin
lizado por la AMCI el pas cuenta con posterior en la que se conform oficial-
solo 1.700 camas lo cual deja todava un mente y en la cual participaron todos
dficit muy importante, si se le compara aquellos notables del cuidado intensivo
con los datos de otros pases (27, 30). en la poca (15, 20, 22).
Sobre un panorama completo de la Resultado de estas reuniones en
situacin actual del cuidado intensivo en 1977, en las cuales participaban activa-
Colombia o por lo menos del intento mente los doctores Jaime Potes, Her-
de conocer cuantas unidades y cuantas nando Matiz, Alonso Gmez, Eduardo
camas hay en la actualidad en las prin- Garca, Jaime Casasbuenas y Horacio
cipales ciudades del pas, ser necesario Giraldo entre otros, se concret la fun-
el aporte de los colaboradores de este dacin de la primera sociedad de Cui-
propsito de recoger el desarrollo his- dado Intensivo en el restaurante la Pia-
trico del Cuidado Intensivo. Ello ser zeta, 7a con 59 de Bogot, y se fund
necesario para completar este esfuerzo con la presidencia del Dr. Jaime Potes,
y en ello se seguir trabajando (21). vicepresidencia del Dr. Hernando Ma-
tiz y con la colaboracin como miem-
La Sociedad de Cuidado Intensivo bros de Junta directiva de los doctores
Narra el Dr. Alonso Gmez que un Ricardo Beltrn, Eduardo Garca Vargas
buen da, recibi la amable invitacin del y Carlos Gaviria (19), participando tam-
doctor Roberto Amador, en ese enton- bin en esa reunin los hermanos Ma-
ces residente de neurologa, y del profe- rio y Alberto Bernal (3).
sor Jaime Potes, neurlogo del Hospital La actividad de la sociedad se limi-
Militar, a una reunin que tena como t inicialmente a la realizacin del con-
propsito hablar un poco sobre la te- greso anual y a otras escasas reuniones
mtica del cuidado intensivo. A esa re- acadmicas. Un par de aos despus
unin asistieron otras dos personas: el cambi la junta directiva y hubo tam-
doctor Carlos Gaviria de formacin en bin un cambio en la orientacin de la
medicina interna y con pasanta en cui- sociedad. Se crearon captulos regiona-
dado intensivo y el doctor Alberto Sua- les en la costa, eje cafetero, Medelln, y
rez hemodinamista de la clnica Shaio y Bogot. As creci la sociedad y agrup
quien practicaba el cuidado intensivo en una serie de mdicos que con entusias-
el hospital de la Misericordia, en donde mo se dedicaban a la prctica del cuida-
Gmez tambin se haba vinculado. De do intensivo, sin que hubieran recibido

54 Semiologa del paciente crtico:


una formacin universitaria por caren- el Dr. Matiz. Un actor muy importante
cia de estos programas en el pas (20). en estos procesos fue el Dr. Edgar Pera-
La segunda Junta Directiva fue presi- fn. Fuero presidentes en estas primeras
dida por el Dr. Matiz y vicepresidente el pocas los doctores Edgar Celis, Ricar-
Dr. Alonso Gmez quien sera su tercer do Beltrn, Gilberto Fernndez, el Dr.
presidente. A ellos los sigui el Dr. Hec- Granados de Cali, Camilo Dueas de
tor Sendales con quien se dificult la Cartagena, Mara Gonzlez de Medelln
continuidad de la sociedad. Con el en- y Rubn Camargo de Barranquilla.(15)
tusiasmo de Eduardo Garca que perte-
neca a la Junta se desarrollaron cursos, Propuesta a futuro
se particip en el congreso Mundial y se Es necesario establecer una poltica
afili a la federacin mundial y a la pana- estatal especfica para Cuidado Intensi-
mericana. Poco tiempo despus, luego vo que incluya no solo la apertura de
de los cambios, hubo un decaimiento nuevas camas sino la apertura con do-
en las directivas centrales lo que llev a tacin suficiente de equipos modernos,
la separacin de algunos de los captu- personal mdico y paramdico sufi-
los, crendose en la prctica alrededor cientemente entrenado y establecer un
de 3 sociedades: La de la costa liderado programa de estratificacin de las UCIs
por doctores que haban estudiado en acorde a las condiciones econmicas y
Mxico, un pequeo grupo en Bogot y geogrficas del pas. Es decir la poltica
la sociedad original. A mediados del ao de requisitos mnimos debe estar ade-
1994, bajo la presidencia del Dr. Hec- cuada para cada tipo de estratificacin.
tor Cendales(3) hubo un movimiento No es lo mismo tener una UCI en un
de unificacin liderado por el Dr. Juan hospital acadmico de tercer o cuarto
Martn Gonzlez que dio como resulta- nivel en una de las ciudades grandes del
do la conformacin de la actual Asocia- pas a una UCI en una pequea ciudad
cin Colombiana de Medicina Crtica y aislada, sin recursos principalmente hu-
Cuidado Intensivo ACMI-, 23 de mar- manos (3) ambas son necesarias, pero
zo de 1996, presidida por el Dr. Gonz- con condiciones diferentes.
lez (15, 19, 20). Este proceso no fue fcil Lo anterior se podra resumir en los
y result de mltiples reuniones una de siguientes puntos (3,5):
las cuales se celebr en una entidad lla-
mada Teletn en la va a Suba. Organizacin de una red regional y je-
Posterior a esta crisis se hizo el pri- rarquizada de servicios
mer congreso liderado por la Funda- Necesidades de camas de Cuidado
cin Santa F al cual asisti como in- Intensivo acordes a la regin.
vitado principal el Dr. Cristopher Brian Mejorar la comunicacin va sateli-
Braum. Siguieron dos ms liderados por tal, para intercambio de informacin,

La clnica y la monitoria invasiva 55


consultas de emergencia con unida- Available from: http://en.wikipedia.
des de ciudades intermedias para ca- org/w/index.php?title=Intensive-care_
sos de trauma crticos y disponibilidad medicine&action=edit&section=6.
de rganos para trasplantes. 3. Edgar, C., Cuidado Intensivo en Colom-
Revisin de los requisitos mnimos de bia. Perspectiva General. 2008: Bogot.
habilitacin acorde con la jerarquiza- 4. Wikipedia.org. Intensive Care Medicine
cin. Actualizar los requisitos de habi- or critical care medicine is a branch of
litacin, los de creacin de nuevas uni- medicine. . [cited Agosto 2009]; Availa-
dades y la legislacin vigente. ble from: http://en.wikipedia.org/wiki/
Estimular la creacin de unidades de Intensive-care_medicine#Overview.
Cuidado Crtico en Trauma, Obstetri- 5. Enrique, P.J., Comentarios sobre los ini-
cia, Recin Nacido y Prematuros. cios del Cuidado Intensivo en Bogot.
Sistemas eficientes de remisin y con- 2009: Bogot.
tra-remisin de pacientes. 6. medicinaintensiva.com.br. Dominique
Evaluacin continua de la calidad de la Larrey. Histria da terapia intensiva
prestacin del servicio. personagens. 2009 [cited; Available
Financiacin. from: http://www.medicinaintensiva.
Organizacin de una red regional y je- com.br/larrey.htm.
rarquizada de servicios. 7. Medicinaintensiva.com.br. Jean Henri
Ajustar la necesidad de camas de Cui- Dunant. Histria da terapia intensiva
dado Intensivo acordes a la regin. personagen. 2009 [cited.
Revisin de los requisitos mnimos de 8. Pedro, B., ed. El arte del alivio del dolor.
habilitacin acorde con la jerarquizacin. 1998, IM Editores.
Sistemas eficientes de remisin y con- 9. Josefina, M.M. Retos y Perspectivas del
tra-remisin de pacientes. Siglo XXI Contexto del Cuidado Crtico
Evaluacin continua de la calidad de la en Colombia. in I Congreso Nacional y II
prestacin del servicio. de Enfermera del Cuidado Crtico. 1999.
Financiacin y apoyo de entidades in- Bogot: http://www.enfermeria.unal.
ternacionales y entes universitarios edu.co/descargas/sem_critico/1.pdf.
para mejorar la calidad en stas reas. 10. Medicine, S.o.C.c. History of Critical
Care. 2009 [cited.
Referencias 11. Medicina, M.B.d. Los pulmones de
1. Herrera, P.J., Historia de la Anestesia acero en las grandes epidemias de
en Colombia. 1999, Bogot: Sociedad polio del siglo XX. 2009 [cited; Avai-
Colombiana de Anestesiologa y Re- lable from: http://medtempus.com/
animacin. 186-189. archives/los-pulmones-de-acero-en-
2. Wikipedia.org. The ICUs roots. Florence las-grandes-epidemias-de-polio-del-
Nightingale 2009 [cited Agosto 2009]; siglo-xx/.

56 Semiologa del paciente crtico:


12. Harry, W.M., The Society of Critical 23. Jaime, C.A., Creacin de la UCIs. Hos-
care Medicine, its history and its desti- pital San Juan de Dios de Bogot. Sep-
nity Critical care Medicine, 1973. 1(1): tiembre 23 de 2009.
p. 1-3. 24. Gabriel, M., Historia de Cuidado Inten-
13. Medicinaintensiva.com.br. Philip sivo en Barranquilla. 2009.
Drinker. Histria da terapia intensiva 25. Miguel, C.M.J., Apuntes para la historia
personagens. 2009 [cited. de la anestesa en Caldas. 2001.
14. Celis-Rodriguez E., R.S., Desarrollo del 26. Dennis R Metcalfe A, P.A., Londoo
Cuidado Intensivo en Latnioamrica. D, Gmez C, McPherson K, Rowan K.,
Todo Hospital, 2007. 234: p. 97-100. Cuidado Intensivo en Colombia Recur-
15. Sarmiento, R., Desde el Hospital San so Humano y Tecnolgico. Acta Mdica
Juan de Dios. 2009: Bogot. Colombiana, 2000. 25(5): p. 211-217.
16. Jaime, C.A., Como iniciamos el cuida- 27. OPS/OMS, Anlisis de salud y siste-
do intensivo. 2009: Bogot. mas de informacin sanitaria. Situacin
17. Edgar, C., Panorama del Cuidado In- de salu delas Americas. Indicadores b-
tensivo en Colombia y Latinoamrica. sicos, E.C.E.C.I.e.C.P. General., Editor.
2009. p. 149-156. 2008: Bogot.
18. Mario, G.D., Inicios del Cuidado Inten- 28. ICFES, I.C.p.e.F.d.l.E.S., Especialida-
sivo. 2009. des Mdico Quirrgicas en Medici-
19. Hernando, M., Fundacin Cardio In- na. Diagnstico, Resultados de Talleres y
fantil. 2009: Bogot. Estndares de Calidad. . 2002.
20. Alonso, G.D., Evolucin del Cuidado 29. Colombiano, M.d.l.P.S., Poltica Nacio-
Intensivo en Colombia: Un punto de vis- nal de Prestacin de Servicios de Salud.
ta personal. 2009: Bogot. 2005. .
21. Ocampo Trujillo, L., Anecdotas Cuida- 30. OECD, O.f.E.C.-o.a.D. Eco-Salud. 2005
do Intensivo Manizales. 2009. [cited; En Celis Edgar. Cuidado Intensi-
22. Gaviria, C., Mis primeros recuerdos del vo en Colombia. Perspectiva General].
cuidado intensivo y sus inicios. 2009: Available from: http://www.oecd.org/
Bogot. dataoecd/51/15/35140519.pdf.

La clnica y la monitoria invasiva 57


58 Semiologa del paciente crtico:
Cuidado intensivo en colombia.
Perspectiva general

Edgar Clis Rodrguez, MD, FCCM1

Introduccin jaban estas unidades fueron principal-


La Medicina Crtica y Cuidado Inten- mente anestesilogos e internistas.
sivo se refiere a una especialidad rela- En la dcada del 70 aparecieron
tivamente nueva, puesto que apareci aproximadamente siete UCIs en Bogo-
en el mbito mdico en la dcada del t: Hospital San Juan de Dios, Fundacin
50 del siglo pasado, como resultado de Shaio, Hospital Militar Central, Hospital
la necesidad de manejar una epidemia San Jos, Caja Nacional de Previsin,
de poliomielitis en Europa, en pacientes Hospital San Ignacio y Hospital de la
que presentaron falla respiratoria y que Samaritana. Tambin aparecieron UCIs
ameritaban asistencia ventilatoria. Se en Barranquilla, una en Medelln y otra
piensa que la primera vez que se orga- en Cali.
niz un rea especfica en un Hospital Los mdicos que atendan estas uni-
para el Cuidado Intensivo de pacientes dades eran en su mayora anestesi-
crticos. 1 logos e internistas con algn entrena-
En Colombia, la primera Unidad de miento en Medicina Critica, puesto que
Cuidado Intensivo en adelante, UCI no existan programas de entrenamien-
fue fundada en el Hospital San Juan de to en esta especialidad insipiente.
Dios en Bogot, en Abril de 1969 gra- En los ltimos veinte aos, esta nue-
cias a una donacin de la Organizacin va disciplina mdica ha crecido signifi-
Panamericana de la Salud. La segunda cativamente en el pas, al igual que en
UCI fue fundada en septiembre del mis- el mundo entero. La Ley 100 de 1993
mo ao en la Fundacin Shaio, siendo propuso unas normas sobre acredita-
el primer director el Doctor Eduardo cin y requisitos de habilitacin con el
Garca Vargas. Los mdicos que mane- objeto de mejorar la calidad de la aten-
cin a los pacientes.
1 Profesor de Anestesia y Medicina Crtica, La primera sociedad de Cuidado In-
Jefe Servicio de Medicina Crtica, Hospital tensivo se fund en 1977 y en marzo de
Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot.
Universidad de los Andes 1996 se transformo en Asociacin Co-

La clnica y la monitoria invasiva 59


lombiana de Medicina Crtica y Cuida- generales sin capacitacin en Medicina
do Intensivo en adelante, AMCI, cuyo Crtica (1).
primer presidente fue el doctor Juan En el ao 2004 la Academia Nacional
Martn Gonzlez. de Medicina junto con la AMCI (Asocia-
El crecimiento en nmero de UCIs y cin Colombiana de Medicina Crtica y
camas de UCI se ha debido a la nece- Cuidado Intensivo) desarrollaron un se-
sidad de los hospitales para mejorar la gundo trabajo denominado Estado de
calidad de la atencin de los pacientes la Calidad de la Atencin en las Unidades
crticos y a una poltica estatal, para que de Cuidado Intensivo en Colombia: Recur-
este desarrollo sea adecuadamente pla- so Humano y Tecnolgico. Se encontr el
neado y organizado nmero de UCIs con ms de cinco ca-
En el mbito internacional, en los l- mas era de 109, 68% de ndole privado
timos 15 aos y siguiendo la metodo- y 32% oficial. El tipo de afiliacin de los
loga de la evaluacin de la calidad ha pacientes pertenecan a diferentes regi-
cobrado un gran inters en comparar menes (Tabla 1).
los procesos y estructuras de las UCIs, El perfil del coordinador de estas
con los resultados obtenidos en trmi- UCIs fue de 45% internistas y 26% anes-
nos de estancias y mortalidad. tesilogos principalmente. El 78% de las
En Colombia este tipo de evaluacin camas tenan dotacin completa mien-
nunca se haba hecho hasta cuando en tras que el 22 % no lo tenan, de acuerdo
el ao de 1997, la Unidad de Epidemio- con los requisitos mnimos de habilita-
loga Clnica y Bioestadstica de la Fa- cin establecidos. El nmero de mdicos
cultad de Medicina de la Universidad generales haba disminuido al 45%.
Javeriana en unin con la Asociacin En el ao 2002 fue aprobada la crea-
Colombiana de Cuidado Intensivo se cin de la Especialidad en Medicina Cr-
realiz La Evaluacin del Cuidado Inten- tica y Cuidado Intensivo (2) y la crea-
sivo en Colombia (1) cin de los programas acadmicos de
Este trabajo encontr que Colom- entrenamiento en Medicina Crtica apa-
bia dispona de 87 Unidades de Cuida- recieron en el ao 2004 (3). Hoy existen
do Intensivo con 405 camas. Para esa en el pas ocho programas debidamen-
poca el pas contaba con 14.000 ca- te aprobados y acreditados de entre-
mas de tercer nivel, de las cuales del 5 % namiento en la especialidad. El nmero
al 10% deberan ser camas de Cuidado actual de intensivistas con certificacin
Intensivo (720 a 1440 camas). El estudio aprobada por un Hospital Universitario
demostr que haba un dficit superior es aproximadamente de 60 mdicos.
a 400 camas. Tambin se demostr que En la actualidad, es claro, que la Espe-
aproximadamente el 60% de los mdi- cializacin en Cuidado Intensivo corres-
cos que atendan las UCIs eran mdicos ponde a un programa acadmico, multi-

60 Semiologa del paciente crtico:


Tabla 1. Titpo de afiliacin total UCIS participantes

disciplinario, altamente especializado que Hoy se tiene un amplio reconocimiento


rene, adems, actividades sociolgicas, y respeto internacionales. Somos miem-
humansticas, econmicas, administrati- bros activos y fundadores de la Fede-
vas y bioticas que unidas permiten a to- racin Panamericana e Ibrica de So-
das las personas involucradas en esta ac- ciedades de Medicina Crtica y Terapia
tividad mdica a tener siempre presente Intensiva, FEPIMCTI, de la cual se ha te-
acciones de promocin y prevencin en nido representacin a nivel de Tesore-
otras reas del hospital como son la sala ra y Presidencia (Dr. Edgar Celis Rodr-
de emergencias, salas de hospitalizacin guez), tambin se cuenta con miembros
general y quirfanos y cuando ya est de la Federacin Mundial de Socieda-
establecido el diagnstico y la necesidad des de Medicina Crtica, WFICCM (sigla
de traslado a la UCI, establecer un ade- en ingls), de la cual el Dr. Edgar Celis
cuado tratamiento que permita una re- Rodrguez es miembro actual del Con-
cuperacin y rehabilitacin lo ms rpida cejo de Administracin.
posible, con el objeto de reincorporar Se realizar el 1X Congreso Pana-
a esas personas, lo ms pronto posible, mericano e Ibrico de Medicina Crti-
a sus actividades normales, tratando de ca en Noviembre de 2011 en la Ciudad
optimizar los recursos. de Cartagena de Indias, donde se espe-
ra recibir cerca de 3.000 participantes
Estado actual procedentes de todo el mundo.
No hay duda que el Cuidado Inten- Sin embargo quedan retos muy im-
sivo en Colombia ha crecido y mejora- portantes que cumplir. La OPS reco-
do desde sus comienzos hasta la fecha. mienda que para un pas con ms de

La clnica y la monitoria invasiva 61


100.000 habitantes debe contar con do y establecer un programa de estra-
4.75 camas por 1.000 habitantes de las tificacin de las UCIs acorde a las con-
cuales el 5- 10% deben ser de Medi- diciones econmicas y geogrficas del
cina Crtica. Es decir que en el pas se pas. Es decir la poltica de requisitos m-
deberan tener entre 2.375 a 4.750 ca- nimos debe estar adecuada para cada
mas de UCI. De acuerdo al ltimo cen- tipo de estratificacin. No es lo mismo
so realizado por la AMCI el pas cuenta tener una UCI en un hospital acadmi-
con solo 1.700 camas lo cual deja to- co de tercer o cuarto nivel en una de
dava un dficit muy importante, si se las ciudades grandes del pas a una UCI
compara con los datos de otros pases, en una pequea ciudad aislada, sin re-
(4, 5) (Tabla 2). cursos principalmente humanos.
Lo anterior lo podramos resumir en
Propuesta para el futuro los siguientes puntos:
Es necesario establecer una poltica
estatal especfica para Cuidado Intensi- Organizacin de una red regional y je-
vo que incluya no solo la apertura de rarquizada de servicios
nuevas camas, sino la apertura de nue- Necesidades de camas de Cuidado
vas camas con dotacin suficiente de Intensivo acordes a la regin.
equipos modernos, personal mdico y Revisin de los requisitos mnimos de
paramdico suficientemente entrena- habilitacin acorde con la jerarquizacin.

Tabla 2. Camas de Cuidado Intensivo-UCI por cada 1000 habitantes

Latinoamrica** Camas UCI Otros Pases* Camas UCI


1000 habitantes 1000 habitantes
Argentina 0.29 Australia 3.6
Bolivia 0.035 Alemania 6.6
Brasil 0.079 Blgica 4.0
Chile 0.027 Canad 3.2
Colombia 0.03 Espaa 3.1
Ecuador 0.03 Estados Unidos 2.8
Mxico 1 Francia 3.8
Per 0.018 Portugal 3.1
Uruguay 0.23 Reino Unido 3.7
Venezuela ---- Suiza 3.4
*Tomado de OECD in Figures - 2005 edition - ISBN 9264013059
**Indicador construido por los autores a partir de la informacin suministrada por las Sociedades de Cuida-
do Crtico.

62 Semiologa del paciente crtico:


Sistemas eficientes de remisin y con- to de la Educacin Superior ICFES.
tra-remisin de pacientes. Agosto 2002.
Evaluacin contina de la calidad de la 3. Poltica Nacional de Prestacin de
prestacin del servicio. Servicios de Salud. Ministerio de la
Financiacin. Proteccin Social Colombiano [Inter-
net]. Documento en lnea. Disponi-
Referencias ble en: http://www.minproteccionso-
1. Dennis R Metcalfe A, Prez A, Lon- cial.gov.co. Edicin 2005. Consultado
doo D, Gmez C, McPherson K, Marzo de 2006.
Rowan K. Cuidado Intensivo en Co- 4. OPS/OMS Anlisis de Salud y Siste-
lombia Recurso Humano y Tecnol- mas de Informacin Sanitaria. Situa-
gico. Acta Mdica Colombiana 2000; cin de Salud de las Amricas Indica-
25(5): 211-217. dores Bsicos 2003.
2. Especialidades Mdico Quirrgicas 5. Eco-Salud. OECD, 2005. (Internet).
en Medicina. Diagnstico, Resultados Disponible en: http://www.oecd.org/
de Talleres y Estndares de Calidad. dataoecd/51/15/35140519.pdf. Con-
Instituto Colombiano para el Fomen- sultado Marzo de 2006.

La clnica y la monitoria invasiva 63


64 Semiologa del paciente crtico:
Semiolgica de la falla cardiaca
en el paciente critico.

Dr. Efran Alonso Gmez Lpez

Semeion= Signo 9. Bioqumicos


Logos= Tratado Exmenes de laboratorio y fluidos
La semiologa mdica se dedica a estu- corporales.
diar los signos (manifestaciones clnicas 10. Histolgicos
objetivas) y sntomas (percepciones sub- Biopsias.
jetivas) presentados y referidos, respecti-
vamente, por el paciente, para luego ser 1. Historia Clnica:
organizados en sndromes y posterior- Identificacin del origen de la falla car-
mente llegar a un diagnostico definido. 1 diaca aguda.

Semiologa clnica cardiovascular 1. Sndrome coronario agudo y com-


en falla cardiaca aguda: plicaciones mecnicas asociadas
1. Historia Clnica Disfuncin ventricular en extenso in-
2. Factores de riesgo. farto de miocardio.
3. Sintomatologa. Choque cardiogenico.
4. Inspeccin Complicaciones mecnicas del infarto
5. Palpacin de miocardio:
6. Percusin Insuficiencia mitral isquemia (Ruptura
7. Auscultacin. o disfuncin del msculo papilar).
8. Mtodos fsicos Ruptura septal (Comunicacin inter-
Radiolgicos ventricular).
Electrocardiogrficos Ruptura de pared libre del ventrculo
Ecocardiogrficos. izquierdo.
Infarto con extensin al ventrculo
1 Medicina Interna; Cardiologa, Medicina derecho.
critica y cuidados Intensivos
Jefe unidad de cuidados coronarios y
2. Crisis hipertensiva. Edema pulmonar.
programa de falla cardiaca y trasplantes
Fundacin A Shaio. Bogot, Colombia. 3. Falla cardiaca crnica agudizada.

La clnica y la monitoria invasiva 65


4. Miocarditis aguda. 3. Historia de falla cardiaca crnica y fac-
5. Disfuncin valvular aguda. tores descompensadores asociados.
4. Historia reciente de enfermedad in-
2. Factores de riesgo: fecciosa. (Viral, Bacteriana,Chagasica
Determinacin de factores de riesgo etc.).
potencialmente asociados a al origen de 5. Enfermedad cardaca valvular previa
la falla cardiaca aguda. o historia de posible endocarditis
infecciosa.
1. Factores de riesgo mayor para enfer-
medad coronaria. 3. Sintomatologa:
Disnea:
Hipertensin arterial La disnea aguda es causada por causa
Dislipidemia potencialmente maligna de origen car-
Diabetes mellitus. diaco o pulmonar y que requiere inter-
Tabaquismo vencin urgente.
Antecedentes de enfermedad coro- El diagnostico temprano de disnea de
naria. origen cardiognico, ha demostrado ser
Factores asociados a complicaciones costo-efectivo y reduce el tiempo de
mecnicos en sndrome coronario estancia hospitalario en falla cardiaca
agudo. aguda (1,2).
Disfuncin ventricular izquierda o falla La disnea es el sntoma ms caracte-
cardiaca previa. rstico de falla cardiaca aguda, pero no
Edad avanzada (> 70 aos). es especfica de origen cardiaco.
Infarto transmural. Clasificacin funcional de la disnea
Localizacin anterior. (New York Heart Association)
Tamao o sumatoria del tamao del Clase Funcional I: Hay patologa car-
infarto. diaca, pero sin limitacin funcional.
Ausencia de terapia de reperfusin. Clase Funcional II: Disnea a esfuerzos
Mujeres. moderada.
Trombolsis tarda. Clase Funcional III: Disnea de esfuer-
Uso de esteroides o AINES. zos menores.
Anticoagulacin. Clase Funcional IV: Disnea de peque-
Hipertensin no controlada. os esfuerzos o en reposo.

2. Hipertensin con historia de pobre Clases de disnea
control o suspensin abrupta de Disnea de decbito: Al acostarse, por
Medicacin. aumento del retorno venoso. Alivio con
almohadas.

66 Semiologa del paciente crtico:


Ortopnea o clinopnea: Ocurre en Aparece en afecciones de los centros
supina, se alivia al sentarse o pararse. respiratorios, insuficiencia circulatoria,
Tropopnea: Ocurre en decbito la- administracin de sedantes, hiperten-
teral. Se observa en derrame pleural sin intracraneal.
contralateral. Respiracin de Kussmaul:
Paroxstica nocturna: Aparece ms Aumento de frecuencia y profundidad
de dos horas despus de acostarse, respiratoria para bajar el CO2. Apare-
progresa. Se alivia al sentarse o poner- ce en acidosis metablica, estados co-
se de pie. matosos y ciertas encefalopatas.
Platipnea: Disnea que se presenta
en posicin erecta. Anorexia y sntomas digestivos:
Peridica o Ciclopnea: (Cheyne- Malestar gstrico, distensin abdominal,
Stokes) respiracin peridica: taquipnea saciedad precoz, dolor epigstrico e hi-
progresiva mashiperpnea y luego apnea pocondrio por congestin heptica.
en unos 15 segundos.
Signos de falla cardiaca aguda:
Respiracin de Cheyne-Stokes: Evaluacin clnica del estado hemodi-
Fases peridicas de aumento de la res- nmico en dos minutos:
piracin y luego episodios de apnea. Cuadrante de Stevenson:
Se debe a la disminucin de la sensibi- Estadio A: Paciente adecuadamente
lidad de los Centros respiratorios. prefundido y sin signos de congestin.

Tabla 1 Evaluacin clnica del estado hemodinmica en 2 minutos

La clnica y la monitoria invasiva 67


Estadio B: Paciente adecuadamente do el paciente esta en respiracin es-
prefundido con signos congestivos. pontnea, la presin venosa yugular se
Estadio C: Paciente con signos y sn- podra incrementar en forma transito-
tomas de congestin y de hipoperfu- ria en sujetos normales, y usualmente
sin. esta ingurgitacin cae despus de pocos
Estadio L: Paciente con signos hipo- ciclos cardiacos mas a su estado pre-
perfusin sin signos de congestin. compresin. Cuando esta misma ma-
niobra es realizada en un paciente con
El L de este estadio se atribuye a Low falla cardiaca, esta ingurgitacin podra
Profile. incrementar y seguir aumentada hasta
Todos los anteriores aspectos implican que la compresin ejercida se detenga,
evaluacin clnica adecuada en orden de: esto es lo que se denomina reflujo he-
pato-yugular positivo. Esta prueba de-
4. Inspeccin: bera hacerse con cuidado a evitar mo-
Estado de conciencia. lestias al paciente pues si aparece dolor
(Somnolencia, o insomnio, Irritabili- la maniobra de Valsalva generada por la
dad u obnubilacin, bradipsiquia y bra- defensa abdominal, podra darnos un
diplalia, dficit de atencin, en estado de falso resultado positivo de reflujo hepa-
bajo gasto (Hipoperfusin). to-yugular. Esta compresin debera ser
aplicada por al menos 30 segundos.
Aspecto de hipoperfusin tisular
(Palidez cutnea, acrocianosis). Pulso venoso yugular:
Livideces reticulares asociadas a esta- Un pulso venoso yugular evidente
do de hipoperfusin tisular. con secuencia de pulso arterial aunque
con un poco de mayor duracin que el
Cuello pulso arterial, podra traducir insuficien-
Ingurgitacin yugular, la cual debe ser cia tricuspidea severa de mltiples po-
evaluada en posicin a 45 grados, esto tenciales causas en falla cardiaca aguda.
permite evaluar la presin de llenado
central del ventrculo derecho. Y permi- Pulsacin en escotadura yugular:
te de alguna forma evaluar el estado de Podra reflejar dilatacin de arco aor-
volumen de paciente as como tambin tico y/o aneurisma aortico.
el grado de funcin ventricular derecha.
Pulsacin Subxifoidea visible, o la
Reflujo hepato-yugular: palpacin subxifoidea:
Cuando se aplica compresin al ab- Indica sobrecarga de presin o de
domen en hipocondrio derecho cuan- volumen del ventrculo derecho.

68 Semiologa del paciente crtico:


Edema en miembros inferiores: Amplitud.
La presencia de edema en miembros Soplos.
inferiores es sugestiva de estar asociada Pulso alternante.
a falla cardiaca congestiva cuando esta Signos perifricos de insuficiencia
acompaada de ingurgitacin yugular. aortica.
Solo el edema podra tener otro tipo Aumento del pulso desde el inicio al
de diagnostico diferencial. pico a nivel carotideo.
En pacientes en cama el ede- Contorno del pulso: Pulso Bisferiens
ma debe buscarse mas en regiones (pulso bfido por onda arterial di-
declive,(Regin sacra) por ejemplo en crotica exagerada), el pulso se siente
espalda, retromaleolar etc. como un doble impulso. Puede ver-
se en Cardiopata hipertrofica severa
Ascitis: obstructiva e insuficiencia aortica se-
La ascitis tambin esta mas asociada vera con algn grado de estenosis.
a falla cardiaca cuando se acompaa de
ingurgitacin yugular y disnea (Ortop- Signos perifricos de insuficiencia
nea especialmente). Ascitis sin ingurgita- aortica:
cin yugular a 45 grados podra obser- Signo de Quincke: Pulsacin capilar en
varse en pacientes con ascitis asociada a el lecho ungueal.
hepatopatia crnica severa (Ej: Cirrosis Pulso de Corrigan: Pulsacin caroti-
con hipertensin portal) dea de amplitud larga y visible.
Pulso en martillo de agua: Se hace
5. Palpacin: mas evidente cuando se palpa la ar-
Punto de mximo impulso del VI pal- terial radial con la palma de la mano
pable por fuera del el quinto espacio in- mientras se mantiene el miembro su-
tercostal con lnea medio clavicular de- perior que se palpa elevado.
termina la presencia de cardiomegalia a Signo de Hill: Diferencia entre la pre-
expensas del ventrculo izquierdo. sin sistlica en miembro inferior y la
presin sistlica en miembro superior.
Palpacin de los pulsos: La diferencia de presin normal entre
Carotideos, Radial, Braquial, Cubital, Miembro inferior y superior no debe
Femoral, Poplteo superar los 15 a 20 mmHg, una dife-
Tibial y dorsal rencia de 20 a 40 mmHg, puede ser
vista fcilmente en otras condiciones
Qu evaluar en los pulsos: como tirotoxicosis, anemia, o fiebre.
Frecuencia, Ritmo y dficit. Diferencias entre 40 y 60 mmHg, pue-
Simetra y retardo radio-femoral. de observarse en insuficiencia aortica
Caractersticas de la pared vascular. moderada, pero una diferencia mayor

La clnica y la monitoria invasiva 69


de 60 mmHg es usualmente indicati- En presencia de falla cardiaca se en-
va de insuficiencia aortica severa. Este cuentra un primer ruido de baja intensi-
signo es til cuando se asume que no dad, de baja calidad poco audible.
existe enfermedad vascular perifrica.
Presin arterial diferencial amplia, Segundo Ruido (R2) o (S2):
(Aumento marcado de la presin de- Esta relacionado con el cierre de las
pulso). vlvulas semilunares tiene dos compo-
nentes el componente aortico (A2) y el
Palpacin de la piel del paciente: componente pulmonar (P2).
Paciente con frente sudorosa con un En falla cardiaca el segundo ruido po-
sudor fri pegajoso al tacto podra su- dra ser variable, con aumento en algu-
gerir estado de hipoperfusin perifrica. nos casos del segundo ruido pulmonar
por hipertensin pulmonar asociada,
6. Percusin: puesto que el mayor determinante de
La percusin en rea pulmonar permi- un P2 Aumentado es la resistencia vas-
te determinar la presencia de derrames cular pulmonar.
pleurales. Pero en falla cardiaca severa, el se-
Percusin a nivel heptico a determi- gundo ruido podra encontrarse muy
nar hepatomegalia. disminuido incluso casi inaudible, a pe-
sar de una alta resistencia vascular peri-
7. Auscultacin: frica, esto es debido al pobre volumen
Sonidos Cardiacos: sistlico eyectado que conlleva a una
Primer ruido (R1) o (S1): baja columna de sangre para el cierre
Ocurre al inicio de la contraccin aortico en la fase diastolica. Estos pa-
ventricular, y tiene varios componentes cientes con frecuencia tienen una baja
(Auricular, mitral, tricuspideo, y aortica), presin de pulso (Presin de pulso es-
siendo el mitral el componente mas im- trecha) y un pulso de baja amplitud.
portante.
S3 o R3:
Parmetros a evaluar en el primer ruido: Despus de la apertura de la vlvula
Intensidad. mitral y tricuspidea, la sangre entra den-
Variabilidad de la intensidad. tro de los ventrculos desde las aurculas
Presencia de mas de un componente durante la distole. El llenado diastlico
(desdoblamiento). del ventrculo es divisible en tres fases.
Calidad.
Localizacin de su mxima audicin. Fase de llenado rpido (Temprana).
Efecto de la respiracin. Fase de llenado lento (Diastasis).
Fase de contraccin auricular.

70 Semiologa del paciente crtico:


La fase temprana de llenado rpido, se cionales, pero debemos hacer una con-
caracteriza por una sbita y vigorosa ex- sideracin especial en el soplo asocia-
pansin del ventrculo asociado con un do a insuficiencia mitral isqumica (por
rpido influjo de sangre, y el pico de este disfuncin o ruptura del msculo papi-
llenado puede estar acompaado por un lar). En esta situacin, los hhallazgos cl-
sonido, el cual es llamado S3 o R3. nicos y Ecocardiogrficos de severidad,
En falla cardiaca el S3 es mejor audi- pueden ser enmascarados por la pobre
ble en decbito lateral izquierdo en el complacencia de la aurcula izquierda,
rea del pex. y podran no ser evaluables adecuada-
mente desde el punto de vista clnico
S4 o R4: (Auscultacin no audible hasta en el
La aurcula usualmente se contrae al 50% de los casos) y no evaluable en for-
final de la distole, y da un extra impul- ma adecuada desde el punto de vista
so al ventrculo (patada auricular), cuando ecocardiografico.
la complacencia ventricular esta disminui-
da, por factores tales como (Hipertrofia, Estertores:
isquemia , Infarto, fibrosis o infiltracin), En falla cardiaca crnica agudizada es
esto invoca una ms alta contraccin auri- poco probable encontrar estertores au-
cular, esto genera un influjo acelerado en dibles, que si son mas frecuentemente
esta fase el cual es desacelerado rpida- definibles en falla cardiaca aguda de novo.
mente, esta sbita desaceleracin de la
columna de sangre entrando al ventrculo Signos y sintomas de falla
al final de la distole, lleva a la produccin cardiaca congestiva
del S4 o R4. Este sonido es denominado Falla Izquierda:
tambin como galope auricular. Este soni- Disnea, Taquipnea.
do aparece mucho ms cerca del S1. Estertores.
Tos.
Requisitos para la formacin del S4: Disnea paroxstica nocturna.
Complacencia ventricular disminuida. Puede haber elevacin de la presin
Aurcula sana. arterial.
Ritmo sinusal regular.
Falla ventricular derecha:
Ausencia de obstruccin de las vl- Ingurgitacin yugular y reflujo hepato-
vulas aurculo-ventriculares. yugular.
Distensin abdominal y/o ascitis.
Soplos: Hepatomegalia.
La auscultacin de soplos se remite Edema de miembros inferiores.
a las caractersticas semiolgicas tradi- Anorexia y nauseas.

La clnica y la monitoria invasiva 71


Referencias increased hospital stay and medica-
1. Muller C. et al. Use of B-type na- tion costs. Ann Emerg Med 2005;46:
triuretic peptide en the evaluation S38-S39.
and management of acute dyspnea 3. Ranganathan N, Sivaciyan V, Sak-
N Eng J Med 2004;350:647-654. sena F, The art o science of car-
2. Milzman DP, et al. Presentation of diac physical examination Human
dyspnea en HF patients results in press 2006.

72 Semiologa del paciente crtico:


Semiologa del sistema tegumentario
en el paciente crtico

Dr. Juan Jaime Atuesta Negret. Md1

Introduccin sebceos, pptidos antimicrobianos, de-


La piel es el rgano ms extenso del fensinas y catelicidinas, constituye la pri-
cuerpo humano inmunolgicamente mera lnea de defensa frente a muchos
activo, a tal punto que se reconoce la microorganismos patgenos.
existencia del sistema inmune cutneo Debido a sus acciones sensitivas y
(inmunidad innata como barrera fsica y autonmicas son posibles el sentido del
a travs de queratinocitos, sistema del tacto, la percepcin de la vibracin, la
complemento y fagocitos; barrera in- presin, los cambios de temperatura, el
munolgica a travs de clulas dendr- dolor y el prurito.
ticas presentadoras de antgenos, cito- Por la influencia de la luz ultravioleta,
quinas producidas por queratinocitos, en la piel se sintetiza la vitamina D, con
linfocitos T residentes, endotelio) (1). 1 sus conocidos efectos en el metabolis-
Las principales funciones de la piel mo del calcio y en el hueso.
son: servir como barrera fsica y qumi- Las funciones mecnicas de la piel
ca de proteccin entre el cuerpo y el como elasticidad, tonicidad y compre-
ambiente, regular la entrada y salida de sibilidad, dependen principalmente de
agua y electrolitos, reducir la penetra- los elementos fibrilares (colgeno, fibras
cin de qumicos nocivos, impedir el in- elsticas) y la matriz extracelular (meta-
greso de microorganismos, absorber la loproteinasas, proteoglicanos y glicosa-
radiacin solar y ayudar en el control de minoglicanos) de la dermis.
la temperatura y en el mantenimiento Como en otros animales, a travs de
de la homeostasis corporal (1). su atractivo visual, olor y sensacin, la
Gracias a sus funciones inmunolgi- piel tiene un importante papel en la co-
cas, a travs de la secrecin de lpidos municacin social y sexual (1).
La clnica dermatolgica es compleja,
1 Medico Universidad del Rosario no slo debido a sus desrdenes intrn-
Dermatlogo Universidad Javeriana secos, sino porque hay enfermedades
Especialista en Docencia Universitaria- Uni-
versidad del Rosario. sistmicas que pueden afectar la piel, ya

La clnica y la monitoria invasiva 73


directamente o como resultado de una Siempre se ha considerado que la
complicacin de la enfermedad o de dermatologa es una especialidad de
su tratamiento. La observacin clnica manejo ambulatorio con bajas tasas de
orientada a los signos dermatolgicos mortalidad. Sin embargo, algunas condi-
claves debera utilizarse para establecer ciones dermatolgicas como infecciones,
importantes diagnsticos diferenciales. erupciones medicamentosas, eritroder-
Bajo estas consideraciones, basado mia y enfermedades ampollosas, pueden
en una amplia experiencia personal en ser tan severas que conducen a la prdi-
la evaluacin de ms de 150 pacientes da de las funciones cutneas y requieren
hospitalizados en Unidad de Intensi- hospitalizacin en unidades de cuidados
vos, en adelante, UCI de adultos y intensivos. El trmino insuficiencia cut-
neonatal en el Hospital de San Jos y nea aguda se refiere a circunstancias, en
con fines de un abordaje prctico, po- las que la severidad del desorden der-
demos clasificar las manifestaciones cu- matolgico lleva a complicaciones mul-
tneas en la unidad de cuidados inten- tisistmicas y puede ser fatal, por lo que
sivos en tres tipos, a saber: primarias, se recomienda el traslado temprano a la
que se refieren a aquellas entidades UCI de cualquier paciente con enferme-
dermatolgicas intrnsecas que condu- dad cutnea extensa quien muestre sig-
cen a la hospitalizacin, verbigracia Ne- nos de falla en otros rganos (2-5).
crolisis Epidrmica Txica/Sndrome de
Stevens-Johnson (NET/SSJ); secunda- Manifestaciones cutneas
rias, que se refieren a las manifestacio- primarias
nes en la piel de enfermedades sistmi- Entre las condiciones primarias que
cas que conducen a la hospitalizacin, pueden requerir manejo en unidades
verbigracia endocarditis bacteriana de cuidados intensivos encontramos,
y, terciarias, las ms frecuentes de las como ya se mencion, gangrenas infec-
tres, que se refieren a las manifestacio- ciosas, necrolisis epidrmica txica/sn-
nes en la piel producto de los procedi- drome de Stevens-Johnson (NET/SJS)
mientos de monitoreo invasivos o por y eritrodermia (dermatitis exfoliativa).
procedimientos de soporte vital reali- Los pacientes con reas extensas de
zados a los pacientes durante su hos- compromiso cutneo presentan pro-
pitalizacin, verbigracia intubacin y co- blemas con el balance hidroelectroltico
locacin de catteres, o que aparecen y del control de la temperatura, produc-
durante una estancia hospitalaria pro- to de grandes prdidas diarias de lqui-
longada como las lceras por presin. do transcutneo, que complicados por
En este contexto, resulta fundamental sepsis, pueden ocasionar falla multisist-
el adecuado conocimiento de dichas mica. En pacientes crticamente enfer-
manifestaciones (2-5). mos, se produce hipoalbuminemia por

74 Semiologa del paciente crtico:


redistribucin, sndrome de respuesta Otras entidades dermatolgicas
inflamatoria sistmica, prdidas cut- que pueden requerir hospitalizacin
neas, estado hipercatablico y sntesis en UCI son celulitis (en todas sus lo-
proteica disminuida. Los pacientes con calizaciones, principalmente periorbi-
funcin de barrera alterada tambin taria), sndrome estafilocccico de piel
son ms vulnerables a las infecciones. escaldada, psoriasis pustulosa generali-
Se debe proporcionar un adecuado ba- zada, dermatosis ampollosas autoinmu-
lance de lquidos y electrolitos, monito- nes (pnfigo vulgar), dermatosis ampo-
rizar el estado hemodinmico, contro- llosas congnitas, eritema multiforme
lar la temperatura, vigilar los signos de severo y, ocasionalmente, postopera-
infeccin, y brindar soporte nutricional torios de melanoma y de carcinomas
y un apropiado cuidado cutneo. La al- basocelular y escamocelular (2-3).
teracin de la funcin cutnea requiere La incidencia de problemas derma-
un enfoque multidisciplinario que inclu- tolgicos en UCI es de un 10%, lo que
ye intensivistas, dermatlogos y un me- implica que el examen clnico del pa-
ticuloso cuidado de enfermera (2-5). ciente debe incluir la exploracin sis-
La tasa de mortalidad por falla cutnea temtica inicial de la piel para detectar
aguda es similar e incluso mayor que la los problemas que pueden comenzar
de otras condiciones mdicas agudas en la admisin o en algn momento
como pancreatitis y neumona (2-3). durante el curso de la enfermedad. En
Las causas dermatolgicas de ad- la UCI el paciente es sometido a ml-
misin a la UCI representan algo ms tiples intervenciones que complican
del 0,5%, siendo las ms frecuentes las el diagnstico y el tratamiento de los
condiciones infecciosas severas (gan- desrdenes dermatolgicos en diver-
grenas infecciosas). A pesar de su baja sas circunstancias, siendo los hallazgos
frecuencia, dichas condiciones son im- clnicos definitivos para el diagnstico
portantes puesto que tienen altas tasas (2). Sin embargo, en la mayora de los
de mortalidad frente a la poblacin ge- casos, la piel no es tenida en cuenta en
neral (cercanas al 30 vs. 25%, entre las el examen clnico de ingreso.
que la falla cutnea aguda representa Los registros de los signos derma-
algo ms del 40%, segn diversos es- tolgicos claves encontrados en pa-
tudios) y requieren hospitalizaciones cientes en la UCI deberan emplearse
prolongadas. En pacientes en UCI con para elaborar bases de datos y registros
desrdenes dermatolgicos se repor- de enfermedades (3).Los hallazgos se-
tan diferencias estadsticamente signifi- miolgicos incluyen eritema y eczema,
cativas, con mayores tiempos de estan- exantema, vesculas/ampollas/erosiones,
cia hospitalaria, grados de severidad y prpura, pstulas, ppulas y ndulos, ne-
de morbimortalidad (2-3). crosis, lceras y edema. En una serie, la

La clnica y la monitoria invasiva 75


mayora de hospitalizaciones se debie- 3%, entre el 10 y el 20% de pacientes
ron a medicina interna (38%), anestesio- hospitalizados desarrollan RAM, y se
loga (22%), ciruga cardiotorxica (9%), observan erupciones leves en el 15%
ciruga general (6%), neurologa (13%) y de ellos, moderadas en el 60% y severas
pacientes peditricos (11%), siendo los en el 25%, cuya incidencia es del 6-30%
diagnsticos dermatolgicos erupcio- y las hospitalizaciones representan del
nes medicamentosas (21%), dermato- 3-8% (6-8).
sis asociadas a patgenos (29%), daos Las RAM pueden dividirse en dos ca-
mecnicos (9%), vasculitis (7%), derma- tegoras principales: predecibles e im-
titis de contacto (5%), exacerbacin de predecibles. Las predecibles constitu-
una dermatosis preexistente (4%), y yen el 80% de los casos y se deben a
otras (19%) (4). las acciones farmacolgicas de la dro-
Requieren una mencin especial las ga. Las impredecibles son independien-
erupciones medicamentosas severas. tes de la dosis y no se relacionan con
Las erupciones medicamentosas son la accin farmacolgica, e incluyen las
reacciones cutneas por efectos adver- relacionadas con susceptibilidad gen-
sos de medicamentos, generadas por tica o mecanismos no definidos como
diferentes mecanismos patognicos que intolerancia y reacciones idiosincrsicas
explican su amplio espectro clnico. Se- y de hipersensibilidad no inmunolgi-
gn la OMS, una reaccin adversa a me- cas e inmunolgicas (alrgicas). Las re-
dicamentos en adelante, RAM, se de- acciones de hipersensibilidad no inmu-
fine como cualquier efecto nocivo, no nolgicas son ms comunes y ocurren
intencional e indeseable de una droga, por sobredosis, toxicidad acumulativa,
que ocurre a dosis usadas para preven- interacciones medicamentosas, altera-
cin, diagnstico o tratamiento (6-8). ciones metablicas o por activacin de
Las erupciones medicamentosas se- vas efectoras. Varios criterios caracteri-
veras son aquellas que representan zan una reaccin inmunolgica: No es
riesgo vital, requieren hospitalizacin o un efecto farmacolgico esperado, exis-
prolongacin de la estancia hospitalaria, te un perodo de sensibilizacin, la re-
llevan a discapacidad/incapacidad per- accin puede ocurrir a dosis bajas, los
sistente o significativas, o pueden con- sntomas clnicos corresponden a una
ducir a la muerte (6). reaccin alrgica, la resolucin ocurre
La incidencia general de las RAM va- dentro de un intervalo esperado lue-
ra del 0,1 al 1%. Las erupciones medica- go de la descontinuacin del agente y
mentosas son probablemente la mani- puede ocurrir reactividad qumica cru-
festacin ms frecuente y explican hasta zada. Las reacciones inmunolgicas se
un tercio de las reacciones adversas. Las categorizan segn Gell y Coombs en:
hospitalizaciones por RAM alcanzan el Reacciones tipo I (hipersensibilidad in-

76 Semiologa del paciente crtico:


mediata), tipo II (mecanismos citotxi- celulares (con produccin de linfo-
cos/citolticos), tipo III (mediadas por citos T especficos, como en erup-
complejos inmunes), tipo IV (media- ciones exantematosas, AGEP y SJS).
das por linfocitos T), que son IVa (Th- 2. Son qumicamente inactivas (pro-
1, activacin de monocitos/macrfagos), haptenos) y deben metabolizarse a
IVb (Th-2, alta produccin de IL-5), IVc un compuesto reactivo (verbigracia,
(citotxicas),y IVd (reacciones por c- sulfametoxazol a sulfametoxazol-
lulas T con alta produccin de IL-8 que nitroso): lleva a la modificacin de
lleva a inflamacin neutroflica) (6-8). protenas solubles o celulares por el
El metabolismo de las drogas es fun- metabolito qumicamente reactivo
damental, tanto en la activacin del com- y se comportan como un hapteno.
puesto parental como en la biotransfor- 3. Por una interaccin farmacolgica
macin de los compuestos reactivos. La con receptores inmunes (concepto
toxicidad se presenta por desbalance en- p-i), en el que drogas qumicamente
tre activacin y biotransformacin, con inertes, incapaces de formar unio-
la produccin consecuente de concen- nes covalentes con pptidos o pro-
traciones anormalmente elevadas o pro- tenas, pueden activar directamente
longadas de metabolitos ofensores. Esta clulas T a travs de ciertos recep-
situacin se origina por niveles aumenta- tores, aunque se requiere la interac-
dos de enzimas bioactivadoras y reduc- cin del receptor con la molcula
cin de mecanismos biotransformantes. MHC para la estimulacin total y
Las drogas pueden ser inmunogni- conducir a una reaccin exclusiva
cas por tres mecanismos: por clulas T (6).

1. Son qumicamente reactivas y se Inmunopatognesis


comportan como haptenos (verbi- NET/SJS:
gracia, penicilinas y cefalosporinas): Involucra la activacin de apoptosis ma-
se unen en forma covalente a mo- siva de queratinocitos, probablemen-
lculas solubles o celulares, o direc- te uno de los mecanismos ms impor-
tamente al complejo MHC/pptido tantes de muerte celular inducido por
en las clulas presentadoras de an- TNF-alfa. Linfocitos T CD4+ predomi-
tgenos (APC), ya al pptido o a la nan en la dermis, linfocitos T CD8+ y
molcula misma del MHC, llevando macrfagos en la epidermis, y los quera-
a la formacin de eptopes antigni- tinocitos expresan HLA clase II e ICAM-
cos que inducen respuestas inmu- 1. En la fase inicial, las clulas T muestran
nes humorales (con produccin de caractersticas CD8+, CD56+, de tipo
anticuerpos especficos como en NK y capacidad citotxicas mediada
anafilaxis o anemia hemoltica) o por la va perforina/granzima B, siendo

La clnica y la monitoria invasiva 77


activadas por el medicamento en unin elevados de IL-5 (con actividad biolgi-
no covalente con complejos MHC/pp- ca pro-eosinfilos). Para algunos autores
tido, mientras que en la fase tarda se ha- es una forma de enfermedad del injerto
cen presentes monocitos. Los linfocitos contra el hospedero en la que la droga
T tambin realizan la citotoxicidad a tra- induce una respuesta inmune (6-8).
vs de receptores de muerte celular del
tipo Fas/Fas ligando, en que no se requie- AGEP:
re contacto celular directo para la des- Las pstulas intraepidrmicas estn
truccin celular. El FasL puede destruir rodeadas por clulas T CD4+y CD8+
clulas que expresan receptores del Fas, activadas. Los queratinocitos, clulas T
mecanismo que explicara la muerte de en la epidermis y clones de clulas T
clulas distantes a las clulas T infiltran- producen altos niveles de IL-8 que in-
tes o la muerte fulminante de muchas ducen reclutamiento de neutrfilos, que
clulas en ausencia de infiltracin celular. son las clulas predominantes dentro
El CD95-ligando parece ser producido de las pstulas. Esta reaccin representa
por los queratinocitos, probablemente un modelo de interaccin entre clulas
en respuesta a seales de clulas T o ma- T y PMN.
crfagos activados por el medicamento. Algunas erupciones medicamento-
El xido ntrico participa en la apopto- sas aparecen rpidamente despus de
sis y la necrosis pues se han detectado la ingestin del medicamento y son lla-
sintetasas en clulas inflamatorias de la madas de tipo inmediato como urtica-
unin dermoepidrmica (6-8). ria y angioedema. Otras aparecen ho-
ras o das despus de la ingestin de la
DRESS: droga; son denominadas reacciones de
Es posible la interrelacin de facto- tipo retardado y comprenden un am-
res constitucionales y adquiridos que plio espectro clnico e histopatolgico
alteran la capacidad de biotransforma- que se manifiesta como exantema, le-
cin de metabolitos reactivos de la dro- siones ampollosas y pustulosas. La se-
ga, la infeccin activa por HHV-6 (reacti- veridad de la erupcin depende de la
vacin o primoinfeccin), la produccin intensidad y tipo de reaccin inmune y
de anticuerpos anticitocromo P450, y de los rganos afectados. Las erupcio-
el desarrollo de la respuesta por clu- nes severas constituyen el 2% e inclu-
las T especficas. Se piensa que partici- yen eritema multiforme, sndrome de
pan mecanismos de hipersensibilidad III Stevens-Johnson/necrolisis epidrmica
y IV, con un perfil de citoquinas dinmi- txica, reaccin (rash) por drogas con
co que reflejara cambios temporales eosinofilia, sntomas sistmicos (DRESS)
en el balance Th1/Th2 responsables de y pustulosis exantemtica aguda gene-
la evolucin clnica, con niveles iniciales ralizada (AGEP). Ciertos parmetros de

78 Semiologa del paciente crtico:


laboratorio indican un curso clnico ms estn implicados entre el 65-95% y los
severo como elevacin de enzimas he- de mayor riesgo estimado incluyen an-
pticas y protena C reactiva, eosinofilia tibiticos (penicilina, amoxicilina, ampi-
y linfocitos atpicos circulantes (6-8). cilina), sulfonamidas, anticonvulsivantes
(fenitona, fenobarbital, carbamazepi-
Sndrome de stevens-johnson/ na), AINES (oxicames), beta-lactmicos
necrolisis epidrmica txica y alopurinol. Los principales diagnsti-
(SJS/NET) cos diferenciales son eritema multifor-
Son parte del mismo espectro. El me, erupciones pustulosas neutroflicas
SJS se caracteriza por estomatitis ero- (psoriasis tipo von Zumbusch y AGEP),
siva febril, compromiso ocular severo, y dermatosis ampollosas (quemaduras,
erupcin diseminada de mculas erite- erupcin fija medicamentosa ampollo-
matosas o purpreas, a veces con cen- sa generalizada y autoinmunes: penfigoi-
tro necrtico, y lesiones en diana atpi- de ampolloso, dermatitis ampollosa por
cas que afectan dos o ms mucosas. La IgA lineal, lupus eritematoso ampolloso,
NET (sndrome de Lyell) se caracteri- y pnfigo paraneoplsico), sndrome es-
za por prdida rpida de la epidermis tafilocccico de piel escaldada (SSSS) y
debido a necrosis que deja una super- eritrodermias (6-8).
ficie escaldada. Los casos con despren-
dimiento epidrmico menor del 10% Reaccin (RASH) por drogas con
se consideran SJS, aquellos mayores del eosinofilia y sntomas sistemicos
30%, como NET, y entre el 10-30%, se (DRESS)
consideran superposicin. En nios la En su forma completa se presenta
tasa de mortalidad es menor del 5%, a erupcin severa, fiebre, linfadenopatas,
diferencia de los adultos que es del 5% hepatitis (50%), anomalas hematolgi-
para el SJS y 30% para la NET, y se debe cas con eosinofilia y linfocitos atpicos
a falla multiorgnica o sepsis por S. au- (marca biolgica) y otras manifestacio-
reus y Ps.aeruginosa. Se utiliza un ndi- nes viscerales como nefritis intersticial
ce de pronstico combinado (SCOR- (10%), y, con menor frecuencia, carditis,
TEN) que incluye: edad (mayor de 40 neumonitis y tiroiditis, dos a seis sema-
aos), presencia de cncer, taquicardia nas despus de iniciar la medicacin. La
(ms de 120 latidos/min.), separacin erupcin cutnea es polimorfa, inicial-
epidrmica inicial (mayor del 10%), ni- mente morbiliforme en rostro, tronco
trogenados (mayor de 28 mg/dL), glu- superior y miembros superiores, que
cosa srica (mayor de 252 mg/dL) y se hace infiltrada e indurada, con ede-
bicarbonato (mayor de 20 mEq/L). La ma facial (especialmente periorbitario)
presencia de dos o ms criterios em- y dermatitis exfoliativa, frecuentemen-
peora el pronstico. Los medicamentos te con prpura y unas pocas vesculas y

La clnica y la monitoria invasiva 79


ampollas tensas y pequeas pstulas fo- edema facial, prpura en piernas, vescu-
liculares y no foliculares, con afectacin las o ampollas, algunas lesiones en diana
de mucosas. El compromiso visceral lle- atpicas, erosiones en la mucosa oral, y
va a una tasa de mortalidad del 10%. Se neutrofilia y eosinofilia leve a moderada
deben cumplir dos o ms criterios diag- en un tercio de los casos. Usualmente
nsticos: Erupcin cutnea, anomalas no hay compromiso visceral y el pro-
hematolgicas (eosinofilia o linfocitos nstico es bueno. Ms del 50% de los
atpicos), compromiso sistmico (ade- casos se debe a aminopenicilinas y ma-
nopatas > 2 cm o hepatitis o nefritis o crlidos; a otros antibiticos como ce-
neumonitis intersticiales o carditis). Los falosporinas, imipenem, fluoroquinolo-
principales medicamentos son agentes nas, isoniazida, vancomicina, minociclina
antiepilpticos aromticos (fenitona, y doxiciclina, y en unos pocos casos a
fenobarbital, carbamazepina), sulfona- cloroquina, hidroxicloroquina, terbinafi-
midas, alopurinol, sales de oro, AINES, na, nistatina, antagonistas de los canales
bloqueadores de canales de calcio, an- del calcio y paracetamol. Los principales
tirretrovirales, metronidazol, fluoxetina, diagnsticos diferenciales son psoriasis
dapsona y minociclina. Los diagnsticos pustulosa aguda tipo von Zumbusch,
diferenciales principales son SJS/NET, erupciones pustulosas, neutroflicas,
AGEP, eritrodermia, vasculitis, linfoade- DRESS, enfermedad de Sneddon-Wil-
nopata angioinmunoblstica e infeccin kinson y NET (6-8).
viral aguda (HIV, HHV-6 y EBV), sndro-
me hipereosinoflico y enfermedad de Evaluacin y manejo
Still (6-8). El diagnstico apropiado de las erupcio-
nes medicamentosas requiere un enfo-
Pustulosis exantemtica aguda que de cuatro pasos: En el primero, las
generalizada (AGEP) reacciones cutneas pueden diagnosti-
El inicio es sbito, con fiebre alta carse a tres niveles diferentes basados
(39C), acompaado o precediendo en morfologa especfica (usualmente
una erupcin eritematoedematosa ge- exantematosa, urticariana o ampollo-
neralizada, que en 24 horas se cubre sa), enfermedad cutnea especfica, o
por numerosas pstulas pequeas no sndrome (con compromiso asociado
foliculares, ocasionalmente coalescen- de rganos internos). El segundo paso
tes, principalmente en pliegues mayores, requiere la valoracin de los diagnsti-
produciendo extensa separacin super- cos diferenciales. En el tercer paso, de-
ficial con signo de Nikolski positivo y ben determinarse todas las exposicio-
descamacin secundaria en grandes l- nes a medicamentos iniciados en las seis
minas con resolucin espontnea en 10 semanas anteriores incluyendo las utili-
a 15 das. Otras caractersticas incluyen zadas intermitentemente como prepa-

80 Semiologa del paciente crtico:


raciones de venta libre, naturistas y ho- negativo no excluye una reaccin alr-
meopticas. Y en el ltimo paso debe gica. Las pruebas in vitro como radioa-
determinarse la probabilidad de que la lergenos, absorbancia, anticuerpos es-
droga sea responsable del evento clni- pecficos y transformacin linfoctica,
co. Las reacciones cutneas por efectos no se practican rutinariamente por su
adversos medicamentosos pueden si- baja sensibilidad y disponibilidad limita-
mular la morfologa de cualquier cuadro da. Existen dificultades obvias con estas
dermatolgico, y deben considerarse en pruebas: Hay una gran heterogeneidad
el diagnstico diferencial de una erup- entre los inductores; el compuesto pue-
cin simtrica de aparicin sbita (6-10). de ser difcil de identificar; la reaccin
Para confirmar la relacin entre un puede dirigirse contra un metabolito o
medicamento dado y una reaccin cu- un adictivo, y el fabricante no propor-
tnea con absoluta certeza, idealmente ciona la sustancia pura. La validacin re-
debera establecerse que el inicio de la quiere que las pruebas se estandaricen
erupcin se correlaciona temporalmen- en pacientes bien definidos y para mu-
te con la administracin del frmaco, se chas drogas esta meta no se consigue
resuelve despus de la descontinuacin en la prctica diaria (6-10).
y recurre luego de la nueva exposicin; En forma general, el paso ms impor-
el agente sospechoso tiene el efecto ad- tante en el tratamiento es la suspen-
verso establecido observado en el pa- sin del agente ofensor. En la AGEP no
ciente; y es improbable una explicacin se requiere terapia especfica, pero los
alterna. En la prctica comn la confir- pacientes con fiebre alta se benefician
macin absoluta no es posible y se hace con antipirticos o corticoides tpicos.
fundamental el juicio clnico. La biopsia En la DRESS son importantes la evalua-
de piel debe considerarse en todos los cin y el monitoreo estrictos, y parece
pacientes con reacciones severas o en prudente utilizar corticoides sistmi-
aquellos casos donde el diagnstico es cos slo en pacientes con manifestacio-
incierto. La re-exposicin con el medi- nes viscerales que amenacen la vida. En
camento sospechoso no est exenta de NET/SJS, la suspensin rpida del medi-
riesgos y debe evitarse en pacientes con camento y la terapia de soporte conti-
erupciones severas. La identificacin de nan siendo los pilares del tratamiento:
un medicamento puede realizarse me- soporte nutricional agresivo, analgesia,
diante serologa, pruebas cutneas de monitoreo hidroelectroltico, control
parche y pruebas in vitro. Las pruebas estricto de temperatura y de infeccio-
de parche generalmente son mejor to- nes, manejo pulmonar y oftalmolgico,
leradas, pero la sensibilidad depende y cuidado cutneo con vendajes apro-
del tipo de reaccin clnica, por lo que piados. Los pacientes requieren hospi-
un resultado positivo es til pero uno talizacin en UCI o preferiblemente en

La clnica y la monitoria invasiva 81


unidades de quemados. El uso de cor- litio, antimalricos, diltiazem, propanolol,
ticoides sistmicos es controvertido y infecciones, hipocalcemia secundaria a
debera evitarse en la mayora de ca- hipoalbuminemia y suspensin de glu-
sos severos. Quienes los formulan em- cocorticoides sistmicos (11-13).
plean grandes dosis IV tempranamente El manejo se inicia con la remocin
durante dos a tres das. La IVIG pare- del factor precipitante. Ya que estn
ce ser til y segura en dosis de 0,5-1 g/ comprometidas las funciones de barre-
kg/da durante tres a cinco das, aunque ra cutnea, los pacientes son suscepti-
son necesarios estudios para determi- bles a infeccin, imbalance electroltico,
nar las guas ptimas de uso. Otros me- y prdida de lquidos, nutrientes y del
dicamentos que se han reportado de control de temperatura, por lo que son
utilidad incluyen ciclosporina A, N-ace- necesarios las medidas de soporte y el
tilcistena, ciclofosfamida, pentoxifilina IV tratamiento de la infeccin. En la tera-
y plasmafresis (6-10). pia de primera lnea se emplean los re-
tinoides orales (acitretin y, en mujeres
Psoriasis pustulosa generalizada en edad reproductiva, se prefiere iso-
(Von Zumbusch). tretinoina). Tambin son muy efectivos
Los ataques se caracterizan por fie- ciclosporina, metotrexate e infliximab.
bre durante varios das y una erupcin Igualmente se han usado hidroxirea,
sbita generalizada de pstulas estriles 6-tioguanina, mofetil micofenolato, aza-
de 2 a 3 mm de dimetro sobre una tioprina, dapsona y colchicina (11-13).
base eritematosa, diseminadas en tron-
co y extremidades incluyendo palmas, Sndrome estafilocccico de piel
plantas y lechos ungulares. Las pstulas escaldada.
se agrupan en placas hacindose con- Es causado por toxinas exfoliati-
fluentes en la medida en que la enfer- vas de ciertas sepas del S. aureus (fa-
medad se hace ms severa, llevando a gos grupo II tipos 71 y 55, y fagos
eritrodermia. Son caractersticos los grupos I y III). Las infecciones se origi-
episodios de fiebre (de 39 a 40 C) y nan tpicamente en la nasofaringe y con
pstulas. Los signos sistmicos incluyen frecuencia no son reconocidas; otros
prdida de peso, debilidad muscular, leu- focos primarios incluyen ombligo, trac-
cocitosis, hipocalcemia y VSG elevada. to urinario, conjuntivas y sangre. Afecta
Las complicaciones sistmicas como in- primariamente a neonatos y nios. Son
suficiencia cardiaca congestiva e infec- caractersticos el inicio sbito de fiebre,
ciones intercurrentes pueden ser fata- irritabilidad, dolor cutneo y eritema,
les. Los factores disparadores incluyen ms notorio en pliegues y reas perio-
sustancias irritantes tpicas con alqui- rificiales, desarrollndose ampollas flci-
trn, embarazo, anticonceptivos orales, das y erosiones en 24 a 48 horas, con

