Está en la página 1de 86

Diciembre 2005 N2 Rehabilitacin del Paciente Amputado

Diciembre 2005

N2

Amputado
Rehabilitacin del Paciente
Boletn del Departamento
INSTITUTO DE
de Docencia e Investigacin del
REHABILITACIN Instituto de Rehabilitacin Psicofsica
PSICOFSICA rgano de difusin del Dpto. de Docencia e Investigacin

Director CONTENIDO
Dr. Ricardo Viotti

Boletn 2 Editorial
Dr. Jos D. Freire

Director 3 Rehabilitacin
Introduccin
del paciente amputado congnito
Dr. Luis Li Mau Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse

Comit editorial 4 Material y Mtodos


Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse
Dr. Alberto Rodrguez Vlez
Dra. Susana Sequeiros 7 Orientacin general del tratamiento
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse
Dra. Zulma Ortiz
Lic. Mnica Cattneo
Dra. Mara Vernica Paget 7 Tratamiento mdico
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse

Comit cientfico 12 Psicologa: Evaluacin y Tratamiento


Lic. Mara del Rosario Gmez
Dra. Irma Regueiro
T.O. Adelaida Heredia
Dr. Juan Carpio
14 Equipamiento protsico
O. y P. Octavio Ruiz
Dra. Myrtha Vitale
Lic. Jos Luis Daz 16 Terapia Ocupacional. Evaluacin y tratamiento
T. O. Adelaida Heredia
A.S. Nlida Duce
Dr. Teresita Ferrari
Lic. Teresa Vaglica 26 Tratamiento Kinsico
Lic. Klgo. Jos Luis Daz
Dra. Graciela Amalfi
N.D. Gladys Provost
Dr. Rodolfo Colinas
34 Resultados
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse
Dra. Susana Druetta
Dr. Jos Freire 36 Discusin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Dr. Enrique Reina
Dr. Alberto Sanguinetti
Dra. Laura Andrada 37 Conclusin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse
Dr. Mario Sember
Dr. Julio Mantilla
Dra. Silvia Rossi
39 Rehabilitacin
Introduccin
del paciente amputado severamente discapacitado
Dra. M. Amelia Meregalli Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Dr. Jos Maldonado Cocco
Lic. M. Rosario Gmez 40 Historia
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Dr. Ricardo Yohena
Lic. Cristina Blanco
Dra. Silvina Ajolfi 42 Material y Mtodos
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Flga. Cristina Miranda
Dra. Silvia Bartolomeo
O.P. Octavio Ruiz
45 Tratamiento Mdico
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez

50 Tratamiento Psicolgico
Lic. Mara del Rosario Gmez
Diseo
Saint-d
contacto@saint-d.com.ar
52 Tratamiento Kinsico
Klga. Graciela Piccolo

Obra de arte de tapa 56 Tratamiento en Terapia Ocupacional


T. O. Adelaida Heredia
Alicia Scavino
Y en Buenos Aires sobre planchas 59 Equipamiento
T. O. Adelaida Heredia
de cinq, me grab Alicia Scavino,
en abril de 1996
67 Resultados
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Fotos
Coca Heredia 69 Discusin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez

Auspicia 70 Conclusiones
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez
Fundacin Revivir

Gobierno Autnomo de la Ciudad de Buenos Aires. Instituto de Rehabilitacin Psicofsica (IREP)


Echeverra 955 (1428) Capital Federal Argentina Tel.: (54-11) 4781-6071 / 74 Fax: (54-11) 4783-0398 - E-mail: luislimau@yahoo.com
Editorial

Dr. Jos D. Freire


El paciente amputado, y ms cuando se asocia a otras
patologas, plantea un enorme desafo para los equipos de
salud.
El tratamiento de esta patologa se ve agravada por el
rechazo que la discapacidad genera en la grey mdica y en
la sociedad misma. A pesar de ello hemos podido compro-
bar que por medio del trabajo en equipo, la recuperacin y
la reintegracin social de estos pacientes no slo es posi-
ble, sino que los resultados obtenidos lo transforman en
una obligacin ineludible.
En estas presentaciones mostraremos nuestra experiencia
de casi cuatro dcadas de trabajo conjunto. Los resultados
obtenidos no hacen ms que confirmar lo expuesto ante-
riormente.

2 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


EDITORIAL
Rehabilitacin del paciente
amputado congnito

Introduccin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*

El objetivo de este trabajo de Rehabilitacin Clnica es cundose a las reales necesidades del nio. No obstan-
presentar nuestra propia experiencia de ms de veinte te, en la prctica diaria , es frecuente el paciente o el
aos en el tratamiento del paciente con amputaciones padre que concurre a la consulta solicitando una prte-
congnitas, o ms correctamente con defectos congni- sis determinada, generalmente, la que ms se adecua a
tos terminales de los miembros, entendiendo como tales sus fantasas y no a sus necesidades. Esta situacin an-
a aquellas ausencias de segmentos distales corporales, mala se da solamente en esta especialidad, ya que a nin-
en mayor o menor grado, producidas antes del nacimien- gn paciente se le ocurrira solicitar una consulta mdica
to en cualquier momento de la vida intrauterina, ya sea para pedir al profesional la prescripcin de un determi-
por aberracin cromosmica propia del nio, por poten- nado antibitico porque su vecino le cont que era muy
cialidades genticas paternas o por el medio, ingesta de efectivo.
drogas por parte de la madre, bridas amniticas, radia-
ciones, etc.10,9 ETIOLOGA
Cuando hablamos de pacientes, nos referimos a indivi- Las causas etiolgicas de las deficiencias congnitas
duos que por ser diferentes, alteran profundamente su terminales de los miembros se pueden deber a:
micromundo familiar por un lado, haciendo difcil su acep- Factores heredo familiares, asociados o no a otras
tacin e insercin social, por el otro. En el primer caso, patologas (Sndrome de Grebbe 17), Sindrome de
por el grave trauma que causa, principalmente en sus Holt Oram, etc.).
padres, quienes esperan el nacimiento con ansias, Causas externas que actan en las primeras semanas
sufriendo un tremendo golpe que los altera y enferma tre- de gestacin, productoras fehacientes de malformacio-
mendamente. En el segundo caso, por la natural e instin- nes, por ejemplo drogas, radiaciones, etc.10.
tiva, as como irracional reaccin del ser humano, de Factores de dudosa responsabilidad, como son las bri-
rechazar a todo individuo distinto a l mismo29, acompa- das amniticas23, metrorragias, estados febriles prolon-
ada por una falta absoluta de legislacin coherente para gados, etc.
la proteccin de los discapacitados.
Entendemos que el tratamiento debe ser efectuado por Cabe mencionar que existen fantasas de profundo arrai-
un equipo multidisciplinario, que contemple factores go popular como traumas, males de ojo, antojos,
mdicos, kinsicos, de terapia ocupacional, psicopatol- frente a la necesidad de una razn.
gicos y protsicos, a fin de obtener un resultado tal que Se debe estudiar, lo ms profundamente posible, la etio-
tienda a darle independencia al paciente y facilite su inte- loga, a los fines de orientar a los padres en cuanto a una
gracin social, o como dice Stiffler ... alcance sus poten- futura planificacin familiar y educar a la poblacin para
cialidades y sea un miembro independiente y til en la disminuir los factores de riesgo y modificar los concep-
sociedad35. tos errneos y fantasiosos10.
Para lograr esto se deber seguir una metodologa tera-
putica criteriosa y efectuar un equipamiento precoz, con
criterio global de funcionalidad, confort, cosmesis y eco-
noma, condiciones que deben reunir las prtesis. La Real
Academia Espaola define procedimiento mediante el
cual se repara artificialmente la falta de un rgano o parte
de l3, proponemos la siguiente definicin que entende-
mos ms adecuada: todo aparato ortopdico que reem-
plaza un rgano o un miembro, parcial o totalmente.
Esta prtesis ser el producto de un proceso intelectual
de seleccin entre todos los materiales, diseos y ele-
mentos prefabricados que compongan la misma, ade-
*en memoria

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 3
Material y Mtodos
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*

Para efectuar este trabajo se estudi en forma sistematiza- j) Fuerza muscular


da la poblacin con defectos congnitos terminales, aten- k) Movilidad articular
dida en la Unidad de Amputados del Instituto de Rehabili- l) Sensibilidad
tacin Psicofsica (IReP), entre los aos 1960 y 1986 inclu- m) Lesiones causadas por uso incorrecto de las prtesis
sive, siendo sta en total de 295 pacientes. n) Patologa asociada
Los datos fueron extrados del archivo de tarjetas perfora-
das, de ms de 4300 pacientes, registrados en la unidad Para la eleccin de los pacientes seguimos el esquema
antes mencionada. bsico de clasificacin de las deficiencias congnitas
esquelticas de los miembros, de Franz y ORahilly
HISTORIA CLNICA (1964)24, si bien ms adelante la homologamos a una ter-
Anamnesis minologa impuesta por el hbito:
Nmero de Historia Clnica
Nombre 1.- Terminales: ausencia de todos los elementos distales
Edad al lmite proximal de la deficiencia a lo largo del eje.
Sexo 1.1.- Transverso: ausencia que se extiende a lo largo del
Ocupacin habitual miembro incluyendo todos los elementos distales y pue-
Antecedentes personales den ser:
Embarazo y parto Amielia: ausencia completa de un miembro.
Antecedentes hereditarios Meromielia: ausencia parcial de un miembro.
Patologas agregadas a) Humeral o femoral:
Antecedentes quirrgicos Proximal
Medio
Examen Fsico Distal
Facies b) Radio cubital o Tibio peronea:
Actitud Completa
Aparato cardiovascular Parcial: Proximal
Aparato respiratorio Medio
Abdomen Distal
Aparato genitourinario c) Carpal o tarsal:
Piel Completa
Tronco: buscando alteraciones Parcial
a) Dependientes del defecto: desviaciones debidas a d) Metacarpal o metatarsal:
disbalances por ausencia unilateral de Miembros Supe- Completa
riores (MMSS), o por uso de prtesis de longitud inade- Parcial
cuada en Miembros Inferiores (MMII). e) Falngica
b) No dependientes del defecto: patologa asociada
1.2.- Longitudinal: ausencia de elementos pre o postaxia-
MMSS y MMII sanos: les o rayos centrales.
a) Tono y trofismo Meromielia:
b) Movilidad activa y pasiva a) Huesos largos:
c) Fuerza muscular Completa
d) Reflejos Parcial
e) Pulsos b) Carpal o tarsal:
f) Sensibilidad Preaxial
g) Piel Postaxial
c) Metacarpal o metatarsal:
Inspeccin del mun: Completa
a) Nivel y longitud Parcial
b) Lado d) Falngica:
c) nico o mltiple Completa
d) Ejes Parcial
e) Esbozos de dedos 2.- Intercalares: ausencia de partes intermedias entre
f) Bridas amniticas series prximo distales, o sea que los elementos proxi-
g) Umbilicaciones males y distales a las partes ausentes, estn presentes.
h) Presencia de cicatrices 2.1.- Transverso: ausencia de las partes medias que se
i) Tono y trofismo extienden a lo ancho del miembro.

4 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
2.2.- Longitudinal: ausencia de elementos medios pre o Tabla II: M.M.S.S. con defectos congnitos (sobre 285 miembros
postaxiales. Excluimos todos los pacientes que presenta- comprometidos)
ron defecto congnito intercalar. Nivel Cantidad Porcentaje
De los 295 pacientes, 253 (86%) presentaban defectos Desarticulado de hombro 7 2.45
congnitos de MMSS y 42% de MMII. Sobre codo y desarticulado de codo 23 8.1
Bajo codo y desarticulado de mueca 184 64.55
Miembros superiores: de los 253 pacientes evaluados, 123 Parciales de mano 71 24.9
son del sexo femenino (49%) y 130 del sexo masculino
(51%). Se realiz tratamiento pre protsico en 169 pacientes
Las edades de consulta de primera vez ms frecuentes (66,8%), siendo indicados aunque no llevados a cabo, por
fueron antes del ao de vida y entre los 10 y 20 aos, pre- desercin de los pacientes o de sus familiares, en 28
sentando una distribucin acorde con el Grfico 1. pacientes ms (11%).
Del anlisis de este grfico, se desprende que la primera Se realiz tratamiento y prescripcin de prtesis en 189
consulta entre los 10 y 20 aos fue mayor en los primeros pacientes (74,78%), de las cuales 156 (82,5%) fueron de tipo
tiempos de atencin, siendo la de menos de un ao, de funcional, 14 (7,4%) de tipo cosmticas, 18 (9,5%) frulas de
pocas ms recientes, lo que hablara de que antes eran prehensin y 1 (0,6%) con terminal bioelctrico. (Tabla III)
los pacientes quienes solicitaban su tratamiento y actual-
mente son los padres quienes lo requieren, debido a la Tabla III: Tipo de Prtesis (sobre 189 pacientes equipados)
mayor difusin que se le dio a este tema. Tipo Cantidad Porcentaje
Funcional 156 82.5
Cosmtica 14 7.4
Frula de prehensin 18 9.5
Bioelctrica 1 0.6

Se investigaron factores que pudieran influir durante la


gestacin encontrndose los siguientes datos:
Amenaza de aborto 11 pacientes
Antecedentes de abortos espontneos 04 pacientes
Gestosis 02 pacientes
Talidomida 02 pacientes
Prematurez 07 pacientes
Radiaciones (includos rayos X) 04 pacientes
Drogas anorexgenas 01 pacientes

Por lo tanto se detectaron antecedentes en 31 pacientes o sea


en el 12,25% del total de la poblacin estudiada de MMSS.
Encontramos antecedentes hereditarios en 10 pacientes
(3,95%), los cuales describimos a continuacin:
Treinta y seis pacientes (14%) presentaron defectos con- Prima con malformacin congnita de cuello1 paciente
gnitos de ms de un miembro; siendo 32 (12,6% del Primo con polidactilia 1 paciente
total de pacientes) bilaterales de MMSS. Primo con defecto congnito de MMSS 1 paciente
Del total de 253 pacientes, 32 son bilaterales con igual o To don defecto congnito de MMSS 2 pacientes
diferente nivel, lo que hace un total de 285 miembros Hermana con labio leporino 1 paciente
comprometidos, 7 de estos ltimos (2,45%) padecen Madre y hermana con sindactilia 1 paciente
amielia (desarticulado de hombro); 23 (8,1%) meromielia Prima con Sndrome de Down 1 paciente
humeral (sobre codo) incluyendo en este grupo a los que Gemelos univitelinos con igual lesin 2 pacientes
tuvieron mieromielia radiocubital parcial (bajo codo),
incluyendo en este grupo a los que tienen meromielia car- La falta de un diagnstico preciso de la malformacin de los
pal completa (desarticulados de mueca); 71 (24,9%) familiares se debe a una mala informacin del paciente.
meromielia carpal parcial, metacarpal, falngicas, inclu- Se encontraron 12 pacientes (4,7%) con patologas agre-
yendo en este grupo las meromielias terminales longitudi- gadas, las cuales fueron:
nales (parciales de mano). (Tabla II). Cardiopatas:
Comunicacin intraventricular 1 paciente
Denominacin actual: actualmente se los denomina como Ductus arterio venoso 1 paciente
en los pacientes con amputacin adquirida, por ejemplo Vlvulopatas 2 pacientes
desarticulacin de codo, amputacin de antebrazo en el Extrasstoles supraventriculares 1 paciente
1/3 superior, amputacin mediotarsiana, etc. Lo cual brin- Agenesia del pectoral mayor 1 paciente
da claramente la imagen de la lesin. Alteraciones esquelticas del la parrilla costal 1 paciente
Displasias congnitas de caderas 2 pacientes
175 miembros (61,4%) del lado izquierdo y 110 (38.6%) del Sndrome de Down 1 paciente
lado derecho. Vimos que el nivel bajo codo (el predominan- Parlisis facial al nacer 1 paciente
te) present una incidencia del 92% de lado izquierdo. Labio leporino 1 paciente

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 5
Tres pacientes (1,2%) presentaron bandas constrictivas 22 pacientes (49,7%) del lado izquierdo y 32 (59,3%) del lado
anulares, comnmente llamadas bridas amniticas. derecho, siendo predominante el nivel bajo rodilla derecho.
Se realiz tratamiento preprotsico en 37 pacientes
Miembros inferiores: de los 42 pacientes evaluados, 16 (88%), siendo indicados aunque no llevados a cabo por
(38,1%) son del sexo femenino y 26 (61,9 %) del sexo desercin de los pacientes o de sus familiares en dos
masculino. pacientes ms (5%).
La edad de la primera consulta ms frecuente fue entre Se investigaron factores durante la gestacin, encontrn-
los 10 y 20 aos, cuya distribucin se ve en el Grfico 2. dose los siguientes datos:
Prematurez 3 pacientes
Rubola en el primer trimestre 1 paciente
Antecedentes de abortos espontneos 1 paciente
Hiperemesis gravdica 1 paciente
Talidomida 1 paciente

Por lo tanto detectamos antecedentes en 7 pacientes, o sea


en el 16,6% del total de la poblacin estudiada.
Antecedentes hereditarios, se consignaron solamente en un
paciente (2,4%) siendo un to con igual defecto congnito.
Solamente 4 pacientes (1,3%) combinaron defectos con-
gnitos de MMSS y MMII.

Trece pacientes presentaron defectos congnitos de ms


de un miembro (31%).
Doce pacientes (28,6%) presentaron defectos bilaterales
de MMII.
Del total de los 42 pacientes, 12 son bilaterales con igual
o diferente nivel por lo que tendremos 54 miembros com-
prometidos. Cuatro pacientes (7,4%) padecieron amielia
(desarticulado de cadera), 22 (40,7%) meromielia femoral
(sobre rodilla), incluyendo en este grupo a los que tuvie-
ron meromielia tibio-peronea completa (desarticulado de
rodilla), 23 (42,6%) meromielia tibio-peronea parcial (bajo
rodilla) incluyendo en este grupo a los que tuvieron mero-
mielia tarsal completa (desarticulado de tobillo), 5 (9,3%)
meromielia tarsal parcial, metatarsal, falngicas, incluyen-
do en este grupo las meromielias terminales longitudina-
les (parcial de pie). (Tabla IV).

Tabla IV: M.M.I.I. con defectos congnitos


(sobre 54 miembros comprometidos)
Nivel Cantidad Porcentaje
Desarticulado de cadera 4 7.4
Sobre rodilla y desarticulado de rodilla 22 40.7
Bajo rodilla y desarticulado de tobillo 23 42.6
Parcial de pi 5 9.3

*en memoria

6 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Orientacin general del tratamiento
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*

Con la historia clnica ya efectuada y siguiendo los linea- psicomotriz en kinesiologa, y un estudio de su capacidad
mientos del Centro de Entrenamiento del Amputado funcional en Actividades Bsicas Cotidianas (ABC) en
Juvenil, de acuerdo con Aitken y Frantz, solicitamos estu- terapia ocupacional20.
dios clnicos cardiolgicos, estudio radiogrfico de la Del resultado de estas evaluaciones podr surgir la nece-
lesin y de otras reas sospechosas de malformaciones sidad de interconsultas con otras especialidades, y de la
en la bsqueda de patologa asociada, evaluacin psico- unin de todas ellas resultarn los lineamientos para el
patolgica del paciente y de su ncleo familiar, fsica y tratamiento de rehabilitacin de estos enfermos.

*en memoria

Tratamiento mdico

Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*

El equipamiento precoz de los pacientes amputados, est equipamiento protsico para equiparar los miembros infe-
dirigido a evitar alteraciones en el desarrollo del esquema riores con el resto del cuerpo. Si bien otras escuelas,
corporal, permitiendo que el paciente incorpore la prte- como Anne Fisher (OTR)7, preconizan el equipamiento
sis a su engrama motor lo ms tempranamente posible, ms precoz, alrededor de los dos meses de edad, para
facilitando as la aceptacin y adaptacin de la misma. que sea incorporado el elemento protsico antes del
De acuerdo con Lamb, para lograr este objetivo es funda- desarrollo visual del nio y, en consecuencia, dicha pr-
mental, adems, que en la primera entrevista el mdico tesis sea aceptada con mayor facilidad. No compartimos
tratante brinde todo su tiempo, paciencia y comprensin este criterio, ya que entendemos y hemos comprobado
al paciente y/o su grupo familiar, que en el caso de los que durante la primera etapa de la vida, la adaptacin del
nios de temprana edad es el verdadero enfermo, ya que nio a la prtesis se debe, fundamentalmente, a la acep-
el nio no es consciente de su lesin16. tacin o el rechazo de sta por el grupo familiar.
Iniciamos el tratamiento a los seis meses en el miembro En algunos casos, podr estar indicado algn procedi-
superior y en el miembro inferior cuando el paciente miento quirrgico con el fin de mejorar funcionalmente las
intenta bipedestar, y con el fin de equipar la longitud de caractersticas fsicas del mun. Dichos procedimientos
los miembros inferiores16, cuando la malformacin no se debern postergar lo ms posible, ya que el creci-
compromete la longitud del miembro (por ejemplo en la miento podr producir cambios de conformacin, as
amputacin de antepi) se permite su evolucin sin equi- como de alineacin (incurvaciones-valgo-varo-etc.) del
pamiento protsico. En el caso de ser bilateral, se provee miembro. Los actos quirrgicos ms empleados son

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 7
aperturas del primer espacio en la mano para mejorar la del enfermo y slo se considerarn equipamientos cos-
pinza, zetaplastas en bridas amniticas cuando los mticos si el paciente los requiriera. Si no la tuviera, se
muones son cortos, o amputaciones en el nivel de las le colocarn frulas de oposicin o prehensin a partir
mismas cuando los muones son largos, el primer proce- de los doce meses de edad.
dimiento mencionado no es imprescindible y deja muo- Con las primeras, efectuar la pinza, tomando con su rama
nes anfractuosos, a pesar de la tcnica. Tambin se con- mvil y sensible contra la frula y con las segundas por
sideran las osteotomas correctoras, etc. medio de flexoextensin de la mueca. El equipamiento de
estos pacientes es ms tardo ya que no se ve comprome-
Contraindicamos absolutamente la ablacin de los esbo- tido seriamente el esquema corporal, ni las actividades
zos36, para ocultar el origen real del defecto disfrazndolo tales como sentarse, gatear o la pinza bimanual (fotos fru-
de lesin adquirida para evitar la vergenza social de los las de prehensin).
padres, salvo que stos interfieran en el equipamiento
protsico. 2. Desarticulado de mueca y amputado bajo codo
(fotos)
1) Defectos Congnitos en Miembro Superior Primera etapa: a partir de los 6 meses de edad se indica
1. Amputaciones parciales de mano una prtesis con mitn que permite al nio completar su
2. Desarticulados de mueca (radio-carpiana, esquema corporal y cumplir con las etapas psicomotoras,
carpo-metacarpiana) y Amputados bajo codo pudiendo realizar trpode cuando permanece sentado,
3. Desarticulados de codo o amputados sobre codo gateo, pinza bimanual en la lnea media (evitando la rota-
4. Desarticulados de hombro cin del tronco), y toma de distancia al normalizar la lon-
En todos los casos pueden tratarse de pacientes uni o gitud del miembro.
bilaterales, con igual o distinto nivel de longitud de Segunda etapa: a partir de los 18 meses, se pueden
mun, asociados o no con miembros inferiores. adoptar dos caminos: (a) aquellos pacientes que sern
provistos en el futuro con elementos mecnicos, atentos
1. Amputados parciales de mano: para su mejor a sus posibilidades sociales, y (b) pacientes que sern
comprensin se debe tener presente el concepto de la provistos en el futuro con elementos bioelctricos, sern
mano bsica, que consta de una pinza de dos ramas, equipados con una mano pasiva con guante cosmtico.
una de las cuales por lo menos debe tener movimiento Tercera etapa: a partir aproximadamente de los 3 aos
y buen trofismo en la zona de apoyo con sensibilidad. en el caso (a) y a los 5 aos en el caso (b) se puede agre-
Como el elemento ortopdico que se proveer no gar al sistema una mano funcional, que si bien no es tan
posee ninguna de estas condiciones, stas debern funcional, sus caractersticas cosmticas son muy supe-
ser propias del mun del paciente. Si el paciente tiene riores. Esta edad se establece aproximadamente ya que
pinza activa, no ser equipado porque no existe ningn no existen manos funcionales accesibles comercialmente
elemento que pueda mejorar funcionalmente la mano cuyas dimensiones puedan adaptarse a los nios de

Frulas de prehensin
menor edad. La mano funcional ser de apertura volunta-
ria y cierre pasivo en las manos mecnicas, y de apertura
y cierre voluntarios en las bioelctricas.

