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ALICIA FERNANDEZ-ZUNIGA MARCOS DE LEON owen nae CAJA DEL CASTILLO TRATA\ IE TO DE LA TRAV UD Z EN \ INO” Programa de intervencion para profesionales y padres K FRAGT MASSON Tratamiento de la tartamudez en ninos Programa de intervencion para profesionales y padres Alicia Fernandez-Zuniga Marcos de Leon Paicéloga Clinica; Directora del Instituto de Lenguaje y Desarrollo (I-L.D. Psicologia), Profesora de la Universidad Auténoma de Madrid Raquel Caja del Castillo Psicéloga Clinica del Instituto de Lenguaje y Desarrollo (LL.D. Psicologta); Profesora del Centro de Estudios Superiores La Salle ELSEVIER MASSON Barcelona Madrid México Amsterdam Beijing Roston Filadslfia Londres Milin Mdnich Orlando Paris Sidney Tokio Toronto © 2008 Elsevier Espanta, $.L. Es una publicacién Masson ‘Travessera de Gricia, 17-21 -.08021 Barcelona, Espafia Fotocopiar es un delito (Art. 270C.P) ara que existan libros es necesario el trabajo de un importante coleetivo (autores, traductores, dibujantes, comecto- res. impresores, editors... Fl principal heneficiario de ese esfuerzo es el lector que aproveca su contenido, Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Ademas, a corto plazo, encareve el pretio de las ya existentes Este libro esta legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier wso fuera de los limites es- tablecidos por la legisacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la repro- duccin, fotocopia, traduccidn, grabacion o cualquier otro sistema de recuperacion de almacenaje de informacion. ISBN: 978-84-458-1921-0 (Obra completa) ISBN: 978-84-458-1918-0 (Tratamiento de la tartamudez.en nifios, Programa de intervencidn para profesionales y padres) Deposito Legal: Na, 1.238-2008 ‘Composiciéa y compaginicién: Fotocomposicién A. Parras Impreso en Espavia por GraphyCems Advertencia ‘La medicina es un érea en constane evolusién, Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estinder, a medida que jtumenten nuestros conocimienios grcias ala investigacion basa y clinica hebra que ingoducir embics en ios tatamientos ¥en los firmacos, En consecuencia, se recomienda alos lectores que analicen los titimos datos aportades por ls fabricantes sobre cada firmco para comprobar in dos recomendade, la via y duracién dela administracin y las contraindicaciones. Es espoasabilidadineludible del médico determinar las dossy el ratamiento mis indcado para cada paciente. en furcién de su ‘experiencia y del conocimiento de cada caro concreto. Nilos editores ni las diectores asimen responsabilidad alguna por los dahos que pudieran eenerarse a personas 0 propiedades como consecuencia dl contend de sta obra EL Bitor Indice de capfitulos Prélogo.. Introduccion Agradecimientos PARTE |. PRINCIPIOS BASICOS Capitulo 1. Definicién Introduccion Conductas asociadas Remision espontanea .. Clasificacion internacional Desarrollo del trastorn Pronéstico de recuperacion. Incidencia y prevalencia.. Capitulo2, Base teérica. Etiologia Explicacion tedrica. Capitulo3. Evaluaci6n .. Introduccion Plan de evaluacion Instrumentos Factores ambientales Evaluacion escolar. Resumen de los datos y valoracién.. Devolucion de la informacion a los padres yal nifio. Evaluar el progres Bnexo Ayssscer eer Cuestionario de fluidez (padres) Perfil de interaccién padre-hijo .. Respuestas emocionales hacia la tartamudez én de la fluidez. Cuestionario para el profesor PRINCIPIOS BASICOS Capitulo 1. Definicién Capitulo 2. Base tedrica Capitulo 3. Evaluacién Definicion 1c MASSON, Fetocopar sn autorizacon et un cet, (© Eteaver Ee ura publ INTRODUCCION El término tartamudez hace referencia a una forma de hablar interrumpida por una serie de alteraciones como repeticiones de sonidos, palabras o frases, prolongacién de sonidos, bloqueos o pausas inadecuadas en el discurso. Estas dificultades aparecen en el habla de una manera involuntaria y con una fre~ cuencia inusual. Asimismo, pueden observarse signos de esfuerzo 0 movi- mientos en alguna parte del cuerpo, asociados a las dificultades del habla. ‘También es caracteristico del trastorno que estas alteraciones se presenten de forma variable; es decir, no aparecen en todas las ocasiones en las que el nino habla, ni con la misma intensidad. Es posible que al nino se le oiga fluido durante dfas o temporadas, volviendo después a aparecer el habla al- terada. Asimismo, la tartamudez puede variar en funcién de las circunstan- cias que rodean al nifio mientras esté hablando. En el nifio puede influir la a de la situacién, la actitud del interlocutor, el tema de conversacién o la emocién que sienta en ese momento. Por otro lado, las situaciones que sean mas demandantes o exigentes para él pueden aumen- tar sus dificultades, mientras que las que transmitan relajacién o tranquili- dad inciden en la disminucion de errores. Cuadro 1-1. Definicion. Ante estas alteraciones existen diferentes técnicas que disminuyen o evitan las dificultades al hablar y que ayudan al nifio tartamudo para que pueda controlar sus disfluencias. Por ejemplo, es habitual que las alteraciones desaparezcan cuando el niio lee o canta. Igualmente, se reducen el nifio habla despacio, silabeando o alargando las vocales. El nifio también puede hablar fluido si se dirige a otros nifios pequeiios, a mascotas 0 a personas determinadas. CONDUCTAS ASOCIADAS Con frecuencia, estas alteraciones en el ritmo del habla pueden estar asociadas a otras con- ductas que veremos seguidamente con mds detalle, como esfuerzo, ansiedad, pensamientos anticipatorios, emociones negativas, conductas de e n y retraimiento social. Fuerza al hablar Paralelamente al habla aparecen manifestaciones de esfuerzo y tensién, Se puede observar un. aumento de la tensién muscular en el rostro o en los érganos fonoarticuladores,asi como en todo el cuerpo. Estas sentales de esfuerzo producen a veces movimientos innecesarios, como cierre de ojos, movimientos de cabeza, boca abierta o movimientos