82 Semiologa del paciente crtico:


signo de Nikolsky positivo. Inicia como tidades: Fascitis necrotizantes (gangrena
una erupcin eritematosa generalizada estreptocccica y por otros grmenes,
que progresa rpidamente con grandes celulitis necrotizante sinergstica, gan-
lminas de separacin epidrmica de- grena de Fournier, gangrena de Mele-
jando extensas reas erosionadas y h- ney), e infecciones por Clostridium (ce-
medas (14). lulitis y mionecrosis anaerbicas) (15).
La terapia generalmente requiere an-
tibiticos intravenosos antiestafiloccci- Manifestaciones cutneas
cos, que se pasan a terapia oral en unos secundarias
das. Debe proporcionarse un adecua- Enfermedades colgeno-vasculares au-
do soporte cutneo, analgesia, mante- toinmunes (lupus eritematoso sistmi-
nimiento de la temperatura corporal y co, esclerosis sistmica progresiva, der-
manejo de lquidos y electrolitos. Pue- matomiositis), enfermedad aguda del
den aplicarse apsitos no adherentes injerto contra el hospedero, infeccin
como gasa impregnada con vaselina. por VIH/SIDA, septicemia meningocc-
Parte integral del manejo es reconocer cica, endocarditis bacteriana, choque
el potencial de epidemias en las salas de sptico estafilocccico, prpura fulmi-
neonatos y la identificacin del personal nans, insuficiencia renal crnica y des-
de salud colonizado o infectado con se- rdenes gastrointestinales (hemorragia
pas toxignicas, por lo que deben apli- digestiva, pancreatitis, hepatopatas cr-
carse medidas de control que incluyen nicas, sndrome de Peutz-Jeghers).
el estricto lavado de manos con clor- Se describirn brevemente los signos
hexidina y terapia antibitica oral para dermatolgicos claves, los hallazgos ms
individuos infectados, y ungento de importantes y las guas generales de
mupirocina para la erradicacin de por- manejo de las entidades ms comunes.
tador nasal persistente (14).
Enfermedad del injerto contra
Celulitis Gangrenosas (Gangrenas el hospedero aguda:
Infecciosas): La piel es el rgano afectado ms
Se caracterizan por necrosis de te- tempranamente y con mayor frecuen-
jidos blandos de rpida evolucin, cia, siendo la epidermis el blanco del
progresiva, dolor severo y sntomas dao citotxico por una poblacin de
constitucionales. Las condiciones de co- linfocitos efectores. El mdico debe co-
morbilidad incluyen diabetes mellitus, nocer el tipo de trasplante de mdula
enfermedad vascular perifrica, obesi- sea practicado (alognico, autlogo,
dad, drogadiccin, alcoholismo crnico, singnico y de clulas madre perifri-
hipertensin arterial y desnutricin. En cas). Las lesiones cutneas aparecen en-
este grupo se incluyen las siguientes en- tre 10 y 30 das despus de la infusin,

La clnica y la monitoria invasiva 83


en un 20-80% de pacientes, iniciando confluentes con equimosis, localizadas
como mculas eritematosas palmoplan- en extremidades y tronco y, a veces, en
tares y auriculares, con edema y dolor, y, mucosas, o pstulas y extensas ampo-
segn la progresin, se hacen confluen- llas y hemorragias con necrosis central
tes en el dorso superior y perifoliculares y gangrena hemorrgica en casos de
en el tronco, hasta llegar a eritrodermia, coagulacin intravascular diseminada.
con aparicin de ampollas con techo Son el resultado del dao endotelial por
necrtico con erupcin del tipo necroli- trombosis local y necrosis de las pare-
sis epidrmica txica o evolucionando a des vasculares, detectndose inmunog-
una erupcin liquenoide (16-19). lobulinas, complemento y bacterias en
La terapia de primera lnea son los las clulas endoteliales (20-21).
corticoesteroides sistmicos. Un rgi- El tratamiento debe iniciarse sin re-
men tpico incluye la adicin de pred- traso. Si bien la de penicilina G endove-
nisona 1-2 mg/kg al da a una dosis op- nosa en dosis altas es el medicamento
timizada de ciclosporina. La respuesta a de eleccin, ya que otras infecciones se
dicha terapia es el factor predictor ais- presentan con un cuadro clnico similar,
lado ms importante de sobrevida a en algunos lugares se prefiere el uso de
largo plazo. Si no hay respuesta, debe cefalosporinas de tercera generacin
iniciarse terapia de segunda lnea que hasta que el diagnstico se ha confirma-
incluye mofetil micofenolato, tacrolimus, do; en los pacientes alrgicos se debe
globulina antitimoctica y sirolimus. En utilizar cloranfenicol IV. En la terapia de
casos refractarios la terapia de tercera soporte se debe prevenir el edema ce-
lnea incluye agentes biolgicos (inflixi- rebral agudo con reduccin de la tem-
mab, etanercept), PUVAterapia y foto- peratura corporal, balance de lquidos y
fresis extracorprea. Tambin es crti- electrolitos, empleo de agentes como
co en el manejo el cuidado de soporte manitol o dexametasona, vigilancia del
que incluye suspensin de la va oral, desarrollo de coagulacin intravascular
nutricional parenteral total con hiperali- diseminada y medidas teraputicas del
mentacin, profilaxis antibitica y antivi- choque sptico (20-21).
ral y control del dolor. En pacientes con
formas leves, con slo compromiso cu- Prpura fulminans:
tneo se emplean corticoides tpicos y Es el infarto y la necrosis hemorrgica
agentes antipruriginosos (16-19) inespecfica de la piel, aguda, usualmente
fatal, infrecuente, debida a coagulacin
Septicemia meningocccica: intravascular diseminada, que ocurre du-
Las lesiones ms caractersticas son rante el curso o inmediatamente des-
petequias irregulares y pequeas, con pus de una infeccin, particularmente
centro vesiculosos grisceo, aisladas o por estreptococos del grupo A. Otras

84 Semiologa del paciente crtico:


infecciones reportadas incluyen varicela, ndulos de Osler (urticariformes y pur-
escarlatina, rosola, leptospirosis, rubo- pricos, dolorosos, que pueden necro-
la, bacteremias (estafilocccica, menin- sarse) en pulpejos, eminencias tenar e
gocccica, neumocccica y por Hemo- hipotenar y brazos y petequias conjun-
philus influenzae) y fngicas (sepsis por tivales (manchas de Roth). Se deben a
cndida). Los signos cutneos son equi- micrombolos spticos en el tejido ce-
mosis y ampollas hemorrgicas gene- lular subcutneo o a perivasculitis y vas-
ralizadas y gangrena seca de los dedos culitis necrotizante locales (15, 21).
y artejos. Los diagnsticos diferenciales
son vasculitis (sptica y alrgica), prpu- Sndrome de choque sptico
ra trombocitopnica trombtica, necro- estafilocccico:
sis por cumarina o heparina, anticuer- Es una condicin multisistmica debi-
pos antifosfolpidos, macroglobulinemia da a exotoxinas de ciertas cepas de S.
de Waldenstrm, hemoglobulinuria pa- aureus (usualmente resistentes a penicili-
roxstica nocturna y deficiencia de pro- na), caracterizada por erupcin escarlati-
tena C (15, 21). niforme generalizada (eritrodermia ma-
El tratamiento incluye el manejo an- cular difusa) seguida por descamacin,
tibitico de cualquier infeccin asociada. fiebre elevada, hipotensin y anomalas
Slo si hay sangrado significativo debe en la funcin de por lo menos tres siste-
realizarse reemplazo de plaquetas y fac- mas orgnicos (muscular: mialgias y rab-
tores de coagulacin y considerarse el domiolisis; sistema nervioso central: en-
uso de heparina, para inhibir el proce- cefalopata txica; hgado: elevacin de
so de coagulacin intravascular. La inter- bilirrubinas y aspartato aminotransfera-
vencin temprana con concentrado de sa; rin: aumento de nitrogenados; y he-
protena C puede disminuir la morbili- matolgico: trombocitopenia) (15, 22).
dad y mortalidad asociadas (21). El tratamiento incluye institucin in-
mediata de reemplazo de lquidos para
Endocarditis bacteriana subaguda: combatir la hipotensin, atencin de in-
Usualmente por estreptococos viri- fecciones estafilocccicas focales y tera-
dans. Se presentan petequias y hemo- pia antibitica sistmica contra S. aureus
rragias pequeas en las extremidades, el productor de penicilinasa. La terapia
trax y en membranas mucosas; hemo- con IVIG y plasma fresco congelado ha
rragias en astilla subungulares (estras sido exitosa cuando se administra tem-
hemorrgicas no dolorosas); lesiones pranamente (15, 22).
de Janeway (mculas, ppulas y ndu-
los eritematosos o hemorrgicos, indo- Septicemia por pseudomonas:
loros, ms comunes en la endocarditis Usualmente en pacientes inmuno-
aguda) en palmas, plantas y pulpejos; comprometidos. Las lesiones cutneas

La clnica y la monitoria invasiva 85


conforman los hallazgos caractersticos, zar los cuidados para disminuir la altera-
y son de cuatro tipos, a saber: Vescu- cin de la barrera cutnea y entrenar al
las y ampollas: aisladas y agrupadas, con personal de salud al servicio del pacien-
frecuencia hemorrgicas, se diseminan te crtico (2-5).
aleatoriamente. Ectima Gangrenoso: Ini-
cia como mcula, ppula o placa, erite- Referencias
matosa e indolora, que progresa a una 1. Archer CB. Functions of the Skin. En:.
ampolla hemorrgica, evolucionando Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi-
a gangrena con centro gris metlico y ths C. Rooks Textbook of Derma-
halo eritematoso hasta formar una es- tology. 7 ed. Malden, Massachusetts:
cara, con frecuencia localizada en regio- Blackwell Publishing Inc.; 2004; 4.1-12.
nes axilar o anogenital. Celulitis gangre- 2. Dunnill MGS, Handfield-Jones SE,
nosa: Evoluciona a una lcera necrtica Treacher D y McGibbon DH. Der-
que afecta al tejido celular subcutneo matology in the intensive care unit. Br
y a la fascia. Mculas, ppulas y ndulos: J Derm 1995; 132: 226-235.
eritematosos, asintomticos, agrupados 3. Bada M,Trujillano J, Gasc E, Casano-
en tronco (21-23). va JM, lvarez M y Len M. Skin le-
sions in the ICU. Intensive Care Med
Manifestaciones cutneas 1999; 25: 1271-1276.
terciarias 4. Fischer M, Soukup J, Wohlrab J, Radke J
Erupciones medicamentosas duran- y Marsch W. Key dermatological symp-
te la hospitalizacin (erupciones mor- toms in the intensive care unit. Inter J
biliformes, urticaria), infecciones (pio- Derm 2004; 43: 780-782 (Carta).
dermitis, por herpes virus, candidiasis 5. Arias D, Gmez LA, Atuesta J, Perna
mucocutnea), dermatitis de contacto J, Mora O, Remolina C. Manifestacio-
por apsitos, cintas adhesivas y antisp- nes cutneas en cuidado intensivo
ticos, lceras por presin, erosiones y neonatal. Repertorio de Medicina y
exulceraciones por catteres, prpura Ciruga 2008; 17: 112-116.
y equimosis por anticoagulantes intra- 6. Atuesta JJ. Eritema multiforme y ne-
drmicos, edema, y paniculitis por fro crolisis epidrmica txica. En: Atues-
o hipotermia. La alteracin de la barrera ta JJ, Chalela JG, Prez M y Rodrguez
cutnea puede ser la puerta de entrada G. Urgencias en Dermatologa. 1 ed.
de infecciones intrahospitalarias severas Bogot: I/M Editores: 1999; 53-62.
que compliquen la ya crtica condicin 7. Atuesta JJ. Erupciones medicamento-
del paciente. Nos deben conducir a de- sas. En: Tavera M. Temas Selecciona-
sarrollar e implementar protocolos de dos de Dermatologa Peditrica. 1
manejo con mnima manipulacin, utili- ed. Bogot: Ediciones Mdicas Lati-
zar materiales hipoalergnicos, optimi- noamericanas S.A.; 2005; 188-198.

86 Semiologa del paciente crtico:


8. Atuesta JJ. Erupciones medicamento- ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2003;
sas severas. En: Olmos EM. Texto de 1878-1883.
Dermatologa 25 aos Hospital de 15. Lee PK, Zipoli MT, Weinberg AN,
San Jos. 1 ed. Bogot: Javegraf; 2005; Swartz MN y Johnson RA. Pyoder-
143-148. mas: Staphylococcus aureus, Strep-
9. Teo L, Tay YK, Liu TT and Kwok C. St- tococcus, and other Gram-Positive
envens-Johnson syndrome and toxic Bacteria. En: Freeberg IM, Eisen AZ,
epidermal necrolysis: efficacy of intra- Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA y
venous immunoglobulin and a review Katz SI. Fitzpatricks Dermatology in
of treatment options. Singapore Med General Medicine. 6 ed. Nueva York:
J 2009; 50 (1): 29-33. McGraw-Hill, 2003; 1856-1878.
10. Lobo I, Ferreira M, Velho G, Sanches 16. Montie D, Kannee CE y Nousari CH.
M y Selores M. Erupao a frmaco Graft versus host disease. En: Lebwo-
com eosinofilia e sintomas sistmicos hl MG, Heymann WR, Berth-Jones J
(Sndrome DRESS). Acta Med Port y Coulson I. Treatment of Skin Disea-
2008; 21: 367-372. se. 2 ed. China: Mosby-Elsevier; 2006,
11. Lebwohl MG y van der Kerkhof. 247-250.
Psoriasis. En: Lebwohl MG, Hey- 17. Husermann P, Walter RB, Halter J,
mann WR, Berth-Jones J y Coulson I. Biedermann BC, Tichelli A, Itin P et
Treatment of Skin Disease. 2 ed. Chi- al. Cutaneous Graft-versus-Host Di-
na: Mosby-Elsevier; 2006; 550-559. sease: A Guide for the Dermatologist.
12. Christophers E y Mrowietz U. Pso- Dermatology 2008; 216: 287-304.
riasis. En: Freeberg IM, Eisen AZ, Wolff 18. Daz-Ley B, Guhl G y Fernndez-He-
K, Austen KF, Goldsmith LA y Katz SI. rrera J. Uso de frmacos biolgicos
Fitzpatricks Dermatology in Gene- en dermatosis fuera de la indicacin
ral Medicine. 6 ed. Nueva York: Mc- aprobada. Primera parte: infliximab
Graw-Hill, 2003; 407-436. y adalimumab. Actas Dermosifiliogr
13. Guas de Manejo de Psoriasis. Con- 2007; 98: 657-678.
senso Colombiano. Chalela JG, Gon- 19. Guhl G, Daz-Ley B y Fernndez-He-
zlez C y Castro L (Editores). Asocia- rrera J. Uso de frmacos biolgicos
cin Colombiana de Dermatologa y en dermatosis fuera de la indicacin
Ciruga Dermatolgica. Editorial No- aprobada. Segunda parte: etanercept,
mos, Bogot. 2008. efalizumab, alefacept, rituximab, dacli-
14. Resnick SD y Elias PM. Staphylocco- zumab, basiliximab, omalizumab y ce-
cal Scalded Skin Syndrome. En: Free- tuximab. Actas Dermosifiliogr 2008;
berg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, 99: 5-33.
Goldsmith LA y Katz SI. Fitzpatricks 20. Faust SN, Habibi P y Heyderman RS.
Dermatology in General Medicine. 6 Skin Manifestations of Meningococcal

La clnica y la monitoria invasiva 87


Infection. En: Harper J, Oranje A y Pro- 22. Cox NH y Piette WW. Purpura and
se N.Textbook of Pediatric Dermato- Microvasculkar Occlusion. En Burns
logy. Malden, Massachusetts. Blackwell T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C.
Publishing, Inc. 2006: 471-485. Rooks Textbook of Dermatology. 7
21. Weinberg AN y Swartz MN. Gram- ed. Malden, Massachusetts: Blackwell
Negative Coccal and Bacillary Infec- Publishing Inc.; 2004; 48. 1-43.
tions. En: Freeberg IM, Eisen AZ, Wolff 23. Chan YH, Chong CY, Puthucheary J y
K, Austen KF, Goldsmith LA y Katz SI. Loh TF. Ecthyma gangrenosum: a ma-
Fitzpatricks Dermatology in Gene- nifestation of Pseudomonas sepsis in
ral Medicine. 6 ed. Nueva York: Mc- three paediatric patients. Singapore
Graw-Hill, 2003; 1896-1911. Med J; 2006: 47 (12): 1080-1083.

88 Semiologa del paciente crtico:


Semiologa del trauma craneoenceflico
Maria Claudia Nio de Mejia1
Yamil Jaller Bornacelli

E n los Estados Unidos se tienen da-


tos de alrededor de 500000 casos
al ao de trauma crneo enceflico, de
Definicin
Es todo trauma en el cual el crneo
se vea involucrado sin tener en cuenta
los cuales el 10% muere antes del ingre- si existe o no repercusin neurolgica
so al hospital; con una distribucin de inmediata(3).
80% leves, 10% moderados y 10% gra-
ves (1). En Colombia las cifras varan en- Valoracin clnica.
tre estudios y estadsticas llevadas a nivel A. Interrogatorio:
regional, sin embargo se estima que la En trminos generales, el interroga-
frecuencia global de trauma craneoen- torio busca la identificacin del paciente
ceflico en los servicios de urgencias lle- (nombre, edad, sexo, raza, ocupacin)
ga al 70%, teniendo como causa nme- y el cmo?, cundo?, dnde? del TCE.
ro uno los accidentes de trnsito en un As debe identificarse la hora y fecha
51,2% de los cuales el 43,9% correspon- del TCE, cmo se desarroll, las circuns-
den a accidentes en motocicleta. Res- tancias que lo rodearon, el mecanismo
pecto a la mortalidad global, en el pas por el cual se produjo, si hubo o no pr-
el trauma ocupa la primera posicin con dida de la conciencia (antes o despus
el 40,4% de los casos, de los cuales el del TCE), la evolucin neurolgica des-
70% presenta lesin a nivel de la cabe- de el momento del suceso, si se dio al-
za (2). Como se ve, en el pas, el Trauma gn tratamiento inicial, la presencia de
Craneoenceflico en adelante,TCE es consumo de sustancias o algn estado
frecuente, por lo tanto es importante el de intoxicacin asociado al trauma y los
conocimiento de la semiologa que nos antecedentes generales del paciente.
permita identificarlo y clasificarlo, para En el TCE es frecuente que el pacien-
facilitar as su abordaje teraputico. 1 te no est en capacidad de dar estos
datos, es aqu donde la informacin que
1 Neuroanestesiologa. Fundacin Santa fe de
bogota
suministre el acompaante o el perso-
Intensivista FUCS, Expresidente SCA. nal que lo trae a los servicios de salud

La clnica y la monitoria invasiva 89


cobra gran importancia. En este caso cuenta que dichas intervenciones pue-
son cruciales los hallazgos en el examen den empeorar la condicin del paciente
fsico y en los estudios imagenolgicos. en un contexto de TCE y politrauma. Se
continua con la valoracin de la circula-
B. Examen fsico general: cin del paciente, siempre en bsqueda
Se recomienda realizar un aborda- de signos que sugieran hipotensin, hay
je teniendo en cuenta el ABC del trau- que recordar que la hipotensin en el
ma. En primer lugar se debe buscar la TCE generalmente no es debida al dao
permeabilidad y funcionalidad de la va enceflico por s mismo, excepto en es-
area del paciente descartando de for- tados terminales donde ocurre dao del
ma rpida depresin respiratoria, paro tallo cerebral, por lo tanto se deben bus-
respiratorio, obstruccin de las vas a- car lesiones asociadas, ya que en trauma
reas superiores y lesiones asociadas que la hipotensin es sinnimo de hipovo-
sean potencialmente letales (hemoto- lemia y hemorragia hasta que se com-
rax, neumotrax atencin, trax inesta- pruebe lo contrario.
ble, etc.). Se procede entonces a valorar Ya con el paciente valorado y con
la ventilacin del paciente y al asegura- manejo desde el punto de vista ventila-
miento de la misma mediante manio- torio y hemodinmico, se debe realizar
bras de asistencia ventilatoria (ej: intuba- un examen neurolgico rpido y dirigi-
cin endotraqueal) siempre teniendo en do, que se basa principalmente en de-

Tabla 1.- Escala de coma de Glasgow (ECG). (4)

Parmetro Puntaje
Espontanea 4
Al llamado 3
Apertura ocular
Al dolor 2
No abre los ojos 1
Orientado 5
Confuso 4
Respuesta verbal Incoherente 3
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes 6
Localiza estmulos 5
Retira extremidades al estmulo 4
Respuesta motora
Postura de decorticacin 3
Postura de descerabracin 2
No hay respuesta 1
TOTAL 15 ptos.

90 Semiologa del paciente crtico:


terminar la Escala de Coma de Glasgow pares craneales, lenguaje, patrn respi-
(tabla 1) y la respuesta pupilar a la luz ratorio y no hay que olvidar la respues-
antes de sedar al paciente. ta pupilar. Respecto al dficit motor se
Durante la evaluacin secundaria del debe examinar la fuerza en las cuatro
paciente, se realiza la valoracin de la extremidades (grados de 1-5), en caso
cabeza y la columna cervical, buscando de que el paciente no siga rdenes hay
zonas de lesin ocultas mediante la ins- que observar si el movimiento es sim-
peccin y palpacin de estas zonas. En trico. Al evaluar los pares craneales la pa-
este momento se pueden encontrar zo- reca del VII par indica una posible lesin
nas de tumefaccin, escoriacin, heridas en su trayecto, siendo la porcin en el
en piel, orificios de entrada y salida, ede- peasco la ms afectada por su fractura
ma, equimosis (ojos de mapache, equi- durante el TCE, sin embargo no hay que
mosis retroauricular), signos de salida de olvidar la evaluacin de cada uno de los
LCR (rinoliquia, otoliquia), epistaxis, oto- pares craneanos (tabla 2). El lenguaje es
rragia. Las heridas en el cuero cabellu- de gran importancia en la medida que
do deben ser exploradas para descartar es un signo temprano de lesin directa,
la fractura de crneo subyacente. En la por lo tanto la evaluacin no se debe
presencia de edema palpebral se debe dejar de lado. El patrn respiratorio es
hacer la inspeccin del ojo incluyendo la un ndice del nivel de compromiso: res-
valoracin del reflejo pupilar, oculocefa- piracin de Cheyne-Stokes, hiperventi-
logiros y los movimientos oculares, tam- lacin neurognica central, respiracin
bin en bsqueda de lesin corneal o apnusica, respiracin atxica. Las pupi-
lesiones penetrantes y el fondo de ojo. las deben examinarse de forma compa-
En caso de edema palpebral que ocluya rativa y por separado determinando el
el ojo se debe hacer traccin sobre el tamao, la reaccin pupilar a la luz, la mi-
parpado inferior para observarlo. rada conjugada (3,4).

Signos de focalizacin neurolgica: C. Manifestaciones clnicas de la


En caso de que aparezcan inmediata- hipertensin endocraneana: (3,5,6)
mente con el trauma, hacen pensar que Ya se han mencionado algunas de las
los signos de focalizacin son secunda- manifestaciones de la hipertensin en-
rios a la lesin directa sobre la estructu- docraneana sin embargo pueden ser
ra nerviosa, por lo tanto su interpreta- agrupadas de la siguiente manera: alte-
cin es diferente a si aparecen durante racin de los signos vitales, cefalea, de-
la evolucin del paciente donde sugie- terioro del estado de conciencia, nau-
ren efecto de masa e hipertensin en- sea, vomito, Papiledema, compromiso
docraneana. Los signos de focalizacin de pares craneales, y sndromes de her-
incluyen: dficit motor, compromiso de niacin cerebral.

La clnica y la monitoria invasiva 91


Tabla 2.- Examen de los nervios craneales (5)
Par Craneano Tcnica de exploracin
Se solicita que identifique por el olfato una sustancia familiar sin que pueda verla,
I-Olfatorio examinando cada uno de los orificios nasales por vez.
La integridad de la va se mide al encontrar reaccin pupilar a la luz en la pupila
examinada.
Medicin de la agudeza visual o capacidad para distinguir pequeos detalle. Exploracin
por medio de la tabla de Snell con el paciente a una distancia de aprox. 6,1 mts, exa-
minando cada ojo por separado. Se solicita al paciente que identifique cada uno de los
caracteres. La visin cercana se debe explorar con una tabla de Rosenbaum, la cual se
sostiene por el paciente a unos 30 cms y se le solicita que lea hasta los caracteres ms
pequeos. En caso de pacientes con severa alteracin de la agudeza visual se le realiza
II-ptico una prueba de cuenta dedos a una distancia no mayor a 3 mts.
Los campos visuales se exploran colocndose frente al paciente con los ojos a un
mismo nivel y mirada fija a una distancia de 1 mts aproximadamente, se debe ocluir
los ojos enfrentados y se extiende el brazo del lado contralateral a media distancia
y empezar a mover los dedos y acercndolo hacia medial anotando cuando el pa-
ciente logra empezar a ver los movimientos de los dedos; se deben inspeccionar los
cuadrantes temporal, nasal, inferior y superior. En general se habla de ngulos de 60
grados en el campo nasal y 90 grados en el temporal. Sin el examinador no tiene
enfermedad visual es normal si el momento de la visualizacin del movimiento de
los dedos es al tiempo entre el paciente y quien lo examina.
Mirada arriba y adentro: m. oblicuo inferior.
Mirada arriba y afuera: m. recto superior
III-Motor ocular comn Mirada hacia abajo y afuera: m. recto inferior.
Se debe inspeccionar el tamao de las pupilas, su igualdad en la respuesta directa
y combinada a la luz y la acomodacin.
IV-Troclear o pattico Mirada hacia abajo y adentro: m. oblicuo superior.
Inspeccin facial: atrofia muscular. Palpacin de los msculos mandibulares valoran-
do tono y fuerza con el paciente realizando oclusin forzada de la boca. Se debe
V-Trigmino comprobar el dolor superficial y la sensacin tctil en los 3 tercios faciales (V1-V2-
V3). Se debe comprobar el reflejo corneano.
VI-Motor ocular externo Mirada hacia afuera: m. recto lateral.
Simetra de los rasgos faciales en mltiples expresiones. Se debe corroborar la capa-
VII-Facial cidad para identificar al gusto el dulce y salado en los lados de la lengua.
Se debe hablar en voz baja al paciente e identificar su grado de percepcin. Se
VIII-Acstico compara la conduccin del sonido sea y area (prueba del diapasn) y se debe
identificar lateralizacin de los sentidos.
Capacidad para la identificacin del gusto amargo. Presencia de reflejo nauseoso y
IX-Glosofarngeo la capacidad de la deglucin.
Simetra durante la fonacin y durante la fase motora del reflejo nauseoso de la
X-Vago vula, y el paladar. Capacidad de deglucin.
Se evala el trapecio encogiendo los hombros contra resistencia y el m. esternoclei-
XI-Espinal accesorio domastoideo girando la cabeza a ambos lados contra resistencia.

92 Semiologa del paciente crtico:


Par Craneano Tcnica de exploracin
Inspeccin de la lengua dentro y fuera de la boca (simetra, temblor , atrofia),
valoracin de los movimientos hacia la nariz y mentn. Se evala la fuerza de la
XII-hipogloso lengua palpando la mejilla del paciente mientras ste la empuja con la lengua. Se
determina la calidad de los sonidos linguales (l,t,d,n).

Las alteraciones de los signos vitales dos con desplazamiento de estructuras


conocida como la respuesta de Cus- enceflicas (ver valoracin en tabla 2.)
hing, que consiste en bradicardia, hi-
pertensin arterial y bradipnea es una Papiledema:
manifestacin la cual es variable y su pre- Es el resultado del aumento de la pre-
sentacin clsica solo se encuentra en sin sobre la envoltura del nervio ptico
el 20% de los pacientes El deterioro del lo que lleva a disminucin del flujo axo-
estado de conciencia es secundario a la plsmico; se encuentra al examen ocular
disfuncin bihemisfrica difusa asociada a por tcnica de fondo de ojo. Se carac-
el aumento en la presin endocraneana teriza por la prdida en la definicin del
(usualmente mayor a 20-30 mmHg) que disco ptico, los vasos centrales son em-
lleva a compromiso del flujo sanguneo pujados hacia adelante y las venas pre-
cerebral o por compresin del sistema senta ingurgitacin, las pulsaciones veno-
activador reticular ascendente. Los pares sas no son visibles y no son inducibles al
craneanos se ven alterados usualmente ejercer presin ocular, tambin se pue-
por fenmenos compresivos relaciona- den encontrar hemorragias venosas (5).

La clnica y la monitoria invasiva 93


Sndromes de herniacin cerebral: lacionada con la fosa media dando
La formacin de un gradiente de como resultado un desplazamiento
presin que se observa en la hiperten- del hipocampo en direccin medial
sin endocraneana genera el desplaza- comprimiendo el uncus y el mesen-
miento de las estructuras contenidas en cfalo contra la escotadura del Ten-
el crneo segn el vector de presin lo torio. En su etapa temprana hay di-
cual genera unas manifestaciones clni- latacin de la pupila ipsilateral con
cas descritas a continuacin: prdida de la reaccin a la luz por
compresin directa del III par; en la
Sndrome de hernia cerebral central: etapa tarda hay oftalmoplejia exter-
es secundario a lesiones supraten- na completa con deterioro progresi-
toriales o extracraneales que di- vo de la conciencia hasta el coma (3).
rigen al mesencfalo a travs de Hernia del cngulo: hay desplazamien-
la escotadura tentorial generando to de tejido por debajo del borde
presin de forma progresivo per- libre de la hoz del cerebro com-
mitiendo diferenciar distintas etapas prometiendo el cuerno del ventr-
en su evolucin: la etapa diencefli- culo lateral. Es frecuente en pacien-
ca en la que se observa un deterio- tes con lesiones frontales, las cuales
ro progresivo y rpido del estado tambin se asocian a zonas de is-
de conciencia asociado a alteracio- quemia secundarias a compresin
nes del patrn respiratorio (respi- del la arteria cerebral anterior (3).
racin de Cheyne Stokes) y pupilas Herniacin de las amgdalas cere-
miticas reactivas a la luz. La etapa belosas: se presenta en pacientes
mesencefalopontina en la que apa- con lesiones de fosa posterior y en
rece pupilas fijas en posicin media, aquellos en que las hernias uncales
rigidez asociada a descerebracin o centrales han progresado sin que
con desaparicin de la respues- se hiciera ninguna intervencin. Lo
ta oculocefalogira y oculovestibu- que sucede es el desplazamiento
lar debido a compromiso del ta- de las amgdalas cerebelosas a tra-
llo cerebral. Finalmente en la etapa vs del foramen magno generan-
bulbar encontramos midriasis con do compresin medular directa y la
ausencia completa de los reflejos muerte (3).
oculocefalogiros y oculovestivulares
en presencia de respiracin atxica, Clasificacin clnica:
hipotensin y bradicardia (3). El TCE se puede clasificar segn: A. me-
Sndrome de hernia cerebral uncal: en canismo del trauma. B. gravedad del
este caso la lesin se encuentra re- trauma. C. morfologa de la lesin.

94 Semiologa del paciente crtico:


Tabla 3. Clasificacin del tce (4)

Cerrado Alta velocidad


Penetrante Baja velocidad
Choque en automvil.
Mecanismo Herida por proyectil por arma
Cadas.
de fuego
Otras heridas penetrantes.
Leve Puntaje en ECG de 14-15.
Gravedad Moderado Puntaje en ECG de 9-13.
Severo Puntaje en ECG de 3-8.
Fracturas del crneo Bveda Lineal / estrellada
Lesiones intracraneanas Base Deprimida /deprimida
Abierta/cerrada
Focales Con o sin fuga de LCR
Difusas Con o sin parlisis del VII par.
Hematomas
Morfologa
Epidurales
Subdurales
Intracerebrales
Concusin leve
Contusin clsica
Dao axonal difuso

Fracturas de crneo: estn en la fosa media secundaria a la


El patrn de la fractura puede sugerir ruptura de la arteria menngea media
el mecanismo del trauma, por ejemplo con un posterior desprendimiento de la
las fracturas lineales estn relacionadas duramadre adherida a la tabla sea; este
con un mecanismo en el cual se ve in- mismo mecanismo puede desarrollarse
volucrado un proyectil de gran masa con
gran rea de contacto con el crneo, las
fracturas deprimidas son propias de pro-
yectiles pequeos de alta velocidad. De
forma independiente, si hay fractura del
crneo se debe pensar que el trauma
fue de gran magnitud y por lo tanto el
paciente amerita observacin y estudio.

Hematoma epidural:
Presente en el 2-9% (7) de los trau-
mas craneoenceflicos, generalmente Se observa como una imagen biconvexa densa entre
la tabla sea y el cerebro.7

La clnica y la monitoria invasiva 95


en la fosa anterior y la posterior como recubiertas por membranas, encontran-
consecuencia de la lesin estructuras dose en un 25% de los casos de los cu-
vasculares epidurales en estas reas. ales del 20-30% son bilaterales. Son ms
frecuentes en hombres entre la quinta
Hematoma subdural agudo: y sexta dcada, secundarias a golpe di-
Generalmente est asociado a le- recto o por el efecto de la asceleracin
sin cerebral severa y se presentan en que genera movimiento del cerebro
las primeras 72 horas tras la ruptura de con ruptura de las venas puente de
venas que traspasan el espacio subdu- la regin parasagital produciendo una
ral con el trauma; alcanza una inciden- hemorragia pequea que se acumula
cia del 30% en trauma craneoenceflico de forma progresiva. Son de difcil in-
severo y con una mortalidad del 60%. terpretacin ya que se asocian a altera-
Usualmente estn acompaados de la- ciones de orden psiquiatrico y de la es-
ceraciones, contusiones, hematomas in- feramental; en pacientes jvenes inician
tracerebrales y edema cerebral (7). con cefalea que progresa a sindromes
de hipertensin endocranena.
Hematoma sudural crnico:
Corresponden a colecciones de san- Hemorragia intracraneal:
gre entre la duramadre y la aracnoides Son el resultado de multiples zonas
de contusin que confluyen. En per-

Las lesiones agudas usualmente son hiperdensas, sin


embargo su densidad puede ser mixta en ocasiones. Se Consiste en una imagen semilunar entre el tejido
hacen menos densas conforme pasa el tiempo llegan- cerebral y el hueso, su densidad puede ser mayor o
do a ser de la misma densidad al cerebro. Es usual menor respecto al tejido cerebral, en el primer caso
encontrar lesiones como contusiones o laceraciones en corresponde a la presencia aun de componentes san-
el cerebro subyacente, ocasionalmente tambin hay guineos y en el segundo es por presencia de produc-
desplazamiento de la lnea media y la dilatacin del tos de degradacion de la sangre tanto del compo-
ventrculo contralateral es de mal pronstico (8). nente celular como proteico (8).

96 Semiologa del paciente crtico:


sonas de edad son de aparicin tarda celular de glucosa. La presentacin clnica
entre 48 y 72 horas posterior al trau- usual es confusin, cefalea y amnesia del
ma. Cuando su localizacin es en la ve- evento (7,8).
cindad de los ganglios basales es pro-
ducto del cercenamiento de los vasos Contusin cerebral (clsica):
perforantes. Tambien se encuentran re- Se produce cuando la masa enceflica
lacionados con fracturas deprimidas las se golpea contra el crneo, por lo que se
cuales las causan. Su cuadro clinico de- observa en los polos frontal, temporal
pende de su localizacion, tamao y es- y occipital. En estas zonas, posterior al
tructuras que desplaza. trauma hay cada del flujo sanguneo du-
rante las horas iniciales, con hiperemia y
edema secundarios. Tpicamente hay le-
sin del parnquima cerebral sin lesin
de la piamadre, cuando esta est lesio-
nada se produce una laceracin cere-
bral. Su manifestacin clnica va a depen-
der de su extensin y efecto de masa.

Se observan de mayor densidad al parenquima ad-


yacente con edema circundante y desplazamiento de
las estructuras enceflicas (8).

Concusin cerebral leve:


La concusin cerebral leve hace re-
ferencia a la interrupcin de la funcin
neuronal en relacin con un trauma cr- Se observa alta densidad en el parnquima cerebral
neo enceflico. Las imgenes con la TAC con edema cerebral a las 48-72 horas del trauma
o la RMN no demuestran alteraciones inicial. Pueden existir imgenes de contusin con
sin embargo los estudios como el PET, fracturas contralaterales que sugiere un patrn de
demuestra alteraciones en el consumo contragolpe (8).

La clnica y la monitoria invasiva 97


Dao axonal difuso: que los pacientes que la padecen pre-
Se da por mecanismos de acelera- sentan alteraciones prolongadas del es-
cin y desaceleracin de los hemisferios tado de conciencia (9).
cerebrales, que al acelerarse sobre la l-
nea media producen ruptura de axones Clasificacin del traumatic coma
con pequeas hemorragias que alcan- databank:
zan hasta el tallo cerebral. Su principal Esta clasificacin se rige por los hallaz-
caracterstica semiolgica consiste en gos escenogrficos (10).

Lesin difusa I: TAC normal (8). Lesin difusa III: edema. Cisternas comprimidas o
ausentes con desviacin de la lnea media entre 0
y 5 mm sin lesin de densidad alta o mixta mayor
de 25 cc (8).

Lesin difusa IV: Desviacin. Desviacin de la lnea


media mayor de 5 mm sin lesin de densidad alta o
mixta mayor de 25 cc (8).

Lesin difusa II: cisternas presentes con desviacin de


la lnea media entre 0 y 5 mm; lesiones de diferente
densidad menores de 25 cc (8).

98 Semiologa del paciente crtico:


Importancia de la
clasificacin del trauma
craneoenceflico
La Escala de Coma de Glasgow -en ade-
lante, ECG- es la herramienta ms di-
fundida y usada para la clasificacin del
trauma craneoenceflico, sin embargo
para asegurar su fidelidad se debe apli-
car de una forma estndar a travs de la
interaccin con el paciente, por lo tan-
to solo debe aplicarse una vez se haya
realizado la reanimacin inicial o se sus-
penda la medicacin en el paciente bajo
sedacin (11). Estudios adelantados han
Masa excavada: cualquier tipo de masa evacuada (8). mostrado que el punto en el cual hay
mayor grado de discordancia, es en el
momento de definir la calidad del movi-
miento (normal vs. anormal) al compa-
rar poblaciones de personal mdico, pa-
ramdico y de enfermera; por otro lado
los trabajos que comparan la sumatoria
total al final de aplicar toda la escala por
parte de observadores expertos y no
expertos muestran grados de concor-
dancia que fluctan entre el 88,5 al 98%,
siendo ms concordantes al comparar
poblaciones de expertos (11).
Se han creado otras escalas de clasi-
ficacin que van muy ligadas al estado
de conciencia (como por ejemplo la es-
cala de comprensin del nivel de con-
Masa no excavada: cualquier tipo de masa mayor de ciencia), al nivel de respuesta, a la pre-
25 cc o no evacuada (8).
sencia de amnesia, etc. Sin embargo al
igual que con la ECG, no se ha desarro-
llado estudios suficientes que puedan
ser incluidos en un anlisis epidemiol-
gico que demuestre que la aplicacin de
una escala u otra tenga una repercusin

La clnica y la monitoria invasiva 99


a favor de los pacientes respecto a un resultado de estados de hipoperfusion
desenlace determinado. cerebral. Por tal motivo se han realiza-
Teniendo en cuenta lo anterior, se do modelos de prediccin en los cuales
sugiere que la escala a utilizar debe ser se combinan el GMS y la reaccin pu-
aquella que el equipo conozca y con la pilar, mediante anlisis retrospectivos se
cual est familiarizado utilizando el mis- ha demostrado que tienen una estrecha
mo mtodo o escala durante el abor- relacin entre sus hallazgos y los posi-
daje inicial como durante todo el segui- bles desenlaces de los pacientes; esto se
miento del paciente. Sin embargo no hace visible al encontrar fuerte relacin
hay que olvidar que la ECG es fcil de entre las observaciones encontradas
usar, adems de ser la forma ms utili- por el GMS y la reaccin pupilar y los
zada a nivel mundial para la clasificacin resultados en los pacientes al ser ana-
del trauma craneoenceflico, lo cual le lizados a la luz del Glasgow Outcome
da valor sobre el resto de las escalas. Score a los seis meses, lo cual da como
Respecto a los pacientes que por resultado que la probabilidad de un
la severidad del trauma o el requeri- desenlace desafortunado se incrementa
miento de sedacin no es posible apli- de forma dramtica cuando el GMS dis-
car toda la escala de Glasgow, hoy en minuye (OR 1.74-7.48) (13).
da es claro que el componente de eva-
luacin motora (Glasgow Motor Sco- Conclusin
re-GMS) puede reemplazar a toda la Es de gran importancia conocer la los
escala, al aplicarse en modelos de pre- hallazgos semiolgicos asociados al
diccin (12). Por otro lado la reaccin trauma ya que estos son las palabras
pupilar est relacionada en forma in- que el paciente muchas veces no puede
versa con la mortalidad encontrndo- expresar, y dependiendo de su interpre-
se que la pobre reaccin pupilar no es tacin, tambin depender el abordaje
solo secundaria a fenmenos compre- y el tratamiento; pero en no pocas oca-
sivos (ej:hernia uncal) sino tambin el siones ser el interrogatorio, la inspec-

Tabla 4. GOS
GOS 1 Buena recuperacin Desarrollo de vida normal a pesar de pequeos dficits.
Incapacidad leve sin embargo paciente independiente. Pue-
GOS 2 Incapacidad moderada
de trabajar.
Consiente pero incapacidad que lo hace dependiente para
GOS 3 Incapacidad severa
su soporte diario.
GOS 4 Estado vegetativo persistente Nula responsabilidad
GOS 5 Muerte No supervivencia

100 Semiologa del paciente crtico:


cin, el examen fsico etc. lo que no po- 7. Marx: Rosens Emergency Medici-
dr darnos idea de cul ser el futuro ne: Concepts and Clinical Practice,
ms probable de esa persona que soli- 6th Ed.
cita atencin. 8. Adam: Grainger & Allison`s Diag-
nostic Radiology, 5th Ed.
Referencias 9. Sahuquillo J, Poca MA. Diffuse axo-
1. Langlois JA,Rutland-Brownw, Tho- nal injury after head trauma. Adv
mas KE.Traumatic brain injury in Tech Stand Neurosurg. 2002; 27:
the United States: Emergency De- 23-86.
partment Visits, Hospitalizations, 10. Marshalll LF, Marshall SB, Klau-
and Deaths. Atlanta (GA): Centers ber MR el al: A new classification
for Disease Control and Preven- of head injury base don compu-
tion, National Center for Injury Pre- jtarized tomography. J Neurosurg
vention and Control; 2006 75:562-564,1992
2. Guzman F. Fisiopatologa del trau- 11. Valadka A. Andrews B. Neurotrau-
ma craneoenceflico: Colombia ma. Evidence-Based Answers to
Mdica. Versin online;2007 Common Questions. What is the
3. Pea G. Jimnez E.: Traumatismos best way to assess and Classify
Craneoenceflicos (capitulo) en Head-Injured Patients?. 2005.
Toro J. Vallejo E. (Eds.). Tratado de 12. Healey C, Osler TM, Rogers FB, Hea-
Neurologa Clnica. Lerner; 1994. ley MA, Glance LG, Kilgo PD, Shac-
4. Comit de Trauma del Colegio kford SR, Meredith JW.Trauma. 2003
Americano de Cirujanos. Programa Apr;54(4):671-8; discussion 678-80
Avanzado de Apoyo Vital en Trau- 13. Marmarou A. Lu J. Butcher I.
ma Para Mdicos-ATLS. 7 ed. McHugh G. Murray G. Steyerberg
5. Seidel H. Ball J. Dains J. Benedict G. E. Prognostic Value of the Glasgow
Manual de exploracin Fisica. 3 ed. Coma Scale and Pupil Reactivity in
Version en espaol. Traumatic Brain Injury Assessed Pre
6. Nio M. Ferrer L. Neuroanestsia, Hospital and on Enrollmente: An
Enfoque Perioperatorio en el Pa- IMPACT Analysis. Journal of Neuro-
ciente Neurolgico. 2005. trauma. Vol 24 (2) 2007.

La clnica y la monitoria invasiva 101


102 Semiologa del paciente crtico:
Semiologa neurolgica en el paciente crtico

Dr. Juan Antonio Becerra Surez1

L a funcin primordial del Sistema


Nervioso es asegurar las funciones
de control del organismo. Para ello reci-
Cuidados Intensivos en adelante, UCI
es deficiente, a pesar de tener una alta
prevalencia de disfuncin neurolgica. El
be miles de datos de informacin pro- origen de esta situacin suele ser muy
cedentes de las diferentes partes del variado y se podra resumir en los si-
cuerpo y del exterior, para luego inte- guientes puntos:
grarlos y generar las respuestas ade-
cuadas; su anomala se puede detectar 1. La creciente limitacin curricular de
mediante una rigurosa exploracin neu- los mdicos que acceden a fellow o
rolgica, de tal suerte que se podr rea- residencias en medicina crtica.
lizar un diagnstico. Con base en l se 2. La dificultad en la valoracin y evolu-
utilizarn las pruebas complementarias cin de pacientes ventilados y restrin-
de un modo dirigido y no a ciegas, es gidos, a menudo bajo intensos esque-
decir, como complemento del diagns- mas de sedacin y relajacin y,
tico inicial de presuncin, con el fin de 3. La errnea creencia que la paraclnica y
demostrar la enfermedad sospechada o los mtodos complementarios de diag-
a descartar patologas de un modo ra- nstico altamente sofisticados, de los
zonado y razonable. El diagnstico neu- cuales se disponen, pueden reemplazar
rolgico incluye una serie de pasos que a un buen examen clnico neurolgico.
deben seguirse secuencialmente. 1 Si bien es cierto los elementos de mo-
Lamentablemente con una inusita- nitoreo son imprescindibles para antici-
da frecuencia la exploracin neurolgi- par eventos graves de no corregirse las
ca de los pacientes de las Unidades de variables que ellos informan, no subs-
tituyen al examen clnico neurolgico
1 Neurocirujano Universidad del Rosario.
Bioeticista Pontificia Universidad Javeriana. que por el contrario es parte integral
Profesor Titular de Neurociruga y Biotica de un diagnstico clnico (2).
Fundacin Universitaria de Ciencias de la Sa-
lud. Jefe Servicio de Neurociruga Hospital 2 Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. Editorial
de San Jos Bogota. el Ateneo, Buenos Aires. 2001 p 1-33

La clnica y la monitoria invasiva 103


El examen neurolgico tiene mayor nes en la formacin reticular o en los
utilidad cuando se efecta de mane- hemisferios cerebrales pueden originar
ra sistemtica y minuciosa, exige datos una reduccin en el estado de vigilia.
pertinentes del interrogatorio (anam- El contenido de la conciencia o lucidez
nesis) y evolucin del paciente antes del depende de la integridad funcional de
ingreso a UCI o al hospital. A continua- la corteza cerebral y de sus conexiones
cin se describir como se ha de efec- subcorticales. La evaluacin del conte-
tuar un examen ordenado y los datos nido de la conciencia puede estar par-
ms relevantes que se pueden obtener cialmente alterada y entonces podemos
de la exploracin semiolgica realizada. hablar de perdida fraccionada del con-
Cuando se habla de realizar el exa- tenido de la conciencia(2).
men neurolgico del paciente crtico in- Entre las alteraciones agudas del es-
mediatamente se piensa en la concien- tado de conciencia se reconocen: ob-
cia, expresin del estado funcional del nubilacin de la conciencia, delirio, estu-
Sistema Nervioso Central en adelan- por y coma. Las alteraciones subagudas
te, SNC. La conciencia es el estado de o crnicas de la conciencia incluyen de-
alerta mxima y de conocimiento que mencia, hipersomnia, abulia, mutismo
el individuo tiene de s y de su entorno, aquintico, estado de mnima concien-
de ella dependen las relaciones con las cia, estado vegetativo y muerte cerebral.
dems personas, su desarrollo y su afec- La obnubilacin de la conciencia
tividad (sentimientos, emociones) (3). trmino que es preferible sustituir por
De acuerdo con esta definicin, son cla- somnolencia se aplica a una minima
ras dos situaciones: el paciente no res- dificultad para estar alerta y totalmen-
ponde al examinador en caso de altera- te orientado, a menudo se asocia con
cin orgnica de sus funciones mentales agitacin psicomotora e irritabilidad las
superiores y/o simplemente no tiene la cuales alternan con somnolencia.
voluntad de contestar. De esta mane- El trmino delirio proviene del latn
ra, el estar conciente lleva a contemplar delirium estar fuera de la realidad es
dos aspectos: el nivel de la conciencia un estado mental florido caracterizado
(estado de vigilia o de despertar) y el por distorsin de los estmulos senso-
contenido de la conciencia (reconoci- riales, claridad del pensamiento y altera-
miento que el individuo hace de s mis- ciones del comportamiento a menudo
mo y de su entorno). La conciencia es asociado con alucinaciones.
funcin de la formacin reticular ascen- El estupor, del latn stupor estar dor-
dente y, por consiguiente, las alteracio- mido es una condicin de sueo pro-
fundo o similar, sin comportamientos
3 Possner & Plump. Diagnosis of stupor and
controlados, el sujeto se alerta ante un
coma. Fourth Edition Oxford University
Press 2007, 3-37. estmulo vigoroso y continuo, a menudo

104 Semiologa del paciente crtico:


de tipo nociceptivo. Una vez se suspen- cunstancia que sirve para verificar su in-
de vuelve a profundizar el sueo. Debe teraccin con el examinador.
hacerse diagnstico diferencial con una La demencia es un estado en el cual
depresin profunda o efecto de medi- hay prdida paulatina y progresiva de
camentos sedantes o depresores. las facultades mentales superiores, con
En el coma delel griego que etiologas diversas (vascular, Alzheimer,
significa sueo profundo o trance, est degenerativa, etc.). Se debe documen-
completamente afectada la vida de rela- tar la prdida insidiosa de la memoria,
cin del individuo con grados variables (inicialmente reciente y posteriormente
de compromiso vegetativo. Ni an los mediata y remota), dificultad en nuevos
estmulos nociceptivos intensos logran aprendizajes, alteraciones en el lenguaje,
alertar al enfermo. Puede presentar res- diversos tipos de apraxia, agnosia e im-
puestas motoras estereotipadas de las posibilidad para la planeacin, prospec-
extremidades, pero no localiza el sitio cin, abstraccin, introspeccin, autocr-
del estmulo, frecuentemente el exami- tica y secuenciacin.
nador puede percibir actitudes en de- La hiperinsomnia es un estado carac-
corticacin o descerebracin. terizado por un sueo excesivo pero de
El llamado locked-in syndrome, sndro- caractersticas normales; el sujeto al ser
me de cautiverio o enclaustramiento es estimulado se mantiene alerta y orien-
un estado en que los pacientes sufren tado por perodos cortos de tiempo. Es
desaferentacin, resultando en parli- una condicin que puede resultar de
sis de todas las extremidades y pares dao en el hipotlamo o de alteracio-
craneales bajos. Hay descripciones del nes metablicas.
sndrome desde el siglo XIX, pero es La abulia, del griego prdi-
reconocido como tal desde 1966. Los da del deseo es una condicin de apa-
pacientes aparentan estar en coma por ta en que el paciente responde lenta-
lo que la agudeza y destrezas del mdi- mente a los estmulos verbales, por lo
co se ponen a prueba para determinar general no inicia una conversacin o ac-
el grado de alerta del paciente. Para ello tividad motora espontnea. Cuando ha
debe buscar las formas ptimas de co- sido estimulado convenientemente la
municacin, que en cada caso son parti- funcin mental es normal y permane-
culares. La causa mas frecuente del sn- ce absolutamente alerta. Habitualmente
drome es una lesin tegumentaria basal est en relacin con alteraciones bila-
de la parte media de la protuberancia terales en la funcin de lbulo frontal y
que interrumpe el control cortical de cuando es muy severa puede convertir-
las funciones motoras. Estos pacientes se en mutismo aquintico.
a menudo conservan el control de los El mutismo aquintico es un trmino
movimientos oculares verticales, cir- que denota aparente estado de alerta,

La clnica y la monitoria invasiva 105


pero el sujeto no interacta con el me- La formacin reticular ascendente
dio, permanece inmvil y sin voluntad. Se contiene vas colinrgicas y glutaminr-
pierde la actividad motora espontnea. gicas originadas en la protuberancia y el
Estos enfermos por lo regular presentan mesencfalo, adrenrgicas originadas en
lesiones vasculares (arterias coroideas el locus ceruleus, serotoninrgicas y do-
y/o mesenceflicas anterior y posterior). paminrgicas en el tallo cerebral e hista-
El estado de mnima conciencia es minrgicas en el hipotlamo. Muchas de
un concepto recientemente desarrolla- estas neuronas convergen en el tlamo,
do por el grupo de Aspen y consiste en el cual enva proyecciones a la corteza
una condicin de severo compromiso cerebral. Los sitios de alteracin que
de la conciencia, con mnimos pero de- pueden inducir coma son: Los hemis-
finidos comportamientos que eviden- ferios cerebrales y el tallo cerebral. Las
cian alguna autonoma del sujeto (son- lesiones focales de los hemisferios cere-
rer, llorar, dar muestras de inters ante brales pueden producir afasias, apraxias,
determinados familiares, etc.). agnosias, defectos motores o sensitivos;
Los pacientes en estado vegetativo por el contrario las lesiones talmicas
permanecen por largos perodos con inducen coma.
apertura ocular espontnea, pero sin in- Las causas fisiopatolgicas que pue-
teractuar con el medio ambiente o el den generar coma son:
examinador. El electroencefalograma
muestra ciclos de sueo y vigilia. Gene- 1. Lesiones expansivas o destructivas su-
ralmente se asocia a severo dao me- pratentoriales.
senceflico. Cuando la condicin supera 2. Lesiones destructivas o expansivas in-
los treinta das se habla de estado vege- fratentoriales.
tativo permanente (antes denominado 3. Encefalopatas metablicas, txicas,
coma vigil o estado aphalico). etc.

Cuadro 1. Escala de Ramsay

NIVEL CARACTERSTICAS
1 paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto
2 paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo
3 paciente dormido con respuesta a ordenes
4 paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido
5 paciente dormido responde solo al dolor
6 paciente no responde a ningn estimulo (luz, sonido o dolor).

Adaptado de Ramsay, 1974

106 Semiologa del paciente crtico:


Al tiempo que se registran las ano- Se observar el estado de las pupilas,
taciones en la historia clnica respecto su simetra (isocoria), y su reactividad. El
al estado de la conciencia del pacien- iris tiene una doble inervacin: las fibras
te, es conveniente anotar si este se ha- del esfnter tienen eferentes parasimp-
lla bajo el influjo de drogas depresoras ticos del ganglio ciliar, en tanto que las
del SNC (barbitricos, opiceos, benzo- radiales eferentes simpticos provenien-
diacepinas, etc.) o de relajantes muscu- tes del ganglio cervical inferior. Ante el
lares. Para el efecto hemos encontrado estmulo fotomotor directo la respuesta
til el emplear la escala de Ramsay que es la contraccin pupilar (miosis) simi-
se resumen en el Cuadro 1: lar respuesta se debe obtener cuando
En cuanto a la interpretacin de los se busca el reflejo fotomotor cruzado o
signos vitales, cabe anotar aqu, que en reflejo consensual; con l se examina la
las fases iniciales de un sndrome de hi- integridad mesenceflica a nivel del n-
pertensin endocraneana el pacien- cleo de Edinger Westphal (fibras para-
te tiende a la taquicardia, taquipnea y simpticas). La va aferente del reflejo es
a las tensiones arteriales divergentes a el II par y la eferente el III par, una altera-
expensas de la tensin arterial sistlica. cin en la respuesta pupilar puede estar
Cuando se va agotando la compliance dada por dao en las vas aferentes o
cerebral ocurre la bradicardia, la con- eferentes, en este ltimo caso se asocia
vergencia de las cifras de tensin arte- el examen a ptosis palpebral y/o com-
rial, y las diferentes alteraciones en el promiso de la motilidad ocular por dao
ritmo respiratorio, todos ellos signos de en el III par. La accin de medicamentos
compresin o degradacin del tallo ce- puede alterar el tamao pupilar: los nar-
rebral (Figura 1). cticos y sedantes tienden a producir
Se contina el examen con la explo- miosis en tanto que los anticolinrgicos
racin de los pares craneales (Cuadro como la belladona o los derivados tri-
2). En un paciente bajo intensa seda- cclicos generan midriasis. Medicaciones
cin y/o en coma es posible la explora- adrenrgicas como la adrenalina, la no-
cin de la mayora de ellos, exceptuan- radrenalina o la dopamina pueden gene-
do el I par. rar parlisis persistente (Cuadro 3).

La clnica y la monitoria invasiva 107


Cuadro 2. Pares craneales

Exploracin Signos de lesin


Anosmia, disosmia, en casos de meningiomas del
I. N. Olfativo No se suele explorar surco olfatorio y traumatismo craneoenceflicos
con rotura de la lmina cribosa etmoidal
Ceguera, de agudeza visual, hemianopsia ho-
Agudeza y perimetra visual, fun-
II. N. ptico mnima bitemporal en lesiones centrales del
doscopia
quiasma
Pupilas: simetra, tamao, forma,
reactividad a reflejos fotomoto,
Ptosis, ojo en reposos desviado hacia afuera y
III: N. Oculomotor consensuado y de acomodacin.
bajo. Midriasis si se lesionan sus fibras parasi-
comn Motilidad ocular extrnseca (recto
mticas
superior, inferior y medial, oblicuo
inferior) y elevacin del prpado.
Ojo en reposo desviado hacia afuera y arriba. Pro-
Motilidad ocular extrnseca (oblicuo
IV. N Troclear duce caractersticamente diplopia vertical que au-
superior)
menta al mirar hacia abajo, (leer o bajar escaleras)
Sensorial: tres ramas (sensibilidad
de la carac). Reflejo corneal. Motor:
Hipoalgesia facila y debilidad de los msculos
V. N. Trigmino maseteros, temporales y pterigoi-
correspondientes
deos (masticacin y lateralizacin
de la mandbula)
VI. N. Oculomotor Motilidad ocular extrnseca (recto
Ojo en reposo desviado hacia adentro
externo externo
Interesa determinar si la parlisis es central o su-
VII. N. Facial Motilidad de la musculatura facial pranuclear (se respeta la mitad superior de la cara)
o perifrica nuclear (se afecta toda la hemicara)
Se explorar la porcin coclear o au-
ditiva y la vestibular (maniobras ocu- Hipoacusia (lesin n. auditivo). Vrtigo (lesin n.
VIII. N. Estatoacstico
loceflicas, ndices de Barany, marcha vestibular)
en estrella y pruebas calricas)
Se explorarn juntos. Sensibilidad y
Desviacin de la vula y paladar hacia el lado
IX. N. Glosofarngeo motilidad velopalatina. Reflejo nau-
lesionado
seoso
X. N. Vago
Esternocleidomastoideo y porcin
XI. N. Espinal Paresia de los msculos implicados
superior del trapecio
XII. N. Hipogloso Motilidad de la lengua Desviacin de la punta hacia el lado lesionado

108 Semiologa del paciente crtico:


Figura 1. Resumen de las alteraciones respiratorias en el paciente comatoso

Resumen de las alteraciones parte medial del mesencfalo. Pupilas


respiratorias en el paciente pequeas de 1.5 a 2 mm. y fijas pueden
comatoso (5) estar representando un dao pntico. Es
importante resaltar que el reflejo pupi-
1. Respiracin de Cheyne Stokes. lar permite, por lo general, distinguir en-
2. Hiperventilacin neurgena central. tre el coma metablico y el estructural;
3. Apneusis. en el primero, muy raras veces hay afec-
4. Respiracin agrupada (cluster respi- tacin de la respuesta pupilar a la luz.
racin de Biot). Parte importante del examen del II
5. Respiracin atxica. par es la fundoscopia o examen del fon-
do del ojo, el cual permitir descubrir
Cuando se encuentra una midriasis borramientos papilares o papiledema,
bilateral y las pupilas son fijas, no reac- atrofia del nervio ptico, hemorragias,
tivas el dao puede encontrarse en la exudados u otros hallazgos que permi-

La clnica y la monitoria invasiva 109


Cuadro 3 Patologas y medicaciones que pueden afectar la motilidad ocular del paciente en coma

Lesiones vestibulares perifricas, incluyendo agentes ototxicos, aminogluccidos, diurticos de asa,


1
altas dosis de salicilatos, citostticos.
Drogas que suprimen el sistema vestibular: sedantes, antiepilpticos, antidepresivos tricclicos, alcohol,
2
sedantes vestibulares.
Desrdenes oculomotores infranucleares o supranucleares con oftalmoplejia externa: miopatas endo-
3
crinas, Miller Fisher, botulismo.
Agentes txicos que producen alteraciones en la motilidad ocular actuando en el tallo cerebral o en
4
el cerebelo: amitriptilina, haloperidol, litio, talio, opiceos, bromuros, barbitricos.
5 Bloqueadores neuromusculares
6 Comas metablicos: coma heptico, hipercapnia

tirn en un momento dado establecer puede tratarse de lesiones del tallo ce-
un diagnstico etiolgico (hipertensin, rebral en los ncleos de origen de los
diabetes, patologa selar, hipertensin nervios o en la cintilla longitudinal me-
endocraneana etc.). dia. El vagabundeo o bobbing ocular se
La motilidad ocular puede ser explo- observa frecuentemente en lesiones
rada en forma activa convencional en el pnticas agudas.
paciente conciente o de forma pasiva en Para verificar el estado del puente y
el paciente con alteraciones de la con- bulbo se realiza las pruebas culo ves-
ciencia. Es importante mencionar aqu tibulares o pruebas de Barany modifi-
que existen tres tipos de movimien- cadas. Previamente hay que cerciorarse
tos oculares: movimientos conjugados, de la integridad del conducto auditivo
movimientos sacdicos y convergencia externo y membrana timpnica, poste-
ocular. Ellos requieren del estmulo cor- riormente se procede a irrigar agua fra
tical, lbulos frontales en sus reas 6 y 8 y agua tibia en el conducto auditivo. La
de Brodman para los movimientos ho- respuesta es la generacin de nistagmus
rizontales, formacin reticular parame- hacia el lado contrario al sitio del est-
diana y conexiones intrnsecas del tallo mulo en el caso del H2O fra y hacia el
respectivamente (2). mismo lado cuando se ha irrigado H2O
Para el examen de la motilidad ocu- caliente. Una falta de respuesta estara
lar la cabeza debe ser desplazada en significando una alteracin ponto bulbar
forma lateral y vertical, verificando la en los ncleos vestibulares.
motilidad de ambos ojos; antes de pro- El V par se puede examinar en su par-
ceder a realizar esta exploracin es pre- te sensitiva mediante el tacto facial y en
ciso haber descartado lesiones de la co- su parte motora mediante el reflejo ma-
lumna cervical. Cuando hay afectacin seterino. El reflejo corneano tiene como
de la motilidad ocular en forma bilateral va aferente el V par y como eferente el

110 Semiologa del paciente crtico:


Cuadro 4. Respuesta a diferentes reflejos del tallo cerebral

Tcnica de Respuesta Via Tallo Via


Reflejos examen normal aferente cerebral eferente
Retina, II par, Ncleo Edinger
Respuesta Contraccin pupilar III par.
Pupilas quiasma, tracto Westphal.
a la luz directa y consensual
ptico Mesencfalo
Los ojos se mueven Canales Ncleos vestibulares.
Movimiento de
en forma conjugada semicierculares. Fascculo longitudinal
Oculoceflicos cabeza lateral III-IV-VI pares
de acuerdo al Nervio medial. Formacin
y vertical
movimiento vestibular reticular pontica
Canales Ncleos vestibulares.
Nistagmus con
semicirculares, Fasciculo longitudinal
Oculovestibu- Pruebas de componente rpido Nervios
nervio medio. Formacin
lares Barany al lado contrario al oculomotores
vestibular reticular de
estmulo
(VIII par) protuberancia
Estimulacin Ncleo de V y VII
Corneanano Parpadeo V par VII par
de la crnea pares. Protuberancia
Estimulacin
Tos Tos IX y X pares Centros bulbares IX X pares
traqueal
Estimulacin Arcada. Elevacin
Nauseoso paladar blando simtrica paladar IX y X pares Bulbo IX y X pares
o faringe blando

VII; Para la exploracin del VII par es im- El tono muscular se juzga por la palpa-
portante observar la simetra facial, lo cin de los msculos de las extremida-
que permitir evidenciar parlisis peri- des y por la resistencia que oponen a
fricas (totales en la topografa facial) o los movimientos pasivos. Una resistencia
centrales, inferiores en la topografa fa- aumentada puede indicar hipertona (ri-
cial y del lado contrario de la lesin. gidez: movimientos en rueda dentada,
Al explorar el reflejo de estornudo o espasticidad: movimientos en navaja
se tendr espacial atencin en la sime- de muelle), en tanto que la hipotona
tra de la mmica facial. La simetra del puede denotar lesin de motoneurona
velo del paladar, vula y lengua expresan inferior, lesin cerebelosa o efectos se-
la integridad del IX, X y XII pares, es im- cundarios de medicaciones (relajantes
portante verificar la existencia del refle- musculares, sedantes). Los movimien-
jo nauseoso y de tos. tos involuntarios, incluyendo los tem-
Para el examen motor se debe tener blores, atetosis, tics, coreas y mioclonas
en cuenta la actitud general del enfer- deben ser registrados cuidadosamente.
mo, el trofismo, tono y fuerza muscular. La pendulosidad, o movimiento de os-

La clnica y la monitoria invasiva 111


cilacin libre de una extremidad pasiva- debe explorar en forma segmentaria,
mente desplazada est aumentada en la calificndola de acuerdo con el esque-
hipotona y marcadamente reducida en ma de la Clnica Mayo (cuadro 5)
la rigidez extrapiramidal, algo menos en Es importante observar el grado de
la espasticidad. movimiento espontneo del paciente
En los pacientes que tienen concien- verificando su simetra. En las lesiones
cia conservada la fuerza muscular se supratentoriales suele existir hemipare-

Cuadro 5. Calificacin de la fuerza muscular

1 Ausencia de contraccin muscular. Parlisis.


2 Fuerza suficiente para desplazar un segmento corporal, sin vencer la gravedad.
3 Se vence fuerza de gravedad pero no opone resistencia al examinador
3 Opone resistencia al examinador pero la fuerza esta disminuida.
5 Fuerza muscular normal.