En la prescripcin se deber tener en cuenta el alto costo


de los sistemas bioelctricos tanto en la provisin como en
el mantenimiento. Por otro lado se deber evitar el cambio
alternado de sistema (mecnico, bioelctrico, mecnico) ya
que se dificulta la creacin de un patrn de funcin por la
diferencia en el mando del elemento protsico: abduccin
escapular en la mecnica y contraccin de grupos muscu-
lares del mun en la bioelctrica.

8 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Desarticulado de mueca Bajo codo

Si bien la bibliografa menciona al procedimiento del Kru- elemento terminal. Ms adelante, se introducir el uso de
kenberg-Putti37 como conveniente para aquellos amputa- la mano activa en el caso de que el paciente as lo requi-
dos bilaterales ciegos, no hemos visto dicha asociacin en riera, y de acuerdo a los principios mencionados anterior-
nuestra casustica. Por otra parte se ha encontrado una mente. Los amputados bilaterales abandonan por no fun-
enorme resistencia a la aceptacin de dicha operacin cional el equipamiento protsico antes de la edad escolar,
debido a su mal resultado cosmtico40. Adems, dicho pro- empleando suplencias.
cedimiento sera prontamente rechazado por los padres 4 Desarticulados de hombro: se coloca una copa torci-
atento a nuestra idiosincrasia. ca que es la cuenca de adaptacin y una articulacin pro-
tsica de hombro que posee movimientos pasivos de fle-
3. Desarticulados de codo y amputados sobre codo: a xin y abduccin. Con el resto de los segmentos protsi-
partir de los seis meses de vida se indica un prtesis con cos se siguen las mismas pautas mencionadas en los nive-
mitn como elemento terminal, y sin articulacin de codo, les anteriores. En los pacientes con desarticulacin de
ya que el nio no posee la maduracin psicomotriz ade- hombro bilaterales no est indicado el equipamiento prot-
cuada para activar la misma. sta posee una actitud en fle- sico y s el entrenamiento con otros segmentos de la eco-
xin y rotacin interna de 45 por lo que se le suele deno- noma, como son boca, mentn, miembros inferiores, etc.
minar prtesis banana. Al ao y medio el mitn es reem- Se aconseja el uso de un casco protector tipo Sparring.
plazado por el elemento terminal, de acuerdo a la metodo-
loga mencionada en el nivel de antebrazo. En este nivel, Defectos Congnitos en Miembro Inferior
los electrodos de superficie son colocados sobre el grupo 1. Amputaciones parciales de pie
flexor para el cierre y sobre el grupo extensor para la aper- 2. Amputaciones bajo rodilla
tura. En una tercera etapa, a partir de los 3 aos, se inclu- 3. Desarticulados de rodilla y amputados sobre rodilla
ye la articulacin de codo mecnica activa que ser 4. Desarticulados de cadera
comandada con movimientos de la articulacin del hom- Al igual que en miembro superior puede tratarse de lesio-
bro, por lo que el nio deber estar muy bien adiestrado nes unilaterales, bilaterales o combinadas con lesiones
para dominar el doble comando de esta articulacin y del de los miembros restantes.

Miton Gancho-pinza activo Desarticulados de hombros

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 9
Parcial de pie / Equipamiento Sobre rodilla Prtesis

1. Amputaciones parciales de pie. En las amputaciones 2. Amputaciones bajo rodilla. Se equipa a partir del
de antepi se indicar un simple relleno de calzado o una momento en que el nio intenta ponerse de pie, aproxi-
plantilla con compensacin protsica del mismo. Aquellas madamente a los 9 10 meses. Se confecciona una
lesiones que comprometan el retropi sern equipados cuenca de adaptacin con apoyo patelar y un elemento
con una prtesis con cuenca de adaptacin para el de descarga constituido por un estribo metlico con alar-
mun y un antepi que siga los lineamientos del pie gues, a fin de permitir rpidas adaptaciones al crecimien-
SACH. Se deber tener en cuenta en el equipamiento la to. Este equipamiento es funcional y econmico. Luego,
longitud de ambos miembros, en caso de existir discre- entre los 24 y 30 meses que es cuando la marcha del nio
pancia entre los mismos. se hace ms estable, se lo proveer con una prtesis de
apoyo patelar y con un pie SACH.
La suspensin de la prtesis podr ser supracondilea,
con una pequea rodillera hermtica que provee una
excelente y segura suspensin por presin negativa
proximal. Existe el mtodo de suspensin por inserto
(liner) blando con perno distal que es igual de eficiente
pero ms costoso, sobre todo si se emplea en pacien-
tes en crecimiento.

3. Desarticulados de rodilla y amputados sobre rodilla.


En una primera etapa se procede en forma similar al nivel
bajo rodilla, slo que la cuenca de adaptacin ser de
apoyo isquitico.
En aquellos pacientes desarticulados de rodilla se inten-
tar proveer apoyo terminal para que el mismo mantenga
el trofismo normal del fmur.
La suspensin de la prtesis se efectuar por medio de
una banda silesiana.
En una segunda etapa, tambin entre los 24 y 30 meses,
se incluir un pie protsico tipo SACH. En una tercera
etapa, alrededor de los 3 aos, incluiremos la rodilla pro-
tsica mvil, con asistencia a la extensin, ya que hasta
este momento la misma es rgida.

En todos los niveles descriptos hasta el momento, el


equipamiento ser similar sean uni bilaterales, variando
solamente la modalidad del tratamiento fsico en funcin
de la edad del paciente.

4. Desarticulados de cadera.
Unilaterales. El tratamiento se iniciar igual que en los
casos anteriores al intentar la postura de pie con una
cuenca de adaptacin, denominada cesta plvica que
idealmente deber confeccionar en algn material plsti-
co para facilitar la higiene.
Paciente equipada

10 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Desarticulado de cadera bilaterales

Debemos recordar el uso de paales en los nios hasta le permita la posicin sedante y equilibrada. En este
alrededor de los 30 meses. elemento ortsico el paciente deber permanecer
Se indicar un elemento de apoyo con articulacin de varias horas de su vida vigil, aumentando el tiempo de
cadera autoestabilizada mecnicamente. uso gradualmente para mejorar la tolerancia.
La indicacin de la rodilla y el pie ser semejante a la des- Posteriormente, alrededor de los 18 meses, se confeccio-
cripta para las amputaciones sobre rodilla. La precoz nar un Swivel-Walker, con el que podr desplazarse
introduccin de la articulacin de cadera se hace nece- sobre terrenos planos hasta los 5 aos aproximadamente.
saria, dado que un elemento protsico con cadera y rodi- A continuacin se lo equipar con prtesis con articula-
lla rgidos es muy limitante para cualquier actividad que ciones de cadera y rodilla libres, asistencia a la extensin
no se realice parado o acostado, impidiendo la sedesta- de las mismas y pie SACH. Se tendr en cuenta que la
cin y el gateo. cesta plvica deber permitir una deformacin helocoidal
para posibilitar la marcha en cuatro puntos. Cuando la
Bilaterales. En estos pacientes el equipamiento orto- edad del paciente y su grado de desarrollo lo permitan se
pdico deber iniciarse aproximadamente a los seis incluirn rodillas autoblocantes y articulaciones de cadera
meses, indicndose en estos casos una cesta plvica con traba, aumentndose as la seguridad durante la mar-
bilateral tipo copa, con una base plana amplia, que cha y; por lo tanto, disminuyndose el gasto energtico.

Swivel - Walker

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 11
Psicologa: Evaluacin y Tratamiento
Lic. Mara del Rosario Gmez

El nacimiento de un nio es un acontecimiento largamente partes, fundamentalmente al plano intelectual, lo cual hace
esperado, en tal sentido el nio preexiste a su nacimiento que tiendan muchas veces a una sobre estimulacin de
real, se le ha elegido un nombre, se lo fantasea semejante esta rea en detrimento de otras.
a la madre o al padre31,15. Si bien durante los nueve meses Todas estas cuestiones enfrentan a los padres con sus pro-
de embarazo se han presentado fantasas, que son univer- pias castraciones y las salidas que de ellas han hecho, revi-
sales sobre algn posible defecto, el impacto del naci- viendo de esta manera sus propios conflictos que debern
miento de un nio con una deformidad o una falta de algu- ser elaborados a los fines de que aparezcan mecanismos
nos de sus miembros, se constituye en una situacin alta- reparadores que tiendan a favorecer, como planteamos
mente traumtica. Ayudan a intensificar lo traumtico la antes, la construccin de una imagen corporal sana.
informacin que reciben los padres, en la cual hay dos Debern tambin poder desligar los conflictos propios del
mensajes contradictorios, uno hace referencia al hecho, crecimiento de aquellos que tengan que ver con la falta de
restndole importancia y augurando un futuro sin proble- algn miembro y su funcin.
mas, es netamente apaciguador; el otro es el que es, cap- Todo este proceso de orientacin y/o trabajo teraputico con
tado por los padres en los silencios, las miradas, etc., de los padres, tambin debe sortear otro escollo ms, determi-
los profesionales en la sala de partos. nado por lo cultural y que tiene que ver con lo esttico.
La situacin traumtica pone a los padres en un estado de La belleza fsica est ligada lgicamente a la fantasa de
paralizacin afectiva que les impide relacionarse con el completitud. Estos pacientes no son completos, les falta
nio, por lo tanto el primer trabajo psicolgico fundamental algo y por esto tienden a ser rechazados por el medio. Los
ser con los padres. stos del estupor y la paralizacin padres han de poder desprenderse de esa ligazn comple-
afectiva pasarn a la ambivalencia y otras distintas vicisitu- titud belleza, actuando en dos niveles:
des y, en el mejor de los casos, finalmente aceptarn la a) facilitando el acercamiento del nio al mundo, brin-
lesin de su hijo, podrn quererlo igual, an defectuoso. dndole seguridad, cario y compaa permanentes;
La subjetividad est basada en el cuerpo, cuerpo libidinal, b) facilitando el acercamiento del mundo al nio.
base de la identidad, del sentimiento de s, del s mismo,
aportando permanencia, continuidad y cohesin. Es as que cada uno de los pasos de la rehabilitacin ten-
La relacin madre hijo beb, ms especficamente la rela- drn que pasar por una suerte de tamiz de los padres. Para
cin del beb con el cuerpo materno, acta como matriz de que un nio acepte ser equipado, primero debern hacerlo
toda estructuracin. sus padres, para que esto ocurra, es fundamental, que
Compartimos con Francoise Dolto4 la diferencia que hace ellos comprendan el sentido que el equipamiento tiene.
entre esquema e imagen corporal. El esquema corporal es Esto se resuelve en el contexto de la relacin mdico-
la mentalizacin del cuerpo, estructurada a travs del cuer- padres del paciente, siendo el profesional el encargado de
po biolgico, en cambio la imagen corporal se organiza con transmitir en forma clara y comprensible la ideologa que
las fantasas afectivas y erticas que se dan en la relacin subyace. Asimismo, deber poder generar la ms amplia
con la madre. gama de preguntas en los padres con su respuesta ade-
Estos nios incompletos, daados en su esquema corporal cuada.
podrn tener una imagen corporal sana y completa; para Padres que han hecho buenas salidas de su propia situa-
este cometido se necesita que la relacin con la madre y el cin traumtica, siempre estn en mejores condiciones de
entorno humano haya sido cariosa, sin excesiva angustia. aceptacin de los equipamientos. La consecuencia espe-
El impacto traumtico hace que generalmente los padres se rable es la aceptacin que posteriormente hace el nio de
encuentren bastante resistentes a poder expresar sus afectos su prtesis.
en relacin a su hijo, a su defecto, a su falta. Esta dificultad Nuestra metodologa de trabajo incluye, simultneamente,
tiene que ver con la profunda frustracin, en el orgullo narci- la orientacin de los padres y la evaluacin de los nios.
sista, que han sufrido al ver su producto malformado. Esta ltima se hace a travs de dos o tres entrevistas diag-
Atraviesan una etapa en donde la pregunta que se hacen nsticas, con el fin de ver el nivel de maduracin y detec-
es por qu, por qu a nosotros. La explicacin mdica, tar problemas psicolgicos posibles. Dichas entrevistas
aunque adecuada, no satisface y aparecen fantasas rela- son libres y con material de juego. En general, no hemos
cionadas con el origen del dao, qu familia de origen observado hechos de relevancia en padres que espont-
puede tener la culpa, golpes, medicamentos, etc. neamente o con ayuda psicolgica han hecho buenas sali-
Esta situacin genera la puesta en marcha de distintos das de la situacin traumtica. Hemos visto, adems, que
mecanismos de negacin de parte de los padres, que lo este psicodiagnstico, como as tambin los controles
expresan a travs de es igual a los otros nios pero..., posteriores cada cuatro o seis meses, actan calmando la
afirmacin basada en una cierta desarticulacin de la reali- ansiedad en los padres, alguien de afuera confirma que los
dad, ya que el nio no es igual a otros nios, le falta algo. nios estn creciendo bien y que ellos actan correcta-
Coexisten el amor y el odio, y muchos padres han de poder mente. En los casos que as lo requiera sugerimos algn
manifestar sus fantasas eutansicas. tipo de estimulacin especial.
Es frecuente que teman que este dao se extienda a otras Cuando los nios acceden al nivel simblico de la palabra,

12 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
pensamos, deben ser incluidos en procesos psicoterapu-
ticos, porque a pesar de tener buenos continentes en sus
padres, necesitan despejar las propias fantasas en relacin
a la amputacin. En este nivel de crecimiento la amputacin
se entremezclar, inconscientemente, con el complejo de
Edipo, la castracin, etc. Los tratamientos precoces son
ideales, cada vez ms posibles por la articulacin de las
redes de derivacin, aunque muchas veces recibimos
pacientes de ms edad, y nuestro objetivo sigue siendo el
mismo, slo que incluimos al nio en psicoterapia indivi-
dual, a fin de que los tiempos de este recorrido se acorten.
La duracin del proceso teraputico depender de factores
extrnsecos e intrnsecos al mismo:
a) Extrnsecos: estn en relacin directa con las posibili-
dades que ofrece la infraestructura hospitalaria en cuan-
to a profesionales y horarios de los mismos, y las que
ofrece las condiciones socio econmicas individuales
de cada familia.
b) Intrnsecos: estos dependern de cada caso indivi-
dual, del tiempo interno que les demande la elaboracin
de la situacin traumtica, la aceptacin de la realidad y
la puesta en marcha de mecanismos reparadores ade-
cuados. Como en todas las situaciones de la vida,
logrando los objetivos sealados no se clausura la pro-
blemtica en forma definitiva, sino que por el contrario
surgirn otros momentos con otras preguntas de inquie-
tudes que debern contar con un espacio para su refle-
xin. Aseguramos en este sentido las posibilidades de
reconsulta. Esta ltima aparece con mayor frecuencia
en el inicio de la etapa escolar y en el comienzo de la
pubertad. Son estos dos momentos claves que reactua-
lizan, de alguna forma las experiencias vividas inicial-
mente. En las escuelas los docentes carecen de forma-
cin adecuada y es muy comn que rechacen explcita
o implcitamente al nio portador de una prtesis fun-
cional. Por este motivo asesoramos a los padres y, en
muchos casos, a la escuela sobre el particular.

Debe ser bien discriminado el motivo de consulta en la prea-


dolescencia, porque se corre el riesgo de que los padres con-
fundan con conflictos referidos a la amputacin, los conflictos
propios de la edad, que es sumamente traumtica y difcil.
Es en este perodo donde definitivamente se accede al mundo
adulto, a la independencia psicolgica, a la propia determina-
cin y a las relaciones sexuales genitales.
Hemos visto con frecuencia que en esta etapa de la vida se
pidan y prefieran los aspectos cosmticos de las prtesis.

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 13
Equipamiento protsico
O. y P. Octavio Ruiz

Con la confeccin de la prescripcin mdica de la prte-


sis se inicia la etapa protsica del tratamiento, cuyo obje-
tivo es seleccionar y confeccionar el elemento protsico
ms adecuado para cada paciente.
Dicha prescripcin deber ser cumplimentada con el rigor
ms absoluto y su modificacin ser solamente el pro-
ducto del intercambio intelectual entre el tcnico prote-
sista y el mdico prescriptor.
Desde el punto de vista tcnico la confeccin de una pr-
tesis sigue una metodologa general que sufrir variacio-
nes particulares para cada caso. En dicha confeccin se
emplearn diversos materiales como:

Resinas plsticas
Termoplsticos
Fibras: a) Vidrio b) Dacrn c) Carbono Figura 1 Figura 2
Cuero
Madera caractersticas del mun como prominencias seas,
Metales: a) Bronce b) Aluminio c) Acero cicatrices, puntos dolorosos, consistencia de los tejidos,
Gomas sintticas de diversas consistencias etc. A continuacin, y luego de colocar sobre la piel vase-
Yeso lina, se tomar el molde de yeso, modelando el mismo
Cera intentando reproducir las caractersticas fsicas del
Pigmentos mun. (Fig. 1)
Otros Este yeso negativo del mun servir como molde para
confeccionar un positivo luego de un llenado con pasta
Y un sinnmero de elementos prefabricados estndar que de yeso, el que una vez fraguado se retocar siguiendo
conforman una verdadera farmacopea mecnica y que, exigencias tcnicas, cuya detallada descripcin no es el
unidas en proporciones adecuadas, conforman ese objetivo de este trabajo.
medicamento denominado prtesis. El molde positivo as obtenido servir para confeccionar
De todos los productos que ofrecen las distintas firmas la cuenca de adaptacin definitiva por medio de la apli-
comerciales del mundo, en nuestro medio adoptamos, cacin en su superficie de mallas de fibras sintticas,
por nuestra formacin curricular, los procedentes de USA impregnadas con resinas plticas, mediante un proceso
para el miembro superior; nacionales con diseo de la llamado laminado, cuyo objetivo es disponer de una
misma procedencia para el miembro inferior en las prte- cuenca de adaptacin, de la mayor resistencia mecnica
sis exoesquelticas; y de Alemania para los elementos con el menor peso y espesor posibles. (Fig. 2)
bioelctricos de miembros superiores y endoesquelticos Los elementos protsicos prefabricados se observan
para el miembro inferior. en tabla I.
Qu quiere decir exoesqueltico y endoesqueltico?
El primer tipo es comparable al sistema esqueltico de Tabla I: Elementos protsicos prefabricados
los insectos en los que la parte resistente es exterior, Miembro Superior Miembro Inferior
siendo visibles las articulaciones. El segundo tipo es Articulaciones Hombro Cadera
comparable a los vertebrados, quienes poseen la parte Codo Rodilla
resistente en el interior, encontrndose cubierta por par- Mueca
tes blandas (cubierta cosmtica blanda). Elementos intermedios Brazo Muslo
Para la confeccin deber dividirse el proceso en: Antebrazo Pierna
Elementos Terminales Mun Pie
1) Confeccin de la cuenca de adaptacin Gancho
2) Armado Mano activa
3) Alineacin Mano pasiva
4) Transferencia Guante cosmtico
5) Terminacin Frula de prehensin
6) Chequeo general Frula de oposicin

Confeccin de la cuenca de adaptacin27, 28: se tomarn Miembro superior13,21


medidas del mun, asentando las mismas en una plani- Hombro: es una articulacin metlica con movimientos
lla especial, en las que adems constarn las diversas pasivos de flexin y abduccin (Fig. 3)

14 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Figura 3: Articulacin de hombro (arriba) / Articulacin de codo (abajo) Figura 4 : Mueca (arriba) / Mitn (abajo)

Codo: articulacin de eje simple ubicado en el plano fron-


tal que se flexiona activamente , siendo extendido por
accin de la gravedad.
Poseen un mecanismo intrnseco que permite un bloqueo
voluntario una vez seleccionada la posicin de trabajo. (Fig. 3)

Figura 3 Figura 5

Mueca: permiten los movimientos de pronosupinacin


pasivos, y el intercambio rpido del elemento funcional
(gancho mano).
Mitn: confeccionados con plsticos blandos para qui-
tarle la agresividad. (Fig. 4)
Gancho: de enorme variedad en cuanto a tamao, forma y
funcionamiento. En nuestro medio empleamos los de aper-
tura voluntaria y cierre pasivo. Se seleccionarn de acuerdo
a la edad del paciente por sus caractersticas. (Fig. 5)
Manos activas: tambin existe una gran variedad en las mis-
mas. De todas maneras su principio funcional debe ser idn-
tico al del gancho: apertura voluntaria y cierre pasivo. (Fig. 6)
Manos pasivas: no poseen movilidad intrnseca y cum-
plen exclusivamente una funcin cosmtica. (Fig. 7) Figura 6

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 15
Figura 7: Manos pasivas (arriba) / Guante cosmtico (abajo)

Guante cosmtico: se emplear como cubierta de la Figura 9: Articulaciones de cadera


mano protsica o con relleno de segmentos ausentes en
amputaciones parciales de mano. (Fig. 7)
Frula: se confeccionan con materiales resistentes y livia-
nos como laminados plsticos o termoplsticos, con ele-
mentos autodeslizantes en las zonas de prehensin. (Fig. 8)

Figura 8

Miembro inferior2
Cadera: mecnicamente se trata de un eje simple ubica-
do en el plano frontal que permite movimientos de flexin,
pudiendo ser libre o con traba, y endo o exoesqueltica.
Poseen la caracterstica de ser articulaciones cuplas, es
decir que tambin se emplean para la alineacin de la
prtesis. (Fig. 9)
Rodilla: endo o exoesquelticas, presentan enormes
variaciones en sus funciones y elementos constitutivos.
Las ms empleadas son de eje simple (permiten sola-
mente la flexin), con sistemas de seguridad como auto-
bloqueo o traba automtica para evitar la claudicacin
de la rodilla durante la marcha. (Fig. 10)
Pie: el pie empleado como norma por nosotros es el lla-
mado SACH6. Esta es una sigla que significa tobillo fijo,
taln acolchado. Fundamentalmente se trata de un lami-
nado o moldeado de goma sinttica alrededor de un Figura 9: Articulaciones de cadera

16 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
nervio de madera llamado quilla, que gua y limita las rsticas determinadas para cada nivel y con variaciones
deformaciones del anterior durante las distintas etapas individuales de acuerdo a cada caso.
de la fase de apoyo de la marcha.
Este pie sufrir variaciones de medida e inclinacin de Alineacin33: la alineacin es buscar la mejor relacin bio-
acuerdo al calzado a emplearse. (Fig. 11) mecnica entre el mun y los distintos segmentos ana-
Las grandes ventajas son que es liviano, resistente, no tmicos y protsicos durante el uso y funcionamiento de
posee piezas mviles, por lo que el desgaste es mnimo, la prtesis provista.
en relacin a otros pies artificiales que poseen mecanis- La misma ser:
mos en tobillo, antepi, subastragalina, etc. 1) De banco
Todas estas prtesis debern ser sujetas al paciente por 2) Esttica
medio de elementos de suspensin que tendrn caracte- 3) Dinmica

La primera (de banco), la efectuar el ortesista protesis-


ta en su taller durante el armado de la prtesis, siguiendo
pautas pre establecidas en las gamas operacionales.
La segunda y tercera se llevarn a cabo en conjunto
con el mdico prescriptor. La alineacin esttica con
el paciente quieto y la alineacin dinmica con el
paciente en movimiento, es decir accionando la prte-
sis en el miembro superior o deambulando en el miem-
bro inferior.
Una vez logrado el resultado deseado se terminar la
prtesis, pasando a la prueba final para efectuar el
chequeo correspondiente.

Suspensin 27,28,21: es el sistema de sujecin de la pr-


tesis que en el caso de las de miembro superior
puede cumplir tambin funciones de mando de los
elementos activos.
Esta suspensin podra estar dada por elementos
agregados (cuas, bandas, vlvulas, etc.), o por dise-
os especiales de la cuenca de adaptacin como la
cesta plvica o el cono de Hepp-Khn 11.
Es obligacin del ortesista protesista, el poder brin-
dar un efectivo y rpido mantenimiento del elemento
protsico provisto.