en manos y piernas junto al bloqueo en una palabra. En otras ocasiones se puede percibir un aumento del volumen de la voz asociado a la repeticién o al bloqueo al hablar. Estos signos indican que el habla esta siendo dificultosa, Ansiedad La ansiedad es el resultado de todas estas conductas de anticipacién y de temor ano poder hablar bien, con la consiguiente alteracién somatica (sudoracién de manos, tensién muscu- lar, pulsaciones perceptibles o alteracién de la respiracién). De esta forma, el nifto puede comentar que siente una tensién en la garganta, que el corazén le late deprisa o que le falta aire a veces cuando habla o se atasca. Conductas de evitacién Igualmente, las dificultades para expresarse se acompafian, con frecuencia, de conductas deevitacién de la situacion. Esta tendencia a evitar hablar esta relacionada con la experiencia negativa acumulada y con le ansiedad o temor a tartamudear que el nifio ha podido experi- mentar alo largo del tiempo. Por tanto, este tipo de manifestaciones aparecen con mis fre- cuencia en los ninos mayores, que llevan mas tiempo tartamudeando. Pensamientos negativos De la misma forma, esta experiencia negativa prolongada influye en los pensamientos y actitudes que genera el nifio en relacién con su dificultad para hablar. Estos pensamientos son habituales al enfrentarse al tartamudeo y caracterizan tambien el trastorno,constituyen- do una parte importante de éste sobre todo cuando esta mas avanzado. Asi, se instauran pensamientos de temor o de anticipacion, y el nino anticipa que se van a burlar o que se va a atascar con algunas palabras que considers dificiles o ante situaciones o personas que teme. (© Eloavor Es ura pubicacdn MASSON, Fetocopar sn auterzacon es un clit, Sentimientos negativos Por otro lado, en relacién con estos pensamientos y sus dificultades, aparecen sentimientos de frustracién o vergienza e incluso puede aparecer valoracién negativa de si mismo y baja autoestima. Relaciones sociales alteradas Estas conductas de evitacidn y los pensamientos negativos hacia la comunicacién también suelen alterar las relaciones sociales del nino, siempre que evite comunicarse con otros com- paieros 0 con adultos. La evitacién de estas situaciones va conformando una falta de habili- dad social que aparece frecuentemente en paralelo al tartamudeo. Estas conductas generan, a su vez, diferentes manifestaciones irregulares en la expresion icultades; sustituir palabras o dar un rodeo, hacer pau- para intentar retrasar u ocultar las sas innecesarias, incluir interjecciones o preiijos antes de la palabra y pretender evitar las, palabras o los momentos en los que se piensa que se va a tartamudear (Van Riper, 1982; Riley y Riley, 1985; Ham, 1990; Bloodstein, 1995; Guitar, 2006). REMISION ESPONTANEA La tartamudez es un problema que tiene una tendencia clara a remitir espontaneamente durante la infancia. Es frecuente que entre los 18 meses y los 2 aftos posteriores a su inicio desaparezca sin intervencién profesional. También se ha observado que, en un alto porcen- taje de niftos, el problema desaparece al aito de haber surgido (Starkweather et al., 1990; Yairi y Ambrose, 1992). No obstante, algunos estudios indican que el 20-50% de los nifios que presentan excesivas repeticiones en el habla pueden suftir disiluencias erdnicas (Starkweather et al., 1990). Si el trastorno persiste en el nifio después de transcurrido un afto desde su comienzo, existe un mayor riesgo de que el problema se instaure y se mantenga (Yairi, 1997). Por tanto, es fundamental comprender los factores que facilitan la aparicién y manteni- miento de las alteraciones en el habla en los primeros afios para poder determinar si el nino necesita tratamiento y prevenir el problema antes de que se cronifique. Guadro 1-2. Conductas asociadas al tartamudeo. Los resultados de algunas investigaciones indican que la evaluaci6n y las orientaciones a los padres previenen la instauraci6n del trastorno (Starkweather et al., 1990; Yairi, 1997). CLASIFICACION INTERNACIONAL El Manual de Diagnéstico Internacional de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (APA, 2002) presenta una serie de criterios para el diagndstico de la tartamudez. Cuadro 1 Criterios DSM-IV-TR para el diagnéstico de la tartamudez. DESARROLLO DEL TRASTORNO Hay evidencias sobre las caracteristicas evolutivas del trastorno. Es decir, el tartamu- deo muestra diferentes manifestaciones a lo largo del desarrollo. Se han planteado dis- tintas clasificaciones de las etapas del trastorno desde su inicio. En general, coinciden en el planteamiento de que las faltas de fluidez aparecen, en su forma mas simple, en el comienzo de la dificultad y durante la adquisicién del lenguaje y el habla, y que se van complicando en funcién de las influencias ambientales y los factores del desarrollo y psicosociales. A medida que el nifto va creciendo, factores como las correcciones sobre su forma de ha- blar o el estrés pueden facilitar que los errores de fluidez se mantengan y se cronifiquen. Las. experiencias repetidas de problemas para comunicarse provocan en el nino sentimientos de frustracion o vergiienza que generan en él sentimientos y actitudes negativas relacionadas con la comunicacién (Starkweater, 1987; Bloodstein, 1995 Guitar, 2006). (© Eteaver Ee ura pubicactin MASSON, Fetocopar sn autorizacon et un clit, Asi, se han planteado distintos niveles de desarrollo y de gravedad del trastorno: Fase inicial. Se habla de fase inicial cuando los errores consisten fundamentalmente en repeticiones de silabas 0 palabras y rectificaciones y no se observan movimientos asocia- dos. Las dificultades se relacionan con el desarrollo del lenguaje normal, ya que el nifio estd aprendiendo a controlar su habla a nivel motor o adquiriendo e integrando las re- glas del uso social del lenguaje. Este periodo se presenta entre los 2 y los 6 aftos: a) La dificultad de habla es variable. Hay periodos de habla normal o disfluente (en sema- nas o meses). En esta fase hay un alto porcentaje de recuperacién espontinea y los dios de tartamudeo no vuelven a aparecer. 