Cuadro 6. Compromiso de la fuerza muscular segn el tipo de lesin

Prdida de
Tono Atrofia Fasciculaciones Ataxia
fuerza
Lesin msculoespinal
Asta anterior Focal Flccido Presente Presentes Ausente
Raiz nerviosa, plexo, Focal o Ocasionalmente
Flccido Presente Ausente
n. perifrico segmentaria presentes
Unin Generalmente Generalmente
Difusa Ausentes Ausente
neuromuscular normal ausente
Presente, pero
Msculo Difusa Flccido ms tarde Ausentes Ausente
que 1 y 2
Lesin
Ninguna o leve Rigidez Ausente Ausentes Ausente
extrapiramidal
Lesin cortico Generalizada,
Espstico Ausente Ausentes Ausente
espinal* incompleta
Ninguna (la ataxia
Lesin cerebelosa puede simular prdi- Hipotnico Ausente Ausentes Presente
da de fuerza)
Extraa. Puede Puede
Con frecuencia
Trastorno psicgeno simular cualquier Ausente Ausentes simular
aumentado
tipo ataxia

112 Semiologa del paciente crtico:


sia contralateral, en tanto que en las ce- se requiere de una buena cooperacin
rebelosas la disminucin del movimien- por parte del paciente. El dficit global
to se percibe en el mismo lado. Una y simtrico es muy caracterstico de las
disminucin de la motilidad espontnea polineurorradiculopatas (Sndrome de
en miembros inferiores puede tradu- Gullain Barr); el bilateral y asimtrico
cir una alteracin medular toracolum- de las polimiositis, las miopatas y la ELA,
bar en tanto que las afecciones de la en tanto que los distales pueden sugerir
mdula cervical originan cuadriparesia. alguna neuropata.
(cuadro 6) La actitud de decorticacin ocurre
La evaluacin de la fuerza segmenta- por lo general cuando la lesin ocu-
ria en forma peridica permite deter- rre en mesencfalo o por encima de l.
minar la evolucin de los diversos pro- Consiste en una postura de hipertona
cesos patolgicos y a la vez indicar la generalizada con flexin de miembros
respuesta al tratamiento, sin descono- superiores y extensin de los inferiores.
cer su valor pronstico. Evidentemente (cuadro 7).

Cuadro 7. Compromisos asociados a diferentes tipos de lesin

Movimientos Otros movimientos


Reflejos anormales patolgicos asociados
Lesin msculoespinal
Ningunos, excepto
Asta anterior Disminuidos o ausentes Ausentes
facsiculaciones
Ningunos, excepto
Raz nerviosa, plexo,
Disminuidos o ausentes poco frecuentes Ausentes
n. perifrico
facsiculaciones
Unin neuromuscular Generalmente normales Ningunos Ausentes
Msculo Disminuidos Ningunos Ausentes
Lesin extrapiramidal Normales Presentes Ausentes
Reflejos de estiramiento hiperac-
Lesin cortico espinal* tivos. Reflejos superficiales dis- Ningunos Presentes **
minuidos o ausentes
Reflejos de estiramiento dismi- Temblor
Lesin cerebelosa Ausentes
nuidos o pendulares intencional
Reflejos de estiramiento norma-
les o exagerados, pero con su- Pueden estar
Trastorno psicgeno Ausentes
perficiales normales y sin carac- presentes
tersticas corticoespinales

La clnica y la monitoria invasiva 113


La rigidez de descerebracin (She- o propiocepcin: sentido de la posicin
rrington) consiste en una postura exa- articular, del movimiento segmentario,
gerada con espasmo continuo de los tacto profundo, sentido de presin y vi-
msculos, especialmente de los exten- bracin. El examen sensitivo es manda-
sores, el paciente yace en hiperexten- torio en los pacientes con trauma ra-
sin con rotacin interna de las extre- quimedular y con lesiones medulares,
midades y traduce una lesin ponto para ello es imprescindible realizarlo en
bulbar por dao en la sustancia reticular orden y anotar cuidadosamente la dis-
inhibitoria. (cuadro 7). tribucin metamrica del dficit encon-
Dentro del examen muscular se de- trado (ver mapa sensitivo) (Figura 2).
ben observar los temblores o movi- Cuando el paciente presenta esta-
mientos anormales que eventualmente dos alterados de la conciencia se debe
el paciente pueda presentar. La mayor constatar la integridad del haz espinota-
dificultad semiolgica estriba en el diag- lmico y sus conexiones superiores ge-
nostico diferencial de movimientos in- nerando estmulos nociceptivos y ano-
voluntarios con crisis convulsivas, clo- tando la localizacin del sitio estimulado
nus espontneos o fasciculaciones de o la retirada de la extremidad, as como
pequeos grupos musculares que no los gestos faciales de dolor.
alcanzan a desplazar la extremidad. El estmulo no debe generar huellas
(cuadro 8) en el paciente, razn por la cual reco-
Una vez realizado el examen muscu- mendamos presionar el lecho ungueal
lar se procede, si el estado de concien- del enfermo con el borde de las uas
cia del paciente lo permite, a realizar el del examinador. Por ningn motivo se
examen de la sensibilidad. Debe incluir deben emplear objetos tales como mar-
la sensibilidad superficial: tacto, dolor, tillo de reflejos, esferogrficos o llaves
temperatura y la sensibilidad profunda para ello; recordar que no constituye un

Cuadro 8. Tipos de movimientos anormales

Movimiento Caracteristica
Movimiento alternante con frecuencia mayor de 1 segundo (fino, amplio, regular, de
Temblor
reposo de actividad, etc)
Corea Movimiento amplio, irregular, inmotivado, va de distal a proximal.
Atetosis Movimientos de aleteo, lentos, raptantes
Desplazamiento brusco y sbito de la extremidad. Cuando es bilateral se denomina
Hemibalismo
galismo
Mioclonia Sacudidas rpidas y sbitas que pueden producir desplazamiento de la extremidad
Torsin Tambin llamados espasmos, pueden originar deformidades esquelticas.

114 Semiologa del paciente crtico:


Figura 2. Dermatomas sensitivos

Mapa sensitivo

adecuado examen de la sensibilidad no- comprenden los cutneos abdomina-


ciceptiva, y es una mala prctica mdica les, abolidos en los pacientes con ciru-
el presionar lbulos de las orejas, cartla- gas abdominales, ancianos, multparas y
go nasal, pellizcar los pezones o presio- obesos; igualmente estn suprimidos en
nar con los nudillos de los dedos la piel los pacientes con afecciones de la va pi-
de la regin esternal ya que hemos visto ramidal. El reflejo cremasteriano se ex-
graves lesiones e incluso reas de necro- plora estimulando la cara interna de los
sis en el sitio del estmulo. muslos, la respuesta usual es la elevacin
Los reflejos se dividen en superficia- del escroto ipsilateral y en la mujer con-
les y profundos. Los reflejos superficiales traccin de los labios mayores, su centro

La clnica y la monitoria invasiva 115


integrador es L1 L2. El reflejo glteo cin de los receptores propioceptivos
consiste en la contraccin del glteo de los husos musculares, el mayor valor
desencadenada por la estimulacin de la semiolgico de ellos estriba en las asi-
piel de la nalga (L4 a S2). La estimula- metras. La respuesta se evala ++ nor-
cin de la piel perianal genera contrac- mal, + hiporeflexia, +++ hioperreflexia
cin del esfnter anal y corresponde a y ++++ clonus.
la metmera S2, conjuntamente con el Como se ha visto a lo largo de los
reflejo bulbocavernoso (clitoridoanal en prrafos precedentes, el diagnstico se-
la mujer) son de gran valor pronstico miolgico neurolgico requiere una se-
en los traumatismos raqumedulares; su rie de pasos:
ausencia determina un peor pronstico.
El reflejo plantar merece especial 1. Reconocer la funcin comprometida.
mencin. Incorrectamente es llama- 2. Identificar qu sitio del sistema ner-
do reflejo de Babinski. Se efecta un vioso esta afectado, es decir estable-
estmulo tctil en los dos tercios pos- cer la localizacin de la lesin
teriores del borde externo del pie el 3. Definir la etiologa ms probable en
cual debe producir como respuesta la el paciente.
flexin de los dedos. Cuando se pro- 4. Usar procedimientos tradicionales
duce una extensin del grueso artejo y para determinar cual es la causa de la
flexin de los dems o todos se extien- disfuncin y sus probables diagnsti-
den en abanico se genera el signo de cos diferenciales.
Babinski, representativo de un dao en
la va piramidal y homlogo al signo de El primer paso requiere de una bue-
Hoffman en las manos. na historia clnica y de un examen neu-
Los reflejos profundos o tendino- rolgico cuidadoso. Una vez conclui-
musculares se generan por la estimula- do el examen neurolgico, realizado

Cuadro 9. Respuestas reflejas

Reflejo Sitio de percusion Centro integrador


Masetero Barbilla Trigemino-trigeminal
Bicipital Tendn del bceps C5 C6
Tricipital Tendn del triceps C6 C7 C8
Radial Apfisis estiloides (tendn radial) C6
Cubital Tendn cubital C7
Patelar Tendn del cuadriceps L4
Tricipital Triceps sural L3
Aquiliano Tendon de Aquiles S1

116 Semiologa del paciente crtico:


de una manera sistemtica y cuidado- Referencias
sa se debe establecer un diagnstico 1. Brazis Paul W., Masdeu J, Billerm T.
sindromtico: Sndrome de hiperten- Localization in Clinical Neurology.
sin endocraneana, sndrome piramidal, Fifth Edition. Lipincott Williams &
sndrome medular, sndrome de moto- Wilkins. 2007.
neurona superior o inferior, sndrome 2. Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva.
cerebeloso, etc. Editorial el Ateneo, Buenos Aires.
Dado el carcter organizacional es- 2001 p 1-33.
pacial y temporal del sistema nervio- 3. Possner & Plump. Diagnosis of
so es posible realizar a continuacin un stupor and coma. Fourth Edition
diagnstico topogrfico bastante preci- Oxford University Press 2007, 3-37.
so, como por ejemplo: lesin ganglioba- 4. Chusid, Joseph G. Neuroanatoma
sal derecha, lesin hemisfrica izquier- Correlativa y Neurologa Funcional.
da, lesin medular cervical C5, etc. Ed. Manual Medico Moderno. 1977.
El paso final del diagnstico semio- 5. Larner A.J. Dictionary of Neurolo-
lgico es el etiolgico, tratando de es- gical Signs. Second Edition. Springer.
tablecer el diagnstico de la patologa 2001.
que origin los cambios encontrados 6. Lerner, Alan J. Diagnostic Criteria in
en el sistema nervioso: hemorragias, in- Neurology. Humana Press Inc, To-
fecciones, tumores, vasculitis, intoxica- towa, New Jersey. 2006.
ciones, trauma etc. 7. Plum & Posner. Diagnosis of stupor
En resumen, la evaluacin neurolgi- and coma. Fourth Edition. Oxford
ca en el paciente crtico es de suma im- University Press. 2007. p 3-37.
portancia para su adecuado tratamien- 8. Ross RT. How to Examine the Ner-
to; cuando el paciente est inconciente vous System. Fourth Edition. Huma-
la evaluacin de las causas del coma, na Press Inc. 2006.
pares craneales, actividad motora, fun- 9. Surez, Jos Critical Care Neuro-
cin sensitiva y patrn respiratorio re- logy and Neurosurgery. Humana
sultan siempre muy tiles para determi- Press Inc, Totowa, New Jersey. 2004
nar la etiologa del coma y diferenciar 10. Velez H, Borrero J, Restrpo J. Neu-
si se trata de un coma estructural o rologa. Edicin Corporacin para
metablico. Cuando el paciente se en- Investigacion
cuentra alerta y es capaz de interactuar es Biolgicas (CIB). Medellin. 1978.
con el examinador se puede obtener 11. Wijdicks, Eelco F.M. The Clinical
una considerable mayor cantidad de in- Practice of Critical Care Neurology.
formacin acerca del estado de su sis- Second Edition. Oxford University
tema nervioso. Press. 2003.

La clnica y la monitoria invasiva 117


118 Semiologa del paciente crtico:
Semiologa respiratoria en el paciente crtico

Guillermo Or tiz Ruiz MD1


Jorge Carrillo MD

L a semiologa hace referencia al con-


junto de signos y sntomas que pue-
den ser identificados en un paciente por
mico en su patologa de base, con el fin
de optimizar su respuesta y asegurar su
rpida recuperacin. Es tambin de vital
el examinador y dan origen a una pro- importancia conocer la certeza, reprodu-
puesta diagnstica y teraputica; en un cibilidad, exactitud y facilidad de los ins-
paciente crtico, sometido a la ventilacin trumentos que se estn utilizando para
mecnica, la informacin que se obtiene las diferentes variables que interesa me-
no solamente parte del examen fsico dir; igualmente, cuando se est enfrenta-
sino tambin de la monitoria, e incluso de do a una seal de alarma porque se est
la radiologa, es por esto que se conside- midiendo una variable determinada, pre-
ra pertinente incluir cada unos de estos guntarse si es real lo que est mostra-
elementos dentro del captulo, dado que do el monitor y si es concordante con el
es indispensable interpretar estos datos hallazgo explorado clnicamente, si es as,
con el objetivo de disear una estrategia proceder a hacer las modificaciones per-
teraputica coherente y apropiada. 1 tinentes en el ventilador.
Cuando un paciente es conectado a La ventilacin mecnica tiene como
un ventilador mecnico para soportar su principales objetivos, segn el consenso
funcin respiratoria, se debe vigilar es- Americano Europeo de 1994: mejorar
trictamente su estabilidad fisiolgica, su la presin arterial de oxgeno, disminuir
adaptacin al ventilador y el cambio din- las demandas energticas respiratorias y
adecuar el equilibrio cido-bsico (1, 2);
1 Medico Universidad Nacional. Internista Uni- segn las ltimas investigaciones, otros
versidad del Rosario. Neumlogo Universi- objetivos de la ventilacin mecnica son:
dad del Bosque. Intensivista Universidad de
la Sabana. Epidemilogo Universidad del Ro-
proteger el pulmn del biotrauma, el
sario. Coordinador de Ctedra de Fisiologa volutrauma y el barotrauma; por esto
Pulmonar Universidad del Bosque. Jefe de se debe mantener una presin alveolar
Postgrado de Medicina Interna y Neumolo- segura, un volumen pulmonar bajo y un
ga Universidad del Bosque. Jefe de Cuidado
Intensivo Hospital Santa Clara. Positive End Expiratory Pressure en ade-

La clnica y la monitoria invasiva 119


lante, PEEP necesario para mantener cin. La palpacin comprueba los signos
el alvolo abierto (3). sugeridos por la inspeccin, con respec-
Con el fin de cumplir con todos los to a la mecnica de la respiracin.
objetivos anteriores se debe vigilar per- La correlacin interobservador sobre
manentemente los cambios en el pacien- los signos del sistema respiratorio, ha sido
te y modificar los parmetros del ventila- repetidamente analizada, suele ser baja, as
dor cuando sea necesario. Los siguientes como lo son las correlaciones clnico-fun-
son los criterios para tener un monitoreo cionales (5). En este sentido, se hace nece-
ideal: que sea pertinente al manejo del sario llevar a cabo observaciones de for-
paciente, datos interpretables, alta segu- ma integral, teniendo en cuenta los datos
ridad tcnica, alta sensibilidad, buena re- disponibles para poder dar explicacin a
producibilidad, prctico para usar, bajo los cambios que se presentan de forma
riesgo para el paciente y accesible en dinmica en los pacientes crticos.
precio (4). Cuando el paciente est co- En ventilacin mecnica, la utilidad
nectado a la ventilacin mecnica, la vi- de la valoracin clnica cobra relevan-
gilancia debe ser estricta y permanente cia desde el momento mismo de llevar
inicindose por el estado clnico del pa- a cabo la intubacin orotraqueal pues
ciente, mecnica ventilatoria y parte de la permite establecer con algn grado de
evaluacin clnica incluye la imaginologa certeza, la correcta posicin del tubo,
entre otros. l manejo de la va area de
Examen clnico pacientes en cuidado intensivo, repre-
En la unidad de cuidado intensivo en senta una de las prioridades en el mo-
adelante, UCI la vigilancia y el monito- mento de establecer de forma segura
reo de los cambios que se presentan en acceso para brindar ventilacin mecni-
los pacientes desde el punto de vista res- ca. La evaluacin de la va area hace
piratorio, tienen especial nfasis en las va- parte de los requisitos necesarios para
riaciones en imgenes diagnsticas, gases determinar la dificultad del procedi-
arteriales y dems pruebas disponibles. miento, posibles riesgos y complicacio-
En el momento de llevar a cabo la nes a los cuales se enfrenta el clnico (6).
inspeccin del trax se puede identificar En cuanto a la prediccin y la confia-
la posicin adoptada por el paciente du- bilidad del examen fsico para determi-
rante la respiracin, la forma del trax, nar va area difcil en pacientes sin an-
la dinmica de la respiracin (patrn de tecedentes patolgicos, los predictores
respiracin, la simetra en la expansin, clnicos, (Mallampati, distancia tiromen-
la mecnica y la sincrona de la caja tor- toniana, distancia esternomentoniana,
cica y abdominal). La inspeccin del cue- apertura bucal, puntaje de riesgo de
llo aade informacin til, en particular, Wilson) mostraron de pobre a mode-
con respecto a la dinmica de la respira- rada sensibilidad 20-62%, con moderada

120 Semiologa del paciente crtico:


especifidad 82-97%, con diferente cur- que puedan ser corregidas de forma
vas ROC (figura1) para discriminar va oportuna. La inspeccin en el paciente
area difcil. El puntaje que mejor deter- ventilado, brinda informacin acerca de
min va area difcil fue la combinacin la simetra de la expansin de la caja to-
de Mallampati con la distancia tiromen- rcica, alertando la presencia de intuba-
toniana (LR, 9.9; 95% IC 3.131.9) (7). cin selectiva, neumotrax, parlisis de
El examen del trax en el paciente msculos respiratorios, trax en leo,
gravemente enfermo, debe enfocarse entre otros problemas que deben ser
en condiciones potencialmente fatales solucionados.

Figura 1: Predictores clnicos de intubacin difcil

Adaptado de Shipa, 2005

La clnica y la monitoria invasiva 121


La auscultacin pulmonar debe ba- ratorio, entre otros, siempre teniendo la
sarse en la presencia de ruido bronquial informacin en contexto, y reaccionan-
en las localizaciones habituales, el mur- do lo informado por los diferentes ele-
mullo vesicular en ambos campos pul- mentos con que se cuenta al momento
monares y la tipificacin de los ruidos de vigilar los cambios en la ventilacin
anormales, buscando el predominio de (curvas en el ventilador, informacin de
los mismos, es fase inspiratoria o espira- baln esofgico, entre otros).
toria, tono, timbre, etc. Lo cual brinda- La valoracin del examen fsico del
r informacin del probable mecanismo paciente en cuidado intensivo puede
fisiopatolgico implicado. Podra resu- llegar a ser impreciso y es necesaria la
mirse la terminologa semiolgica ms frecuente correlacin de los hallazgos,
frecuente en: Sibilancias, roncus, crepita- con las diferentes pruebas de tipo para-
ciones o estertores (8). clnico radiolgicas o de vigilancia de la
En ventilacin mecnica es frecuen- ventilacin, con el fin de tomar decisio-
te la auscultacin de ruidos bronquia- nes con toda la informacin disponible.
les altos, rudos, debido a que los flujos Sin embargo es necesario llevar a cabo
respiratorios dejan de ser sinusoidales, la valoracin juiciosa de los cambios al
influenciado por el soporte ventilatorio examen fsico como el primer paso en
pasando a ser constantes o continuos, la aproximacin de los pacientes grave-
sin dejar de lado el ruido de la apertura mente enfermos (9).
de la vlvula espiratoria, especialmente
en presencia de PEEP, o con cambios de ndices de oxigenacin
la relacin inspiracin espiracin. Los gases arteriales se deben medir dia-
Es importante la auscultacin en cue- riamente de manera rutinaria y cada
llo en pacientes intubados, lo cual pue- vez que haya un cambio en la evolucin
de brindar informacin acerca de la del paciente o cuando se modifiquen
presencia de fugas, efecto de cierre her- parmetros del ventilador, estos cam-
mtico por parte del neumotaponador, bios se pueden equilibrar en los pacien-
as como la presencia de estridor post tes en 10 minutos.
extubacin. Con los gases se evala de una ma-
Desde el punto de vista clnico, es nera esttica la oxigenacin de la sangre
tambin relevante detectar cambios en arterial con la PaO2, la produccin de
el momento de continuar con el sopor- Co2, PCO2, estado cido bsico, la re-
te ventilatorio de los pacientes, en tr- lacin alveolo- arterial- de oxgeno que
minos de la deteccin de esfuerzos in- debe ser prxima a la unidad, la relacin
efectivos, que podran estar en relacin entre la PaO2 y la fraccin inspirada
con asincrona: pacientes-ventilador-in- de oxgeno que refleja de una manera
tensivista, alteraciones en el drive respi- sencilla la trasferencia gaseosa, debe ser

122 Semiologa del paciente crtico:


mayor de 300; tambin de una manera La saturacin venosa mixta es un
indirecta se puede medir el contenido procedimiento que puede hacerse de
de oxgeno libre en sangre mediante la manera rutinaria y permanente o in-
frmula: termitente, tiene valor como medicin
CaO2 = (Hb X 1.39) SO2 + (0.031 X PaO2) indirecta para contribuir al perfil he-
La saturacin arterial de oxgeno es modinmico del paciente o en pacien-
una prctica obligatoria para todo paci- tes con gasto cardaco bajo (10).
ente en ventilacin mecnica, se realiza
mediante oximetra de pulso con tc- Capnografa
nica de medicin de Hb reducida y pul- La capnografa, mide la concentracin
sacin de sangre arterial con longitudes de CO2 del gas exhalado en cada res-
de onda diferentes procesadas por un piracin, la onda que se registra por el
microprocesador, es altamente segura capngrafo tiene tres fases y se repre-
para pacientes con buena perfusin ti- senta mediante una grfica con tres
sular, no es fidedigna en pacientes ne- fases: la primera fase correspondien-
gros como tampoco en aquellos que te a cero representa el gas del espacio
presenten colapso vascular o hipoter- muerto anatmico, la segunda fase de-
mia, intoxicacin por monxido de car- terminada por el aumento rpido del
bono o metahemoglobina. Cuando la gas alveolar mezclado con el espacio
saturacin cae a niveles por debajo de muerto, y la fase tres es el desarrollo de
80% la precisin de la medicin pierde la meseta. Un aumento en el PEtCO2
especificidad. (presin de CO2 al final de la espira-

Figura 2: Curva de capnografa

Adaptado de Hens, 1998

La clnica y la monitoria invasiva 123


cin) sbito puede ser por el aumento yora de los ventiladores modernos cuen-
abrupto del gasto cardaco o liberacin tan con programas que muestran grficas
de un torniquete, administracin de bi- para facilitar el monitoreo (10).
carbonato, o mal funcionamiento del La tpica curva de presin durante la
equipo; cuando el aumento es gradual inspiracin pasiva con flujo constante
puede ser por hipoventilacin. Cuando tiene una fase inicial donde la presin
hay una disminucin aguda del PetCO2, aumenta rpidamente, luego llega a una
se debe pensar en hiperventilacin s- meseta hacia la fase terminal de la ins-
bita, paro cardaco, embolismo pulmo- piracin y cae bruscamente cuando el
nar masivo, embolismo areo, desco- flujo cesa, y luego queda constante du-
nexin del ventilador, mala funcin del rante una pausa inspiratoria para luego
equipo; si la disminucin es gradual se iniciarse la expiracin pasiva; si al final
debe descartar la hiperventilacin, hi- de la expiracin se ocluye la va area
potermia, e hipoperfusin pulmonar; la presin positiva que se registra es el
Cuando no hay un registro de la onda PEEP intrnseco o PEEPi (Figura 3).
de capnografa se debe pensar en una
intubacin esofgica (Figura 2) (11). Presin pico de la va area
La presin pico es la presin mxima
A. Medicin clnica de las obtenida durante la ventilacin con pre-
presiones de la va area sin positiva, esta presin representa la
Durante la ventilacin mecnica se presin necesaria para vencer la resis-
debe mantener una vigilancia permanente tencia relacionada con el circuito del
de la curva presin-tiempo, por la valiosa ventilador, tubo endotraqueal, va area,
informacin de la dinmica pulmonar que tejido pulmonar, retroceso elstico pul-
le puede ofrecer al clnico y ya que la ma- monar y de la pared del trax.

Figura 3: Curva presin tiempo de la va area Ppk-presin pico, p2-presin meseta

124 Semiologa del paciente crtico:


Un aumento sbito de la presin C. PEEP intrnseco (PEEPi)
pico de la va area debe alertar al cl- Se conoce tambin como auto PEEP,
nico sobre neumotrax, broncoespas- es la presin alveolar positiva presen-
mo, neumona o sndrome de dificul- te al final de una espiracin pasiva y es
tad respiratoria aguda en adelante, el resultado del atrapamiento de aire
SDRA (12). en el pulmn. Cuando el paciente tie-
ne una obstruccin a la salida del aire
B. Presin esttica (presin del pulmn puede no tener suficiente
meseta o presin alveolar) tiempo para evacuar todo el volumen
Es la presin alveolar al final de la ins- corriente antes de iniciar el prximo ci-
piracin, luego de una pausa inspiratoria clo respiratorio llevando a un aumen-
que dur entre 0.5 y un segundo, refleja to de la capacidad residual funcional y
la presin de regreso del sistema res- el regreso elstico pulmonar. El PEEPi
piratorio y es la presin del inicio de la aumenta el trabajo respiratorio impo-
espiracin. niendo una carga adicional a los ms-
Se obtiene fcilmente ocluyendo la culos inspiratorios para iniciar el ciclo
va inspiratoria por uno a tres segun- respiratorio llevando al paciente a una
dos al final de la inspiracin, en aquellos fatiga muscular y a inestabilidad hemo-
ventiladores que no la miden activando dinmica por aumentar la presin intra-
esta variable. torcica, disminuyendo el retorno ve-
Las presiones meseta altas se ven t- noso y as el gasto cardaco.
picamente en enfermedades pulmona- Hay dos maneras de medir el PEEP
res difusas como el SDRA o fibrosis, intrnseco durante la ventilacin mec-
tambin pueden verse en patologas nica, la ms simple es ocluir la va expi-
extrapulmonares como obesidad y de- ratoria al final del ciclo, tambin pueden
formidades de la pared del trax. ser medido como la cada de la presin
Se ha relacionado presiones meseta intratorcica al iniciar el flujo inspiratorio.
altas, mayores de 35, con lesin pulmo- El primero se denomina PEEPi esttico y
nar aguda desencadenada por el venti- el segundo dinmico, este ltimo tiene la
lador (13). desventaja de requerir un baln esofgico
El delta de presin entre la presin para su medicin, pero con la ventaja de
inspiratoria mxima y la presin meseta ser una medicin continua (Figura 3) (12).
est directamente relacionada con re-
sistencia de la va area( broncoespas- D. Presin inspiratoria
mo) e inversamente relacionada con la mxima
disminucin de la distensibilidad pulmo- Refleja la fuerza de contraccin de
nar (SDRA, edema pulmonar agudo). los msculos respiratorios, la mxima

La clnica y la monitoria invasiva 125


presin negativa obtenida durante una externo sobre la presin torcica. Este
inspiracin profunda es la presin inspi- PEEP externo vara de acuerdo a la
ratoria mxima y la mxima presin po- distensibilidad pulmonar por ejemplo
sitiva durante una espiracin forzada, es cuando la distensibilidad es baja solo
la mxima presin espiratoria. El rango una pequea fraccin del PEEP externo
de la presin inspiratoria mxima va de es trasmitido al espacio intratorcico. En
70 a menos de 100 cm H2O, cuando un una persona normal, con distensibilidad
paciente tiene menos de 20 cm H2O, pulmonar y torcica normales, el PEEP
no puede retirarse de la ventilacin me- trasmitido al espacio pleural es aproxi-
cnica, aunque en los trabajos de libe- madamente el 50% (12).
racin del ventilador tiene valores pre-
dictivos positivos y negativos bajos. La Distensibilidad del sistema
cooperacin del paciente es necesaria respiratorio
para poder hacer esta medicin (14,15). La distensibilidad es definida como
el cambio de volumen por unidad de
E. Presin esofgica cambio de presin; este cambio se pue-
La presin esofgica se puede medir in- de representar en una grfica de volu-
sertando un catter al tercio medio o men contra presin y es representada
inferior del esfago conectndolo a un por la pendiente de la curva, en esta
transductor, refleja la presin del espa- curva se pueden diferenciar varios pun-
cio pleural; las oscilaciones de la presin tos el punto de inflexin inferior, ubica-
pleural en conjunto con las correspon- do cuando la curva pasa de ser horizon-
dientes presiones meseta alveolar de- tal a vertical y representa la apertura
terminan la presin traspulmonar y la alveolar, y el punto de inflexin supe-
presin a travs de la pared del trax. rior, que es cuando cambia la curva de
La presin traspulmonar, presin al- una inclinacin ascendente a horizontal ,
veolar menos la presin pleural (Palv este punto indica el mximo cambio de
Ppl) es la presin que expande el volumen por unidad de presin, por en-
pulmn, mientras que la presin que ex- cima de este punto est representada la
pande la cavidad torcica es, la diferen- sobredistensin alveolar (12).
cia de presiones entre el espacio pleural La distensibilidad es un mtodo obje-
y la superficie corporal (Ppl Psc); du- tivo de evaluacin de la rigidez del sis-
rante la inspiracin la superficie corpo- tema respiratorio; clsicamente, la dis-
ral no cambia, por lo tanto los cambios tensibilidad baja se ve en pacientes con
de la presin pleural representan la pre- fibrosis pulmonar y SDRA, la alta disten-
sin a travs de la pared del trax. sibilidad se presenta en pacientes enfi-
La presin esofgica tambin le per- sematosos; el neumotrax sbitamente
mite al clnico evaluar el efecto del PEEP causa una disminucin de la distensibili-

126 Semiologa del paciente crtico:


Figura 4: Curva presin volumen pulmonar

Adaptado de Yang K, 1999

dad pulmonar; cuando la distensibilidad sin meseta y la presin alveolar a un


esta baja debe considerarse siempre tiempo dado (12).
una prdida de volumen pulmonar (Fi-
gura 4) (12). Trabajo respiratorio
El trabajo (w) representa la fuerza (F)
Flujo y resistencia aplicada a un objeto para moverlo una
La resistencia en el sistema respira- distancia (D) determinada.
torio est compuesta por la suma de la W = F x D.
resistencia de la va area, el tejido pul- Teniendo en cuenta que la presin
monar y la propia del sistema, siendo la (P) es fuerza (F) por unidad de rea (A);
primera el componente principal; la re- P = F /A, el trabajo puede calcularse as:
sistencia es mayor en la espiracin que W = P x A x D.
en la inspiracin y es mayor cuando el El producto de rea y distancia es el
volumen pulmonar disminuye. volumen; concluyndose entonces que
La medicin de la resistencia es po- el trabajo respiratorio puede ser repre-
sible por diferentes mtodos y son apli- sentado como el producto de presin y
cados en los ventiladores de alta gama volumen. Grficamente el rea por de-
para hacerlo se requiere relacionar va- bajo de la curva presin volumen repre-
rias variables como distensibilidad, pre- senta el trabajo respiratorio, (Figura. 5).

La clnica y la monitoria invasiva 127


Figura 5: Curva de trabajo respiratorio

ica
torc
Dis
ten
sib

lidad
il
ida
dp

nsibi
ulm

diste
ona
Trabajo friccional,

r
trabajo elstico
Tra pulmonar
baj
o
fric
cio
nal
,

Trabajo Respiratorio del Paciente por debajo de cero de la presin de la


durante la Ventilacin Mecnica va area antes que el ventilador sea dis-
Asistida. parado, una significativa depresin de
Cuando el paciente no est sincro- la presin de la va area de su forma
nizado con el ventilador el trabajo res- trapezoide usual durante la respiracin
piratorio se aumenta dramticamente. pasiva y gran variacin del volumen co-
La asincrona del paciente ventilador rriente y de la presin pico de la va a-
puede ser por diferentes circunstan- rea de una respiracin a la otra. Esto lo
cias representadas en programacin podemos representar en una curva de
del ventilador de manera inapropiada presin tiempo de una respiracin pasi-
de acuerdo a las demandas ventilatorias va mecnica sobrepuesta a una asistida
del paciente, o secundarias a cambios del ventilador (12).
del paciente desde empeoramiento de
su estado patolgico hasta trastornos Evaluacin de la capacidad
emocionales o metablicos (12). de mantener la funcin
Cuando hay asincrona entre el pa- respiratoria espontanea
ciente y el ventilador se desarrollan (endurance)
unos signos clnicos de fatiga, ansiedad, Ventilacin Minuto a Ventilacin
aumento de trabajo respiratorio, hi- Minuto Mxima
poxemia, hipertensin o hipotensin, Un individuo es capaz de sostener
sudoracin entre otros y con respecto solo del 40 a 60 % de la ventilacin mi-
al monitoreo en la maquina ventilato- nuto mxima sin fatigarse, por esto se
ria, se puede observar una gran cada deben evitar todos los factores que es-

128 Semiologa del paciente crtico:


tn contribuyendo a aumentar la venti- Este ndice se correlaciona positiva-
lacin minuto como: aumento de la tasa mente con el consumo de oxgeno de
metablica (ansiedad, fiebre, sobreali- la respiracin en una persona sana. Va-
mentacin, aumento de carbohidratos rios estudios han demostrado que la fa-
como fuente energtica, sepsis); aumen- tiga es probable que ocurra cuando el
to del espacio muerto, debilidad muscu- ndice PT excede 0.15. Pero como el
lar de diversa etiologa. Pi /Ptot es casi siempre 0.4 el verdade-
Para tener xito en la extubacin ro determinante del ndice PT sera Pi /
para pacientes con ventilacin no pro- Pmax que cuando es mayor de 0.4 es
longada, la ventilacin minuto debe ser muy probable que ocurra fatiga muscu-
menor de 10 lts. (15). lar, segn Yang el punto de corte para
saber si va a tener xito el retiro del
Patrn Respiratorio ventilador es 0.3; hay que hacer la sal-
El patrn de respiracin superficial, la vedad que este ndice se ha estudiado
respiracin paradjica o la respiracin para personas previamente sanas no
alternada durante la respiracin mec- hay correlacin con pacientes con des-
nica, son patrones claramente relacio- ordenes sistmicos o metablicos (16).
nados con gran sobrecarga de trabajo
respiratorio desarrollrselo cual puede Evidencia clnica en
desarrollar una fatiga diafragmtica pos- monitora
teriormente. Oximetra de pulso
Yang y Tobin evaluaron cuantitativa- Se identificaron siete estudios con-
mente el patrn de respiracin super- trolados aleatorios que evaluaron los
ficial como predictor para el retiro del resultados finales con oximetra de pul-
ventilador calculado como la relacin so: cuatro en la sala de ciruga o de re-
de frecuencia respiratoria sobre el volu- cuperacin (1720), dos en la UCI (21,
men corriente espontaneo, los pacien- 22) y uno en un pabelln hospitalario
tes con un ndice mayor de 100 tienen posquirrgico especializado (23).
gran probabilidad de fracaso al retiro Varios estudios indicaron que la oxi-
del ventilador (14). metra de pulso poda ayudar a detec-
tar eventos hipoxmicos (17, 18). Mo-
ndice Presin-Tiempo ller et al. [19] demostraron la ausencia
Se define Pi / Pmax x Ti / Ttot, donde de diferencias significativas en cuanto a
Pi es la presin inspiratoria promedio Ti / la disfuncin cognitiva tarda cuando se
Ttot es el ciclo respiratorio activo. Siendo emple la oximetra de pulso en el mo-
Pi ,presin inspiratoria, pmax presin ins- nitoreo perioperatorio. Un estudio con-
piratoria mxima,Ti tiempo inspiratorio y trolado aleatorio grande que evalu la
Ttot, tiempo de un ciclo respiratorio. oximetra de pulso en 20.802 pacientes

La clnica y la monitoria invasiva 129


quirrgicos (20) no report diferencias poda servir de gua para el ajuste de
en cuanto a complicaciones cardiovas- la ventilacin mecnica, como parte de
culares, neurolgicas o infecciosas, y as las estrategias protectoras de ventila-
tampoco en la mortalidad intrahospitala- cin en casos de falla respiratoria aguda
ria. Niehoff et al. (21) demostraron la po- (2529). Amato et al. demostraron que
sible utilidad de la oximetra de pulso y la una estrategia protectora que ajustara
capnografa en el destete posquirrgico la presin positiva de fin de espiracin
del ventilador mecnico en un subcon- (PEEP) por encima del punto de in-
junto de solamente 24 pacientes posqui- flexin inferior (LIP) de la curva de pre-
rrgicos cardiacos. Finalmente, Ochroch sin-volumen esttica, y que mantuviera
et al. (23) demostraron que la oximetra la presin meseta de fin de espiracin
de pulso continua no impeda los rein- y las presiones inspiratorias pico por
gresos a la UCI, cuando el monitoreo de debajo de 20 y 40 cmH2O, respectiva-
pacientes sometidos a ciruga cardiaca o mente, mejoraba la funcin pulmonar
torcica se llevaba a cabo en un pabelln en pacientes con SDRA (25), aumenta-
de cuidado posquirrgico especializado. ba la probabilidad de efectuar un des-
tete temprano y reduca la mortalidad
Capnografa (27). En estos dos estudios no se hizo
Se identificaron tres estudios del mo- vigilancia de la presin en las vas areas
nitoreo mediante capnografa (21, 22, en los grupos de control.
24), incluso dos que consideraban asi- Ranieri et al. (28) reportaron una
mismo el monitoreo mediante oxime- reduccin de la respuesta inflamatoria
tra de pulso [5, 7]. En el tercer estudio en pacientes sometidos a una estrate-
de este grupo, Helm et al. (24) emplea- gia protectora de ventilacin con vol-
ron la capnografa para monitorear la menes corrientes de 58 ml/kg y PEEP
ventilacin en pacientes traumatizados ajustada por encima del LIP de la curva
antes de su ingreso al hospital. Encon- de presin-volumen esttica. Reciente-
traron una mayor proporcin de pa- mente, Villar et al. (29) mostraron una
cientes normoventilados al momento reduccin en la mortalidad en la UCI
de la hospitalizacin en el grupo moni- (53 contra 32%), en la mortalidad in-
toreado que en el grupo no monitorea- trahospitalaria (55 contra 34%) y en el
do (63 contra 20%, p < 0.001). Sin em- nmero de das sin ventilador a los 28
bargo, no se reportaron los resultados das (6 contra 11) cuando se us una
intrahospitalarios finales. estrategia con bajo volumen corriente
y PEEP ajustada de acuerdo con el LIP
Mecnica respiratoria de la curva de presin-volumen esttica.
Algunos estudios mostraron que el Otros estudios no mostraron di-
monitoreo de la mecnica respiratoria ferencias significativas en las tasas de

130 Semiologa del paciente crtico:


mortalidad asociadas con presiones li- practic radiografa con una indicacin
mitadas en las vas areas (3032). Un especifica (35).
estudio de la ARDS Network (33) mos- La radiografa de trax en el pacien-
tr que la reduccin de las tasas de te de UCI exige una tcnica radiolgi-
mortalidad en pacientes con SDRA, ca ptima e idealmente debe practicar-
se relacionaba con la limitacin de los se con el paciente sentado, al final de
volmenes corrientes ms que con las la inspiracin y con una distancia foco-
presiones meseta, lo cual obliga a cues- pelcula de 50 pulgadas. Las radiografas
tionar la importancia del monitoreo de deben tomarse con factores iguales de
las presiones en las vas areas. exposicin, tiempo y pico inspiratorio
del ciclo ventilatorio. Es recomenda-
Imaginologa en paciente ble consignar los datos tcnicos de la
respiratorio crtico proyeccin (Kilovoltaje y miliamperaje/
La radiografa de trax permane- segundo) y parmetros ventilatorios al
ce como un elemento esencial para el momento de la radiografa.
clnico en la valoracin del estado car- La radiografa digital se basa en re-
diopulmonar y en el control de los ele- ceptores de imagen fotoestimulables
mentos de soporte y monitoreo en el que almacenan fosforescencia. Como
paciente crtico. ventajas sobre la radiografa convencio-
Las indicaciones para realizar radio- nal, ofrece un mayor rango dinmico y
grafa de trax a los pacientes de la UCI una mejor resolucin espacial. Durante
no estn completamente aclaradas. La el procesamiento de la imagen, el siste-
recomendacin de un panel de ex- ma determina la escala de grises clnica-
pertos del ACR (American College of mente adecuada y produce una imagen
Radiology) es practicar radiografa de tcnicamente apta, lo cual disminuye el
trax a pacientes con alteraciones car- nmero de estudios que no son diag-
diopulmonares agudas y en ventilacin nsticos. Adems, la imagen digital pue-
mecnica. (34) Por otra parte, se justi- de manipularse antes de su impresin y
fica realizar radiografas luego de la co- almacenarse de acuerdo a las necesida-
locacin de elementos de monitoria y des del servicio. Por estas razones, en la
en pacientes con deterioro de su esta- gran mayora de UCI se utiliza radiologa
do clnico. Sin embargo, en un estudio digital y sistemas de archivo de imgenes.
prospectivo, ramdomizado, realizado Las condiciones especiales de la ra-
por Kripoval no se encontraron diferen- diografa porttil de trax, comparadas
cias significativas en los desenlaces de con la radiografa de trax de rutina, ge-
los pacientes en ventilacin mecnica, a neran particularidades semiolgicas, que
quienes se les realiz radiografa de t- deben tenerse en cuenta en el momen-
rax de rutina y aquellos a quienes se les to de su interpretacin : a) Derivacin de

La clnica y la monitoria invasiva 131


la vascularizacin pulmonar hacia los pi- na) . Si el contenido gstrico es estril,
ces e incremento del tamao del ped- las opacidades alveolares desaparecen
culo vascular en relacin con la posicin rpidamente (24 horas). En un segundo
(cuando se realizan en decbito-supino); grupo de pacientes, la aspiracin se aso-
b) Magnificacin de la silueta cardiaca y cia a falla ventilatoria aguda (con opaci-
del mediastino (por la proyeccin A - P); dad alveolar difusa) y en otros pacien-
c) Elevacin del hemidiafragma izquier- tes luego de la aspiracin se desarrolla
do asociado a opacidad basal y d) Efecto neumona que puede complicarse pos-
cosmtico del PEEP que produce re- teriormente con SDRA (36).
solucin parcial de las opacidades paren-
quimatosas, principalmente en pacientes Atelectasia
con edema pulmonar. La atelectasia es un hallazgo frecuente
Entre la entidades que con mayor en los pacientes de UCI, principalmen-
frecuencia se presentan en pacientes de te en pacientes que recibieron anestesia
la UCI se deben considerar: aspiracin, general y especficamente luego de ciru-
atelectasia, neumona, edema pulmonar ga torcica o de abdomen superior. Las
y embolismo pulmonar. manifestaciones radiolgicas de la ate-
lectasia son variables e incluyen : opaci-
Aspiracin dades lineales, en banda, en parches y
Se relaciona con alteraciones del es- en ocasiones opacidad lobar. El desplaza-
tado mental, la presencia de tubo en- miento cisural (indispensable para con-
dotraqueal, de sonda nasogstrica y firmar la prdida de volumen), solo pue-
patologas estructurales del tracto gas- de definirse en algunos pacientes, lo que
trointestinal. Volmenes pequeos de dificulta la diferencia radiolgica entre
aspiracin probablemente son respon- atelectasia, neumona y derrame pleural
sables de un porcentaje importante de basal. En un porcentaje importante de
las neumonas que desarrollan los pa- casos, slo la valoracin de la secuencia
cientes de UCI. Las manifestaciones cl- radiolgica y su correlacin con la clnica
nicas y radiolgicas de la aspiracin son permiten confirmar la presencia de ate-
variables y dependen del volumen del lectasia. Las atelectasias son ms frecuen-
aspirado, de su acidez y la cantidad de tes en el lbulo inferior izquierdo, segui-
material particulado. En la radiografa das por el lbulo inferior derecho y el
de trax la aspiracin se manifiesta con lbulo superior derecho (37).
opacidades alveolares de aparicin re-
ciente, de predominio derecho, en los Neumona
segmentos posteriores de los lbulos La neumona nosocomial es un pro-
superiores o apicales de los lbulos in- blema de gran importancia en los pa-
feriores (en pacientes en posicin supi- cientes de UCI y especficamente en

132 Semiologa del paciente crtico:


aquellos que requieren ventilacin me- de utilidad limitada en una proyeccin
cnica. Se estima entre el 9% y el 21% la porttil. La redistribucin es normal en
incidencia de neumona asociada a ven- pacientes en posicin supina. La distri-
tilador en pacientes con falla respirato- bucin del edema pulmonar puede ser
ria (de etiologa variada). El diagnstico atpica en relacin con la posicin del pa-
de esta entidad constituye un reto para ciente o la presencia de patologa subya-
el clnico y el radilogo. En general, se cente. El edema en fase intersticial pue-
asume que la presencia de opacidades de ser indistinguible de alteraciones del
alveolares nuevas, que no se explican intersticio pulmonar de otra naturaleza
por atelectasia o aspiracin, se pueden (infeccin, neoplasia, entre otros.). El ede-
atribuir a neumona. Sin embargo, esto ma pulmonar no cardiognico se asocia
no es sencillo de aplicar en la prctica a mltiples condiciones como spsis, as-
clnica diaria. Numerosos estudios han piracin, reacciones adversas a medica-
documentado la dificultad para estable- mentos, patologa neurolgica, etc. En un
cer el diagnstico de neumona noso- estudio que compar alteraciones radio-
comial. La confiabilidad diagnstica va- lgicas con la presin en cua, se encon-
ra entre el 20% y 62% en las diferentes tr que 38% de pacientes con presin
series. En casos de opacidad alveolar mayor de 20 mm de Hg., no tenan im-
difusa o multilobar, una rpida mejora genes en la radiografa que fueran suges-
sugiere una etiologa diferente (edema tivos de insuficiencia cardiaca. Otros tra-
pulmonar) y la rpida progresin (ho- bajos, realizados en la dcada de los 80,
ras) de una opacidad alveolar focal su- encontraron que la radiografa de trax
giere aspiracin o atelectasia ms que era sensible para demostrar edema pul-
neumona. En la serie de autopsia de monar, pero tena un valor limitado para
Wunderink, la presencia de opacidad diferenciar los tipos de edema (cardio-
abombando la cisura fue un signo espe- gnico del no cardiognico). En estudios
cfico, pero poco sensible de neumona recientes de Elly et al. se enfatiza sobre
asociada a ventilador (38,39). la utilidad de la medicin seriada del pe-
dculo vascular para la valoracin del vo-
Edema pulmonar lumen intravascular en el paciente crti-
La diferencia radiolgica entre edema camente enfermo. El valor de referencia
pulmonar hidrosttico y edema pulmo- para determinar ensanchamiento del pe-
nar por aumento de la permeabilidad dculo es de 70 mm. (40,41)
capilar puede ser difcil. Los hallazgos en
la radiografa de trax de pacientes con Embolismo pulmonar
insuficiencia cardaca (ingurgitacin de Se han descrito diferentes altera-
la vascularizacin pulmonar, edema pul- ciones radiolgicas en pacientes con
monar o intersticial, y cardiomegalia) son embolismo pulmonar en adelante,

La clnica y la monitoria invasiva 133


EP que incluyen: elevacin de los he- cnica un neumotrax pequeo puede
midiafragmas, atelectasia basal, opaci- evolucionar rpidamente a un neumo-
dades parenquimatosas de patrn al- trax a tensin. En las radiografas ob-
veolar, derrame pleural y oligoemia. La tenidas en decbito supino, el aire pue-
sensibilidad y especificidad de la radio- de localizarse medial y anteriormente
grafa de trax, en el diagnstico de EP, en la cavidad pleural lo que dificulta su
no son buenas. En pacientes con reser- diagnstico. El neumomediastino aisla-
va cardiopulmonar disminuida la gama- damente no representa un hallazgo im-
grafa pulmonar tiene serias limitaciones portante y no amerita una teraputica
en el diagnstico de EP. La Tomografa especial. La mayor importancia del diag-
Computarizada en adelante, TC heli- nstico del neumomediastino radica en
coidal de detector nico o mltiple ha una posible confusin con un neumot-
demostrado ampliamente su utilidad en rax anterior. El neumopericardio puede
la deteccin de trombos centrales, seg- identificarse como aire rodeando el co-
mentarios y subsegmentarios, as como razn, extendindose hasta la altura de
su capacidad para identificar otras pa- la arteria pulmonar en el paciente sen-
tologas pulmonares no visualizadas en tado. En el paciente en decbito-supi-
la radiologa convencional. Un estudio no el neumopericardio puede ser difcil
para demostrar el riesgo de embolis- de diferenciar de un neumotrax o un
mo pulmonar despus de un angiografa neumomediastino (43,44).
por TC negativa demostr un valor pre- La TC ha ganado lentamente espa-
dictivo negativo del 98% en pacientes cio en la valoracin de los pacientes en
con enfermedad pulmonar (42). ventilacin mecnica, principalmente
luego de los estudios de Gattinoni et al.,
Complicaciones de la ventilacin en pacientes con SDRA (45).
mecnica La importancia de la TC en el pacien-
Entre el 15% y el 25% de pacientes te crtico radica en tres puntos princi-
que son tratados con PEEP desarrollan pales que conducen a la adopcin de
complicaciones relacionadas con la pre- nuevas conductas: a) descarta patologa
sencia de aire extraalveolar como en- sospechada (ej: diseccin artica, com-
fisema intersticial, neumotrax, neumo- plicaciones post quirrgicas) b) con-
mediastino y neumopericardio. firma alteraciones sugeridas por la ra-
El neumotrax es la manifestacin diologa convencional y c) demuestra
ms frecuente de aire extraalveolar y su hallazgos nuevos.
incidencia es variable en pacientes ven- Un estudio reciente de Miller et al.,
tilados. El tamao del neumotrax no concluye que la TC es de utilidad clnica
se correlaciona con su significado clni- en situaciones seleccionadas en pacien-
co y en un paciente en ventilacin me- tes de UCI (46).

134 Semiologa del paciente crtico:


Referencias 10. Tobin M. Respiratory monitoring in
1. Slutsky A. Consensus conference the intensive care unit. Am Rev res-
on mechanical. Part 1. Intensive care pir Dis 1988; 138: 1625 1642.
Medicine. 20; 1994. Pp 64 79. 11. Hess D. Capnometry In: Principles
2. Slutsky A. Consensus conference and practice of intensive care mo-
on mechanical. Part 2. Intensive care nitoring. Tobin M. McGraw-hill New
Medicine. 20; 1994. Pp 150 -162. York 1998. 377 400.
3. Amato M, Barbas C, Madeiros D, 12. Yang K, Walker J. Bedside assesment
et al. Beneficial effects of the open of pulmonary mechanics: instru-
lung approach with low distending ments, techniques and aplications.
pressures in ARDS. Am J respir crit Seminars in respiratory and critical
care med. 1995; 152: 1835 1846. care medicine 20; 1: 1999, 53 - 64.
4. Branson R. Monitoring Ventilator 13. Marini J. A lung protective aproach
function. In: Respiratory procedures to ventilating ARDS. Respiratory
and monitoring. Vender J. Crit Care care clinics of North America. 1998.
Clin 11:1; 1995 ; 127 150. 4; 633 663.
5. B. Maitre, T. Similowski, J-P. Derenne. 14. Yang K, Tobin M. A prospective stu-
Physical examination of the adult dy of indexes predicting the outco-
patient with respiratory diseases: me of trials the weaning from me-
inspection and palpation. Eur Respir chanical ventilation. New Engl J Med
J, 1995, 8, 15841593. 1991; 1445 1450.
6. Gupta S, et al. Airway Assesment: 15. Sahn S, Lakshminarayan S. Bedside
Predictors of Difficult Airway. Indian criterios for descontinuation of me-
J. Anaesth. 2005;(4): 257-262. chanical ventilation. Chest 1973; 63:
7. Shiga T, Wajima Z et al. Predicting 1002 1005.
Difficult Intubation in Apparently 16. Yang K. Inspiratory presin/ maxi-
Normal Patients. A Metanalisis mal inspiratory presin ratio: a pre-
of Bedside Screening Test Perfor- dictive index of weaning outcome.
mance. Anesthesiology 2005;103: Intensive care medicine. 1993; 19:
429-37. 204-208.
8. Bunin NJ, Loudon RC. Lung sound 17. Moller JT, Jensen PF, Johannessen
terminology in case reports. Chest NW, Espersen K (1992) Hypoxae-
1979; 76: 690-692. mia is reduced by pulse oximetry
9. Evans T. Clinical Assement of the monitoring in the operating thea-
respiratory system. In: Principles tre and in the recovery room. Br J
and practice of intensive care mo- Anaesth 68:146150.
nitoring. Tobin M. McGraw-hill New 18. Bierman MI, Stein KL, Snyder JV
York 1998. 187- 196. (1992) Pulse oximetry in the

La clnica y la monitoria invasiva 135


postoperative care of cardiac surgi- oximetry monitoring on intensive
cal patients. A randomized contro- care unit admissions from a post-
lled trial. Chest 102:13671370. surgical care floor. Anesth Analg
19. Moller JT, Svennild I, Johannessen 102:868875.
NW, Jensen PF, Espersen K, Gra- 24. Helm M, Schuster R, Hauke J, Lam-
venstein JS, Cooper JB, Djernes M, pl L (2003) Tight control of prehos-
Johansen SH (1993) Perioperative pital ventilation by capnography in
monitoring with pulse oximetry and major trauma victims. Br J Anaesth
late postoperative cognitive dys- 90:327332.
function. Br J Anaesth 71:340347. 25. Amato MB, Barbas CS, Medeiros
20. Moller JT, Pedersen T, Rasmussen LS, DM, Schettino GP, Lorenzi FG, Kai-
Jensen PF, Pedersen BD, Ravlo O, ralla RA, Deheinzelin D, Morais C,
Rasmussen NH, Espersen K, Johan- Fernandes EO, Takagaki TY (1995)
nessen NW, Cooper JB (1993) Ran- Beneficial effects of the open lung
domized evaluation of pulse oxi- approach with low distending
metry in 20,802 patients: I. Design, pressures in acute respiratory dis-
demography, pulse oximetry failure tress syndrome. A prospective ran-
rate, and overall complication rate. domized study on mechanical ven-
Anesthesiology 78:436444. tilation. Am J Respir Crit Care Med
21. Niehoff J, DelGuercio C, LaMorte 152:18351846.
W, Hughes-Grasberger SL, Heard S, 26. Carvalho CR, Barbas CS, Medei-
Dennis R, Yeston N (1988) Efficacy ros DM, Magaldi RB, Lorenzi FG,
of pulse oximetry and capnometry Kairalla RA, Deheinzelin D, Munhoz
in postoperative ventilatory we- C, Kaufmann M, Ferreira M, Takaga-
aning. Crit Care Med 16:701705. ki TY, Amato MB (1997) Temporal
22. Ruckoldt H, Marx G, Leuwer M, hemodynamic effects of permissive
Panning B, Piepenbrock S (1998) hypercapnia associated with ideal
Pulse oximetry and capnography in PEEP in ARDS. Am J Respir Crit
intensive care transportation: com- Care Med 156:14581466.
bined use reduces transportation 27. Amato MB, Barbas CS, Medeiro
risks. Anasthesiol Intensivmed No- DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lo-
tfallmed Schmerzther33:3236 [in renzi-Filho G, Kairalla RA, Dehein-
German] 8. Venn R, Steele A, Ri- zelin D, Munoz C, Oliveira R, Taka-
chardson P, gaki TY, Carvalho CR (1998) Effect
23. Ochroch EA, Russell MW, Han- of a protectiveventilation strate-
son WC III, Devine GA, Cucchiara gy on mortality in the acute respi-
AJ, Weiner MG, Schwartz SJ (2006) ratory distress syndrome. N Engl J
The impact of continuous pulse Med 338:347354.

136 Semiologa del paciente crtico:


28. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella Group on Tidal Volume reduction in
C, Tullio R de, Dayer JM, Brienza A, ARDS. Am J Respir Crit Care Med
Bruno F, Slutsky AS (1999) Effect of 158:18311838.
mechanical ventilation on inflam- 32. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler
matory mediators in patients with HE, Shade DM, White P Jr, Wiener
acute respiratory distress syndro- CM, Teeter JG, Dodd-o JM, Almog
me: a randomized controlled trial. J Y, Piantadosi S (1999) Prospective,
Am Med Assoc 282:5461. randomized, controlled clinical trial
29. Villar J, Kacmarek RM, Perez-Men- comparing traditional versus redu-
dez L, Aguirre-Jaime A (2006) A ced tidal volume ventilation in acu-
high positive end-expiratory pres- te respiratory distress syndrome pa-
sure, low tidal volume ventilatory tients. Crit Care Med 27:14921498.
strategy improves outcome in per- 33. The ARDS Network (2000) Venti-
sistent acute respiratory distress lation with lower tidal volumes as
syndrome: a randomized, controlled compared with traditional tidal vo-
trial. Crit Care Med 34:13111318. lumes for acute lung injury and the
30. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, acute respiratory distress syndro-
Granton JT, Hodder RV, Lapinsky me. N Engl J Med 342:13011308.
SE, Mazer CD, McLean RF, Rogovein 34. American College of Radiology.
TS, Schouten BD, Todd TR, Slutsky Routine daily portable Xray. Available
AS, Pressure- and Volume-Limited at: http://www.acr.org/departments/
Ventilation Strategy Group (1998) appropriateness_criteria. Accessed
Evaluationof a ventilation strategy August 2004
to prevent borotrauma in patients 35. Krivopal M, Shlobin OA, Schwartzs-
at high risk for acute respiratory tein RM. Utility of daily routine por-
distress syndrome. N Engl J Med table chest radiographs in mecha-
338:355361. nically ventilated patients in the
31. Brochard L, Roudot-Thoraval F, medical ICU. Chest. 2003;123:1607-
Roupie E, Delclaux C, Chastre J, 1614
Fernandez-Mondejar E, Clementi E, 36. Shifin R, Choplin R: Aspiration in pa-
Mancebo J, Factor P, Matamis D, Ra- tients in critical care units. Radiol.
nieri M, Blanch L, Rodi G, Mentec Clin. North Am. 1996;34:1: 83-95
H, Dreyfuss D, Ferrer M, Brun-Buis- 37. Shevland JE, Hirleman MT, Hoang
son C, Tobin M, Lemaire F (1998) KA, et al. Lobar collapse in the sur-
Tidal volume reduction for pre- gical intensive care unit. Br J Radiol.
vention of ventilator-induced lung 1983;56:531-534.
injury in acute respiratory distress 38. Santos E, Talusan A, Brandstetter R:
syndrome. The Multicenter Trail Roentgenographic mimics of pneu-

La clnica y la monitoria invasiva 137


monia in critical care unit. Crit. Care tection of pulmonary emboli in
Clin. 1998;14:91103 intensive care patients--a retros-
39. Wunderink R, Woldenberg L, Zeiss pective cohort study. Anaesth In-
J, et al: The radiologic diagnosis of tensive Care. 2008; 36:13-19
autopsy proven ventilator-associa- 43. Gammon RB, Shin MS, Buhal-
ted pneumonia. Chest: 1992;101: ter SE. Pulmonary barotraumas
458-463 in mechanical ventilation. Chest.
40. Aberle DR, Wiener-Kronish JP, 1992;102:568-572
Webb R, et al: Hydrostatic versus 44. Peterson GW, Baier H. Incidence of
increased permeability pulmonary pulmonary barotraumas in a medical
edema: Diagnosis based on radio- ICU. Crit Care Med. 1983;11:67-69
graphic criteria in critically ill pa- 45. Gattinoni L, DAndrea L, Pelosi P, et
tients. Radiology 1988; 168: 73-79, al. Regional effects and mechanism
41. Wesley E, Smith AC, Chiles C, et al. of positive end-expiratory pressu-
Radiologic determination of intra- re in early adult respiratory distress
vascular volume status using porta- syndrome. JAMA. 1993;269:2122-
ble, digital chest radiography: a pros- 2127
pective investigation in 100 patients. 46. Miller WT Jr, Tino G, Friedburg JS.
Crit Care Med. 2001;29:1502-1510 Thoracic CT in the intensive care
42. Licht A, Sibbald WJ, Levin PD. Com- unit: assessment of clinical useful-
puterized tomography for the de- ness. Radiology. 1998;209:491-498

138 Semiologa del paciente crtico:


Consideraciones Anestsicas para
el Manejo del Paciente Crtico Quirrgico

Jos Lus Aldana Daz1


Jos Ricardo Navarro Vargas2

Introduccin cual la eleccin de frmacos, modalida-


La prctica anestsica moderna implica des ventilatorias, soporte hemodinmi-
la realizacin de procedimientos de di- co y metablico, deben llevarse a cabo
versa complejidad en pacientes crtica- de manera individualizada, teniendo en
mente enfermos, en escenarios dentro cuenta las preferencias del paciente
y fuera de salas de ciruga. Estos pacien- (cuando sea posible tomarlas en cuen-
tes presentan con frecuencia problemas ta), la evidencia y experiencia clnica y
que amenazan la vida: sepsis, sndrome las conductas ajustadas de acuerdo con
de dificultad respiratoria aguda, choque, una evaluacin preanestsica exhaustiva
insuficiencia renal aguda y alteraciones de los problemas del paciente, con el
electrolticas y cido base complejas que fin de planear e intervenir en la procura
pueden o no estar relacionados con al- de objetivos teraputicos de optimiza-
gn tipo de procedimiento mdico-qui- cin, sostenimiento y atenuacin de la
rrgico a realizar (1). Estas condiciones respuesta inflamatoria, relacionada con
fisiopatolgicas representan un reto el acto quirrgico y anestsico.
para el anestesilogo y requieren la ex- Es pertinente recordar que el pre-
tensin de las modalidades teraputicas cursor del mdico moderno de cuida-
y de monitorizacin de cuidado intensi- do intensivo fue el anestesilogo, quien
vo al cuidado transoperatorio. 1 2 con un conocimiento profundo de la
El principal objetivo es proveer un fisiologa y su aplicacin para garanti-
ambiente controlado y seguro, para lo zar la entrega de oxgeno, permiti en-
frentar la epidemia de poliomielitis y el
1 Mdico cirujano Universidad Nacional de Co- cuidado postoperatorio de los prime-
lombia. Estudiante de Postgrado Anestesiolo-
ga y Reanimacin III ao, Universidad Nacio-
ros pacientes sometidos a ciruga car-
nal de Colombia. jaldanad@hotmail.com diovascular en la dcada de 1950 (3).
2 Mdico Anestesilogo Profesor Asociado Resulta inquietante observar la distan-
Universidad Nacional de Colombia. Presi- cia que el anestesilogo ha tomado de
dente Sociedad Cundinamarquesa de Anes-
tesiologa, jrnavarrov@unal.edu.co ese campo, y la ansiedad que le genera

La clnica y la monitoria invasiva 139


hoy a la hora de enfrentar al paciente aproximacin de riesgo perioperatorio
crtico quirrgico. Se realiza una revisin es limitada, no obstante emergen como
narrativa que pretende ofrecer una vi- herramientas a tener en cuenta y se co-
sin multidimensional del paciente cr- mentarn a continuacin.
tico quirrgico, en el proceso continuo
de preoperatorio, transoperatorio y Aproximacin al paciente crtico
postoperatorio. quirrgico
La morbilidad y mortalidad en el pe-
1. Definiendo el paciente riodo perioperatorio es un producto de
crticamente enfermo la severidad de la enfermedad y de los
La definicin del paciente crtico pasa avances en soporte vital que sean ofre-
por criterios objetivos y subjetivos, que cidos al cuidado del paciente (1). Estas
con frecuencia se prestan a confusin. intervenciones modifican los desenlaces
El establecimiento de homeostasis adversos, son el camino hacia la reduc-
con base en los rangos de normalidad cin de la mortalidad y las complicacio-
estadstica de diferentes variables fisio- nes, y comienzan en una evaluacin anes-
lgicas, permite identificar aquellos pa- tsica rpida y exhaustiva (4).
cientes que presentan modificacin del La aproximacin preoperatoria de
estado fisiolgico normal y estratificar todos los pacientes comprende identifi-
la severidad de acuerdo al grado de va- cacin, estratificacin y modificacin de
riacin con respecto a los valores de re- factores de riesgo. Este proceso parte de
ferencia. El problema surge cuando se la historia clnica y del examen fsico del
hace necesario evaluar la interaccin de paciente, apoyado en los datos suminis-
mltiples sistemas alejados de la norma- trados por la monitoria invasiva y no in-
lidad, cuya resultante es un paciente con vasiva disponible. La informacin recolec-
incapacidad para mantener la homeos- tada debe seguir la aplicacin de toma
tasis en el contexto de estrs, desen- de decisiones Bayesiana, que consiste en
cadenado por una enfermedad aguda, emplear pruebas diagnsticas preopera-
exacerbacin de una enfermedad sist- torias, a la luz de la categora de riesgo
mica crnica y por el trauma. identificada y el procedimiento quirrgi-
Las escalas de severidad se han intro- co a realizar; en consecuencia se desa-
ducido en la prctica clnica para ofre- rrolla una evaluacin apropiada y cos-
cer parmetros objetivos en la evalua- to-efectiva sin incrementar el riesgo de
cin de los pacientes crticos y facilitar complicaciones perioperatorias (1,4,5,6).
la toma de decisiones como admisin Se debe proceder con la identifica-
para soporte intensivo y como factores cin del paciente; causa de admisin a la
pronsticos (4). La informacin dispo- unidad de cuidados intensivos en ade-
nible para emplear estas escalas en la lante, UCI y tiempo de estancia; antece-

140 Semiologa del paciente crtico:


dentes mdicos, quirrgicos, anestsicos, para enfrentar el estrs adicional y pla-
alrgicos, txicos, farmacolgicos, trans- near las estrategias con el fin de atenuar
fusionales y familiares; intentar aproxi- el estrs y facilitar la respuesta sistmica
marse al contexto social, cultural y reli- en orden de mantener la homeostasis
gioso del paciente y de su grupo familiar as como definir el plazo de realizacin
y sus expectativas, por cuanto pueden de la intervencin. La evaluacin por sis-
influir en el consentimiento o rechazo temas se sintetiza en la tabla 1.
del procedimiento a realizarse o de las
intervenciones adicionales que puedan Clasificacin de estado fsico
requerirse como es el caso de la terapia de la Asociacin Americana de
transfusional. Acto seguido, se realiza una Anestesilogos (ASA)
evaluacin clnica y paraclnica de cada La aproximacin perioperatoria es
sistema y su respuesta a la condicin cr- tradicionalmente realizada mediante el
tica, as como el requerimiento de so- sistema de clasificacin ASA. La clasifi-
porte para facilitar su adaptacin. Esto cacin fue desarrollada en 1941 y revi-
permite identificar la reserva orgnica sada en 1967 y en 1994, tabla 2 (7). La

Tabla 1. Aproximacin por sistemas del paciente crtico.