Figura 10: Articulaciones de rodilla Figura 11

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 17
Terapia Ocupacional
Evaluacin y Tratamiento
T. O. Adelaida Heredia

El equipamiento protsico provee funcionalidad esttica y Tratamiento


representacin de la imagen corporal. Dividimos el tratamiento en 3 etapas:
El tratamiento de rehabilitacin est dirigido a lograr la Pre protsica
mxima funcionalidad del paciente con su equipamiento Post protsica
protsico para que pueda incorporarse, en todos los rde- De seguimiento
nes de su vida, como un miembro activo de la comunidad.
El objetivo es: Tratamiento pre protsico
Aumentar y/o mantener excursin de movimientos El perodo pre protsico comprende desde la primera
Aumentar y/o mantener fuerza muscular consulta hasta el equipamiento protsico.
Lograr coordinacin y destreza Es el momento en el que debemos encarar las dudas y
ansiedades de paciente y padres. Es cuando empieza la
Tambin debemos considerar en esta enumeracin de preparacin psico fsica del paciente. Si esta etapa es
objetivos el aspecto familiar y social, especialmente cuan- superada satisfactoriamente podemos decir que alcanza-
do hablamos de nios. Es bien conocido el grave shock mos los objetivos propuestos en el plan de tratamiento41.
emocional que provoca, en padres y familiares, el naci- Es en este tiempo cuando la Terapista Ocupacional debe
miento de un nio amputado5. escuchar, orientar y ayudar a aceptar la amputacin y demos-
trar, tanto al paciente como a su familia, que la prtesis puede
Evaluacin brindarle la posibilidad de lograr la funcin que no tiene.
El tratamiento de estos pacientes comienza en la primera Simultneamente aprovechamos este momento para tra-
entrevista, donde se inicia la evaluacin y empieza a esta- bajar las destrezas del miembro sano y las prehensiones
blecerse la relacin Terapista Ocupacional Paciente sustitutas y complementarias. (Fig. 1 y 2) Estas son:
Familia, tan importantes para el desarrollo del plan de tra- Pliegue de codo
tamiento20. Boca
Evaluamos y registramos los datos considerados impor- Mentn hombro
tantes a nuestros fines. Estos son: Entre rodillas
- Datos personales Unipodales (interdigitales de pie)
- Miembro preferido Bipodales
- Dominancia
- Nivel de amputacin
- Longitud de mun
- Tipo de prtesis ....................
- Prtesis N1 ..........................
- Prtesis N2 ..........................
- Prtesis N3 ..........................
- Ocupacin o Actividades ......
- Amplitud de movimientos en:
Hombro ........ Codo .......... Mueca .......... Dedos ...........
- Fuerza muscular en:
Hombro ........ Codo ........... Mueca .......... Dedos ..........
- Tipo de prehensin ....................
- Actitud hacia la prtesis Figura 1 - Con boca
- Coordinacin:
Grosera ........... Fina ............
- Sensopercepcin
- Actividad bimanual / bilateral
- Actividades unilaterales
- Actividades Bsicas Cotidianas:
Independiente
Semi dependiente
Dependiente
- Destreza de miembro sano
- Destreza con otras prensiones:
Sustitutas ..................... Complementarias .....................
- Observaciones especiales .......................41
Figura 2 - Bipodales

18 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Cada una de estas de acuerdo al nivel de amputacin. de la prtesis y como funcionan, como se coloca y se saca,
En este perodo se realizan actividades pasivas y activas, su cuidado e higiene.
uni y bilaterales, para mantener y / o aumentar amplitud de En el caso de nios estas instrucciones se dan a los
movimientos y fuerza muscular de mun y del resto del padres.
cuerpo41. Si son pacientes equipados con prtesis funcionales (gan-
En el caso de nios pequeos estas actividades son selec- cho) y el paciente tiene la edad apropiada, se le muestra
cionadas de acuerdo a la edad, respetando las secuencias cmo abre y cierra el gancho, por qu debe tener las ban-
de las etapas de maduracin psicomotriz: sentarse, gatear, das elsticas y cul es la presin que ellas deben hacer en
pararse, golpear, empujar, tirar, sostener, caer, etctera, el gancho para permitir la prehensin.
con y sin equipamiento22. Se le explica la importancia de mantener limpia la cuenca
Este trabajo corporal ser el que proveer al paciente de la de adaptacin y la malla tubular o camiseta protectora del
potencia muscular y la tolerancia en su mun para sopor- mun. La costura de la malla camiseta protectora, si la
tar el equipamiento protsico. (Figura 3) tiene, debe ir hacia el exterior del mun para evitar los
roces en la superficie del mismo.
En el caso de pacientes que son provistos de mano cos-
mtica se los instruye en el cuidado especial del guante, ya
que est confeccionado con materiales delicados, que se
deterioran y ensucian con facilidad, por ejemplo con tinta
de diarios, de bolgrafos, alimentos. Tambin es necesario
ensearle a guardar la mano, cuando no la usa41.
En la primera etapa del entrenamiento el paciente usa la
prtesis al descubierto, sin ropa encima, esto es para que,
tanto el paciente como la Terapista Ocupacional observen
el funcionamiento del equipo y puedan realizar los ajustes
necesarios. (Figura 5)
Una vez obtenido el grado de aprendizaje, recin en ese
momento, el paciente llevar el equipamiento debajo de
sus vestidos.
Desde el principio incluimos espejos para que el paciente
pueda ver como debe ir colocado el arns y como funciona
el sistema de control, sobre todo en la zona de la espalda.
Al paciente amputado le sugerimos el uso de ropas
Figura 3

Tambin en este perodo se fortalecern las relaciones


interpersonales con pacientes y familiares, lo que le permi-
tir planificar adaptaciones para su independencia perso-
nal, en ropas y en utensilios para el hogar / escuela / tra-
bajo41.
Las adaptaciones se empiezan a usar cuando la edad del
paciente lo permite, por ejemplo cuchara u otro elemento
sujeto al mun por medio de vendas o correas41. (Figura 4).

Figura 4

Tratamiento post protsico


Antes de iniciar el entrenamiento es importante que la Tera-
pista Ocupacional compruebe el funcionamiento correcto
de la prtesis20.
El tratamiento comienza enseando al paciente las partes Figura 5

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 19
Tambin aprender, si lo precisa, a usar sensaciones audi-
tivas, por ejemplo en el bloqueo y desbloqueo del codo41.
Con estas ayudas el paciente aprender:
A manejarse en el espacio (figura 7 bis)
A empujar (figura 8)
A sostener (figura 9)
A golpear
A atraer (figura 10)
Objetos sobre la mesa, estantes, armarios, del piso, etc.,
con el gancho cerrado41. (figuras 11-12)

Figura 6

amplias, con abotonaduras delanteras, escotes flojos y


generosos, puos elsticos; en el caso de camisas se
pegan abrojos en puos y cuello con el botn por encima,
o se cose directamente el botn sobre un elstico41.
El plan de aprendizaje apunta a incrementar el potencial
funcional. Esto se consigue mediante el logro de coordina-
cin fina con la prtesis, que le permitir realizar activida-
des de destreza y lograr una buena funcin de asistencia
en actividades bimanuales. (Figuras 6 y 7)
El tiempo de cada sesin ir aumentando progresivamente
a medida que aumente la tolerancia al trabajo y la adapta-
cin al equipamiento20. Nuestro objetivo es llegar a cumplir
el tiempo de una jornada de labor (ocho horas).
Consideramos importante que el paciente, mientras est Figura 7 bis
aprendiendo el manejo de su prtesis, no la lleve a su
casa41. Se le permitir hacerlo cuando haya conseguido el
conocimiento y control total del funcionamiento y sepa
resolver situaciones problemticas.
Se debe tener siempre presente que el aprendizaje tendr
como eje el control visual, ya que la prtesis no tiene sen-
sibilidad, el paciente deber codificar los estmulos a partir
de su vista para incorporar los movimientos adecuados
que le proporcionan la percepcin de la posicin y la pos-
tura adecuada a los objetos que manejar. (Figura 7)

Figura 7 Figura 8

20 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Una vez que adquiri estos manejos se lo introduce en la
accin de tomar soltar. Aprender a controlar la apertura
del gancho y la fuerza exacta que debe imprimir para sos-
tener cada cosa. Realizar actividades con variables de
pesos, formas, materiales y texturas de objetos frgiles y
blandos.
Deber ser capaz de tomar y soltar con:
La posicin del gancho en el espacio
La apertura cierre de gancho
El bloqueo desbloqueo de codo
El movimiento combinado de flexo extensin de codo
con apertura y cierre de gancho.

Se incorporan actividades de ejecucin bilaterales, que


Figura 9
propicien el uso de miembros protsicos y miembros
sanos, por ejemplo cortar carne, envolver un paquete,
encender un fsforo, etc.41. Esto permitir a la Terapista
Ocupacional incluir la s adaptaciones si son precisas, las
que ir planificando y confeccionando juntamente con el
paciente y su familia18. Adaptacin es toda modificacin o
agregado a un elemento con la finalidad de facilitar y per-
mitir su uso, por ejemplo el mango engrosado de los
cubiertos para facilitar su sujecin.

Niveles de amputacin
1.1 Parciales de mano
En los casos de ausencias de dedos el tratamiento se
focaliza en las estimulaciones de las prehensiones que
estn presentes, incorporando gradualmente actividades
que promuevan su uso funcional adecuado y el incremen-
Figura 10
to de la potencia y destreza de esas funciones. En estos
casos no se observan alteraciones en el desarrollo motriz
del paciente. Las alteraciones psicolgicas que se produ-
cen en el paciente, son atendidas por el psiclogo, como
actividad paralela en la rehabilitacin. Estas alteraciones,
que son sufridas por el paciente, son puestas de mani-
fiesto por los padres, por lo que el tratamiento debe invo-
lucrar a paciente y padres, al igual que en terapia ocupa-
cional.

Ausencia de cuatro dedos: cuando esto se presenta la


terapista ocupacional estimula la prehensin dgito pal-
mar, si la excursin de movimientos, la longitud y orienta-
cin del nico dedo lo permite.
Generalmente estos pacientes no se equipan, pero en el
caso de ser necesario, por insuficiencia fsica funcional,
se recurre al uso de frula de prehensin de dos puntos.
Figura 9
(Figura 11)

Figura 10 Figura 11

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 21
El entrenamiento en terapia ocupacional buscar lograr el Simultneamente se graduarn de menor a mayor las acti-
mximo de potencia y destreza con estas prehensiones, vidades, para obtener aumento y control de la fuerza mus-
implementando actividades que promuevan la bimanuali- cular y la coordinacin de los movimientos20.
dad: macram, nudos, costura, trenzado u otras, que le Alrededor de los 5 aos de edad, si el estado emocional y
exijan coordinacin, destreza y fuerza y que le demuestren el cociente intelectual lo permiten, se cambia el equipa-
la utilidad que puede tener. miento por un gancho fino, que le proporcionar la posibi-
lidad de adquirir las destrezas prehensibles.
Ausencia de todos los dedos: esta situacin exige del uso El terapista selecciona entonces actividades que requieran
de una frula de prehensin que reemplaza funcionalmen- de coordinacin fina para su ejecucin41.
te a los dedos y permite realizar prehensin de dos puntos En los casos de amputacin bilateral se equipa de un solo
con la palma de la mano. lado, previa evaluacin de la preferencia lateral.
Similar al caso anterior, con menor exigencia de destreza,
por las caractersticas dinmicas de la frula: 1.3 Por debajo del codo
Los movimientos son ms limitados El nivel de amputacin es importante para lograr diferentes
Es mayor la superficie de contacto grados de funcionalidad: a mayor longitud de mun
Es menor la excursin de movimientos en mueca mayor funcionalidad e independencia, y viceversa.
Sin movimiento de lateralidad de mueca Establecemos dos clasificaciones:
Mun corto
1.2 Ausencia de mano Mun largo
En el primer semestre de vida, realizamos estimulacin
madurativa22, con equipamiento de prtesis tipo mitn, que Mun corto: menor funcionalidad, menor independencia y
imite en textura y consistencia, a la extremidad faltante. pronosupinacin pasiva.
En estos casos el tratamiento se realiza por clnica de fami- En la primera infancia el tratamiento es similar al descripto
liares, lo que significa instruir a la madre en las distintas para amputaciones de manos.
etapas del desarrollo psicomotriz, sobre las actitudes pos- A partir de los 18 meses se establecen las diferencias. En
turales, juegos y juguetes apropiados para estimular la estos casos el equipamiento limitar la flexo extensin
maduracin senso perceptiva del nio20. del codo, debido a que la prtesis tiene un diseo que per-
Al mismo tiempo pretendemos lograr la integracin del mite mayor aprovechamiento del escaso brazo de palanca,
equipamiento al esquema corporal desde la primera infan- la misma limita la flexo extensin de la articulacin del
cia. codo (MUNSTER)27.
Todo esto con miras a favorecer la coordinacin bimanual La amplitud del movimiento del miembro afectado se
que le permitir alcanzar sostener soltar22. obtendr a expensas del hombro.
A partir de los 18 meses el nio es equipado con prtesis
activas, con gancho de prehensin gruesa. Mun largo: mayor funcionalidad, mayor independencia,
En esta etapa se trabajan los movimientos amplios de pronosupinacin activa.
coordinacin grosera. Se eligen actividades que promue- En estos casos la `presencia de pronosupinacin activa
van la utilizacin sin apertura de gancho para empujar, favorece la mejor posicin del gancho en el espacio y por
atraer, sostener. ende el uso funcional de la prtesis.
Simultneamente los juegos estn orientados a provocar En bilaterales se elige el lado del mun ms largo como
movimientos que conlleven la apertura involuntaria del miembro dominante, el terapista tendr cuidado de no
gancho. Pensamos que el nio debe descubrir este meca- imponer esta modalidad, porque puede provocar recha-
nismo por s mismo, sin imposicin del Terapista Ocupa- zo por parte del paciente, que redundar en incoordina-
cional. cin41.
Una vez alcanzada esta etapa se iniciar la instruccin
ordenada de las actividades prehensibles: 1.4 Por encima de codo y desarticulado de hombro
Debido a que tienen menores segmentos, la funcionalidad
Abrir y cerrar el gancho se ve comprometida alcanzando su mayor dificultad cuan-
Toma de objetos de: do carece totalmente de brazo.
diferentes tamaos El terapista, en esta situacin, desarrolla dos tipos de
diferentes pesos entrenamiento:
diferentes formas
diferentes grosores Utilizacin de prehensiones suplementarias:
diferentes texturas - mentn hombro
diferentes consistencias - boca
diferentes materiales - interdigitales de pie
Manejo espacial - bipodales
Arriba - entre rodillas
Abajo - rodilla hombro
Adelante - rodilla pie
Atrs (figuras 12 a 18)
Lateralidad
Cruce de la lnea media
Diagonal

22 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Figura 15 - Prehensin interdigital de pie

Figura 12 - Prehensin con boca Figura 16 - Prehensin interdigital

Figura 13 - Prehensin interdigital de pie Figura 17 - Prehensin interdigital de pie

Figura 14 - Prehensin interdigital de pie Figura 18 - Prehensin interdigital de pie

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 23
Los grados de independencia de acuerdo a la lesin son:
independiente
semi dependiente
dependiente

La capacidad funcional con la prtesis y sin ella, condicio-


nar la cantidad y variabilidad de adaptaciones que nece-
sitar para lograr la misma27.

Para comer: puede ser necesario colocar un guarda plato y


ventosas u otro sistema de sujecin, para evitar el desliza-
miento del plato al cortar los alimentos. (Figura 20)

Para beber: se ensea a sostener vaso o taza con los dien-


tes, si es que no puede hacerlo con el gancho, o a beber
con sorbete. Es importante que el paciente recuerde siem-
pre que son preferibles los vasos o tasas con asa o mango
que facilitan la funcin39.

Escritura: estas destrezas se inician en la edad preescolar.


El terapista selecciona juegos que provean estas oportuni-
dades y, en general, los pacientes equipados correctamen-
te, logran hacer buena escritura manual y a mquina sin
dificultad.

En los casos de amputacin por arriba de codo y desarti-


culados de hombro se entrenan la escritura con boca o pie.
Figura 19 Ambos sistemas son resistidos por la sociedad, pero noso-
tros consideramos que su funcionalidad es buena, prctica
Estos procedimientos no son nuevos. Ya en el siglo XVI un y satisfactoria.
escriba alemn llamado Toms Schneicker, haba desarro- La dificultad para el trazado de lneas o el uso de otro ele-
llado, en forma espontnea estas habilidades, que le per- mento (comps, escuadra, transportador) se elimina adap-
mitan ejercer su profesin a pesar de ser un desarticulado tando sistemas de pesos en ellos a fin de sustituir la suje-
bilateral de hombro. (Figura 19) cin que debe realizarse.
Vestido: como dijimos oportunamente se inculc al pacien-
Actividades bsicas cotidianas te la conveniencia del uso de prendas de vestir amplias y a
Las Actividades Bsicas Cotidianas se dividen en seis gru- reemplazar botones o broches por cierres de cremallera
pos: con anillas grandes y/o abrojo20.
alimentacin Se le ensea a usar una bolsa de plstico sobre la prtesis,
vestido cuando se ponen la ropa del tren superior, a fin de que des-
higiene lice con facilidad.
escritura Si el nivel funcional es pobre hace necesario sumar adap-
actividades del hogar taciones, por ejemplo un gancho en la pared o el picapor-
actividades escolares / laborales / recreativas te de una puerta20.
Es preciso aclarar que resulta imposible describir aqu la
cantidad de elementos que se utilizan para estas necesi-
dades. Valga decir que la mayora de ellos son programa-
dos en base a los requerimientos especficos y que, en casi
todos los casos, la participacin del paciente y su familia
es fundamental, porque se fabrican individualmente.

Higiene y cuidado personal


Similar situacin se presenta en estas actividades. El tipo
de prtesis determinar que el paciente pueda lavarse los
dientes, peinarse, afeitarse, o arreglarse las uas y maqui-
llarse en el caso de las mujeres. Se hace necesario descri-
bir lo que sucede en las actividades de higiene ntima. Si el
nivel de amputacin lo permite podr usar papel higinico
y bidet, cuando no es posible se fabrican adaptaciones en
el bao, por ejemplo un sistema con toalla, o bidet con
manejo para pie. Esto nos lleva a mencionar las Visitas
Especficas de Asesoramiento. stas son de tres tipos:
Figura 20
Al hogar: se hacen con la finalidad de evaluar y progra-

24 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
mar las modificaciones y/o adaptaciones de instalaciones
que sean necesarias para facilitar la independencia y
manejo del paciente20. Para realizar modificaciones en el
hogar es indispensable la aceptacin y colaboracin fami-
liar.

A la escuela: el nio amputado congnito, sin alteracio-


nes intelectuales, debe ser incluido en escuelas de educa-
cin comn desde que comienza su escolaridad5. Es preci-
so que crezca en un ambiente competitivo con nios de su
misma edad. De esa forma aprender a enfrentar y resolver
los problemas inherentes a sus necesidades, dentro de
situaciones sociales normales. Ser necesaria una visita
previa al establecimiento elegido para conocer el edificio y
al personal docente, y de ser posible a los padres de los
compaeros. A los maestros hay que informarlos sobre las
posibilidades y dificultades que pueden aparecer durante el
desarrollo de las actividades. A los maestros y padres con-
fiamos la tarea de responder a las inquietudes de los com-
paeros de grado, a medida que vayan preguntando. (Figu-
ra 21)

Figura 21

Al lugar de trabajo: de esta visita el terapista ocupacional


recaba datos para el Anlisis Ocupacional, ajustar el
entrenamiento protsico a las necesidades especficas del
paciente. La mecnica a realizar es igual a la que se sigue
en escolaridad, con las variables y/o adaptaciones de cada
caso y a la tarea que realiza el paciente.

Miembros inferiores
A las terapistas ocupacionales nos corresponde realizar la
orientacin y el entrenamiento para el desarrollo de las acti-
vidades bsicas cotidianas en los amputados de miembros
inferiores severamente comprometidos.
Realizamos en ellos la tolerancia a la bipedestacin y el
equilibrio en actividades tales como barrer, transportar
objetos, manejo de hijos, reorganizacin de armarios, coci-
na, etc.

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 25
Tratamiento Kinsico
Lic. Klgo. Jos Luis Daz

Introduccin Pautas de tratamiento general pre protsico


El tratamiento fisiokinsico del amputado congnito tiene 1.- Del mun
por finalidad preparar al paciente para su equipamiento Presencia de limitaciones reductibles del rango articular: no
buscando solucionar los problemas fsicos artromuscula- son frecuentes. Se efectan elongaciones de tipo manual o
res, posturales y las disfunciones psicomotrices ocasiona- traccin continua con pesos conocidos que se pueden
das por su amputacin. acompaar con termoterapia o tcnicas de crioterapia.
Una vez equipado buscar por medio de tcnicas adecua- En el caso de limitaciones rebeldes de recorrido articular,
das incorporar la prtesis al esquema corporal del pacien- que son excepcionales, se puede implementar la confeccin
te para su mejor adaptacin y uso. de valvas de yeso de elongacin progresiva. Su uso tiene
buenos resultados en las articulaciones de codo y rodilla38,14.
Historia clnica kinsica (HCK) Presencia de disminucin de la potencia muscular: en
Confeccionada por el kinesilogo es el primer contacto que general se producen por desuso. Las tcnicas a usar
se tiene con el paciente. Es fundamental para evaluarlo dependen de la edad y condiciones del paciente.
estableciendo las condiciones psicofsicas en que se Se utilizan tcnicas de facilitacin neuromuscular propio-
encuentra y para elaborar el plan de tratamiento adecuado. ceptiva, ejercicios contra resistencia manual realizadas en
La Historia Clnica kinsica (HCK) deber consignar los forma analtica, ejercicios contra resistencia con pesos
siguientes datos: conocidos de acuerdo a las tcnicas clsicas y juegos
- Datos personales, del grupo familiar y de las condiciones donde se pueden aplicar resistencias19.
sociales del paciente
- Miembro o miembros amputados y niveles de amputacin 2.- De los miembros sanos
- Examen del mun En general estos pacientes no presentan dificultades en los
- Forma miembros sanos. En pacientes amputados del miembro infe-
- Tejidos rior que deambularon tardamente se puede encontrar dis-
- Examen articular goniometra creta disminucin de la potencia muscular que se tratar con
- Examen muscular evaluacin muscular analtica y fun- las tcnicas clsicas de fortalecimiento descriptas en 1.
cional
- Examen general: 3.- Del tronco
- de los miembros sanos En los amputados de miembro superior se debe trabajar la
- del tronco (columna, cintura escapular en amputados de cintura escapular del lado amputado, sobre todo en los
MMSS, de la cintura pelviana en amputados de MMII) amputados proximales que pueden presentar limitaciones
- Sensorio visin audicin articulares y disminucin de la potencia muscular por
- Aspectos psicomotrices: desuso. Se tratan con las tcnicas descriptas en 1.
- perodo madurativo Igual criterio se debe adoptar para amputados de MMII. Se
- adquisiciones motrices
- adquisiciones sensoperceptivas
- adquisiciones del uso de su cuerpo en forma global
- evaluacin de las pautas adquiridas y no adquiridas
- Aspectos de socializacin
- comportamiento del paciente de acuerdo a la edad
- comportamiento del paciente en el medio social
- Prtesis provisoria prtesis definitiva
- tipo
- control
- uso
- Plan de tratamiento

Los datos obtenidos en la HCK permitirn elaborar un ade-


cuado plan kinsico pre y post protsico.

Plan de tratamiento
A los efectos de un mejor ordenamiento podemos consi-
derar pautas de tratamiento general comunes a todos los
amputados y pautas de tratamiento en particular de acuer-
do a la edad, miembro amputado, nivel de amputacin y
equipamiento.
Figura 1

26 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
deber trabajar la cintura plvica que puede presentar dis-
balances musculares, frecuentes en pacientes que deam-
bularon sin equipamiento o que fueron equipados tarda-
mente. Otro aspecto a tener en cuenta son las posibles
alteraciones de los ejes y de la mecnica de la columna
vertebral. Para evitar posibles alteraciones se debe trazar
un plan de ejercicios de columna de fortalecimiento y elon-
gacin muscular, de carcter simtrico, reglados, con con-
troles peridicos para determinar si hay evolutividad.
En los pacientes con amputaciones proximales de miem-
bro superior es normal detectar desviaciones de la colum-
na hacia el lado de la amputacin (Figura 1).

4.- Psicomotriz
Todos los pacientes tienen alterado su esquema corporal.
Su grado de alteracin depender de la cantidad de miem-
bros amputados y del nivel de amputacin. Por ello en
todos los casos se debe trabajar sobre las distintas pautas
psicomotrices pre y post equipamiento, en especial en
pacientes con amputaciones proximales, con ms de una
amputacin o que fueron equipados tardamente.
Una vez equipado, si bien persiste la alteracin del esque-
ma corporal, mejora la imagen corporal por la presencia de Figura 3
la prtesis.
Las pautas del tratamiento psicomotriz son las siguientes: miento del mun y la prtesis que lo llevar a una correc-
Transferencia de pesos: necesaria para cualquier actividad ta integracin de sus esquemas sensomotores.
motriz. Es previa al rolado, reptado, sedestacin, gateo, Lateralidad: debido a su amputacin, fundamentalmente
posicin de rodillas, traccin a la bipestacin, bipedesta- los amputados de miembro superior, tienen una lateralidad
cin y marcha. impuesta a favor del miembro sano. Por lo tanto se deber
Disociaciones: de cintura escapular y pelviana, fundamen- estimular la mayor cantidad de funciones integratorias del
tal porque todas las actividades motrices se realizan en miembro amputado con o sin prtesis para que cumpla la
torno al eje corporal (Fig. 2) mayor cantidad de funciones asistentes del miembro domi-
nante.
Ubicacin tmporo-espacial: se organizar al paciente
tmporo y espacialmente desde la automatizacin de las
nociones de derecha e izquierda, de los tiempos de marcha
hasta las nociones de aceleracin y desaceleracin de un
movimiento24.