1b) Elnino tartamudea mas cuando esté excitado o enfadado o en situaciones especifi- cas o concretas de estrés 0 presién comunicativa, ©) Loserrores de! habla son fundamentalmente repeticiones al principio de la oracién, Se repiten silabas y también palabras completas (como pero, y, que, yo y con) 4) Enesta fase el nifio no se muestra preocupado por sus dificultades. Se puede sentir frustrado cuando tartamudea y puede no querer hablar o decir que no puede ha- cerlo, Estas reacciones son la respuesta a una experiencia de dificultad. Es diferente al sentimiento de temor de los nifios mayores. Tartamudez limite. Dentro de la misma franja de edad puede aparecer una tartamudez limite, con mayor ntimero de errores (en mas de un 10% de las emisiones), y surgen nuevas dificultades. El nino empieza a partir palabras, aunque todavia no existen indi- cadores de tensién. Tartamudez inicial. La siguiente fase suele manifestarse en las primeras etapas de la esco- larizacién. Algunos autores la denominan tartamudez inicial. En este momento lo mas importante es la presencia de indicadores de tensidn en cara e incluso en el resto del ‘cuerpo que se hacen evidentes con movimientos de esfuerzo asociados al habla. El habla ¢s rapida, con esfuerzo, También es frecuente que el nino muestre frustracion y concien- cia de sus dificultades y a veces ya se considera tartamudo. La terapia directa va dirigida a.evitar que la tartamudez se vaya cronificando y lleguea niveles de severidad mayores: a) Eltrastorno se manifiesta habitualmente; hay pocos periodos de habla fluids. b) Eltartamudeo se da més en las partes principales del discurso, nombres, verbos, adjetivos y adverbios. Todavia no aparecen caracteristicas como la anticipacion del tartamudeo, las sustituciones, los circunloquios y la evitacién del habla o miedo a las palabras, sonidos y situaciones, que son sintomas més propios del tartamudeo més avanzado. Tartamudez intermedia, La fase siguiente (tartamudez. intermedia) suele ser mas coméin al final de la infancia y en la primera adolescencia: a) Las dificultades del habla se agravan con bloqueos y repeticiones muy frecuentes con una dificultad clara para hablar. Estos errores estn acompanados de movi- mientos asociados en cara y cuerpo. 1b) Ademés el nino puede experimentar sentimientos de miedo y vergiienza con su for- ma de hablar y tiende a evitar situaciones de comunicacién. El mantenimiento de estas dificultades se explica por procesos de condicionamiento clasico y operante. 0) El nifto suele considerar unas situaciones més dificiles que otras, como hablar ante toda la clase, hablar con extrafios, usar el teléfono o decir algunas palabras 0 sonidos. 4) Comienzan a usar sustituciones de palabras y circunloquios por miedo al tartamudeo. ©) Enesta etapa empieza a desarrollarse la anticipacién al tartamudeo de forma conseiente. Evitacién de situaciones y valoraciones negativas de sus recursos para hablar fluido. Desarrollo del trastorno. Tartamudez avanzada, Cuando el nino disfluente es ya un adolescente, el tiempo ha cro- nificado el problema y muestra una tartamudez avanzada: a) Los bloqueos tienen mayor duracién, eviton un mayor nimero de situaciones y palabras, y os intentos de comunicarse van precedidos de anticipaciones. b) Se dan anticipaciones intensas y temor del tartamudeo. Temor a palabras, sonidos ysituaciones. c) Habitualmente los problemas para comunicarse repercuten en una baja autoestima. d) Estas reacciones pueden afectar a la capacidad del nino o del adolescente para esta- blecer relaciones sociales. e) Sedan reacciones emocionales de ansiedad y sentimientos de vergiienza (Bloods- tein, 1995; Guitar, 2005). Este tipo de subdivisiones se pueden tener en cuenta en la clinica cuando se va a realizar la evaluacién o diagnéstico del problema, aunque siempre es necesario describir el tartamudeo y detallar todos los factores que estén influyendo en ese momento en cada caso. Ante estos cambios tan claros en la evolucién del trastorno, es evidente que es necesario identificar los elementos que aumentan el riesgo de que la dificultad se mantenga. Asimismo, es fundamental desarrollar estrategias para prevenir y evitar el tartamudeo crénico. PRONOSTICO DE RECUPERACION Ademis de las caracteristicas evolutivas del trastorno existen otros factores que parecen influir en que el problema desaparezca. Por ejemplo, no poser antecedentes familiares con trastornos leves, ser nifia o tener buenas habilidades lingiisticas o sociales ayudaré a la des- aparicién del problema. Siguiendo la explicacién evolutiva, parece claro que las faltas de fluidez aparecen, en su forma mis simple, al comienzo y que se van complicando en funcién de las influencias am- bientales y factores del desarrollo y psicosociales (Starkweather et al,, 1990; Yairi, 1997) (© Eloaver Es ura pubicacén MASSON, Fetocopar sn auterzacon es un clit, Cuadro 1-5. Prondstico de recuperacién segin el momento de intervencién. ‘Ante esta perspectiva es evidente que cuanto antes se puedan identificar los elementos que aumentan el riesgo de suftir disfluencias a largo plazo y podamos desarrollar estrategias para intervenir de forma temprana, més posibilidades habra de prevenir un problema de tarta~ mudeo crénico. La investigacién indica que el prondstico de recuperaciones es mayor y puede aleanzar un 82% si el profesional proporciona orientaciones a los padres anies de que el nifto tenga 5 aos de edad, Sin embargo, esta proporcidn se reduce a un 37% sila evaluacién del nino se realiza después de los 5 aftos. Otros autores refieren la importancia de evaluar al nino en el momento en que con nza eltartamudeo como factor basico para la recuperacién del trastorno. De este modo, se ha observado que los nifios que superaron la dificultad fueron evaluados durante una media de 4 meses después de