Sistema Aproximacin
Desempeo previo en actividad bsica cotidiana, sndrome constitucional. Estado fsico
Estado general ASA, escalas de severidad pronsticas y de aproximacin a la falla orgnica. Grado
de invasin teraputica y de monitoria. Modalidad de sedacin y analgesia empleada.
Clase funcional previa, presencia previa de ortopnea, disnea paroxstica nocturna, an-
gina, enfermedad valvular, alteraciones en el ritmo cardiaco.
Monitoria clnica (Invasiva, no invasiva y examen fsico). Tendencia de frecuencia car-
diaca y ritmo cardiaco, presin arterial, pulsos perifricos y llenado capilar, alteracio-
nes en la temperatura de las extremidades. Variaciones en la curva del pletismgrafo
o presin arterial invasiva. Tendencias de presin venosa central y cua. Evolucin del
gasto cardiaco, volumen de telediastlico y fraccin de eyeccin ventricular derecho.
Apoyo diagnstico. Identificacin de alteraciones en el ritmo cardiaco o anormalidades
electrocardiogrficas mayores (Bloqueo de rama izquierda, complejos QRS, depresin
Cardiovascular
mayor del punto J o segmento ST, elevacin segmento ST). Evaluacin de la funcin sis-
tlica y diastlica ventricular izquierda, presin arterial sistlica pulmonar, integridad
del aparato valvular. Alteraciones de contractilidad basales o en respuesta al estrs.
Soportes. Apoyo hemodinmico: Inotrpico, inodilatador, vasopresor, vasodilatador. Fr-
macos empleados, dosis y evolucin en el tiempo de la respuesta provocada. Mar-
capasos transitorio o definitivo, tipo de dispositivo para el manejo de ritmo, resin-
cronizador o dispositivos antitaquicardia. Fluidos administrados, volumen, balance y
evaluacin de estado de volumen intravascular.
Otras intervenciones farmacolgicas: B-bloqueadores y tratamiento antiarrtmico.

La clnica y la monitoria invasiva 141


Sistema Aproximacin
Disnea de origen pulmonar previa, patologa pulmonar obstructiva o restrictiva cr-
nica o aguda diagnosticada y factores de riesgo para las mismas, exacerbacin de
sntomas. Patologa infecciosa pulmonar y criterios de SDRA
Monitoria clnica (Invasiva, no invasiva y examen fsico). Signos clnicos de incremento del
trabajo ventilatorio y alteracin de la oxigenacin, evolucin de la oximetra de pulso, so-
Pulmonar porte ventilatorio invasivo o no invasivo, modalidad de ventilacin y parmetros empleados
con su respectiva evolucin. Evolucin de presiones pico y meseta, distensibilidades esttica
y dinmica. Dimetro del tubo traqueal y verificacin de la permeabilidad.
Apoyo diagnstico. Evaluacin radiogrfica de la transparencia pulmonar, posicin del
tubo traqueal. Pruebas funcionales pulmonares previas. Evaluacin gasimtrica de la
oxigenacin y la ventilacin.
Identificar presencia de gastro-enteroparesia, tolerancia a nutricin enteral. Sangrado
Gastrointestinal
digestivo. Prdidas por sondas o drenes
Identificar patologa heptica crnica, y su repercusin sistmica, factores de riesgo
para enfermedad heptica crnica o aguda (infecciosos, txicos) incluyendo signos cl-
Heptico nicos de alteracin de su funcin: Ictericia, sangrado, ascitis, encefalopata.
Apoyo diagnstico. Alteracin en flujo portal, aproximacin a la capacidad sinttica (Fac-
tores de coagulacin, albmina, bilirrubinas), marcadores de lesin (aminotransferasas).
Antecedentes de enfermedad renal crnica, etiologa, estratificacin, terapia de reem-
plazo renal y su modalidad. Insuficiencia renal aguda y estratificacin (RIFLE).
Renal Monitoria clnica (Invasiva, no invasiva y examen fsico). Diuresis horaria.
Apoyo diagnstico. Tendencia de pruebas de funcin renal (nitrgeno ureico y creati-
nina). Proteinuria, cilindros, excrecin de sodio
Patologa neurolgica, psiquitrica o neuroquirrgica, intervenciones mdicas y qui-
rrgicas, secuelas.
Neurolgico
Monitoria clnica. Nivel de conciencia (Escala de coma de Glasgow).
Alteraciones oscilantes en nivel y contenido de la conciencia (delirium)
Identificar patologas crnicas: Diabetes, enfermedad tiroidea, enfermedad hipofisiaria,
suprarrenal. Estado de control e intervenciones previas y actuales. Soporte nutricional
Endocrino
enteral o parenteral.
Y metablico
Monitoria clnica. Control glucmico e insulinoterapia. Evaluacin de la osmolaridad
srica, electrolitos y estado cido base
Respuesta Signos clnicos y paraclnicos de respuesta inflamatoria sistmica. Evolucin, interven-
inflamatoria ciones y tendencias
Patologa hematolgica benigna y patologa oncolgica con su respectivo diagnstico
y estratificacin. Terapia transfusional (Tipo de hemoderivado, indicaciones y respuesta
obtenida). Profilaxis antitrombtica, anticoagulacin y terapia antiagregante (Indica-
Hematolgico
cin, frmacos, regmenes y control)
Apoyo diagnstico. Evolucin de Hb o hematocrito, recuento plaquetario. Alteraciones de la
coagulacin (Cualitativas y/o cuantitativas de factores de coagulacin y plaquetas
Evaluacin de estado cido base, lactatemia y saturacin venosa mezclada de O2
Perfusin tisular
/ extraccin tisular de O2.

142 Semiologa del paciente crtico:


propuesta original del sistema, era des- al cursar con enfermedades sistmicas
cribir la condicin preoperatoria con el que representan riesgo para la vida o
objeto de facilitar la tabulacin de datos establecen riesgo de muerte con o sin
estadsticos en anestesiologa, categori- intervencin en plazo inferior a 24 ho-
zando los pacientes en cinco subgrupos ras. Una clasificacin ASA mayor que
de acuerdo con su estado fsico. En la tres se encuentra como predictor inde-
ltima revisin se realiz la adicin de la pendiente de complicaciones relaciona-
sexta categora para los pacientes con das con anestesia general (1). El anlisis
muerte cerebral donantes de rganos. univariado muestra una correlacin sig-
La clasificacin ASA no realiza ajustes nificativa entre la categora ASA y va-
en relacin con edad, sexo, peso, gesta- riables perioperatorias como sangrado
cin, experiencia del equipo quirrgico, transoperatorio, duracin de ventilacin
naturaleza del procedimiento planeado, postoperatoria y estancia en UCI, com-
optimizacin preoperatoria ni cuidado plicaciones postoperatorias y mortali-
postoperatorio. Por esta razn ASA no dad (8) (Tabla 3). De forma adicional,
predice riesgo para un procedimiento los pacientes ASA IV y V muestran un
o paciente en particular, no obstante incremento de mortalidad tras procedi-
como el estado fsico puede tener rela- mientos diagnsticos como tomogra-
cin con desenlaces perioperatorios, la fa computarizada o resonancia nuclear
clasificacin ASA guarda alguna relacin magntica, esto en el contexto del cui-
con morbilidad y mortalidad, es sencilla dado anestsico para diversos proce-
y ampliamente aceptada y permanece dimientos diagnsticos en los cuales el
como una herramienta til en la aproxi- anestesilogo juega un rol importante
macin preoperatoria (8,9). en el transporte intrahospitalario y el
Los pacientes crticos quirrgicos cuidado monitorizado durante el pro-
corresponden a categoras ASA IV y V cedimiento (8).

Tabla 2. Clasificacin estado fsico ASA. Revisin 1994

Estado fsico ASA


ASA 1 Paciente sano
ASA 2 Paciente con enfermedad sistmica leve
ASA 3 Enfermedad sistmica severa
ASA 4 Enfermedad sistmica severa que representa una amenaza constante para la vida
ASA 5 Paciente moribundo en quien no se espera sobrevida sin ciruga
ASA 6 Paciente con muerte cerebral declarada candidato para donacin de rganos
Adaptado de ASA relative value guide. 2008

La clnica y la monitoria invasiva 143


Tabla 3. Variables perioperatorias relacionadas con la Clasificacin de estado fsico ASA

Variable perioperatoria ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4


Sangrado intraoperatorio (L) 0,08 0,1 0,3 1,5
Ventilacin postoperatoria (Horas) 1 4 8 47
Estancia en UCI (Das) 0,2 1 2 5
Estancia hospitalaria (%) 9 16 21 18
Infeccin pulmonar (%) 0,5 2 5 12
Otras complicaciones pulmonares (%) 0,6 2 4 10
Infeccin de tracto urinario (%) 2 4 6 11
Infeccin sitio operatorio (%) 2 5 6 5
Complicaciones cardiacas (%) 0,1 2 5 18
Mortalidad (%) 0,1 1 4 18

P < 0,05 (Test de Fisher o t de Student) entre categora ASA 1 y categoras ASA 2, ASA, 3, ASA 4. Adaptado
de Sidi A, Lobato E, Cohen J. J Clin Anesth. 2000;12:328-34.

Tabla 4. Evaluacin Preoperatoria Agregada al ASA de Silverman y Holt (SHAPE)

SHAPE - Individual systems


Categora Descripcin para cada sistema individual
1 Funcin y reserva funcional normal
Patologa sistmica en estado inicial, medicamente optimizada con limitada reduccin de
2 la reserva funcional del rgano o sistema. Factores de riesgo significativos (v.g. Tabaquismo
pesado >20 aos /paquete)
Alteracin significativa con magnitud mesurable del compromiso. Impacto sistmico.
3
Puede beneficiarse de la optimizacin preoperatoria.
Alteracin severa de la funcin con potencial amenaza para la vida en el periodo periope-
4
ratorio. Debe optimizarse la condicin previamente a la ciruga
Alteracin severa aguda que amenaza la vida independiente del estrs relacionado con el
5
trauma quirrgico.

Silverman and Holt aggregate preoperative evaluation. Se resaltan en rosa las categoras que requieren optimi-
zacin preoperatoria. Adaptado de Holt N, Silverman D. Anesthesiology Clin 2006;24: 42759.

144 Semiologa del paciente crtico:


Planteadas las limitaciones de la clasi- fundamental, en este sentido la clasifica-
ficacin de estado fsico ASA, Silverman cin propuesta en 1985 por Confidential
y Holt propusieron una escala modifica- Enquiry into Perioperative Deaths (CE-
da para la evaluacin individual de los POD) en el Reino Unido, resulta til;
sistemas (SHAPE - Individual systems sta categoriza las intervenciones as:
) basados tambin en la informacin Emergencias. Intervenciones salva
obtenida de la historia clnica con el ob- vidas, reanimacin simultnea con pro-
jeto de identificar la reserva funcional. cedimiento quirrgico (trauma, ruptura
El propsito era poder enfrentar la res- de aneurisma artico). Se deben reali-
puesta sistmica al estrs secundario a zar en plazo inferior a una hora.
ciruga y establecer categoras para las Urgencias. Procedimientos que de-
cuales fuera necesaria la optimizacin ben realizarse de manera temprana tras
mediante soporte intensivo con el fin la reanimacin inicial (Obstruccin in-
de reducir la morbilidad y mortalidad testinal, fracturas mayores, hernias no
perioperatorias (Tabla 4). Para el caso reducibles). Se llevan a cabo dentro de
de pacientes con Estado fsico ASA ma- las primeras 24 horas.
yor que tres los autores sugieren adi- Programados. Procedimientos prio-
cionar un afijo para denotar el sistema ritarios pero no requeridos inmediata-
o sistemas que presentan alteracin en mente para salvar la vida del paciente
la funcin (v.g. CARD, ENDO) (10). Esta (Traqueostoma por intubacin prolon-
aproximacin complementaria no pre- gada, tratamiento quirrgico para malig-
tende reemplazar la clasificacin ASA nidad). Pueden diferirse dentro de un
vigente por ms de 60 aos, ms bien plazo de tres semanas.
pretende ofrecer una visin adicional Electivos. Intervenciones que pue-
que resulta particularmente til en el den ser diferidas ms de tres semanas
grupo de pacientes crticos. de acuerdo con la condicin del pacien-
te y disponibilidad del equipo quirrgi-
Grado CEPOD (Confidential Enquiry into co (11, 12).
Perioperative Deaths)
La mayora de pacientes crticos que APACHE II (Acute Physiology and
requieren procedimientos quirrgicos Chronic Health Evaluation) y SAPS 3
representan situaciones de urgencia o (Simplified acute physiology score).
emergencia, por esta razn la identifi- Las escalas pronsticas y de severi-
cacin de problemas, estratificacin y dad han sido introducidas al cuidado in-
modificacin de factores de riesgo se tensivo esencialmente para predecir el
deben realizar en un plazo limitado de riesgo de mortalidad. Esta prediccin es
tiempo. Definir la prioridad de realizar importante para la toma de decisiones,
los de procedimientos quirrgicos es informacin y consentimiento de fami-

La clnica y la monitoria invasiva 145


liares, comparacin de resultados entre datos disponibles al ingreso a UCI (15).
unidades de cuidado intensivo y moni- Incluye dos partes:
torizacin de calidad del cuidado crti-
co (1,4). De forma adicional ofrecen al 1. Puntuacin SAPS 3 al ingreso. Re-
anestesilogo informacin objetiva so- presentada por la suma aritmtica
bre el estado fisiolgico del paciente de 3 subescalas.
y su condicin previa de salud de una Caja I. Cinco variables conocidas en
forma rpida. Realizar una descripcin el momento de ingreso a UCI: Edad,
detallada de estas escalas se encuentra condicin de salud previa, comorbili-
fuera del alcance de este manuscrito dades, ubicacin en el hospital y das
pero se describen los aspectos esencia- de estancia hospitalaria, y opciones te-
les con el objeto de invitar al lector a raputicas antes del ingreso a UCI.
disponer de estos recursos. Caja II. Cinco variables sobre las cir-
El Acute Physiology and Chronic Health cunstancias de ingreso a UCI: moti-
Evaluation (APACHE) fue diseado vo de ingreso, localizacin de proce-
en 1981 y revisado en 1985 y 1991 dimiento quirrgico cuando aplica,
(13,14). De las tres versiones disponi- ingreso planificado o no, presencia
bles contina siendo vigente la segun- o sospecha de infeccin y condicin
da versin al no ser superada en poder quirrgica al ingreso.
predictivo por la ltima, consta de 14 Caja III. 10 variables que representan el
variables, incluyendo 12 fisiolgicas ob- grado de alteracin fisiopatolgica al
tenidas en las primeras 24 horas de es- ingreso a UCI, desde una hora previa
tancia en UCI, ms la edad y el estado hasta una hora posterior al mismo: Me-
de salud previo. La puntuacin mxima nor puntuacin en la Escala de Coma
del sistema es 71, pero la mortalidad de Glasgow, mayor frecuencia cardia-
hospitalaria es prcticamente absolu- ca, menor presin arterial sistlica, ma-
ta cuando la puntuacin excede 55. En yor valor de bilirrubina, mayor recuento
el escenario perioperatorio APACHE II leucocitario y menor de plaquetas, valor
Ha sido comparado con la clasificacin ms bajo de pH y soporte ventilatorio.
ASA y se ha encontrado similitud en la
capacidad de predecir mortalidad en La suma de las tres subescalas per-
pacientes no ancianos sometidos a ci- mite una puntuacin entre 0 y 217
ruga mayor (1). puntos, no obstante en la cohorte de
SAPS 3 (Simplified acute physiolo- validacin la mnima y mxima pun-
gy score), al igual que APACHE II re- tuaciones observadas fueron 5 y 124
presenta un modelo para cuantificar la puntos (15).
gravedad de la enfermedad y predecir La segunda parte o probabilidad de
mortalidad hospitalaria con base en los mortalidad no ha sido empleada

146 Semiologa del paciente crtico:


para predecir el desenlace puntual define al paciente crtico y con frecuen-
de mortalidad perioperatoria, sola- cia se presenta falla multiorgnica, en-
mente mortalidad hospitalaria (16). tendiendo sta como la alteracin en la
El incremento del empleo de esta es- funcin de dos o ms rganos. Cuan-
cala un las unidades de cuidado in- do se evala la falla orgnica debe en-
tensivo alrededor del mundo hace tenderse que no se trata de una varia-
necesario su reconocimiento. ble dicotmica, presente o ausente, sino
que existen diferentes grados de seve-
SOFA (Sequential organ failure ridad que adems pueden mostrar va-
assesment). riacin en el tiempo. Esto hace funda-
Las escalas SAPS 3 y APACHE II re- mental encontrar descriptores clnicos y
sultan complejas y tienen como objeti- paraclnicos de los procesos fisiolgicos
vo la prediccin de mortalidad. SOFA de cada rgano o sistema. En respuesta
aparece como una escala descriptiva a esta necesidad, el Grupo de trabajo de
sencilla que evala la morbilidad e in- problemas relacionados con la sepsis de
dividualiza el grado de alteracin de la la Sociedad Europea de Medicina Inten-
funcin cada rgano y permite obser- siva dise Sepsis-Related Organ Failure
var su evolucin (17). La falla orgnica Assessment (SOFA) como un sistema
Tabla 5. Aproximacin secuencial a la falla orgnica (SOFA)

Puntuacin SOFA
Sistema
0 1 2 3 4
Respiratorio 200 100
> 400 400 300
PaO2/FiO22 Soporte ventilatorio Soporte ventilatorio
Coagulacin
> 150 150 100 50 20
Plaquetas (x1000)
Heptico
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 12
Bilirrubinas (mg/dL)
Dopamina < 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15
Cardiovascular No PAM < 70
Dobutamina Epinefrina < 0,1 Epinefrina > 0,1
hipotensin mmHg
Cualquier dosis Norepinefrina < 0,1 Norepinefrina > 0,1
Neurolgico
15 < 6 13-14 10-12 6-9 <6
(Glasgow)
Renal
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 5,0
Creatinina (mg/dL)

La puntuacin SOFA es resultante de la suma de seis sistemas. La puntuacin definitoria de falla orgnica
mltiple es tres pts. Puntuacin mxima 24 pts. Adaptado de Vincent JL, De Mendona A, Cantraine F, et al.
Crit Care Med.1998;26:1793-800.

La clnica y la monitoria invasiva 147


objetivo para describir una secuencia estrs, descrita por Cuthberston hace 90
de complicaciones en el paciente crtico aos; se reconocen dos fases, en la ini-
sptico y la extrapol a poblacin crti- cial o catablica, se presenta un incre-
ca no sptica al encontrarlo til tambin mento en las demandas metablicas,
en tal escenario, surgi la nueva deno- la respuesta fisiolgica compensadora
minacin: Sequential Organ Failure As- es el incremento del aporte de oxge-
sessment no (DO2) fundamentalmente mediante
(Tabla 5) (18). La aplicacin de esta el incremento del gasto cardiaco (GC)
escala permite llegar al diagnstico de (21,22). En la medida que surgieron dis-
falla orgnica mltiple como una pun- positivos para realizar monitora hemo-
tuacin superior a tres y muestra ade- dinmica invasiva fue posible observar
ms correlacin entre la puntuacin al que los pacientes que tenan la capa-
ingreso a UCI y la mortalidad siendo de cidad de incrementar el gasto cardia-
9% para los pacientes con menos de co (IC > 2,4 L/min/m2 SC) y el aporte
tres puntos y de 90% para quienes la de oxgeno (DO2 > 600 L/min/m2 SC)
puntuacin exceda 15 puntos; Es im- tenan menor mortalidad, incidencia
portante tener presente que la aproxi- de falla multiorgnica y complicaciones
macin SOFA combinada con APACHE postoperatorias, surgiendo el concep-
II/III y SAPS mejora su desempeo pro- to de reanimacin basada en objetivos,
nstico individual (19). orientadas a garantizar entrega de ox-
geno (DO2) suficiente para satisfacer el
2. De la evaluacin incremento en el consumo metablico,
preoperatoria a las mediante la optimizacin hemodinmi-
conductas anestsicas ca (23,24). Inicialmente se consideraron
Optimizacin preoperatoria del objetivos hemodinmicos supranorma-
paciente crtico les (v.g. IC > 4,5 L/min/m2 SC), no obs-
La falla orgnica mltiple contina pre- tante hoy debemos entenderlos como
sentndose en una importante propor- suficientes o normales para enfrentar
cin de pacientes con enfermedades la respuesta endocrina y metablica al
agudas o exacerbacin de patologas estrs. El anestesilogo debe tener cla-
crnicas a pesar de los desarrollos tec- ridad conceptual y prctica para en-
nolgicos y de conocimiento de la fisio- frentar pacientes crticos, que requieren
patologa del paciente crtico, puestos intervenciones quirrgicas para orien-
a la orden mediante las estrategias de tar estrategias de reanimacin antes de
reanimacin y soporte intensivo (20). que se desencadene el estrs del trau-
La teora tras la optimizacin preope- ma quirrgico.
ratoria se fundamenta en el conoci- La etiologa de la alteracin de la fun-
miento de la respuesta metablica al cin de mltiples rganos en el paciente

148 Semiologa del paciente crtico:


crtico est relacionada con un estado en dos grupos (Grfica 1). El primero,
de disoxia tisular secundario a un inade- indicadores corriente arriba, hacen re-
cuado aporte de oxgeno (DO2), fen- ferencia a marcadores de flujo y presin
meno exacerbado por una alteracin en el corazn, vena cava, arteria pulmo-
de la microcirculacin e incremento de nar y aorta. Incluyen la presin arterial
las demandas metablicas, entendiendo sistmica, la frecuencia cardiaca, la pre-
este estado como choque (25). Este sin venosa central en adelante, PVC,
problema genera en el tiempo empleo la presin capilar pulmonar en adelan-
de rutas metablicas menos eficientes te, PACP y el gasto cardiaco (indexa-
en la produccin de energa y con dis- do). Aunque los componentes descritos
funcin mitocondrial, constituyendo una hacen parte de la monitoria hemodi-
deuda de oxgeno que ser ms difcil nmica en cuidado intensivo, el choque
saldar si las intervenciones de reanima- implica la alteracin de la microcircula-
cin no son oportunas (26,27). Tenien- cin y secundariamente de la funcin
do en cuenta lo anterior y la evidencia celular y su capacidad para producir y
disponible en el escenario de sepsis (Ri- utilizar energa. Entonces el primer gru-
vers et al, 2001), la reanimacin agresiva po de marcadores, aunque tiles, se ha-
temprana del paciente crtico puede li- cen insuficientes de forma aislada. Apa-
mitar o an revertir la disoxia tisular y rece el segundo grupo de indicadores
evitar la presentacin de falla orgnica corriente abajo, que pretende evaluar el
mltiple, para impactar en desenlaces balance entre aporte de oxgeno (DO2)
clnicos mayores (28,29). A pesar de los y requerimientos metablicos (VO2)
resultados obtenidos empleando como (Grfica 2), con lo cual se trata de co-
objetivos de reanimacin la presin ar- nocer la suficiencia del gasto cardiaco y
terial, la presin venosa central (PVC), y la presin de perfusin para satisfacer
la saturacin venosa mezclada de oxge- la necesidades sistmicas. Las variables
no, se contina discutiendo si estos pa- de este grupo incluyen el gasto urina-
rmetros son adecuados como metas rio, la concentracin de lactato, la base
de reanimacin y se han propuesto des- exceso estndar (sBE), los niveles tisula-
enlaces y medidas de desenlaces alter- res de dixido de carbono y las concen-
nativos que se discutirn a continuacin. traciones venosas mixtas de oxgeno y
dixido de carbono (30).
Perfusin tisular como objetivo de Teniendo en cuenta la carencia actual
reanimacin. Marcadores Corriente de intervenciones que impacten direc-
arriba y Corriente abajo. tamente en la perfusin y oxigenacin
Se han establecido diferentes tipos a nivel microvascular y celular, el con-
de marcadores para aproximarse a la cepto vigente es la interaccin de los
perfusin tisular y se han categorizado grupos de marcadores, entendiendo

La clnica y la monitoria invasiva 149


Grfica 1. Objetivos de reanimacin. Indicadores de perfusin tisular.

Modificado de: Marik P, Baram M. Crit Care Clin 2007;23:383400

Grfica 2. Interaccin variables corriente arriba y corriente abajo. Blancos teraputicos.

DO2 = GC x [(Hb x 13.4 x SaO2) + (0.003 x PaO2)]. Modificado de: Rincn DA. Choque. Unidad especializada
Anestesiologa. Universidad Nacional de Colombia. 2008.

150 Semiologa del paciente crtico:


que la modificacin de variables co- Diversos mtodos no invasivos se
rriente arriba, modifican los indicado- han introducido para ofrecer una alter-
res corriente abajo (30,31). Ahora, a nativa al catter de arteria pulmonar,
la luz de la fisiopatologa, las interven- procurando eliminar las complicaciones
ciones a realizar parecen claras, sin em- relacionadas con la insercin y perma-
bargo la evidencia clnica no ha permiti- nencia de este dispositivo (30). La eco-
do responder la pregunta de cules son cardiografa es un mtodo que permi-
las mejores estrategias farmacolgicas te aproximarse a la funcin cardiaca a
para la manipulacin hemodinmica en travs de la generacin de imgenes en
cuanto a los fluidos de reanimacin y tiempo real del corazn a partir de la re-
al soporte inotrpico, inodilatador, va- flexin de ondas de ultrasonido. Es po-
soconstrictor o vasodilatador (32). As sible evaluar el tamao de las cmaras,
que la respuesta aparece en la lectura la contractilidad ventricular, la funcin
juiciosa de la hemodinamia del pacien- valvular y con el apoyo de Doppler se
te para diagnosticar el tipo de choque puede evaluar el flujo. El flujo transval-
y seguir su evolucin en el tiempo, en vular (antergrado o regurgitante) pue-
respuesta a las medidas teraputicas de ser evaluado y con tal informacin se
instauradas. pueden determinar la presin sistlica
pulmonar y el gasto cardiaco. La obser-
Monitora de las variables Corriente vacin de un corazn hiperdinmico o
arriba y Corriente abajo. hipodinmico en el contexto de hipoxia
Gasto cardiaco tisular puede orientar la eleccin de fr-
El gasto cardiaco en adelante, GC macos para la manipulacin hemodin-
representa el parmetro hemodinmico mica, adicionalmente la observacin de
ms importante dentro de los marca- un ventrculo derecho dilatado advier-
dores corriente arriba (30). El primer te la presencia de disfuncin ventricu-
mtodo para la estimacin del gasto lar derecha, problema frecuente en el
cardiaco fue descrito por Adolf Fick en paciente crtico (30). A pesar de estas
1870, este mtodo fue referencia has- ventajas, el empleo de la ecocardiogra-
ta la introduccin del catter de arteria fa requiere del entrenamiento suficien-
pulmonar por Swan y Ganz en la dcada te para obtener imgenes en los planos
de 1970 que empleaba el mtodo de correctos y es un recurso an no dispo-
termodilucin por bolos adaptando el nible para que el anestesilogo general
Principio de Fick. A pesar de las limita- lo emplee en orientar los objetivos de
ciones del mtodo, representa el estn- la reanimacin.
dar de referencia para la comparacin Otros dispositivos no invasivos para
de nuevas tecnologas de monitoria no la estimacin del gasto cardiaco son ex-
invasiva (31). puestos en la tabla 6.

La clnica y la monitoria invasiva 151


Tabla 6. Mtodos no invasivos para la estimacin del gasto cardiaco.

Mtodo Descripcin
Reinhalacin parcial de CO2. Comparacin de etCO2 durante un ciclo de no reinhala-
cin y uno con reinhalacin de CO2. La razn de cambio en etCO2 y la eliminacin
Reinhalacin de de CO2 tras 50 s de reinhalacin parcial estiman GC.
CO2 NiCCO Limitaciones. Cortocircuito fisiolgico y anatmico
Concordancia con estndar de oro. Pobre a aceptable (subestimacin)
Recomendacin. No recomendado actualmente.
Clculo de GC mediante la medicin de la velocidad del flujo sanguneo en la aorta
descendente a travs de un transductor Doppler. Se toma en cuenta el dimetro de
la aorta, la distribucin del gasto cardiaco en la aorta descendente y la velocidad
Doppler esofgico del flujo en vaso.
Limitaciones. Disponibilidad del equipo. Dependencia de posicin adecuada.
Concordancia con estndar de oro. Buena
Recomendacin. Aplicable en la prctica clnica
Considera la relacin de proporcionalidad directa ente la presin de pulso y el vo-
lumen sistlico e inversa con la distensibilidad vascular, entonces la presin de pulso
vara de forma predecible en relacin con la distensibilidad de la pared arterial y
Anlisis de contorno el volumen sistlico.
de pulso Limitaciones. Clculo de distensibilidad arterial, resuelve el problema calculndola a
partir de la edad, ndice de masa corporal (IMC), etnicidad y sexo.
Concordancia con estndar de oro. Buena
Recomendacin. Aplicable en la prctica clnica
Emplea la dilucin de litio tras la inyeccin por va venosa central o perifrica con
posterior anlisis por un analizador de concentracin conectado a una lnea arterial.
Dilucin de litio Genera una curva similar a la termodilucin del catter de arteria pulmonar.
Concordancia con estndar de oro. Buena
Recomendacin. Aplicable en la prctica clnica
Emplea la bioimpedancia elctrica torcica para estimar GC. Considera las variaciones
de la impedancia torcica con los cambios en el contenido sanguneo del trax en
relacin con el ciclo cardiaco.
Limitaciones. Algoritmos complejos para el clculo de GC. Variabilidad importante en-
Pletismografa
tre algoritmos propuestos.
Concordancia con estndar de oro. Variable
Recomendacin. Pendiente validacin de nuevos algoritmos para aprobar el empleo
en escenario clnico.

Adaptado de: Marik P, Baram M. Crit Care Clin 2007;23:383400

152 Semiologa del paciente crtico:


Diversos estudios han sido diseados la aproximacin tradicional mediante
para comparar los mtodos no invasi- las presiones de llenado. El aporte de
vos con el mtodo de termodilucin, lquidos tiene como objetivo incremen-
no obstante se encuentran limitaciones tar el volumen sistlico, pero esto solo
metodolgicas como evaluacin de co- es cierto si el paciente se encuentra en
rrelacin y no de concordancia entre la pendiente ascendente de la curva de
los resultados. La evidencia disponible FrankStarling donde es posible reclu-
no permite ubicar un mtodo sobre tar la contractilidad e incrementar en
otro dentro de las recomendaciones de consecuencia el volumen latido (31,32)
empleo, sin embargo todos los dispo- (Grfica 3). Este mecanismo representa
sitivos tienen la capacidad de detectar la reserva funcional cardiaca en situacio-
cambios en el gasto cardiaco y reflejar nes de estrs. Sin embargo, en pacien-
las tendencias en respuesta a las inter- tes con falla circulatoria la respuesta a
venciones instauradas (31). la administracin de lquidos intraveno-
sos es variable segn el tipo de choque
Evaluacin de la respuesta a la y es de importancia ingente determinar
administracin de lquidos en la fase de reanimacin u optimiza-
Recientemente ha crecido el inters cin preoperatoria, cules pacientes se
por la prediccin y la monitora de la benefician de esta intervencin para in-
respuesta a la administracin de lqui- crementar el gasto cardiaco y la entrega
dos, ante las limitaciones existentes en de oxgeno y en quienes es deletreo y

Grfica 3. Contractilidad cardiaca

La clnica y la monitoria invasiva 153


solo incrementa el edema tisular favore- La contractilidad miocrdica deter-
ciendo la disoxia. mina la fuerza de contraccin y el por-
Las presiones de llenado, presin ve- centaje del volumen de fin de distole
nosa central y presin capilar pulmo- eyectado en cada latido. El incremento
nar han sido aproximaciones habituales de la contractilidad incrementa el volu-
para evaluar la respuesta a la expansin men sistlico para la misma precarga.
volumtrica, aunque es claro que no Las interacciones coraznpulmn
permiten predecir la respuesta hemo- durante la ventilacin mecnica, im-
dinmica en pacientes sanos ni en pa- plican una variacin en el volumen
cientes con mltiples estados patolgi- sistlico en relacin con el ciclo res-
cos. A pesar de esto diversos consensos piratorio y su magnitud puede ser
como es el caso de la campaa Surviving utilizada para evaluar la respuesta a
sepsis y protocolos de experimentos la terapia con lquidos intravenosos
que evalan protocolos de reanimacin (33,34). La ventilacin con presin
temprana y optimizacin preoperatoria positiva induce cambios en las con-
los establecen como objetivos de reani- diciones de carga de los ventrculos
macin. El seguimiento del volumen sis- derecho e izquierdo. El Ventrculo
tlico y el gasto cardiaco frente a car- derecho sufre reduccin de su pre-
gas de lquidos, y recientemente de la carga secundario a incremento de la
fraccin de eyeccin del ventrculo de- presin pleural y reduccin del gra-
recho, evaluados mediante el catter diente de presin de retorno veno-
de arteria pulmonar representan una so (Grfica 4), a esto se suma incre-
aproximacin fisiolgica ms apropiada. mento de la postcarga para producir

Grfica 4. Determinantes del retorno venoso

154 Semiologa del paciente crtico:


disminucin en el volumen latido. La mento en el gasto cardiaco tras una
reduccin de la eyeccin ventricular carga de lquidos, sugiriendo que las
derecha durante la inspiracin lleva a variaciones dinmicas en el desem-
una reduccin de la precarga izquier- peo cardiaco cuando un paciente
da durante una fase de dos o tres recibe ventilacin con presin posi-
ciclos cardiacos, en consecuencia el tiva son preferibles a las presiones de
volumen sistlico, gasto cardiaco y la llenado tradicionales para monitori-
presin arterial caen. zar la administracin de fluidos intra-
venosos (20, 30).
El flujo de sangre desde las venas ha- La eleccin del tipo de lquido para
cia el corazn est determinado por el reanimacin/optimizacin debe reali-
gradiente entre las presiones venosas zarse tomando en cuenta su volumen
centrales y perifricas. En condiciones de distribucin y consecuentemente
fisiolgicas puede incrementarse el gas- su fraccin de expansin plasmtica
to cardiaco mediante el incremento de y las propiedades fsico-qumicas de
la presin de llenado circulatoria media cada uno previendo las alteraciones
(volumen, vasoconstriccin venosa) o electrolticas y cido base que puedan
reduccin de la presin venosa central surgir secundario a la administracin
(PVC). La resistencia del sistema venoso de volmenes elevados (35). La con-
presenta mnima variacin y se conside- troversia entre cristaloides y coloides
ra constante. Resulta claro de acuerdo a contina vigente, sin embargo la au-
los determinantes porque la PVC no es sencia de evidencia a favor de las dife-
fisiolgicamente un objetivo adecuado rentes formulaciones de coloides sin-
de reanimacin. Adaptado de: Gelman tticos y el exceso de costo adems
S. Anesthesiology 2008; 108:73548 de efectos adversos reportados sobre
la coagulacin, reacciones alrgicas e
La reduccin del retorno venoso se- insuficiencia renal, hacen desviar la ba-
cundario a la disminucin del gra- lanza a favor de los cristaloides (36).
diente de presin de retorno es ms
acentuada en los pacientes hipovo- O2 venoso mezclado, CO venoso
lmicos pues tienen una presin de mezclado y componente metablico
llenado circulatoria media baja. Este del estado cido base.
fenmeno tambin se acenta en los La saturacin venosa mezclada de O2
pacientes que se encuentran en la (SvmO2) medida a travs de un catter
meseta de la curva presin/volumen. de arteria pulmonar o un catter cen-
Se ha demostrado que variaciones tral en la aurcula derecha es til como
mayores a 12% en la presin sistlica monitor de perfusin tisular y permite
y presin de pulso predicen un incre- evaluar la respuesta a las modificaciones

La clnica y la monitoria invasiva 155


de las variables corriente arriba atrs Con respecto al estado cidobase,
comentadas. Una baja SvmO2 en ausen- mltiples trabajos han pretendido esta-
cia de hipoxemia arterial es reflejo de blecer en cohortes, variables como la
una inadecuada entrega de oxgeno (re- base exceso, el bicarbonato estndar,
cordar determinantes, Grfica 2). Puede base exceso estndar, aniones no me-
emplearse el clculo de la extraccin ti- didos, diferencia de iones fuertes en
sular de oxgeno mediante la diferencia adelante, DIF y brecha de iones fuertes
entre los contenidos arteriales y veno- como predictores de mortalidad cuan-
sos de oxgeno, realizando gases arte- do reflejan acidosis, sobre todo en el es-
riovenosos o estimarse a travs de la sa- cenario de trauma (38). Aunque se ha
turacin venosa medida y la saturacin demostrado utilidad en la prediccin de
arterial reportada por el oxmetro de mortalidad, no existe informacin dis-
pulso para corregir las alteraciones de ponible que soporte su uso como obje-
oxigenacin arterial, siendo normal una tivos de reanimacin. Con frecuencia los
extraccin menor a 27% (37). La tasa pacientes crticos presentan alteraciones
de extraccin de oxgeno evala la alte- cido-base metablicas complejas (v.g.
racin en la relacin aporte consumo acidosis metablica ms alcalosis meta-
de oxgeno en los tejidos y ha sido pro- blica) y una aproximacin cuantitativa
puesto como umbral hipxico en diver- como lo son la base exceso, hidrogenio-
sos trabajos, siendo adems mejor pre- nes metablicos y delta de hidrogenio-
dictor de mortalidad que SvmO2 aislada nes deben acompaarse de un anlisis
(38). La presin venosa mezclada de de causalidad de dichos trastornos para
CO2 representa tambin una medida establecer las medidas teraputicas per-
de hipoxia tisular menos empleada. Es- tinentes. Aunque no se ha demostrado
tas aproximaciones globales a la hipoxia superioridad entre las aproximaciones
presentan como principal limitacin la tradicional y moderna del estado ci-
ausencia de sensibilidad, dado que una do base, los autores sugieren familiari-
elevada PCO2 y baja O2, drenado desde zarse con el abordaje fundamentado en
rganos vitales puede resultar diluido la perspectiva de las propiedades fsico-
por el drenaje venoso de rganos con qumicas de los lquidos (Stewart, 1982),
bajo requerimiento metablico, adems que se sintetiza en la grfica 5.
en el caso de sepsis, cuando se presen-
ta un cortocircuito macrocirculatorio, Variables independientes determi-
la SvmO2 se convierte en un indicador nantes de la concentracin de hidro-
pobre de hipoxia tisular. A pesar de las geniones en las soluciones biolgicas.
limitaciones, la SvmO2 constituye un ob- Desde la perspectiva de Stewart es-
jetivo teraputico dentro de la optimi- tas variables determinan la disocia-
zacin preoperatoria. cin del agua y consecuentemente

156 Semiologa del paciente crtico:


Grfica 5. Determinantes del pH plasmtico

la concentracin de H+ en una so- NADH/NAD+, el piruvato se desva


lucin. Se grafican las relaciones entre hacia la produccin de lactato. Ahora, la
las tendencias de DIF y ATOT (deter- acidosis lctica se presenta cuando la ge-
minantes metablicos) con la con- neracin de lactato excede la capacidad
centracin de H+ para fines de inter- para metabolizarlo o utilizarlo, ambas si-
pretacin. Modificado de: Constable tuaciones alteradas en el paciente crtico
P. Veterinary Clinical Pathology 2000; a favor de su acumulacin. Las rutas de
29(4):115-28 y Gmez A. Homeosta- metabolismo heptico (70-80%), y renal
sis del Hidrgeno: Una aproximacin (10-20%) se encuentran muy reducidas,
basada en la teora de Stewart, 2000. secundarias al compromiso de la circula-
cin esplcnica (39,40). Esto debe hacer
El Lactato srico se reconoce como considerar que aunque es un marcador
un indicador de hipoxemia tisular desde corriente abajo til, su presencia en ele-
la dcada de 1970 (31,40). El lactato se vada concentracin en el paciente crti-
genera como producto del metabolis- co no es sensible, y resulta mejor un in-
mo anaerbico a partir del piruvato me- dicador de severidad de la condicin del
diante la accin de la enzima piruvato paciente, ms que de funcin mitocon-
deshidrogenasa. Normalmente el piru- drial. Valores de lactato srico que ex-
vato es metabolizado en la mitocondria ceden cuatro mmol/L se relacionan con
a CO2 y H2O en el proceso de gluco- alto riesgo de muerte.
neognesis, sin embargo en condiciones El abordaje sugerido para orientar la
de hipoxia tisular, cuando se presenta un optimizacin preoperatoria se sintetiza
incremento en la razn de coenzimas en la tabla 7.

La clnica y la monitoria invasiva 157


Tabla 7. Optimizacin del paciente para ciruga de urgencia o emer-
gencia.

Identificacin del paciente


Shoemaker, adaptado Boyd. Criterios para identificacin de pacientes con alto riesgo quirrgico
Enfermedad cardiorrespiratoria severa. (v.g. Infarto agudo o reciente de miocardio, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica)
Procedimiento quirrgico extenso para patologa oncolgica
Prdida sangunea aguda masiva (> 8 unidades)
Edad > 70 aos con reserva fisiolgica limitada en uno o ms sistemas
Sepsis (SRIS + foco sptico)
Insuficiencia respiratoria (Soporte ventilatorio mecnico > 48 horas, FiO2 > 0,4 o PaO2 < 60 mmHg)
Catstrofe abdominal con inestabilidad hemodinmica (pancreatitis, peritonitis generalizada, sangrado
gastrointestinal)
Falla renal aguda (BUN > 56 mg/dl, creatinina > 2,9 mg/dL)
Enfermedad vascular perifrica avanzada con compromiso artico
Crit Care 2005.;9(4):390-6
Reconocimiento de problemas
Evaluacin por sistemas. Historia clnica, examen fsico, monitoria invasiva y no invasiva. Apoyo diagnstico
orientado
Definicin de prioridades
Prioridad procedimiento quirrgico (CEPOD)
Optimizacin preoperatoria de alteracin funcional de rganos y perfusin tisular
Equipo de trabajo
Participacin de equipo multidisciplinario
Cuidado crtico, anestesiologa, ciruga
Reanimacin
Soporte cardio-cerebro-pulmonar bsico y avanzado. Seguimiento de acciones segn ABCD primario y secun-
dario
Optimizacin cardiovascular
De acuerdo a procedimiento a prioridad del procedimiento
Evaluacin de marcadores corriente abajo (SvmO2, lactato, identificar acidosis metablica)
Evaluacin de marcadores corriente arriba (Gasto cardiaco, presiones de llenado, presin arterial), identificar
probabilidad de respuesta a expansin de volumen intravascular. Se definen y establecen dispositivos de mo-
nitoria invasiva para evaluacin inicial y seguimiento de respuesta a intervenciones.
Cuidado intraoperatorio y postoperatorio
Todas las intervenciones de optimizacin deben continuarse durante el perodo intraoperatorio y postope-
ratorio.

158 Semiologa del paciente crtico:


de arteria pulmonar, monitora no inva-
Evidencia disponible siva del gasto cardiaco); tercero, se em-
La literatura publicada que evala plean diferentes tcnicas para modificar
el impacto del incremento del aporte el DO2; cuarto, se presentan problemas
de oxgeno (DO2) tisular en pacientes metodolgicos, como poder reducido,
perioperatorios, presenta algunas limi- alta mortalidad, control de cointerven-
taciones. Primero se identifican pobla- ciones y falla en el anlisis con intencin
ciones heterogneas con diferentes de tratar. Se identifican experimentos
condiciones mrbidas y expectativas recientes que evalan la optimizacin
de vida; segundo, se emplean diferentes hemodinmica en el intraoperatorio
variables corriente arriba (presiones (Donati et al, 2007), y en el momento
de llenado, gasto cardiaco) y diferentes
aproximaciones a las mismas (Catter

Tabla 8. Terapia intraoperatoria orientada por objetivos

Experimento clnico controlado multicntrico


Tipo de estudio
n= 135 pacientes alto riesgo programados para ciruga abdominal
Tratamiento orientado a optimizar perfusin tisular (Extraccin
Objetivo
oxgeno <27%) para disminuir falla orgnica y estancia hospitalaria
Grupo A Grupo B
Ext O2 Horaria.
< 27% Manejo estndar.
Grupos de intervencin 1. Fluidos.
> 27% PVC, Gasto urinario,
PVC > 10 cmH2O presin arterial media
No modificaciones
2. Inotropia
Dobutamina
Desenlaces
Falla orgnica (%) P <0.05 11.8% 29.8%
Falla hematolgica (n) p < 0.01 0 3
Falla heptica (n) p < 0.01 2 8
Falla cardiovascular (n) p < 0.01 1 5
Falla renal (n) p < 0.01 2 7
Falla respiratoria (n) p < 0.01 4 4
Mortalidad (%) p < 0.01 2.9% 3.0%

Adaptado de: Donati A et al. Chest 2007;132;1817-1824. Se identifica impacto en la incidencia global de falla
orgnica y en los tipos de falla orgnica, excepto respiratoria. No se observa beneficio en mortalidad.

La clnica y la monitoria invasiva 159


de admisin a UCI en el postoperatorio (Shoemaker et al, 2002). Se sintetizan en las
tablas 8 y 9 (38,41).
Tabla 9. Optimizacin hemodinmica en pacientes de alto riesgo

Meta-anlisis de experimentos clnicos controlados


Diseo (n=21)
Describir objetivos de reanimacin en pacientes crticos agudos y desenlaces asociados
Objetivo
(mortalidad) con influencias fisiolgicas, clnicas y teraputicas.
Severidad condicin clnica (Mortalidad grupo control > 20%)
Intervencin
Temprana (Antes de falla orgnica) Tarda (Posterior a falla orgnica)
Lobo, 2000. Alia, 1999.
n=42 0,16-0,33=-0,17 n=63 0,74-0,66=0,09
Quirrgicos Quirrgicos/mdicos
Wilson, 1999. Yu, 1998
n=138 0,04-0,33=-0,32 n=66 0,21-0,52=0,31
Quirrgicos Quirrgicos (< 75 aos)
Bishop, 1995. Yu, 1998
n=115 0,18-0,37=-0,19 n=39 0,57-0,62=0,31
Trauma Quirrgicos (> 75 aos
Boyd, 1993. Gattinoni,1995.
n=107 0,06-0,22=-0,17 n=762 0,49-0,48=0,01
Experimentos Quirrgicos Quirrgicos (<75 aos
incluidos Tuschsmidt,1992. Hayes, 1994
n=70 0,5-0,72=-0,22 n=109 0,5-0,3=0,2
Mdicos Quirrgicos/mdicos
Shoemaker, 1988.
n=70 0,04-0,3=-0,26 Yu, 1993.
Trauma/quirrgicos n=70 0,34-0,34=0
Shultz, 1985. Quirrgicos
0,03-0,29=-0,26
n=70
Subtotal. -0,23(+/- 0,07) p < 0,05 Subtotal. 0,0 (+/- 0,07) p > 0,05
Severidad condicin clnica (Mortalidad grupo control < 15 %)
Intervencin
Valores supranormales Valores normales
Velmahos, 2000. Valentine, 1998.
n=75 0,15-0,11=0,04 n=126 0,05-0,02=0,03
Trauma Ciruga artica

160 Semiologa del paciente crtico:


Meta-anlisis de experimentos clnicos controlados
Diseo (n=21)
Ueno, 1998. Bender, 1997.
n=34 0,0.0,11=-0,11 n=104 0,002-0,02=0,0
Mdicos. Cirrosis Vascular: Aorta, extremidades
Durham,1996. Ziegler, 1997
n=60 0,11-0,1=0,01 n=72 0,09-0,05=0,04
Trauma/mdicos Vascular: Aorta, extremidades
0,0-0,03=0,03
Berlauk, 1991
n=89 0,01-0,1=0,09
Vascular perifrico
Subtotal -0,01 (+/-0,03) p > 0,05

Adaptado de: Kern J, Shoemaker W. Crit Care Med 2002;30(2):1686-92. Se describen los artculos incluidos de
acuerdo a la mortalidad del grupo control, tiempo para alcanzar los objetivos (Temprano Vs. Tardo) y valores
normales Vs. Supranormales. En los recuadros rosa se anota la diferencia entre la mortalidad del grupo de
intervencin y el control (Disminucin de riesgo de muerte). Se observa que el impacto sobre la disminucn
de mortalidad es significativo en el grupo de intervencin temprana y en los grupos de mayor severidad de
acuerdo a la mortlidad del grupo control.

Referencias tors. Critical Care. Fourth Ed. Phi-


1. Naik B, Murfin D,Thannikary L. Preo- ladelphia: Lippincott, Williams and
peratory evaluation of the high-risk Wilkins; 2009:1059-82.
surgical patient. In: Civetta,Taylor & 5. Silverman D, Rosenbaum S. Integra-
Kirbys, et al, Editors. Critical Care. ted Assessment and Consultation
Fourth Ed. Philadelphia: Lippincott, forthe Preoperative Patient. Med
Williams and Wilkins; 2009: 1059-82. Clin N Am. 2009; 93(5): 96377.
2. Ramsay J. Anesthesiology in critical 6. Smyth R. Evidence-based anaes-
care medicine: A symbiosis? ASA thesia and critical care. Current
Newslett.2000;64(3). Anaesthesia & Critical Care 2001;
3. Webel N, Harrison B, Southorn P. 12: 48-54.
Anesthesia origins of the intensive 7. ASA Relative Value Guide 2002,
care physician. International Con- American Society of Anesthesiolo-
gress.2002;1242: 61317. gists, page xii, Code 99140.
4. Naik B, Murfin D,Thannikary 8. Sidi A, Lobato E, Cohen J. The Ame-
L. Preoperatory evaluation of rican Society of Anesthesiologists
the high-risk surgical patient. Physical Status: Category V Revisi-
In:Civetta,Taylor & Kirbys, et al, Edi- ted J Clin Anesth. 2000; 12: 328-34.

La clnica y la monitoria invasiva 161


9. Wolters U, Wolf T, Stutzer H, et al. 16. Moreno RP, Metnitz PG, Almeida E,
ASA classification and periope- Jordan B, et al. SAPS 3 Investigators.
rative variables as predictors of SAPS 3--From evaluation of the pa-
postoperative outcome. Br J Anaes- tient to evaluation of the intensive
th.1996; 77: 217-22. care unit. Part 2: Development of a
10. Holt N, Silverman D. Modeling pe- prognostic model for hospital mor-
rioperative risk can numbers tality at ICU admission. Intensive
speak louder than words? Anesthe- Care Med. 2005; 31(10):1345-55.
siology Clin. 2006; 24: 42759. 17. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Wi-
11. Buck N, Devlin H, Lunn J. The re- llatts S, et al. The SOFA (Sepsis-rela-
port of a Confidential Enquiry into ted Organ Failure Assessment) sco-
Perioperative Deaths. London: The re to describe organ dysfunction/
Nuffield Provincial Hospitals Trust failure. On behalf of the Working
and Kings Fund; 1987. Group on Sepsis-Related Problems
12. NCEPOD. Functioning as a team? of the European Society of Inten-
The 2002 Report of the National sive Care Medicine. Intensive Care
Confidential Enquiry into Periope- Med. 1996; 22(7):707-10.
rative Deaths. London: NCEPOD, 18. Moreno R,Vincent JL, Matos R, Men-
2002. dona A, et al. The use of maximum
13. Knaus W, Wagner D, Draper E, Zi- SOFA score to quantify organ dys-
mmerman J, et al. The APACHE III function/failure in intensive care. Re-
prognostic system. Risk prediction sults of a prospective, multicentre
of hospital mortality for critically study. Working Group on Sepsis re-
ill hospitalized adults. Chest. 1991; lated Problems of the ESICM. Inten-
100:1619-36. sive Care Med. 1999; 25(7):686-96.
14. Seneff M , Knaus WA. Predicting pa- 19. Minne L, Abu-Hanna A, de Jonge
tient outcome from intensive care: E. Evaluation of SOFA-based mo-
a guide to APACHE, MPM, SAPS, dels for predicting mortality in the
PRISM, and other prognostic sco- ICU: A systematic review. Crit Care.
ring systems. J Intensive Care Med. 2008;12 (6):R161.
1990; 5: 33-52 20. Boyd O. Peri-operative cardiovas-
15. Metnitz PG, Moreno RP, Almei- cular optimization. Baillieres Best
da E, Jordan B, et al. SAPS 3--From Pract Res Clin Anaesthesiol. 1999;
evaluation of the patient to evalua- 13: 267-277.
tion of the intensive care unit. Part 21. Wilmore DW. From Cuthbert-
1: Objectives, methods and cohort son to Fast-Track Surgery: 70 Years
description. Intensive Care Med. of Progress in Reducing Stress in
2005; 31(10):1336-44.

162 Semiologa del paciente crtico:


Surgical Patients. Ann Surg. 2002; 32. Ward J. Oxygen delivery and
236:243-47. demand. Surgery (Oxford).
22. Desborough JP. The stress response 2006;24:354-360.
to trauma and surgery. Br J Anaesth. 33. Lopes M, Oliveira M, Pereira V, et
2000. 87;1: 109-17. al. Goal-directed fluid management
23. Pouchet B, Boyd O. Optimization based on pulse pressure variation
of the high-risk surgical patient. Sur- monitoring during high-risk surgery:
gery (Oxford). 2004; 22:83-87. a pilot randomized controlled trial.
24. Sonwalkar S, Wilson J. Preoperative Critical Care 2007;11;1-9
optimization of the high-risk surgi- 34. Gelman S. Venous function and
cal patient. Surgery (Oxford). 2005; central venous pressure: a phy-
23(12):449-452. siologic story. Anesthesiology.
25. Holmes C, Walley K. The evalua- 2008;108(4):735-48.
tion and management of shock. Clin 35. Fencl V. Diagnosis of Metabolic
Chest Med. 2003;24:77589. AcidBase Disturbances in Critica-
26. Morisaki H, Sibbald W.Tissue oxygen lly Ill Patients. Am J Respir Crit Care
delivery and the microcirculation. Med. 2000.162(6): 2246-2251.
Crit Care Clin. 2004; 20: 213-223 36. Grocott M. Perioperative Fluid
27. Carr J, Singer M. Cellular energetic Management and Clinical Outco-
metabolism in sepsis: The need for mes in Adults. Anesth analg.2005;
a systems approach. Biochimica et 100(4):1093-106.
Biophysica. 2008; 1777: 763-71 37. Gmez A, Fernandez F, Gutierrez A,
28. Rivers E, Nguyen B, Haystad S, et al. Clculo de los contenidos ar-
Ressler J, et al. Early Goal Direc- terial y venoso de oxgeno, de la di-
ted Therapy in the Treatment of Se- ferencia arteriovenosa de oxigeno,
vere Sepsis and Septic Shock. 2001; tasa de extraccin tisular de oxge-
345(19): 1368-77 no y shunt intrapulmonar con unas
29. Rivers E, Coba V,Visbal A, et al. Mana- nuevas frmulas, basadas en la sa-
gement of sepsis: Early Resuscitation. turacin de oxgeno. Rev. Fac. Med.
Clin Chest Med 2008; 29: 689-704 Univ Nac Colomb (Bogot). 2000;
30. Marik P, Baram M. Noninvasive He- 48(2):67-76.
modynamic Monitoring in the In- 38. Donati A, Loggi S, Preiser J, Orset-
tensive Care Unit. Crit Care Clin ti G. Goal-Directed Intraoperative
2007; 23: 383400. Therapy Reduces Morbidity and
31. Pinsky M. Hemodynamic monito- Length of Hospital Stay in High-
ring in the intensive care unit. Clin Risk Surgical Patients. Chest. 2007;
Chest Med 2003; 24: 549 560. 132:1817-1824.

La clnica y la monitoria invasiva 163


39. Kaplan L, Kellum J. Comparison of dicator of tissue hypoxia in injury or
acid-base models for prediction sepsis. Lancet 1999; 354:5058.
of hospital mortality after trauma. 41. Kern J, Shoemaker W. Meta-analy-
Shock. 2008; 29(6):662-6. sis of hemodynamic optimization
40. James JH, Luchette FA, McCarter in high-risk patients. Crit Care Med
FD, et al. Lactate is an unreliable in- 2002; 30: 1686-92.

164 Semiologa del paciente crtico:


Manejo anestsico perioperatorio
en el paciente con feocromocitoma

Mario Ruiz1
William Amaya Z.2
Luisa Cepeda P.2

Historia / incidencia minantemente en la mdula adrenal y


El feocromocitoma es un tumor muy el porcentaje restante, de clulas cro-
raro con una incidencia de uno a 2.0 mafines paraganglionares del Sistema
casos por cada 100.000 nacidos vivos. Nervioso Simptico incluido el rgano
Sus primeras descripciones datan desde de Zuckerkandl. Puede presentarse es-
1912 por Pick el cual le denomin Dus- pordicamente o en conjugacin con
tycoloured tumour posteriormente fue otros tumores como la asociacin que
descrito en cirugas por Roux en 1926 se presenta en la Neoplasia Endocrina
y Mayo en 1.972 (2). Se ha reportado Mltiple (Sndrome de Sipple, Neurofi-
una incidencia de 0.2 a 0.8 por milln bromatosis tipo I, Sindrome de Von Hi-
de personas (20).12 pel-Lindau) (2). Alrededor de 1/3 son
Es un tumor productor de cateco- bilaterales, y de estos, 10% son espo-
laminas derivado del neuroectodermo, rdicos y 50% familiares. El 50% de los
de las clulas cromafines en la gln- pacientes con enfermedad unilateral
dula suprarrenal, generado por cam- desarrollan un segundo feocromocito-
bios neoplsicos en las clulas amine ma en la glndula contralateral en los si-
and amine precursor uptake and decar- guientes 10 aos. Solo el 10% de los ca-
boxylation en adelante, APUD dichas sos se presenta en nios generalmente
clulas tienen funciones citoqumicas entre los 6-14 aos de edad; ms del
en la produccin de aminas biolgi- 30% son mltiples y menos del 10 %
camente activas. Aparecen a cualquier son malignos siendo el resto lesiones
edad pero son ms frecuentes en jve- unilaterales localizadas en las glndulas
nes y en adultos de mediana edad (1); adrenales (11). A pesar de ser un tumor
en cerca del 90% de los casos se de- extremadamente raro en los nios de-
sarrollan en clulas cromafines predo- bera buscarse en aquellos que se pre-
sentan con hipertensin episdica y en
1 Neuro - Anestesiologo - Intensivista, Funda- los nios de familia con historia conoci-
cin Santa F, Bogot.
2 Anestesiolgo, Fundacin Santa F, Bogot. da de cncer medular de tiroides o feo-

La clnica y la monitoria invasiva 165


cromocitomas, el manejo preoperato- Se considera a la hipertensin arte-
rio deber seguir principios similares al rial, como uno de los signos clnicos ms
de los adultos. Es ms comn en muje- comunes presentes en feocromocito-
res que en hombres con una incidencia ma, sin embargo solo uno de cada 400 a
pico durante la tercera y cuarta dcada 800 pacientes hipertensos tiene feocro-
de la vida (20). micotma (2,20). La secrecin de cate-
Dada la gran variedad de alteracio- colaminas aunque puede ser paroxstica,
nes cardiovasculares, metablicas y usualmente es sostenida, de ello que en
neuroendocrinas presentadas por los los pacientes con secrecin exclusiva de
niveles circulantes constantes o intermi- norepinefrina se presentan con hiper-
tentes de catecolaminas y los mltiples tensin frecuentemente severa y refrac-
manejos que han sido variables, genera- taria a la terapia convencional. Solo una
dos por reportes aislados de casos, sur- pequea proporcin de los pacientes,
gen grandes dudas con respecto al ma- cerca del 1 al 17%, presentan sntomas
nejo ideal de estos pacientes durante el paroxsticos que reflejan una excesi-
acto anestsico y perioperatorio. va secrecin de adrenalina y dopamina,
La bsqueda de un adecuado manejo presentando taquicardias que producen
anestsico perioperatorio, con base en en el paciente sntomas como: palpita-
la mejor evidencia disponible, permite ciones, sudoracin, temblor, palidez, aso-
garantizar un resultado ptimo, disminu- ciado a sensacin de pnico (2). Entre
yendo la incidencia de las complicacio- otros signos y sntomas se presenta el
nes que se han reportado en la litera- hipermetabolismo con prdida de peso
tura (4) y que hace unos aos generaba o falla en la ganancia de peso en casos
gran morbimortalidad, incluso llegan- de adolecentes (11), estimulacin en li-
do a considerar esta patologa como la beracin de insulina por adrenorrecep-
pesadilla del Anestesilogo (3) ya que tores B2.
muy pocos especialistas tienen una ex- El paciente mantiene un aumento
periencia sustancial en el manejo de pa- marcado del tono vascular tanto veno-
cientes con feocromocitoma (2). so como arterial, generando una dis-
minucin del volumen sanguneo, esto
Clnica lo hace ser hipertenso e hipovolemico
Los sntomas presentados con secun- (2); si asociado a lo anterior, el paciente
darios al influjo de catecolaminas pre- permanece sin un adecuado manejo de
sentes el cual puede ser paroxstico o la tensin arterial entrara en falla ven-
constante. Se ha descrito la triada clsi- tricular izquierda con marcada disminu-
ca: hipertensin, flushing y cefalea; entre cin del flujo arterial generando fcil-
otras manifestaciones clnicas, est la in- mente estados de acidosis metablica y
tolerancia a la glucosa dislipidemia. lesin celular.