Todos los pasos del tratamiento fsico y psicomotriz deben


tener una ajustada periodicidad y se debe realizar en estre-
cha colaboracin con el grupo familiar.

Pautas de tratamiento general post protsico


En esta segunda etapa del tratamiento se ensear al
paciente y al grupo familiar a identificarse con la prtesis.
Se le indicar el tipo y material de la misma, se ensear a
conocer sus partes, como funciona, como se coloca, como
se usa y como se controla su uso.
Bsicamente en el caso de los amputados de miembro
superior se debe incorporar la prtesis con actividades
integratorias para obtener de la misma la mayor cantidad
Figura 2 de funciones usadas en la vida cotidiana.
En el caso de los amputados de miembro inferior se deben
Reacciones de defensa: a partir de la posicin sentada en usar las tcnicas que lleven al paciente a un correcto
trpode defensa anterior, liberacin progresiva de sus esquema de marcha que le permita un buen desplaza-
manos, luego continan las defensas laterales y posterior. miento.
Equilibrio: estimularlo en distintas posiciones con o sin pr-
tesis (Fig.3). Pautas de tratamiento en particular en amputados de
Coordinacin: estimulacin sensomotriz de acuerdo a la miembro superior
edad y nivel, con o sin prtesis. El tratamiento pre y post protsico de los amputados de
Esquema corporal: integracin del miembro amputado con miembro superior se realiza mediante una labor conjunta
o sin prtesis, por medio de la estimulacin del conoci- de kinesiologa y terapia ocupacional.

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 27
El adiestramiento se realiza sobre todo estimulando las
pautas psicomotrices fundamentalmente integratorias por
medio de juegos que exijan actividades bimanuales.
Se le ensear al paciente como la prtesis le ayuda a
hacer lo que desea realizar y entonces el paciente empieza
a querer aprender.
A continuacin se desarrollan los pasos a seguir de acuer-
do al nivel de amputacin:
Parciales de mano. Desde el punto de vista artromuscular
presentan, en algunos casos, limitado el rango articular de
la mueca fundamentalmente la abeduccin y aduccin,
en menor grado la extensin y una disminucin de la
potencia muscular del mun. El tratamiento estar dirigi-
do a mejorar ambos parmetros con las tcnicas anterior-
mente descriptas en 1.
Desde el punto de vista psicomotriz los pacientes han per-
dido en ese ao la posibilidad de conseguir sus adquisi-
ciones psicomotrices de tomar, soltar, etc., es decir no inte-
graron en su totalidad toda la riqueza sensoperceptiva.
Como todo amputado de miembro superior va a tener un
lateralidad impuesta.
Como se cit anteriormente, estos amputados cuando tie-
nen pinza no son equipados (Fig. 4) y cuando no tienen son
equipados con una frula de prehensin.

Figura 5

orientado a realizar actividades integratorias que deban


usar ambas manos por medio de juegos. Tener nocin de
longitud y actividades en la lnea media corporal.
En una segunda etapa, aproximadamente a los 18 meses,
se reemplaza el mitn por gancho pinza, y el paciente es
entrenado en su uso (Fig. 6).

Figura 4

Estos pacientes no tienen alteradas las grandes adquisi-


ciones del neurodesarrollo, pueden rolar, reptar, sentarse,
gatear y deambular sin problemas.
Desarticulados de mueca y bajo codo. Desde el punto de
vista artromuscular no presentan mayores problemas.
Usan el pliegue del codo como pinza, presentan un buen
bceps y pueden presentar ligera disminucin del trceps.
Se trata con tcnicas de fortalecimiento descriptas en 1.
Desde el punto de vista psicomotriz estos pacientes pre-
sentan las mismas faltas de adquisiciones psicomotrices
que los parciales de mano debindose agregar que pueden Figura 6
rolar, reptar, sentarse, pero no pueden gatear.
En una primera etapa, alrededor de los seis meses son A los 2 3 aos se reemplaza el gancho pinza por mano
equipados con una cuenca con mitn. De esta manera se biolelctrica, o a los 5 aos por mano mecnica funcional.
obtendr un miembro que integrar las pautas psicomotri- El paciente deber realizar las adquisiciones psicomotrices
ces, pero con menor riqueza. descriptas en el tratamiento general, de esta forma inte-
El uso precoz del mitn permitir adquisiciones futuras, grar la prtesis a todas sus actividades.
ayuda a sentarse solo, pasar el peso de un miembro a otro Sobre codo. Desde el punto de vista artromuscular no tie-
y, fundamentalmente, gatear. nen mayores problemas articulares. Por su mayor depen-
Tambin se debe integrar el mitn a travs de la boca, pri- dencia del miembro superior sano presentan una disminu-
mera etapa de conocimiento (Fig. 5). cin de potencia muscular del lado amputado. Se tratar
Desde el punto de vista psicomotriz el tratamiento estar con las tcnicas descriptas en 1.

28 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
En una primera etapa, alrededor de los 6 meses, son equi- adaptacin y una articulacin protsica de hombro que
pados con cuenca con mitn sin articulacin de codo en posee movimientos pasivos de flexin y abeduccin. Con
posicin de flexin y rotacin interna de 45, denominadas el resto de segmentos siguen las mismas pautas ya men-
tipo banana, para facilitar la funcin (Fig. 7). cionadas en los niveles anteriores (Fig. 9).

Figura 7

Se siguen las mismas pautas que para los bajo codo. Se


debe estimular el gateo.
En una segunda y tercera etapa, el equipamiento, en gene-
ral, es igual a los bajo codo. En una cuarta etapa, alrededor
de los 5 aos, se coloca el codo mecnico activo que se
comanda con movimientos de la articulacin del hombro
(Fig 8).

Figura 9

Las actividades psicomotrices, una vez equipado, tendern


a estimular fundamentalmente la transferencia de pesos,
equilibrio y coordinacin. En muchos casos los pacientes
abandonan el equipamiento.
En los dobles desarticulados de hombro, en general, no
est indicado el equipamiento protsico (Fig. 10).

Figura 8

En todas estas etapas los pacientes son asistidos en con-


junto con Terapia Ocupacional.
Desarticulacin de hombro. En los desarticulados de hom-
bro unilaterales, desde el punto de vista artromuscular, en
general, presentan limitado el movimiento de la articulacin
escpulo torcica, disminucin de la potencia muscular
de los msculos periescapulares y una desviacin de los
ejes de la columna. Se tratar con las tcnicas descriptas
en 1 y 3.
Desde el punto de vista psicomotriz tienen dificultades
para rolar, reptar, sentarse, no pueden gatear, deambulan
sin mayores problemas pero tienen dificultades de equili-
brio, particularmente cuando corren.
Son equipados con una copa torcica que es la cuenca de Figura 10

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 29
Pautas de tratamiento en particular en amputados de
miembro inferior
El tratamiento pre y post protsico de los amputados de
miembro inferior tiene como objetivo final obtener un
esquema de marcha que permita al paciente un correcto
desplazamiento.
Estos pacientes tienen alterado su esquema corporal, pero
si son equipados precozmente podemos obtener una mar-
cha aceptable durante la primera etapa del tratamiento,
cuando el paciente deambula con un equipamiento sin arti-
culaciones intermedias. Durante la incorporacin de articu-
laciones intermedias o fundamentalmente cuando el
paciente concurre a equiparse tardamente es donde tienen
una mayor incidencia las disfunciones psicomotrices.
A continuacin se desarrollan los pasos a seguir de acuer-
do al nivel de amputacin:
Parciales de pie. Las amputaciones de antepi equipadas
no presentan mayores problemas para la marcha. No
requieren tratamiento kinsico previo. Las amputaciones
de retropi desde el punto de vista artromuscular pueden
presentar un tobillo en flexin plantar por predominio del
trceps sural. Se deber mejorar el rango articular y la
potencia muscular del grupo nteroexterno de pie con las
Figura 11
tcnicas descriptas en 1.
Desde el punto de vista psicomotriz estos pacientes no
En los pacientes amputados dobles de miembro superior tuvieron problemas para rolar, reptar, gatear, sedestar, trac-
sobre codo se realiza el entrenamiento protsico acompa- cin a la bipedestacin. Tienen dificultades para bipedes-
ado con adiestramiento de otros segmentos corporales tar pero fundamentalmente para la marcha en la faz de roli-
(boca, mentn, pies, etc.) para que los mismos puedan do y despegue.
efectuar las actividades bsicas cotidianas. Una vez equipado se estimulan las pautas de equilibrio
Hay que ejercitar las funciones de las caderas buscando largo, defensas en bipedestacin, disociacin, transferen-
una buena amplitud articular para facilitar el trabajo con los cia de pesos, alternancia e integracin de marcha.
pies. Se deber aumentar el mximo rango de los movi- Bajo rodilla. Desde el punto de vista artromuscular en
mientos de flexin, abeduccin y rotacin externa de cade- general no presentan grandes alteraciones. Pueden pre-
ra (Fig. 11). sentar una rodilla en actitud flexa fcilmente solucionable
Esta actividad con los pies y boca es de fundamental con el equipamiento y siguiendo las pautas de estimulacin
importancia, ya que los amputados bilaterales sobre codo psicomotriz de la marcha. Cuando por excepcin se pre-
abandonan el equipamiento al llegar a la edad escolar. senta una rodilla en posicin flexa reductible se aplican las
En algunos casos estos amputados tienen dificultades tcnicas descriptas en 1.
para lograr la bipedestacin, fundamentalmente en aque- Desde el punto de vista psicomotriz debemos decir que el
llos que no se estimularon precozmente las pautas psico- nio va comenzando poco a poco el dominio de sus miem-
motrices. Ante esta situacin, y antes del equipamiento de bros inferiores (MMII), lo hace rolando, reptando, despe-
los MMSS, se debe estimular al paciente para que logre la gndose del suelo, sedestando, flexionndose y apoyn-
posicin de pie y la marcha (Fig. 12 a 17). dose sobre sus rodillas, ejercitando el gateo. Todo esto lo

Figura 12 Figura 13 Figura 14

30 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
hace a expensas del desarrollo de sus actividades de equi- marcha, motivo por el cual la deambulacin es precoz.
librio. Las actividades de marcha son las siguientes:
En el caso del amputado bajo rodilla no podrn experi- Control dinmico de las prtesis
mentar correctamente estas actividades por el desbalance Transferencia correcta de pesos estimulando los distintos
que le produce la falta de las articulaciones distales. Ten- momentos de la marcha
drn dificultades en el gateo por diferencia de peso y lon- Disociacin escpulo humeral y alternancia
gitud, podrn hacer la traccin a la bipedestacin en forma Organizacin espacial: nocin de longitud de paso, de la
unilateral pero no podrn bipedestar ni marchar. direccin, orientacin y situacin, aceleracin y desacele-
Previo al equipamiento es aconsejable estimular estas pau- racin de la marcha. El nio normal deambula en las pri-
tas sobre todo en pacientes que concurren tardamente a meras etapas de la marcha abeduciendo sus MMII. En los
tratamiento. amputados congnitos esa abeduccin puede estar
En una primera etapa, entre los 9 y 10 meses, cuando el aumentada, por lo tanto se debe estimular al nio a que
nio intenta bipedestar, se realiza un equipamiento funcio- deambule cerrando su base de sustentacin durante la
nal y econmico: cuenca de apoyo patelar confeccionada marcha
en yeso o termomoldeable con estribo de descarga met- Organizacin temporal; nocin de velocidad
lica, con alargues para permitir rpidas adaptaciones al Si el paciente es adulto se pueden usar tcnicas de faci-
crecimiento. En su lugar se puede utilizar un mdulo con litacin propioceptivas para reeducar la marcha
pie Sach. La suspensin se puede realizar con vendas o Se lo adiestrar correctamente en el uso de apoyos, si es
medias. necesario
En una segunda etapa, entre los 24 y 30 meses, cuando Se lo adiestrar en ascenso y descenso de desniveles y
tiene ms equilibrio y la marcha ms estable, se realiza un plano inclinado
equipamiento definitivo con prtesis triangular de apoyo Se lo adiestrar en la marcha en terreno irregular
patelar, con prolongacin modular y pie sach.
En el caso de los amputados bilaterales se pueden utilizar Sobre rodilla. Desde el punto de vista artromuscular no
apoyos para deambular. presentan en cadera limitaciones articulares significativas;
Una vez equipado el paciente se realizar el siguiente plan: s pueden presentar limitados los movimientos de la colum-
Se efectuarn los siguientes controles: na, en especial las rotaciones. Pueden presentar disminu-
Correcto funcionamiento de la prtesis cin de la potencia muscular de los glteos, en particular
Correcta colocacin de la prtesis del glteo medio. Tambin pueden presentar disminucin
Correcta adaptacin y descarga de la potencia de los msculos plvicos, con el cuadrado
Correcto uso de la suspensin lumbar elongado del lado amputado, acompaado con
desbalances plvicos. Se trata con las tcnicas enunciadas
Una vez realizados estos controles el paciente iniciar las en 1.
actividades de premarcha: Desde el punto de vista psicomotriz presentan ms altera-
Estmulo del equilibrio: con una progresin lenta por ciones que los amputados bajo rodilla. Tienen alteradas las
medio de estmulos. Desplazamiento de distintos segmen- funciones de rolado, reptado, no pueden hacer gateo, se
tos corporales, desplazamiento del cuerpo desplazan haciendo el Cul de Gate (desplazamiento gl-
Transferencia de pesos teo), no realizan traccin a la bipedestacin ni marcha.
Estmulo de las reacciones de defensa en posicin para- En una primera etapa, entre los 9 y 10 meses, cuando el
da nio intenta bipedestar, se realiza un equipamiento funcio-
Disociacin con actividades de giros nal y econmico: cuenca cuadriltera de apoyo isquitico
confeccionado en yeso o termomoldeable con estribo de
Los pacientes pequeos con amputaciones congnitas en descarga metlico, con alargues para permitir rpidas
general se adaptan rpidamente a las actividades de pre adaptaciones. Tambin se puede usar el sistema modular

Figura 15 Figura 16 Figura 17

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 31
Figura 18 Figura 19 Figura 20

con pie sach. Suspende con cinturn siliciano. Deambulan Como en el caso de los amputados sobre rodilla, en esta
sin la articulacin de rodilla creando un patrn de marcha etapa el paciente debe entrenarse en la transferencia de
incorrecto (Fig.18 a 20). pesos y el pasaje de la hemipelvis del lado amputado
Para el control y uso del elemento se siguen las mismas durante la marcha.
indicaciones que para los pacientes bajo rodilla. Se debe En una segunda etapa, entre los 3 y 5 aos, con mayor
entrenar al paciente previo a la marcha: 1 correcta trans- destreza en el uso del elemento se realiza el equipamiento
ferencia de peso hacia el lado protsico, una vez que logr definitivo: cesta plvica con articulacin de cadera autoes-
esta pauta de premarcha se pasa a 2, correcto pasaje de tabilizada, rodilla monoeje tipo autoblocante y pie sach.
la cadera del lado amputado durante la marcha en la faz de El entrenamiento de la marcha se debe realizar con apoyos
balanceo del miembro sano. adiestrando al paciente en el uso de la rodilla protsica.
En una segunda etapa, entre los 3 y 5 aos, con ms equi- Desarticulados de cadera bilaterales. Desde el punto de
librio y marcha ms estable y mejor control, se realiza el vista artromuscular estos pacientes pueden presentar limi-
equipamiento definitivo con cuenca cuadriltera de apoyo taciones de los movimientos de la columna y disminucin
isquitico, con rodilla. En general se aconseja monoeje tipo de la potencia de los msculos plvicos.
simple friccin constante, con asistencia a la extensin, Desde el punto de vista psicomotriz tienen seriamente
con banda elstica que se retira a medida que el paciente comprometida la actividad de rolar. Se arrastran con sus
tiene buen control de la rodilla durante la marcha. Pie sach MMSS, deambulando, previo al equipamiento, haciendo
y la suspensin con banda siliciana o succin. Cul de Gate.
Se entrenar al paciente en el uso de la rodilla durante la En el tratamiento previo al equipamiento se debe obtener
marcha.
Desarticulados de cadera unilaterales. Desde el punto de
vista artromuscular estos pacientes pueden presentar limi-
taciones en la movilidad de la columna, desviaciones del
eje de la columna y desbalance muscular plvico. Se trata
con las tcnicas descriptas en 1 y en pautas de tratamien-
to en particular en amputados de miembro inferior.
Desde el punto de vista psicomotriz estos pacientes no
hacen rolado hacia el lado opuesto al amputado a no ser
que se realice a expensas de sus miembros superiores, la
reptacin, al fallar el impulso de un miembro, se ve seria-
mente dificultada. En cuanto a la sedestacin no hay trans-
ferencia de peso a los muslos, por lo tanto hay un retardo
en la liberacin de sus MMII. No hacen gateo, traccin a la
bipedestacin ni marcha.
En una primera etapa, entre los 9 y 10 meses, cuando el
nio intenta bipedestar, se realiza el equipamiento funcio-
nal y econmico: cuenca denominada cesta plvica, con-
feccionada con yeso o material termomoldeable con estri-
bo de marcha sin rodilla. Es autosuspendida. Figura 22 Figura 23

32 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Figura 21

una muy buena movilidad de su columna lumbar ante y r con inclinaciones y rotaciones simultneas de tronco, lo
retroversin de la pelvis, rotaciones y lateralidad, y una que permite el desplazamiento del paciente con avance
buena potencia muscular, pues este sector del cuerpo alternado de los miembros protsicos. En el caso de que
actuar como palanca para movilizar la prtesis durante la presente amputaciones de MMSS que dificulten la defensa
marcha. Tambin es necesario potenciar el tren superior, en ante una cada, se equipa con casco (Fig. 24, 25).
especial los msculos trepadores, para facilitar su marcha En una tercera etapa, alrededor de los 5 aos, cuando
con apoyos Fig. 22). adquiri equilibrio largo y destreza de marcha, se realiza un
En una primera etapa se facilitar la posicin sentada y el equipamiento con una cesta plvica con mecanismo de
equilibrio corto. Se le realizar un equipamiento funcional y cadera y pie sach, sin articulacin de rodilla. Este equipa-
econmico: cuenca denominada cesta plvica bilateral tipo miento le permitir al paciente sentarse y realizar una mar-
copa con base de yeso o material tremomoldeable. Con cha de cuatro puntos con asistencia de apoyos y bastones
este elemento el paciente deber permanecer varias horas en T o antebraquiales. Con estos ltimos podr desarrollar
sentado, aumentando gradualmente el tiempo de tolerancia una marcha de balanceo corto o largo.
a la posicin. All el paciente desarrollar destrezas de sus En una cuarta etapa se lo equipa con rodilla de eje simple
MMSS y de tronco, estimulando el equilibrio corto (Fig. 23). autobloqueante y pie sach. Se tiene que facilitar la incor-
En una segunda etapa, cuando adquiri equilibrio sentado, poracin de la rodilla al esquema de marcha. Este equipa-
se realizar un equipamiento denominado Swivel Walker. miento lo llevar toda la vida (Fig.26).
Con este elemento el paciente se podr desplazar sin
inconvenientes sobre terreno plano. La marcha la efectua-

Figura 24 Figura 25 Figura 26

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 33
Resultados

Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*

En la historia de la Unidad de Amputados del Instituto de De los 143 pacientes equipados, con defecto congnito
Rehabilitacin Psicofsica (IReP), se equiparon 189 pacien- bajo codo y desarticulados de mueca, 135 (94,4%) reci-
tes con defecto congnito de MMSS. bieron prtesis funcionales mecnicas, 5 (3,5%) de tipo
Relacionamos el nivel del defecto, con la cantidad de equi- cosmtica y 3 (2,1%) frulas de prehensin. (Ver Tabla VII).
pados, encontrando los datos del Grfico 3.
Tabla VII: Bajo codo y desarticulado de mueca
180 Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
170 Funcional 135 94.4
160 Cosmtica 5 3.5
150 Frula de prehensin 3 2.1
Equipados
140
130 No equipados
120
110
100 De los 24 pacientes equipados con defecto parcial de
90 mano 15 (62,5%) lo fueron con frulas de prehensin y 9
80
(37,5%) con prtesis cosmticas. (Ver Tabla VIII).
70
60
50 Tabla VIII: Parcial de mano
40 Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
30 Frula de prehensin 15 62.5
20 Cosmtica 9 37.5
10
0
Desarticulado Sobre Bajo Parcial
de hombro Codo Codo de mano
Habiendo seguido tratamiento protsico, 178 pacientes
Grfico 3 (94,2%) de ellos con resultados exitosos, en cuanto a la
incorporacin de la prtesis y al uso de la misma.
Sesenta y cuatro pacientes no se equiparon correspon-
diendo a los siguientes niveles:
Los cuatro pacientes, equipados con desarticulacin de Desarticulado de hombro: 1
hombros uni o bilateral recibieron prtesis funcionales Sobre codo: 0
mecnicas (100%). Ver Tabla V. Bajo codo: 27
Parcial de mano: 36
Tabla V: Desarticulados de hombro
Tipo prtesis Cantidad Porcentaje En el caso del desarticulado de hombro no hay datos para
Funcional 4 100 evaluar por qu no fue equipado.

En los que presentaron defecto congnito bajo codo, 15


pacientes (55,5%) desertaron del tratamiento no concu-
rriendo a las citaciones posteriores; de 12 pacientes
De los 18 pacientes equipados con nivel sobre codo y (44,5%) no se encontraron datos.
desarticulados de codo, 17 lo fueron con prtesis funcio-
nales mecnicas (94,5%) y 1 con prtesis que posee ter- En los que presentaron defecto parcial de mano, 11
minal bioelctrica (5,5 %). (Ver Tabla VI). pacientes (30,5%) desertaron del tratamiento por los mis-
mos motivos ya enunciados, 3 pacientes (8,1%) un proce-
Tabla VI: Sobre y desarticulado de codo dimiento quirrgico que les dio funcin, 18 pacientes (50%)
Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje no necesitaron equipamiento y de 4 pacientes (11,4%) no
Funcional 17 94.5 se encontraron datos en la historia clnica.
Bioelctrica 1 5.55 Se equiparon 36 pacientes con defecto congnito de MMII.