haberse iniciado el problema, mientras que los que no se recuperaron habjan sido evaluados durante un promedio de 19 meses tras haber comenzado las disfluen- cias, Segiin estos planteamientos, el periodo de duracién del tartamudeo es un factor negati- vo que favorece el desarrollo de un problema crénico, con dificultades mas graves, mientras, que tiene mejor prondstico si'se evalia y se interviene pronto (Starkweather et al., 1990; Yairi, 1997). Asimismo, son factores importantes en el mantenimiento del tartamudeo que el nifto se encuentre retrasado en el desarrollo del lenguaje, que presente una reaccién emotiva hacia sus disfluencias, que las personas significativas de su entorno reaccionen negativamente y que ejerzan una presion sobre el nifio por su tartamudeo o su conducta. Factores claves pera el desarrollo y mantenimiento de /a tertamudez. + Laincideneia en la poblacién hace referencia a la frecuencia con que una persona en al- giin momento de su vida ha sido diagnosticada tartamuda. Se tienen en cuenta episodios que ocurren en la primera infancia y que desaparecen después. La incidencia se estima en torno a un 5% (Bloodstein, 1995; Mansson, 2002). + Laprevalencia en la poblacién se refiere @ la frecuencia con que el problema prevalece en una persona o continéa alo largo del tiempo. El tartamudeo prevalece aproximadamente en el 195 dela poblacién escolar en sociedades occidentales (APA, 2002). La prevalencia es mayor enla edad escalar,siendo el riesgo mis alto entre los 2 aos y medio y los 4 aftos. Algunas in- vestigaciones en la poblacién escolar indican entre un 3 y un 4,5% (Andrews y Harris, 1964). Recuerde. + Elmayor riesgo para tartamudear se encuentra entre los 3 y los 4 aftos en el 50% dela poblacién y disminuye a un 25% en los 5 y 6 anos (Andrews y Harris, 1964). * La Fundacién Americana de la Tartamudez sittia en un 2,3% la incidencia del tartamu- deo en la poblacin general ‘+ En Espana, solamente se cuenta con una investigacion, que cita la incidencia de la tarta~ mudez en un 1,49% (Santacreu y Fernindez-Ziniga, 1991). + Seha comprobado una alta incidencia familiar del trastorno, y se da con mayor frecuencia enlos varones de una misma familia, con una proporcién de cuatro nifios por una nifia. + Ladificultad no se presenta de la misma forma en todas las edades, ya que hay una ten- dencia a variar a lo largo de los aftos. Sejieles de alarma de posible problema y necesidad de evaluat. (© Eloaver Es ura pubicacdin MASSON, Fetocopar sn auterzacon es un clit, ~) UW RESUMEN + La tartamudez se define por las siguientes caracteristicas: alteraciones, repeticio- nes o prolongaciones de sonidos silabas o palabras y bloqueos en el habla. Varian de un nifio a otro. + No son voluntarias, ni aprendidas; el esfuerzo y la evitacién suelen ser aprendi- dos. + Se desconoce el origen de los sintomas descritos. + Se presentan problemas asociados: la ansiedad y el pensamiento y los sentimien- tos negativos hacia la comunicacién. + _Elentorno y los padres son fundamentales para la evoluci6n, + La tartamudez tiene tendencia a remitir espontaneamente. + Factores ambientales y de estrés en la vida del nito repercuten en la tartamudez. * Gran parte de los ninos disfluentes llegan a adquirir la fluidez antes de la adoles- cencia. + Existe una alta ineidencia familiar y aparece con més frecuencia en los varones, con una proporcién de cuatro nifios por una nifia. * La incidencia es de aproximadamente un 5% y la prevalencia en torno a un 1% en la poblacién escolar. * Es importe evaluar al nitio cuando comienza a tartamudear. Es posible prevenir eltrastorno. (© Eleevier Ee una pubbeaciin MASSON. Fetocolar sn autoizacon ee un deli, Base tedrica ETIOLOGIA La etiologia de la tartamudez es atin desconocida y no se cuenta con datos que proporcionen una explicacién global del trastorno. Las investigaciones apuntan a que el origen del problema se debe a miiltiples factores que hacen referencia a aspectos fisiologicos, genéticos y ambientales, como la cognicién, la emocién, el lenguaje y las habilidades motoras del nifio. Los aspectos cita~ dos pueden ser la causa del problema y también el efecto del mismo. Factores genéticos Se ha relacionado el tartamudeo con factores genéticos, dada la alta incidencia familiar. Los estudios descartan que el problema sea hereditario, aunque hay un amplio acuerdo en los estudios de que existe una predisposicién a adquirir la tartamudez, la cual se transmite genéticamente (Andrews y Harris, 1964; Van Riper, 1982; Kidd, 1984; Wingate, 1988; Bloodstein, 1995; Ambrose et al., 1997; Felsenfeld, 1997 y 2000). Los resultados de las investigaciones plantean que: Cuadro 2-1. Factores genéticos. + Eltartamudeo es tres veces mas comtin en familias con sujetos tartamudos que en fami- lias que no los tienen. + Elproblema se presenta de cinco a diez veces mas en hombres que en mujeres. * Con respecto a los hermanos, la tartamudez se ha encontrado en un 90% en parejas de gemelos si son monocigsticos. Sin embargo, si los gemelos son dicigsticos el porcentaje disminuye aun 25%. + Laincidencia de tartamudeo entre parientes de sujetos tartamudos es de un 14%. Si son mujeres, los familiares tienen mayor riesgo que los familiares de hombres. No parece que exista relacién entre la gravedad del tartamudeo y el ntimero de personas que tartamudeen en la familia (Kidd, 1980) + Elnimero de mujeres que se recuperan espontaneamente es més alto en comparacién con el de los hombres (66% mujeres, 45% hombres). Factores fisiolégicos Ademas de los factores genéticos, se han encontrado en los tartamudos algunas alteracio- nes en diferentes procesos fisiol6gicos relacionados con la produccién del habla: 1. Con respecto a la planificaci6n y la ejecucién de los movimientos del habla, se ha observa- do una mayor lentitud en los tiempos de reaccion y dificultades respiratorias y articulato- ras. Estas caracteristicas del sistema motor del habla pueden constitutir un factor de riesgo para tartamudear. Se ha propuesto la hipdtesis de que el tartamudeo tenga su origen en una descoordinacién entre la fonacién, la articulacién y la respiraci6n. Esta explicacién tiene su base en la disminuci6n del tartamudeo cuando la persona susurra o cuando mue- ve s6lo los labiosal hablar; y el tartamudeo se reduce todavia mas si no emite sonidos (Van Riper, 1982; Starkweather, 1987; Peters y Guitar, 1991; Webster, 1997). 