166 Semiologa del paciente crtico:


La cardiomiopata dilatada es una tente pero regular, severa y asociada
consecuencia potencialmente reversi- con nuseas y emesis, debe tenerse en
ble del exceso de catecolaminas es aso- cuenta el feocromocitoma como posi-
ciada a falla ventricular en un tercio de ble causa de esta sintomatologa.
los pacientes. En la cardiomiopata es En un estudio descriptivo de 29 pa-
de origen multifactorial, mostrando in- cientes valoradas entre 1991 y 1999
ternalizacin de receptores beta adre- por Baguet se encontr una frecuen-
nrgicos y reduccin de miofobrillas, cia de los sntomas presentados en pa-
incrementando la permeabilidad del cientes con feocromocitomas as: cefa-
sarcolema al calcio, el cual aumenta el lea 14/29, palpitaciones 14/29, diaforesis
citosol y genera un efecto toxico en el 13/29, hipotensin ortosttica 5/29, cri-
miocardio (11). Se ha descrito una car- sis hipertensiva 14/29, y la trada clsica
diomiopata similar inducida por cateco- de cefalea, diaforesis y palpitaciones en
laminas en pacientes con ttano e hi- 7/29 (19,21). En otro estudio, la trada
peractividad simptica prolongada. En clsica de cefalea, ataques de diaforesis
pacientes con hipertensin arterial por y taquicardia en un paciente hipertenso
norepinefrina se ha descrito una cardio- se reporto una sensibilidad de 90,9% y
miopata hipertrfica (2). una especificidad de 93,8% (21).
El feocromocitoma es considerado Los sntomas se pueden desencade-
un gran simulador puesto que puede nar con cambios posturales, ejercicio,
manifestarse de una gran variedad de ansiedad, trauma, dolor o algunos medi-
formas. Darby y Prys-Roberts describie- camentos. Sin embargo, cerca del 8% de
ron un paciente que se present con los pacientes pueden estar asintomti-
falla ventricular izquierda de alto gasto cos, estos pacientes tienen, usualmente
resultado de una comunicacin arterio- formas familiares o tumores grandes y
venosa, con una gran masa suprarrenal qusticos.
que finalmente era un feocromocitoma. Otros desordenes pueden presen-
La falla cardiaca de alto gasto tambin tarse como alteraciones endocrinas (hi-
se ha descrito como una complicacin perclasemia), sndrome de cushing, car-
de la produccin excesiva de epinefrina sinoma tiroideo), metablicas (diabetes
con cardiomiopata, y no se descarta la mellitus, acidosis lctica), quirrgicas (ab-
excrecin excesiva de dopamina como domen agudo), cardiovasculares (shock,
causa adicional (2). cardiomiopata dilatada, arritmias, ede-
La cefalea es el sntoma comn se- ma pulmonar, falla cardiaca), y neurol-
cundario a la hipertensin, generalmen- gicas (alteracin del estado mental, con-
te es de poca alarma para considerarla vulsiones, signos y sntomas focales).
como causa de un tumor, sin embargo Esta enfermedad tambin puede
cuando se presenta en forma intermi- estar presente durante el embarazo y

La clnica y la monitoria invasiva 167


puede mimetizar los sntomas y signos nas en plasma como le mejor marcador
usuales de toxemia, desde una simple bioqumico para el diagnstico de feo-
hipertensin hasta una eclampsia fulmi- cromocitoma (13). Entre los impulsos y
nante. El manejo anestsico y quirrgico secreciones, las metanefrinas fracciona-
durante el embarazo sigue los mismos das libres en plasma pueden continuar
principios que la poblacin general (21). elevadas a pesar de la normalizacin de
Teniendo en cuenta las asociaciones otros marcadores, en caso de presentar
con otras patologas, a los pacientes que alta sospecha se debe realizar el test de
se les diagnostica o trata un carcinoma metanefrinas y catecolaminas en orina
medular de tiroides se les debe hacer de 24 horas (11).
un chequeo para feocromocitoma. El diagnstico depende crucialmente
El tratamiento mdico adecuado es de la evidencia de produccin de cate-
indispensable para inhibir los efectos colaminas por el tumor, la determina-
deletreos del influjo de catecolaminas cin de niveles normales de metane-
en los rganos, esto, mientras se reali- frinas en plasma incluyen la presencia
za el tratamiento quirrgico definitivo el de feocromocitomas (excepto los pe-
cual es su recepcin quirrgica. queos), mientras que concentraciones
normales en plasma y orina s son ex-
Diagnstico cluyentes definitivos.
La confirmacin del diagnstico se basa La presencia de falsos positivos se
en una adecuada historia clnica. Es ne- convierte en un dilema clnico, lo cual
cesaria la realizacin de exmenes pa- requiere exmenes adicionales aumen-
raclnicos bioqumicos, al igual que im- tando los costos en la localizacin de un
genes diagnsticas, se busca en stas supuesto tumor, se preferira, antes de
ltimas, que en lo posible sean confir- estudios imagenolgicos, descartados
matorias del diagnstico. por exmenes bioqumicos.
Hay estudios en los que la especifici-
Diagnstico Paraclnico: dad de las metanefrinas libres en plas-
Dentro de ellos, son ms sensibles ma, fue solo de un 82% en pacientes
los niveles plasmticos de metanefri- con signos y sntomas que sugeran feo-
nas y normetanefrinas comparadas con cromocitoma, otros estudios han de-
las catecolaminas sricas, pues la secre- mostrado alta sensibilidad pero especi-
cin de metanefrinas es continua y la ficidad de solo 85% en plasma, la cual
de catecolaminas es intermitente du- fue menor que la medicin de cateco-
rante los episodios hipertensivos por laminas urinarias y la medicin de me-
eso tienen ms alta frecuencia de falsos tanefrinas totales. Hay registro de pa-
negativos. Se considera a las metanefri- cientes con catecolaminas normales en

168 Semiologa del paciente crtico:


orina a pesar de signos y sntomas del Las metanefrinas fraccionadas en
tumor (15). Se describe la sensibilidad plasma debe ser el test de eleccin en
de estos valores as: norepinefrina en pacientes de alto riesgo (16,21). Pacien-
orina 86%, epinefrina en orina 33%, ci- tes con elevacin plasmtica de norme-
do vanililmandlico 64%. tanefrinas o metanefrinas pero normal
Valores normales en plasma y orina o levemente elevada de norepinefrina o
de catecolamina por s solos, no exclu- epinefrina tienen ms posibilidad de te-
yen el diagnstico, valores elevados de ner feocromocitoma, que aquellos pa-
normetanefrinas, metanefrinas o am- cientes con altos niveles de epinefrina y
bos metabolitos se encuentran en casi norepinefrina y niveles bajos de meta-
todos los pacientes con feocromocito- nefrina y normetanefrina
ma excepto en pacientes con tumores
pequeos <1 cm dada la poca produc- Diagnstico imagenolgico
cin de catecolaminas que representan; Se recomienda, para un paciente con
otras raras excepciones son pacientes evidencia bioqumica inequvoca de feo-
con tumores que no producen epin- cromocitoma, sin sospecha de relacio-
efrina o norepinefrina. En los casos de nes familiares o con sndromes recono-
falsos negativos, estos son eliminados cidos y con una masa unilateral en la CT
virtualmente con la medicin de meta- o MRI consistente con feocromocitoma,
nefrinas libres en plasma. se puede realizar la adrenalectoma.
La medicin de metanefrinas fraccio-
nadas en plasma son altamente sensi-
bles (97%) pero con un gran vaco de
especificidad (85%) cuando es compa-
rada con la combinacin de medicin
de metanefrinas y catecolaminas en ori-
na de 24 horas con una especificidad
del 98%. Pueden ser vistos falsos nega-
tivos de mediciones en orina en pacien-
tes asintomticos con masas adrenales
vasculares o sndromes familiares de
alto riesgo. Un resultado negativo des-
carta la presencia de la enfermedad in-
cluso en individuos de alto riesgo con la
posible excepcin de la presencia de un
tumor secretor de dopamina (16,21).

La clnica y la monitoria invasiva 169


Algunos estudios reportan una sen- efrina aislada cursan con hipotensin
sibilidad del 100% para la Resonancia ms que hipertensin.
Magntica Nuclear, especialmente para Se han reportado casos de pacien-
tumor extradrenal. tes con compromiso de rgano blanco
Es posible la localizacin con CT in- como por ejemplo pacientes con infar-
cluso en pacientes inestables. (17). to agudo de miocardio secundario a la
En aproximadamente el 10% de los elevacin considerable de la tensin ar-
pacientes se descubre incidencialmente terial (13, 17), incluso en ausencia de ar-
en el estudio del abdomen por snto- terosclerosis en coronarias. Los pacien-
mas no relacionados, con CT o MRI . tes a los que se les realiza cateterismo
La importancia de establecer el diag- preoperatorio deben ser manejados de
nstico de feocromocitoma preopera- forma cautelosa, puesto que el medio
toriamente no puede ser menospre- de contraste puede producir liberacin
ciada. El diagnstico intraoperatorio de de catecolaminas con compromiso cl-
feocromocitoma tiene una mortalidad nico manifiesto por hipertensin severa
al 50%. o falla cardiaca congestiva (17).
No existe relacin entre los niveles
D. Compromiso clnico del circulantes de catecolaminas y los nive-
paciente les de hipertensin. De hecho, algunos
Hipertensin arterial pacientes tienen largos periodos de nor-
La Hipertensin Arterial Severa, motensin a pesar de altos niveles circu-
resistente el tratamiento es el signo lantes de catecolaminas, y de igual ma-
cardinal, hipercintica (por aumen- nera, aumentos repentinos en la presin
to de la contractibilidad miocrdica), arterial no se asocian con elevaciones en
vasoconstrictiva (por aumento de la las catecolaminas plasmticas.
resistencia vascular perifrica) e hi- En pacientes con coexistencia de en-
povolmica. El 90% de los pacientes fermedad coronaria o feocromocitoma
con feocromocitoma tiene hiperten- la adrenelectomia seguida de bypass pue-
sin arterial es paroxstica en 48% de de ser una buena opcin de manejo (13)
los pacientes, persistente en 29 y 13% Varios estudios han demostrado que
tienen niveles de presin arterial nor- la hipertensin pre o intraoperatoira es
males. Los tumores productores de frecuente en nios con neuroblastoma.
norepinefrina se asocian generalmen- En un periodo de 11 aos, Kain et al.,
te con hipertensin sostenida, mien- describieron hipertensin preoperato-
tras que los tumores que secretan ria en solo dos de 59 (3,3%) nios que
grandes cantidades de norepinefrina se presentaron para induccin anest-
se asocian con hipertensin episdi- sica durante la escesin quirrgica del
ca. Los tumores productores de epin- tumor. Sin embargo, otros autores han

170 Semiologa del paciente crtico:


reportado hipertensin preoperatoria til tpica consistente en akinesia apical
en cerca del 35% de los nios con neu- y medio ventricular asociado a hiperki-
roblastoma o falla cardiaca relacionada nesia de la base. La hipokinesia severa
con el exceso crnico de catecolaminas. y ladisfuncin ventricular de Takotsbo se
ha descrito en pacientes con cardiopata
Enfermedad Coronaria / Miocarditis secundaria a feocromocitoma. La fisio-
/ Miocardiopata: patologa de las dos condiciones, cardio-
La hipertensin Arterial Crnica in- miopata inducida por estrs y relacio-
ducida por norepinefrina conlleva a hi- nada con feocromocitoma parecen ser
pertrofia ventricular izquierda depen- similares y mediadas por catecolaminas.
diente de los niveles de catecolaminas, Entonces, no existe un patrn de disfun-
duracin de la hipertensin arterial, cin ventricular nico en la cardiomio-
niveles de la presin arterial durante pata inducida por catecolaminas (27).
la actividad normal y el gasto cardaco,
causando falla cardiaca directa o indi- Metablico
rectamente. Se ha observado un compromiso de
Al igual que la hipertrofia ventricu- la tolerancia a la glucosa en pacientes
lar izquierda, tambin se ha descrito una con feocromocitoma con una inciden-
forma especfica de cardiomiopata di- cia de 25 a 75%. Las altas concentracio-
latada y falla ventricular que responde nes plasmticas de catecolaminas inhibe
poco al tratamiento. La patognesis de la respuesta de la insulina a los secreta-
esta cardiopata inducida por cateco- gogos como las sulfonilureas. Los efec-
laminas es multifactorial. Los excesivos tos inhibitorios de las catecolaminas en
de catecolaminas provocan una regu- la secrecin de insulina son mediados
lacin a la baja de receptores adrenr- por receptores alfa 2. Adems, la esti-
gicos, y una reduccin de miofibrillas y mulacin del receptor beta adrenrgi-
aumento de la permeabilidad del retcu- co por las catecolaminas, resulta en esti-
lo sarcoplsmico al calcio, aumentando mulacin de la secrecin de insulina, sin
su concentracin intracelular con efec- embargo, se ha determinado que altos
to directo txico sobre el miocardio, y niveles de norepinefrina disminuyen la
aumento del potencial de vasoespasmo unin de insulina al receptor beta adre-
coronario e isquemia, dao de reperfu- nrgico en pacientes con feocromoci-
sin y formacin posterior de radicales toma, disminuyendo la sensibilidad a la
libres secundario al vasoespasmo (9, 4). insulina. Los de las catecolaminas en la
La cardiomiopata relacionada con captacin perifrica de glucosa son de
estrs, o cardiomiopata de Takotsu- menor importancia en este contex-
bo, es una entidad bien descrita carac- to. De hecho el desarrollo de diabetes
terizada por una anormalidad contrc- asociado con feocromocitoma se debe

La clnica y la monitoria invasiva 171


principalmente a la disminucin en la identificacin y localizacin imagenol-
secrecin de insulina (22, 31). gica segn est indicado, se realiza una
evaluacin cardiaca preoperatoria a tra-
Vasoconstriccin vs de la realizacin de un electrocar-
Los efectos cardiovasculares media- diograma en pacientes con compromiso
dos por catecolaminas incluyen: vaso- funcional o anormalidades clnicas.
constriccin (receptor alfa), vasodila- Kinney et al., reportaron que el ries-
tacin (receptor beta), y aumento de go quirrgico perioperatorio (periodos
la frecuencia y fuerza de contraccin episdicos de hipertensin marcada du-
miocrdica (receptor beta 1). La nore- rante la manipulacin del tumor, arrit-
pinefrina produce vasoconstriccin ge- mias ventriculares, acidosis, hipotensin
neralizada con aumentos en la presin sostenida) o complicaciones postope-
arterial sistlica y diastlica. El gasto ratorias (infarto de miocardio, embolis-
cardiaco y la frecuencia cardiaca no se mo pulmonar, morbilidad del SNC, in-
afectan, pero si aumenta la resistencia suficiencia biliar, intubacin prolongada,
vascular perifrica. La epinefrina causa sepsis sistmica) para pacientes con feo-
vasoconstriccin generalizada en mu- cromocitoma era lo mnimo, pero que el
chos lechos vasculares pero vasodilata- gran tamao del tumor, la duracin de la
cin en otros. anestesia, y niveles elevados en plasma
Aumenta la presin arterial sistlica preoperatorio de las catecolaminas y
secundaria a aumentos sustanciales en sus metabolitos, son los factores de ries-
el gasto cardiaco, y no se afectan los ni- go de eventos adversos perioperatorios.
veles de presin arterial diastlica (32). Los pacientes con feocromocitoma
frecuentemente tienen secuelas car-
E. Exmenes prequirrgicos diovasculares que requieren evaluacin
Los exmenes de rutina que incluyen preoperatoria.
cuadro hamtico, electrolitos, funcin
renal, niveles de glicemia, el EKG para Tabla No. 1. Consideraciones Anestsicas Preo-
peratorias.
identificacin de arritmias o isquemia
miocrdica, niveles de calcio (en el caso
Evaluar la salud general del paciente
de asociacin con otras endocrinopa-
Determinar la efectividad del bloqueo alfa 1 adre-
tas como en el MEN 2) y ecocardio- nrgico
grama para la evaluacin de la funcin Determinar la presencia de disfuncin cardiaca
cardiaca debe realizarse en todos los Reevaluar al paciente
pacientes.
Una vez confirmado el diagnstico Debe reconocerse el dao de rga-
de feocromocitoma con base en la his- no blanco asociado a feocromocitoma
toria clnica, test bioqumicos adecuados, en el preoperatorio. Especialmente, la

172 Semiologa del paciente crtico:


determinacin de signos de cardiomio- cuestionable en pacientes que van a ser
pata por catecolaminas, con una fre- llevados a adrenalectoma por feocro-
cuencia de 20 a 30%, as como insufi- mocitoma sin hallazgos importantes en
ciencia cardiaca congestiva, hipovolemia, la valoracin pre anestsica, y debe ser
hemorragia intracraneana o edema, e limitados a pacientes con compromiso
insuficiencia renal. funcional y anormalidades clnicas (9).
La cardiomiopata resuelve una se- El Electrocardiograma EKG, realizado
mana despus de la reseccin quirrgi- en los periodos de ausencia de hiperse-
ca del feocromocitoma. Se debe realizar crecin de catecolaminas debe ser nor-
el ecocardiograma independientemen- mal, sin que esto signifique que no exis-
te de la presin arterial para evaluar ta cardiomiopata establecida. Aunque se
la presencia de cardiomiopata dilata- pueden evidenciar cambios patolgicos
da. Ecocardiograma: 80% de los pacien- dado el aumento en la tasa de despolari-
tes con feocromocitoma tienen la masa zacin produciendo cambios como apa-
ventricular izquierda normal. El ecocar- riencia de isquemia, entre los cuales estn
diograma es de utilidad para: (17): inversin de hondas T o hiperagu-
das, cambios en el segmento ST, aumento
Detectar disfuncin del QRS y honda R anormal todos in-
Evaluar respuesta al bloqueo alfa dicando hipertrofia miocrdica, adems
adrenrgico de prolongacin el intervalo QTc. Se ha
Determinar el tiempo ideal de Ciruga encontrado disminucin del voltaje del
QRS con fenoxibenzamina en pacientes
En pacientes con feocromocitoma con hipertensin sostenida (17).
que no tiene sntomas o evidencia cl- El desarrollo de hipercalcemia no es
nica de compromiso cardiaco, los ha- un hallazgo comn, aunque generalmen-
llazgos ecocardiograficos no son clnica- te ocurre como componente de Neo-
mente relevantes. En quienes presentan plasia Endocrina Mltiple en adelante,
alteraciones estructurales, es ms fre- MEN 2 y resuelve posteriormente con
cuente encontrar falla cardiaca como la reseccin de una sustancia parecida a
complicacin postoperatoria, aunque la paratohormona (11).
no hay significancia estadstica (9). En
otro estudio, ninguna de las alteraciones F. Estabilizacin prequirrgica
hemodinmicas o resultados adversos a. Tensin Arterial
en el intra o postoperatorio, se asoci Los niveles hormonales no se relacio-
con anormalidades evidenciadas en el nan con los de presin arterial. El peso del
ecocardiograma preoperatorio. Por lo tumor si se relaciona con los niveles de
que Devaux et al, sugieren que el eco- presin arterial sistlica y diastlica (19).
cardiograma preoperatorio de rutina es Tumores mayores de seis cm presentan

La clnica y la monitoria invasiva 173


una alta eliminacin de catecolaminas en alfa adrenrgico como terapia preo-
orina, pero se correlacionan pobremente peratoria y cuando se conoci que
con la presencia de inestabilidad hemodi- estos pacientes cursaban con hipovo-
nmica intraoperatoria (9). lemia preoperatoriamente. El curso
En ausencia de estudios controlados perioperatorio mejora con una ade-
con un gran nmero de pacientes con cuada preparacin preoperatoria. En
feocromocitoma, el uso de alfa bloqueo algunas series de dos a siete pacientes
no especifico en el preoperatorio, se que no recibieron bloqueo adrenr-
ha recomendado para contrarrestar la gico en la preparacin preoperatoria
liberacin sbita de catecolaminas du- murieron despus de una crisis hiper-
rante la intervencin quirrgica. Aun- tensiva. La baja incidencia de feocro-
que se han reportado crisis hiperten- mocitoma (1,5 a 2,0:100000) sugiere
siva (definidas con una presin arterial realizar estudios grandes, aleatoriza-
sistlica PAS de 250 o ms) en la mayo- dos, controlados para determinar si la
ra de los pacientes durante la manipu- preparacin preoperatoria es crucial
lacin del tumor con o sin bloqueo alfa (20, 22, 23, 26, 38).
previo. Newel y el al. La ciruga debe ser diferida en pa-
La vasoconstriccin mediada por ca- cientes con hipertensin severa (esta-
tecolaminas y la hipovolemia resultante dio lll), presin arterial sistlica y presin
pueden ser controladas con un bloqueo arterial diastlica mayor de 110 mmhg
alfa efectivo antes de la ciruga. mientras se instituye un adecuado trata-
Los siguientes criterios para una con- miento antihipertensivo. Las guas de la
dicin preoperatoria ptima son reco- ACC/AHA recomiendan que estos ni-
mendados por Roizen (22). veles de presin arterial sean controla-
dos antes de la ciruga (34).
Presin arterial no mayor de 160/90 La fenoxibenzamina va oral, un anta-
mmhg 24 horas antes de la ciruga gonista no competitivo alfa 1 y alfa 2, es
Hipertensin ortosttica. Con lectu- el medicamento de eleccin para blo-
ras mayores de 80/45 mmhg que alfa y debe comenzarse, idealmen-
Electrocardiograma libre de cambios en te, algunas semanas antes de la ciruga
el ST u onda T por al menos 1 semana. (33), a dosis de 10 mg cada 12 horas
No ms de una contraccin ventricu- con mediciones de la presin arterial en
lar prematura cada cinco minutos. supino y de pie. Se aumenta diariamen-
te 10 mg hasta lograr estabilizacin de
La mortalidad preoperatoria aso- la presin, reduccin de sntomas, mxi-
ciada con la reseccin de feocromo- mo 44 mg al da por 10 a 14 das.
citoma disminuy en un 13 y 45% a 0 FENOXIBENZAMINA: Se ha consi-
y 3% cuando se introdujo el bloqueo derado de eleccin. Es un alfa bloquea-

174 Semiologa del paciente crtico:


dor no competitivo con las catecola- eliminacin de Prazosina es de 2 a3 h, lo
minas liberadas, con una vida media de cual la hace til en emergencias.
ms de 24 horas y sus efectos se disipan Su principal desventaja es la nece-
en36 horas. Permiten la expansin de sidad de bloqueo beta si el tumor se-
volumen intravascular si se usa por lo cretador de epinefrina por lo que no se
menos durante dos o tres semanas. Su tiene el efecto de bloqueo alfa 2.
principal desventaja es que presentan La doxacina tiene larga duracin de
elevaciones significativas de la presin accin y tiene el perfil casi ideal para el
sangunea intraoperatoriamente espe- manejo preoperatorio de los pacientes
cialmente durante la manipulacin del que sufren feocromocitoma. Prys-Ro-
tumor a pesar del bloqueo alfa preo- berts utilizaron doxazosina en 20 pa-
peratorio, causa hipotensin ortosttica cientes con feocromocitoma o en para-
y taquicardia refleja y somnolencia por ganglioma de dosis de 2 a 8 mg diarios
su accin sobre el receptor adrenr- y notaron que la presin arterial preo-
gico alfa a nivel del SNC. Se presenta peratoria fue controlada al menos tan
hipertensin ortosttica y la taquicar- bien como con la fenoxibenzamina.
dia refleja, la segunda, es una liberacin Aunque la monoterapia con doxazosina
aumentada de norepinefrina. Se requie- fue inadecuada en un paciente, la utiliza-
ren grandes nmeros de lquidos en- cin adicional de ocreotido disminuy
dovenosos en el periodo postoperato- la frecuencia de crisis hipertensivas en
rio. Los pacientes con frecuencia estn estos pacientes.
somnolientos en las primeras 24 horas La terazosina tiene una duracin de
despus de ciruga, lo que puede deber- accin ms corta que la doxazosina y
se al bloqueo alfa 2 persistente. se utiliza en dosis de 1mg/noche mxi-
FENTOLAMINA: Es un antagonis- mo 20 mg.
ta efecto alfa-1 y alfa-2, pero, debido a En caso de presentar arritmias, taqui-
que es un inhibidor competitivo de los cardia e isquemia miocrdica se reco-
receptores alfa, sus efectos pueden ser mienda el uso de labetalol a dosis de
sobrelapados por el exceso de cateco- 100 mg VO cada 6 horas hasta 800
laminas. 1600 mg/da.
Si el tumor secreta permanentemen- BETA ANTAGONISTAS: El beta blo-
te epinefrina la prazosina es el medica- queo es importante para el control de
mento de eleccin a dosis de 1 g Va la frecuencia cardiaca, arritmias, e isque-
oral VO cada 6 a 8 horas. mia miocrdica. Sin embargo, siempre
ANTAGONISTAS ALFA 1 SELECTI- debe alcanzarse el alfa bloqueo antes
VOS: No producen taquicardia refleja de producir beta bloqueo para evitar
y tienen un tiempo de latencia y cor- los efectos de la no oposicin de los
ta duracin de accin. La vida media de efectos alfa, con desencadenamiento

La clnica y la monitoria invasiva 175


de crisis hipertensiva. Es importante nitroprusiato durante la reseccin qui-
que el labetalol, con una tasa de beta/ rrgica del tumor.
alfa bloqueo de 7:1 o 3:1 si se adminis- Una cada sustancial de la presin
tra en forma endovenosa u oral, pue- arterial ocurri en el 46.7% de los pa-
de causar alfa bloqueo no opuesto. El cientes despus de la administracin
beta bloqueo debe usarse cuidadosa- de labetalol, pero la presin se recupe-
mente en los pacientes con cardiomio- r inmediatamente despus de la tera-
pata inducida por catecolaminas o fa- pia con lquidos y otros medicamentos.
lla cardiaca. Para pacientes en quienes Ningn paciente en el grupo de labeta-
el feocromocitoma es complicado con lol requiri nitroprusiano durante la in-
cardiomiopata, es prudente suspender tubacin la necesidad de vasopresores
el uso de antihipertensivos de larga du- para tratar la hipotensin (PAS menor
racin y beta bloqueadores para evi- hg), no fue diferente significativamente
tar la hipotensin prolongada debido entre los dos grupos, lo que indica que
a los efectos residuales de estos medi- la dosis de carga de labetalol intraveno-
camentos despus de la reseccin del so no agrava la hipotensin que ocurre
feocromocitoma. despus de la reseccin del tumor.
En un estudio realizado por Chi-Ho Mantener beta bloqueadores en la
Chung en 26 pacientes taiwaneses lle- maana de la ciruga (su suspensin se
vados a reseccin quirrgica de feo- asocia con hipertensin de rebote y ta-
cromocitoma se aleatorizaron a dos quicardia intraoperatoria), asociado al
grupos, uno para administracin de la- uso de agonistas alfa y de calcio anta-
betalol y otro para solucin salina. Los gonistas).
episodios hipertensivos ocurrieron en Se recomienda el uso asociado de
el 40% de los pacientes del primer gru- alfa metil tirosina asociado a alfa blo-
po y 100% en el grupo de solucin sa- queo en el caso de pacientes con falla
lina. El nmero de eventos hipertensi- cardiaca , o en pacientes que no toleren
vos fue significativamente menor en el una dosis adecuada de fenoxibenzasina
grupo labetalol. El nmero de pacien- dada por hipertensin marcada, a dosis
tes que recibieron nitroprusiato de so- de 0.5g/da hasta 4 g/da.
dio para control de las crisis hiperten- ALFA METIL - PARA TIROSINA: In-
siva en el grupo tratado con labetalol hibe la enzima tirosina hodroxilasa, paso
tambin fue significativamente menor importante en la sntesis de catecolami-
(40% vs 100%), lo cual indica que el nas. til en pacientes con falla cardia-
pre tratamiento con labetalol es efec- ca. Las principales advertencias son sus
tivo en el control de la hipertensin efectos adversos: extrapiramiladismo,
preoperatoria y en reducir la dosis de diarrea, ansiedad, cristaluria. Steninsapir

176 Semiologa del paciente crtico:


encontr la combinacin alfa metil para La habilidad de los inhibidores de
tirosina y alfa bloqueador ms efectiva la enzima convertidora de angotensi-
para el control de la presin versus el va para revertir la hipertrofia ventricu-
alfa bloqueo aislado. Adems de conse- lar izquierda no es de valor en manejo
guir una menor disminucin de la pre- preoperatorio de la mayora de feocro-
sin sangunea y la necesidad de va- mocitomas. La meta es la remocin del
sopresores y coloides posteriores a la estimulo hipertensivo (norepinefrina), y
reseccin del feocromocitoma. el corazn regresa a su normalidad des-
La metirosina disminuye la presin pus de ciruga.
de catecolaminas en un 50-80% y pue- Se recomienda suspender en la ma-
de ser usada con agentes bloqueadores ana de la ciruga los diurticos (excep-
alfa para disminuir las complicaciones to que sean necesarios para el manejo
intraoperatorias secundario a disminu- de la falla cardiaca congestiva o para la
cin hormonal sbita tras la reseccin correccin de anormalidades hidroelec-
del tumor. En algunos estudios ha mos- trolticas), y los IECA o ARAs en los pa-
trado un mejor control hemodinamico, cientes que lo han recibido.
disminucin de perdida sangunea y me- En un estudio realizado por Comfere
nor necesidad de vasopresores en el in- et al., encontraron que suspender la te-
traoperatorio. rapia con IECA o ARAs por ms de 10
Los calcios antagonistas pueden ser horas antes de la ciruga, reduca el ries-
usados en forma segura en pacientes go de desarrollar hipotensin (el perio-
normotensos que presentan episodios do de tiempo correspondiente a la vida
ocasionales de paroxstica, pues, no pro- media de los IECA o ARAs usados en
ducen hipertensin ortosttica o de re- este estudio).
bote. Se recomienda el nifedipino a do- Hubo ms episodios hipotensivos du-
sis de 30 a 90 mg/da. rante los primeros 30 minutos compa-
Los calcios antagonistas pueden pre- rados con los 31 a 60 minutos despus
venir el vasoespasmo o miocarditis in- de la induccin. Esto pude ser atribui-
ducida por catecolaminas. Estos reducen do a la adaptacin cardiovascular y al
la presin arterial al inhibir el flujo de aumento de la carga de volumen, que
calcio transmembrana mediano por epi- lleva estabilizacin de la presin arterial.
nefrina en el musculo vascular y no por El porcentaje de episodios hipotensivos
disminucin de la sntesis de catecolami- despus de la induccin en los grupos
nas por el tumor. La dosis usual efectiva T<10 horas y T>10h fue de 60,4% y
de nifedipina es de 30 a 90 mg/da. 46,3% respectivamente. El manejo exac-
No se recomienda el uso de inhibi- to con terapia con IECA/ARA en el pe-
dores de la enzima convertidora de an- riodo perioperatorio necesita todava
gotensiva. ms estudios en poblaciones con mayor

La clnica y la monitoria invasiva 177


nmero de pacientes con diferentes fac- sencia. Durante un segundo tiempo qui-
tores de riesgo para determinar el ries- rrgico present un cuadro similar que
go beneficio de estas terapias (35). despus de tratamiento en la Unidad de
FENOLDOPAM: Es un agonista de Cuidados Intensivos en adelante, UCI
los receptores d1, causando vasodilata- , con infusin de epinefrina, aumento la
cin. Es til en combinacin con nitro- fraccin de eyeccin en ecocardiogra-
prusiato de sodio, ya que su latencia de ma, de 20-25% a valores normales. Pos-
accin es de 4 a 5 minutos con una du- teriormente se confirm el diagnstico
racin de 40 minutos, y as utilizar me- de feocromocitoma, y fue llevado a su
nores dosis de este ltimo, disminuyen- reseccin quirrgica.
do la produccin de metabolitos txicos En el caso de arritmias: lidocana:
(cianuro, teocianato). El fenoldopam au- efecto inotrpico negativo.
menta el flujo sanguneo renal, favore- Propanolol: duracin de 30 a 45 mi-
ciendo diuresis, aunque este efecto no nutos.
siempre es deseable pus lo que se inten-
ta es mantener el volumen plasmtico. c. Volemia / Hidroelectroltos.
Adems el alfa bloqueo, debe reali-
b. Arritmia zarse re expansin de volumen. Una
El EKG no debe mostrar arritmias o disminucin en el hematocrito a valores
isquema. normales y la resolucin del ortostatir-
La lidocana o el atenolol se han usa- mo, son usadas en forma comn como
do en forma satisfactoria para las arrit- metas para lograr adecuada expansin
mias ventriculares (23). de volumen (33).
En caso de fibrilacin auricular o flut-
ter, se puede usar en forma endovenosa, d. Endocrinolgica
el bloqueo beta 1 cardioselectivo, segui- La hiperglicemia puede ocurrir pre o
do de alfa bloqueo. (23). intraoperatoriamente como resultado
En un reporte de caso, descrito por del exceso de catecolaminas. Esta hi-
Goldstein, un hombre de 70 aos se perglicemia pocas veces requiere trata-
present, durante la induccin anest- miento con insulina y resuelve despus
sica para ciruga de reseccin de masa de I reseccin del feocromocitoma.
dependiente de glndula partida de- Si se planea una adrenalectoma bi-
recha y sin diagnstico previo de feo- lateral, es necesario el pretratamiento
cromocitoma, con taquicardia de com- con glucocorticoides y mineralocorti-
plejo ancho con hipertensin severa, coides.
seguido de bradicardia e hipotensin; se Se propone el siguiente esquema de
inici estudio para feocromocitoma sin manejo segn Kinney y col, (33). Ver ta-
encontrar evidencia alguna de su pre- bla No 2.

178 Semiologa del paciente crtico:


Tabla No 2: Reemplazo con esteroides en la Adrenalectoma Bilateral.

Da de la ciruga Metilprednisolona 40 mg IV c/8h por 3 dosis


Da 1 postoperatorio Metilprednisolona 20 mg IV c/8h por 3 dosis
Da 2 postoperatorio Metilprednisolona 10 mg IV c/8h por 3 dosis
Mantenimiento Prednisona 5 mg VO c/maana y 2,5 mg c/noche, fludocortisona 0,1 mg c/maana

La sedacin preoperatorio y la tran- dos de tiempo intraoperatorio son los


quilidad del anestesilogo pueden dis- ms crticos para el paciente: la intuba-
minuir la ansiedad y prevenir marcadas cin, la manipulacin quirrgica del tu-
fluctuaciones hemodinmicas. mor y la ligadura del drenaje venoso del
tumor. Los dos primeros estn relaciona-
G. Intraoperatoria dos con la liberacin de catecolaminas,
Las concentraciones plasmticas varan y el ltimo a una deficiencia relativa de
en forma marcada durante la remocin stas (los verdaderos niveles de cateco-
del feocromocitoma. Las variaciones de laminas permanecen altos por algunos
la presin arterial son mayores durante das despus de la reseccin del tumor).
la manipulacin del tumor y disminuyen En todos los casos debe adminis-
despus de su extraccin. Sin embargo, la trarse Ansioltico
presin arterial no se correlaciona siem- Debe asegurarse la sedacin preo-
pre con las concentraciones plasmticas peratoria, pues la ansiedad puede pre-
de catecolaminas. A pesar de los aumen- cipitar la liberacin de catecolaminas.
tos en las concentraciones plasmticas, Ningn ansioltico preoperatorio se ha
los cambios hemodinmicos pueden mi- mostrado superior a los otros.
nimizarse con la tcnica anestsica y l uso
de los medicamentos apropiados. a. Monitora:
El manejo anestsico de la ciruga Adems de la monitoria de rutina
electiva de feocromocitoma incluye el debe colocarse un catter intra arterial
tratamiento de la inestabilidad tensional antes de la induccin, un catter intra-
durante la diseccin del tumor y la hipo- venoso para la administracin de antihi-
tensin consecuente con la interrupcin pertensivos antes de la induccin, y un
del drenaje venoso. Aunque no ha sido catter venoso central para monitoria
probada en forma clara en los estudios de volumen intravascular (22,23).
clnicos, la severidad de estos problemas
y la mortalidad han disminuido posible- 1. Electrocardiograma
mente como resultado de la mejora en 2. Pulsooximetra
el cuidado preoperatorio de los pacien- 3. Capnografa
tes con esta entidad (23,44). Tres perio- 4. Sonda vesical

La clnica y la monitoria invasiva 179


5. Temperatura Debe monitorearse la presin arte-
6. Catter intraarterial antes de la in- rial antes de la induccin e intubacin
duccin para monitoreo de la pre- en estos pacientes. Algunos autores re-
sin arterial lo cual permite la comiendan 2ug/kg de fentanil asociado
identificacin inmediata de las fluc- a la sedacin y anestesia local antes de
tuaciones hemodinmicas y una rpi- la colocacin de una lnea arterial.
da intervencin farmacolgica (22). Despus d colocarla, se procede a
7. Catter intravenoso perifrico. la induccin e intubacin. Es impor-
8. Un segundo catter intravenoso tante tener al paciente en plano pro-
perifrico preferiblemente cerca fundo anestsico antes de realizar la
del acceso central: para la adminis- intubacin. Como debe minimizarse
tracin del nitroprusiato la estimulacin causada por la intuba-
9. Catter venoso central: infusin y cin, una vez el paciente se encuentra
monitoria en plano anestsico profundo, pue-
10. Se ha descrito la realizacin de elec- de administrarse lidocana local en las
troencefalograma y potenciales evo- cuerdas vocales antes de proceder a
cados somatosensoriales en pacien- realizarla.
tes con infarto cerebral reciente.
11. PryrsRoberts encontraron la ne- b. Tcnica Anestsica
cesidad de colocar catter de arte- La anestesia de un paciente con feo-
ria pulmonar en 1 de 50 pacientes cromocitoma sigue siendo un desafo.
llevados a reseccin de feocro- Engelman describi: la ciruga exitosa
mocitoma. En la clnica Mayo, solo del feocromocitoma depende de las ac-
7% de los pacientes llevados a re- tividades comandadas por el anestesi-
seccin de feocromocitoma entre logo ms que las realizadas en el campo
1983 y 1996 se les puso catter. Se operatorio.
recomienda colocar catter de ar- Se recomienda el uso de anestesia
teria pulmonar si hay alguna indica- general aislada en la ciruga de resec-
cin de cardiomiopata o falla car- cin de feocromocitoma.
diaca inducida por catecolaminas. Anestesia General: Es la tcnica ms
Otros autores han encontrado que comnmente usada. La profundidad de
la crisis hipertensiva severa y la ta- la anestesia es, generalmente, mas im-
quicardia durante el perioperato- portante que el agente especfico por-
rio pueden disminuir la complian- que puede inhibir las respuestas adre-
ce ventricular, lo cual no siempre es nrgica y cardiovascular.
detectado por la PVC. No se recomienda usar anestesia re-
12. El ecocardiorama transtorcico gional: epidural / espinal para la resec-
puede ser til si est disponible. cin de feocromocitoma.

180 Semiologa del paciente crtico:


Anestesia regional: aunque la aneste- res. Despus de la reseccin del tumor,
sia regional para la reseccin del feocro- no hubo diferencia significativa entre los
mocitoma se ha administrado de forma tres grupos en cuanto al uso de cateco-
satisfactoria, algunos autores consideran laminas, lo que muestra claramente las
evitar la anestesia regional neuroaxial ventajas sobre la anestesia general.
excepto en circunstancias inusuales. El
bloqueo simptico visto en la anestesia c. Agentes Anestsicos
espinal y epidural no protege contra los La alta variabilidad en la presentacin
efectos de las catecolaminas elevadas. clnica del feocromocitoma hace que un
Adems, las disminuciones de la pre- nico tratamiento mdico o estrategia
sin arterial, como resultado de la in- quirrgica sea ptima para todos los
hibicin del sistema simptico refleja el pacientes.
descenso de catecolaminas. La aneste-
sia regional atena la repuesta al dolor y Induccin de la anestesia
la estimulacin quirrgica. El uso de una La induccin y el mantenimiento
tcnica regional combinada con aneste- de la anestesia se basan en el uso de
sia general debe ser balanceado contra agentes gaseosos o intravenosos como
el riesgo de hipertensin porque esta isofluorano, sevofluorano, enfluorano,
ltima no previene contra los efectos etomidato, propofol, tiopental y remi-
de las catecolaminas liberadas despus fentanil.
de la manipulacin del tumor. Debe evitarse el uso de agentes que
La anestesia epidural combinada con causen liberacin de catecolaminas
anestesia general podra ser la mejor como la ketamina, efedrina, droperidol,
opcin en la ciruga de reseccin de atracurium, succinilcolina, tubocurrina,
feocromocitoma. halotano y desfluorano (22,33, 41).
En un estudio realizado en 258 pa-
cientes divididos en tres grupos: Grupo Relajantes neuromusculares:
1: anestesia epidural, Grupo 2: anestesia El Vecuronio es usualmente el miore-
epidural ms general, Grupo 3: aneste- lajante de eleccin (33).
sia general. Se demostr que la aneste- El vecuronio tiene poco o nada de
sia epidural combinada con la anestesia efecto autonmico y no libera histamina.
general poda ser la mejor opcin en Produce mnimos cambios en la presin
esta clase de ciruga. Ya que el bloqueo arterial y en los niveles de catecolaminas
epidural reduce significativamente la re- en 3 pacientes y puede ser considera-
sistencia vascular sistmica, que es nece- do el medicamento de eleccin. El ve-
saria para mantener la presin arterial curonio fue el bloqueador neuromuscu-
estable antes de la reseccin del tumor lar no despolarizante ms comnmente
y contribuye al ahorro de vasodilatado- usado en pacientes llevados a reseccin

La clnica y la monitoria invasiva 181


de feocromocitoma en la clnica Mayo do satisfactoriamente, sin embargo, en
entre 1983 y 1996 (10,22). 61% de los pacientes llevados a resec-
Debe administrarse en infusin con- cin de feocromocitoma en la clnica
tinua para evitar cambios sbitos en el Mayo entre 1983 y 1996.
nivel de relajacin muscular y aumento
subsecuente en la presin intraabdomi- Mantenimiento de la anestesia:
nal que puede llevar a cambios venti- El sevofluorano es el agente inhalato-
latorios y hemodinmicas, exacerbacin rio de eleccin para el mantenimiento de
de la liberacin de catecolaminas (10). la anestesia en pacientes llevados a re-
Debe evitarse el atracurio por la li- seccin quirrgica de feocromocitoma.
beracin potencial de histamina, adems El isofluorano y el enfluorano tambin
se ha descrito hipertensin arterial se- han sido usados, en forma segura, en la
vera y arritmia ventricular con su uso; as reseccin de feocromocitoma. El enfluo-
como el pancuronio por la estimulacin rano tiene un efecto inotrpico negativo
del sistema nervioso simptico (33). mayor que el isofluorano y se usa menos
El atracurio, que puede causar libe- frecuentemente. El halotano produce
racin de histamina, se ha asociado con arritmias severas pues sensibiliza al mio-
hipertensin arterial severa, arritmias cardio a los efectos de las catecolaminas
ventriculares, y elevacin de las cateco- al disminuir las dosis de epinefrina induc-
laminas plasmticas. El pancuronio se ha tora de arritmias. El desfluorano causa
usado en aproximadamente 80 pacien- estimulacin simptica significativa y no
tes sin problemas. Este se ha visto im- es el mejor agente voltil para la resec-
plicado como causa de una respuesta cin de feocromocitoma. No hay contra-
presora severa en un paciente con feo- indicaciones para el uso de xido nitroso
cromocitoma, sin embargo, y tiene un en estos pacientes.
efecto vagolitico que puede resultar en En lo posible debe evitarse la admi-
taquicardia (22). nistracin de corticoides ya que se han
Debe evitarse la succinilcolina pues reportado casos de asociacin de inicio
puede causar estimulacin de las neu- abrupto de signos y sntomas al igual que
ronas simpticas postganglionares y feocromocitoma hemorrgico (17) aun-
porque las fasciculaciones pueden au- que en otros pacientes se ha usado la
mentar la presin intraabdominal, com- dexametasona para el tratamiento de
primiendo en forma mecnica al tumor. edema cerebral sin reporte de efectos
La succinilcolina puede causar esti- adversos (11).
mulacin mecnica del tumor por fas- Est contraindicado el uso de mor-
cilaciones y puede estimular los ganglios fina por liberacin de histamina y Me-
autonmicos, resultando en un aumen- peridina porque provoca estimulacin
to en catecolaminas y arritmias. Fue usa- simptica.

182 Semiologa del paciente crtico:


Se debe hacer una administracin daca congestiva para obtener una re-
lenta de todos los medicamentos (11). duccin gradual de la presin arterial.
Disminuye precarga y postcarga. Su la-
H. Variacin hemodinmica tencia es inmediata y la recuperacin en
La hipertensin durante la reseccin uno a dos minutos. A dosis mayores, los
de feocromocitoma parece tener dos metabolitos txicos como el cianuro
orgenes diferentes. Primero, el estmulo tiocianato son desventajas potenciales.
nocivo, como la intubacin traqueal, la in- La nitroglicerina intravenosa es un agen-
cisin de piel, la exploracin abdominal, te de rpida accin que afecta principal-
no se acompaan consistentemente por mente los vasos de capacitancia venosa.
aumento en la secrecin de catecolami- Similar al nitroprusiato, su latencia y du-
nas por parte del tumor, sino ms bien, racin son rpidas (22, 23, 41).
causan liberacin de catecolaminas de La fentolamina es un antagonista del
su almacenamiento cardiovascular al es- receptor alfa 1 adrenergtico y alfa 2
tmulo nocivo segundo, la palpacin del dbil que puede administrarse de for-
tumor produce una respuesta hiperten- ma intravenosa como infusin o como
siva mas severa, que se asocia con au- dosis en aumento de 1 a 2 mg.
mentos marcados en las concentraciones Puede utilizarse la infusin de nicar-
plasmticas de norepinefrina y aumenta dipino como la alternativa de nitropru-
la resistencia vascular sistmica, la PCWP, siato de sodio para un rpido y titulable
y ocasionalmente disminucin del gasto efecto antihipertensivo con la posibili-
cardaco CO, lo que sugiere disfuncin dad de no encontrar efecto rpidamen-
ventricular izquierda, las respuestas hi- te despus de suspenderlo.
pertensivas causadas por manipulacin Las ventajas de los calcioantagonistas
del tumor. Estas son tratadas de una ma- sobre el nitropusiato de sodio incluyen:
nera adecuada con vasodilatadores. menos disminucin de la precarga, me-
Las crisis hipertensivas intraoperato- nos potencial de hipotensin sostenida,
rias deben ser tratadas con la adminis- no hipertensin de rebote, menor au-
tracin de medicamentos antihiperten- mento en la frecuencia cardiaca, y au-
sivos como la fentolamina, nitroprusiato sencia de toxicidad por cianuro. El ni-
de sodio, nitroglicerina. cardipino es un calcio antagonista con
accin vasodilatadora potente. El nicar-
a. Vasodilatadores directos: dipino endovenoso tiene una latencia
Las crisis hipertensivas pueden ser de 1 a minutos pero una duracin de
manejadas con nitroprusiato de sodio. tres a seis horas. La infusin de nicardi-
El nitroprusiato de sodio puede ser usa- pina se ha usado en el intraoperatorio
do en pacientes con feocromocitoma e con un control rpido de los cambios
infarto agudo de miocardio o falla car- hemodinmicos. Las infusiones reco-

La clnica y la monitoria invasiva 183


mendadas en adultos comienzan en 5 tracin de un bolo de vasopresina de
mg/h, aumentando en 2,5 mg/h y cada 10 a 20 unidades. La presin aumento
5 minutos hasta un mximo de 1 mg/h. a 90/60 mmHG, y se inici una infusin
Como con todos los medicamentos an- de 0,1 U/min para mantener la resisten-
tihipertensivos endovenosos, la dosis cia vascular sistmica. Una posible expli-
debe ser titulada de acuerdo con la res- cacin de deficiencia de vasopresina en
puesta de la presin arterial. este caso puede ser que los niveles ex-
Antagonistas de los receptores de cesivos de norepinefrina inhiben en for-
dopamina 1: el fenoldopam causa va- ma crnica la liberacin de vasopresina
sodilatacin perifrica por estimulacin y hace una regulacin a la baja de la sn-
selectiva de los receptores de dopami- tesis en la neurohipfisis de vasopresina,
na 1 y aumenta el flujo sanguneo renal. sta hiptesis requiere investigacin.
Aunque el aumento de flujo sanguneo Las arritmias intraoperatorias pue-
puede ser benfico en pacientes con den ser tratados con medicamentos an-
compromiso renal, la diuresis inducida tiarrtmicos como beta bloqueadores
por medicamento es indeseable duran- de accin corta o lidocana.
te la reseccin del tumor. La corta duracin de la lidocana y
El uso de vasopresina poda ser til la ausencia de propiedades inotrpicas
en el caso de presentar shock a los me- negativas a una dosis de 1 mg/Kg son
dicamentos generales usados. ventajas, y ha sido efectiva).
Existe un reporte de caso sobre Antagonistas beta adrenrgicos: pue-
el uso de vasopresina para revertir el den ayudar a controlar la taquicardia o
shock vasoplgico secundario a la re- taquiarritmias. El esmolol es un antago-
seccin del tumor. Una vez se logra es- nista beta 1 con una corta duracin de
tabilizacin preoperatoria, fue llevado accin, el esmolol tiene efectos hemodi-
a reseccin quirrgica, todos los vaso- nmicos que pueden ser nicos en el ma-
dilatadores se suspendieron antes de nejo de pacientes con feocromocitoma.
la ligadura del drenaje venoso e inme- Existe poca evidencia sobre si el bloqueo
diatamente despus de ligarlo, se pre- beta adrenrgico por medicamentos de
sent un shock vasoplgico profundo larga vida media sea una desventaja.
con presin arterial de 55/30. A pesar En algunos casos podra ser til en el
de la expansin de volumen agresiva, de manejo de las crisis hipertensiva el uso
la administracin de epinefrina (bolo 50 de Sulfato de Magnesio MgSO4 en bolo
a 100 ug e infusin de 10 a 30 ug/min) seguida de infusin continua.
y de norepinefrina (bolo 50 a 100 ug e Durante la reseccin quirrgica de un
infusin de 10 a 20 ug/min) la presin nio de aos en enfermedad de Von Hi-
arterial solo aumento a 65/45. La vaso- ppel Lindau se utiliz durante la induc-
pleja profunda respondi a la adminis- cin Sulfato de Magnesio un bolo de 40

184 Semiologa del paciente crtico:


mg/kg de sulfato de magnesio MgSO4 Adems ejerce un efecto directo sobre
seguido de una infusin con 15 mg/kg/h. la pared vascular produciendo vasodila-
el mantenimiento con sevofluroano, tacin y tiene un efecto antiarrtmico. El
oxigeno y oxido ntrico. La intubacin mayor efecto toxico del MgSO4 es la
orotraqueal se realiz+ sin aumento parlisis neuromuscular).
en la presin sangunea al igual que la in- En un reporte de un caso de un
cisin en piel. Solo despus del comien- hombre de 37 aos con enfermedad
zo del neuroperitoneo la presin arte- de Von Hippel Lindau, feocromocitoma
rial y la frecuencia cardiaca aumentaron y enfermedad coronaria asociada seve-
a 180/110 mmHg y 120 lpm respecti- ra, se prepar para reseccin quirrgica
vamente, y se administr otra dosis de de las dos glndulas y la nefrectoma iz-
bolo de 40 mg 7 kg IV y se aument la quierda por carcinomas de clulas re-
dosis de infusin a 30 mg/kg/h. sin em- nales. Se administro un bolo de 5 mg
bargo, se necesito una dosis adicional de de MgSO4a 2g/h y de nitroglicerina a
0,4 mg IV de nicardipina para restaurar 0,5ug/kg/min. No hubo cambios en el
la presin arterial a su nivel preoperato- EKG, especficamente en el segmento
rio. Durante la manipulacin del tumor, ST. Durante la ciruga permaneci esta-
la presin arterial y la frecuencia cardia- ble. El MgSO4 se suspendi despus de
ca aumentaron nuevamente a 190/130 ligar la vena adrenal izquierda.se logro
y 10 lpm, y se administr otro bolo de reseccin quirrgica completa, 24 ho-
nicardipina de 0,5 mg. Despus de ligar ras despus presento deterioro respi-
la vena adrenal izquierda, se suspendi ratorio con evidencia de atelectasia del
la infusin continua de MgSO4, pero la lbulo inferior izquierdo que requiri
presin arterial sistlica disminuy r- intubacin orotraqueal, se continuo la
pidamente a 70 mmHG y se recupe- administracin de nitroprusiato y meto-
ro tras la administracin de fenilefrina prolol para control de cifras tensiona-
(PAS90-100mmHg). No se observ les, la ventilacin mecnica se mantuvo
cambio en el EKG como prolongacin por 5 das y la analgsica epidural por 3
del intervalo PQ. El primer da posto- das. No present nuevos eventos en el
peratorio presento disminucin en ni- postoperatorio y se dio salida al da 10.
veles de catecolaminas plasmticas, la En un estudio se reportan tres casos
presin arterial y la frecuencia cardiaca de crisis de feocromocitoma con hiper-
se mantuvieron en 90/50 mmHg y 110 tensin severa cardiomiopata con falla
lpm. El MgSO4 inhibe la liberacin de cardiaca, en donde el nitroprusiato de
catecolaminas tanto de la glndula adre- sodio no fue tan efectivo, mientras que
nal como de las terminales nerviosas la infusin de MgSO4 proporciono un
adrenrgicas y tambin bloquea los re- mejor control hemodinamico pre e in-
ceptores d catecolaminas directamente. traoperatorio.

La clnica y la monitoria invasiva 185


Se inicia MgSO4 en bolo de 2 g IV sores, la norepinefrina, fenilefrina y do-
seguida de infusin 1 a 2 g/h, en estu- pamina se han recomendado.
dios previos se ha descrito la insuficien- Las crisis hipotensivas intra o posto-
cia del nitroprusiato para controlar las peratorias pueden ser tratadas con ex-
alteraciones hemodinmicas asociados pansin de volumen, pues el principal
con feocromocitomas y los tres casos problema es la hipovolemia que se pre-
descritos mostraron u patrn similar de senta como complicacin de la suspen-
respuesta de las crisis hipertensiva fren- sin sbita de catecolaminas.
te a este medicamento. Debe evitarse tambin los cambios
rpidos en el volumen intravascular por
b. Crisis hipotensiva que puede evocar respuestas simpti-
Es ms importante el manejo de re- cas exageradas por la estimulacin indi-
posicin de volumen, pues el principal recta de la liberacin de catecolaminas.
problema es la hipovolemia que se pre- Una disminucin en la presin arte-
senta como complicacin de la suspen- rial y la frecuencia cardiaca debe antici-
sin sbita de catecolaminas. parse, una vez se liga el drenaje venoso
La persistencia de hipotensin pue- del feocromocitoma. Debe disponerse
de ser causada por un volumen intra- de vasopresores y glucosa, y el pacien-
vascular inadecuado, efectos residuales te debe estar ligeramente hipovolemico
del bloqueo alfa adrenrgico, aumento en ese momento. La respuesta poste-
sbito en la capacitancia venosa, y he- rior a la ligadura, no es predecible siem-
morragia. Debe administrarse primero pre, y los pacientes pueden permanecer
terapia con lquidos, pues estos pacien- hipertensos por das despus del pro-
tes requieren grandes cantidades de vo- cedimiento. Adems, los niveles plasm-
lumen despus de la reseccin del tu- ticos de catecolaminas han permaneci-
mor. El volumen de lquidos influidos, do por debajo de lo normal en algunos
adems de la compensacin por per- pacientes hasta por 72 horas de posto-
didas sanguneas en un estudio fue de peratorio aun cuando aun no se ha re-
500 a 3000 ml antes de la reseccin y secado el tumor (33).
de 1200 a 200 ml despus de la resec-
cin. El control de la hipotensin por te- d. Complicaciones
rapia de fluidos es el factor responsable Se han presentado casos de compli-
de la reduccin en la mortalidad opera- caciones perioperatorias entre las que
toria, ms que el uso de catecolaminas se encuentran ms frecuentemente
despus de la reseccin del tumor. Los edema pulmonar y sndrome de dificul-
agentes vasopresores son inefectivos tad respiratorio del adulto (17). Entre
generalmente en el escenario de hipo- otras complicaciones meno comunes
volemia persistente. Si se usan vasopre- pero tambin descritas estn Cardio-

186 Semiologa del paciente crtico:


miopata, Infarto cerebral isqumico, Fa- hipoglicemia en el periodo postopera-
lla renal, disfuncin heptica e isquemia torio por lo que debe medirse lo nive-
colonica (17). les de glicemia a intervalos frecuentes
El feocromocitoma hemorrgico, en en el postoperatorio.
el cual se ha reportado mortalidad de 50% de los pacientes permanecen
31 % hasta 1987, se han descrito pa- hipertensos por aproximadamente 1
cientes a quienes se les realiz el diag- semana debido al almacenamiento de
nostico postmortem. La disminucin de altos niveles de catecolaminas en las
porcentaje de mortalidad ha sido por el terminales nerviosas, y menos frecuen-
adecuado manejo de soporte y la aten- temente, e indeseable, por exceso de l-
cin preoperatoria con bloqueadores quidos, retorno de los reflejos auton-
adrenrgicos (17). micos, ligadura inadvertida de la arteria
renal o tumor residual.
H. Extubacin, analgesia/ La hipertensin residual paroxstica
medicamentos. se encuentra en 27 a 38% de los pa-
cientes despus de la reseccin del feo-
I. Control POP/UCI cromocitoma. La hipertensin familiar y
Se debe determinar y manejar la dismi- la edad son factores relacionados con la
nucin del volumen intravascular. Antici- persistencia de la hipertensin. Por otro
par el bloqueo alfa 1 adrenrgico residual lado la hipotensin persistente puede
y monitorizar los niveles de glicemia (39). ser secundaria a perdida sangunea, alte-
Las complicaciones comunes en el racin de la compliance cardiovascular,
post operatorio incluyen hipertensin, o efectos residuales del bloqueo adre-
hipotensin e hipoglicemia. Los pacien- nrgico preoperatorio.
tes pueden estar hipertensos por dolor La complicacin ms comn en el
e hipoxemia como despus de cualquier POP postreseccion de feocromocitoma
ciruga, pero pueden tener tambin un cardiaco, es el sangrado masivo (17).
segundo feocromocitoma no identifi-
cado. La hipotensin se produce por la J. Seguimiento
disminucin en el tono simptico des- Se recomienda repetir los exmenes
pus de la reseccin de feocromoci- bioqumicos 14 das despus de la ciru-
toma. Los pacientes usualmente esta ga, y deben ser controlados peridica-
hiperglicemicos por la supresin de ca- mente con exmenes bioqumicos para
tecolaminas en las clulas beta pancre- detectar enfermedad recurrente.
ticas y un aumento en la glucogenolisis. La evaluacin de los niveles de me-
Consecuentemente, es comn encon- tanefrinas plasmticas a las semanas y
trar elevados los niveles de insulina en meses despus de ciruga hacen parte
el perioperatorio lo que puede causar del seguimiento postoperatorio. Se ha

La clnica y la monitoria invasiva 187


reportado ocurrencia 41 aos despus 4. Halszynski T. Optimizing posoerative
de la reseccin inicial. Se recomienda autcomes with efficient preoperati-
seguimiento anual en el feocromocito- ve assessment and management. Crit
ma familiar dada la alta tasa de recu- Care Med. 2004; 32:S76-S86.
rrencia y todos los miembros de la fa- 5. Anuj Gerg F. Banitt Pheochromo-
milia deben ser evaluados. cytoma and myocardial infarction,
El gran tamao del tumor y la ex- Southern Medical Jourbal. Vol 97,
tensin del tumor en el momento de Number 10, October 2004.
la ciruga son las variables ms significa- 6. Devaux B. Lentschener C, Predictive
tivas en predecir un curso maligno pos- Transthoracic echocardiography in
terior. Cerca del 10% de los pacientes patients undergoingadrenalectomy
con feocromocitoma adrenal y 10 a 40 for pheochromocytoma, Acta Anaes-
%con paraganglioma estn en riesgo de thesiol Scand 2004; 48- 711-715.
una progresin subsecuente de la en- 7. Cooper Z, Mihin F, Blood Pressure
fermedad (39). Control Wirh Fenoldopam during
En pacientes con enfermedad fami- Excision of a Pheochromocytoma,
liar debe hacerse seguimiento bioqumi- Anesthesiology 1999, 91: 558- 560.
co a largo plazo. 8. Dagartzikas M. Sprague K Cerebro-
vascular event, dilated cardiomiopa-
Referencias thy, and pheochromocytoma, Pedria-
1. Perioperative Management of tic Emergency Care 2002; 18: 33-35.
Pheochromocytoma, Michelle A.O. 9. Devaux B, Lentschener C,Predictive
Kinney, MD, Bradly J. Narr, MD, and value of preoperative transthora-
Mark A. Warner, MD, Journal of Car- cic echocardiography in patients
diothoracic and Vascular Anesthesia, undergoing adrenalectomy for
Vol 16, No 3 (June), 2002: pp 359- pheochromocytoma,Acta Anaesthe-
369 siol Scand 2004; 48: 711715
2. Phaeochromocytoma- recent pro- 10. Cooper Z, Mihm F, Blood Pressu-
gress in its management c. Prys - re Control with Fenoldopam during
Roberts, Sir Humphry Davy De- Excision of a Pheochromocytoma,
partment of Anaesthesia, Br J Anaes- Anestlicsiology 1999, 91:558-60
th 2000; 85: 44-57 11. Dagartzikas M, Sprague K. Cerebro-
3. Myklejord D J., MD, Undiagnosed vascular event, dilated cardiomyopa-
Pheochromocytoma:The Anesthe- thy, and pheochromocytoma, Pedia-
siologist Nightmare, Case Report, tric Emergency Care 2002; 18: 33-35
Clinical Medicine & Research 2004: 12 De Lellis R,A , LLoydd R U , Heitz P
2(1); 59-62, Marshfield Clinic Wis- U, Eng C 2004 Tumors of endocrine
consin. otgans. Lyon : LARC PRESS.

188 Semiologa del paciente crtico:


13 Anuj Ganz, Peter F Bannitt, Pheochro- Patients, AJH April 2001- Vol 14, Part
mocytoma and myocardial infarc- 2, P.678
tion, Southem Medical Journal, Vol 97 20. Miskuin J,Barry I. Preoperative iodine
Nub- 10 Oct. 2004 123 meta= iogobenziguanidine Sci-
14 Bravo E 1994 Envolving concepts tigraphy Routinely necessary Before
in the `hatophisiology, diagnosis and initial Adenalectomy for Pheochro-
treatement of Peochromocytoma. mocytoma. Surgery 2003; 134:918-23
Endoc. Rev. 15: 356- 368. 21. Bravo E., TagleR. Peochromocyto-
15. Eisenhofer G. Goldstein D, Bioche- ma: State of the art and Future
mical Diagnosis of Pheochromocyto- Prospects,Endocrine Reviews24:
ma: How to Distinguish True- from 539-553, 2003.
False-Positive Test Results,The Journal 22. Kinney, Michelle A.O, Narr B.J. Perio-
of Clinical Endocrinology & Metabo- perative Manegement of Pheochro-
lism, 2003; 88(6):26562666 mocytoma. Journal of Cardiothoracic
16. Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, et al. and Vascular Anesthesia. Vol 16, No 3
A comparison of biochemical tests for (junio), 2002:pp 359-369.
pheochromocytoma: measurement 23. Boccara G. Mann C. Guillion T. Se-
of fractionated plasma metanephri- cretion of Vasopressin from a human
nes compared with the combination Pheochromocytom ( Letter ). Ann In-
of 24-hour urinary metanephrines ternal Medicine. 1998; 128: 1049.
and catecholamines. J Clin Endocrinol 24. R.J. Jankovic., S.M. Konstantinovic., el
Metab 2003:88:553-558. al. Can a patient be succesfully pre-
17. Brown H, Goldberg P, Hemorrhagic pared for Peochromocytoma surgery
Pheochromocytoma Associated with in thr4e days? Minerva Anesthesiol
Systemic Corticosteroid Therapy and 2007: 73: 245B.
Presenting as Miocardial Infarction 25. Dubn L., Granry J.C. The thera-
with Severe Hipertension, Clinical peutic use of magnesium in anesthe-
Case Seminar, The Journal of Clinical siology intensive care and emergen-
Endocrinology and Metabolism 90 cy medicine. Cam J. Anesth 2003; 50:
(1): 563-569. 732-746-
18. Mikasa , Sakuragi T, Skin Blood Flow 26. Kanel Pakac. Approch to the patient.
and Plasma Cathecholamine concen- Preoperative Manegement of the
trations during removal of a pheochro- Peochromcytoma patient. The Jour-
mocytom in a child. British Journal of nal of Clinical endocrinology and Me-
Anaesthesia 92 (5): 757-760. tabolism .92: (11): 4069-4079.
19. Baguet, J,P.,Hammer L., Circumstan- 27. Lenders J.M., Eisenhofen G., Maqne-
ces of Discovery of Pheochromo- lli M. Pacak C. Paeochromocytoma,
cytoma: Restrospective study o0f 29 Lancer 2005; 366: 665-675.

La clnica y la monitoria invasiva 189


28. Tauzin Fin P., Sesay M., Gosse P. et 35. Deutsch F. Tobias J.D. Vasopressin to
Al. Effects of perioperative Alpha 1 treat hypotension after pheochro-
Block on hemodynamic during la- mocytoma resection in an eleven
paroscopic surgery for Peochro- years old boy. J. Cardiothoracic and
mocytoma. Br.J Anesth 2004; 92: Vascular Anesth. 2006. 20:394-396.
512-517- 36. Bessell Browner, OMalli M.E.2007
29. Chew S.L. 2004 Recent develop- CT of pheochomocytoma and pa-
ments in the therapy of Peochromo- raganglioma risk of advers events
cytoma. Expert opin investigue drugs, IV. Administration of nonionic cons-
13: 1579-1583. trast material. AJR. AM. Roentengenol
30. Williams D.T. , Dann S., Wheeler 188:970-974.
M.H. 2003. Pheochromocytoma Cu- 37. Pakac K., Keiser H.R. Eisenhofer C.
rrent Manegement, Eur. J. Surg Oncol. 2006 Pheochromocytoma. Eds. En-
29: 483-490. docrinology Saunders; 25501-25034.
31. Sibal l., Jovanovic A. Et: Al. 2006 38. Pakac K. Eisenhofer C. et al. AS 2007
Pheochromocytomas presenting as P?eochromocytoma Recommenda-
active crises after B Blockade therapy. tion for clinical practice from the first
Clinical Endocrinol(OXF) 65:186-190. international Symposium Nat Clinical
32. Van De5r Harst.- SchrieoersA.M., Practice. Endocrinology and Metab.
Wolffenbuttel B.H. 2006 preopera- 392: 102.
tive pharmacological manegement 39, Prys Roberts C. , Farndon J.R.
of pheocromocytoma- Reth. J. Med, 2002 Efficacy and Safty of Doxaso-
64:290-295. zyn for perioperative management
33. Eisenhofen C. Kopin I.J. Golstein D.S. of patients with Peochromocytoma.
2004. Cathecolamine metabolism a World .Surg. 26: 1037-1042.
contemporary view with implications 40. Mannelli M. 2006 manegement and
for physiology and medicine. Pharma- treatement of pheochromocytoma
col Rev 56: 331-349. and paragangliomas. Ann NY, Acad,
34. Jonathan V, Roth. Used of Vasopres- SCI 1073: 405-416.
sin Bolus and infusion to treat Cathe- 41. Prys Roberts C. 2000 Pheocromo-
colamin resistant hypotension during cytoma recents progres in its mana-
Peochromocytoma resection. Anes- gement D.J. Anesth. 85 44-57.
theiyology 2007: 106: 883-884.

190 Semiologa del paciente crtico:


Claves clnicas para el diagnstico de la infeccin

Alonso Gomez, Md1

Consideraciones generales Pues bien, con mucha frecuencia se co-


Aqu se desarrollan algunos concep- mienza a sospechar la infeccin cuando
tos que han sido tiles en el diagnstico se detectan en el paciente, los signos de
de la infeccin en pacientes crticos. respuesta inflamatoria. 1
A partir de la conferencia de consen-
La presencia de pus. so sobre sepsis, realizada por el Cole-
Cuando se encuentra pus en algn gio Americano de Mdicos del Trax,
sitio del organismo, el diagnstico de el diagnstico clnico de respuesta in-
infeccin est hecho (1). La denomina- flamatoria es relativamente sencillo. En
cin de pus estril es demasiado te- esta conferencia se acord, y hoy se
rica, o quizs es el resultado de errores acepta universalmente, que un paciente
en la tcnica de los cultivos. En conse- se encuentra en un Sndrome de Res-
cuencia, en presencia de pus, el diag- puesta Inflamatoria Sistmica en ade-
nstico es infeccin. En estos casos, el lante, SIRS, si presenta al menos dos de
cultivo es til para establecer el ger- los siguientes cuatro criterios (2).
men causal, ms no para diagnosticar la
infeccin. Lamentablemente, este signo Tabla 1. Parmetros de definicin de SIRS
contundente de infeccin es poco apa-
rente en el paciente crtico y con mu- Parmetro Definicin
cha frecuencia es necesario implemen- FC > 90 latidos/minuto
tar toda una estrategia para detectarla. FR > 20 resp./minuto o PaCO2<30
TC >38C < 36C
La presencia de signos clnicos > 12000 < 4000 10% de
Leucograma
bandas.
de respuesta inflamatoria.
La principal diferencia entre coloni-
zacin e infeccin es la respuesta que 1 Mdico, Coordinador de la Unidad de Cui-
dado Intensivo Clnica Palermo, Anestesiolo-
la infeccin desencadena en el paciente go Universidad Nacional de Colombia, Ex-
y esta puede evidenciarse clnicamente. ministro de Salud.