34 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Relacionando el nivel del defecto con la cantidad de equi- De los 18 pacientes equipados con nivel bajo rodilla, 17 lo
pados encontramos los datos del Grfico 4. fueron con PTB (94,4%) y 1 con una prtesis convencio-
nal (5,6%). (Tabla XI)
20
Tabla XI: bajo rodilla y desarticulado de tobillo
18 Equipados Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
P.T.B. 17 94.4
16 No equipados "Convencional" 1 5.6

14

12
De los 3 pacientes equipados con defecto parcial de pie, 1
10 lo fue con un escarpn con antepi de neoprene (33,3%), 1
con prtesis tipo Syme (33,3%) y 1 con una prtesis orte-
8
sis por discrepancia de longitud de MMII (33,3%). (Tabla
XII)
6

4 Tabla XII: Parcial de pie


Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
2 Escarpn con antepi de neoprene 1 33.3
Syme 1 33.3
0 Prtesis - Ortesis 1 33.3
Desarticulado Sobre Bajo Parcial
de cadera rodilla rodilla de pie
Grfico 4

Habiendo realizado tratamiento post protsico el 97,2%35


De los 3 pacientes equipados, con desarticulacin de de ellos con resultados exitosos.
cadera uni o bilateral, 2 lo fueron con prtesis de tipo Seis pacientes no se equiparon y sus niveles son:
Canadiense (66,6%) y 1 con Swivel Walker (33,4%). Sobre rodilla: 3
(Tabla IX) Bajo rodilla: 2
Parcial de pie: 1
Tabla IX: Desarticulados de cadera
Los tres que presentaron defecto congnito sobre rodilla
desertaron al tratamiento por no aceptarlo.
Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
De los siete bajo rodilla no se saben datos y el que presen-
Canadiense 2 66.6
taba defecto parcial de pie no necesit equipamiento.
Swivel Walker 1 33.3

De los 12 pacientes equipados con nivel sobre rodilla y


desarticulados de la misma, 11 fueron equipados con pr-
tesis cuadriltera (91,6%) y 1 con prtesis convencional
con corselete y apoyo terminal (8,4%). (Tabla X)

Tabla X: Sobre y desarticulacin de rodilla


Tipo de prtesis Cantidad Porcentaje
Cuadriltera 11 91.6
Con corselete y apoyo terminal 1 8.4

*en memoria

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 35
Discusin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*

Uno de los temas ms controvertidos es la iniciacin del formidad en los criterios de cobertura de los requerimien-
equipamiento en el amputado de miembro superior. Anne tos del paciente ni continuidad en los criterios de ayuda
Fisher7, como ya lo mencionramos, preconiza que el social, asociados a largos y engorrosos trmites burocrti-
mismo debe efectuarse alrededor de los dos meses, para cos. Esto se transforma en una prdida del tiempo de equi-
que el nio incorpore la prtesis a su esquema corporal pamiento del paciente.
antes del desarrollo completo de la visin, garantizando as Hemos mencionado ya que el promedio de edad de la pri-
su posterior aceptacin. Aitken y Frantz, por el contrario, mera consulta ha disminuido en la ltima dcada con res-
dicen que este debe realizarse recin entre los 4 y 5 aos, pecto a las anteriores, lejos aun de estar del que sera
alegando que nios de menor edad no hacen un correcto nuestro ideal (inmediatamente posterior al nacimiento).
uso funcional de la prtesis. Este cambio, lo adjudicamos a un aumento de la difusin
Nosotros sostenemos que el equipamiento debe comenzar de esta problemtica aunque juzgamos que todava no es
en el 6to mes de vida, permitiendo al paciente mantenerse suficiente, ya que hemos detectado importantes carencias
sentado, gatear, incorporar las pinzas, y toda otra evolu- de ella en los niveles sociales, educacionales, laborales, y
cin psicomotriz, que comienza a ser ms importante a debemos reconocer que tambin profesionales.
partir de esta edad. Pensamos que la aceptacin o el Todava concurren pacientes que nos refieren que en con-
rechazo de la prtesis depende directamente, de todo un sultas en distintos centros especializados de atencin de
proceso de elaboracin familiar. No compartimos los equi- nios les indican que el momento de iniciacin del equipa-
pamientos tardos, ya que la presencia de los cuatro miem- miento es la edad escolar, adolescencia, el fin del creci-
bros es vital para el desarrollo madurativo normal. miento, etc.
Ciertas escuelas, en nuestro pas, incluyen en su formacin
curricular tcnicas de masoterapia y palmoteo en los
muones, con la finalidad de reducir el volumen de los mis-
mos y de aumentar la resistencia a las presiones.
En nuestra experiencia el primer objetivo se logra con ven-
daje elstico y el segundo es innecesario, ya que las pre-
siones generadas por las prtesis en los muones estn
debidamente estudiadas y son perfectamente toleradas.
Con respecto a las prcticas quirrgicas, a diferencia de
otros autores32, nosotros no somos partidarios de efectuar
zetaplastas, a nivel de las llamadas bridas amniticas, por-
que es habitual que estos pacientes deban ser amputados
a nivel de la brida, tornndose innecesaria la primera ope-
racin. Reconocemos el valor de la tcnica Krukemberg,
pero el mismo no se adecua a la personalidad de nuestros
pacientes; el resultado cosmtico ejerce mayor influencia
que las ventajas funcionales40, 37.
Es un concepto errneo pensar que a mayor costo mejor
calidad o conveniencia, por esto defendemos los equipa-
mientos ms simples frente a los ms sofisticados, como
son las prtesis bioelctricas.
Srbye34 desarroll una mano bioelctrica para nios de
hasta 4 aos, este elemento es menos funcional que el
gancho pinza mecnico, por su menor velocidad de
accionamiento y por su menor precisin de toma debido a
que por su mayor volumen, obstaculiza el control visual del
elemento a tomar, nica retroalimentacin efectiva frente a
la ausencia de sensibilidad. El alto costo inicial y de man-
tenimiento de este equipamiento hace que no sea el ideal
para un nio que presenta el descuido propio de la edad.
La desercin , en nuestra casustica, es de aproximada-
mente el 10% y entendemos que se debe, fundamental-
mente, a las dificultades socio econmicas que permitie-
ron acceder al tratamiento y a la prtesis prescripta. Nues-
tra poblacin es, en general, de escasos recursos y en
muchos casos, no se cumple con la legislacin vigente. La
falta de control sobre la legislacin hace que no haya uni-
*en memoria

36 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Conclusin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dr. Federico L. Posse*

Nuestra experiencia nos permite afirmar que la rehabilita-


cin exitosa de un paciente amputado congnito se basa
en:
Trabajo en equipo multidisciplinario que, como dice el Dr.
Vctor Rivera en su libro Rehabilitacin gua y glosario29 la
labor de equipo requiere ciertos principios concientes y ser
aceptados por todos los integrantes.
- Planear conjuntamente, que es la piedra fundamental
del trabajo en equipo.
- Cada especialista tiene una contribucin especfica que
hacer y cada miembro del equipo que representa esa dis-
ciplina est calificado y preparado para hacer una contri-
bucin valiosa. La comprensin de la capacidad de los
otros miembros del equipo es un requisito imprescindible
para la accin en conjunto.
- El trabajo en equipo resulta un proceso dinmico, cuando
los esfuerzos individuales son coordinados hacia un pro-
psito por un miembro del equipo.

Derivacin precoz

Equipamiento temprano

Receta magistral de la prtesis

Entrenamiento en el uso de la prtesis adecuada

Los conceptos errneos referentes a la provisin de prte-


sis, sobretodo para el miembro superior, y a pesar de nues-
tra insistente difusin y de la amplia publicacin bibliogr-
fica, nos hace pensar: En el siglo XXI es tan difcil recabar
informacin, o solamente es un rechazo inconsciente que
esta patologa genera, an en los profesionales especialis-
tas en nios?

*en memoria

Rehabilitacin del paciente amputado congnito


Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 37
BIBLIOGRAFA 11.- HEPP, O. and Kuhn, G. Upper COOPER, R. Anular Constricting 34.- SORBYE, R. Mioelectric
Extremity Prostheses. Prosthetic Bands. J. Bone Joint Surgery. 61- Prosthetic Fitting in Young
1.- AITKEN, G.T., and FRANTZ, C. International. Acts of the Second A/4. Iowa City. USA. Jone 1979. Children. Clinical Orthopaedics
The child amputee, clinical International Congress on pp. 562-565 and Related Research. N 148.
orthopaedics and related research. Prosthetics in Copenhague. 24.- ORAHILLY, R. and FRANTZ. Lippincott. Philadelphia.
May 1980. N 148. pp. 3-8 Denmark. 30-7/8-8-1959. Nomenclador para deficiencias Pennsylvania. USA. May 1980. pp.
2.- BOCK, O. Catalog. Ortopadisch International Society for the congnitas. Revisin. Art. Limbs. 34-40
Industrie. Duperstadt. W. Germ. Welfare of Cripples. 1960. pp. 131- Vol. VII Autumn R64. pp. 82 35.- STIFFLER, J.R. Impact of the
1986 138 25.- PARRY, W. Rehabilitation of Problem on Society in Birth Defects.
3.- DICCIONARIO DE LA LENGUA 12.- HORSTEIN, L. Cuerpo, the Hand. Butter Worths. London. Edit. by Morris Fishbein. Pub. By
ESPAOLA. Real Academia historia y subjetividad. Ed. Piads. 1966. pp. 367 the Natl. Foundation. J.B. Lippincott
Espaola. Espasa Calpe. Edic. Buenos Aires. 1994 26.- PICA, L. y VAYER, P. Co. Philadelphia. Montreal. 1963.
XVIII. Barcelona. Espaa. 1947 13.- HOSMER-DORRANCE INC. Educacin Psicomotriz y Retardo Chapter 5. pp. 39-45
4.- DOLTO, F. La imagen Catalog. Campbell. California. Mental. Editorial Cientfico Mdica. 36.- SULLIVAN, R., CELIKYOL, F.
inconsciente del cuerpo. Piads. USA. 1986 1977 The Funtional use of Phocomielic
Buenos Aires. 1986 14.- KRUSEN, F., KOTKE, F. y 27.- PROTSICA DE LA an Digital Appendages. Inter-
5.- DURAONA, S. Tratamiento del ELLOWOOD, P. Medicina Fsica y EXTREMIDAD SUPERIOR. Clinic Information Bulletin. Vol. XV.
Amputado Congnito. Revista de Rehabilitacin. Salvat Editores. Protsica y Ortsica. Universidad N 5 y G. Kossler. Institute for
A.A.T.O. Buenos Aires. 1970. N 2, Espaa. 1974. pp.131 de Nueva York. Escuela Mdica de Rehabilitation. New Jersey. USA.
pp. 1-29 15.- LACAN, Y. La familia. Editorial Postgraduados. USA. 1958. May-June 1976
6.- Evaluation of the Solid Ankle Gedisa. Buenos Aires. 1972 Revisin y Reimpresin. 1975 37.-SWANSON, A., DE GROOT
Cushion Held Foot Research 16.- LAMB, D.W. Prothetic and 28.- PROTSICA DE LA SWANSON, G. The Krumberg
Division. Project N 115. Report N Orthotic Practice Edward Arnold EXTREMIDAD INFERIOR. New Procedure in the
115/19 of the Prosthetic Devices Ltd. Londres. 1970. pp. 343 York University. Prosthetics an JuvenileMalformations. N 148.
Study Research Division, College 17.- LENZ, W. Genetics and Limbs Orthotics. Post Graduate Medical J.B. Lippincott. Philadelphia.
of Engineering. New York Deficiencies. Clinical Orthopaedics School. 1973 Pennsylvania. USA. May 1980. pp.
University. New York. June 1955 and Related Research. N 148. 29.- RIBERA, V. Rehabilitacin. 55-61
7.- FISHER, A. Initial Prosthetic J.B. Lippincott. Philadelphia Gua y Glosario. International 38.- GERWO, R. and
Equipment of the Bellow-Elbow Pennsylvania. USA. 1980. pp. 9-17 Society for the Welfare of Cripples. LESZCZYUSKI, J. Juvenile Upper
Congenital Amputee. Interclinic 18.- LEVINE, E. La infancia en la New York. 1960. pp. 9-10 Limb Amputee. Early Prosthetic Fit
Information Bolletin. New York. escena. Editorial Nueva Visin. 30.- RODULFO, R. Estudios and Functional Use. Inter Clinic
Nov-Dec. 1976. Volumen XV. Nos. Buenos Aires. 1995. Clnicos. Ed. ACME. Buenos Aires. Information Bulletin. 1983. Vol. 18.
11-12 19.- LICHT, S. y Colaboradores. 1992. N 5, pp. 11-15
8.- FRANTZ, C. and AITKEN, G. T. Teraputica por el Ejercicio. 31.- RUSSELL y BLATTNER. 39.- TREBES, G., WOLF, N.,
Management of the Juvenile Editorial Salvat. 1968. Cap. 23, pp. Congenital Defects. Impact on the ROTTGEN, H., GROTH, I. Prtesis
Amputee. Clinical Orthpaedics. 397 Patient, Family and Society. del Miembro Superior. Edit. Toray
1959. N 14. pp. 30-49 20.- LLAMB, H. Tratamiento Congenital Malformations. Papers S.A. Barcelona. Espaa. 1973. pp.
9.- GRNEBERG, H. The Genesis Pluridimensional del Paciente and Discussions Presented at the 159
of Skeletal Abnormalities. Amputado del Miembro Superior. Second International Conference. 40.- VITALI, M., ROBINSON, K.,
Congenital Malformations. Papers Revista de la A.A.T.O. N 1. New York City. Edit. the ANDREWS, B., HARRIS, E.
and Discussion. Presented at the Buenos Aires. 1970. pp.30 International Medical Cibgress Ltd. Amputaciones y Prtesis. Edit.
Second International Conference. 21.- MANAGEMENT of the Library of Congress Catalog. Card. Jims. Barcelona. Espaa. 1984
New York City. Ed. The JUVENILE AMPUTEE. N 63-23165. New York. USA. 14- 41.- WILLARD, H., SPACKMAN, C.
International Medical Congress PROSTHETIC-ORTHOTIC 19/7/63. pp. 365-370 Teraputica Ocupacional. Edit.
Ltd. N.Y. Library of Congress EDUCATION. North Western 32.- SERRA GABRIEL, M.A. El Jims S.A. Barcelona. Espaa
Catalog. Card. N 63-22165 N.Y. University Medical School Section paciente amputado Labor de 42.- WINICOTT, D.W. El Proceso
USA, 14-19/71863. pp. 219-223 A. Nov. 18-21, 1968 equipo. Ed. Springer Verlag de Maduracin en el Nio. Edit.
10.- HALL, C. Recent Concepts in 22.- MOLINA de COSTALLAT, D. Ibrica. Barcelona. 2001. LALA. Barcelona. Espaa. 1965.
the Treatment of the Limb. Psicomotricidad I. Editorial 33.- STAROS, A. Dynamic pp. 307
Deficient Child. Manitoba Medical Losada. Buenos Aires. 1975. pp. Alignment of Artificial Legs sith the 43.- WINICOTT, D.W. Realidad y
Review. Nov 1964. Vol. 44 N 9, 180 Adjutable Coupling. Artificial juego. Ed. GEDISA. Buenos Aires.
pp. 552-557 23.- MOSES, J., PLATT, A. y Limbs. USA. 1963. Spring. 31 1969.

38 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


Rehabilitacin del paciente amputado congnito
Rehabilitacin del paciente
amputado severamente
discapacitado
Introduccin
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez

Como deca el Dr. Florencio Escard Cuando el enfermo


busca al mdico no busca slo que ste le cure la enfer-
medad: quiere adems que lo ayude y acompae en el
desorden vital que esa enfermedad implica12.
El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia
de casi treinta aos en el tratamiento de pacientes ampu-
tados severamente discapacitados.
Entendemos por tales aquellos pacientes que posean
amputaciones asociadas a patologas concomitantes o
aquellos con amputaciones mltiples que incrementan su
incapacidad y, en consecuencia, dificultan la rehabilita-
cin26.
Definimos como tal a la aplicacin coordinada de un con-
junto de medidas mdicas, psicolgicas educativas, socia-
les y ocupacionales para preparar o readaptar al individuo
invlido con el objeto de que alcance la mayor proporcin
posible de capacidad funcional y productiva.
De esta definicin surge de manera clara e ineludible que el
proceso de rehabilitacin es el producto del accionar con-
junto de un grupo de profesionales con especialidades dis-
tintas pero con una finalidad comn: la recuperacin del
paciente.
Rehabilitar es lograr independencia fsica, mental y social y
no sinnimo de marcha.
El equipo teraputico deber luchar constantemente para
defender este concepto, pues la personalidad de nuestros
pacientes, latinos y poco sumisos, les impide aceptarlo20.
Esto se ve agravado por la opinin desinteresada y bien
intencionada de los amigos o la interesada de las empre-
sas comerciales que siempre tienen la solucin mgica
para el problema.
Este proceso, en nuestra serie es muy complejo, ya que se
debe considerar el tratamiento de la patologa preponde-
rante, adecundolo a las exigencias del tratamiento de las
patologas concomitantes.
Hemos notado a lo largo de los aos que abarcan este tra-
bajo, que los resultados obtenidos fueron mejorando y cre-
emos que esto se debe, no slo a los avances tecnolgi-
cos sino fundamentalmente a la mejor comprensin por
nuestra parte, de la problemtica del paciente.

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 39
severamente discapacitado
Historia
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez

En 1958 el Instituto Smithsoniano comunic el descubri-


miento de un crneo humano de 45.000 aos de antige-
dad, en el cual, por la alteracin de su disposicin denta-
ria, se pudo deducir que era portador de amputacin de
ambos miembros superiores.
Prtesis primitivas y muletas confeccionadas con ramas de
rboles fueron encontradas en mosaicos en Francia, atri-
buyndolos a la era Galo Romana.
El primer registro de una prtesis lo hace Herdoto en su
obra Historia, escrita en el ao 484 A.C., donde describe
un episodio en el cual un soldado persa, Hegistratus, con-
denado a muerte, se autoamputa un pie para poder esca-
par del cepo y reemplaza la porcin anatmica perdida por
un elemento confeccionado en madera. La amputacin , si
bien lo mutil, le salv la vida.
La prtesis ms antigua data del ao 300 A.C., encontrada
en una tumba de Capua en el ao 1858. Estaba confeccio-
nada con madera y cobre. Depositada en el Real Colegio
de Cirujanos de Londres, se perdi durante un bombardeo
en la Segunda Guerra Mundial.
La mayora de las prtesis encontradas datan del Medioe-
vo, y por sus complejos mecanismos eran confeccionadas Figura 1 Prototipo prtesis binica
por los maestros armeros. Sus destinatarios eran los caba-
lleros, ya que por su alto costo eran inaccesibles para los
vasallos, quienes deban conformarse con elementos ms
primitivos o muletas31, 35.
Poco ha cambiado esta situacin en nuestro medio en
cinco siglos.
Fue Verduin en 1696 quien confeccion la primera prtesis
para amputacin de pierna que permita la libre flexo
extensin de rodilla. Similar a las prtesis que se emplea-
ron, con diversas modificaciones, hasta el ao 1961, en
que se dise el apoyo patelar en el Laboratorio de Bio-
mecnica de la Universidad de California, The patellar ten-
don bearing below knee prosthesis, 1961.
Recin despus de la Segunda Guerra Mundial, y por dis-
posicin legal del Congreso de los Estados Unidos de
Norte Amrica, se inicia y sostiene un programa de investi-
gacin y desarrollo en prtesis.
Durante todo este perodo, los reales avances en protsica
se refirieron a los materiales, reemplazando los metales
pesados por madera, cuero y plsticos.
A principios del siglo XX, Dorrance dise un gancho pinza
que se mantiene hasta la fecha, no habiendo sido posible
mejorar el mismo en los equipamientos mecnicos de
miembro superior.
Es Schlesinger quien en el ao 1919 inicia los estudios para
activar electrnicamente la prtesis15. En 1948, Reinhold
Reiter disea y presenta en Hannover la primera prtesis
bioelctrica para miembro superior, con la que paradjica-
mente el paciente amputado de un miembro, cuando esta-
ba equipado con la prtesis, no poda desarrollar ninguna
actividad ya que con el miembro remanente deba llevar la
fuente de energa que tena las dimensiones de una valija
mediana (Figura 1).
Figura 2 Prtesis bioelctrica bilateral

40 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Figura 3 Prtesis bioelctrica moderna Figura 4 Prtesis ltima generacin Figura 5 Desart. cadera bilateral

No obstante fue el inicio prctico que, pasando por la


mano de Kobrinski de Mosc, en 1960, permiti llegar a los
modelos actuales, autosuspendidos, autocontenidos, con
fuerza y velocidad proporcional y relativamente livianas
(Figuras 2 y 3).

En el miembro inferior, adems del diseo patelar, los pro-


gresos se basaron en el uso de sistemas endoesquelticos
con materiales livianos (duraluminio, titanio, carbono), y en
la creacin de articulaciones de rodilla con mecanismos
dinmicos y de seguridad que permiten la marcha con un
menor gasto energtico.
Recin hacia fines del siglo XVIII aparece el concepto de la
necesidad de funcionalidad del mun como rgano nece-
sario para activar y portar una prtesis en forma conforta-
ble e indolora (Figuras 4 a 6).

Figura 6 Desart. cadera bilateral con prtesis

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 41
severamente discapacitado
Material y mtodos
Dr. Jos D. Freire, Dra. Carolina Schiappacasse, Dra. Alicia Valdez

Hemos evaluado en forma sistematizada un total de 627 Grfico1: Grupos por edad y sexo
pacientes amputados que presentaron patologas crnicas
concomitantes y/o amputaciones mltiples que dificultaron 140
su equipamiento y consecuentemente complicaban su
plan de rehabilitacin, resultaron afectados un total de Femenino
120
1181 miembros. Masculino
Dicha poblacin ha sido asistida en el perodo 1967 1995
en el Consultorio de Amputados del Instituto de Rehabilita- 100
cin Psicofsica (IReP), y en los Servicios de Rehabilitacin
de los Hospitales Italiano y Britnico de Buenos Aires. 80
Registramos la anamnesis, examen fsico y los controles rea-
lizados en forma inmediata (1, 3 y 6 meses) durante un ao, 60
y controles posteriores una vez al ao, llegando al registro
ms alejado con un seguimiento de 28 aos y 2 meses. 40
La Tabla I y el Grfico I muestran la poblacin agrupada por
edad y sexo, y pone de manifiesto la neta preponderancia
20
del sexo masculino sobre el femenino.

0
Tabla I Pacientes en Rehabilitacin segn grupo de edad y sexo
0 a 14 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 a 74 75 a 90
Edad Femenino Masculino aos aos aos aos aos aos
0 a 14 aos 9 24
15 a 29 aos 24 62
30 a 44 aos 29 106
En esta serie 171 pacientes (Tabla II y Grfico 2), es decir
45 a 59 aos 53 118
27,27% del total, presentaron patologa concomitante con-
60 a 74 aos 32 132
siderada discapacitante per se, siendo la mayor proporcin
75 a 90 aos 12 26
para la patologa neurolgica.
Total 159 468

Tabla II: pacientes en Rehabilitacin segn sexo edad y patologa concomitante


MUJERES VARONES TOTAL
0 a 29 aos 30 a 59 aos 60 a 90 aos 0 a 29 aos 30 a 59 aos 60 a 90 aos
Neurologa 2 7 3 2 14 17 45
Sensoriales 1 2 2 2 4 4 15
Mentales 3 5 3 5 10 6 32
Esplcnico 1 2 1 4 19 7 34
Vasculares 0 1 3 3 8 6 21
Otros 3 3 1 6 9 2 24
10 20 13 22 64 42 171

Hemos discriminado las patologas ms frecuentes dentro de los grupos consignados en la tabla anterior para su mejor
comprensin

Hemiparesias-plejias Sindrome depresivo


Arteriopatas
Paraparesias-plejias Esquizofrenia
NEUROLGICOS MENTALES VASCULARES Arterioesclerosis
Epilepsias Parafrenia
Hipertendin arterial
Secuelas de polio Deficiencias mentales

Osteomielitis Cardiopatas
ORTOPDICOS Mala alineacin esqueltica Alteraciones respiratorias Amaurosis
ESPLCNICOS SENSORIALES
Anquilosis seas Insuficiencia renal Sordomudez
Sindrome de mala absorcin

Obesidad severa
OTROS Tratamientos oncolgicos
Lesiones cutneas graves

42 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Grfico2: Sexo y patologa concomitante Tabla III Pacientes en rehabilitacin segn grupo de edad y sexo
Masculino Femenino Total
40 Miembro N % N % N %
Femenino Masculino Superior 40 8.55 18 11.32 58 9.25
30 Inferior 404 86.32 132 83.02 536 85.49
Sup. e Inf. 24 5.13 9 5.66 33 5.26
Total 468 100.00 159 100.00 627 100.00
20

Grfico 4: Sexo y miembro amputado


10
500
0
Neurolgica Sensorial Mental Esplcnico Vascular Femenino
400
Masculino

300
Grfico 3: Pacientes amputados mltiples

200
Cuatro miembros 4%
Tres miembros
100
13%
0
Sup. e Inf. Inferior Superior

Se han considerado para el trabajo, la afectacin de niveles


superiores e inferiores en la amputacin y su preponderan-
cia por sexo (Tabla III y Grfico 4).

Las causas ms frecuentes de amputaciones mltiples se


consignan en la Tabla IV, haciendo referencia al nmero de
miembros amputados.
Dos miembros 83% Evaluando en forma integral las causas que motivaron la
amputacin y equiparndolas a la edad y el sexo se consig-
na con mayor frecuencia la causa traumtica. (Tabla V y VI)
Considerando dentro de las causas traumticas el tipo de
accidente, hacemos notar como ms frecuente el acciden-
te ferroviario, siguindolo en importancia los accidentes
En nuestra poblacin 456 pacientes, 72,73% del total, pre- viales y cadas desde altura. Resaltamos que de estas lti-
sentaron amputaciones mltiples. En el Grfico 3 se obser- mas los intentos de suicidio se vieron en un 100% en
va el nmero de miembros afectados. pacientes de sexo femenino.