2. También sc ha explicado cn términos motores ¢l hecho de que cl tartamudco aumente cuando el hablante est ansioso o excitado. Para que los movimientos del habla se reali- cen con la suavidad y la velocidad adecuadas, es necesario un tono muscular apropiado de base. EI movimiento se produce sin problemas cuando los misculos estin relajados y Jos movimientos estin bien sincronizados. Sin embargo, si el control motor esté afecta- do, entre otros aspectos, por el estado emocional del nifio, la seguridad y la relajacion insuficientes con que éste realiza un movimiento afecta a la precision del mismo. Factores fisiolégicos. ‘© €leevier Es una pubboaciin MASSON. Fetocoflar sn autoizacon es un dk Si el niffo se tensa en una situaci6n, porque le requieren unas demandas excesivas, pueden producirse factores emocionales que alteran su fluidez. También es conoci- do el efecto que produce el temor por anticipacién ante el tartamudeo, que también podria generar efectos negativos sobre el control motor del habla. Por el contrario, el sentimiento de confianza en la propia capacidad es conocido que tiene un efecto beneficioso en el rendimiento en determinadas actividades que requieren coordina- cién motora. De igual modo se ha considerado la alteracién en la coordinacién respiratoria, aunque en este aspecto se ha valorado que la descoordinacién que aparece en la respiraci6n es resultado de los espasmos del tartamudeo, mas que el origen del mismo. También se ha planteado que las anomalias observadas en el tartamudo pueden ser el resultado del es- ferzo que realiza la persona para evitar tartamudear. En resumen, la investigacién apunta a considerar el tartamudeo como un problema del control motor del habla en las personas que tartamudean (Van Riper, 1982; Adams, 1981; Onslow ¢ Ingam, 1987; Starkweather, 1987; Moore, 1990; Peters y Guitar, 1991; Bloodstein, 1995; Onslow, 1996; Webster, 1997): a) Parece que durante el procesamiento de material verbal el hemisferio no dominan- te esta més implicado en los nifios tartamudos que en los no tartamudos. b) Los tiempos de reaccién de voz son mas lentos en los nifios tartamudos que en los hablantes fluidos. 0) Laactividad laringea, articulatoria, electromiografica y acustica es atipice mientras se produce habla fluida. 4) Enla ejecucién de tareas que no son verbales los nifos tartamudos responden tam- bién de forma diferente a los no tartamudos. Como, por ejemplo, en funciona miento auditivo central, habilidades neuropsicol6gicas y habilidades motoras gene- rales. ©) Igualmente, se ha detectado que los tartamudos tienden a tener tiempos de reac- cién mis lentos en tareas sensoriomotoras, especialmente cuando los estimulos son lingii{sticamente complejos; en cambio, al realizar tareas secuenciales motoras y aucitivo motoras son mas lentos y menos precisos. J) Asimismo, se ha investigado sobre posibles diferencias en el procesamiento hemis- férico del habla y en los registros electroencefalogréficos. g) También han aparecido diferencias en la actividad del oido medio y en el procesa- miento auditivo. Temperamento Entre los factores fisiol6gicos se plantea también la influencia de un temperamento sensi- ble ¢ inhibido, lo cual puede influir en que el nino reaccione con signos de estrés y tension muscular ante situaciones 0 personas nuevas. Esta sensibilidad se ha asociado con una ten- dencia mayor a respuestas emocionales como el retraimiento y la evitacién (Conture, 1991; Peters y Guitar, 1991; Bloodstein, 1995; Guitar, 1997, 2000). Segiin estos datos, el trastorno de la tartamudez se relaciona con la existencia de una base organica (alteraciones cerebrales en el control motor y en el procesamiento de sefiales). En general, no hay evidencia de que alguno de estos procesos citados sea el origen del tartamu- deo. Mas bien hay que plantear que el trastorno tiene una base, que de forma aislada o en combinacién con otros factores (ambientales) puede favorecer la aparicién del tartamudeo. Factores psicosociales Dado que el tartamudeo aparece con una gran variabilidad en el contexto social, otros modelos explicativos plantean la importancia de factores psicosociales que pudieran estar relacionados: Se cita con frecuencia la actitud negativa de los padres o del interlocutor como un factor determinante en el mantenimiento y afianzamiento del tartamudeo. En unos casos, Ia atencién a los errores puede dificultar la adquisicién de la fluidez por un proceso de condicionamiento (aprendizaje por asociacién) instrumental o cldsico: a) Eltartamudeo puede estar causado por un condicionamienio cldsico que consiste en asociar estimulos ambientales (personas, lugares, gestos de desaprobacion, etc.) con estimulos fisicos (tensién local, presién en pecho, etc.), produciendo la respuesta de bloqueo. Asi, personas o palabras que no tendrian por qué ser favorecedoras de blo- ques al hablar con frecuencia se convierten en circunstancias que provocan ten- sidn, Estos procesos de asociacién (condicionamiento cldsico) se producen en prin- cipio en una situacién determinada y luego se suelen extender a otros contextos diferentes, y la conducta aparece de manera estable. b) Otra forma de aprendizaje habitual es el que se basa en las consecuencias que si- guen a toda conducta (condicionamiento operante). Segiin este aprendizaje asociati- Yo, una consecuencia positiva que siga a una conducta puede aumentar la frecuen- cia de dicha conducta, De esta forma, a la conducta de tartamudear le sigue una consecuencia negativa y el nifio tenderd a