La clnica y la monitoria invasiva 191


La presencia de SIRS no necesaria- Tabla 3: Compromiso de rganos y SIRS
mente indica infeccin, puesto que la
respuesta inflamatoria puede ser des- Falla
SIRS SDRA CID SHOCK
encadenada por insultos no infecciosos Renal
como el trauma, el choque, la ciruga, la 2 Criterios 2% 8% 9% 11%
presencia de sangre en la cavidad abdo- 3 Criterios 3% 15% 13% 21%
minal y otros. Sin embargo, si existe una 4 Criterios 6% 19% 19% 27%
clara relacin entre la presencia de sig- SEPSIS 6% 16% 19% 20%
nos de respuesta inflamatoria y la mor-
talidad tal como lo demostr un estu- Aunque la sola presencia de SIRS no
dio de cohorte de inicio, realizado en indica indefectiblemente el diagnstico de
2.527 pacientes (3) y cuyos hallazgos se infeccin, si constituye un excelente apo-
muestran en la siguiente tabla: yo diagnstico. De hecho, muchas veces,
la presencia sola de SIRS nos lleva a em-
Tabla 2. Mortalidad Segn Presencia de SIRS. prender la bsqueda de un foco sptico,
por lo dems no evidente en el paciente.
SIN SIRS 3%
SIRS 2 CRITERIOS 7% Signos ocultos de sepsis oculta
SIRS 3 CRITERIOS 10% Es frecuente que exista una disminu-
SIRS 4 CRITERIOS 17% cin de la respuesta inmunolgica del in-
SEPSIS 16% dividuo y en ellos, como es de esperar, se
atenan los signos y sntomas que la tes-
Ntese la semejanza en la mortali- timonian. Este es el caso de los pacientes
dad de la presencia de los cuatro crite- afectos de enfermedades neoplsicas y
rios de SIRS y la sepsis. en lo que es de inters para este art-
Debe sealarse que los criterios de culo, de los pacientes severamente com-
SIRS se analizan dentro del contexto prometidos. En estos la sepsis se mani-
de una posible infeccin o un evento fiesta por signos y sntomas inusuales y
desencadenante. De no ser as, diag- que se discuten en este apartado.
nosticndose diagnosticar respues-
ta inflamatoria en una persona que Hipotermia:
ha tenido un susto (taquicardia, polip- As como la presencia de fiebre no
nea) o que ha realizado algn ejercicio. es sinnimo de infeccin, su ausen-
La presencia de SIRS tambin ha de- cia tampoco la descarta. La hipotermia
mostrado correlacionar con disfuncin debe ser considerada como un equiva-
de rganos, como se ejemplifica en la lente febril, sobre todo en infecciones
siguiente tabla, modificada de este mis- severas (4).
mo estudio (3).

192 Semiologa del paciente crtico:


En muchas oportunidades, la infec- Polipnea:
cin en el paciente crtico no se presen- Es otro de los signos de infeccin
ta asociada a un espectro clnico florido. (3,7). En la mayora de los casos el in-
Por el contrario, con frecuencia la sepsis cremento en la frecuencia respira-
se manifiesta por signos inusuales y que toria es moderado y como no tiene
de no reconocerse, pueden retrasar el una causa aparente con frecuencia se
inicio de un tratamiento oportuno con recurre al diagnstico de aprehen-
resultados devastadores para la vida del sin del paciente, dolor y otros, per-
enfermo. Dada la importancia de stos, dindose as su valor como anuncian-
que se denominarn signos ocultos de te de un proceso infeccioso. En otras
infeccin oculta, a continuacin se pre- circunstancias el cuadro de polipnea
sentarn con ms detalle: es ms dramtico y se presenta como
un episodio clsico del tromboembo-
Alteracin de la Conciencia y/o del lismo pulmonar y aunque el diagns-
Comportamiento: tico diferencial es difcil, ante ste cua-
Puede ser el primer signo de una in- dro debe siempre tenerse presente la
feccin sistmica a partir de un foco posibilidad de una sepsis oculta sobre
que puede o no ser aparente (5,6). Este todo en pacientes laparatomizados o
hallazgo con frecuencia es interpreta- en mujeres con antecedentes de infec-
do como irritabilidad del paciente o cin ginecolgica.
como grosera de ste. En ocasiones
se presenta como el signo de la ma- Insuficiencia Respiratoria Franca:
leta (Doctor, dme la salida que me Asociada a infiltrados pulmonares
quiero ir) y en otras como una verbo- bilaterales dentro de un cuadro que
rrea inusual asociada a un comporta- recuerda al Sndrome de Dificultad
miento que recuerda la fase manaca Respiratoria del Adulto en adelan-
de la enfermedad manaco depresiva. te, SDRA con frecuencia es el ni-
En alguna oportunidad el primer signo co signo de infeccin sistmica y su
de sepsis abdominal en un paciente fue deteccin debe siempre promover
una exposicin exuberante de su curr- una investigacin cuidadosa en la bs-
culo vitae, seis horas despus de la ciru- queda de un foco infeccioso, que en
ga inicial; cuatro horas ms tarde pre- la mayora de las veces es extrapul-
sent fiebre y la laparotoma demostr monar. Ante un cuadro de SDRA,
la infeccin. En el anciano es ms comn las medidas teraputicas respiratorias
observar desorientacin y agitacin y fracasarn si su causa es una infeccin
no es raro observar cuadros franca- persistente cuyo foco no se trata ade-
mente delirantes. cuadamente (8,9).

La clnica y la monitoria invasiva 193


Alteraciones Inexplicadas de la Fre- investigacin a fondo en la bsqueda de
cuencia o del Ritmo Cardacos: un proceso infeccioso (7,10).
Pueden anunciar una sepsis oculta.
La aparicin sbita de taquicardia su- Patrn Hiperdinmico:
praventricular, de bradicardia, o de fi- En pacientes sometidos a monitoreo
brilacin auricular que no tienen expli- cardiovascular avanzado, este patrn, ca-
cacin aparente debe ser vistas como racterizado por disminucin de la re-
signos potenciales de infeccin oculta sistencia perifrica y aumento del gasto
(7,10). Sin embargo, antes de hacer cardaco es altamente sugestivo de res-
una bsqueda exhaustiva hay que re- puesta sistmica a una noxa, dentro de
cordar que los inotropicos producen las cuales se encuentra la infeccin. Un
taquicardia. patrn de este tipo obliga a emprender
acciones tendientes a descartar esta l-
Pulso Saltn: tima (10).
Caractersticamente descrito para la
insuficiencia artica, es un hallazgo que El leo
se traduce en una disminucin de la No explicado por trastornos elec-
resistencia arterial perifrica y su apa- trolticos, por una ciruga reciente o
ricin en los pacientes sin enfermedad por algn factor mecnico, debe aler-
valvular artica, sugiere un efecto va- tar al clnico sobre la presencia de un
sodilatador sistmico. En ese sentido, foco infeccioso con compromiso sist-
descartada la accin medicamentosa, la mico (11).
presencia de pulso saltn, es sugestiva
de sepsis (10). Hemorragia Gastrointestinal Alta
Con frecuencia atribuida a efectos
Hipotensin Recurrente: del estrs, debe en primer instancia,
Es un signo cardiovascular con mucha orientar hacia una infeccin (12). Antes
frecuencia premonitorio del choque de considerarla como ulceras de es-
sptico. Caractersticamente se presen- trs, debera considerarse como ulce-
ta como episodios transitorios de hi- ras de pus y desarrollar una bsqueda
potensin leve con o sin oliguria, cuya de una infeccin intraabdominal oculta
causa no es aparente y que ceden muy hasta ese momento.
fcilmente a la administracin de lqui-
dos. Con frecuencia esos episodios son El Retraso en la Cicatrizacin de una
manejados con bolos a demanda sin Herida
que se les d la verdadera dimensin puede ser el nico signo clnico de
como indicadores de infeccin oculta. infeccin (13).
Su presencia amerita emprender una

194 Semiologa del paciente crtico:


La Insuficiencia Heptica dadosa deja un amargo sabor de no sa-
Sea sta franca o moderada, es a ve- ber bien que pasa, pero que los hallazgos
ces un signo de infeccin oculta. Frecuen- clnicos tampoco son lo suficientemente
temente una discreta elevacin de las alarmantes. En estos casos, los hallazgos
bilirrubinas con o sin discreta elevacin tan poco alarmantes, deben ser vistos
de las transaminasas y con o sin discreta como alarmantes por que evidencian
prolongacin del tiempo de pro trom- un estado de medio disfuncin global y
bina es interpretada a la ligera como que pueden traducir el comienzo de una
una discreta disfuncin sin importancia, insuficiencia mltiple. En ellos los exme-
cuando en realidad puede ser el primer nes paraclnicos con frecuencia son bor-
signo de una infeccin (10,14,15). der-line o discretamente alterados sin que
pueda uno pueda apoyarse francamente
La Insuficiencia Renal Aguda en ellos para el diagnstico (10).
Es un signo que puede sugerir infec-
cin oculta. Con las tcnicas modernas La Prstata.
de reanimacin, la incidencia de insufi- Es un rgano escondido y olvidado.
ciencia renal aguda ha disminuido no- El examen prosttico, as como la ex-
tablemente y su aparicin dentro del ploracin de los epiddimos debe ser
contexto de una funcin cardiovascular parte de la rutina de bsqueda de in-
estable y en ausencia de txicos renales, feccin en el hombre crticamente en-
debe ser interpretada como secundaria fermo (18).
a una sepsis. (10,16). En algunos casos la
manifestacin renal de la sepsis es una Pancreatitis Aguda.
poliuria sptica, en cuya fisiopatologa Esta entidad puede desencadenarse
se han involucrado algunos supuestos a propsito de un estado de hipoper-
factores vasodilatadores renales y que fusin y es capaz de confundir al clnico.
con frecuencia es interpretada como Afortunadamente no es muy frecuente,
secundaria a la administracin exagera- pero cuando se presenta cursa con un
da de lquidos, cuando en realidad es un cuadro de distensin abdominal poco
signo de sepsis sistmica (17). especfico, hipovolemia, estado hiperdi-
nmico, fiebre y otros signos de sepsis.
El Paciente que no engrana No se ha observado el dolor caracte-
Que se caracteriza por un curso clni- rstico, dolor en banda, quizs por la si-
co insatisfactorio pero indefinible debe tuacin misma del paciente crtico (19).
siempre mirarse como potencialmente
infectado. Se trata de enfermos que no Consideraciones especficas
estn del todo bien, pero tampoco tan La evidencia ms aplastante de que
mal y en los que la evaluacin clnica cui- existe una infeccin es la presencia de

La clnica y la monitoria invasiva 195


pus. Lamentablemente no siempre se complicaciones. Esta referencia es a fo-
cuenta con ste signo clnico, lo que en cos abdominales persistentes que rara
muchos casos dificulta la localizacin del vez ofrecen al clnico una sintomatolo-
foco infeccioso. En efecto, en el medio ga contundente.
de la UCI, lo frecuente es la identifica- Las infecciones de la pared en ge-
cin de SIRS y de sepsis y lo infrecuen- neral, no ofrecen mayor dificultad para
te o difcil es la confirmacin del proce- el diagnstico. Los focos profundos, sin
so infeccioso e identificacin del foco. embargo, pueden ser de tan difcil diag-
Brevemente se discutirn en este do- nstico como aquellos intracavitarios.
cumento algunas caractersticas clnicas, Nunca se insistir suficiente en recordar
centradas en los grandes complejos in- la pared, sobre todo en pacientes inter-
fecciosos ms frecuentemente encon- venidos quirrgicamente para una afec-
trados en la UCI. cin abdominal de origen infeccioso.
Los signos tradicionales de defen-
Sistema nervioso central: sa y rebote son hallazgos ocasionales
Cuando el foco sptico se encuen- en el paciente crtico con infeccin in-
tra en el sistema nervioso central, rara traabdominal (21). El dolor es de difcil
vez se identifica. Los signos tradiciona- interpretacin sobre todo en pacien-
les, descritos en a meningitis bacteriana tes laparatomizados. Las placas simples
sumados a los datos de laboratorio per- de abdomen no representan una ayu-
miten el diagnstico en un alto porcen- da sustancial entre otras causas porque
taje de los pacientes. En algunas opor- las condiciones tcnicas de los equipos
tunidades puede presentarse alguna porttiles no son las ms apropiadas,
confusin, sobretodo en casos de infec- amn de que casi siempre la nica ex-
ciones virales o por hongos y en ellos la posicin posible es la de decbito dor-
asesora del neurlogo ha sido la solu- sal. El ultrasonido tiene un LR+ de 5.46
cin en todos los casos (20). para detectar abscesos en pacientes
postoperatorios, pero su LR- es de 0.33,
Cavidad abdominal: con lo cual no siempre se puede descar-
El abdomen ha sido considerado tar su presencia (31). Por ltimo, el TAC
como la tumba del cirujano, querien- que segn algunos tiene una sensibilidad
do significar este aforismo, la gran difi- y especificidad mayores del 90%, tam-
cultad que se presenta en el diagnstico bin tiene dificultades de implementa-
de las enfermedades abdominales. En el cin en los pacientes crticos sobre todo
caso de la infeccin, el anterior postula- en aquellos casos sometidos a terapu-
do aparentemente tiene mayor validez. tica respiratoria intensa que incluye ni-
No se habla aqu de la peritonitis flori- veles altos de PEEP, en quienes puede
da cuyo diagnstico no implica mayores tener mayor riesgo su transporte, que el

196 Semiologa del paciente crtico:


beneficio del examen (22,23). El lavado nas ovricas haciendo an ms difcil el
peritoneal realizado con un litro de SSN diagnstico de la localizacin, obligando
y que muestre ms de 500 clulas por con frecuencia a la exploracin quirrgi-
mL, parece correlacionar con peritonitis, ca como mtodo diagnstico.
pero sta tcnica an no se ha imple-
mentado en los servicios locales (24,25). Piel y anexos
De la misma forma la laparoscopia diag- Las infecciones de la piel son fcil re-
nstica parece ser la herramienta a ele- conocimiento clnico. Sin embargo, usual-
gir en aquellos pacientes inestables, pero mente pasan desapercibidas infecciones
desafortunadamente tampoco est im- subdrmicas o drmicas ubicadas en zo-
plementada localmente (21). nas posteriores del cuerpo. Los absce-
El cuadro clnico ms frecuentemente sos glteos y las escaras posteriores son
observado, es el de un paciente con sig- ejemplos olvidados en el examen clni-
nos floridos o larvados de infeccin sis- co. Las dems infecciones en piel son
tmica en quien los hallazgos abdomina- descritas con ms detalle (guas de lce-
les no correlacionan con el compromiso ras, infeccin del sitio quirrgico e infec-
sistmico. Los signos abdominales pue- cin asociada a catter). Se debe resaltar,
den no ser prominentes, en cuyo caso sin embargo la Fascitis Necrotizante que
se resalta el leo persistente, manifiesto es una enfermedad devastadora que re-
por un drenaje gstrico aumentado, dis- quiere tratamiento quirrgico temprano
tensin abdominal y timpanismo (11). (lase inmediato) y que no debe confun-
Los paraclnicos testimonian la respuesta dirse con la celulitis simple ms benigna
sistmica a la infeccin y a veces predo- y que solo requiere el manejo antibiti-
minan los hallazgos de un compromiso co. Quizs la clave clnica que ha orienta-
heptico creciente. A veces el cuadro se do es el hallazgo de una piel plida, acar-
circunscribe al de un paciente con signos tonada, de aspecto isqumico, asociada
claros de SDRA y un abdomen entre su a signos de deterioro sistmico nota-
merc y mi seora. bles. La biopsia por congelacin del rea
Las consideraciones hechas arri- comprometida es mandataria y urgente
ba pueden ser igualmente vlidas para y muestra caractersticamente una trom-
entidades ms especficas como son la bosis subdrmica (26).
colangitis, la pancreatitis o la infeccin
ginecolgica. En la primera quizs pre- Respiratoria y urinaria
dominen algunos signos de compromiso Ver los captulos respectivos adelante.
heptico y en la segunda la amilasemia y
la amilasuria son tiles en su localizacin. Translocacin bacteriana
El foco ginecolgico persistente, sin em- El fenmeno denominado translo-
bargo, puede ubicarse dentro de las ve- cacin bacteriana se refiere al paso de

La clnica y la monitoria invasiva 197


grmenes y/o de sus productos desde su conjunto los elementos fisiopatolgi-
la luz intestinal hacia la cavidad perito- cos de la entidad (29).
neal y a la circulacin sistmica, debido a A pesar de que los factores involu-
una ruptura de la llamada barrera intes- crados en la alteracin de la barrera in-
tinal por un aumento de la permeabili- testinal responsable de la translocacin
dad intestinal secundaria a quemaduras, bacteriana estn presentes en la mayo-
hemorragias, choque un insulto tisu- ra de los pacientes crticos, el diagns-
lar (27). El fenmeno puede producir tico de esta entidad debe ser el ltimo
estados de falla orgnica mltiple cuyo que se haga, despus de que todos los
foco no se evidencia con investigacio- esfuerzos realizados para ubicar un foco
nes exhaustivas (27) y se ha involucra- potencial, hayan sido infructuosos. El
do en el origen de la llamada peritoni- diagnstico a la ligera puede ocasionar
tis terciaria (28). que un foco detectable no sea suficien-
El paso transintestinal de grme- temente investigado con consecuencias
nes y toxinas tiene su expresin ms desastrosas para la vida del enfermo.
florida en la trombosis mesentrica El diagnstico de la entidad se esta-
en la que el fenmeno adquiere pro- blece fundamentalmente por descarte
porciones gigantescas con la produc- de otros focos. Una clave til para sos-
cin de una gran toxicidad sistmica. El pechar translocacin es el empeora-
dao isqumico de la mucosa altera miento del estado clnico sptico al ini-
de manera importante su permeabili- cio de la alimentacin enteral o por la
dad con lo que la translocacin es ma- aparicin de un leo no relacionado con
siva (30). un foco sptico.
En casos de daos menos severos, el
proceso tambin es menos intenso y en Referencias
igual forma sus manifestaciones clnicas, 1. Wittmann, DH; Scheim, M; Condon,
originando un cuadro larvado cuya ni- RE. Management of secondary peri-
ca expresin puede ser una insuficiencia tonitis. Ann Surg 1996;224:10-8.
multiorgnica progresiva (27). 2. Bone RC, Blk RA, Cerra FB et al.
En el paciente severamente compro- American College of Chest Physi-
metido son frecuentes las alteraciones cians/Society of Critical Care Medi-
de la perfusin intestinal. Adems la co- cine Consensus Conference: defi-
lonizacin intestinal favorecida por el nitions for sepsis and organ failure
leo, la administracin de anticidos y and guidelines for the use of in-
Bloqueantes H2, el sobrecrecimiento novative therapies in sepsis. Chest
bacteriano secundario al uso de antibi- 1992;101:1644-55.
ticos y el reposo intestinal al que con 3. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Cos-
frecuencia se someten, constituyen en tiganM et al. The natural history of

198 Semiologa del paciente crtico:


the systemic inflammatory respon- sepsis requiring reoperation: value
se syndrome (SIRS): a prosepctive of a predicition index. Arch Surg
study. JAMA 1995;273:117-123. 1993;128:218-22.
4. Clemmer TP, Fisher CJ Jr, Bone RC, 12. Schuster DP, Rowley H, Feinstein S,
Slotman GJ, Metz CA, Thomas FO. McGue MK, Zuckerman GR. Pros-
Hypothermia in the sepsis syn- pective evaluation of the risk of
drome and clinical outcome. The upper gastrointestinal bleeding
Methylprednisolone Severe Sep- after admission to a medical in-
sis Study Group. Crit Care Med tensive care unit. Am J Med 1984
1992;20(10):1395-401. Apr;76(4):623-30
5. Scwartz CE. Delirium with sep- 13. Mayhall CG. Surgical infections in-
sis. Ann Intern Med 1991 Jun cluding burns. In: Wenzel RP, ed. Pre-
1;114(11):992-3. vention and Control of Nosocomial
6. Syrjanen J. Central nervous sys- Infections. 2nd ed. Baltimore: Wi-
tem complications in patients lliams & Wilkins; 1993. p. 614-64.
with bacteremia. Scand J Infect Dis 14. Franson TR, Hierholzer WJ, LaBre-
1989;21(3):285-96. que DR. Frequency and characteris-
7. Bossink AW, Groeneveld AB, Ko- tics of hyperbilirrubinemia associa-
ffeman GI, Becker A. Prediction of ted with bacteremia. Rev infect Dis
shock in febrile medical patients 1985;7:1.
with a clinical infection. Crit Care 15. Baue AE. Liver: Multiple Organ Dys-
Med 2001 Jan;29(1):25-31. function and Failure. En Baue A,
8. Ware LB, Matthay MA. Medical Faist E, Fry D. Multiple Organ Failu-
progress: the acute respiratory dis- re. Pathophysiology, prevention and
tress syndrome. N Engl J Med 2000; therapy. 2000 Springer-Verlag New
342:1334-1349. York. p. 459-461.
9. Dematte JE, Barnard M, Sznajder I. 16. Corwin H. Acute Renal Failure in
Acute respiratory failure in sepsis. sepsis and multiple organ failure. En
En Fein A, Abraham E, Balk R et al. Fein A, Abraham E, Balk R et al. Sep-
Sepsis and multiorgan failure. 1999, sis and multiorgan failure. 1999, 1
1 Ed. p. 155-167. Ed. p. 546- 556.
10. Rodriguez JC, Fein A. Diagnostic 17. Goddard J, Cumming A. Renal al-
approach and clinical manifestations terations in the septic patient. En
of severe sepsis. En Fein A, Abraham Ronco C, Bellomo R. Critical Care
E, Balk R et al. Sepsis and multiorgan Nephrology 1998 Kluwer Acade-
failure. 1999, 1 Ed. p. 269-276. mic Publishers. 1 ed. p. 517-527.
11. Pusajo JF, Bumaschny E, Doglio GR 18. ODonnell M. Urologic sepsis. En
et al. Postoperative intra-abdominal Fein A, Abraham E, Balk R et al. Sep-

La clnica y la monitoria invasiva 199


sis and multiorgan failure. 1999, 1 in acute peritonitis. Am J Surg 1992,
Ed. p. 441-449. 164:449452.
19. Corsetti J, Arvan D. Acute pancrea- 26. Jimenez M, Marshall JC. Source con-
titis. En Black E, Bordley D, Tape T, trol in the management of sepsis.
Panzer R. Diagnostic strategies for Int Care Med 2001;27:S49-S62.
common medical problems. 1999, 27. Kirton OC, Civetta JM. Splachnic
2a ed. American College of physi- flow and resuscitation. En Civetta,
cians. p. 204-212. Taylor, Kirby. Critical Care. 3 ed. Li-
20. Attia J, Hatala R, Wong JG et al. ppincot-Eraven Publishers 1997. p.
Does this adult patient have acute 443-455.
meningits? JAMA 1999;282:175-81. 28. Wittman D. Tertiary peritonitis. En
21. Evans HL, Raymond DP, Pelletier SJ, Tellado J, Christou N. Intra-abdo-
Crabtree TD, Pruett TL, Sawyer RG. minal infections, 1 edicin. 2000, p.
Diagnosis of intra-abdominal infec- 143-152. Ed. Harcourt.
tion in the critically ill patient. Curr 29. Levison M, Bush M. Peritonitis and
Opin Crit Care 2001;7(2):117-21. other intra-abdominal infections. En
22. Knochel JQ, Koehler PR, Lee TG, Mandell: Principles and practice of
Welch DM. Diagnosis of abdominal infectous diseases, 5 edicin. 2000,
abscesses with computed tomogra- p. 821-850. Churchill Livingstone.
phy, ultrasound, and 111In leukocyte 30. Zhi-Yong S, Dong YL, Wang XH.
scans. Radiology 1980;137(2):425-32. Bacterial translocation and multi-
23. Tsai, SC; Chao, TH; Lin, WY; Wang, ple system organ failure in bowel
SJ: abdominal abscesses in patient ischemia and reperfusion. J Trauma
having Surgery: an application of 1992;32(2):148-53
Ga-67 scintigraphic and computed 31. Weldon MJ, Joseph AE, French A,
tomographic scanning. Clin Nucl Saverymuttu SH, Maxwell JD. Com-
Med 2001; 26(9):761-4. parison of 99m technetium hexa-
24. Hoffmann J: Peritoneal lavage in the methylpropylene-amine oxime la-
diagnosis of the acute abdomen belled leucocyte with 111-indium
of non-traumatic origin. Acta Chir tropolonate labelled granulocyte
Scand 1987, 153:561565. scanning and ultrasound in the diag-
25. Larson FA, Haller CC, Delcore R, nosis of intra-abdominal abscess.
et al.: Diagnostic peritoneal lavage Gut 1995 Oct;37(4):557-64.

200 Semiologa del paciente crtico:


Validez de la evaluacin clnica
en el paciente crtico

Gustavo Ospina Tascn, MD1

L a perfusin celular es el objetivo


central de la circulacin y es duran-
te los estados de shock donde ocurre
ron que la aproximacin clnica se limi-
tara en buena parte, a la interpretacin
de algunos valores numricos, mientras
su mayor desarreglo. Ha sido un desafo que otros signos clnicos de optimiza-
tratar de precisar la cascada de even- cin de la perfusin tisular fueron las-
tos que hacen que la alteracin de la timosamente desplazados. Hoy nueva-
perfusin tisular conduzca hacia la dis- mente los profesionales de la salud se
funcin de mltiples rganos. Para ello, ven expuestos a reencontrarse con los
la medicina crtica ha explorado una se- mtodos de evaluacin clnica en el
rie de mtodos clnicos y de monitora paciente crticamente enfermo ya que
que podran detectar tempranamente mtodos invasivos no han producido
dichos eventos, pero todos ellos tienen un impacto significativo sobre desenla-
diferentes limitaciones. 1 ces clnicos.
El examen clnico contina siendo Sin embargo, es conocido que la eva-
un paso inicial y de crucial importancia luacin hemodinmica basada en ha-
para el diagnstico y la estratificacin llazgos puramente clnicos o incluso en
del riesgo en los pacientes crticamen- algunos parmetros invasivos como la
te enfermos. Dicha evaluacin puede presin venosa central durante los esta-
proveer informacin diagnstica a bajo dos de shock, fallan en detectar la per-
costo y con un bajo riesgo. Sin embar- sistencia de hipoxia tisular.
go, el creciente uso de diferentes mto- Sera demasiado ambicioso tratar
dos invasivos de monitora, algunos de de describir en un solo captulo la in-
ellos considerados conos del cuidado terrelacin entre monitora, clnica y
intensivo tal como el catter de arte- perfusin tisular, por lo que a conti-
ria pulmonar en adelante, CAP, hicie- nuacin se realizar una pequea revi-
sin de lo que pudiera constituir dicha
1 Especialista en Medicina Interna, Especialista interrelacin.
Unidad de Cuidado Intensivo, Fundacin Va-
lle de Lilli (Cali).

La clnica y la monitoria invasiva 201


La perfusin perifrica de las primeras doce horas de inicio de
como reflejo de la perfusin la enfermedad.
tisular Interesantemente, algunos estudios
Algunos signos clnicos de inapropia- han revelado que un incremento en la
da perfusin perifrica han demostra- diferencia de temperatura entre el an-
do correlacionarse con una insuficiente tebrazo y la punta del dedo ndice o
perfusin tisular durante los estados de entre la temperatura central y la tem-
shock circulatorio (1-3). La monitora de peratura medida en el hlux, se corre-
la perfusin perifrica ha estado basada lacionan con una mayor disfuncin mul-
en el concepto que durante los estados tiorgnica (10-12).
de hipotensin, la respuesta neurohu- Recientemente, Lima et al. (13) exa-
moral simptica predomina, conducien- minaron un grupo de pacientes crti-
do a una disminucin de la perfusin y cos despus de su resucitacin inicial
la temperatura de la piel (4-5). De esta y encontraron que aquellos pacientes
forma, la monitora de la perfusin peri- con una persistente alteracin de la
frica pudiera valorar el efecto simpti- perfusin perifrica, determinada por
co neurohormonal compensatorio du- una prolongacin del tiempo de llena-
rante las fases tempranas de los estados do capilar asociada a un incremento de
de shock. De hecho, algunos estudios la diferencia de temperatura antebra-
han mostrado que la valoracin subje- zo-ndice y central-hlux, tuvieron una
tiva de la perfusin perifrica, en par- mayor disfuncin multiorgnica en tr-
ticular el examen de la piel al medir el minos del puntaje Sequential Organ Fa-
tiempo de llenado capilar, pudiera iden- ilure Assessment en adelante, SOFA.
tificar pacientes en alto riesgo de com- Sugestivamente, aquellos pacientes ca-
plicaciones durante el shock circulatorio talogados con una perfusin perifrica
(6-9). Aunque durante el shock sptico anormal, tuvieron mayores niveles de
no reanimado las extremidades podran lactato, pudiendo esto sugerir una co-
permanecer fras, en etapas posterio- rrelacin entre la perfusin perifrica y
res ha sido clsicamente descrita la fase la perfusin tisular.
caliente, en la que la temperatura de
la piel se incrementa debido a la libe- Monitora hemodinmica
racin de algunas sustancias vasoactivas. invasiva y el problema de la
En un reciente estudio Thompson et al. perfusin tisular
(8) encontraron que en pacientes con La monitora en la Unidad de Cui-
meningococcemia, las manos y pies fros dado Intensivo en adelante, UCI ha
junto con un color anormal de la piel sido primariamente utilizada para iden-
antes del ingreso al hospital, fueron los tificar algunos patrones manifestados
ms importantes signos clnicos dentro en la enfermedad grave y obviamente,

202 Semiologa del paciente crtico:


para titular algunas intervenciones tera- nmero de ensayos clnicos controla-
puticas utilizadas en su tratamiento. El dos se llevaron a cabo; algunos de ellos
entendimiento del proceso fisiopatol- incluyeron pacientes sometidos a ciru-
gico debera ayudar a limitar la progre- ga cardiaca o ciruga vascular perifrica
sin de la enfermedad y promover su mayor (17-23), otros incluyeron pacien-
recuperacin, por lo que una temprana tes de alto riesgo quirrgico no vascular
deteccin de las alteraciones fisiolgicas (24-26), otros fueron realizados en po-
debera guiar rpidamente a la instau- blaciones mixtas de UCI (27-29), otros
racin de intervenciones teraputicas en pacientes con sndrome de dificultad
que condujeran al mejoramiento de los aguda (30,31) y uno de ellos en pacien-
resultados clnicos. Sin embargo, se han tes con falla cardiaca descompensada
despertado muchas dudas ahora, con (32). El comn denominador fue que en
respecto a la utilidad de algunos siste- ellos no se pudo demostrar que el uso
mas de monitora comnmente utiliza- del CAP estuviera relacionado con una
dos en el da a da de la prctica en cui- disminucin de la mortalidad en la UCI,
dado intensivo. excepto por dos estudios que usando
Durante los aos 80, dos estudios un protocolo guiado por metas hemo-
retrospectivos observacionales en pa- dinmicas parecieran haber mejorado
cientes con sndrome coronario agudo los resultados clnicos (24,26). Una re-
(14,15) cuestionaron por primera vez el ciente revisin sistemtica acerca del
beneficio y la seguridad de la monito- impacto de los sistemas de monitora
ra con CAP, sugiriendo incluso una ma- en pacientes crticamente enfermos ha
yor mortalidad en aquellos a quienes se sealado las dificultades que existen en
les haba insertado dicho dispositivo. Sin demostrar que un sistema de monitora
embargo, fue solo hasta que Connors pueda afectar los desenlaces clnicos en
et al. (16) en otro estudio retrospectivo este tipo de pacientes (33).
observacional usando un elegante anli- En virtud de toda esta cantidad de
sis estadstico demostraron cmo aque- ensayos clnicos controlados que han
llos pacientes crticamente enfermos sido incapaces de demostrar un impac-
sometidos a cateterizacin ventricular to benfico sobre la mortalidad o cual-
derecha mediante un CAP tuvieron una quier otro desenlace clnico importante,
mayor mortalidad aparentemente rela- se podra plantear serias dudas acerca
cionada a su uso. Desde este momento de la utilizacin correcta del CAP. El he-
hubo un creciente inters en poder de- cho de que algunos estudios planteados
terminar si el uso de un CAP podra es- con el diseo ms sencillo CAP vs. NO
tar relacionado con una disminucin o CAP, hace intuir que ningn elemen-
incremento de la mortalidad en pacien- to de monitora sera capaz de cambiar
tes crticamente enfermos y un buen algn tipo de desenlace clnico si no se

La clnica y la monitoria invasiva 203


utiliza con un protocolo predetermina- tiples rganos y muerte en pacientes
do. Sin embargo, al revisar nuevamen- en estado de shock circulatorio. La re-
te las publicaciones de ensayos clni- sucitacin con lquidos y el uso de agen-
cos sobre el CAP, se encuentra que al tes inotrpicos, est en ltimas, dirigida
menos en nueve de ellas se utiliz un a conseguir una adecuada perfusin y
protocolo hemodinmico previamente oxigenacin tisular como previamente
determinado, pero al final siguen sien- se ha anotado.
do dos estudios clnicos los que aparen- Un protocolo dirigido a conseguir
temente condujeron a una disminucin metas hemodinmicas tempranas, espe-
de la mortalidad (24,26). Con este pa- cficamente a normalizar la saturacin
norama quedara ahora la pregunta de venosa central de oxgeno (ScvO2) du-
si en realidad los protocolos utilizados rante las primeras seis horas de reani-
para guiar la reanimacin de los pacien- macin de pacientes con sepsis severa y
tes incluidos en estos estudios fueron shock sptico, demostr mejorar la so-
en realidad correctos; es decir, se plan- brevida a los 28 y 60 das y la sobrevida
teara la duda de si se debe insertar un al alta hospitalaria (34). Adicionalmen-
CAP para obtener unos nmeros ade- te, esta estrategia demostr disminuir
cuados de gasto cardiaco, resistencias la progresin de la disfuncin cardiovas-
vasculares o presiones de llenado. Dos cular, respiratoria y hematolgica. La es-
recientes e interesantes publicaciones, trategia de reanimacin en el grupo de
realizados por expertos en monito- terapia dirigida temprana consisti en la
ra hemodinmica (75,76) invitan a dar administracin rpida de lquidos hasta
una mirada diferente acerca de cmo asegurar una PVC de 8 12 mmHg, una
debera utilizarse los catteres de arte- diuresis superior a 0.5 ml/Kg/min, infu-
ria pulmonar y de cmo las metas he- sin de vasoactivos para mantener una
modinmicas basadas en gasto cardiaco, PAM 65 mmHg; adems, administra-
resistencias vasculares o presiones de cin de dobutamina y transfusin de gl-
llenado estn condenadas a fallar en vir- bulos rojos, todo con el fin de alcanzar
tud de que ellas no representan en rea- rpidamente una ScvO2 70%. Aquellos
lidad el estado de perfusin tisular. pacientes asignados a la terapia dirigida
temprana recibieron una mayor infu-
El problema de la sin de lquidos, dosis de inotrpicos y
hipoperfusin oculta transfusin de glbulos rojos durante las
Resucitacin con lquidos y metas primeras 6 horas. Durante el intervalo
hemodinmicas. entre las 7 a 72 horas, los pacientes asig-
Una pronta y adecuada resucitacin nados a la terapia dirigida temprana tu-
hemodinmica es clave para evitar la vieron un significativo incremento de la
progresin hacia la disfuncin de ml- ScvO2 (70.4 + 10.7% vs. 65.3 + 11.4%),

204 Semiologa del paciente crtico:


una menor concentracin de lactato (3 Lo anteriormente anotado, confirma
+ 4.4 mmol/L vs. 3.9 + 4.4 mmol/L), un los hallazgos previos que han estableci-
menor dficit de base (2.0 + 6.6 mmol/L do que las alteraciones de la perfusin
vs. 5.1 + 6.7 mmol/L) y un mayor pH tisular pueden no ser detectadas con
(7.40 + 0.12 vs. 7.36 + 0.12), que aque- variables hemodinmicas y clnicas ha-
llos asignados a la terapia estndar (que bitualmente utilizadas en la evaluacin
fue guiada nicamente mediante la PCV, de los pacientes crticamente enfermos.
diuresis, MAP y parmetros clnicos). Du- En realidad el problema no est en de-
rante el periodo entre la 7 y 72 horas, tectar las alteraciones evidentes de la
los puntajes de APACHE II fueron signi- perfusin tisular, sino en detectar aque-
ficativamente reducidos en el grupo so- llas alteraciones que permanecen, cuan-
metido a la terapia dirigida a metas. do aparentemente han sido corregidas
Las alteraciones hemodinmicas pue- desde el punto de vista clnico y por lo
den continuar sin resolverse completa- menos con las variables macrohemodi-
mente cuando el manejo teraputico nmicas habitualmente utilizadas.
es guiado por variables poco sensibles
como la presin arterial media en De las metas macro-hemodinmicas
adelante, PAM o la presin venosa a la microcirculacin
central en adelante, PVC (35,36). En Las dificultades en demostrar que las
el estudio de Rivers et al. (34), el 68% metas hemodinmicas usualmente utili-
de los pacientes sometidos a la estra- zadas estn relacionadas con una me-
tegia convencional alcanzaron la meta jora de los desenlaces de mortalidad y
compuesta de PVC, MAP y gasto uri- morbilidad en los pacientes crticamen-
nario comparativamente con un 95% te enfermos, ha hecho que se explo-
asignados al grupo de terapia temprana ren nuevos end points de reanimacin,
dirigida por metas. Sin embargo, 39.8% abrindose una nueva puerta para la
de pacientes del grupo convencional tu- investigacin de la perfusin tisular du-
vieron evidencia de persistencia de hi- rante los estados de shock circulatorio.
poperfusin global (esto es, lactato ele- El hecho de que algunos pacientes, que
vado y ScvO2 baja), comparado con 5% aun habiendo recibido una pronta re-
de pacientes asignados a la terapia tem- animacin, desarrollen disfuncin mul-
prana dirigida por metas. En ese grupo tiorgnica y posteriormente muerte,
de pacientes que permanecan con al- hace pensar que metas hemodinmicas
teraciones persistentes de la perfusin de reanimacin como la ScvO2, SvO2,
tisular (en virtud de ScvO2 y lactato) base dficit y lactato arterial son insufi-
habiendo alcanzado las metas de PVC, cientes para determinar cundo un pa-
PAM y gasto urinario, la mortalidad hos- ciente est correctamente reanimado
pitalaria fue de 56.5%. y est fuera de riesgo de progresar a

La clnica y la monitoria invasiva 205


disfuncin multiorgnica. Por eso, la in- culacin presenta algunas caractersti-
vestigacin en cuidado intensivo se ha cas fisiolgicas singulares tales como la
venido fijando hacia el comportamiento presencia de un gradiente de oxgeno
de la microcirculacin en los estados de decreciente a travs de la longitud de
shock y de las posibles intervenciones cada vaso (gradiente longitudinal) y un
teraputicas que pudieran modular di- ms bajo nivel de hematocrito (compa-
chas alteraciones. rativamente con la sangre de los vasos
de ms de 100 m de dimetro), lo que
Evaluando la hace que su comportamiento sea sen-
microcirculacin a la siblemente diferente a los vasos de la
cabecera del paciente macro vasculatura (44).
crticamente enfermo Las alteraciones de la perfusin mi-
Importancia de la microcirculacin crovascular han sido implicadas en la
La investigacin bsica y clnica en disfuncin orgnica y en la falla de mlti-
cuidado intensivo ha mostrado cmo ples rganos asociadas a los estados de
las alteraciones hemodinmicas en los shock, especialmente el shock sptico
estados severos de la enfermedad es- (45,46). Aunque se han descrito altera-
tn estrechamente ligadas a cascadas ciones mayores de la microcirculacin
de eventos inflamatorios (37-39), acti- en modelos experimentales (sepsis, is-
vacin de la coagulacin (40,41), apop- quemia, lesin de isquemia-reperfusin,
tosis (42) y alteracin del metabolismo hemorragia, etc), ha sido difcil extrapo-
de agentes vasoactivos, hormonales y lar estos datos a la prctica clnica, es-
neurohumorales (43). Todos estos fe- pecialmente debido a que los clnicos
nmenos tienen participacin y proba- piensan que algunas alteraciones de la
blemente, algunos de ellos su inicio en perfusin regional y corporal total no
la microcirculacin. Anatmicamente la medidas en esos modelos experimen-
microcirculacin est constituida por tales podran estar implicadas en la apa-
vasos muy pequeos (< 100m de di- ricin de disfuncin orgnica mltiple
metro) incluyendo capilares arteriales y (47). La disfuncin de la microcircula-
vnulas, conformando una red vascular cin como ocurre en el shock sptico
donde se llevan a cabo los procesos de y otros estados de shock puede con-
intercambio gaseoso, nutrientes y pro- tribuir a hipoxia celular an cuando las
ductos del catabolismo celular. Es tam- variables globales de oxgeno medidas
bin en la microcirculacin donde est parecieran adecuadas.
situada la mayor parte del tejido endo- Nuevos datos experimentales han
telial (> 90%) y es all donde ocurre la generado una muy importante infor-
interaccin con leucocitos, plaquetas y macin acerca de las alteraciones de
componentes plasmticos. La microcir- la perfusin microvascular en diferen-

206 Semiologa del paciente crtico:


tes estados de enfermedad. Si bien has- En otros modelos de sepsis sin hipo-
ta hace algunos aos, dicha informacin tensin se encontraron alteraciones se-
haba estado confinada a los laborato- mejantes en las vellosidades intestina-
rios de experimentacin en animales, les (49-52), msculo diafragmtico (53),
ahora estn disponibles nuevas tcnicas hgado y en la regin sublingual. To-
para la evaluacin de la microcircula- das estas alteraciones conducen a una
cin para su uso en humanos. A con- mala distribucin del flujo microvascu-
tinuacin, se revisarn brevemente las lar, reas de shunt dentro de un mismo
alteraciones microcirculatorias encon- rgano y finalmente, compromiso en la
tradas mediante las nuevas tcnicas de utilizacin de oxgeno por parte de la
exploracin disponibles y los efectos de clula (54).
algunas intervenciones teraputicas so- Mltiples causas pueden explicar las
bre el flujo microvascular. alteraciones de la circulacin microvas-
cular: formacin de microtrombos, alte-
Disfuncin de la raciones de la reologa de los glbulos
microcirculacin en rojos, incremento de la adhesin leu-
modelos experimentales cocitaria a las clulas endoteliales, dis-
Numerosos estudios han reportado funcin endotelial y edema intersticial
que el flujo microvascular est alterado entre otros. Recientemente, Croner et
en varias condiciones, especialmente en al. (55) observaron directamente los si-
el shock sptico. Los modelos experi- nusoides hepticos, mediante la tcnica
mentales de sepsis inducida mediante de microscopa intravital en ratas some-
administracin de endotoxina, ligadura tidas a ligadura cecal con puncin; ellos
con perforacin cecal e inyeccin de describieron los eventos de interaccin
bacterias han estado todos acompaa- de clulas sanguneas con el endotelio
dos de una diminucin de la densidad y los cambios de la perfusin microvas-
capilar (vasos< 20m), una disminucin cular durante el tiempo. La adherencia
de la densidad capilar funcional (vasos plaquetaria al endotelio ocurri una
< 20m con flujo continuo) y una ma- hora despus de la ligadura cecal con
yor heterogeneidad del flujo microvas- puncin, seguido inmediatamente por
cular (diferencia significativa del flujo una interaccin entre leucocitos y en-
microvascular entre reas adyacentes). dotelio, mientras que la vasoconstric-
En un modelo experimental de sepsis cin de los sinusoides, ocurri despus.
sin hipotensin usando musculatura es- Una disminucin de la microperfusin
triada, Lam et al. (48) demostraron una heptica fue observada despus de
reduccin de 36% en la densidad de ca- tres horas, en los sinusoides y despus
pilares perfundidos y un aumento de de 10 horas en las venas postsinusoi-
265% de capilares con flujo detenido. dales. Esas alteraciones del flujo san-

La clnica y la monitoria invasiva 207


guneo microvascular condujeron a un Disfuncin microcirculatoria
incremento de las pruebas hepticas, y el fenmeno de micro
10 horas despus de realizada puncin shunt
cecal. Estos resultados estn de acuer- La prctica de la medicina intensiva
do con otros estudios que han demos- est ampliamente basada en el princi-
trado una correlacin estrecha entre la pio de un apropiado aporte de oxgeno
disfuncin microvascular y la disfuncin a los tejidos para asegurar el metabo-
celular (56). Aunque la interaccin de lismo aerobio. Sin embargo, este apor-
los glbulos blancos y plaquetas con el te de oxgeno puede estar limitado por
endotelio es preponderante en la ge- alteraciones de la microcirculacin ms
neracin de disfuncin microvascular y all de las establecidas por el contenido
disfuncin orgnica, es difcil separar el arterial de oxgeno o los determinan-
rol de cada una de esas clulas en la tes del gasto cardiaco. Existe evidencia
fisiopatologa de la alteracin del flujo acerca de la persistencia de hipoperfu-
microvascular. sin tisular en presencia de apropiados
Se han observado alteraciones de la valores de las variables del transporte
microcirculacin en otras entidades di- de oxgeno (59). La presencia de obs-
ferentes a la sepsis. Sin embargo, esas truccin microvascular y shunt microcir-
anormalidades son ms severas en el culatorio pueden conducir a hipoperfu-
shock sptico que en otros tipos de sin en algunas reas dentro del mismo
shock con alteraciones hemodinmi- rgano, mientras otras bien perfundidas
cas similares. Fang et al. (57) reciente- tienen un consumo de oxgeno normal
mente demostraron la aparicin de o bajo. Este fenmeno de shunt explica
cambios microcirculatorios ms seve- la aparente normalidad de la saturacin
ros en la regin bucal de ratas some- venosa mixta (SvO2) y central (ScvO2),
tidas a shock sptico comparados con cuando de hecho, un fenmeno de hi-
aquellas sometidas a shock hemorrgi- poperfusin oculta sigue en curso. Va-
co. La resucitacin y la mejora de las rios factores han sido implicados en la
variables hemodinmicas globales no aparicin de tal fenmeno de shunt en
produjeron una mejora significativa del el shock sptico: 1. Un estado hipercoa-
flujo microcirculatorio en el grupo so- gulable con formacin de microtrom-
metido a shock sptico en contraste bos y obstruccin capilar (60). 2. Ede-
con el grupo sometido a shock hemo- ma celular endotelial que conduce a
rrgico. Estos resultados son similares un estrechamiento de su luz (60). 3. In-
a los reportados previamente en un cremento de la adhesin leucocitaria al
modelo murino que evalu la micro- endotelio, creando de esta manera una
vasculatura de las vellosidades intesti- barrera mecnica a los glbulos rojos
nales (58). en los vasos capilares (61). 4. Alteracin

208 Semiologa del paciente crtico:


de la deformabilidad de las clulas rojas, cin de la microcirculacin a la cabece-
incrementndose su captura en el lecho ra del paciente; sin embargo, los efectos
capilar (62). de vasoconstriccin o vasodilatacin
El fenmeno de disoxia tisular es co- locales, la influencia de la temperatura
mn en los pacientes crticos y es pro- corporal y del medio ambiente o los
bablemente una de las causas ms im- efectos de algunos frmacos vasocons-
portantes de MODS y muerte (63). La trictores, hacen que este lecho no re-
deteccin y temprana correccin de la presente otras reas del cuerpo y por
disoxia tisular podra limitar el desarro- tanto su inters prctico est limitado.
llo de MODS, reducir la aparicin de La dificultad para visualizar directa-
complicaciones y mejorar el pronstico mente la microcirculacin haba hecho
del shock sptico. difcil demostrar en el mbito clnico los
postulados tericos de las alteraciones
Visualizacin directa de la microcirculatorias. Hasta hace relativa-
microcirculacin mente poco tiempo, no existan tc-
La aplicacin de los mtodos de vi- nicas que permitieran la visualizacin
deomicroscopa en humanos subyace directa de la microcirculacin en huma-
sobre el principio de la transiluminacin nos. La tcnica de imagen Orthogonal
de algunas superficies con una luz de polarization spectral en adelante, OPS
una determinada longitud de onda que (64) fue introducida en el ambiente cl-
es absorbida por algunas molculas (p. nico desde hace ya varios aos, brindan-
ej: hemoglobina) y reflejada por otras, do interesantes resultados en estudios
permitiendo de esta manera la creacin observacionales. Brevemente, este dis-
de imgenes en tiempo real. La visualiza-
cin directa de la microcirculacin per-
mite caracterizar la microvasculatura de
acuerdo con el patrn de flujo micro-
vascular, la densidad capilar y la hetero-
geneidad de flujo entre reas contiguas.
La microscopa intravital representa
el mtodo de visualizacin directa de la
microcirculacin ms explorado duran-
te las ltimas dcadas. Su uso se exten-
di en experimentos animales, pero su
Figura 1. Imagen de la microcirculacin su-
montaje es tan complicado que resulta
blingual en un voluntario sano obtenida mediante
casi imposible aplicarlo en humanos. OPS. (cortesa de Dr. Daniel De Backer, Intensive
La videomicroscopa del lecho un- Care Department, Erasme University Hospital, Brus-
gueal fue el primer mtodo de evalua- sels, Belgium).

La clnica y la monitoria invasiva 209


positivo utiliza una luz polarizada que La nueva tcnica Sidestream dark-field
es absorbida por algunas molculas (p. en adelante, SDF utiliza el mismo
ej: hemoglobina) y reflejada por otras; principio que OPS pero no utiliza luz
la absorcin y el reflejo de dicha luz, polarizada y brinda imgenes de mayor
crea una imagen de alto contraste que calidad (Fig. 2 y 3). Debido a sus carac-
es captada a travs de un lente objeti- tersticas especficas, los dos dispositi-
vo conectado a una cmara de video vos estn diseados para ser utilizados
capaz de generar imgenes magnifica- en el estudio de tejidos recubiertos por
das en tiempo real (Fig. 1). Reportes re- una fina capa epitelial como lo son las
cientes demuestran cmo las imgenes superficies mucosas. En pacientes crti-
obtenidas con la tcnica OPS son su- camente enfermos, el rea sublingual ha
periores a aquellas obtenidas mediante sido la superficie mucosa ms estudia-
capilaroscopia del lecho ungueal (65). da por su fcil accesibilidad. Adems, es-

Figura 2. El sistema SDF (Sidestream dark-field) utiliza una tecnologa similar a OPS, que permite
obtener imgenes de la microcirculacin en tiempo real.

Figura 3. Valoracin de la microcirculacin a la cabecera del paciente por medio de la tecnologa SDF
(cortesa de Dr. Daniel De Backer, Intensive Care department, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium).

210 Semiologa del paciente crtico:


tudios recientes han demostrado que cin de vasos pequeos bien perfundi-
los cambios microcirculatorios encon- dos en el grupo de pacientes spticos
trados en el rea sublingual se corre- frente a los dems grupos. De igual
lacionan muy bien con cambios en la manera, encontraron que el empeora-
perfusin esplcnica en pacientes con miento de la microcirculacin fue ms
shock sptico (66). Otros estudios han severo en los no sobrevivientes (Fig. 4).
mostrado una excelente correlacin Esos resultados fueron posteriormen-
entre los cambios microcirculatorios te confirmados por Trzeciak et al. (69)
sublinguales y aquellos encontrados en quienes investigando la microcirculacin
la mucosa gstrica en modelos animales de pacientes con sepsis severa y shock
de shock sptico (67). sptico durante la reanimacin tempra-
na dirigida por metas hemodinmicas,
Microcirculacin alterada: un encontraron una disminucin de la den-
predictor de mal pronstico sidad capilar y del puntaje de velocidad
El primer estudio que report las al- de flujo en los pacientes spticos frente
teraciones del flujo microvascular en pa- a controles sanos y adems, esas altera-
cientes crticamente enfermos fue con- ciones fueron ms severas en los no so-
ducido por De Backer et al. (68). Esos brevivientes frente a los sobrevivientes.
autores describieron la microcirculacin La heterogeneidad de flujo fue tambin
en varios grupos de pacientes: sepsis se- ms marcada en los pacientes spticos.
vera y shock sptico, pacientes aguda- De forma interesante, las alteraciones
mente enfermos no spticos, pacientes de la microcirculacin estuvieron rela-
antes de ciruga cardiaca y voluntarios cionadas con la severidad de disfuncin
sanos. Interesantemente, encontraron multiorgnica evaluada mediante el Se-
una disminucin significativa de la densi- quential Organ Failure Assessment en
dad de todos los vasos y de la propor- adelante, SOFA score.

Figura 4. Imagenes de la microcirculacin de la mucosa sublingual obtenidas mediante SDF en un volun-


tario sano (a) y en un paciente con shock sptico con variables macro-hemodinmicas globales corregidas (b).
Algunos vasos capilares presentaban vasos con flujo detenido e intermitente (flechas)

La clnica y la monitoria invasiva 211


Las alteraciones de la microcircula- Conclusin
cin pueden tener carcter pronsti- La evaluacin clnica contina siendo
co en el shock sptico. Sakr et al. (70) una pieza fundamental en la evaluacin
describi los cambios de la microcircu- del paciente crticamente enfermo. Du-
lacin en el tiempo usando la tcnica de rante los estados de shock, las alteracio-
OPS en 49 pacientes con shock sptico. nes de la perfusin perifrica parecen
La persistencia de las alteraciones mi- correlacionarse bien con marcadores
crocirculatorias durante el tiempo estu- de hipoperfusin a nivel tisular como
vieron relacionadas con disfuncin mul- lo han demostrado recientes estudios.
tiorgnica y muerte. Aunque al inicio del Sin embargo, la evaluacin hemodin-
shock no hubo diferencia en la severi- mica basada en parmetros clnicos o
dad de las alteraciones de la densidad incluso algunos parmetros invasivos
vascular y la proporcin de vasos pe- como la presin venosa central o el gas-
queos bien perfundidos entre los so- to cardiaco, fallan en detectar la persis-
brevivientes y no sobrevivientes, la mi- tencia de hipoxia tisular. Es preciso eva-
crocirculacin mejor rpidamente en luar de forma ms precisa la perfusin
los primeros. La mejora en la perfusin tisular por lo que examinar directamen-
microvascular del da uno al da dos fue te la microcirculacin podra ser el fu-
un mejor predictor pronstico que los turo de la reanimacin en los estados
cambios hemodinmicos globales o los de shock circulatorio. Ahora la evalua-
niveles de lactato arterial. cin de la microcirculacin a la cabe-
Tanto OPS como SDF han sido uti- cera del paciente es posible y nuevos
lizados en otras condiciones diferentes datos acerca de los cambios microcircu-
a la sepsis. Un grupo de pacientes con latorios en diferentes estados de enfer-
falla cardiaca admitidos a UCI tuvieron medad comienzan a conocerse. Dichas
una menor proporcin de vasos peque- alteraciones parecen estar relacionadas
os bien perfundidos comparado con con el pronstico de la enfermedad se-
controles y los sobrevivientes tuvieron vera y su cambio en el tiempo puede
una ms preservada perfusin micro- ser un marcador de mejora o mala pro-
vascular que los no sobrevivientes (71). gresin. Interesantemente, las variables
Usando la tcnica OPS se han descrito microcirculatorias parecen ser indepen-
las alteraciones microcirculatorias de in- dientes de las variables hemodinmicas
fantes pretrmino (72,73). De igual ma- globales una vez se ha logrado la nor-
nera, se ha utilizado en el perioperatorio malizacin de estas ltimas. Durante los
de pacientes con hemorragia subarac- ltimos aos hemos explorado poten-
noidea en donde la respuesta microvas- ciales intervenciones capaces de modi-
cular a la hipocapnia fue un predictor de ficar dichas alteraciones microcircula-
vasoespasmo cerebral (74). torias que podran potencialmente ser

212 Semiologa del paciente crtico:


utilizadas en la prctica clnica. Por aho- ment of skin temperature to iden-
ra, dichas intervenciones permanecen tify hypoperfusion in intensive care
en el campo experimental y todava no unit patients. J Trauma 2001;50:620
es claro si la microcirculacin deba ser 627
la meta hemodinmica de reanimacin 7. Hasdai D, Holmes DR Jr, Califf RM,
una vez se hayan conseguido la norma- et al: Cardiogenic shock compli-
lidad de las dems variables hemodin- cating acute myocardial infarction:
micas, pero resulta muy atractivo pen- Predictors of death. GUSTO Inves-
sar que en el futuro podamos hablar de tigators. Global utilization of strep-
una reanimacin guiada a travs de va- tokinase and tissue-plasminogen
riables microcirculatorias. activator for occluded coronary ar-
teries. Am Heart J 1999; 138:2131
Referencias 8. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, et
1. Chien LC, Lu KJ, Wo CC, et al: al: Clinical recognition of meningo-
Hemodynamic patterns preced- coccal disease in children and ado-
ing circulatory deterioration and lescents. Lancet 2006; 367:397403
death after trauma. J Trauma 2007; 9. Evans JA, May J, Ansong D, et al:
62:928932 Capillary refill time as an indepen-
2. McGee S, Abernethy WB III, Simel dent prognostic indicator in severe
DL: Is this patient hypovolemic? and complicated malaria.J Pediatr
JAMA 1999; 281: 10221029 2006; 149:676681
3. Bailey JM, Levy JH, Kopel MA, et al: 10. Pezawas T, Rajek A, Plochl W: Core
Relationship between clinical evalu- and skin surface temperature
ation of peripheral perfusion and course after normothermic and hy-
global hemodynamics in adults after pothermic cardiopulmonary bypass
cardiac surgery. Crit Care Med 1990; and its impact on extubation time.
18:13531356 Eur J Anaesthesiol 2007; 24:2025
4. Miyagatani Y, Yukioka T, Ohta S, et 11. Curley FJ, Smyrnios NA: Routine
al: Vascular tone in patients with monitoring of critically ill patients. In:
hemorrhagic shock. J Trauma 1999; Intensive Care Medicine. Irwin RS,
47:282287 Cerra FB, Rippe JM (Eds). New York,
5. Ikossi DG, Knudson MM, Morabito Lippincott Williams & Wilkins, 2003,
DJ, et al: Continuous muscle tissue pp 250270
oxygenation in critically injured pa- 12. Lima AP, Beelen P, Bakker J: Use of a
tients: A prospective observational peripheral perfusion index derived
study. J Trauma 2006; 61:780788 from the pulse oximetry signal as a
6. Kaplan LJ, McPartland K, Santora TA, noninvasive indicator of perfusion.
et al: Start with a subjective assess- Crit Care Med 2002; 30:12101213

La clnica y la monitoria invasiva 213


13. Lima A, Jansen T, van Bommel J et al: pilot trial. Eur J Vasc Endovasc Surg
The prognostic value of the subjec- 2002;23:445-451
tive assessment of peripheral perfu- 19. Isaacson IJ, Lowdon JD, Berry AJ,
sion in critically ill patients. Crit Care Smith RB, III, Knos GB, Weitz FI,
Med 2009; 37:934 938 Ryan K : The value of pulmonary ar-
14. Gore JM, Goldberg RJ, Spodick DH, tery and central venous monitor-
Alpert JS, Dalen JE: A community- ing in patients undergoing abdomi-
wide assessment of the use of pul- nal aortic reconstructive surgery: a
monary artery catheters in patients comparative study of two select-
with acute myocardial infarction. ed, randomized groups. J Vasc Surg
Chest 1987, 92:721-727. 1990;12:754-760
15. Zion MM, Balkin J, Rosenmann D, 20. Joyce WP, Provan JL, Ameli FM, McE-
Goldbourt U, Reicher-Reiss H, Kap- wan MM, Jelenich S, Jones DP: The
linsky E, Behar S: Use of pulmonary role of central haemodynamic mon-
artery catheters in patients with itoring in abdominal aortic surgery.
acute myocardial infarction. Chest A prospective randomised study.
1990, 98:1331-1335. Eur J Vasc Surg 1990;4:633-636
16. Connors AF Jr, Speroff T, Dawson 21. Berlauk JF, Abrams JH, Gilmour IJ,
NV, et al.; for the SUPPORT In- OConnor SR, Knighton DR, Cer-
vestigators: The effectiveness of ra FB: Preoperative optimization
right heart catheterization in the of cardiovascular hemodynam-
initial care of critically ill patients. ics improves outcome in periph-
JAMA1996, 276:889-897. eral vascular surgery. Ann Surg
17. Pearson KS, Gomez MN, Moyers JR, 1991;214:289-299
Carter JG, Tinker JH (1989) A cost/ 22. Bender JS, Smith-Meek MA, Jones
benefit analysis of randomized inva- CE: Routine pulmonary artery
sive monitoring for patients under- catheterization does not reduce
going cardiac surgery. Anesth Analg morbidity and mortality of elective
69:336-341 vascular surgery: results of a pro-
18. Bonazzi M, Gentile F, Biasi GM, Mi- spective, randomized trial. Ann Surg
gliavacca S, Esposti D, Cipolla M, 1997;226:229-236
Marsicano M, Prampolini F, Or- 23. Valentine RJ, Duke ML, Inman MH,
naghi M, Sternjakob S, Tshomba Y ; Grayburn PA, Hagino RT, Kakish HB,
Impact of perioperative haemody- Clagett GP: Effectiveness of pulmo-
namic monitoring on cardiac mor- nary artery catheters in aortic sur-
bidity after major vascular surgery gery: a randomized trial. J Vasc Surg
in low risk patients. A randomised 1998;27:203-211

214 Semiologa del paciente crtico:


24. Shoemaker WC, Appel PL, Kram ly ill patients. Intensive Care Med
HB, Waxman K, Lee TS: Prospec- 2002:28:256-264
tive trial of supranormal values of 30. Wheeler AP, Bernard GR, Thomp-
survivors as therapeutic goals in son BT, Schoenfeld D, Wiedemann
high-risk surgical patients. Chest HP, DeBoisblanc B, Connors AF, Jr.,
199;94:1176-1186 Hite RD, Harabin AL: Pulmonary-
25. Sandham JD, Hull RD, Brant RF, artery versus central venous cathe-
Knox L, Pineo GF, Doig CJ, Lapor- ter to guide treatment of acute lung
ta DP, Viner S, Passerini L, Devitt injury. N Engl J Med 2006;354:2213-
H, Kirby A, Jacka M: A randomized, 2224
controlled trial of the use of pul- 31. Richard C, Warszawski J, Anguel
monary-artery catheters in high- N, Deye N, Combes A, Barnoud
risk surgical patients. N Engl J Med D, Boulain T, Lefort Y, Fartoukh M,
2003;348:5-14 Baud F, Boyer A, Brochard L, Teboul
26. Schultz RJ, Whitfield GF, LaMura JJ, JL: Early use of the pulmonary ar-
Raciti A, Krishnamurthy S:The role tery catheter and outcomes in pa-
of physiologic monitoring in pa- tients with shock and acute re-
tients with fractures of the hip. J spiratory distress syndrome: a
Trauma 1985;25:309-316 randomized controlled trial. JAMA
27. Harvey S, Harrison DA, Singer M, 2003;290:2713-2720
Ashcroft J, Jones CM, Elbourne D, 32. Binanay C, Califf RM, Hasselblad V,
Brampton W, Williams D, Young D, OConnor CM, Shah MR, Sopko
Rowan K: Assessment of the clinical G, Stevenson LW, Francis GS, Lei-
effectiveness of pulmonary artery er CV, Miller LW: Evaluation study
catheters in management of pa- of congestive heart failure and pul-
tients in intensive care (PAC-Man): monary artery catheterization ef-
a randomised controlled trial. Lan- fectiveness: the ESCAPE trial. JAMA
cet 2005;366:472-477 2005;294:1625-1633
28. Guyatt G, Ontario Intensive Care 33. Ospina-Tascon G, Cordioli R and
Study Group: A randomized con- Vincent JL: What tipe of monitoring
trol trial of right heart catheteriza- has been shown to improve out-
tion in critically ill patients. J Inten- comes in acutely ill patients? Inten-
sive Care Med 1991;6:91-95 sive care Med 2008;35:800-20
29. Rhodes A, Cusack RJ, Newman 34. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et
PJ, Grounds M, Bennett D: A ran- al: Early goal-directed therapy in
domised, controlled trial of the pul- the treatment of severe sepsis and
monary artery catheter in critical- septic shock. N Engl J Med 2001,
345:1368-1377.