Tabla IV: Amputados mltiples segn causa y nmero de miembros afectados


Dos miembros Tres miembros Cuatro miembros Total
Causa N % N % N % N %
Vascular 162 42.86 7 12.07 0 0.00 171 37.50
Traumt. 173 45.77 26 44.83 2 10.00 200 43.86
Congn. 32 8.47 22 37.93 15 75.00 69 15.13
Tumoral 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Otras 11 2.91 3 5.17 3 15.00 16 3.51
Total 378 100.00 58 100.00 20 100.00 456 100.00
% 82.89 - 12.72 - 4.39 - 100.00 -

Tabla V: Pacientes en rehabilitacin segn sexo y causa de amputacin


MUJERES VARONES Total
N % N % N %
Vascular 41 25.79 169 36.11 210 33.49
Traumtico 82 51.57 227 48.50 309 49.28
Congnito 14 8.81 27 5.77 41 6.54
Tumoral 4 2.52 3 0.64 7 1.12
Otras 18 11.32 42 8.97 60 9.57
159 100.00 468 100.00 627 100.00

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 43
severamente discapacitado
Tabla VI: Pacientes en rehabilitacin segn edad, sexo y causa de la amputacin
MUJERES VARONES
Causa 0 a 29 aos 30 a 59 aos 60 a 90 aos 0 a 29 aos 30 a 59 aos 60 a 90 aos Total
Vascular 3 22 28 3 51 103 210
Traumtica 18 48 16 60 138 29 309
Congnita 10 3 0 20 6 2 41
Tumoral 2 1 0 3 1 0 7
Otras 0 8 0 0 28 24 60
Total 33 82 44 86 224 158 627

Tabla VII: Pacientes en rehabilitacin segn causa y miembro amputado


MIEMBRO SUPERIOR MIEMBRO INFERIOR MIEMBRO SUP. e INF. TOTAL
Causa N % N % N % N %
Vascular 0 0.00 210 39.18 0 0.00 210 33.49
Traumtica 43 74.14 245 45.71 21 63.64 309 49.28
Congnita 12 20.69 17 3.17 12 36.36 41 6.54
Tumoral 0 0.00 7 1.31 0 0.00 7 1.12
Otras 3 5.17 57 10.63 0 0.00 60 9.57
Total 58 100.00 536 100.00 33 100.00 627 100.00

Nuevamente es de hacer notar la neta preponderancia de Grfico 5: Equipamiento de miembros superiores


afectacin en los miembros inferiores. (Tabal VII)
Frula de presin 24%
En el cuadro siguiente enumeramos el item Otras, dado
el elevado porcentaje del mismo: Mioelctrica
4%

Pie bot
Osteomielitis
Ulceras por presin
quemaduras por fro o calor
OTROS
Mala alineacin esqueltica
Von Riecklenhausen
Sindrome de Crest
Autoinmunes

Respecto de los tratamientos, registramos una indicacin


Mecnica, funcional 72%
de 411 tratamientos pre protsicos y de 489 prtesis, con-
signndose una desercin de, aproximadamente, el 8% del
total, motivada en su mayora por razones de ndole eco-
nmica o de distancia del lugar de tratamiento.
Consideramos una aclaracin respecto del equipamiento
de los amputados de miembro superior, debido a que los
mismos consideran la inclusin de las frulas de prehen-
sin en un porcentaje elevado. (Grfico 5)

44 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Tratamiento Mdico
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez

El amputado es un paciente discapacitado, cuya discapacidad debe ser efectuado por un equipo mdico multidisciplina-
tiene la particularidad de ser el resultado de un acto mdico en rio e iniciarse precozmente.
el afn de mejorar su calidad de vida o permitir la misma16,20. Tan precozmente que se inicia con la primera entrevista
Este hecho genera angustia y resentimiento de los cuales que, en forma ineludible, en pacientes conscientes, se lle-
el paciente no se puede sustraer y que se ven acentuados var a cabo antes de la amputacin16.
por situaciones tales como falta de entrevista previa a la Esta entrevista, as como la realizacin de la amputacin
amputacin, abandono posterior, falta de comprensin y misma, deber ser efectuada por un profesional con expe-
apoyo de su grupo familiar y medio social, prdida de su riencia no slo quirrgica sino tambin de vida, ya que
trabajo habitual, etc1. deber enfrentar a un paciente que se mostrar angustiado
Todo esto sumado a la aparicin de amputaciones asocia- y temeroso por su futuro.
das a otras patologas severas o amputaciones mltiples En esta oportunidad surgir un intercambio inapreciable de
por politraumas (Fig. 7, 8), vasculopatas o procesos infec- informacin que redundar en todos los casos en beneficio
ciosos, podrn colocar al paciente en una situacin espiri- del paciente y en el resultado final del tratamiento.
tual tal que le impida colaborar con el equipo de rehabilita- El cirujano evaluar, adems de los datos mdicos, las
cin y obtener el mejor resultado final. condiciones socioeconmicas y laborales, criterio esttico,
Por lo dicho afirmamos que el tratamiento de rehabilitacin inclinaciones culturales y deportivas.

Figura 7 Amputacin mltiple Figura 8 Amputacin mltiple con equipamiento total

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 45
severamente discapacitado
El paciente a su vez, conocer su pronstico, tiempos de La falta de bibliografa internacional y local sobre la rehabi-
tratamiento y posibilidades reales. litacin del paciente amputado severamente discapacita-
No se debe caer en el error frecuente de minimizar el do, nos oblig a crear programas que fuimos modificando
esfuerzo requerido en un intento de mitigar la pena por la y ajustando a lo largo de casi treinta aos, a fin de adap-
prdida; ni en lo opuesto, magnificarla para hacer compa- tarlos a los distintos adelantos tecnolgicos, que pudieron
rativamente ms fciles los logros. ser adecuados a nuestras posibilidades y requerimientos
El cirujano deber tener presente que, con su arte, est sociales.
creando un nuevo rgano llamado mun, que estar refe- El objetivo final del tratamiento es la independencia espiri-
rido a las prtesis cuyos diseos existen, y por lo tanto tual, fsica y social del paciente que es el fin mismo de la
habr de conocerlos. Es tambin necesario que est fami- rehabilitacin26 (Fig 11).
liarizado con los niveles aconsejables de amputacin en la
actualidad y en nuestro medio.
El concepto firmemente arraigado en la escuela quirrgica,
de que toda amputacin realizada en pacientes con pato-
loga de etiologa vascular, debe realizarse a nivel supra-
condileo, forma parte ya de la Historia de la Medicina5.
Recordemos palabras de Henry Ford, quien deca que si se
repeta una mentira el nmero necesario de veces, sta se
transformaba en una verdad.
La conservacin de la articulacin de la rodilla es de enorme
importancia, pues debemos recordar que los pacientes que
llegan a la amputacin por patologa vascular, fundamental-
mente diabtica, tienen grandes posibilidades de perder el
miembro remanente dentro de los prximos dos aos.
El resultado ptimo se lograr ajustando los mtodos
semiolgicos, lamentablemente algo olvidados, y la tcni-
ca quirrgica adecuada, segn lo descripto y preconizado
por Burgess en 1971.
Como veremos en nuestra serie, aquellos pacientes porta-
dores de doble amputacin por debajo de la rodilla pueden
habitualmente ser equipados con prtesis y deambular. En
cambio aquellos pacientes con amputaciones dobles
sobre rodilla, son habitualmente candidatos a usar silla de
ruedas en forma permanente.
La complejidad de los pacientes que nos ocupan en el pre-
sente trabajo, hace imprescindible un muy ajustado accio-
nar por parte del equipo teraputico que, de manera inelu-
dible, deber ser multidisciplinario2.
Esta idea aceptada internacionalmente, tiene como contra-
partida la falta de informacin en el pregrado de nuestra
Facultad, en la que an se sigue hablando de salvar vidas y
miembros, olvidando la funcin y la rehabilitacin (Fig 9,10).

Figura 11

Hemos empleado el esquema de tratamiento ortodoxo


para el paciente no complejo, esquema que obviamente,
modificamos y adaptamos a las variaciones individuales:
1) Tratamiento preprotsico
2) Tratamiento protsico
3) Tratamiento postprotsico

1) Tratamiento preprotsico
El objetivo de esta etapa es la modelacin del mun y su
reduccin hasta la estabilizacin del volumen14.
Figura 9 tetra-amputado Figura 10 tetra-amputado con
La modelacin se logra mediante el uso de la preprtesis o
equipamiento funcional prtesis provisoria, en las que el diseo del cono de enchu-

46 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Figura 12 Preprtesis Figura 13 Preprtesis Figura 14 Preprtesis

fe es similar al de las prtesis definitivas19 (Fig. 12, 13, 14). Esta etapa del tratamiento se inicia con la entrevista pre-
La reduccin del volumen se consigue mediante el uso de amputacin.
las mismas preprotsis, asociadas al empleo de vendaje Luego de realizada la amputacin de acuerdo a los criterios
elstico compresivo (Fig. 15 a 20). de seleccin de los niveles aconsejables18 y con las tcni-

Fig. 15 Vendaje sobre codo Fig. 16 Vendaje bajo codo Figura 17 Vendaje desart. cadera Figura 18 Vendaje sobre rodilla

Figura 20
Figura 19 Vendaje bajo rodilla Vendaje SYME

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 47
severamente discapacitado
cas adecuadas, indicamos la iniciacin de los ejercicios Adems de cumplir con una funcin reductora y modelante,
teraputicos en forma precoz, esto es a las 24 horas del la preprtesis servir para evaluar las posibilidades funcio-
acto quirrgico. nales del paciente, y recin se prescribir la prtesis definiti-
Si fuera posible debern practicarse antes de la amputa- va cuando el equipo teraputico considere que el mismo se
cin para que el paciente pueda comprenderlos y as reali- encuentra en condiciones de equiparlo en forma adecuada.
zarlos oportunamente con mayor facilidad. A los pacientes con amputaciones dobles simultneas de
Al dcimo da indicamos el uso de vendaje elstico com- miembro inferior, se les confeccionarn las preprtesis con
presivo, el que deber colocarse con tcnica precisa. menor altura, con el objeto de mejorar el equilibrio y la sen-
Errores en esta tcnica podrn producir lesiones de distin- sacin de seguridad subjetiva.
tos grados de gravedad, haciendo posible que las mismas Cuando la segunda amputacin se efecta a un paciente
obliguen a realizar una reamputacin con prdida de un ya equipado, podr confeccionarse la preprtesis con una
nivel ms funcional. altura similar a la prtesis ya provista.
Ya con el vendaje colocado, y no antes, el paciente podr A medida que el mun va reduciendo su volumen, se
iniciar la estacin de pie, para comenzar la secuencia de mantiene la correcta adaptacin al cono de enchufe por
ejercicios teraputicos para la marcha. medio del agregado de medias que, como fundas, se van
Cuando los muones presenten cicatrices y/o injertos superponiendo en el mismo.
cutneos finos o adheridos a planos seos, se debern Cuando el nmero de medias llega a 10 12, se confec-
emplear vendas elsticas con siliconas. ciona una nueva preprtesis, y as sucesivamente hasta
Los amputados de miembros superiores, podrn salir de la lograr la estabilizacin del volumen del mun.
cama entre las 24 a 96 horas segn el nivel de amputacin. Normalmente esto ocurre a los dos meses en el miembro
En el transcurso de la cuarta semana, con evolucin nor- superior, a los cuatro meses en las amputaciones de pier-
mal de la cicatrizacin o cuando la misma est concluida, na y a los seis meses en las amputaciones suprapatelares.
se confeccionar la preprtesis adecuada. Las desarticulaciones de hombro y cadera requieren el uso
Como mencionamos anteriormente, el cono de enchufe de la de preprtesis como parte de la evaluacin funcional y no
misma ser similar al de la prtesis definitiva, el que por razo- para su reduccin que es mnima. (Fig 22, 23)
nes econmicas confeccionamos con vendas enyesadas19,29.
El elemento terminal ser prensil o simplemente de apoyo 2) Tratamiento protsico
para el miembro superior, y de apoyo para el miembro infe- El objeto de esta etapa del tratamiento es la prescripcin
rior Fig. 21 de la prtesis ms adecuada para el paciente.

Figura 21 Centro de gravedad bajo Figura 22 Doble amp. homolateral Figura 23 Doble amp. homolateral con prtesis

48 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Figura 24 Silla con eje atrasado Figura 25 Silla comando unimanual Figura 26 Silla comando elctrico

Esta prescripcin, que es una verdadera receta magistral, 3) Tratamiento postprotsico


consignar todos los elementos que compongan la prte- Una vez provistas las prtesis, el paciente deber entre-
sis seleccionndolos de la farmacopea mecnica que es narse en el uso de las mismas.
la protsica actual. Concluida esta etapa, se continuar con los controles
Por lo tanto en la misma constarn los diseos, los mate- peridicos al mes, a los tres meses, a los seis meses y
riales constitutivos, los mecanismos y los sistemas de sus- luego cada ao.
pensin. En la introduccin del presente trabajo, hemos hecho hin-
Durante este proceso de elaboracin intelectual, el mdico capi en el concepto de que la rehabilitacin es sinnimo
especialista no deber olvidar los principios de la tecnolo- de independencia, tanto para el amputado como para cual-
ga apropiada, teniendo presente las posibilidades socioe- quier discapacitado. Por lo tanto, y para lograr dicha inde-
conmicas de nuestro medio. pendencia, en algunos casos se deber recurrir a la provi-
Posteriormente, el Tcnico Protesista, iniciar la confec- sin de una silla de ruedas que ser de uso permanente o
cin de la prtesis prescripta. El mismo ser el responsa- alternada con las prtesis.
ble material del aparato ortopdico, mientras que el mdi- Dentro de la enorme variedad de modelos, distinguimos
co prescriptor ser el responsable intelectual de dicho apa- tres, adems del estndar:
rato. Con el eje posterior atrasado 5 cm. (Figura 24). Se indica a
En conjunto realizarn la alineacin esttica y dinmica, los pacientes con amputaciones dobles sobre rodilla o
para luego terminarla y efectuar el control final. doble desarticulados de cadera. El objetivo es colocar el
Alinear la prtesis consiste en encontrar la mejor relacin centro de giro por detrs del centro de gravedad del siste-
biomecnica entre el paciente y su mun con el cono de ma silla paciente y evitar la vuelta de campana que
enchufe, las articulaciones intermedias y el elemento termi- puede producirse cuando es impulsada, fundamentalmen-
nal en situacin esttica y dinmica. te, al subir planos inclinados.
En aquellos pacientes cuyos muones presentan alteracin Comando de las ruedas motrices unimanual para los
de la sensibilidad o del trofismo cutneo, se deber tener pacientes con un solo miembro superior hbil, rigidez pos-
particular cuidado, prescribiendo materiales de interfase traumtica, amputacin o pleja del opuesto. (Figura 25)
capaces de absorber tanto las presiones transversales Comando elctrico para grandes discapacidades y buen
como las tangenciales (siliconas, polietileno expandido, poder adquisitivo, por su alto costo. Pueden ser comanda-
neoprene)3. (Figura 21) das con movimientos mnimos, por ejemplo linguales.
A los pacientes con amputaciones bilaterales de miembro (Figura 26).
inferior, se les proveern las primeras prtesis con una ali-
neacin tal que les facilite el equilibrio mediante la amplia-
cin de la base de sustentacin.

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 49
severamente discapacitado
Tratamiento Psicolgico
Lic. Mara del Rosario Gmez

El adentrarnos en lo especficamente psicolgico de la El deterioro corporal, motor y social, presente en las activi-
rehabilitacin del paciente discapacitado amputado mlti- dades cotidianas, hace que la persona, cualquiera sea su
ple nos lleva a repensar los conceptos de trauma y trau- edad, tenga una imagen empobrecida de s mismo, con
matismo psquico, estrs post traumtico y resiliencia. una profunda alteracin de la autoestima. Este hecho es
En la actualidad se describe el cuadro psicopatolgico de an ms relevante en la sociedad actual, en la cual hay una
Estrs Post traumtico (DSM IV y CIE 10) sealando los alta valoracin de la belleza fsica en detrimento de los
siguientes indicadores: valores espirituales.
Ansiedad elevada, estado de hiperalerta, con crisis de Las prdidas mencionadas se dan en tres planos: el del
pnico, irritabilidad y agitacin psicomotriz. cuerpo, el de la mente y el de lo social, y convergen senti-
Evitacin de estmulos vinculados al trauma. mientos depresivos, angustiosos y hostiles, dndole a esta
Anestesia emocional. situacin otra significacin inconsciente que estar ligada
a experiencias anteriores de frustraciones y fracasos.
Los estudiosos de este cuadro describen estresores, o sea, Los sentimientos angustiosos que padecen son la expre-
situaciones que tienden a fomentar la aparicin del mismo, sin de la reaccin frente al peligro, y los depresivos hacen
de alta y baja intensidad. El dao en el cuerpo debe ser referencia a una cierta paralizacin. Estos ltimos senti-
considerado como un estresor de alta intensidad, ya que mientos estn vinculados al deseo de morir, asociado a
pone en juego el cuerpo, base de la identidad. conductas apticas, tristeza, decaimiento y desesperanza.
Como traumatismo psquico se designa a todo aconteci- Es en este estado que nuestros pacientes consultan para
miento que irrumpa violentamente en el aparato psquico su rehabilitacin. El equipo interdisciplinario puede idear el
mental, tal como un accidente, el desencadenamiento de mejor plan, pero en este estado psicolgico, el paciente no
una enfermedad grave, etc. estar en condiciones de aprovecharlo.
Cuando esto sucede, en un primer momento, aparece una Es ms, muchas veces su estado depresivo se ver incre-
crisis de ansiedad paroxstica, que puede derivar en esta- mentado por la necesidad del equipo de obtener una res-
dos de agitacin, estupor o confusin. puesta frente a lo programado.
El hecho traumtico puede actuar de dos maneras: El equipo deber ser capaz de tener en cuenta el estado
a) como factor desencadenante de una neurosis que se psicolgico de la persona y adecuar los objetivos y los pla-
vena gestando previamente, o nes al tiempo psicolgico propio de cada paciente24.
b) como neurosis traumtica propiamente dicha, es decir, Para iniciar un proceso de rehabilitacin se necesita haber
aquellas en que la magnitud del trauma (amputacin, enfer- entrado en el tiempo de la elaboracin del duelo por las
medad asociada invalidante) es tan grande que los meca- partes perdidas del cuerpo, prdidas stas que pueden ser
nismos defensivos no pueden cumplir su cometido y la reales (amputaciones) o funcionales (lesiones neurolgicas
energa invade al yo. con su secuela invalidante)23.
Freud destaca con nfasis los aspectos de violencia y El duelo es un trabajo. Un trabajo psicolgico que incluye
aumento de energa en el aparato psquico cuando se pro- una serie de reacciones tendientes a la aceptacin de la
duce el traumatismo21,22. prdida y una readaptacin a la realidad. Esta ardua tarea
La persona experimenta un profundo desequilibrio y en comienza, a nuestro entender en el caso de los pacientes
consecuencia no puede reaccionar con los mecanismos amputados, en el momento en que se transmite la infor-
defensivos habituales. macin sobre la intervencin quirrgica. Esto debe ser
El psiquismo desbordado en su funcin para contener el hecho por el mdico cirujano, quien deber ser capaz de
trauma, repite compulsivamente la situacin, por ejemplo pensar que esta operacin es habilitante y no mutilante.
en los sueos, en sucesivos intentos de lograr el restable- Creando un clima de contencin adecuado a la angustia
cimiento del equilibrio perdido. del paciente y una disposicin extrema a reflexionar con el
Los pacientes, a cuya rehabilitacin nos referimos en este mismo las posibilidades futuras. Dadas estas condiciones,
trabajo, han atravesado ms de una vez este proceso, con el paciente puede comenzar a elaborar alternativas defen-
la particularidad que vincula al trauma psquico a una pr- sivas que atenuarn el impacto emocional real. Coincidi-
dida real y/o funcional de una parte de su cuerpo. mos con lo publicado por Alpert S en 19851,16.
Es ya conocida la estrecha vinculacin que existe entre el El duelo propiamente dicho, coincidimos con Bowlby4,
cuerpo y la identidad de la persona; en consecuencia, ante quien seala tres fases en la elaboracin:
el trauma fsico y psquico, se produce una profunda alte-
racin de la identidad corporal, del esquema corporal, de Primera fase: Protesta. Existe en esta fase una gran urgen-
la persona en el sentido ms amplio11. cia por recuperar el objeto perdido con manifestaciones de
El paciente comprueba el deterioro franco de la capacidad llanto, rabia, descontrol. Aparece un intento de negacin
instrumental de su cuerpo. Esto, a su vez, lo induce al des- de la prdida, cuya expresin es la creacin de la sensa-
bordamiento de las relaciones fundamentales consigo cin del miembro fantasma.
mismo y con sus semejantes.

50 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Segunda fase: Desesperacin. Se dan conductas confusas le permiten al paciente una rehabilitacin exitosa.
demostrando una marcada dificultad para la organizacin. Queremos mencionar el importante papel que desempea
Esta fase incluye la aparicin de aspectos depresivos, esto la familia en esta tramitacin. Partimos de la base de que
es intentos de romper con las conductas antiguas y esta- la misma tambin atraviesa una situacin de crisis en el
blecer nuevas y ms eficaces en el control de la angustia. momento del accidente, de la intervencin quirrgica, de la
Es en este momento cuando comienza la gradual modifi- aparicin de la enfermedad, una situacin traumtica que
cacin del esquema corporal y, por ende, la nueva identi- produce un desequilibrio en la homeostasis de la misma.
dad corporal. Cuando este equilibrio se altera, las familias con funciona-
mientos psquicos ms adaptativos, pueden actuar como
Tercera fase: Separacin. El yo, ms organizado, puede buenos continentes del dolor del paciente y del propio. Se
tolerar la depresin, se reintegra la personalidad, reapare- modificarn roles, habr plasticidad y capacidad reparato-
cen aspectos reparatorios, disminuye la sensacin del ria verdadera y no sobreproteccin.
miembro fantasma, la nueva imagen corporal es tolerada, La rehabilitacin de pacientes tan complejos, como los que
aceptada y genera una mejor disposicin para el uso de nos ocupan en esta presentacin, requiere de un esfuerzo
prtesis y ortesis. conjunto del paciente, el equipo y su familia. Esfuerzo que
adems se prolonga en el tiempo, que incluye avances y
Las amputaciones, el dao corporal, la rigidez, son todas retrocesos, pero que al lograr el objetivo final llena de satis-
expresiones de heridas narcissticas del yo, vinculadas faccin al conjunto y genera la fuerza suficiente para
estrechamente a la angustia de castracin, que expresarn emprender de nuevo la lucha.
fantasas infantiles temidas, las cuales debern ser resigni-
ficadas y reprocesadas.
En resumen, el duelo es una larga y ardua tarea psquica,
complejizada fundamentalmente porque se trata de una
prdida, real y funcional del cuerpo, la base de la identidad.
El resultado final estar dado por la necesidad de reparar-
se, rehabilitarse, utilizando la propia capacidad de amor y
confianza en uno mismo, encontrando, en consecuencia,
otra manera de ser.
Recientemente el Dr. Boris Cyrulnikc ha introducido el con-
cepto de resiliencia, que entendemos contribuye a pensar
la problemtica del sufrimiento, el dolor y sus vicisitudes. El
modelo que propone est tomado de la fsica, donde resi-
liencia designa la capacidad de un cuerpo para resistir una
fuerza, trasladando este concepto al campo psicolgico,
resiliencia hace referencia a la resistencia al sufrimiento
psquico, al impulso reparatorio concomitante. La capaci-
dad resiliente dara cuenta en la clnica, de lo observado en
ciertas personas que an sacudidas por un grave trauma
demuestran capacidad de amortiguacin y esperanza.
Es en este perodo, elaboracin del duelo, donde los psi-
clogos podemos colaborar activamente, a travs del tra-
tamiento psicoteraputico, en el proceso de rehabilitacin.
El objetivo psicoteraputico consiste en favorecer el rease-
guramiento para la nueva organizacin yoica, el nuevo
esquema corporal, la nueva forma de ser en el mundo.
El proceso de rehabilitacin, pensamos, requiere de un yo
que haya podido reestructurarse, elaborar metas sustituti-
vas, modificar ideales.
Hasta aqu hemos planteado la salida ms honrosa, sana,
a la terrible situacin psicolgica que implica la prdida de
una parte del cuerpo, pero no siempre esto sucede tal
como ha sido descripto. Puede darse el predominio de la
angustia y de la culpa persecutoria, generndose conduc-
tas masoquistas con defensas que empobrecen al yo y no

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 51
severamente discapacitado
Tratamiento Kinsico
Klga. Graciela Piccolo

Siempre que la situacin lo permita, tomaremos contacto Miembro Inferior


con el paciente antes de su amputacin a fin de conocer- Desarticulado de cadera 10 cm x 5.5 cm
nos, explicndole los pasos de su tratamiento y los objeti- Sobre rodilla 10 cm x 4.5 cm
vos del mismo. Debajo de rodilla 10 cm x 2.5 cm
En la primera etapa se evitarn las atrofias musculares por Syme 10 cm x 3.0 cm
desuso, y se estimular el desarrollo muscular de los gru-
pos antagonistas a los responsables de favorecer la apa- Tcnica de vendaje
ricin de actitudes articulares viciosas, prestndole parti- Se colocarn tres pases longitudinales desde el pliegue de
cular atencin a los msculos que participen en la mec- flexin del mun hasta la misma altura en la cara opues-
nica de la funcin protsica. ta, cubriendo su extremo. Se contina desde distal a pro-
Estos principios bsicos de tratamiento se complementa- ximal con espicas imbricadas oblicuas siguiendo las
rn con las tcnicas propias empleadas en la teraputica caractersticas arriba mencionadas. Se fijar el extremo
de las patologas que pudieran coexistir con la amputa- terminal de la venda con un alfiler de gancho.
cin. Para evitar su desplazamiento, se pasar una vuelta por el
A las veinticuatro horas ejercicios respiratorios en cama, hombro opuesto en las desarticulaciones de hombro y
en distintos decbitos, acompaados de movimientos amputaciones sobre codo; por encima del codo en las
simples de los miembros superiores16. amputaciones por debajo del mismo; por la pelvis en desar-
En los miembros inferiores se movilizarn las articulacio- ticulaciones de cadera y amputaciones de muslo, y por
nes libres en forma activa, realizando contracciones iso- encima de la rodilla en las amputaciones de pierna, llegan-
mtricas con aquellos msculos incluidos en movilizacio- do hasta la tuberosidad anterior de la tibia, en las Syme.
nes rgidas. Instruiremos al paciente a vendarse en forma correcta e
Las articulaciones que no pueden ser movilizadas activa- independiente, o a sus familiares o asistentes en el caso
mente, por existir alguna patologa concomitante, se movi- en que por edad o patologa concomitante no pueda lle-
lizarn en forma pasiva, no menos de dos veces por da. varlo a cabo por s mismo.
A los diez das del postoperatorio, y con una evolucin El vendaje elstico correctamente colocado, debe ejercer
normal del mun, se iniciar la higiene del mismo y el uso una presin suave, uniforme y progresiva en toda la super-
del vendaje elstico compresivo y modelante35. ficie del mun.
La higiene se efectuar con agua de la canilla y un jabn Suave para que pueda ser tolerado las veinticuatro horas del
hipoalergnico, con un cepillo de cerda suave (tipo quirr- da; uniforme para evitar la aparicin del efecto del mueco
gico) para frotar la superficie y en particular aquellas zonas de Michelin, y progresiva para poder ir aumentando paulati-
que sern sometidas a roces durante el uso de la prtesis namente la presin en el tiempo sin crear disconfort.
provisoria o definitiva. Sus giros se imbrican en espica evitando las ventanas y
Se emplear una venda elstica con trama longitudinal de las compresiones circulares. (Fotos al pie)
goma, recomendndose su lavado previo. En caso de El vendaje se deber reponer de manera adecuada toda
existir cicatrices, injertos o lesiones cutneas que limiten vez que se afloje o desplace, pues estas situaciones
el uso de la venda normal, se usarn vendas con siliconas. deformarn el mun creando rodetes proximales y
edema distal.
MEDIDA DE LAS VENDAS ELSTICAS Es imperativo hacer comprender al paciente la importan-
Miembro Superior cia que el uso del vendaje encierra. Su empleo correcto
Desarticulado de hombro 7 cm x 3.5 cm permite un buen modelado del mun, mientras que su
Sobre codo 7 cm x 2.5 cm uso discontinuo o mal realizado, podr deformarlo llegan-
Debajo de codo 7 cm x 2.0 cm do a impedir el adecuado equipamiento protsico.