evitarla. Al rehuir una palabra o dejar de enfrentarse a una situacién, el nivel de ansiedad y preocupacién en ese momento baja, por lo menos a corto plazo, lo cual facilita la asociacién de esas respuestas (no afrontar una situacién y evitarla) con las sensaciones positivas inmediatas de dis- minuci6n de una sensacion desagradable, como la tension. De esta forma, eludir aquello que se teme © que pone tenso puede aumentar la frecuencia del tipo de conductas evasivas que los nifios tartamudos utilizan para posponer o evitar un posible bloqueo. Asi, el nifto con dificultades para hablar aprende pronto que si decide no hablar en una situacién en la que cree que tartamudeara se mantiene tranquilo o su tensi6n nerviosa desaparece. Factores psicosociales. © Eleevier Ee una pubbeaciin MASSON. Fetocolar sn auoizacon ee un deli, Los dos tipos de condicionamientos son procesos psicolégicos que contribuyen a que apa- rezcan conductas asociadas al tartamudeo, como el temor a determinadas palabras o situa~ ciones y las conductas de evitacién. Dichas reacciones secundarias son fundamentales en el mantenimiento del problema y es necesario tenerlas en cuenta a la hora de evaluar el trastor- no, asi como en los objetivos de tratamiento. En otros casos puede ocurrir que las correcciones del habla disfluente puedan generar te- mor y ansiedad a hablar y alterar asi el proceso de aprendizaje de las habilidades comunica- tivas (Johnson, 1959; Van Riper, 1973; Bloodstein, 1975; Williams, 1978; Starkweather et al., 1990; Ayres, 1998). En cuanto a la interaccién entre padres e hijos existen datos que indican que los padres de nifos tartamudos tienden a hacer mis valoraciones negativas que los padres de nifios no tartamudos. Con respecto al habla, los padres y otros adultos suelen hablar mis rapido a los niftos dis- fluentes que a ninos que son fluidos. Asimismo, se ha visto que la reduccion de la velocidad del habla en los padres mejora la fluidez del niio durante el tratamiento. También se ha comprobado que las madres tienden a interrumpir asus hijos cuando no hablan con fluidez, ya padezcan tartamuder o no (Meyers y Freeman, 1985). La escasa habilidad social, el retraimiento o ansiedad social y la baja autoestima en el nitio son factores de riesgo. Como factores psicosociales de riesgo, se ha planteado un alto nivel de exigencia de los padres, para que el problema del habla del nifio se mantenga, tanto hacia el habla como hacia la conducta del nino. Asimismo, las situaciones conflictivas o de estrés que viva el nifio pueden ser variables desencadenantes del problema en el inicio de la dificultad 0 que lo afiancen una vez haya aparecido. Sin embargo, no hay evidencia clara de que los padres de nifios con tartamudez (como grupo) difieran en alguno de estos aspectos (Johnson, 19595 Van Riper, 1973; Bloodstein, 1995; Starkweather, 1987; Gregory y Hill, 1984). Factores lingiiisticos El comienzo del trastorno entre los dos y cinco afios coincide con una etapa de amplio desarrollo lingiiistico y cognitivo. Desde una perspectiva lingitistica se establece relacién en- tre las disfluencias del nino en las primeras etapas y posibles problemas en el desarrollo del Cuadro 2-4. Factores lingiilsticos. Jenguaje. Las investigaciones indican que los niftos con tartamudez presentan mas dificulta~ des en el drea del lenguaje (retraso, problemas de pronunciacién, etc.) que los ninos sin problemas. Igualmente, los resultados que obtienen los niftos disfluentes en pruebas y medi- das de lenguaje (Test de lengusje, Longitud media de emisi6n, etc.) son mas bajos que en niflos que no presentan tartamudez (Bloodstein, 1995). Ante los resultados de las investigaciones se puede comprobar que los factores que pueden afectar al habla del nifio son maltiples desde el comienzo de su problema y en el manteni- miento del mismo. Por tanto, se debe tener en cuenta que no podemos definir todos los as- pectos que influyen en el tartamudeo y que es necesario trabajar con los nifios con esa im precisién, Igualmente, es evidente que la tartamudez es un problema complejo en el que influyen muchos factores, Por tanto, no podemos dar una respuesta clara y precisa a los padres cuan- do nos preguntan sobre su origen. EXPLICACION TEORICA Aunque no se conoce el origen del trastorno, es necesario proponer una explicacién te6ri- ca que pueda proporcionar una descripcién de su etiologia. Esta base teérica sirve de guia en Ja evaluaci6n y el tratamiento del programa de intervencion de la presente obra. Si se parte de determinados conceptos y factores implicados en el tartamudeo, dichos as- pectos se valorarén en la evaluacién y posteriormente se tratarén en la intervencién. Por ejemplo, si el pensamiento negativo se considera un aspecto basico del problema de habla del nifo, se usaran instrumentos para evaluarlo y conseguir datos en el momento de hacer la programacién de la intervencién. De la misma manera, se proporcionaré asesoramiento a Jos padres si se considera que cumplen un papel fundamental en el mantenimiento del pro- blema; en consecuencia, se planificard en la terapia el cambio de sus actitudes y creencias 0 Jas rutinas en la casa. Diversas investigaciones que se resumen a continuacién proporcionan algunas claves del, trastorno (Johnson, 1959; Van Riper, 1982; Bloodstein, 1995; Starkweather, 1987; Guitar, 2006). Base genética En un principio, parece clara la existencia de una base genetica, de algin aspecto fisioldgi co que tiene incidencia en la predisposicién que pueda tener el nino para tartamudear. Este factor constitucional puede estar relacionado con una forma especifica de organizacién del cerebro del nito para el lenguaje y el habla, los aspectos motores, etc. Otro factor constitucional puede influir en que el nino se condicione mas ficilmente; si tiene un temperamento més sensible o emocionable, los factores ambientales de estrés a los que se vea sometido le afectardn mis. La falta de fluidez comienza cuando