La clnica y la monitoria invasiva 215


35. Rady MY, Rivers EP, Nowak RM. Re- 44. Verdant C, De Backer D. How
suscitation of the critically ill in the monitoring of the microcirculation
ED: responses of blood pressure, may help us at the bedside. Curr
heart rate, shock index, central ve- Opin Crit Care 2005; 11:240244
nous oxygen saturation, and lactate. 45. Elbers PW, Ince C. Mechanisms of
Am J Emerg Med 1996; 14:218225 critical illness: classifying microcircu-
36. Rady MY, Smithline HA, Blake H, et latory flow abnormalities in distrib-
al. A comparison of the shock index utive shock. Crit Care 2006; 10:221.
and conventional vital signs to iden- 46. Ince C. The microcirculation is the
tify acute, critical illness in the emer- motor of sepsis. Crit Care 2005; 9
gency department. Ann Emerg Med (Suppl 4):S13S19.
1994; 24:685690 47. Trzeciak S, Rivers E. Clinical manifes-
37. Thomas L. Germs. N Engl J Med tations of disordered microcircula-
1972;287:553-5. tory perfusion in severe sepsis. Crit
38. Deitch EA. Animal models of sep- Care 2005; (9 Suppl 4):S20S26.
sis and shock: a review and lessons 48. Lam C, Tyml K, Martin C et al: Mi-
learned. Shock 1998;9:1-11. crovascular perfusion is impaired in
39. Fink MP, Heard SO. Laboratory a rat model of normotensive sepsis.
models of sepsis and septic shock. J J Clin Invest 1994; 94:2077-2083
Surg Res 1990;49:186-96. 49. Nakajima Y, Nathalie B, Duranteau
40. Semeraro N, Colucci M. Tissue fac- J, et al. Microcirculation in Intesti-
tor in health and disease. Thromb nal Villi. Am J Respir Crit Care Med,
Haemost 1997;78:75964. 2001;164:1526-1530.
41. Mann KG, vant Veer C, Cawthern 50. Farquhar I, Martin CM, Lam C, et
K, et al. The role of the tissue factor al. Decreased capillary density in
pathway in initiation of coagulation. vivo in bowel mucosa of rats with
Fibrinolysis 1998;9(Suppl):S3 7. normotensive sepsis. J Appl Physiol,
42. Hotchkiss RS, Swanson PE, Freeman 1992;61:190-196.
BD, et al. Apoptotic cell death in pa- 51. Madorin WS, Martin CM, Sibbald
tients with sepsis, shock, and mul- WJ. Dopexamine attenuates flow
tiple organ dysfunction. Crit Care motion in ileal mucosal arterioles
Med 1999;27:1230-51. in normotensive sepsis. Crit Care
43. Sharshar T, Carlier R, Blanchard A, Med, 1999;27:394-400.
et al: Depletion of neurohypophy- 52. Sielenkamper AW, Meyer J, Kloppen-
seal content of vasopressin in septic burg H, et al.The effects of sepsis on
shock. Crit Care Med 2002;30:497- gut mucosal blood flow in rats. Eur J
500. Anaesthesiol, 2001;18:673-678.

216 Semiologa del paciente crtico:


53. Boczkowski J, Vicaut E, Aubier M. In vascular coagulation. Crit Care Med
vivo effects of Escherichia coli en- 2001;29(7 Suppl):S95-S97; discus-
dotoxemia on diaphragmatic mi- sion S97-S98.
crocirculation in rats. J Appl Physiol, 61. McCormack DG, Mehta S,Tyml K, et
1992;72:2219-2224. al: Pulmonary microvascular chang-
54. Trzeciak S, Rivers EP. Clinical manifes- es during sepsis: Evaluation using in-
tations of disordered microcircula- travital videomicroscopy. Microvasc
tion perfusion in severe sepsis. Criti- Res 2000;60:131-140.
cal Care, 2005;9(suppl 4):S20-S26. 62. Powell RJ, Machiedo GW, Rush BF
55. Croner RS, Hoerer E, Kulu Y, et al. Jr: Decreased red blood cell de-
Hepatic platelet and leukocyte ad- formability and impaired oxygen
herence during endotoxemia. Crit utilization during human sepsis. Am
Care 2006; 10:R15. Surg 1993;59:65-68.
56. Eipel C, Bordel R, Nickels RM, et al. 63. Consensus conference. Tissue hy-
Impact of leukocytes and platelets poxia: how to detect, how to cor-
in mediating hepatocyte apoptosis rect, how to prevent. Am J Respir
in a rat model of systemic endotox- Crit Care Med 1996;154:1573
emia. Am J Physiol Gastrointest Liv- 1578.
er Physiol 2004; 286:G769G776. 64. Groner W, Winkelman JW, Harris
57. Fang X, Tang W, Sun S, et al. Com- AG, et al. Orthogonal polarization
parison of buccal microcircula- spectral imaging: a new method for
tion between septic and hemor- study of the microcirculation. Nat
rhagic shock. Crit Care Med 2006; Med 1999;5:12091212.
34:S447S453. 65. Mathura KR,Vollerbregt K, Boer K et
58. Nakajima Y, Baudry N, Duranteau al. Comparison of OPS imaging and
J, et al. Microcirculation in intes- conventional capillary microscopy
tinal villi: a comparison between to study the human microcircula-
hemorrhagic and endotoxin shock. tion. J Appl Physiol 2001; 91: 7478
Am J Respir Crit Care Med 2001; 66. Creteur J, De Backer D, Sakr Y et
164:15261530 al. Sublingual capnometry tracks
59. Marik PE, Bankov A. Sublingual cap- microcirculatory changes in septic
nometry versus traditional mark- patients. Intensive Care Med 2006;
ers of tissue oxygenation in criti- 32:516523
cally ill patients. Crit Care Med 67. Verdant C, De Backer, Creteur J et
2003;31:818822 al. Sublingual and intestinal micro-
60. ten Cate H, Schoenmakers SH, circulatory alterations in a septic
Franco R, et al: Microvascular co- shock model. Crit Care Med 2005;
agulopathy and disseminated intra- 33:A51

La clnica y la monitoria invasiva 217


68. De Backer D, Creteur J, Preiser JC, et larization spectral imaging (OPS): a
al. Microvascular blood flow is altered novel method to measure the mi-
in patients with sepsis. Am J Respir crocirculation in term and preterm
Crit Care Med 2002; 166:98104 infants transcutaneously. Pediatr Res
69. Trzeciak S, Dellinger RP, Parrillo JE, 2002; 51:386391.
et al. Early microcirculatory perfu- 73. Genzel-Boroviczeny O, Christ F,
sion derangements in patients with Glas V. Blood transfusion increases
severe sepsis and septic shock: rela- functional capillary density in the
tionship to hemodynamics, oxygen skin of anemic preterm infants. Pe-
transport, and survival. Ann Emerg diatr Res 2004;56:751755.
Med 2007; 49:8898. 74. Pennings FA, Bouma GJ, Ince C. Di-
70. Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, et rect observation of the human ce-
al. Persistent microvasculatory al- rebral microcirculation during an-
terations are associated with organ eurysm surgery reveals increased
failure and death in patients with arteriolar contractility. Stroke 2004;
septic shock. Crit Care Med 2004; 35:12841288.
32:18251831. 75. Vincent JL: A reappraisal for the use
71. De Backer D, Creteur J, Dubois MJ, of pulmonary artery catheters. Crit-
et al. Microvascular alterations in ical Care 2006, 10 (Suppl.3):S1
patients with acute severe heart 76. Pinsky M, Vincent JL: Let us use the
failure and cardiogenic shock. Am pulmonary artery catheter correct-
Heart J 2004;147:9199. ly and only when we need it. Crit
72. Genzel-Boroviczeny O, Strotgen Care Med 2005; 33:11191122
J, Harris AG, et al. Orthogonal po-

218 Semiologa del paciente crtico:


Aplicaciones del mtodo
epidemiolgico en medicina crtica

Javier Eslava-Schmalbach, MD, MSc, PhD.1


Henry Oliveros, MD, MSc, 2
Hernando Gaitan-Duar te , MD, MSc1

Introduccin 1 2 dicin aguda de su enfermedad se en-


Las unidades de cuidado intensivo en cuentre con una prdida de la funcin y
adelante, UCI son el sitio, donde se homeostasis de rganos y sistemas (2).
provee a los pacientes crticamente en- En la actualidad estas unidades son si-
fermos los cuidados necesarios para es- tios donde acuden pacientes con altera-
tabilizar y recobrar su autonoma a los cin severa de las funciones de al me-
diferentes rganos y sistemas, han evo- nos un sistema orgnico, en quienes es
lucionado a medida que se ha desarro- muy importante intentar predecir cul
llado la tecnologa y el conocimiento de ser el curso de la enfermedad en tr-
la fisiopatologa dejando de ser solo las minos de sobrevida y recuperacin de
salas de cuidados postoperatorios en la la funcin alterada. Adems se utilizan
dcada de los aos 20 o las unidades diferentes tecnologas diagnsticas y te-
de cuidado respiratorio en la dcada de raputicas de punta, que requieren ser
los 40, y posteriormente con el uso de evaluadas desde el punto de vista de los
la ventilacin mecnica en la epidemia beneficios que brindan al paciente, as
de polio de Copenhague en 1952 (1) como de la seguridad en su uso y de los
hasta llegar a ser las unidades modernas costos asociados.
las cuales se consolidaron en la dcada La respuesta a estos interrogantes las
de los 70 involucrando mejores proce- brindan la epidemiologa, la bioestadstica,
sos y regmenes de tratamiento, no solo la economa, la bioingeniera entre otras.
para pacientes que se encuentran en el Respecto a la epidemiologa, definida
periodo postoperatorio sino para cual- como el estudio de la distribucin y de
quier tipo de paciente, que por la con- los determinantes de los eventos de sa-
lud y enfermedad en las poblaciones o
1 Instituto de Investigaciones Clnicas, Universi- a los problemas de salud del individuo,
dad Nacional de Colombia esta provee herramientas que aplican
2 Departamento de Docencia e Investigacin, el mtodo cientfico para la evaluacin
Hospital Universitario Clnica San Rafael,
Hospital Militar Central. de la utilidad de las pruebas diagnsti-

La clnica y la monitoria invasiva 219


cas utilizadas en las UCI, ya sea desde y eficiencia de las intervenciones apli-
el punto de vista de la exactitud, la con- cadas en el manejo de los pacientes
cordancia la efectividad o el costo/efec- crticos.
tividad. Tambin provee herramientas, La identificacin de las variables aso-
metodolgicas para evaluar la eficacia o ciadas a la mortalidad al ingreso y du-
efectividad y seguridad de intervencio- rante la estancia, para construir mode-
nes diagnsticas o teraputicas, ya sean los que permitan hacer predicciones
medicas, quirrgicas o de rehabilitacin; sobre el pronstico de los pacientes y
por lo tanto el mdico que hace cui- adems facilitar la comparacin de los
dado crtico requiere conocer como se sujetos entre las UCI y al interior de
interpreta la informacin que provee el las mismas, dadas las diferencias en el
mtodo epidemiolgico, acerca del pro- nivel de severidad con el que los pa-
nstico del paciente que se est aten- cientes ingresan, la co-morbilidad que
diendo o acerca de los mtodos diag- tienen o el efecto de muchas otras
nsticos y teraputicos de los que se potenciales variables de confusin.
dispone o se desea disponer.
El objetivo del presente captulo es 1. Apreciacin crtica o
revisar las aplicaciones que tiene el m- cuidado crtico basado en
todo epidemiolgico en las UCI ya sea evidencia.
para el trabajador que consume infor- La medicina basada en evidencia se
macin cientfica como para aquel que define como la integracin de la ex-
quiere desarrollar investigacin propia. periencia clnica individual con la me-
En este sentido se revisar: jor evidencia disponible sobre el tema,
considerando las preferencias de los pa-
La aplicacin del mtodo cientfico en cientes en ese proceso de toma de de-
la apreciacin crtica de la literatura cisiones clnicas (3).
existente respecto a las intervencio- El cuidado crtico basado en evi-
nes, pruebas diagnsticas, pronstico dencia pretende entonces dar pruebas
en los pacientes crticos o medicina de la verdadera utilidad de los proce-
basada en la evidencia dimientos diagnstico o teraputicos
La recoleccin vlida sistemtica, or- que se utilizan en la prctica clnica dia-
denamiento de datos a fin de conver- ria. Esta aproximacin permite dejar de
tirlos en informacin para la toma de lado prcticas usuales que no estn res-
decisiones clnicas, acogindose a las paldadas por el adecuado soporte cien-
estrategias de vigilancia epidemiolgi- tfico y revaluar otras prcticas que se
ca a nivel hospitalario. haban dejado de lado o no se les ha-
La aplicacin del mtodo cientfico en ba dado la suficiente importancia dado
la evaluacin de la eficacia, efectividad, el predominio de criterios no cientfi-

220 Semiologa del paciente crtico:


cos, o no basados en evidencia que se han desarrollado para hacer ms din-
interponan con su adopcin. Tal vez el micos estos procesos de participacin
ejemplo ms concreto de este tipo de en el da a da de las decisiones en el
prctica es la persistencia en el uso de cuidado crtico(12-14).
la lidocana intramuscular luego de in- La metodologa de la medicina basa-
farto de miocardio, cuando la evidencia da en evidencia, implica la aplicacin sis-
mostraba un significativo aumento de la temtica de mtodos para obtener so-
mortalidad con esta prctica (4,5). Un luciones a problemticas clnicas que se
ejemplo de caso contrario se refiere a convierten en preguntas concretas de
la demorada introduccin de la trom- acuerdo a la estrategia PICOT (Pobla-
bolisis en el manejo del infarto del mio- cin, Intervencin, Comparador, Outco-
cardio, cuando la evidencia mostraba me (Variable a impactar) y el marco de
desde hacia tiempo su efectividad (6). Tiempo). En el caso del cuidado crti-
Adicionalmente, el cuidado crtico co se pueden resolver estos escenarios
basado en evidencia involucra la parti- con base en la estrategia de los Critical
cipacin del paciente en la toma de de- Appraissed Topic (Tpicos apreciados cr-
cisiones clnicas en las que la frontera ticamente) en adelante, CAT (15,16), y
de certidumbre es pobre, y los riesgos en el caso de la necesidad de generar
asociados a una decisin pueden ser nuevo conocimiento, estos escenarios
mayores que los asociados a una alter- se pueden resolver bajo la metodologa
nativa excluyente. Para ello se ha imple- de las revisiones sistemticas de la lite-
mentado la herramienta de anlisis de ratura (17).
decisiones clnicas como una alternativa
en la toma de decisiones alrededor del Como estructurar un CAT
paciente crtico (7-9). Este tipo de publi- En la figura 1 se representan las par-
caciones son cada vez ms frecuentes. tes que estructuran un CAT, y que si se
Algunos estudios han medido el nivel desarrollan sistemticamente, permiten
de participacin que el paciente o los encontrar evidencia, que facilita resol-
familiares pudieran tener en la toma de ver preguntas que surgen de un escena-
decisiones clnicas y argumentan que es rio clnico que tiene incertidumbre con
variable (10) y aun cuando puede lle- respecto al manejo de una intervencin,
gar a ocurrir que hasta la mitad de los un procedimiento diagnstico o sobre
familiares no quieran hacer parte de el pronstico de una entidad particular
este proceso, o que el paciente no quie- (16). En el contexto del cuidado crti-
ra hacer parte del proceso, se le debe co, la pregunta podra estar relaciona-
estar indagando, debido a esta variabili- da con la mejor eleccin del antibitico
dad observada en los pacientes (10, 11). para un paciente con sepsis abdominal,
Modelos matemticos e informticos se el mejor marcador de hipoperfusin ti-

La clnica y la monitoria invasiva 221


sular o sobre el pronstico de una pa- neralizacin de sus resultados (validez
ciente en postoperatorio de reseccin externa), y el grado de recomendacin
de tumor de ovario. que poseen, a fin de resumirlos en una
La intencin es definir una pregun- conclusin que permita responder la
ta clnica que identifique el problema pregunta planteada desde el comienzo.
mdico, para proceder a plantearla en Con todo lo anterior se habr estructu-
trminos de una pregunta estructura- rado un CAT (16), hecho de una mane-
da con la estrategia PICOT y a travs ra que permita su reproducibilidad por
de bases de datos de revistas de salud, cualquier persona que repita los mis-
hacer una bsqueda con trminos cla- mos pasos, y plasmado en un archivo o
ves y operadores, que sea reproducible documento que se puede consultar en
y que permita encontrar artculos muy el futuro , que har parte de la mejor
especficos para el problema en cues- evidencia disponible en el campo en el
tin. Dichos artculos deben ser califica- que la persona que hace la bsqueda
dos en su calidad (validez interna), la ge- est adquiriendo mayor experiencia.

Figura 1. Estructura de un Tpico Apreciado Crticamente (CAT).

Adaptado de: Sackett DL. Evidence-based medicine : how to practice and teach EBM. 2a ed ed. Edinburgh [etc.]:
Churchill Livingstone, 2000.

222 Semiologa del paciente crtico:


Tabla 1. Grados de recomendacin

GRADO Riesgo/Beneficio Calidad de la evidencia Implicaciones


descripcin
Fuerte recomendacin aplicable a la mayo-
1A fuerte recomendacin alta Estudios clnicos sin limitaciones o estudios obser-
Beneficio sobrepasa riesgo ra de pacientes en la mayora de circuns-
calidad de evidencia vacionales con peso de evidencia
tancias, sin limitaciones
ECC con importantes limitaciones (resultados in-

La clnica y la monitoria invasiva


Fuerte recomendacin aplicable a la mayo-
1B Fuerte recomendacin. Mode- consistentes, debilidades metodolgicas, indirectos
Beneficio sobrepasa riesgo ra de pacientes en la mayora de circuns-
rada calidad de evidencia o imprecisos) o excepcionalmente fuerte evidencia
tancias, sin limitaciones
de estudios observacionales
1C Fuerte recomendacin. Fuerte recomendacin pero puede cambiar
Baja o muy baja calidad de Beneficio sobrepasa riesgo Estudios observacionales o series de casos cuando alta calidad de evidencia este dis-
evidencia ponible
Dbil recomendacin, mejor accin de-
2A Debil recomendacin. Beneficio cercano al equili- ECC Sin importantes limitaciones o evidencia de
pender de situacin, paciente o valores
Alta calidad de evidencia brio con el riesgo peso de estudios observacionales
sociales
ECC con importantes limitaciones (resultados in-
Dbil recomendacin, mejor accin de-
2B Dbil recomendacin. Beneficio cercano al equili- consistentes, debilidades metodolgicas, indirectos
pender de situacin, paciente o valores
Moderada calidad de evidencia brio con el riesgo o imprecisos) o excepcionalmente fuerte evidencia
sociales
de estudios observacionales
Incertidumbre en la estima-
2C Dbil recomendacin. Baja o Muy dbil recomendacin. Otras alternativas
cin de riesgo y beneficio o Estudios observacionales o series de casos
Muy baja calidad de evidencia pueden ser igualmente validas
pueden estar balanceados

Adaptado de: Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in
clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006;129(1):174-81.

223
Las revisiones sistemticas buscan in- una intervencin (18). La nica forma de
cluir toda la evidencia posible relaciona- saber que hay una variacin especial en
da con la pregunta en cuestin, y hacen la presentacin de algunos eventos, es
parte hoy en da de las herramientas teniendo un registro sistemtico (veraz
que se utilizan en la evaluacin de tec- y continuo) del estado de cosas antes.
nologas sanitarias. Podra decirse que el punto central de
Para graduar la calidad de la eviden- la vigilancia epidemiolgica es la infor-
cia disponible acerca de una pregunta macin por lo cual debe garantizarse un
especfica se tiene en cuenta principal- adecuado proceso de recoleccin , un
mente la calidad de los estudios que se adecuado procesamiento y anlisis de la
han desarrollado alrededor de esa pre- misma, y una presentacin de los resul-
gunta de investigacin. Para ello se utili- tados de manera oportuna, para que se
zan los criterios presentados en la Tabla adopten las estrategias pertinentes de la
1, a manera de ejemplo, ya que existen manera ms expedita posible (18).
varias formas de calificar el nivel de evi- La vigilancia epidemiolgica se puede
dencia y el grado de recomendacin de realizar en el contexto de la enfermedad
la misma. en general, en cuyo caso se estaran ha-
ciendo estudios de epidemiologa clnica,
2. El uso de los mtodos de o en el contexto relacionado con el am-
la vigilancia epidemiolgica biente hospitalario, en el que se involu-
en el cuidado crtico. cran agentes o factores dependientes di-
La vigilancia epidemiolgica se defi- rectamente de la institucin y que causan
ne como la recoleccin sistemtica de o disminuyen la enfermedad. Estas dos
informacin, el anlisis y la interpreta- formas de vigilancia se podran llamar de
cin de la misma, que permita la planea- epidemiologa clnica y de epidemiologa
cin, la evaluacin y la implementacin hospitalaria, respectivamente (19, 20). La
de polticas que permitan mejorar los vigilancia epidemiolgica en el contexto
escenarios en donde se ha extrado la del cuidado crtico cabra perfectamente
informacin, a partir de la misma. Otra dentro de estas dos concepciones.
forma de definir vigilancia epidemiolgi- Lo anterior implica generar un sis-
ca es como una de los componentes de tema que permita monitorear las ten-
la vigilancia en salud pblica en donde se dencias mes a mes, de indicadores clave
mantiene la observacin sobre un esta- en el comportamiento de las unidades
do de cosas relacionadas con la salud, de cuidado crtico, as como tambin
la enfermedad y sus determinantes, para que permita analizar cohortes basadas
establecer en qu momento desbordan en registros para estudio de potencia-
el cauce normal, y por tanto ameritan les factores pronsticos en determina-
un estudio ms profundo, o aun mejor, das patologas atendidas en las unida-

224 Semiologa del paciente crtico:


des de cuidado crtico. De tal manera aplica de manera estricta a las unidades
que seran a la vez, cohortes de vigi- de cuidado crtico actuales. Sin embar-
lancia epidemiolgica en la monitoria go, es cierto que en ellas se ubican los
de indicadores de vigilancia, y cohortes pacientes que requieren de una vigi-
para estudio de pronstico, basadas en lancia y monitoreo estricto de su fun-
los registros que se han hecho de estos cionalidad, y aunque las otras unidades
pacientes en el sistema. Existen varios mencionadas posean la tecnologa mas
ejemplos del empleo de esta metodo- avanzada para el tratamiento especfi-
loga que adems, permite trabajar con co de una intervencin, el acto seguido
un nmero importante de pacientes, es el traslado a las unidades de cuida-
con gran fortaleza causal, dentro de los do crtico, que de manera muy estrecha
estudios observacionales (21-23). La li- verificarn el progreso positivo o nega-
mitante, como siempre que se trate de tivo de estos pacientes en el periodo
estudios basados en registros, ser la ca- post-procedimiento. Para monitorear
lidad de los mismos, porque ser funda- este progreso, as como tambin para
mental antes de empezar el sistema de intervenir de manera aguda en el caso
levantamiento de la base de datos de de eventuales complicaciones dentro
la informacin, establecer un proceso del curso clnico de los pacientes aten-
que minimice la potencial mala calidad didos all, estos modelos deben poseer
de los datos, o establecer una rutina de tecnologas de punta que aumenten las
verificacin de la calidad de los mismos, probabilidades de xito en el aborda-
de manera peridica. je de estas intervenciones. Es por eso
que las unidades de cuidado crtico de-
3. La evaluacin de ben disponer de las intervenciones ms
tecnologas en el cuidado efectivas en el manejo de estas patolo-
crtico. gas crticas, deben conocer las mejores
En los clsicos libros de texto de cui- estrategias diagnsticas para las mismas,
dado crtico, se menciona que las uni- y el impacto potencial con y sin su uso
dades de cuidado crtico dispondrn sobre el pronstico de los respectivos
de las tecnologas mas avanzadas den- pacientes. Todo esto no significa sino la
tro de la institucin para el cuidado de necesidad permanente de evaluar tec-
los pacientes (24). Hoy en da esto no nologas sanitarias, bien sea con la apre-
es del todo cierto, si se considera que ciacin crtica de los estudios que se
tecnologas ms avanzadas pueden es- han hecho al respecto, o con la imple-
tar ubicadas en las unidades de neuro- mentacin de estudios experimentales
radiologa, cardiologa intervencionista y que evalen dicha intervencin.
salas de ciruga, por lo que dicha afir- El catter de Swan Ganz para mo-
macin de hace ya algunos aos, no se nitoreo de la presin en la arteria pul-

La clnica y la monitoria invasiva 225


monar que lleva en uso ms de 30 aos costo por ao de vida ajustado por ca-
(25), no ha probado aumentar las pro- lidad ganado ($/QALY), por ejemplo,
babilidades de manejo exitoso en los comparado con las tecnologas actuales.
pacientes de cuidado crtico, a pesar En ese momento, es cuando es justi-
de dos meta-anlisis recientes, que por ficable su implementacin. En caso con-
la variabilidad de los pacientes y de las trario, los profesionales de cuidado cr-
unidades en s, no son conclusivos al tico pueden implementar la evaluacin
respecto (26,27). de dichas tecnologas, ajustndose a las
Sin embargo, otras tecnologas han Buenas Prcticas Clnicas durante el de-
llegado a las unidades de cuidado crtico sarrollo de dichos estudios (37-39).
y han evolucionado positivamente para
hacer ptimo el cuidado de los pacien- 3.1 Tipos de diseos aplicables en la
tes como son todos los dispositivos y investigacin en medicina crtica
tcnicas relacionados con el manejo de Los pacientes que son tratados en las
la va area en los pacientes con insufi- UCI presentan ciertas particularidades
ciencia respiratoria que hacen mejor el que deben ser tenidas en cuenta a la
manejo ahora, que hace 20 aos (28-31). hora de escoger un diseo de investiga-
Igual sucede con las tecnologas que cin. Los estudios de intervencin com-
se han diseado para disminuir la infec- parten las mismas limitaciones observa-
cin relacionada con el uso de dispo- das en otro tipo de pacientes como son
sitivos en cuidado crtico (32-36), que los aspectos ticos, la complejidad, la
presionan crticamente a estos profesio- heterogeneidad de los pacientes en sus
nales para implementar su uso, sin men- comorbilidades potenciales y la morta-
cionar los nuevos medicamentos, inclui- lidad competitiva a la hora de evaluar el
dos inotrpicos, antiarrtmicos sedantes, desenlace de mortalidad (40). El esce-
analgsicos y antibiticos, que hacen lo nario de cuidado crtico ofrece algunas
propio desde cada una de sus reas. ventajas, una de las ms llamativas es el
Los profesionales de la salud que se seguimiento que se les hace a los pa-
desempean en cuidado crtico deben cientes. Sin embargo nuevamente la he-
estar atentos a la llegada de nuevas tec- terogeneidad y cantidad de variables de
nologas y mediante una evaluacin cr- confusin precisa que se deba ser muy
tica de la literatura disponible reconocer cuidadoso a la hora de elegir y realizar
si estn libres de sesgos sus apreciacio- el respectivo diseo. De tal manera que
nes, si tienen validez interna, si son apli- si se trata de evaluar intervenciones en
cables dichos resultados a sus pacientes, el cuidado crtico, el mejor diseo ser
y si la perspectiva de anlisis econmi- el de estudio de intervenciones (expe-
co lo hace ms costo efectivo ($/unidad rimento clnico). Sin embargo, y dadas
de efectividad) o ms costo til (menor las limitaciones que tienen los diseos

226 Semiologa del paciente crtico:


experimentales, muy frecuentemente presentacin de sus desenlaces, son estu-
se debe recurrir a estudios en los que dios generadores de preguntas de inves-
no se hace una intervencin y que se tigacin y se constituyen en la base para
han agrupado bajo la categora de estu- realizar estudios analticos (41).
dios o diseos observacionales. En ellos
el investigador se limita a observar, re- Casos y Controles:
gistrar y comparar de forma sistemtica, Son diseos observacionales con di-
la exposicin y la enfermedad en una reccionalidad hacia atrs, en los que se
poblacin o muestra. El investigador no parte del desenlace (se seleccionan su-
hace intervencin. jetos con y sin el desenlace) y se busca
Los estudios observacionales se di- hacia atrs si los sujetos haban estado
viden en descriptivos y analticos. Los expuestos o no a un determinado fac-
estudios analticos se llaman as porque tor de exposicin (41).
hacen prueba de hiptesis, es decir, uti-
lizan la teora de las probabilidades para Cohorte:
evaluar asociacin entre dos variables Son estudios observacionales de di-
ms all del azar (41, 42). reccionalidad hacia delante, es decir, se
mira la evolucin de la enfermedad o
Descriptivos el desenlace desde la exposicin hacia
Reporte de Caso la enfermedad o el desenlace (41-43).
De morbi-mortalidad Los pacientes en los estudios de cohor-
Serie de casos te son seleccionados por unas caracte-
Transversales rsticas que los hacen muy similares al
Ecolgicos inicio, y que tienen o no un factor de
exposicin (v.g. ventilacin mecnica,
Estudios analticos sepsis, disfuncin hemodinmica, falla
Cohortes renal, disfuncin hematolgica etc.). El
Casos y controles seguimiento de estos pacientes permite
Corte transversal determinar hacia delante si presentaron
o no el desenlace (mortalidad, calidad
Las series de casos: de vida, funcionalidad, complicaciones
Describen ciertas caractersticas de los infecciosas, das de estancia, etc.)
grupos de pacientes, en general son bas-
tante simples por lo general involucran Corte transversal:
un escaso nmero de sujetos los cuales Este tipo de estudio evala a cada pa-
son seguidos durante su evolucin en la ciente una sola vez en el tiempo. Hace
Unidad de Cuidado Crtico en adelan- un corte en el tiempo, y evala la situa-
te, UCI para evidenciar la frecuencia de cin de los pacientes en ese momento.

La clnica y la monitoria invasiva 227


Los estudios que evalan los pacientes Sin embargo, cualquiera de estos aspec-
ms de una vez en el tiempo se llaman tos puede estar afectado por la severi-
estudios longitudinales y son contrarios dad con la que los pacientes ingresan a
en esa perspectiva a los estudios de las UCI y de esta forma, es muy difcil
corte transversal (41-42). Pueden ser comparar dentro de la misma unidad, si
analticos o descriptivos. Son tiles para los costos en un determinado mes su-
evaluar prevalencia, por ejemplo descri- bieron con respecto al precedente, si
bir la prevalencia de injuria pulmonar en ese incremento estuvo relacionado con
los pacientes ingresados a la UCI. la severidad de los pacientes atendidos,
o con el inadecuado manejo y uso de
4. Desenlaces en medicina los recursos existentes.
crtica De tal manera, que para poder eva-
Evaluacin de la mortalidad luar la calidad en la atencin de los pa-
Los desenlaces en medicina crtica se cientes hospitalizados en UCI, y poder
pueden evaluar desde tres perspectivas, comparar los desenlaces entre diferen-
una es desde la perspectiva del pacien- tes unidades, se han elaborado instru-
te, la otra es desde la perspectiva del mentos que permiten evaluar la severi-
intensivista y la tercera, desde la pers- dad para finalmente poder expresar los
pectiva de los administradores. Des- desenlaces (v.g. mortalidad), conside-
de la perspectiva de paciente son re- rando el grado de severidad con el cual
levantes: la evaluacin de la sobrevida, los pacientes han ingresado a la UCI.
as como la calidad de vida relacionada Estos instrumentos se ha desarrolla-
con la salud y las secuelas con las cua- do sobre la base de la construccin de
les los pacientes cursarn una vez ha- modelos de prediccin de la mortalidad
yan salido de las UCI, entre otras. Sin y se han dividido en dos grupos; por una
embargo estos resultados no solo de- parte est aquellos modelos que de-
pendern de la atencin recibida en las terminan la probabilidad de muerte de
UCI si no que dependern de todo el acuerdo a la evaluacin global del riesgo
proceso involucrado en la atencin hos- y por otra parte estn aquellos mode-
pitalaria. Por otra parte, para los admi- los cuyo objetivo es describir la morbili-
nistradores ser relevante la eficacia y dad sobre la base de la evaluacin de un
la eficiencia de la Unidad de Cuidados limitado nmero de rganos o sistemas.
Intensivos en la atencin de los pacien- Ambos tipos de modelos se comienzan
tes, para lo cual de manera rutinaria se a desarrollar histricamente desde hace
tendr que reportar la mortalidad (que ms de 20 aos, una vez que se evo-
refleja la eficacia) y la estancia hospitala- luciona en las definiciones de riesgo y
ria de los pacientes en UCI, que refleja se clarifican los conceptos de disfuncin
parcialmente la eficiencia en la atencin. orgnica mltiple.

228 Semiologa del paciente crtico:


El primer modelo que apareci en un modelo que incluye solo 12 variables
la literatura para evaluar la mortalidad fisiolgicas, la edad y el estado de salud
hospitalaria de los pacientes de UCI fue crnica. La suma de stas genera una
el APACHE (44) (Acute Physiology and puntuacin que va de cero a 71 puntos.
Chronic Health Evaluation), en l se asig- Adicionalmente se incluyeron 42 coefi-
naron las variables independientes con cientes que representan las patologas
base en un consenso de expertos. ms frecuentes al momento de ingreso
La segunda generacin en los mode- del paciente a la UCI. Un tercer com-
los de prediccin est representada por ponente resulta del coeficiente deriva-
los sistemas de APACHE II SAPS I (Sim- do de si se trata de ciruga de urgencia o
plified Acute Physiology Score) y MPM I no. Finalmente los tres componentes se
(Mortality Probability Model). El SAPS I y incluyen en el modelo logstico para el
el APACHE II fueron derivados directa- clculo de la probabilidad de mortalidad.
mente de los modelos iniciales, mien- El APACHE III amplia el nmero de
tras que para el MPM I se introdujo en variables fisiolgicas a 17 siendo deter-
la seleccin de las variables el anlisis de minada su contribucin con el desenla-
regresin logstica. ce de manera independiente. El puntaje
La seleccin y el peso que se le asig- final se obtiene de la suma de los pun-
na a las variables seleccionadas en los tos de las variables fisiolgicas, la edad,
modelos de APACHE I Y II se realiz de el estado de salud crnica, variando de
manera arbitraria, mientras que para el 0 a 300 puntos (46) .
desarrollo de los modelos MPM II, SAPS En cuanto al nmero de patologas se
II, y APACHE III, la identificacin de las ampla a 78 diagnsticos para los cuales
variables independientes que se en- se calcula su respectivo coeficiente. Un
cuentran asociadas a la mortalidad se ltimo coeficiente est determinado por
realiz mediante el anlisis discriminan- la localizacin del paciente antes del in-
te y la funcin logstica (stepwise logistic greso a la UCI. De esta manera, la mor-
regression) para determinar la contribu- talidad estar determinada por el punta-
cin independiente de cada variable en je de las variables fisiolgicas, la patologa
relacin con el desenlace de mortalidad. asociada y la localizacin previa al ingreso.
El APACHE II publicado en 1985, Los coeficientes para cada una de las va-
(45) es el modelo mejor conocido y el riables no son de dominio pblico siendo
ms citado. Fue desarrollado por Knaus propiedad intelectual de los autores.
y colaboradores en el hospital George
Washington. En el APACHE II se redu- Evaluacin de los recursos
jo el nmero de variables independien- utilizados
tes que haban sido seleccionadas en el Los recursos que se asignan a los pa-
primer modelo de APACHE, y se cre cientes en las UCI se han evaluado me-

La clnica y la monitoria invasiva 229


diante diferentes instrumentos dentro uno de los pacientes se determin a su
de los cuales cabe destacar el TISS28 ingreso la severidad y la probabilidad de
Sistema de Evaluacin de Intervencin muerte mediante el APACHE II realizn-
Teraputica TISS28 (47). Esta escala ha dose su seguimiento hasta la salida de la
demostrado una correlacin positiva UCI. Para determinar su mortalidad, es-
con los costos diarios derivados de la tancia y la utilizacin de recursos me-
atencin al paciente (48) hay varios tra- diante el TISS 28, se realiz el clculo de
bajos internacionales que han, utilizando las razones estandarizadas de mortalidad
el TISS28 como mtodo para obtener con base en la mortalidad observada y el
los costos de la atencin, asignndole un clculo de la probabilidad de muerte es-
precio por punto de la escala. (49,50) perada por el modelo de APACHE II. La
Un ejemplo de la evaluacin de la mortalidad observada fue del 21 % I.C.
mortalidad, uso de recursos y estancias 95% (19 % a 23%), mientras que la mor-
lo constituye el estudio de cohorte rea- talidad esperada de acuerdo al APACHE
lizado por Oliveros et al (51), en el que II para la muestra fue del 26 % I.C. 95%
se evalu la mortalidad, estancia y uso de (25% a 27%). De acuerdo a esto, la ra-
recursos en 1622 pacientes provenien- zn de mortalidad estandarizada se situ
tes de 19 UCI Colombianas. Para cada en 0.81. (Mortalidad Observada / Morta-

Grfico 1. Distribucin porcentual de las admisiones segn estancia, consumo de recursos de acuerdo con
el puntaje TISS 28 y mortalidad observada

Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodrguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 UCI Colombianas. Act Col Inten 2006;9:75-81.

230 Semiologa del paciente crtico:


lidad esperada). Las principales causas de 64.8 % del total de puntos de TISS28).
ingreso de los pacientes a las UCI fueron Snchez y colaboradores 200252, en un
la infeccin respiratoria y la sepsis como estudio de cohorte similar en Mxico
causa de disfuncin cardiovascular tanto mencionan, que estos enfermos consu-
en los pacientes quirrgicos como mdi- men desde un 23% hasta un 80.8% de
cos. En cunto a las estancias el percentil los das-cama totales de las UCI y que
50 se situ en cuatro das y los pacientes la mortalidad va desde 39.8% a 53.0%,
que presentaron estancias mayores de consumiendo hasta casi la mitad de to-
siete das determinaron el 64.8 % del to- dos los recursos de la UCI. Estos resul-
tal de puntos de TISS28. (Ver Grfica 1). tados generan inquietudes para realizar
estudios de costo-efectividad para pa-
Evaluacin de las estancias en cientes con estas estancias en UCI.
Cuidado Intensivo.
En el mismo estudio, como se obser- Evaluacin de la Calidad de vida
va en la tabla No. 2 se encontr que las relacionada con la salud
estancias correspondientes al percentil Desde hace ms de una dcada se vie-
75 (ms de siete das), presentaron ma- ne insistiendo en la importancia de incluir
yor mortalidad (28%) y uso de recur- en la evaluacin de los desenlaces en UCI,
sos (64.5 % del total de das de estancia, la evaluacin de la calidad de vida relacio-

Tabla 2. Percentiles de las estancias en 1622 pacientes de UCI

Das Pacientes
Percentil Das Muertos (%)
acumulados (%)
1% 2
5% 2
10% 2
25% 2
50% 4
75% 8 > 8 6.133 345 (21) 97(28)
90% 15
95% 20
99% 38
Total 10.890 1622 (100) 340 (21)

Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodrguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 Unidades de Cuidado Intensivo Colombianas. Act Col Inten
2006;9:75-81.

La clnica y la monitoria invasiva 231


nada con la salud, lo que permite tener en su vida. De esta manera, la terapia debe
cuenta la perspectiva del paciente y no ser evaluada en trminos de si es ms
solamente la perspectiva del personal de probable conseguir una vida digna de ser
salud. En la actualidad existen instrumen- vivida, tanto en trminos sociales y psico-
tos que permiten evaluar la calidad de lgicos, como en trminos fsicos. Dentro
vida relacionada con la salud, al determi- de los instrumentos utilizados para eva-
nar el bienestar, relacionado con la salud, luar la calidad de vida relacionada con la
se puede realizar una evaluacin profun- salud, se encuentra el SF-36, Short Form
da de los beneficios y riesgos que pue- Health Survey, desarrollado en el estudio
den derivarse de la atencin mdica, por Medical Outcomes Study (MOS), (53-55)
cuanto las respuestas sintomticas o las que es una de las escalas ms empleadas
tasas de supervivencia no son suficientes para este propsito, habiendo sido pro-
y, en particular cuando los pacientes son bada su validez en pacientes de la unidad
tratados por condiciones que amenazan de cuidados intensivos.

Figura 2. Representacin del cambio en la calidad de vida en los pacientes crticos egresados de la UCI,
Poblacin general, patologa mdica, quirrgica y de trauma

Notas:
1. El rea oscura representa los puntajes en las diferentes dimensiones al ingreso a la unidad de cuidados in-
tensivos, mientras que en color claro se representan los valores en las diferentes dimensiones a los seis meses.
2. Adaptado de: Oliveros H, Martnez FH, Lobelo R, Velsquez JP, Gmez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes crticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.

232 Semiologa del paciente crtico:


En otro estudio realizado en Colom- des de cuidado crtico son abundantes
bia por Oliveros et al (2008) (56), se en la literatura (50, 57-60)
evalu mediante el cuestionario SF36 el Es importante resaltar las limitacio-
cambio en la calidad de vida de los pa- nes que pueden tener los estudios en
cientes, dependiendo de si procedan de cuidado crtico, dado por el tipo de pa-
patologa mdica, quirrgica o traumtica cientes que ingresan con diferentes co-
y los cambios se aprecian en la Figura 2. morbilidades, estados de severidad y
En el mismo estudio, los pacientes de el estado de reserva fisiolgica previa
trauma tuvieron una mayor utilizacin al ingreso a UCI. Adicionalmente, los
de recursos cuando se compararon estudios de calidad de vida no siem-
con los pacientes mdicos y quirrgi- pre se pueden llevar a cabo a travs
cos, evaluados por el TISS28 y los pro- de entrevista directa a los pacientes, al
medios de estancia en las UCI como se no estar ellos en capacidad de contes-
puede observar en la tabla No 3 tar, y se debe obtener la informacin
Estudios similares sobre evaluacin del cuidador ms cercano. Finalmente,
de calidad de vida y costos en las unida- no todos los pacientes tienen la misma

Tabla 3. Caractersticas por grupos de enfermedad.

Categora de paciente
Variable Mdicos Quirrgicos Trauma Valor de p
Nmero de pacientes al ingreso 134 121 36
Gnero masculino n (%) 66 (49.3) 71(58.7) 33(91.7)
Edad Media +/- (DS) 51.7(20.4) 54(19.0) 29.9(9.3) 0.01
Mortalidad salida UCI vivos/muertos 117/15 112/9 33/3
(%) (11.3) (7.4) (8.3)
Mortalidad 28 das vivos/muertos 92/23 88/13 29/3
(%) (20) (12.8) (9.3)
Mortalidad 6 meses vivos/muertos 75/33 76/21 25/3
(%) (30.5) (21.6) (10.7)
Estancia Media +/- (DS) 9.5(11.3) 7.8(8.3) 14.9(25.9) 0.17
APACHE II Media +/- (DS) 15.6(9.7) 16.6(8.8) 16.3(13.1) 0.75
TISS28 suma 3 das Media +/-(DS) 65.2(23.5) 82.6(25.2) 93.3(20.7) 0.01
Soporte ventilatorio Media +/- (DS) 4.8 (7.8) 5.4(7.6) 8.3(8.0) 0.08

Adaptado de: Oliveros H, Martnez FH, Lobelo R, Velsquez JP, Gmez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes crticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.

La clnica y la monitoria invasiva 233


oportunidad de ser ingresados de ma- mdico, los pacientes que han ido a las
nera oportuna a las unidades, lo cual unidades por requerir cuidado despus
determina tambin el pronstico de de una ciruga y los pacientes que han
los mismos. requerido ingresar a la unidad despus
de haber tenido un trauma. Como se
Evaluacin de la sobrevida observa en el grfico hay una diferencia
En general, los estudios de prons- significativa a los seis meses. Se obser-
tico se montan sobre diseos de co- va que la mejor sobrevida es para los
horte en los que es factible establecer, pacientes con trauma, puesto que es-
luego de un seguimiento, el comporta- tos una vez se han estabilizado tienen
miento de la sobrevida con curvas es- la mejor sobrevida, seguida por los pa-
peciales que se han diseado para tal cientes que han ingresado a la UCI por
fin. Basado en el estudio de Oliveros et cuidado postoperatorio, y finalmente
al (2008) (56), se muestran, en la Figu- los pacientes con una condicin mdica
ra No. 3, las curvas de sobrevida a seis la sobrevida es menor y continua dismi-
meses de tres diferentes grupos de pa- nuyendo a medida que pasa el tiempo.
cientes de unidades de cuidado crtico: Con todo lo presentado hasta aqu,
los pacientes con enfermedades de tipo se llama la atencin sobre el papel de

Figura 3. Curvas de sobrevida Kaplan Meier para los grupos de pacientes mdicos, quirrgicos y de trauma

Nota: Log Rank Chi 2 =4,852; p =0.088


Adaptado de: Oliveros H, Martnez FH, Lobelo R, Velsquez JP, Gmez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes crticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.

234 Semiologa del paciente crtico:


la epidemiologa en las unidades de 4. Hine LK, Laird N, Hewitt P, Chalmers
cuidado crtico. Sin embargo, estos TC. Meta-analytic evidence against
cuatro puntos no son un limitante para prophylactic use of lidocaine in acute
el potencial de desarrollo que la epi- myocardial infarction. Arch Intern Med
demiologa ofrece en estos tiempos. 1989;149(12):2694-8.
La biologa molecular, la epidemiologa 5. Hine LK, Laird NM, Hewitt P, Chal-
gentica, el anlisis de sistemas com- mers TC. Meta-analysis of empiri-
plejos, son potenciales de desarrollo cal long-term antiarrhythmic thera-
con los cuales la epidemiologa podra py after myocardial infarction. JAMA
aportar mucho ms en las relaciones 1989;262(21):3037-40.
de causalidad de los complejos salud- 6. Effectiveness of intravenous throm-
enfermedad de los pacientes crticos, bolytic treatment in acute myo-
de sus posibilidades de recuperacin cardial infarction. Gruppo Italiano
y de la minimizacin del impacto de per lo Studio della Streptochinasi
los riesgos con el aumento de la se- nellInfarto Miocardico (GISSI). Lan-
guridad de los pacientes. Evento ad- cet 1986;1(8478):397-402.
verso cero, 6 sigma, o estrategias de 7. Chalfin DB. Decision analysis in cri-
mejoramiento continuo a cero error, tical care medicine. Crit Care Clin
son otros de los aspectos en los que 1999;15(3):647-61, viii.
la epidemiologa podra contribuir en 8. Chalfin DB. Decision analysis mo-
el desarrollo del cuidado crtico para dels and simulations in critical care
los prximos aos. medicine. Curr Opin Crit Care 2000;
6(4):293-298.
Referencias 9. Chalfin DB, Niederman MS, Fein AM.
1. West JB. The physiological challenges The application of decision analy-
of the 1952 Copenhagen poliomye- sis to critical care medicine. Intensive
litis epidemic and a renaissance in Care World 1992;9(3):120-4.
clinical respiratory physiology. J Appl 10. Say RE, Thomson R. The importance
Physiol 2005;99(2):424-32. of patient preferences in treatment
2. Trubuhovich RV. On the very first, decisions--challenges for doctors.
successful, long-term, large-scale use BMJ 2003;327(7414):542-545.
of IPPV. Albert Bower and V Ray Ben- 11.Azoulay E, Pochard F, Chevret S, Adrie
nett: Los Angeles, 1948-1949. Crit C, Annane D, Bleichner G, et al. Half
Care Resusc 2007;9(1):91-100. the family members of intensive care
3. Cook DJ, Levy MM. Evidence-ba- unit patients do not want to share in
sed medicine. A tool for enhancing the decision-making process: a study
critical care practice. Crit Care Clin in 78 French intensive care units. Crit
1998;14(3):353-8. Care Med 2004;32(9):1832-8.

La clnica y la monitoria invasiva 235


12. Bates JHT, Young MP. Applying Fuzzy of a computerized insulin infusion
Logic to Medical Decision Making in protocol: a preliminary study. J Trau-
the Intensive Care Unit. Am. J. Respir. ma 2007;62(6):1370-5; discussion
Crit. Care Med. 2003;167(7):948-952. 1375-6.
13. Mack EH, Wheeler DS, Embi PJ. Cli- 22. Goss CH, Brower RG, Hudson LD,
nical decision support systems in the Rubenfeld GD. Incidence of acute
pediatric intensive care unit. Pediatr lung injury in the United States. Crit
Crit Care Med 2009;10(1):23-8. Care Med 2003;31(6):1607-11.
14. Hardman JG, Ross JJ. Modelling: a 23. OKeefe GE, Hunt JL, Purdue GF. An
core technique in anaesthesia and evaluation of risk factors for morta-
critical care research. Br J Anaesth lity after burn trauma and the iden-
2006;97(5):589-92. tification of gender-dependent diffe-
15. Sackett DL, Straus SE. Finding and rences in outcomes. J Am Coll Surg
applying evidence during clinical 2001;192(2):153-60.
rounds: the evidence cart. JAMA 24. Civetta JM, Taylor RW, Kirby RW. Cri-
1998;280(15):1336-8. tical care. Philadelphia [etc.]: J.B. Lip-
16. Sackett DL. Evidence-based medicine pincott Company, 1988.
: how to practice and teach EBM. 2a ed 25. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Mar-
ed. Edinburgh [etc.]: Churchill Livings- cus H, Diamond G, Chonette D. Ca-
tone, 2000. theterization of the heart in man
17. Higgins JPT, Green S. Cochrane han- with use of a flow-directed ba-
dbook for systematic reviews of inter- lloon-tipped catheter. N Engl J Med
ventions. Chichester, West Sussex, 1970;283(9):447-51.
[etc.]: Wiley-Blackwell, A John Wiley 26. Harvey S, Young D, Brampton W,
& Sons, 2008. Cooper AB, Doig G, Sibbald W, et al.
18. Eslava-Schmalbach J, Leal A. Vigilan- Pulmonary artery catheters for adult
cia Epidemiolgica. Revista Facultad patients in intensive care. Cochrane
de Medicina, Universidad Nacional de Database Syst Rev 2006;3:CD003408.
Colombia 2002;50(1):54-59. 27. Shah MR, Hasselblad V, Stevenson
19. Sackett DL. Clinical epidemiology. LW, Binanay C, OConnor CM, Sopko
Am J Epidemiol 1969;89(2):125-8. G, et al. Impact of the pulmonary ar-
20. Last JM. What is clinical epide- tery catheter in critically ill patients:
miology? J Public Health Policy meta-analysis of randomized clinical
1988;9(2):159-63. trials. JAMA 2005;294(13):1664-70.
21. Toschlog EA, Newton C, Allen N, 28. Stevens TP, Blennow M, Soll RF.
Newell MA, Goettler CE, Schenarts Early surfactant administration with
PJ, et al. Morbidity reduction in criti- brief ventilation vs selective surfac-
cally ill trauma patients through use tant and continued mechanical ven-

236 Semiologa del paciente crtico:


tilation for preterm infants with or pective study and a prospective, ran-
at risk for respiratory distress syn- domized trial. Pediatr Crit Care Med
drome. Cochrane Database Syst Rev 2007;8(6):556-62.
2004(3):CD003063. 35. Hanna HA, Raad, II, Hackett B, Walla-
29. Stevens TP, Blennow M, Soll RF. Early ce SK, Price KJ, Coyle DE, et al. An-
surfactant administration with brief tibiotic-impregnated catheters as-
ventilation vs selective surfactant and sociated with significant decrease in
continued mechanical ventilation for nosocomial and multidrug-resistant
preterm infants with or at risk for bacteremias in critically ill patients.
RDS. Cochrane Database Syst Rev Chest 2003;124(3):1030-8.
2002(2):CD003063. 36. Nahum E, Levy I, Katz J, Samra Z,
30. Hirvela ER. Advances in the mana- Ashkenazi S, Ben-Ari J, et al. Efficacy
gement of acute respiratory distress of subcutaneous tunneling for pre-
syndrome: protective ventilation. Arch vention of bacterial colonization of
Surg 2000;135(2):126-35. femoral central venous catheters in
31. Hemmila MR, Hirschl RB. Advances critically ill children. Pediatr Infect Dis J
in ventilatory support of the pedia- 2002;21(11):1000-4.
tric surgical patient. Curr Opin Pediatr 37. Beghin L, Castera M, Manios Y, Gil-
1999;11(3):241-8. bert CC, Kersting M, De Henauw S,
32. Lorente L, Lecuona M, Ramos MJ, Ji- et al. Quality assurance of ethical is-
menez A, Mora ML, Sierra A. The use sues and regulatory aspects relating
of rifampicin-miconazole-impregna- to good clinical practices in the HE-
ted catheters reduces the inciden- LENA Cross-Sectional Study. Int J
ce of femoral and jugular catheter- Obes (Lond) 2008;32 Suppl 5:S12-8.
related bacteremia. Clin Infect Dis 38. Ramsey S, Willke R, Briggs A, Brown
2008;47(9):1171-5. R, Buxton M, Chawla A, et al. Good
33. Valles J, Fernandez I, Alcaraz D, Cha- research practices for cost-effective-
con E, Cazorla A, Canals M, et al. Pros- ness analysis alongside clinical trials:
pective randomized trial of 3 antisep- the ISPOR RCT-CEA Task Force re-
tic solutions for prevention of catheter port. Value Health 2005;8(5):521-33.
colonization in an intensive care unit 39. Goodson RL. Good clinical practices:
for adult patients. Infect Control Hosp past, present, and future. Qual Assur
Epidemiol 2008;29(9):847-53. 1995;4(1):60-7.
34. Filippi L, Pezzati M, Di Amario S, Po- 40. Hawkes C. Woody plant mortali-
ggi C, Pecile P. Fusidic acid and hepa- ty algorithms: description, problems
rin lock solution for the prevention of and progress. Ecological Modelling
catheter-related bloodstream infec- 2000;126(2-3):225-248.
tions in critically ill neonates: a retros-

La clnica y la monitoria invasiva 237


41. Szklo M, Nieto J. Epidemiology, Beyond 49. Graf J, Graf C, Janssens U. Analysis
the Basics. Gaithersburg, Maryland: of resource use and cost-generating
Aspen Publishers, Inc, 2000. factors in a German medical inten-
42. Dawson B, Trapp R. Basic & Clinical sive care unit employing the The-
Biostatistics, Fourth Edition. New Yo- rapeutic Intervention Scoring Sys-
ork: Lange Medical Books/McGraw- tem (TISS-28). Intensive Care Med
Hill, 2004. 2002;28(3):324-31.
43. Eslava-Schmalbach J, y Latorre, Pablo. 50. Graf J, Wagner J, Graf C, Koch KC,
Estudio de cohortes. In: Ardila E, Sn- Janssens U. Five-year survival, quali-
chez, Ricardo, Echeverry, Jairo, editor. ty of life, and individual costs of 303
Estrategias de investigacin en medi- consecutive medical intensive care
cina clnica. Bogot: Editorial Manual patients--a cost-utility analysis. Crit
Moderno (Colombia) Ltda, 2001:108. Care Med 2005;33(3):547-55.
44. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner 51. Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil
DP, Draper EA, Lawrence DE. APA- F, Rodrguez V, Carrasquilla G. Mor-
CHE-acute physiology and chronic talidad, Estancia y Uso de Recur-
health evaluation: a physiologically sos en 1622 Pacientes provenien-
based classification system. Crit Care tes de 19 Unidades de Cuidado
Med 1981;9(8):591-7. Intensivo Colombianas. Act Col Inten
45. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, 2006;9:75-81.
Zimmerman JE. APACHE II: a severi- 52. Snchez LD RM. Estancia prolon-
ty of disease classification system. Crit gada en terapia intensiva: prediccin
Care Med 1985;13(10):818-29. y consecuencias. Rev Asoc Mex Med
46. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, Crit y Ter Int 2002;16(2):41-47.
Zimmerman JE, Bergner M, Bastos 53. Ware JE, Jr., Sherbourne CD. The
PG, et al. The APACHE III prognos- MOS 36-item short-form health
tic system. Risk prediction of hospital survey (SF-36). I. Conceptual fra-
mortality for critically ill hospitalized mework and item selection. Med
adults. Chest 1991;100(6):1619-36. Care 1992;30(6):473-83.
47. Miranda DR, de Rijk A, Schaufeli W. 54. McHorney CA, Ware JE, Jr., Lu JF,
Simplified Therapeutic Intervention Sherbourne CD. The MOS 36-item
Scoring System: the TISS-28 items-- Short-Form Health Survey (SF-36):
results from a multicenter study. Crit III. Tests of data quality, scaling as-
Care Med 1996;24(1):64-73. sumptions, and reliability across di-
48. Dickie H, Vedio A, Dundas R, Trea- verse patient groups. Med Care
cher DF, Leach RM. Relationship bet- 1994;32(1):40-66.
ween TISS and ICU cost. Intensive 55. McHorney CA, Ware JE, Jr., Rac-
Care Med 1998;24(10):1009-17. zek AE. The MOS 36-Item Short-

238 Semiologa del paciente crtico:


Form Health Survey (SF-36): II. Ps- 58. Granja C, Dias C, Costa-Pereira A,
ychometric and clinical tests of Sarmento A. Quality of life of sur-
validity in measuring physical and vivors from severe sepsis and sep-
mental health constructs. Med Care tic shock may be similar to that of
1993;31(3):247-63. others who survive critical illness. Crit
56. Oliveros H, Martnez FH, Lobe- Care 2004;8(2):R91-8.
lo R, Velsquez JP, Gmez M, Gra- 59. Hofhuis JG, Spronk PE, van Stel HF,
nados M, et al. Recursos utilizados Schrijvers AJ, Bakker J. Quality of life
y calidad de vida de los pacien- before intensive care unit admission
tes crticamente enfermos egresa- is a predictor of survival. Crit Care
dos de la unidad de cuidados in- 2007;11(4):R78.
tensivos. Acta Medica Colombiana 60. Kleinpell RM, Ferrans CE. Quali-
2008;33:268-275. ty of life of elderly patients after
57. Eddleston JM, White P, Guthrie E. treatment in the ICU. Res Nurs Health
Survival, morbidity, and quality of life 2002;25(3):212-21.
after discharge from intensive care.
Crit Care Med 2000;28(7):2293-9.

La clnica y la monitoria invasiva 239


240 Semiologa del paciente crtico:
Infecciones puerperales en la uci

Alejandro Castro, Md.1

Introduccin Respuesta a la enfermedad


El ingreso de mujeres a cuidados inten- crtica segn el gnero
sivos, con patologas asociadas al em- No todas las diferencias fenotpicas
barazo, bien sea porque estas lo ponen entre hombres y mujeres son evidentes.
en riesgo, o porque se derivan directa- En efecto, cada vez aparecen ms prue-
mente del mismo, es un fenmeno de bas de las grandes diferencias entre am-
creciente presentacin. La sepsis puer- bos sexos, a la hora de responder frente
peral, es decir, las infecciones plvicas en a distintas noxas. La presencia o ausen-
los das siguientes a la culminacin de la cia de estrgenos y testosterona, ha de-
gestacin, son una causa frecuente de mostrado ser determinante en el tipo
estos ingresos. 1 de respuesta y en el desenlace frente a
Ahora bien, cuando una paciente eventos devastadores como la sepsis, la
entra a la Unidad de Cuidados inten- hemorragia mayor y las quemaduras. En
sivos en adelante, UCI, especialmen- trminos generales, la presencia de es-
te durante el embarazo o el puerperio, trgenos, implica una mayor sobrevida
vale la pena recordar que su compor- en casos de shock sptico, shock hemo-
tamiento general frente a las enferme- rrgico, e incluso cuando uno complica
dades puede tener caractersticas muy al otro en una coexistencia que cono-
especiales. cemos como altamente fatal. Estudios
animales muestran cmo la permeabi-
lidad pulmonar se altera despus de
un shock hemorrgico en presencia de
1 Mdico Cirujano, Obstetra y Gineclogo de
5-dihidrotestosterona, lo cual no suce-
la Universidad Nacional de Colombia.
Especialista en Medicina Crtica y Cuidado de en machos castrados (1). Knferl y
Intensivo de la Universidad de la Sabana. colaboradores (2-3), recientemente de-
Jefe Mdico de la Unidad de Cuidados Inten- mostraron adems, efectos benficos
sivos de la Clnica de la Mujer.
Profesor Asociado de la Universidad Nacio-
del 17 -estradiol, en la respuesta inmu-
nal de Colombia. ne mediada por clulas en trauma-he-

La clnica y la monitoria invasiva 241


morragia. Este hallazgo se encontr en esto s que es cierto y se hace mucho
hembras y en machos normales a los ms evidente durante la gestacin.
que se les administr el estradiol luego
de ser sometidos a trauma-hemorragia. Consideraciones fisiolgicas
La edad, al aparecer por la disfuncin de la gestacin
fisiolgica de los ovarios, pone a ma- Estudiar las variaciones fisiolgicas
chos y hembras a responder de manera que acompaan a la gestacin, no es
idntica frente a estas noxas (4-5). tema central de este captulo. Sin embar-
Estos hallazgos de modelos anima- go, entendiendo que el cuidado crtico,
les, se han correlacionado con observa- procura la aproximacin ms cercana
ciones hechas en humanos. Wichmann posible a las funciones fisiolgicas nor-
et al.(6) estudiaron prospectivamente males, resulta de vital importancia men-
4.218 pacientes de UCI (2.709 hom- cionar algunas situaciones puntuales.
bres y 1509 mujeres) observando una Adems de las diferencias determina-
incidencia de sepsis de 7.6% en muje- das por el gnero, en la gestante apare-
res y 10.4% en hombres. Por su par- cen otras diferencias, que hacen que este
te Schroder et al. (7), observaron una tipo de pacientes sea an ms especial
mortalidad de 70% en hombres spti- y requiera en consecuencia un enfoque
cos, frente a 26% en las mujeres, de un especfico. En trminos generales, el em-
total de 52 pacientes. barazo es una prueba de esfuerzo.
En otras palabras, la sepsis, la hemo- Durante la gestacin, el tero grvi-
rragia o las dos juntas, matan ms fcil- do, y el fruto de la concepcin, ponen
mente a un hombre que a una mujer. a su disposicin y para su propio be-
Todo lo contrario sin embargo, sucede neficio toda la capacidad metablica de
frente a quemaduras graves; estas de- la madre. Ellas, sumisamente, aumen-
terminan un peor pronstico para ellas. tan su ingesta, aumentan la captacin de
Todas estas diferencias, estn presentes oxgeno del medio, aumentan el gasto
an en ausencia de estado de gravidez. cardaco, el urinario, la volemia, la pro-
Lo anterior, nos conduce a dos re- duccin de ATP, la produccin de CO2,
flexiones. En primer lugar, estas diferen- etc. Con excepcin del cerebro, todos
cias pueden estarnos sugiriendo un po- los rganos maternos ven aumentado
tencial arsenal teraputico hasta ahora el consumo de oxgeno, en especial cla-
al menos subestimado, el de la modu- ro est, el tero.
lacin hormonal. En segundo lugar, tal
vez valga la pena, individualizar el enfo- El aparato cardiovascular
que general de manejo del paciente cr- Es bien sabido que durante la gesta-
tico con base en su gnero. Ahora bien, cin, aumenta la frecuencia cardiaca, el
si hombres y mujeres son diferentes, gasto cardaco y el volumen intravascu-

242 Semiologa del paciente crtico:


lar, asociado esto a una disminucin del dinamia no ajustada a las necesidades
hematocrito por hemodilucin, de las metablicas, que en las evaluaciones ga-
presiones de llenado y de las resisten- simtricas producen una disminucin
cias vasculares sistmicas. La mayora de en la tasa de extraccin. Para el clnico
estos cambios aparecen entre la quinta desprevenido, unas presiones de llena-
y la octava semana de gestacin. La pre- do y una extraccin normales durante
sin arterial, muestra una disminucin el puerperio, dan la falsa impresin de
tpica durante el segundo trimestre, que adecuado acople metablico, pero a la
puede llegar a confundir al clnico. En luz de la fisiologa, la interpretacin de
este perodo, es frecuente encontrar en estos datos en la gestante y en la pur-
pacientes sanas presiones de 80/50, en pera, debe ser ms cautelosa.
ausencia total de signos de bajo gasto. A pesar de la mencionada hiperdi-
Esta caracterstica se produce en res- namia, en un estudio reciente hemos
puesta del mximo crecimiento de la observado que durante el puerperio, se
placenta; un sistema de baja presin. El produce una marcada disminucin del
tercer trimestre y el puerperio se ca- consumo de oxgeno del miocardio8, lo
racterizan por presiones similares a las que significa una gran eficiencia cardaca
pregestacionales. y explicara al menos en parte, la buena
Estos cambios generales del funcio- evolucin que suelen tener las pacien-
namiento cardiovascular, alcanzan su tes en el puerperio, frente a la mayora
mxima exigencia hacia las 30 sema- de complicaciones cardiovasculares.
nas de gestacin y luego, con an ma- Desde el punto de vista semiolgi-
yor impacto en el puerperio inmediato. co, es importante saber, que hasta un
Por eso, estos dos momentos son cr- 90% de las gestantes normales, a par-
ticos para la paciente cardipata, pues tir del segundo trimestre presentan un
en ellos se presenta la mayora de las soplo sistlico y un tercer ruido clara-
descompensaciones y por supuesto, las mente inidentificables, mientras que un
ms severas. 25% muestran soplo diastlico. Recor-
El puerperio merece una conside- demos que un tercer ruido es usual-
racin especial. Es el momento de la mente sinnimo de disfuncin ventricu-
redistribucin de todo el lquido acu- lar. Seguimientos ecocardiogrficos han
mulado durante la gestacin a manera confirmado igualmente, la presencia de
de preparacin para el parto. El gasto regurgitacin valvular que aumenta con
cardaco y el volumen intravascular se el desarrollo de la gestacin, siendo a
disparan, mientras las resistencias y las trmino muy frecuente en las vlvulas
presiones de llenado bajan, pero sin un pulmonar y tricspide, de aproximada-
aumento en las necesidades tisulares de mente el 25% en al mitral, pero siempre
oxgeno. Esto se traduce, en una hiper- ausente en la vlvula aortica.