52 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Ejercicios teraputicos Sobre codo: se agrega a los anteriores la flexoextensin y
Generales: con la finalidad de lograr coordinacin motora, abduccin del hombro para orientar la prtesis en el espa-
fortalecimiento general, resistencia y equilibrio. cio (Fig. 33)
Luego del dcimo da, el paciente inicia la estacin de pie,
comenzando con el entrenamiento de sus miembros supe-
riores, los cuales debern ser fortalecidos, pues participa-
rn en forma significativa en las etapas iniciales de la mar-
cha y en los pasajes. Asimismo, se contina con el plan
teraputico indicado previamente.

Depresores de hombro: elevacin del cuerpo (Fig. 27 y 28)

Figura 33

Antebrazo: se sumarn los flexoextensores de codo res-


Figuras 27 y 28 ponsables de la aproximacin del elemento terminal al
objeto. (Fig. 34 y 35)
Extensores de codo: elevacin del cuerpo de apoyo
Flexores de codo: adelantar las muletas
Prehensin y estabilizadores de mueca: sujecin de
ayuda tcnica
Espinales: control de equilibrio en posicin erecta
Abdominales: controlar y limitar la lordosis lumbar

Segn el nivel de amputacin se fortalecer:


Desarticulado de hombro: elevacin del mismo para traba-
jo de codo y abduccin escapular que permite la flexin del
codo y la apertura del elemento terminal mecnico (Fig. 32)

Figura 32 Figuras 34 y 35

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 53
severamente discapacitado
Figuras 29, 30 y 31

En el miembro inferior: En el curso de la cuarta semana se iniciar el uso de la


Desarticulado de cadera: flexoextensores de pelvis para preprtesis. Con la misma, bipedestacin en paralelas,
impulsin de la prtesis, y cuadrado lumbar para su ele- control de tronco, equilibrio, transferencia de peso y mar-
vacin. (Fig. 29, 30 y 31) cha.
Debemos tambin entrenarlo en la correcta colocacin de
Suprapatelares: extensores de cadera que sern los res- la preprtesis con el fin del lograr independencia.
ponsables de la extensin y estabilizacin de la rodilla pro- Posteriormente se ensea la marcha con muletas, basto-
tsica, flexores de cadera para la impulsin de la pantorri- nes y, eventualmente, libre6.
lla protsica durante la etapa de balanceo de la marcha y Cuando las amputaciones de miembro inferior sean bilate-
los abductores para estabilizar el cuerpo en el plano fron- rales, el uso de las preprtesis se har en forma alterna,
tal durante el balanceo del miembro opuesto y evitar as el permitiendo el uso conjunto de ambas, recin cuando se
signo de Trendelemburg. complete la adaptacin a cada una de ellas. (Fig. 38, 39 y
40)
En los con amputaciones suprapatelares, bilaterales, el for-
talecimiento de los msculos abdominales es de particular
importancia, ya que los mismos controlarn la bscula pel-
viana en el plano sagital, que la lleva a la hiperextensin,
pues se atrasa (por los apoyos isquiticos de la prtesis) el
punto de aplicacin de las fuerzas de reaccin del cuerpo.
En los pacientes con amputaciones infrapatelares, se for-
talecern los grupos musculares de rodilla, fundamental-
mente extensores. (Fig. 37)

Figuras 38, 39 y 40

En los pacientes amputados con patologas neurolgicas 7


se aplicarn, adems, las tcnicas de facilitacin neuro-
muscular propioceptiva (Bobath, Kabat). De ser necesario,
se realizar el entrenamiento especfico con la ortesis pro-
vista27. (Fig. 41)
En los pacientes reumticos se deber tener en cuenta la
aparicin de brotes inflamatorios, los ejercicios indicados
debern ser suaves, con perodos de descanso intercala-
dos, evitando la sobrecarga funcional.
Cuando existen cicatrices adherentes a planos profundos
que sean responsables de rigideces articulares o cubran
la superficie del mun, las mismas se debern elongar
Figura 37 manualmente mediante tracciones elsticas intermiten-

54 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Figura 41

tes, masajes de liberacin y de drenaje linftico, combi-


nados con agentes fsicos como parafinoterapia, ultraso-
nido, masaje mecnico vibratorio y neumopresor secuen-
cial37.
En aquellos pacientes cuya patologa concomitante es la
ceguera, al entrenamiento antedicho, le sumaremos el
aconsejado en el Instructivo para Ciegos difundido por la
Direccin Nacional para Rehabilitacin10.
En pacientes amputados mltiples, que no han podido ser
equipados, se ha prescripto una silla de ruedas adecuada
a los distintos niveles de amputacin y se efectuar el tra-
tamiento personalizado para lograr independencia en acti-
vidades de la vida diaria, pasajes y propulsin o autopro-
pulsin, cuando ello sea posible.

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 55
severamente discapacitado
Tratamiento en Terapia Ocupacional
T.O. Adelaida Heredia

Introduccin Presiones sustitutas: boca, mentn hombro, pliegue de


En estas lneas comunicar lo que realiza una Terapista codo, entre rodillas, podales e interdigitales de pie
Ocupacional (TO) en el tratamiento de pacientes con mlti- Actividades bsicas cotidianas y su grado de: indepen-
ples amputaciones. dencia, semidependencia y dependencia en comida, vesti-
Esta tarea se torna compleja, ya que adems de los pro- do, higiene y comunicacin
blemas especficos que trae la falta, total o parcial, de sus
miembros, pueden presentar trastornos sensoriales, circu- Tratamiento preprotsico
latorios, epidrmicos, rigideces articulares, etc. En esta etapa del tratamiento se evalan, programan, con-
Basado en la problemtica anterior, se deben establecer feccionan y prueban diferentes elementos (adaptaciones
objetivos que busquen la funcionalidad e independencia especiales para cada caso) hasta obtener el que mejor se
personal y que sean factibles de alcanzar. adecue a la concrecin del objetivo.
El principio de Maximizar los valores remanentes para En la preprtesis de miembros superiores (MMSS), gene-
obtener el nivel funcional que le permita ser independiente ralmente confeccionada en yeso, se pueden colocar diver-
en sus Actividades Bsicas Cotidianas (ABC), es un con- sos utensilios (cuchara, pinceles, marcadores, etc.) para
cepto que, desde el inicio del tratamiento, debe tenerse estimular el uso del miembro afectado. (Figuras 42 y 43)
presente, por lo que los objetivos deben ser realizables y La TO debe estar segura y conocer, en forma anticipada,
de fcil concrecin. las respuestas que el paciente requiera, para ayudarlo a
La complejidad de los objetivos futuros surgen de las con- encontrar la forma ms adecuada de aceptar el nuevo
tinuas evaluaciones que se realizan durante todo el trata- cdigo de conducta y comportamiento que tendr en el
miento, en sus diferentes etapas. futuro23.
En esta etapa la TO implementar la ejercitacin de dife-
Evaluacin rentes actividades que propicien excursin de movimientos
La primera entrevista permite conocer, adems del cuadro y fuerza muscular de los segmentos corporales remanen-
clnico, la situacin personal del paciente, su relacin fami- tes, que sern muy importantes a partir de este momento.
liar, su estado emocional y el de su familia, situacin socio- Cuando se trata de nios estas actividades respetarn
econmica, lugar de residencia, actividad laboral o educa- estrictamente las secuencias madurativas y se selecciona-
tiva (en nios). rn, considerando la edad, el CI y las posibilidades moto-
Adems nos proporciona la siguiente informacin: ras del mismo27.
Nivel de amputacin En estos pacientes con amputaciones mltiples, la etapa
Longitud de mun/es preprotsica requiere mayor tiempo que lo habitual, ya que
Amplitud de movimientos en codo, hombro y mueca en los casos severos no siempre es fcil encontrar el equi-
Fuerza muscular en codo, hombro y mueca pamiento adecuado.
Coordinacin de movimientos El entrenamiento en las Actividades Bsicas Cotidianas
Sensopercepcin (ABC) comienza en esta etapa. Se hace necesario la parti-

Figura 42 Figura 43

56 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
cipacin del grupo familiar; sus opiniones y sugerencias vestido, higiene y comunicacin.
son valiosas para resolver temas especficos relacionados Facilitamos:
con la comida, la higiene, el vestido y la comunicacin. cuando no modificamos nada del entorno, pero lo utilizamos
La TO debe programar las adaptaciones que son indispen- en forma diferente. Por ejemplo: no agregamos barrales en el
sables para realizar determinadas funciones y obtener de la bao, usamos el toallero como apoyo.
familia la colaboracin para lograr un mayor grado de inde- Asistimos:
pendencia del paciente36. cuando mejoramos algn objeto para mejorar la funcin. Por
ejemplo: curvamos el mango de la cuchara, tenedor o cuchillo.
Tratamiento Adaptamos:
Amplitud articular cuando realizamos modificaciones especiales para lograr una
Trabajada en comn con kinesiologa, la TO implementa acti- funcin. Por ejemplo: dispositivo para abrir / cerrar canillas.
vidades que posibiliten y aumenten la excursin de movi- Cuando el paciente recibe su equipamiento protsico defini-
mientos deseados. Mantener la aptitud articular de las cade- tivo, se inicia el entrenamiento en aprendizaje de apertura y
ras es de gran importancia para permitir la aproximacin de cierre y desbloqueo de codo, etc.36
los pies a la cara27. Los objetivos son:
Fuerza muscular aumentar la funcionalidad
Se seleccionan actividades teraputicas para mejorar la fuer- lograr coordinacin fina
za muscular usando pesos conocidos, tipo y calidad del obtener buena integracin del elemento protsico a su esque-
material y herramientas, teniendo en cuenta las posturas de ma corporal.
trabajo y el tiempo de ejecucin.
Coordinacin La utilizacin de presiones sustitutas se combinan con las
En todas las actividades se propician la utilizacin de fuerza, prensiones protsicas. stas van a ser siempre muy impor-
distancia y direccin en entrenamiento progresivo. tantes, porque tienen sensibilidad y se usan cuando el
paciente est sin su prtesis, por ejemplo en el bao.
En nios es imprescindible realizar estimulacin psicomotriz. En los casos de amputaciones complejas altas de MMSS,
En todas las actividades, la TO debe trabajar respetando las la TO entrena en el uso de sus MMII, que se comportan
pautas evolutivas en: como buenos ejecutores de las funciones prensiles. (Fig. 45
Transferencia de pesos: favorecer rolar, reptar, gatear y tre- y 46)
par.
Reacciones de defensa: anterior, lateral y posterior.
Ubicacin tmporo espacial: las nociones de contenido
continente, distancias, lateralidad, cruce de la lnea media,
antes despus, lento rpido.

En estos pacientes amputados, que adems presentan tras-


tornos asociados (rigideces, adherencias, alteraciones sensi-
tivas, etc.), se debe realizar el tratamiento sobre stos antes
del entrenamiento protsico especfico. (Figura 44)
Del mismo modo, cuando presentan cuadros neurolgicos,

Figura 45 Destreza de pie

Figura 44

centrales o perifricos, enfermedades reumticas o alteracio-


nes sensoriales, se aplican los tratamientos especficos para
cada patologa.
Desde el inicio se programa y entrena con las tcnicas de
facilitacin, asistencia y adaptacin en las ABC de comida, Figura 46 Escritura con pie

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 57
severamente discapacitado
Visitas especficas de asesoramiento
A los efectos de realizar un plan de tratamiento y de entrena-
miento especfico, la TO debe conocer en detalle todas las
actividades que realizaba anteriormente el paciente en su
lugar de trabajo, hogar, lugares de estudio y esparcimiento, de
forma de hallar el medio ms idneo para que realice luego de
su rehabilitacin actividades lo ms similares posibles a las
que usualmente haca.

Lugar de trabajo
Un buen entrenamiento protsico permite a la TO programar
la actividad laboral del paciente y realizar los primeros con-
tactos entre paciente y empleador, en vista a su futura acti-
vidad.
El Asistente Social es el que realiza los primeros contactos
con el empleador, evala y programa el aspecto socioeco-
nmico de la relacin laboral, de manera tal que la TO esta-
blezca las pautas para desarrollar el programa necesario en
cada caso.
Para establecer el programa de trabajo, la TO debe visitar el
lugar de trabajo para conocer el puesto especfico que tena
antes de su lesin, y simultneamente recabar informacin Figura 48
para la nueva posicin que el paciente asumir. (Figura 47)
La TO evala las condiciones fsicas de la escuela, accesos,
sanitarios, comedor, patio o salones de recreacin (con o sin
juegos de plaza como toboganes, columpios, etc.), biblioteca,
etc., y especficamente el aula, respecto del tipo de muebles
y la distribucin de los mismos.
La concurrencia a escuelas comunes es casi imposible para
estos pacientes por las barreras fsicas, arquitectnicas, eco-
nmicas y, sobre todo, las socioculturales que existen en
nuestro medio, por lo que, generalmente, terminan en las
pocas escuelas para alumnos discapacitados motores, donde
tambin existen barreras arquitectnicas y econmicas, pero
el personal docente y auxiliar est preparado para asistirlos en
sus necesidades.
Similares conceptos se aplican a la enseanza secundaria y
superior, siendo esta etapa ms fcil de sobrellevar, ya que la
TO est contando con la ayuda de la familia y especialmente
Figura 47
del paciente que se encuentra facultado para emitir sus pro-
pias opiniones, pudiendo resolver situaciones problemticas
Hogar por s mismo.
En forma similar a lo realizado en el lugar de trabajo, en el Como corolario, la TO al realizar la tarea de seguimiento,
hogar debe recorrer todas las reas donde el paciente pueda encuentra que el personal docente al contar con el apoyo,
desplazarse, evaluando las posibles dificultades que interfie- aporte de soluciones a situaciones particulares, etc., que
ran en su independencia y de ser necesario realizar modifica- aqulla proporciona, se hace ms permeable a colaborar
ciones. Las mismas deben ser programadas, acordadas con con ella, en pos de dar al alumno la posibilidad de cumpli-
la familia, que insuman poco tiempo y que tengan costos mni- mentar sus estudios en tiempo y forma. (Figura 49)
mos, evitando generar reacciones contraproducentes, tanto
en el paciente como en el resto de la familia. (Figura 48)

Lugar de estudio
En el plan de tratamiento de un paciente amputado, la tarea
ms ardua y difcil es reinsertar a un nio en la escuela prima-
ria, ya que an existe una reaccin en contra de la aceptacin
del mismo, tanto de los docentes como de la sociedad.
El nio amputado con mltiples discapacidades equipado,
puede realizar su escolaridad en una escuela comn, cuando
su grado de funcionalidad motriz le permite:
independencia en los desplazamientos
independencia en higiene personal
buena funcin prensil uni / bilateral
maduracin psicomotriz adecuada Figura 49

58 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Equipamiento
O.P. Octavio P. Ruiz

Para la iniciacin de la confeccin de un equipamiento debemos contar con una prescripcin bien detallada de los ele-
mentos y materiales a utilizar.
Los materiales utilizados para los equipamientos pueden ser:

Acero Balsa De poliuretano


ESPUMAS
Aluminio Guatamb De poliester
Duraluminio MADERA Laurel
Bronce Alamo
METALES
Cobre Pinotea
Acero inoxidable
Polietileno
Hierro
Plietileno de alto impacto
Taitanio TERMO Polipropileno
PLSTICO Poliform
Plastazote
Badana Acrlico
Blanco
Baqueta
De contacto
CUEROS Suela london
Arond
ADHESIVOS Gamuza
Fastix
Becerro Neoprene
Poxilina
Microcelular
Poxipol GOMAS
Espuma
Latex

Vidrio
Carbono Epoxi
FIBRAS Polvo
Dacron RESINAS Polister
YESO
Nylon Acrlica Vendas

Equipamiento para amputaciones de dedos del pie Las amputaciones de Lisfranc se pueden equipar segn
varias posibilidades:
Para la amputacin del 3, 4 y 5 dedos se confecciona Plantilla con relleno anterior
una plantilla flexible con arco longitudinal, barra retrocapi- Cuenca laminado en resina polister o acrlica, combi-
tal y relleno. Los materiales con los que se deben confec- nando materiales rgidos y flexibles con un relleno anterior
cionar son cuero, poliform, plastazote y neoprene. Tambin de neoprene
en los casos de amputacin de los rayos del pie confec- Con suela moldeada acordonada para su sostn y con
cionamos una plantilla con relleno del antepi y barra met- relleno del antepi
lica flexible longitudinalmente para la ayuda del despe- (Figura 50)
gue36.

Figura 50

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 59
severamente discapacitado
Equipamiento para amputacin de Syme Confeccin de una prtesis tipo PTB: (Figuras 51 a 59)
Es un excelente nivel de amputacin ya que el paciente 1), 2) y 3) son similares a los ya descriptos para la Syme.
puede caminar sin equipamiento. El mayor inconveniente 4) Se desmantela y se arma con un pie protsico tipo Sach
para protetizar la amputacin de Syme es que el mun o articulado conjuntamente con la cupla de Staros Gardner,
resulta voluminoso en su parte distal. Su confeccin cons- o los alineadores. Esta etapa se denomina alineacin de
ta de: banco, es decir sin paciente34.
Toma de molde de yeso y medidas. Su longitud debe lle- 5) Alineacin esttica: es con el paciente en pie para con-
gar hasta 1,5 cm. por debajo de la tuberosidad tibial. trolar apoyos y altura.
Llenado y rectificado del molde de yeso. 6) Alineacin dinmica: es con el paciente deambulando.
Laminado en polister o acrlico con fibra de carbono, 7) En las prtesis exoesquelticas se quitan los alineadores
fibra de vidrio, mallas tubulares o dacron. y se reemplazan por espuma de poliuretano o madera
Se quita el yeso y se obtiene la cuenca de adaptacin. Se balsa, lo que se denomina transferir la prtesis. Las endo-
debe tener en cuenta que como el mun es de mayor di- esquelticas poseen, en cambio, un sistema de alineacin
metro en la parte distal que en la regin media, debemos incluido en los mdulos.
realizar un recorte o ventana para su colocacin por la cara 8) Se da forma cosmtica para su terminacin. Si es exo-
medial. esqueltica se impregna o lamina en resina con colorante.
Colocamos un pie protsico tipo Sach preparado para En los casos de las endoesquelticas se recubre con espu-
este nivel de amputacin, colocamos un plato semiesfrico ma de polister para contornearla y se colocan medias
para su alineacin. Este ciclo se denomina Alineacin de cosmticas.
Banco sin Paciente3. 9) Las suspensiones pueden ser: a) en V a cintura; b)
Colocamos la prtesis al enfermo, lo paramos y controla- supracondilea en B o supracondilea tipo americana; c)
mos la cuenca de adaptacin y su altura. Este ciclo es con corselete de muslo; d) suspensin PTS. El centro de
denominado Alineacin Esttica. Sancy propuso el diseo tibial supracondileo que tiene la
Posteriormente hacemos caminar al paciente con su pr- particularidad que la cara anterior cubre la rtula y toma
tesis. Este ciclo se denomina de Alineacin Dinmica. lateralmente los condilos. Este tipo de cuenca de adapta-
Fijamos y damos un bao o laminado plstico, ya sea cin es utilizado en pacientes con muones muy cortos e
acrlico o polister, para su mayor resistencia y solidez. inestables o en recurvatum3.
Por otra parte estas prtesis quedan autosuspendidas con 10) Suspensin KBM: sus iniciales corresponden al trmi-
la tapa medial31. no alemn Kondulen Bettung Munster. Fue diseada para
mejorar la estabilidad de la rodilla. Esta prolongacin rodea
Equipamiento para amputacin por debajo de rodilla la rtula bien moldeada sobre el fmur asegurando la esta-
En nuestro medio se est utilizando el equipamiento tipo bilidad lateral; estas aletas deben ser elsticas para facili-
PTB (Pathellar Tendon Bearing), creado en la Universidad tar la colocacin al paciente; este tipo de suspensin no es
de Berkeley, California (USA). Este fue un notable avance posible en pacientes obesos ni tampoco en pacientes con
tcnico para estos niveles de amputacin, porque antes de antecedentes vasculares.
ese hallazgo se confeccionaban prtesis metlicas, pesa-
das, con barras laterales y corseletes de muslo acordona-
do.

Mun, tomas de medidas y moldes

Figura 51 Figura 52 Figura 53

60 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Confeccin de prtesis bajo rodilla

Figura 54 Figura 55

Figura 56

Figura 57 Figura 58 Figura 59

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 61
severamente discapacitado
Equipamiento para amputados por encima de rodilla En el armado o alineacin de Banco sin Paciente es donde
En nuestro medio el diseo ms utilizado es el tipo cuadri- debemos colocar las cuplas de alineacin.
ltero de contacto total y apoyo isquitico. Para su confec- Debemos colocar las correas de suspensin o sujecin, y
cin se realizan etapas similares a las ya descriptas hasta si esta es a succin debemos ponerle vlvula.
su armado. (Figuras 60 y 61) En esta etapa comenzamos a trabajar con el paciente. Es
En el armado del elemento tenemos que considerar varias la llamada alineacin esttica, en la cual se controla la
posibilidades: cuenca de adaptacin cmoda, si est bien colocada y si
Si va a ser una prtesis exo o endoesqueltica, ya que se la altura es correcta. La siguiente es la alineacin dinmica,
cuenta con distintos elementos pre fabricados. que es con el paciente caminando.
Qu tipo de pie protsico est prescripto: Los mismos pue- Si es equipamiento exoesqueltico (Figura 67), se debe
den ser: Articulados, Sach, Greissinger, Flex-Foot y otros. hacer la transferencia, es decir, colocar en una mquina
Los movimientos de las rodillas protsicas son casi un especial para poder quitar la cupla de alineacin y reem-
captulo aparte debido a que existen un sinfn de posibili- plazarla por espuma de poliuretano tallando la forma cos-
dades (de eje simple, de eje con friccin constante regula- mtica, y luego darle un bao de plstico o laminado final.
ble, autobloqueantes, hidrulicas, neumticas), como as Si es equipamiento endoesqueltico se refuerza la cuenca
tambin en que tipo de material van a estar fabricadas de adaptacin con el anclaje modular, o se recubre con
(madera, espuma de poliuretano, acrlico, acero, titanio, espuma de polister para darle forma, adems de colocar
fibra de carbono, etc.). (Figuras 62 a 66) medias cosmticas para su terminacin.