en el desarrollo del lenguaje hay un aumento im- portante de la sintaxis y del vocabulario, Asimismo, las disfluencias suelen aparecer asocia- das a momentos de estrés en el ambiente del nifio (nacimiento de un hermano, ingreso en el colegio o cambios significativos para el nino). Algunos de estos factores (ambientales y predisposicionales) pueden actuar independientemente o en combinac aparicién del tartamudeo en un nino. ny favorecer la ‘© €leevier Es una pubboaciin MASSON. Fetocflar sn autoizacon ex un dk Factores ambientales Una ver el problema ha aparecido también puede desaparecer, como ocurre en un alto porcentaje de casos. Sin embargo, en determinados nifios el problema persiste y se va hacien- do cada vez més frecuente eintenso. Por un lado, pueden mantener el trastorno las reacciones del propio nino frente a sus dificultades para hablar, como hacer fuerza, aumentar la tension ¢ intentar hablar mas deprisa. La capacidad del nifio en ese momento en cuanto al control ‘motor del habla (la programacién, temporizacion y coordinacién) y las habilidades lingttsti- cas y sociales (produccién y uso social del lenguaje) pueden estar disminuidas y pueden ser insuficientes para responder a las demandas del entorno. Por otro lado, los adultos que rodean al nifto suelen hacer recomendaciones y dan ayudas ante sus disfluencias, interrumpiendo su expresién. Igualmente, tienden a hablar més depri- sa, aumentando la presién de tiempo. Estas reacciones de los padres inciden en la aparicion de inseguridad, en la toma de conciencia del problema y en la valoracion negativa de su ejecu- cion, aumentando consecuentemente la probabilidad de disfluencias. Posteriormente, los compafieros influirén también en el mismo sentido llamando la atencién o desvalorizando su expresién. Estas circunstancias predisponen al nifio para adquirir conductas secundarias al problema, como pensamiento negativo y anticipaiorio y actitudes negativas hacia la comunicacién. El nino se condiciona negativamente a hablar (por condicionamiento cldsico), y aparece temor a hablar ya determinadas palabras, personas y situaciones. Por otro lado, la evitacion de situaciones condiciona también las conductas de escape (condicionamiento operante) y a eludir momentos en los que pueda hablar con dificultad Asimismo, el entorno del nifto, a medida que éste crece, le va demandando cada vez mas fluidez. En su ambiente se produce un aumento de la exigencia para generar un lenguaje cada vez més complejo y rapido. Bajo estas condiciones ambientales y personales, el nino aprende pronto a pensar (anticipar) que se va a bloquear y tiende a evitar sus dificultades. De esta forma, al tener que afronter una situacién comunicativa se favorece la evitacién cuando las circunstancias le resultan dificiles. El pensamiento negativo y la perspectiva de bloquearse y no poder hablar fluido propician la aparicién de ansiedad y temor a hablar. La respuesta de ansiedad conlleva habitualmente respuestas somaticas como fensién muscular en la garganta, respiracién alterada o palpita- ciones perceptibles, ademas de la dificultad de coordinacién de los movimientos de los 6rga- nos que intervienen en la articulacién. La aparicién continuada de estas condiciones al afrontar el habla provoca que el tartamu- deo se vaya haciendo estable y se cronifique una manera de responder a las situaciones de comunicacién. RESUMEN tL + Elorigen de la tartamudez es desconocido. + Se trata de un trastorno complejo en el que es posible que coexistan distintos subgrupos del problema con diferentes etiologias. (contintia) RESUMEN (cont.) WL Es probable la implicacién de factores genéticos, orginicos y ambientales, como Ja cognici6n, la emocién, el lenguaje y las habilidades motoras del nino + El problema parece estar relacionado con alteraciones neuromusculares de los movimiento del habla, desfases temporales, dificultades en la planifica- cion y ejecucion de los movimientos del habla. + La causa del trastorno se ha atribuido al resultado de experiencias de aprendizaje tempranoy ala interaccién de estos aspectos ambientales con aspectos bioldgicos.. + Asimismo, se ha postulado que el tartamudeo proviene de reacciones anémalas a disfluencias normales en el desarrollo del habla y que estas reacciones anormales son la expresion de funciones cognitivas, lingiisticas 0 motoras alteradas. + De igual manera, se ha propuesto que el nino disfluente muestra un tempera~ mento mis sensible 0 emocionable y que los factores ambientales o de estrés le pueden afectar mas. Estas supuestas alteraciones producen disfluencias no voluntarias ni aprendidas como repeticiones o prolongaciones de sonidos, silabas o palabras y bloqueos. + Ademis de estas dificultades, el nino deserrolla ante la dificultad conductas de esfuerzo y evitacién, que si suelen ser aprendidas. + Elnino va generando ansiedad y sentimientos negativos hacia la comunicacion. + Las actitudes de los padres y demas personas que rodean al nifio hacia su forma de hablar son fundamentales en el desarrollo de su fluidez. ‘© €leevier Es una pubboaciin MASSON. Fetocflar sn autoizacon ex un dk Evaluacién INTRODUCCION Siguiendo los principios te6ricos planteedos (v. cap. 1),la evaluacién no s6lo se centra en precisar la existencia de alteraciones en el habla, sino que valora los diferentes aspectos implicados ya que el problema no se manifiesta sélo en la expresion. Hay que considerar al nino globalmente y atender 2 las manifestacio- nes asociadas, no explicitas o encubiertas (sentimientos, conductas de evita- cién), asi como a factores ambientales (actitudes de los padres, burlas) y aaspec- tos psicologicos (autoestima, habilidades comunicativas, etc.). Asimismo, se evaltia la conducta de los padres, puesto que son un factor importante en el mantenimiento del problema, en funcidn de las actitudes y reacciones que puedan tener hacia las disfluencias. Igualmente, nos interesa conocer el medio en que se desenvuelve el nifo y