La clnica y la monitoria invasiva 243


El aparato respiratorio ce proteinuria que se considera normal
El aparato respiratorio de la madre hasta 300 mg en 24 horas y la gluco-
debe cumplir dos metas durante la ges- suria es usual, en ausencia de hipergli-
tacin. En primer lugar, satisfacer el au- cemia o patologa renal. Por lo anterior,
mento de la demanda de oxgeno, y el valor normal de creatinina en san-
en segundo lugar, eliminar el CO2 pro- gre, disminuye, considerndose anor-
pio y el fetal. El CO2 producido por el mal cualquier valor por encima de 0.7
feto, pasa a la circulacin materna en mg/dL, al tiempo que la depuracin de
la placenta, por difusin simple, lo que creatinina aumenta, siendo normal en-
requiere la presencia de un gradiente tre 120 y 160 ml/min. En el puerperio
favorable. Por esta razn, la gestante dis- temprano, la redistribucin del edema
minuye los niveles de CO2 durante la acumulado durante la gestacin, hace
gestacin. Esto genera en la gasimetria que la diuresis normal en los primeros
sangunea lo que usualmente se conoce das est alrededor de 2 cc/k/hora. En
como alcalosis respiratoria, pero que en este punto, vale la pena recordar que la
la gestante es usual. oxitocina, con gran frecuencia empleada
En consecuencia, la semiologa pul- en infusin durante las primeras horas
monar de la gestante, se caracteriza por posparto, es estructuralmente muy si-
hipoventilacin bibasal, disnea y presen- milar a la vasopresina, y tiene un consi-
cia de escasos estertores finos en idn- derable efecto antidiurtico.
tica localizacin, principalmente en los
ltimos das de la gestacin y el puerpe- Complicaciones de la
rio temprano. gestacin
La mortalidad materna es uno de
El aparato renal los indicadores ms fieles de la calidad
El rin no escapa al aumento de del sistema de salud de un pas. En Co-
trabajo que implica la gestacin. De la lombia actualmente la cifra ronda las 90
misma manera que aumenta el gasto defunciones por 100.000 nacidos vivos,
cardaco, lo hace la filtracin glomerular lo que no habla muy bien de la situa-
y el gasto urinario. El rin tambin dis- cin actual, si se tiene en cuenta que va-
minuye su reserva funcional, y por eso rios pases europeos manejan un dgito
la mayora de las pacientes con enfer- para esta variable. Muchas de las muer-
medades crnicas que afectan la fun- tes maternas son consideradas como
cin renal, ven acelerado este deterioro eventos prevenibles, y en este orden de
durante la gestacin. ideas, se podra decir que la mayora de
Semiolgicamente, durante la gesta- las pacientes que llegan a una UCI, no
cin, se aprecia un aumento del 50% deberan haberlo hecho. Pese a lo ante-
en la depuracin de creatinina, apare- rior, lo cierto es, que las pacientes ges-

244 Semiologa del paciente crtico:


tantes siguen y se seguirn complicando etiologa bacteriana de esta enferme-
y que las UCI deben estar preparadas dad fue propuesta por primera vez en
para su manejo. 1774 por Thomas Kirkland, sin embargo
En trminos generales, un obstetra esta teora fue ignorada durante los si-
debe entrenarse muy bien (sobre todo guientes 100 aos.
si maneja pacientes de alto riesgo), para
manejar tres patologas: hemorragia, hi- A mediados del siglo XIX (1845) el
pertensin y sepsis. El presente escrito, mdico obstetra Ignaz Phillip Semme-
se concentrar en la infeccin del te- lweis (1818-1865) observ una marca-
ro y sus anexos en los das siguientes da diferencia en la mortalidad materna
al parto. entre dos pabellones (llamados clnicas
uno y dos) del hospital de Viena. El pri-
La sepsis durante el mero, con una mortalidad mayor, era
puerperio atendido exclusivamente por obstetras
Durante el puerperio, se puede pre- y estudiantes de obstetricia, en tanto
sentar cualquier tipo de infeccin y su que el segundo era manejado solamen-
tratamiento no se diferencia del que se te por matronas (12). Not el doctor
utiliza en otro momento de la vida. Sin Semmelweis la relacin entre la apari-
embargo, las infecciones del tero y los cin de la fiebre puerperal y la previa
anexos durante el puerperio, merecen manipulacin de cadveres por los estu-
una mencin especial. diantes de medicina, por lo que orden
Llamada tambin fiebre puerperal, se el lavado de manos rutinario antes de
presenta en un porcentaje variable que entrar a la sala de parto utilizando sus-
depende bsicamente de la va del par- tancias cloradas. A partir de entonces, la
to y el nivel de complejidad de la institu- mortalidad de la primera clnica descen-
cin que reporta. As, la incidencia pue- di incluso a niveles inferiores a los de la
de variar desde un 1% a 4% posparto segunda clnica (11.9% a 1.2%).
y un 5% a 10% pos cesrea, y hasta un Otra serie de observaciones, hicie-
20% en pacientes de alto riesgo (9). ron concluir a Semmelweis, que la fie-
La llamada fiebre puerperal fue bre puerperal tambin poda ser trans-
descrita por primera vez por Hipcra- mitida por secreciones de organismos
tes. Epidemias de sepsis puerperal fue- vivos y por lo tanto se hizo obligatorio
ron responsables del 66% de la morta- el lavado de manos entre exmenes de
lidad materna durante los siglos XVIII y diferentes pacientes. Se concluy que la
XIX (10). En ciudades como Viena y Es- fiebre puerperal se produca por par-
tocolmo, se registraron cifras de morta- tculas animal-orgnicas que al ser ab-
lidad de hasta 20 fallecimientos mater- sorbidas producan desintegracin de la
nos por cada 100 nacidos vivos (11). La sangre.

La clnica y la monitoria invasiva 245


Con estas medidas instauradas, se lo contrario, un milagro de vida. Una
present un nuevo brote de fiebre muerte materna toma por sorpresa a
puerperal, cuyo foco fue identificado toda la familia, magnificando as su efec-
rpidamente. Una paciente con una in- to psicolgico. Es una situacin que por
feccin supurativa de la rodilla izquier- qu no decirlo, en ocasiones sorprende
da. Naci as el aislamiento de pacientes tambin al obstetra.
con humores o secreciones que pudie-
ran contaminar el aire y generar nuevos Definiciones
brotes de fiebre puerperal. Conviene antes de entrar en mate-
En 1879 Louis Pasteur identifica al ria, aclarar algunas definiciones que por
estreptococo hemoltico como agente supuesto no son de manejo diario del
etiolgico de la fiebre puerperal (13). intensivista, pero que son necesarias a la
Cuando una paciente con esta patolo- hora de entrar en sintona con el obste-
ga llega a la UCI, plantea una serie de con- tra para hacer un correcto diagnstico
sideraciones que vale la pena mencionar. y claro, instituir la teraputica adecuada.

Importancia Parto: expulsin de un feto con peso


Entender, diagnosticar oportunamen- superior a 500 gr. o 20 semanas de
te y tratar de manera eficaz la sepsis gestacin, acompaado de los dems
puerperal es un asunto de vital impor- productos de la gestacin.
tancia. La mujer, ha sido y seguir sien- Aborto: expulsin de un feto menor
do la columna vertebral que soporta la de 20 semanas o 500gr, junto con los
unidad familiar. El papel que ella ha des- dems productos de la gestacin. Se
empeado histricamente en la socie- llamar aborto temprano, si el evento
dad, manteniendo la estabilidad del ho- se sucede antes de las 12 semanas de
gar y encargndose de la crianza de los gestacin, y aborto tardo cuando su-
nios, ahora se ha visto complementa- ceda despus de dicho tiempo.
do por su incursin en el mbito labo- Por lo anterior, no podemos hablar de
ral y econmico. Su ausencia entonces, Endometritis posparto luego de la ex-
toca en lo ms profundo, los cimientos pulsin de un feto de 400gr. En este
de la sociedad misma. Una muerte ma- caso estaremos frente a un aborto
terna deriva en la destruccin del n- sptico.
cleo familiar y trae consecuencias dra- Puerperio: periodo comprendido en-
mticas para la formacin de sus hijos. tre la expulsin de la placenta (alum-
Por otro lado, el embarazo a pesar bramiento) y los 42 das siguientes.
de todos sus riesgos no es visto por el
comn de la gente como una poten- Un punto crtico a la hora de tocar el
cial causa de muerte, sino como todo tema de la infeccin puerperal, es la cla-

246 Semiologa del paciente crtico:


sificacin topogrfica utilizada y su real compromiso sistmico, con disfuncin
pertinencia. Hablando de las infecciones orgnica mltiple, donde sobresale fre-
en el tero, hay que decir que no hay cuentemente el SDRA, siendo incluso
herramientas clnicas ni paraclnicas con en algunas ocasiones, la nica manifesta-
suficiente validez como para permitir cin de la enfermedad. Para su manejo
diferenciar entre una miometritis y una se puede hacer imperiosa la necesidad
endometritis en el ejercicio diario.. Es- de resecar quirrgicamente el tero.
tablecer entonces una conducta defini-
da para cada uno de estos diagnsticos, Etiologa
como por ejemplo, definir que las mio- Por definicin, se trata de una infec-
metritis se manejan con histerectoma cin polimicrobiana que en promedio
resulta al menos, impreciso. incluye dos o tres microorganismos. En
Lo ms conveniente entonces, pue- la mayora de los casos, los grmenes
de ser considerar la infeccin puerperal pertenecen a la flora vaginal normal.
como una enfermedad de evolucin y Frecuentemente se aslan:, Ureaplasma
comportamiento incierto, que debe ser urealyticum, Peptostreptococos, Gard-
cuidadosamente vigilada por el mdico y nerella vaginalis, Bacteroides bivius y Es-
cuyo tratamiento vara ampliamente de treptococos del grupo B. El Enteroco-
acuerdo con la evolucin y el grado de co, se ha identificado hasta en el 25%
compromiso sistmico de la paciente. de las pacientes que han recibido pro-
filaxis antibitica con cefalosporinas. La
Endomiometritis Chlamydia por su parte se ha asocia-
Es la infeccin puerperal ms fre- do a endometritis de aparicin tarda.
cuente, despus de la flebitis y la infec- Sin embargo, en trminos generales, se
cin de la episiorrafia (14). Su incidencia considera que cuanto ms tarda la apa-
se ha visto aumentada con el incremen- ricin de los sntomas, mayor la proba-
to de la operacin cesrea secundaria al bilidad de encontrar anaerobios como
aumento de los embarazos de alto ries- causa de la infeccin.
go (15). El intervalo prolongado (ma-
yor de 6 horas) entre la ruptura de las Cuadro clnico
membranas ovulares y el parto tambin En la presentacin clnica, distingui-
ha sido identificado como factor de mos los signos locales y los sistmicos.
riesgo para endomiometritis (16).
Su cuadro clnico vara desde la fie- 1. Locales:
bre con escasos signos locales de infec- Subinvolucin uterina: se sabe que en
cin y que responde satisfactoriamen- el posparto inmediato, el fondo ute-
te al manejo antibitico ambulatorio o rino se encuentra a nivel umbilical, y
intrahospitalario, hasta un cuadro de- que en promedio disminuye su tama-

La clnica y la monitoria invasiva 247


o en un centmetro por da. En la va- Loquios ftidos: Durante el puerperio,
loracin del tamao uterino, se debe se produce la salida constante desde
tener en cuenta, vaciar previamente la el tero de un material inicialmen-
vejiga y descartar la presencia de mio- te hematico y que poco a poco se
mas, condiciones ambas que hacen va tornando seroso hacia la segunda
aparecer siempre el tero de mayor semana. La persistencia de sangrado
tamao. franco as este no sea muy abundan-
Hipersensibilidad del tero: Ms all te o la presencia de turbidez o feti-
del dolor esperado de la herida qui- dez en el aspecto de la secrecin es
rrgica en el caso de la cesrea, la pal- uno de los signos ms confiables para
pacin del miometrio no debe ser diagnosticar endometritis. Equivale a
dolorosa, a menos que exista un com- la presencia de pus en el diagnstico
promiso infeccioso, o un hematoma de las infecciones del sitio quirrgico.
de la histerorrafia.
Subinvolucion del crvix: en el puer- 2. Sistmicos:
perio se produce una predecible in- En la paciente con endomiometritis,
volucin del crvix, consistente en en- pueden o no estar presentes los sig-
durecimiento paulatino y cierre de los nos de SIRS, siendo a veces difcil in-
orificios interno y externo. En general terpretarlos en la paciente obsttri-
se considera que el orificio cervical in- ca por sus condiciones particulares.
terno se cierra hacia las 72 horas y no En primer lugar, el parto sin importar
es fcilmente franqueable en el exa- su va, viene seguido de un aumen-
men manual, por endurecimiento del to en el recuento de leucocitos, que
mismo. La ausencia de esta involucin en algunas publicaciones se conside-
debe hacernos pensar en infeccin, en ra como normal hasta el lmite de
retencin de loquios o en retencin 30.000 configurando un hallazgo que
de restos placentarios. El primer caso se ha llamado reaccin leucemoide
requiere manejo antibitico, mientras del embarazo (17), y que puede pre-
el segundo mejora con oxitcicos. El sentarse sin infeccin alguna.
legrado uterino est indicado ante la Debido a los cambios fisiolgicos del
presencia de restos dentro del tero, embarazo y el puerperio, en este l-
lo cual puede ser reconocido a travs timo, se produce una disminucin de
de la ultrasonografa. La valoracin del la frecuencia cardiaca con respecto al
orificio cervical externo no es tan til, final de la gestacin, lo que hace que
ya que este puede de acuerdo con la algunas mujeres con 80 de frecuencia
paridad de la paciente permanecer cardiaca, podran estar en realidad ta-
abierto indefinidamente. quicrdicas.

248 Semiologa del paciente crtico:


Otro proceso completamente normal El adecuado soporte proporcionado
dentro de la evolucin de la purpera, a estas pacientes en la unidad de cuida-
es la bajada de la leche que frecuen- do intensivo, hace que en ocasiones la
temente se asocia a aumento de la paciente con sepsis puerperal no tenga
temperatura corporal, aunque este au- un cuadro florido, y solo un clnico muy
mento no debe sobrepasar los 38.3C juicioso es capaz de encontrar la infec-
(18). Valores superiores o que apare- cin escondida en aquella paciente que
cen despus de las primeras 24 horas no engrana, es decir, que no evolucio-
son ms sugestivos de infeccin (19). na como se espera.
La mayora de las pacientes que han
parido antes de la semana 34 de ges- Diagnstico
tacin, han recibido corticoides con En trminos generales, se puede afir-
el fin de mejorar el pronstico fetal, mar la presencia de endomiometritis
acelerando la maduracin pulmonar. con dos signos locales y uno sistmico.
La administracin de estos corticoi- En estos casos no se debe retardar el
des viene seguida durante al menos inicio del manejo antibitico.
72 horas de leucocitosis, neutrofilia y
taquicardia en la madre. Tratamiento
Como en todos los casos de sepsis,
A pesar de lo anterior, y para evitar el tratamiento de la paciente obsttrica
confundir ms el panorama, en la pur- infectada comienza por una adecuada
pera se aplicaron los criterios de SIRS reanimacin que disminuya al mximo
con los mismos parmetros que defi- los eventos de hipoxia tisular y de esa
ni el American College of Chest Phy- manera reduzca los daos ocasionados
sicians (ACCP) hace ya ms de una d- por Isquemia/Reperfusin y la conse-
cada (20). cuente apoptosis celular,que se desen-
Existen otros signos y sntomas muy cadena en estos casos. Esta reanimacin
inespecficos, pero cuya presencia aler- est ms all del alcance de los objeti-
ta sobre el hecho de que la paciente no vos de este captulo. Sin embargo, vale
anda bien, y es obligacin del mdico la pena decir que los objetivos terapu-
descartar las posibles causas. Un edema ticos y las estrategias para alcanzarlos
pulmonar que no mejora o que evolu- no difieren de aquellas que imperan en
ciona hacia SDRA, una insuficiencia renal cualquier otro paciente adulto. Se reco-
aguda que no cede a pesar de una ade- mienda en este caso, seguir las ensean-
cuada reanimacin, una hipertensin per- zas publicadas por Rivers et al. (21).
sistente o una trombocitopenia que no El tratamiento antibitico y el trata-
recupera, son tal vez los signos indirectos miento quirrgico ocuparn entonces
ms frecuentes de endomiometritis. esta discusin.

La clnica y la monitoria invasiva 249


Con base en los conocimientos ac- guno de estos tratamientos en trmi-
tuales acerca de los grmenes hallados nos de curacin.
ms frecuentemente en estas infeccio- El esquema de gentamicina y clinda-
nes, el esquema debe tener buen cu- micina tambin se ha comparado con
brimiento sobre enterobacterias, anae- esquemas conjugados como aztreonam
robios y cocos gram positivos. Varios y clindamicina (30-31) encontrando efi-
estudios muestran el buen cubrimiento cacias similares.
que tiene la asociacin clindamicina y Sin embargo, dada la alta incidencia
gentamicina. Este esquema tericamen- de insuficiencia renal en los pacientes
te dejara sin cubrimiento al Enterococo crticos, en UCI no tenemos a los ami-
y algunos grmenes nosocomiales mul- noglucsidos dentro de los antibiticos
tirresistentes poco frecuentes en estos de eleccin por su nefrotoxicidad (32-
casos. Por eso, los estudios con este es- 33) y mucho menos a la gentamicina,
quema consideran la adicin de ampici- dada su reconocida capacidad como in-
lina o vancomicina segn el caso. ductor de resistencia (34).
Brumfield por ejemplo concluy que En nuestra experiencia, la asociacin
este triple esquema curaba el 94% de ampicilina-sulbactam aparece como una
endometritis en un estudio con 322 pa- muy buena opcin en estas pacientes,
cientes (22). En este estudio, las pacien- con la ventaja de cubrir a la mayora
tes con endometritis se manejaban con de cepas del enterococo. Varios estu-
el esquema clindamicina y gentamicina, dios han mostrado su efectividad en el
el cual se suspenda luego de 48 horas manejo de la endomiometritis (nivel de
sin fiebre. En los casos de no mejora evidencia IB) (35, 36, 37,38).
despus de 48 horas de iniciado el tra- Aunque no hay estudios que avalen
tamiento, se agregaba ampicilina. la combinacin Ceftriaxona Clindamici-
Actualmente este esquema de clin- na, tambin hemos utilizado esta com-
damicina, gentamicina y ampicilina o binacin con base en su cubrimiento y
vancomicina a necesidad, es el estn- seguridad.
dar contra el que se comparan otros
esquemas propuestos, despus de que Consideraciones especiales
DiZerega (23) demostrara su superiori- Ojo con la preeclampsia
dad sobre el anterior esquema utilizado La respuesta de las pacientes con
penicilina G y gentamicina. Se ha com- endomiometritis al tratamiento anti-
parado con monoterapia con moxalac- bitico suele ser muy buena. Pero no
tam (24), cefoxitin (25), ticarcilina y ci- siempre. Es el caso de las pacientes con
do clavulnico (26, 27), mezlocilina (28) preeclampsia. Esta es una enfermedad
y cefamandol (29), entre otros, sin lo- cuya etiologa es desconocida, pero que
grarse demostrar superioridad de nin- complica algunos embarazos de manera

250 Semiologa del paciente crtico:


muy importante, siendo la primera cau- En la clnica, no es raro encontrar pa-
sa de mortalidad materna en los pases cientes con preeclampsia severa que no
en vas de desarrollo. mejoran 48 horas despus de terminada
Lo que para la clnica est claro, es la gestacin, requiriendo frecuentemente
que no es lo mismo manejar una sep- de varios agentes antihipertensivos para
sis puerperal sin preeclampsia que una ser controladas. En estos casos, la expe-
purpera infectada y con preeclamp- riencia ha enseado a sospechar fuerte-
sia. Las pacientes con preeclampsia se- mente una infeccin obsttrica y en con-
vera o S. HELLP tienen una evolucin secuencia iniciar tratamiento teraputico
mucho ms mrbida cuando se infec- incluso con mnimos signos locales.
tan (39), que aquellas infectadas sin esta No es fcil para el clnico reconocer
enfermedad. La asociacin de estas dos cuando una paciente preeclmptica se
patologas es evidente. Una revisin no infecta. Actualmente, no hay estudios
publicada hecha en el Instituto Mater- paraclnicos que nos permitan aproxi-
no Infantil, encontr que la sepsis puer- mar el diagnstico de una manera cer-
peral es ms frecuente en las pacientes tera. Los hemocultivos por ejemplo, son
con preeclampsia severa. positivos entre 10% y 30% de las veces
Pero, ser que la preeclampsia se- nicamente. Y si logramos con base en
vera favorece la infeccin? Ser, que la la clnica, hacer un diagnstico razona-
infeccin empeora la preeclampsia?, O blemente seguro de infeccin puerperal
ser que la preeclampsia es una enfer- en una paciente con preeclampsia seve-
medad infecciosa? No se sabe! ra, la evolucin puede llevarnos a una
Este debate sobre la relacin entre in- situacin muy incierta. Estas pacientes
feccin y preeclampisa, se ha enriquecido suelen presentarse en la UCI con cri-
con hiptesis, como la que defiende Vi- terios de SIRS persistente y aparece en
niker (40). Este autor ha apostado por la ellas la disfuncin orgnica mltiple. Y
presencia de un agente que l mismo ha ante esto surgen algunos interrogantes:
bautizado bacteria endometrialis, como el sigue sptica?, el SIRS es secundario a
origen de la preeclampsia, proponiendo la preeclampsia que sigue activa por la
que esta enfermedad de etiologa des- presencia de restos placentarios dentro
conocida, se desencadenara por una in- del tero? o simplemente el compromi-
feccin en el tero. Teora que ha sido so de la preeclampsia gener disfuncin
despreciada por muchos pero que no es hasta un punto del cual la paciente va a
para nada descabellada. Hay que recor- tardar en recuperarse?
dar cmo enfermedades como la gastri- Lamentablemente, la mayora de las
tis han resultado ser de origen infeccioso pacientes obsttricas que llegan a la UCI
cambindose totalmente su concepcin son preeclmpticas, de tal modo que
en los ltimos aos. estos interrogantes son muy frecuentes.

La clnica y la monitoria invasiva 251


En un artculo publicado hace ya algu- Por otro lado, la progresin de la en-
nos aos, se compara la fisiopatologa fermedad, puede implicar la trombosis
de la sepsis con la de la preeclampsia. En de la venas miometriales, con forma-
dicho artculo el doctor von Dadelzen cin de microabscesos en todo el es-
(41) sostiene que en ambas situaciones pesor de la pared uterina. En este caso,
se presenta una activacin endotelial la opcin quirrgica, con histerectoma
sistmica que provoca la actividad de las total es la opcin a considerar. Esta de-
cascadas inflamatoria, antiinflamatoria y cisin se basa principalmente en el an-
de la coagulacin, presentndose pos- lisis de la evolucin clnica de la pacien-
teriormente la aparicin de disfuncin te. Eventualmente, una ecografa o una
orgnica mltiple. En otras palabras, la tomografa que permitan observar gas
presentacin clnica de la sepsis y la pre- en el miometrio podran confirmar el
eclampsia son muy similares. diagnstico y facilitar as la decisin qui-
Sin poder sacar conclusiones irrefu- rrgica. Frente a esta condicin, se debe
tables, hay que insistir en que para la pa- solicitar al obstetra la extirpacin qui-
ciente con preeclampsia, la sospecha de rrgica del tero (42).
infeccin debe ser muy alta cuando la Y si no es el tero?
mejora no es la esperada. Esto implica
un diagnstico muy precoz, que permita Trombosis plvica
iniciar tempranamente el manejo y dis- Si de acuerdo con los hallazgos cl-
minuir la morbilidad. nicos, o durante el procedimiento qui-
rrgico se descarta el compromiso
Otras complicaciones infeccioso del tero, se debe prestar es-
Ante una evolucin trpida, la pa- pecial atencin al estado de las venas
ciente debe ser valorada entonces en ovricas y descartar en ellas la presencia
un contexto general, con el fin de des- de trombos. Una de cada 600 a 3000
cartar complicaciones de otro origen purperas desarrolla tromboflebitis pl-
que expliquen el persistente compro- vica (43). Durante el embarazo, el au-
miso. Se debe buscar infeccin en los mento de la circulacin hacia el tero
sitios de venopuncin, en el sistema uri- provoca un crecimiento del 300% de
nario, una neumona, una endocarditis las venas ovricas, las cuales albergan 60
bacteriana, una insuficiencia suprarre- veces el volumen que almacenan en la
nal, o cualquier otra causa no obsttrica paciente no obsttrica. En el puerperio,
que explique el cuadro. Una vez descar- el flujo se cae bruscamente, lo cual pro-
tadas estas opciones, vale la pena consi- voca estasis venosa. Si a lo anterior, adi-
derar la opcin de estar frente a un ger- cionamos la lesin de la ntima del vaso
men resistente al tratamiento iniciado y por el trauma quirrgico en el caso de
actuar en consecuencia. la cesrea o por la misma infeccin, y

252 Semiologa del paciente crtico:


la hipercoagulabilidad que caracteriza al Brown (35) en un estudio prospectivo,
puerperio, veremos configurada la fa- aleatorio con 15 pacientes con trombo-
mosa triada de Virchow para la apari- flebitis plvica no encontr diferencias
cin de tromboflebitis. En esta patolo- en la evolucin cuando se agreg he-
ga, las caractersticas anatmicas hacen parina al manejo antibitico. El escaso
que en los casos de trombosis unilate- nmero de pacientes hacen imposible
ral, el 93% sea del lado derecho. convertir este resultado en una reco-
La tromboflebitis plvica sptica se mendacin formal.
caracteriza clnicamente por la persis- Sin embargo, la experiencia acumu-
tencia de picos febriles asociados o no a lada con estas pacientes en el Hospital
otros signos de SIRS. Tambin se puede San Juan de Dios y en el Instituto Ma-
presentar dolor abdominal bajo o ubi- terno Infantil de Bogot, ha consolida-
cado hacia el flanco y taquicardia gene- do a la reseccin del infundbulo plvico
ralmente desproporcionada con el nivel como el tratamiento de eleccin para
de fiebre. Hasta el 20% de estas pacien- estos casos.
tes pueden presentar como complica-
cin un tromboembolismo pulmonar. Conclusin
El diagnstico depende principal- La infeccin puerperal es una com-
mente de la sospecha clnica cuando se plicacin frecuente y potencialmente
enfrenta a una paciente con una infec- mortal. Su incidencia aumenta en pa-
cin puerperal que evoluciona trpi- cientes con preeclampsia en quienes
damente. Algunos estudios proponen adems el diagnstico diferencial se
el uso de la TAC como la mejor herra- complica dada la similitud en la fisiopa-
mienta diagnstica (44), sin embargo no tologa de estas dos entidades. Su ma-
hay evidencia suficiente para convertirla nejo es en principio mdico pero en
en el examen de eleccin. ocasiones debe ser quirrgico.
Ante la presencia de trombosis de En el futuro se espera contar con he-
las venas ovricas, se indica la extirpa- rramientas que permitan la diferencia-
cin quirrgica del infundbulo plvico cin entre pacientes con preeclampsia
(45), que implica ooforectoma. Esta l- y aquellas con infeccin puerperal para
tima propuesta no es fcilmente sus- poder escoger el tratamiento mas ade-
tentable al revisar la literatura mundial. cuado. Recientemente, ha crecido el
Existen artculos que abogan por el uso uso de la procalcitonina como marca-
de la anticoagulacin plena como ni- dor sensible de infeccin, permitiendo
co tratamiento en estos casos, e incluso el diagnstico diferencial del SIRS. Sin
algunos autores sostienen que el trata- embargo, hasta el momento no hay es-
miento antibitico es suficiente en es- tudios que evalen su desempeo du-
tos casos. En efecto el doctor Charles rante el embarazo y el puerperio.

La clnica y la monitoria invasiva 253


Referencias 8. Castro A, Barriga A, Perdomo O. Me-
1. Adams CAJ, Magnotti LJ, Xu DZ, Lu dicin del Consumo de Oxgeno del
Q, Deitch EA. Acute lung injury af- Miocardio en el puerperio normal:
ter hemorrhagic shock is dependent Ejemplo de Eficiencia Fisiolgica. Rev
on gut injury and sex. Am surg. 2000; Col de Obstet y Ginecol 2005; 56:
66:905-912 288-293
2. Adams CAJ, Magnotti LJ, Xu DZ, Lu 9. Incidencia de infeccin posparto.
Q, Deitch EA. Acute lung injury af- American Academy of Pediatrics and
ter hemorrhagic shock is dependent The American College of Obstetri-
on gut injury and sex. Am surg. 2000; cians and Gynecologists. Obstetric
66:905-912 81:C1131-C1138 complications. In: Hauth JC, Merens-
3. Knferl MW, Diodato MD, Angele tein GB, editors. Guidelines for peri-
MK, et al. Do female sex steroids ad- natal care. 4th ed. Washington: Ame-
versely or beneficially affect the de- rican Academy of Pediatrics and The
pressed immune responses in males American College of Obstetricians
after trauma-hemorrhage? Arch Surg. and Gynecologists; 1997.p. 144. (10
2000; 135:425-433 -50%)
4. Kahlke V, Angele MK, Ayala A, et al. 10 .Gergis, Hazem MRCOG; Barik, Suku-
Gender dimorphism in trauma-he- mar MD MRCOG; Lim, Kelvin MB
morrhage induced thymocyte apop- ChB; Porter, William FRCOG. Life-
tosis. Shock. 1999; 12:316-322 threatening puerperal infection with
5. Kahlke V, Angele MK, Schawacha MG, group A streptococcus. A case re-
et al. Reversal of sexual dimorphism port. JRSM 1999;92(8):412-413
in splenic T-lymphocyte responses 11 . David A Eschenbach. Acute Pospar-
following trauma-hemorrhage with tum Infection. Emergency Medcicine
aging. Am J Physiol. 2000; 278:C509- Clinics of North America. Vol 3. No.1.
C519 February 1995
6. Wichmann MW, Inthorm D, Andress 12 . Sinclair, Sir. W.J. Semmelweis, his life
HJ, Schildberg FW. Incidence and and his Doctrine. 1909. p. 234. Man-
mortality of severe sepsis in surgical chester: Manchester University Press.
intensive care patients: the influence 13 . Cianfrani, T. A short History of Obs-
of patient gender on disease process tetrics and Gynaecology. 1960. pp.
and outcome. Intensive Care Med. 174; 300; and 316. Springfield Illinois:
2000; 26:167-172 Charles C. Thomas
7. Schroder J, Kahlke V, Staubach KH, 14 . Noyes N, Berkeley AS, Freedman K,
Zabel P, Stuber F. Gender differen- Ledger W. Incidence of postpartum
ces in human sepsis. Arch Surg. 1998; endomyometritis following single-do-
133:1200-1205 se antibiotic prophylaxis with either

254 Semiologa del paciente crtico:


ampicillin/sulbactam, cefazolin, or ce- vere sepsis and septic shock. N Engl J
fotetan in high-risk cesarean section Med 2001;345:1368-77
patients. Infect Dis Obstet Gynecol 22 . Brumfield, Cynthia G. MD; Hau-
1998 6:5 220-3 th, John C. MD; Andrews, William
15 . Ott WJ. Primary cesarean section: W. PhD, MD. Puerperal infection af-
factors related to postpartum infec- ter cesarean delivery: Evaluation of
tion. Obstet Gynecol 1978;57:171-6 a standardized protocol. Am J Obstet
16 . Gibas RS, Listwa HM, Read JA. The Gynecol 2000;182:1147-51.
effect of internal fetal monitoring on 23 . DiZerega G, Yonekura L, Roy S,
maternal infection following cesa- Nakamura RM, Ledger WJ. A compa-
rean section. Obstet Gynecol 1976; rison of clindamycin-gentamicin and
48:653-658 penicillin-gentamicin in the treatment
17 . Delgado I, Neubert R, Dudenhausen of post-cesarean section endom-
JW. Changes in white blood cells du- yometritis. Am J Obstet Gynecol
ring parturition in mothers and new- 1979;134:238-42. Mejor Clinda Gen-
born. Gynecol Obstet Invest 1994 ta que PEN G y genta
38:4 227-35. 24 . Gibbs RS, Blanco JD, Duff P, Casta-
18 . Salinas Martinez AM, Martinez San- neda YS, St Clair PJ. A double-blind,
chez C, Perez Segura J. Perception randomized comparison of moxalac-
of common symptomatology during tam versus clindamycin-gentamicin in
pregnancy, puerperium and lacta- treatment of endomyometritis after
tion. Salud Publica Mex 1991 May-Jun cesarean section delivery. Am J Obs-
33:3 248-58. tet Gynecol 1983;146:769-72.
19 . Ely JW, Dawson JD, Townsend AS, 25 . Faro S, Phillips LE, Baker JL, Goodrich
Rijhsinghani A, Bowdler NC. Benign KH,Turner RM, Riddle GD. Compara-
fever following vaginal delivery. J Fam tive efficacy and safety of mezocillin,
Pract 1996Aug 43:146-51 cefoxitin, and clindamycin plus gen-
20 . American College of Chest Physi- tamicin in postpartum endometritis.
cians/Society of Critical Care Medi- Obstet Gynecol 1987;69:760-6.
cine Consensus Conference: defini- 26 . Faro S, Martens M, Hammill H, Phi-
tions for sepsis and organ failure and llips LE, Smith D, Riddle G. Ticarcillin/
guidelines for the use of innovative clavulanic acid versus clindamycin
therapies in sepsis. Crit Care Med and gentamicin in the treatment of
1992;jun 20:864-874 post-cesarean endometritis following
21 . Rivers E, Nguyen B, Havstad S, antibiotic prophylaxis. Obstet Gyne-
Ressler J, Muzzin A. Early goal-direc- col 1989;73:808-12.
ted therapy in the treatment of se- 27 .Apuzzio JJ, Ganesh V, Kaminski Z, Ber-
gen B, Holland B, Louria DB. Compa-

La clnica y la monitoria invasiva 255


rison of ticarcillin plus clavulanic acid with gentamicin or tobramycin. Mayo
with clindamycin and gentamicin in Clin Proc 1981; 56:556-559.
the treatment of postcesarean en- 34 . Cunha BA. Aminoglycosides. Cu-
domyometritis. Surg Gynecol Obstet rrent perspectivas. Pharmacotherapy
1988;166:413-7. 1998;8:334-8.
28 . Alvarez RD, Kilgore LC, Huddles- 35 . McGregor JA, Crombleholme WR,
ton JF. A comparison of mezlocillin Newton E, Sweet RL, Tuomala R,
versus clindamycin/gentamicin for Gibbs RS. Randomized comparison
the treatment of postcesarean en- of ampicillin-sulbactam to cefoxitin
domyometritis. Am J Obstet Gynecol and doxycycline or clindamycin and
1988; 158:425-9. gentamicin in the treatment of pel-
29 . Gibbs RS, Blanco JD, Castaneda YS, vic inflammatory disease or endo-
St Clair PJ. A double-blind, rando- metritis. Obstet Gynecol 1994 Jun
mized comparison of clindamycin- 83:998-1004.
gentamicin versus cefamandole for 36 . Martens MG, Faro S, Hammill HA,
treatment of post-cesarean section Maccato M, Riddle G, Smith D.Am-
endomyometritis. Am J Obstet Gyne- picillin/sulbactam versus clindamycin
col 1982;144:261-7. in the treatment of postpartum en-
30 . Pastorek J, Cole C, Aldrich K, Cra- domyometritis.Southern Medical Jo-
panzano J. Aztreonam plus Clinda- urnal1989;82:39.
mycin as therapy for pelvic infections 37 . McGregor JA, Christensen FB. A
in women. Am J Med 1985; 78(suppl comparison of ampicillin plus sulbac-
2A):47-50 tam versus clindamycin and genta-
31 . Gibbs RS, Blanco JD, Clair PJ, Lips- micin for treatment of postpartum
comb KA. A comparison of Aztreo- infection. International Journal of
nam plus Clindamycin with Gentami- Obstetrics and Gynecology1989;Su-
cin plus Clindamycin in the treatment ppl 2:35-9.
of endometritis after cesarean sec- 38 . Perry KG, Larmon JE, Cadle JF, Isler
tion. Chemotherapy 1985; 4(suppl CM, Martin RW.A randomized, do-
1):44-45. uble-blind comparison of ampicillin/
32 . Smith CR, Lipsky JJ, Laskin OL, et al. sulbactam at 1.5g and 3.0g doses for
Double-bind comparison of the ne- the treatment of postpartum endo-
phrotoxicity and auditory toxicity of metritis.American Journal of Obste-
gentamicin and tobramycin. N Eng J trics and Gynecology1999 Jan;180(1
Med 1980; 302:1106-1109 Pt 2):S76.
33 . Keys TF, Kurtz SB, Jones JD, Muller 39 . Isler CM. Maternal mortality associa-
SM. Renal toxicity during therapy ted with HELLP (hemolysis, elevated
liver enzymes,

256 Semiologa del paciente crtico:


low platelets) syndrome. Am J Obstet A streptococci. Obstet Gynecol
Gynecol 1999;181:924-28. 1992;79:894-6
40 . Viniker DA Hypothesis on the role 43 . Brown CE, Stettler RW, Twickler D,
of sub-clinical bacteria of the endo- Cunningham FG. Puerperal septic
metrium (bacteria endometrialis) in thrombophlebitis: Incidence and res-
gynaecological and obstetric enigmas. ponse to heparin therapy. Am J Obs-
Hum Reprod Update 1999 Jul-Aug tet Gynecol. 1999; 181:143-148.
5:4 373-85 44 . Twikler DM, Setiawan AT, Evans RS,
41 . von Dadelzen P, Magee LA, Lee SK, Erdman WA, Stettler RW, Brown CE.
Stewart SD, Simone C, Koren G, Imaging of puerperal septic thrombo-
Walley K, Russell J. Activated pro- phlebitis: prospective comparison of
tein C in normal human pregnancy MR imaging, CT and Sonography. AJR
and pregnancies complicated by se- Am J Roentgenol 1997;169:1039-43.
vere preeclampsia: A therapeutic op- 45 . Collins CG. Suppurative pelvic
portunity? Crti Care Med 2002; 30: thromboflebitis: a study of 202 ca-
1883-1892. ses in wich the disease was treated
42 . Silver RM, Heddleston LN, McGre- by ligation of the vena cava and ova-
gor JA, Gibbs RS. Life-threatening rian vein. Am J Obstet Gynecol. 1970;
puerperal infection due to group 108:681-686.

La clnica y la monitoria invasiva 257


258 Semiologa del paciente crtico:
Relajantes neuromusculares en cuidado intensivo
Paola Alejandra Pinzn Corredor1

E l uso de relajantes neuromuscula-


res en adelante, RNM siempre se
ha considerado como una ltima opcin
muscular como parte del manejo de la
sedacin del paciente crtico en un esce-
nario diferente a la intubacin. Esta deci-
para la sedacin del paciente crticamen- sin es exigente en cuanto a la claridad
te enfermo; no obstante lo anterior, la de la indicacin del relajante, el tipo de
utilizacin de estos medicamentos es re- medicamento que se utiliza, el tiempo de
lativamente habitual en las Unidades de uso, la monitoria para el seguimiento de
Cuidado Intensivo en adelante, UCI. la relajacin neuromuscular y las com-
Los usos ms frecuentes de los relajan- plicaciones generadas por su utilizacin.
tes en este mbito son: la intubacin tra- Curiosamente con el advenimiento e im-
queal (en la mayora de los casos), facili- plementacin de protocolos y guas de
tar la ventilacin mecnica, el manejo de manejo su empleo ha descendido has-
la PIC elevada, el control de espasmos ta en un 50%. A pesar de esto, el ltimo
musculares severos y la disminucin del consenso respecto al tema tiene varios
consumo de oxgeno (esta ltima bas- aos de haberse realizado, son pocos
tante rebatida hoy en da). El empleo de
1
los estudios con adecuada metodologa
RNM de manera continua se reporta en- respecto al tema y a la luz de enfoques
tre el 3 - 20% y se estima que un 10% como el de medicina basada en la evi-
de los pacientes los recibe por ms de dencia, la informacin es insuficiente.
24 horas; sin embargo sigue siendo difcil
la decisin de utilizar un relajante neuro- Indicaciones
1 Anestesiloga Intensivista Tanto en ciruga como en Cuidado
Profesora Universidad del a Sabana Intensivo antes de usar RNM, es obliga-
Departamento de Anestesiologa, Medicina torio asegurarle al paciente una adecua-
Crtica y Dolor da analgesia y sedacin, de otra manera
Clnica Universitaria Teletn se estara haciendo un uso inadecua-
Clnica Santa Bibiana
do de estos medicamentos y sirvin-
paola.pinzon@clinicauniversitariateleton.
edu.co dose de ellos para cubrir las deficien-

La clnica y la monitoria invasiva 259


cias del manejo ventilatorio y sedativo. cen ms viable una intubacin traqueal,
En cuanto a la utilizacin de relajantes sin embargo en el mbito de la UCI es
neuromusculares en el paciente crtica- factible intubar un paciente crticamente
mente enfermo el consenso general es enfermo solamente con sedacin (gene-
que debe realizarse cuando ya otros re- ralmente un opioide y un inductor) sin
cursos se hayan agotado, en patologas necesidad de relajante neuromuscular.
y circunstancias seleccionadas, por corto Los pacientes de las UCI son casi siem-
tiempo y considerando las condiciones pre candidatos a una aproximacin de
adicionales que hacen ms frecuentes su va area del tipo de secuencia rpida,
las complicaciones asociadas a su uso. pues requieren de una pronta intubacin
Al respecto no hay estudios metodo- y estn en muchas ocasiones en riesgo
lgicamente bien estructurados y debi- de broncoaspiracin. Frecuentemente
do al poco uso de estos medicamentos estos pacientes cuando requieren de in-
en UCI son insuficientes. Hoy en da el tubacin se encuentran con una hipoxe-
grado de recomendacin para el uso de mia considerable, acidosis e inestabilidad
RNM en la UCI es C y se limita a las si- hemodinmica. Estas caractersticas ha-
guientes situaciones y solamente cuan- cen que sea relativamente fcil intubar-
do otras medidas de tratamiento han los sin necesidad de un relajante, pero
fallado: manejo de la ventilacin mec- tambin, que el acceso a la va area sea
nica, manejo del aumento de la presin prioritario, rpido y eficaz. Incluso algu-
intracraneana en adelante, PIC, espas- nos estudios demuestran un mayor n-
mos musculares y como medida para mero de complicaciones en pacientes
disminuir el consumo de oxgeno. El uso que fueron intubados sin relajacin.
de estos medicamentos debe estar ple-
namente justificado, pues el costo de su Facilitar la ventilacin mecnica
empleo puede llegar a ser caro en tr- Esta indicacin del empleo de relajan-
minos de complicaciones para el pacien- tes neuromusculares es relativamente
te. Generalmente los pacientes en quie- frecuente en pacientes con problemas
nes se usan los RNM se encuentran en respiratorios severos como aquellos
disfuncin o falla orgnica mltiple y tie- que cursan con en adelante,,SDRA.
nen una evolucin desfavorable debido Hoy en da la mayora de los modos
al curso natural de su condicin de base. especiales de ventilacin mecnica son
bien tolerados por los pacientes, sin
Intubacin embargo algunos de ellos como la ven-
La intubacin es la principal causa de tilacin oscilatoria de alta frecuencia
uso de RNM en la UCI. No hay duda ocasionalmente requieren del empleo
que los relajantes neuromusculares faci- de relajantes neuromusculares. Los ob-
litan la laringoscopia y por lo tanto ha- jetivos principales respecto a esta indi-

260 Semiologa del paciente crtico:


cacin son: mejorar la compliance (prin- tan a reporte de casos y estudios pe-
cipalmente en los pacientes con SDRA/ queos. El objetivo principal del uso de
ALI), manejar la asincrona paciente/ relajantes en estos pacientes es preve-
ventilador, disminuir la presencia de re- nir la fluctuacin de la PIC asociada a
sistencia y pujo a pesar de una adecua- la ventilacin mecnica, particularmen-
da sedacin, detener los esfuerzos ven- te la asincrona que puede ocasionar
tilatorios en casos indicados y el uso de resistencia a la ventilacin, pujo y por
ventilacin oscilatoria de alta frecuencia. lo tanto incremento de la presin. Adi-
Modalidades ventilatorias como en cionalmente tiene la utilidad de evitar
posicin prona, relacin inversa y ven- la tos y agitacin que provocan manio-
tilacin diferencial frecuentemente mo- bras como la succin de la va area y
tivan la utilizacin de relajantes neuro- la terapia respiratoria. Algunos estudios
musculares. El uso de RNM en estas incluso consideran que la eventual dis-
situaciones puede ayudar a mejorar la minucin de la presin en la va area
ventilacin alveolar, disminuir el riesgo e intratoracica ocasionada por la rela-
de barotrauma y disminuir el trabajo jacin puede facilitar el drenaje venoso
ventilatorio y por lo tanto el consumo del sistema nervioso central. Estudios
de oxgeno. Algunos estudios mencio- como el de Hsiang mostr que los re-
nan el uso de relajantes neuromuscula- lajantes no tenan un impacto sobre la
res como un predictor de morbi-mor- mortalidad de los pacientes con PIC
talidad en pacientes con ventilacin elevada y si evidenci un incremento
mecnica, a la fecha no hay estudios su- en las complicaciones extracraneales
ficientes para dicha afirmacin. Es im- como neumona y estada prolonga-
portante aclarar, que si bien est des- da en UCI. Con la evidencia actual no
crito el uso de RNM para los modos se recomienda de rutina utilizar RNM
ventilatorios mencionados, es factible como parte del tratamiento del pacien-
lograr un adecuado acoplamiento del te con PIC elevada.
paciente a los mismos sin utilizarlos.
Algunos estudios han sugerido un Reduccin de las contracturas y
efecto antiinflamatorio del cisatracurio espamos musculares
en SDRA, atribuyendo la mejora de los Los relajantes neuromusculares se
pacientes no solo a la mejora en la ven- han utilizado para el manejo de con-
tilacin mecnica, sino a la modulacin tracturas musculares ocasionadas por
de la respuesta inflamatoria. ttanos, el estatus epilptico, el sndro-
me neurolptico maligno y la sobredo-
Presin intracraneana elevada sificacin de algunas drogas. La mayora
Los datos que soportan el uso de de los artculos que sustentan este uso
RNM para el control de la PIC se limi- son previos al ao 1994 y corresponden

La clnica y la monitoria invasiva 261


a reportes de casos. El manejo de estas Monitora
patologas con relajantes neuromuscu- Siempre que se utilice un RNM debe
lares evita las consecuencias derivadas monitorizarse su accin. La monitoria
de la contraccin muscular sostenida y adicionalmente disminuye la incidencia
de los espasmos, pero no constituye el de sobredosificacin, la disminucin de
tratamiento de la enfermedad de base. la debilidad muscular posterior, permite
lograr con la menor dosis el efecto de-
Disminucin del consumo de seado y en trminos de farmacoecono-
oxgeno ma disminuir costos. Con la introduc-
No hay evidencia de la disminucin cin del tren de cuatro (del ingls train
del consumo de oxgeno con el uso de of four), en adelante,TOF como mo-
relajantes neuromusculares. Un estudio nitoria neuromuscular en UCI se dismi-
que evalu los efectos del vecuronio so- nuyeron estas preocupaciones y se es-
bre la entrega de oxgeno, el consumo, la peraba tener el mismo xito que en el
rata de extraccin y el pH intragstrico mbito de salas de ciruga haba genera-
en pacientes crticos con sepsis severa do su introduccin.
sin que se evidenciara mejora de los de La valoracin del tono muscular del
los valores medidos. Se encuentran des- paciente relajado puede realizarse de
critos dentro de las indicaciones de em- manera visual, tctil o electrnica o por
pleo de RNM la sepsis severa, el choque medio de una combinacin de las tres.
sptico y el escalofro, todas aduciendo La observacin del movimiento del
la mejora de la pobre oxigenacin indu- msculo esqueltico y del esfuerzo res-
cida por estos estados. No hay literatura piratorio es el fundamento de la valo-
que soporte cientficamente estas afir- racin clnica. Los mtodos electrnicos
maciones, y en casos como el del pa- incluyen el uso del software del venti-
ciente sptico la recomendacin actual lador que permite conocer la presin
es evitar al mximo su uso. de la va area y da informacin sobre
la presencia de esfuerzos inspiratorios.
Otros usos Todo lo anterior se complementa con
Se utiliza relajantes neuromuscula- el uso de estimulador de nervio peri-
res para proteger reparos quirrgicos frico. En cuanto a la monitoria con es-
traqueales y anastomosis vasculares. timulador de nervio perifrico el TOF
Tambin puede utilizarse para la rea- contina siendo el mtodo ms fcil y
lizacin de procedimientos invasivos ampliamente utilizado en la actualidad.
en pacientes con ventilacin mecnica El nmero de contracciones necesarias
como fibrobroncoscopias, endoscopias para considerar adecuado el bloqueo
y procedimientos quirrgicos como tra- neuromuscular depende de la profun-
queostoma y gastrostoma. didad deseada del mismo. En general se

262 Semiologa del paciente crtico:


considera como objetivo obtener una RNM son de diferentes caractersticas y
o dos de cuatro contracciones posibles afectan a los pacientes en distintos m-
en TOF (grado de recomendacin C). bitos.
Es importante aclarar que el bloqueo
neuromuscular recomendado es aquel Lesiones psicolgicas
que le permite lograr los objetivos que Es una de las complicaciones ms te-
motivaron el uso de un RNM. En el midas del uso de relajantes neuromus-
contexto de UCI la evaluacin del TOF culares en la unidad. La prdida de co-
puede llegar a ser un poco difcil, pues municacin con el paciente deja a este
requiere del entrenamiento del perso- en total estado de indefencin. El uso
nal de enfermera respecto a su uso y de RNM est relacionado con la apa-
pueden presentarse problemas tcni- ricin de depresin y del sndrome de
cos derivados de la presencia de ede- estrs postraumtico, especialmente
ma (tanto facial como en extremidades con este ltimo que tiene un claro vn-
superiores) y/o elementos de monito- culo con la inadecuada dosificacin de
ria como lneas arteriales radiales que los sedantes. La duracin de la relaja-
obstaculizan el acceso cmodo al sitio cin tambin ha sido conectada con la
de evaluacin. Otro punto a tener en aparicin de problemas psiquitricos y
cuenta es la inexacta correlacin en- psicolgicos posteriores.
tre el bloqueo medido perifricamente
comparado con el que ocurre en el dia- Neuromusculares
fragma y los msculos de la va area. Las lesiones neurolgicas del pacien-
Las guas ms actualizadas para la utiliza- te crtico no son infrecuentes y son las
cin de relajantes en paciente crtico re- ms temidas cuando de relajantes neu-
comiendan tanto la monitoria con TOF romusculares se trata. La debilidad mo-
como la valoracin clnica, dando a esta tora del paciente crtico puede estar
recomendacin un grado. relacionada con tres situaciones: el des-
orden neuromuscular es preexistente
Complicaciones y ocasiona la admisin del paciente a
Desafortunadamente aunque los ade- la unidad; se trata de una nueva enfer-
lantos en medicina intensiva han me- medad o el desorden se manifiesta du-
jorado el pronstico del paciente cr- rante la hospitalizacin (es preexistente
ticamente enfermo, la presencia de pero no se haba diagnosticado); el des-
alteraciones neuromusculares parece orden corresponde a una complicacin
haberse incrementado en las ltimas de un paciente previamente sano des-
dcadas, esto hace que el uso de RNM de el punto de vista neuromuscular.
sea muy temido en este contexto. Las La debilidad neuromuscular en el
complicaciones generadas por el uso de paciente crtico por lo general es mul-

La clnica y la monitoria invasiva 263


tifactorial y produce una serie de sn- vos con frecuencia ocasiona este pro-
dromes, algunos confusos entre si y que blema. El 3- desacetil vecuronio tiene
incluyen: el sndrome cuadripleja agu- el 80% de la potencia del medicamen-
da mioptica, el sndrome de la polineu- to, no es dialisable, se ultrafiltra mnima-
ropata del paciente crtico, la miopata mente y se acumula en paciente con in-
aguda con lisis selectiva de los filamen- suficiencia renal porque su eliminacin
tos de miosina, la miopata aguda aso- heptica es disminuida en paciente ur-
ciada a esteroides y la debilidad prolon- mico. Otras explicaciones sugieren que
gada neurognica. Hay probablemente la membrana de la unin neuromuscu-
dos eventos adversos relacionados con lar acumula los RNM y los mantiene en
parlisis prolongada despus de des- los receptores nicotnicos de acetilco-
continuar los RNM. licolina, incluso por largo tiempo des-
pus de desaparecido el medicamento
Parlisis prolongada (bloqueo del plasma. Las interacciones con me-
neuromusculas persistente) dicamentos son otras de las causas de
El bloqueo neuromuscular persisten- la relajacin prolongada. La mayora de
te es ocasionado por la acumulacin de uso muy frecuente: anestsicos locales,
RNM en la unin neuromuscular o por lidocaina, aminoglucsidos, polimixina
sus metabolitos. Obviamente algunas B, clindamicina, tetraciclinas, antiarrt-
condiciones del paciente como la falla micos (procainamida y quinidina), mag-
renal, alteraciones metablicas y medi- nesio, bloqueadores de los canales de
camentos tienen relacin con su apari- calcio, betabloqueadores, imunosupre-
cin. Se define como recuperacin pro- sores como ciclofosfamida y ciclospo-
longada un incremento en el tiempo de rina, dantrolene, diurticos, carbonato
recuperacin entre el 50 y 100% ms de litio. Cambios conformacionales de
de predicho segn los parmetros far- los receptores pueden generar parli-
macolgicos (farmacocinticas) del me- sis prolongada, pues parece que la in-
dicamento administrado. El riesgo de movilizacin prolongada o denervacin
presentar este problema es mucho ms secundaria a lesin medular pueden
elevado con medicamentos del tipo prolongar la duracin de los RNM. La
aminoesteroideo, debido a su metabo- hipokalemia, hipocalcemia e hiponatre-
lismo dependiente de rganos y la pro- mia prolongan la duracin del bloqueo;
duccin de varios metabolitos activos. sin embargo las alteraciones acido base
Estudios con pancuronio incluso en do- y electrolticas no estn relacionadas
sis bajas muestran que estas no evitan la con la debilidad a largo plazo. La hipo-
aparicin de este inconveniente. El ve- termia puede tambin prolongar la du-
curonio con sus tres metabolitos acti- racin del todos los RNM.

264 Semiologa del paciente crtico:


Miopatia cuadripljica aguda biopsia muscular revela vacuolizacin
Esta complicacin fue descrita en de las fibras musculares sin infiltrado in-
el ao 1977 y se presentaba con ma- flamatorio, atrofia muscular tipo 2, ex-
yor frecuencia en pacientes asmticos tensa prdida de la miosina y necrosis.
que requeran ventilacin mecnica en Hasta un 30% de los pacientes que re-
la mayora de oportunidades por esta- ciben corticoides pueden desarrollarla.
tus epilptico. Numerosos reportes de No hay evidencia que muestre que la
caso y estudios han relacionado el uso suspensin de la relajacin por perio-
de RNM con esta patologa. La miopata dos de tiempo disminuy la incidencia
cuadripljica aguda, conocida tambin del problema. Sin embargo basndose
como miopata aguda necrotizante o en modelos de experimentacin, pare-
miopata relacionada con RNM y cor- ce que despus de 24 horas de infusin
ticoides, se caracteriza por y una debi- continua pueden aparecer cambios re-
lidad proximal y distal simtrica de los lacionados.
msculos de las extremidades y el trax
inervados por nervios espinales, con Miscelneas
una relativa preservacin de la funcin Son varias las complicaciones que se
en msculos faciales (por integridad de pueden derivar del uso de RNM en la
los pares craneanos). Clnicamente se UCI. La perdida de comunicacin con
presenta como con una aparente trans- el paciente nos restringe la informa-
misin normal en la placa neuromus- cin que el mismo nos puede dar de
cular con debilidad persistente. Estn su estado clnico, la retroalimentacin se
presentes la atrofia muscular y reduci- ve truncada. Dificulta la evaluacin del
dos los reflejos osteotendinosos con sistema nervioso central y puede en-
preservacin de la sensibilidad. La fun- mascarar situaciones tan graves como
cin congnitiva es completamente nor- lesiones del sistema nervioso central
mal. Se observa muy frecuentemente (isquemia por ejemplo), hemorragias
elevacin de la creatininquinasa, la cual intracraneanas, convulsiones, delirium
persiste elevada por tiempo prolonga- y diferentes formas de encefalopata.
do. Tambin puede observarse mioglo- Otras complicaciones son las derivadas
binuria. La electromiografa revela una de posturas que ocasionan lesiones de
reducida o ausente potencial de accin tejidos, parlisis nerviosa por presin,
muscular durante la actividad espont- desalineamiento articular y sobredisten-
nea y voluntaria de los msculos iner- cin tegumentaria. Las lesiones oculares
vados por nervios espinales. Los estu- como queratitis siempre deben tener-
dios de conduccin nerviosa muestran se en consideracin y tomar las medi-
velocidades de conduccin, normales o das necesarias para evitar su aparicin.
subnormales con amplitud reducida. La El retorno venoso por la inmovilidad se

La clnica y la monitoria invasiva 265


ve disminuido de forma considerable. macin y sepsis; ocasionando respues-
Estudios muestran un incremento en la tas aberrantes a los BNM.
mortalidad de los pacientes que reci- El relajante que tradicionalmente se
ben RNM durante su estada en la UCI. ha considerado de eleccin, por su far-
macocintica, para intubacin de se-
Relajantes cuencia rpida es la succinilcolina (Sch).
neuromusculares de Este medicamento se caracteriza por
eleccin en uci un inicio rpido, duracin corta y retor-
Se considera importante hacer una no a una ventilacin efectiva de manera
breve descripcin de las caractersticas rpida. Desafortunadamente pese a es-
de la unin neuromuscular del pacien- tas bondadosas caractersticas, efectos
te crticamente enfermo. El receptor secundarios del medicamento como
de acetilcolina (RAch) postsinptico el incremento de la PIC, presin intra-
nicotnico tpico de los adultos ( re- gstrica, presin intraocular, la presen-
ceptor maduro) es pentamrico y est cia de arritmias con su uso, el poten-
conformado por dos subunidades 1, cial desarrollo de hipertermia maligna
una , y . Otros tipos de recepto- y la hiperkalemia no lo hacen un me-
res, denominados inmaduros, pueden dicamento muy seguro, y menos en el
encontrarse en el feto, recin nacidos mbito de la UCI. Infortunadamente los
y en condiciones patolgicas (como en pacientes crticos no son en su mayora
el paciente crticamente enfermo); en buenos candidatos para el uso de Sch
estos la subunidad es reemplazada y se contraindica su uso. Recientes re-
por una y se ubican especialmente en visiones la mencionan y rescatan como
el rea extraunional. Recientemente se una alternativa teniendo en cuenta sus
han descrito los receptores compues- efectos secundarios y la precaucin de
tos por 5 unidades 7 en pacientes de no utilizarla en pacientes no indicados,
UCI. Los receptores inmaduros tienen eso quiere decir que en el paciente que
comportamientos diferentes a los re- va a ingresar a UCI y que no ha estado
ceptores maduros siendo inestables, en reposo por un tiempo prolongado
de vida media corta, mayor tiempo puede ser una alternativa.
de apertura, menor conductancia, faci- El rocuronio se considera en el con-
litando mayor salida de potasio y por texto del paciente crticamente enfer-
lo tanto son ms sensibles a Sch y re- mo, que es estmago lleno el relajante
sistentes de BNM no despolarizantes. neuromuscular ms indicado. El rocuro-
Algunas de las patologas en las cuales nio tiene un rpido inicio de accin y
estas formas atpicas de receptores de ofrece muy buenas condiciones de intu-
Ach pueden observarse son: denerva- bacin sin efectos cardiovasculares aso-
cin, quemados, inmovilizacin, infla- ciados a su uso. Se recomienda el uso

266 Semiologa del paciente crtico:


del rocuronio en dosis entre 0.6 1.2 BNM en UCI de manera rutinaria no se
mg/kg como una alternativa segura a recomienda y debe reservase a las situa-
considerar en pacientes que requieren ciones ya descritas debido a los efectos
una induccin de secuencia rpida y en secundarios que producen. Para hacer
los cuales la larga duracin de accin no seguro el uso de BNM en cuidado inten-
es un factor a tener en cuenta. sivo debe asegurrsele al paciente una
Debido a que los pacientes que re- adecuada sedacin y/o analgesia, medi-
quieren bloqueo neuromuscular se en- das de proteccin ocular y de zonas de
cuentran por lo general en disfuncin o presin. Se recomienda evitar el uso de
falla orgnica mltiple, el BNM mas indi- corticoesteroides concomitantemente,
cado en este contexto es el cisatracurio pues la incidencia de lesin neuromus-
debido a sus caractersticas farmacol- cular se incrementa. Igualmente es acon-
gicas. El uso de BNM amioesteroideos sejable realizar monitoria frecuente y
per se se ha relacionado frecuentemen- utilizarlos por cortos perodos de tiem-
te con lesiones de la placa neuromuscu- po, es decir suspender su uso una vez las
lar como bloqueo neuromuscular per- metas terapeticas se han conseguido.
sistente y miopata cudripljica aguda,
mientras que con BNM del tipo ben- Referencias
cilisoquinolinas slo se han reportado 1. Murray Michael, Cowen Jay, De-
casos con el uso concomitante de cor- Block Heidi, Erstad Brian et al. Cli-
ticoesteroides. Cisatracurio es la mejor nical practice guidelines for sustai-
opcin para el paciente crticamente ned neuromuscular blockade in
enfermo, pues no le ocasiona cambios the adult critically ill patient. Critical
hemodinmicos, es de metabolismo y Care Medicine 2002; 30:142-156.
eliminacin independientes de rganos 2. Nguyen Thai T, Stevens Robert, Mirski
y no se ha asociado si se utiliza sin corti- Marek A . Neuromuscular blockade
coides a lesin de la placa neuromuscu- in critically ill patients. Contempo-
lar. Actualmente se sabe que los niveles rary Critical Care. 2006; 3:1-10
de laudanosina, metabolito inactivo del 3. Gehr Lynne, Sessler Curtis. Neuro-
cisatracurio, no son importantes en do- muscular Blockade in the Intensi-
sis terapeticas es ms hoy en da se le ve Care Unit. Seminars in Respi-
han atribuido a este metabolito efectos ratory and Critical Care Medicine.
neuroprotectores y no txicos como se 2001;22:175-188.
haba planteado en estudios antiguos. 4. Shapiro Barry, Warren Jonatha, et al.
Practice for sustaines neuromuscular
Precauciones de uso blockade in the adult critically ill pa-
El uso de BNM implica especia- tient: An executive summary. Critical
les precauciones. La administracin de Care Medicine 1995;23:1601-05.

La clnica y la monitoria invasiva 267


5. J. Matthias Walz, Maksim Zayaruzny Critical Care Medicine 2005 Vol 33
and Stephen O. Heard. Airway Ma- No. 2: 349-354.
nagement in Critical Illness. Chest 13. Vivien Benoit, Miaria Sophie, Ouatta-
2007; 131; 608-20 ra Alexandre et al. Overstimation of
6. Booij Leo HDJ Is succinylcholine biespectral index in Sedated Inten-
apropiate or obsolete in the inten- sive Care Unit Patients Revealed by
sive care unit. Critical Care 2001 Administration of Muscle Relaxant.
5:245-246 Anesthesiology 2003; 99:9-17.
7. Baumann Michael, McAlpin Wayne, 14. Latronico Incola, Shehu Indrit, Seg-
Brown Keith, et al. A prospective helini Elisa. Neuromuscular Se-
randomized comparison of train quelae of Critical Illness. Current
of tour monitoring and clinical as- Opinio Critical Care 2005 (11)
sessment during continuous ICU 381-390.
cisatracurium paralisis. Chest 2004; 15. Andrew B. Leibowitz. Traqueal intu-
126: 1267-1273. bation in the intensive care unit: Ex-
8. Dhand Upride, R Clinical approach tremely hazardous even in the best
to the weak patient in the intensi- hands. Crit Care Med 2006 vol 34
ve care unit. Respiratory Care Sept No.9 2497-98
2006 vol 51 No. 9 1024-1041. 16. Roselyn Loyola, Michael Dreher.
9. Leibowitz Andrew. Tracheal intuba- Neuromuscular blockade using pe-
tion in the intensive care unit: Extre- ripheral nerve stimulation. Dimen-
mely Hazardous even in the best of sions of Critical Care Nursing vol
hands. Critical Care Medicine 2006 22 No.4 July/august 2003
34:9 2497-8 17. Lee J., Perry JJ, Wells G. Are intuba-
10. F L Mastaglia. Drug induced myo- tion conditions using rocuronium
pathies. Practical Neurology 2006; equivalent to those using succinyl-
6;4-13 choline?. Acad. Emerg Med 2002 9:
11. Mendez-Tellez Pedro, Dorman 813-823
Todd. Long-Term outcomes of 18. Mencke T, et al. Rocuronium is not
ICU-Acquiered Neuromuscular associated with more vocal injuries
Abnormalities. Comtemporary cri- than succinylcholine after rapid-se-
tical Care. July 2005;3;2 quence induction: A randomized,
12. Garbacho-Montero Jos, Amaya- prospective, controlled trial. Anesth
Villa Rosario, Garca Garmendia Analg 2006; 102:943-949
Jose Luis. Effect of critical illness po- 19. Kenneth C. Gorson. Approach to
lyneuropathy on the withdrawal Neuromuscular Disorders in the In-
from mechanical ventilation and tensive Care Unit. Neurocrit. Care
the length of stay in septic patients. 2005;03:195212.

268 Semiologa del paciente crtico:


20. M. D. Sprenkle, J. W. Leatherman. Se- decrease inflammatory response
vere weakness complicating status in patients presenting with acute
asthmaticus despite minimal dura- respiratory distress syndrome Crit
tion of neuromuscular paralisis. In- Care Med 2006; 34 (11):2749 -57
tensive Care Med 2009 35:157160 25. Decailliot F, Demoule A, Maggio-
21. R. D. Stevens, R. K. Michaels, P. A. re S.M., Jonson B, Duvaldestin P et
Mendez-Tellez, P. J. Pronovost et al. al. Pressure-volume curves with and
Neuromuscular dysfunction acqui- without muscle paralysis in acute
red in critical illness: a systematic respiratorydistress syndrome Inten-
review. Intensive Care Med 2007 sive Care Med .2006; 32:13221328
33:18761891 26. P. Hans, V. Bonhomme. Muscle re-
22. R. Amaya-Villar , J. Garnacho-Mon- laxants in neurosurgical anaesthe-
tero, J. L. Garc_a-Garmend_et al. sia: a critical appraisal. European Jo-
Steroid-induced myopathy in pa- urnal of Anaesthesiology 2003; 20:
tients intubated due to exacerba- 600605.
tion of chronic obstructive pulmo- 27. V. Fodale, L. B. Santamaria. Laudano-
nary disease. Intensive Care Med sine, an atracurium and cisatracu-
2005 31:157161 rium metabolite.
23. D.Testelmans, K. Maes, M. Decramer, 28. European Journal of Anaesthesiolo-
G. Gayan-RamirezInfusions of ro- gy 2002; 19: 466473.
curonium and cisatracurium exert 29. V. Fodale, L. B. Santamaria.The possi-
different effects on rat diaphragm ble neuroprotective effect of lauda-
function. Intensive Care Med 2007 nosine, an atracurium and cisatracu-
33:872879 rium metabolite. Acta Anaesthesiol
24. Forel J. M., Roch A, Marin V, et al. Scand 2003; 47: 780782
Neuromuscular blocking agents

La clnica y la monitoria invasiva 269


270 Semiologa del paciente crtico:

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