las circunstancias que inciden en aumentar o disminuir sus dificultades y las situaciones que pueden estresarlo. Objetivo de la evaluacién El objetivo de la evaluacién es determinar las caracteristicas del proble- ma para poder establecer objetivos de tratamiento. Asimismo, se estima la nse realiza gravedad del trastorno y el prondstico del caso. Esta valoracié en funcién de: * Las caracteristicas de las alteraciones del habla. * Conductas asociadas al tartamudeo. * Tiempo que el nino lleva tartamudeando. + Habilidad y colaboracion de los padres durante el tratamiento (factor de buen prondstico) (Starkweather, 1987). Cuando evaluar? En el caso de la existencia de disfluencias en el habla de un nino, los padres © profesioneles no siempre tienen clara la necesidad de un tratamiento. Es conveniente tener claro que cuando se observen dificultades es mejor evaluar x que dejar pasar el problema y correr el riesgo de que empeore. Por tanto, se recomienda eva- luar en los siguientes casos: + Cuando los padres o el profesor muestren preocupacién por el habla del nifto. Con fre~ cuencia, si el adulto considera que el nifio tiene problemas para hablar tender a ayudar- ley a darle consejos para modificar su técnica (toma aire, relijate, etc.),los cuales no fa- vorecerdn la fluidez en el futuro, Conviene evitar valorar su tartamudeo. + Enel caso de que en el nifio se observe esfuerzo 0 tensién al hablar, con bloqueos. + Sipor parte del nino existe evitacién del habla o de situaciones en las que tenga que ha- blar. De le misma manera, cuando el nifio tiene temor o ansiedad asociada a la comuni- cacién. * Cuando el nino sea motivo de bromas o burlas por su forma de hablar por parte de alle- gados o companeros. * Enel caso de que el nifto presente cambios en su comportamiento o en la comunicacién, mostrandose més callado, retraido, triste o agresivo. + Asimismo, la advertencia por parte del nino de que no puede controlar su habla, debe considerarse un signo de alerta. En estos casos,es importante orientar a los padres sobre la conveniencia de evaluar al nitio para descartar problemas de fluidez o riesgo de padecerlos. PLAN DE EVALUACION La evaluacion deber partir descartando problemas mas amplios que puedan interferir en Ja adquisicién del habla fluida en el nifio. Se valora el nivel de desarrollo o la capacida: lectual, el desarrollo del lenguaje y la comunicacién y la capacidad motora general. De igual modo, se descarta en el nifto la existencia de patologia psiquica, como problemas de ansie~ dad, baja autoestima o escasa habilidad social, que se presenten paralelamente al problema de habla y que no sean consecuencia de las dificultades para hablar. En el caso de que se de- tecten este tipo de problemas, es necesario contar con la colaboracion de otros profesionales para su derivacién y tratamiento adecuado, al tiempo que se tratan las dificultades de habla (Ham, 1990; Bloodstein, 1995). Dentro de la evaluacién especifica de la tartamudez en el nifto, se determinan los errores enel habla y también las conductas asociadas al tartamudeo, como, por ejemplo: + Produccién del habla, errores. + Tensién muscular, esfuerzo, movimientos asociados. + Conductas de evitacién de situaciones de comunicacién. + Pensamientos negatives, de anticipacién. + Sentimientos negativos de desvalorizacién. Autoestima, * Habilidades sociales del nifto. En cuanto al ambiente que rodea al nino, se evahia la interaccién de los padres con el nifio, sus actitudes hacia el habla, la conducta de los adultos y las circunstancias en que se desen- vuelve (Van Riper, 1982; Starkweather, 1987; Ham, 1990; Bloodstein, 1995; Curlee y Siegel, 1997; Guitar, 2006; Crowe et al., 2000; Cooper et al., 2003; Hedge, 2007) (fig. 3-1). u RECOGIDA DE INFORMACION ADICIONAL, En casa: cuestionarios para padres En el colegio: cuestionario para el profesor g g DEVOLUCION Devolucién de la informacién a los padres. Plan de tratamiento Informacién al nifio de los resultados y explicacién del tratamiento © Eleevier Es una pubbeaciin MASSON. Fetocolar sn autorizacon ee un deli, § Plan de evaluacién. INSTRUMENTOS- Para valorar todos estos aspectos que acabamos de ver se utilizan los siguientes instrumentos. Entrevista con los padres La informacién de los padres es fundamental para el anilisis funcional del trastorno, La entrevista ofrece a los padres la posibilidad de dialoger con el terapeuta sobre los problemas que les preocupan, disminuir su nivel de ansiedad, que suele ser elevado, y recibir las p ras orientaciones. Durante la entrevista se elabora una historia clinica en la que se exploran las caracteristicas del trastorno: 66 + Desarrollo general y lingiiistico; pautas evolutivas en las diferentes éreas. Describir el tipo de alteraciones que se observan en el habla del nifios la forma en que el niio pierde la fluidez (con repeticién de silabas, prolongaciones de sonidos, pausas, bloqueos, etc.). + Laexistencia o no de conductas asociadas al habla, signos de esfuerzo y tensién, como movimientos en la cara 0 en alguna parte del cuerpo. + Tendencia a aumentar o disminuir la comunicacién con personas concretas o ante deter- minadas situaciones. + Lareaccién que los padres muestran ante las dificultades de su hijo. Si le proporcionan algiin tipo de ayuda o recomendacién pare hablar mejor. También si muestran actitudes de desagrado o malestar cuando el nino esté hablando y que éste lo advierta. * Cuestionario acerca de la dinémica familiar, as relaciones entre los hermanos, la conducta del nifio en la casa, etc. En general, es necesario detectar situaciones de tensi6n o conflicto. + Eltipo de relacién que los padres establecen con el nino: la organizacion diaria, las rutinas y las pautas educativas. Es importante saber el tiempo que cada uno de los padres dedica al niflo: juegos, tipo de actividades, frecuencia con que conversan con el nif, ete. Cuadro 3-1, Historia clinica.

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