Toma de medidas y moldes en amputados sobre rodilla

Figura 60 Figura 61

Figura 62 Rodillas protsicas Figura 63 Figura 64 Figura 65 Figura 66

62 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Demostracin de equipamiento

Figura 68 Figura 69

Figura 67 Confeccin de prtesis sobre rodilla

Equipamiento para amputacin de desarticulado de


cadera o hemipelvectoma (Figuras 68 a 70)
En nuestro medio utilizamos la tcnica de equipamiento
canadiense del Profesor Mc Laurin: es una cesta tipo cal-
zn que cubre las crestas. La misma cumple la funcin de
la suspensin y tiene una abertura anterior.
Para su construccin realizamos pasos similares a los des-
criptos3,34:
Laminado con resina rgida y flexible. Esta combinacin
permite una descarga slida, una colocacin fcil y una
muy buena suspensin, incluyendo la plaqueta de anclaje.
Debemos tener en cuenta qu tipo de equipo vamos a uti-
lizar: si es exoesqueltico tenemos un anclaje anterior, y
para los endoesquelticos el anclaje se inserta por debajo
de la cesta.
El armado o alineacin de banco sin el paciente se debe
hacer teniendo en cuenta si es endo o exoesqueltica, qu
tipo de rodilla y pie protsico est prescripto y con qu sis-
tema de alineacin se va a trabajar.
El resto del proceso finaliza como los ya prescriptos. Figura 70

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 63
severamente discapacitado
Equipamiento para amputado bajo codo (Figuras 71 a Equipamiento para amputacin sobre codo
75) Se confecciona una cuenca de adaptacin a hombro abierto
En pacientes con amputacin desarticulado de mueca, con los pasos de confeccin anterior, es decir, toma de molde
colocamos una cuenca de adaptacin bivalvada, dado que de yeso, medidas, llenado y rectificado: En el armado o
el dimetro distal es mayor que el proximal. Para su con- ensamble se debe tener en cuenta qu tipo de articulacin
feccin utilizamos las siguientes etapas: vamos a utilizar. (Figuras 76 y 77) Si es un mun largo se uti-
toma de molde de yeso y medidas lizan articulaciones externas, y si es de tercio medio o mun
llenado y rectificado del molde de yeso corto, la unidad de codo pre fabricada, y colocamos como ele-
laminado en polister o acrlico con fibra de carbono, fibra mento terminal el gancho y/o mano con guante cosmtico3,25.
de vidrio, mallas tubulares dacron
se quita el yeso y se obtiene la cuenca de adaptacin. Se Articulaciones de codo
debe tener en cuenta que como el mun es de mayor di-
metro en la parte distal que media, debemos realizar un
corte para su colocacin
implantamos una unidad mueca de prosupinacin pasiva
y de intercambio rpido para los elementos terminales
(mano gancho)3,25
se prueba con el paciente para controlar la cuenca de
adaptacin y longitud
se fija la unidad definitivamente y se confecciona el arns
que va a cumplir la funcin de suspensin y comando de
los elementos terminales.
Figura 76 Figura 77
Muon, unidad de mueca, gancho, mano, equipamiento

Figura 72

Figura 73

Figura 71 Figura 74 Figura 75 Equipamiento bajo codo con arns de suspensin

64 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Equipamiento para desarticulado de hombro Sistemas mioelctricos
Se confecciona una copa torcica, que es la cuenca de Es un equipo que est controlado mediante microinterrup-
adaptacin laminada, se incorpora la articulacin de hom- tores o impulsos neuromusculares. En las adaptaciones
bro pasiva que tiene movimiento de flexin y aduccin. En por debajo de codo, el equipamiento es con una cuenca de
adelante el proceso es similar a los ejemplos anteriores25. adaptacin autosuspendida, con los electrodos o switch
(Figura 78) para apertura y cierre de los elementos terminales, ya sea
Greiter (gancho) o mano. Esta tiene apertura y cierre, y rea-
liza una pinza tridigital3,15.
En amputaciones de tercio medio, podemos colocar otro
mecanismo para la pronosupinacin. En las sobre codo uti-
lizamos el codo elctrico y efectuamos un diseo en la
cuenca de adaptacin similar al del equipamiento mecni-
co. Para los desarticulados de hombro no contamos con
articulaciones de hombro y debemos colocar articulacio-
nes pasivas. Todos estos sistemas estn alimentados por
bateras recargables.
(Figuras 79 a 85)

Figura 78 Articulacin de hombro

Demostracin de equipamiento mioelctrico

Figura 79 Figura 80 Figura 81

Figura 82 Figura 83 Figura 84 Figura 85

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 65
severamente discapacitado
Ortesis
Es un elemento ortopdico que suple una funcin deficita-
ria de un miembro.
Se indican en pacientes con parlisis o paresias, flccidas
o espsticas, de ambos o de un miembro inferior, de dife-
rentes etiologas: secuela de ACV, poliomielitis, mielome-
ningocele, lesiones traumticas, postquirrgicas, postciru-
ga, postinyecciones glteas, etc.
Pueden ser cortas o largas. Se confeccionan en metal o
termoplsticas. Las metlicas son ms resistentes, pero
pesadas y antiestticas. Las termoplsticas son livianas,
cosmticas, pero de menor durabilidad.
Con estos elementos tratamos de bloquear o alinear las
articulaciones, corregir las rotaciones, evitar descarga
segn necesidad.
(Figura 86)

Figura 86 Ortesis

66 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Resultados
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez

Notamos que en nuestra serie hay franca preponderancia Tabla VIII: Pacientes en rehabilitacin segn causa y equipamiento
del sexo masculino, la edad media de la vida y etiologa Equipado No equipado Total
traumtica. N % N % N %
Interpretamos este resultado como debido a que las ampu- Vascular 127 25.71 83 62.41 210 33.49
taciones mltiples son habitualmente traumticas, laborales Traumtico 284 57.49 25 18.80 309 49.28
o por accidentes de trnsito. Estas etiologas aparecen con Congnito 38 7.69 3 2.26 41 6.54
mayor frecuencia en la poblacin masculina (Grfico 6 y Tumoral 5 1.01 2 1.50 7 1.12
Tabla VIII). Otros 40 8.10 20 15.04 60 9.57
Total 494 100.00 133 100.00 627 100.00

Grfico 6: Pacientes en rehabilitacin segn causa de amputacin y Grfico 7: Nmero de pacientes segn equipamiento y ayuda
equipamiento tcnica

350 350

No equipados Miembro superior


300 300
Equipados Miembro inferior

250 250 Miembro Sup. e Inf.

200 200

150 150

100 100

50 50

0 0
Otros Tumores Congnito Traumtico Vascular Equip. con ayuda Equip. sin ayuda No equipado
CAUSA

La relativamente baja incidencia de las etiologas vascula- Algo menos de la mitad de los pacientes no requirieron ayu-
res, creemos se debe a que, cuando la enfermedad vascu- das tcnicas para la deambulacin (Tabla IX y Grfico 7).
lar crnica causa amputaciones mltiples, el deterioro bio-
lgico coexistente es tal que causa la muerte del paciente o Los que s lo necesitaron emplearon muletas, bastones
hace imposible la consulta de rehabilitacin. antebraquiales, trpodes o modelo T. En ningn caso fue
La diabetes no est considerada como enfermedad conco- necesario el andador.
mitante como tal, pues si no presenta complicaciones no
interfiere en la rehabilitacin. De los 133 pacientes no equipados, casi una tercera parte,
El elevado nmero de pacientes que han llegado al equipa- abandon el tratamiento por causa, en su mayora, de ndo-
miento protsico funcional, ya sea con prtesis definitiva o le social.
con prtesis provisoria que termin funcionando como defi- Los equipamientos fueron fundamentalmente funcionales y
nitiva, muestra un alto resultado de efectividad en el trata- realistas, adecundonos a nuestra realidad socioeconmica
miento (Tabla VIII). nacional.

Tabla IX: Nmero de pacientes equipados segn miembro afectado y ayuda tcnica
MIEMBRO SUPERIOR MIEMBRO INFERIOR MIEMBRO SUP. e INF.
N % N % N %
Equip. con ayuda 2 3.45 309 57.65 21 63.6
Equip. sin ayuda 39 67.24 111 20.71 12 36.3
No equipado 15 25.86 116 21.64 0 0.0
Total 58 100.00 536 100.00 33 100.00

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 67
severamente discapacitado
Tabla X: Cantidad de Prtesis segn Tipo
Tipo de prtesis N %
Mecnica funcional 84 71.79
Mioelctrico 5 4.27
Frula de presin 28 23.94
Total 117 100.00

Es por esto que, sobre 117 amputaciones de miembro


superior, solamente prescribimos 5 prtesis biolelctricas
de antebrazo en 3 pacientes. De ellos uno abandon su
uso por no adaptarse al mismo, optando por una prtesis
cosmtica (Tabla X).

En los pacientes que presentaban hemiplejas, obtuvimos


mejores resultados cuando padecan la lesin neurolgica
del mismo lado que la amputacin.
Nuestra experiencia nos alent a intentar el equipamiento
de pacientes parapljicos con
xito. Tan es as que obtuvimos un sorprendente buen
resultado con una paciente parapljica desarticulada bilate-
ral de cadera, en lo que entendemos es un caso nico en la
bibliografa mundial. (Figura 87)

Figura 87

68 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Discusin
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez

Dado lo escaso de la bibliografa especfica acerca de los La infraestructura asistencial es absolutamente insuficien-
pacientes amputados, con el agregado de otras patologas te, la legislacin no cumple sus postulados, y la seguridad
discapacitantes, la conducta teraputica acerca de las social brinda muy poca seguridad a los que necesitan
posibilidades de rehabilitacin, ha quedado supeditada al rehabilitacin.
propio conocimiento y posibilidades de infraestructura del Los responsables de lo anterior parecen creer que se hace
profesional actuante. rehabilitacin con rampas en las esquinas, a menudo inac-
Es pblico y notorio que el paciente amputado, o an cesibles por destruccin de las veredas circundantes, o
antes, el paciente que va a sufrir una amputacin, no es con franquicias para importar automviles.
recibido por nuestros colegas con satisfaccin. Olvidan, aparentemente, que la rehabilitacin es un proce-
A pesar de encontrarnos transitando el tercer milenio de la so integral multidisciplinario que no se puede hacer por lici-
Era Cristiana, todava la amputacin, como procedimiento tacin y que concluye con la integracin laboral del indivi-
quirrgico, sigue siendo vergonzante. duo; y, adems, que por cada persona dependiente, hay
La familia mdica ve todava al mismo como un fracaso, sin dos fuera de la sociedad. l y quien lo asiste.
querer ver que detrs de todo acto mdico, siempre existe Todo lo anterior explica por qu los pacientes amputados
un xito ya sea teraputico o de prevencin. con patologa concomitante que agrava su discapacidad,
Sigue todava muy arraigado el concepto, inculcado en son habitualmente confinados a sillas de ruedas o a su
nuestra formacin de pregrado, que para ser un buen domicilio. Este destino es la consecuencia final de procedi-
mdico debemos salvar primero la vida y luego el miembro mientos errneos.
del enfermo. Esta realidad nos llev a intentar algo diferente, eliminando
El concepto, largamente repetido, de que el peor miembro nuestros lmites apriorsticos, persistimos en las acciones
es superior a la mejor prtesis, no es el ms correcto. El de rehabilitacin hasta llegar al lmite impuesto por las
peor miembro es un psimo miembro, y puede se reem- posibilidades del paciente. Actitud que nos llev a obtener
plazado, ventajosamente por una buena prtesis, en aras resultados muy satisfactorios.
de una mejor funcin e independencia.
Es as que an se ven pacientes, rechazados por la socie-
dad, arrastrando miembros no funcionales dependientes y
muchas veces confinados a sillas de ruedas.

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 69
severamente discapacitado
Conclusiones
Dres. Jos D. Freire, Carolina Schiappacasse, Alicia Valdez

El paciente severamente discapacitado requiere, para su


recuperacin funcional, un trabajo en conjunto de un equi-
po disciplinado y entrenado para funcionar como tal.
Este equipo debe compartir una comunidad ideolgica que
le permita advertir, en estos pacientes tan comprometidos
en su salud, el remanente recuperable, que posibilita el
desarrollo y la compensacin de sus dficits.
El proceso de rehabilitacin en este tipo de pacientes
requiere un tiempo prolongado de tratamiento y un vnculo
estrecho con el mismo; los xitos no son inmediatos, la
creatividad y la innovacin deben ser constantes.
La sociedad no puede mantenerse al margen de este pro-
ceso y la legislacin vigente debe cumplirse sin ms dila-
ciones.

70 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Eplogo

Corta es la vida,
el camino largo, la ocasin fugaz,
falaces las experiencias, el juicio difcil.
No basta adems que el mdico
se muestre tal en tiempo oportuno,
sino que es menester que el enfermo y
cuantos lo rodean coadyuven a su obra.

Hipcrates (460 394 A.C.)

Rehabilitacin del paciente amputado Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 71
severamente discapacitado
BIBLIOGRAFA 12. ESCARD, F. El mdico y las SCHIAPPACASSE, C. y Barcelona. Barcelona. Espaa.
gentes. Ed. Productos Roche. BASAVILBASO, C. El paciente 1968
1. ALPERT, S. The Psychological Buenos Aires. 1949 amputado y su manejo. Movimiento 29. LEAL, J.M., MALONE, J.M.,
Aspects of Amputation Surgery. 13. ESTEVE, R. Y OTAL, A. 1995. Laboratorio Beta. Buenos MOORE, W.S. y MALONE, S.J. For
Journal American Rehabilitacin en Ortopedia y Aires accelerated post amputation
Orthotic/Prosthetic Association. Traumatologa. Ed. Jims. 21. FREUD, S. Inhibicin, sntomas rehabilitation: Zoroc intermediate
1982-83. Vol. 36 Barcelona. Espaa. 1965 y angustia. Obras completas, Vol. I, prostheses. Journal of American
2. BECHTOL, C. The prosthetic 14. FREIRE, J.D. Tratamiento XVI, pg. 1213-1262. Ed. Biblioteca Orthotic and Prosthetic Association.
clinic team. Artificial Limbs. preprotsico en el amputado de Nueva. Madrid. 1948 Vol. 34, I, March 1980
National Academy of Sciences. miembro inferior. Congreso 22. FREUD, S. Ms all del 30. LICHT, S. Teraputica por el
National Research Council. 1962 Argentino de Kinesiologa. Buenos principio del placer. Obras ejercicio. Editorial Salvat.
3. BOCK, O. Catalog. Aires. 1974. En colaboracin completas, Vol. I, XII, pg. 1089- Barcelona. Espaa. 1968
Orthopdische Industrie. Duderstadt. 15. FREIRE, J.D. Prtesis 1119. Ed. Biblioteca Nueva. 31. MONTEVERDE, R., BASSO, J.
W. Germ. 1995 bioelctrica. XII Congreso Argentino Madrid. 1948 Apuntes de medicina operatoria.
4. BOWLBY, J. Processes of de Ortopedia y Traumatologa. Mar 23. GRINBERG, L. Culpa y 1923
mourning. Inst. J. Psycho-anal del Plata. 1975 depresin, estudio psicoanaltico. 32. PICHOT P, LOPEZ IBOR J,
XLVII, Pag. 317-341 16. FREIRE, J.D. y GMEZ, M. del Ed. Piados. II edicin. Buenos VALDEZ MIYAR M. DSM IV. Ed.
5. BURGUESS, E.M. Amputation R. Entrevista preamputacin: Aires. 1971 Masson. Barcelona 1995.
of the leg for peripherial vacular. A. Implicancias psicolgicas. 24. GUNTHER, M. 33. RASH, BURKE. Kinesiologa y
1971 P. 874 Congreso Argentino de Ortopedia y Countertransference issues in staff anatoma aplicada. Ed. El Ateneo.
6. CICENIS, E. y HOBERMAN, M. Traumatologa. Mar del Plata. 1975 caregivers who work to rehabilitate Mxico. Junio 1961
El uso de las muletas. Comisin 17. FREIRE, J.D. Pautas en la catastrophics injury survivors. 34. STAROS, A. Dynamic alignment
Nacional de Rehabilitacin del Rehabilitacin del Amputado del American Journal Psychoterapy. of artificial legs with the adjustable
Lisiado. Buenos Aires. 1958 Miembro Inferior. XII Congreso de 1994. Spring 48, pg. 208-220 coupling. Artificial Limbs. USA
7. CYRULNIKC B. La maravilla del Ortopedia y Traumatologa. Mar del 25. HOSMER DORRANCE INC. Spring, 31, 1963
dolor. Granica. Buenos Aires 2001. Plata. 1975. En colaboracin Catalog. Campbell, California, USA. 35. VITALI, M., ROBINSON, K.,
8. CYRULNIKC B. Los patitos feos. 18. FREIRE, J.D. Eleccin de 1992 ANDREWS, B., HARRIS, E.
GSDISA. Barcelona 2002. niveles de amputacin. Sus 26. IBARRA, L., GALLARDO, G. y Amputaciones y prtesis. Ed. Jims.
9. DALVIA R. El dolor. Paidos. fundamentos. Sociedad Argentina ROSALES PREZ, L. El Programa Barcelona. Espaa. 1984
Buenos Aires 2001. de Ortopedia y Traumatologa. 1979 Nacional de Rehabilitacin. I 36. WILLARD, H., SPACKMAN, C.
10. DIRECCIN NACIONAL DE 19. FREIRE, J.D. Instructivo del Convencin Nacional de Salud. Terapia Ocupacional. Ed. Jims.
REHABILITACIN DEL LISIADO. Curso de confeccin de pilones de Pg. 30. Mxico DF. 1973 Barcelona. Espaa. 1973
Instructivo para el tratamiento de marcha para pacientes amputados. 27. KRUSEN, F. y KOTIKE, F. 37. ZAUNE, GUTMAN, A.
ciegos. 1984 Ministerio de Salud y Accin Social. Medicina Fsica y Rehabilitacin. Fisioterapia actual. Ed. Jims.
11. DOLTO, F. La imagen Instituto Nacional de Rehabilitacin Salvat Editorial. Espaa. 1974 Barcelona. Espaa. 1980
inconsciente del cuerpo. Piados. del Lisiado. 1984 28. LAPIERRE, A. La reeducacin
Buenos Aires. 1986 20. FREIRE, J.D., fsica. Ed. Cientfico Mdica

72 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP Rehabilitacin del paciente amputado
severamente discapacitado
Y en Buenos Aires sobre planchas de cinq,
me grab Alicia Scavino en abril de 1996
Alicia Scavino nace en Argentina. Egre- treal, Canad. Museo de las Artes del
s de la Escuela Nacional de Bellas Siglo XX, Praga, Checoslovaquia. Fine
Artes como Maestra de Artes Visuales. Art Museum, Taipei, R.O.China. Portland
Profesora Nacional de Pintura y Profe- Art Museum, Oregn, USA. Museum of
sora Superior de Grabado. Desde 1983 Modern Art, Hokkaido, Sapporo, Japn.
realiza aguafuertes para las obras selec- Pantwowe Muzeum Na Najdanku,
cionadas por la Sociedad de Biblifilos Jublin, Polonia. Caixa de Orense, Gali-
Argentinos, efectuando hasta la fecha cia, Espaa. galera 266, Franjurtesrs-
22 ediciones numeradas. Expone en trasse 38/22, Alemania. Museo Munici-
Salones Nacionales, Provinciales y pal E. Svori y Salas Nacionales de
Municipales desde el ao 1971. Ha rea- Argentina. Art Box, Barcelona, Espaa.
lizado 61 Muestras Individuales y repre- Galera Brita Print, Madrid, Espaa.
sent al pas en 63 exhibiciones y Bie-
nales Internacionales. Obtiene 36 distin- Entre sus Premios
ciones nacionales, destacndose el 1998 -Premio Adquisicin II Biennal
Gran Premio de Honor del Saln nacio- DArt DAlcoi, Espaa
nal de Dibujo y Grabado 1987 y el Pri- 1998 -Ther First Prize of the 4th Sappo-
mer Premio Municipal del Saln Manuel ro International Print Biennale Japn
Belgrano del Museo Municipal E. Svori 1997 -Purchase Prize Award Gilkel Cen-
1995. Poseen obras suyas, entre otros: ter, Portland Art Museum USA 1997 -
Museo Epeo de Nocara, Calabria, Italia. Awarded The Equal Prize International
Conseil Qubecois de IStampa, Mon- Art Triennale Majdanek 97, Polonia

Frida Kahlo
Dolores y pasiones surrealistas

Frida Kahlo fue una pintora mexicana que rea- Sus cuadros representan fundamentalmente su
liz principalmente autorretratos, en los que experiencia personal: los aspectos dolorosos
utilizaba una fantasa y un estilo inspirados en de su vida, que transcurri en gran parte pos-
el arte popular de su pas. Hija del fotgrafo trada en una cama, son narrados a travs de
judioalemn Guillermo Kahlo, Frida naci en una imaginera grfica. Expresa la desintegra-
Coyoacn, en el sur de Ciudad de Mxico en cin de su cuerpo y el terrible sufrimiento que
1907. A los 16 aos, cuando era estudiante en padeci en obras como La columna rota
la Escuela Nacional Preparatoria de esta ciu- (1944), en la que aparece con un aparato orto-
dad, result gravemente herida en un acciden- pdico de metal y con el cuerpo abierto mos-
te de camin y comenz a pintar durante su trando una columna rota en lugar de la colum-
recuperacin. Tres aos ms tarde le llev a na vertebral. Su dolor ante la imposibilidad de
Diego Rivera algunos de sus primeros cuadros tener hijos lo plasma en Hospital Henry Ford
para que los viera y ste la anim a continuar (1932), en la que se ve a un beb y varios obje-
pintando. En 1929 se casaron. tos, como un hueso plvico y una mquina,
Influda por la obra de su marido, adopt el diseminados alrededor de una cama de hospi-
empleo de zonas de color amplias y sencillas tal donde yace mientras sufre un aborto. Otras
plasmadas en un estilo deliberadamente inge- obras son: Unos cuantos piquetitos (1935), Las
nuo. Al igual que Rivera, quera que su obra dos Fridas (1939) y Sin esperanza (1945).
fuera una afirmacin de su identidad mexicana Expuso en tres ocasiones. Organiz las exposi-
y por ello recurra con frecuencia a tcnicas y ciones de Nueva York de 1938 y de Pars de
temas extrados del folklore y del arte popular 1939 a travs de sus contactos con el poeta y
de su pas. Ms adelante, la inclusin de ele- ensayista surrealista francs Andr Breton. En
mentos fantsticos, claramente introspectivos, abril de 1953 expuso por primera vez en la
la libre utilizacin del espacio pictrico y la yux- galera de Arte Contemporneo de Ciudad de
taposicin de objetos incongruentes realzaron Mxico. Un ao despus muri.
el impacto de su obra, que lleg a ser relacio- Su casa de Coyoacn fue transformada en
nada con el movimiento surrealista. Museo y lleva su nombre.

Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP | vol. 9 | N 2 | 2005 | 73


OBRA DE TAPA
Departamento de Docencia IREP
Felicitamos a los Profesionales de la seccin Reumatologa del IREP
por habrseles otorgado el premio
Jos M. Jorge 2005 - Academia Nacional de Medicina, al trabajo:
Rehabilitacin del discapacitado con artritis crnica juvenil. Nuestra experiencia
en la prevencin y correccin de su discapacidad.

Autores:
Jos A. Maldonado Cocco, Susana A. Gagliardi, Graciela Espada y Gustavo Citera.

Agradecemos a la Dra. Mara Vernica Paget por su colaboracin


en la transcripcin del presente boletn

Fe de erratas: En tapa del Volumen 9 N1 del Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin del IREP, la palabra
Mielomeningocele sali con un error de tipeo.

Fundacin Revivir agradece la cortesa de


Escuela Talleres Grficos Manchita
para la impresin de este boletn cientfico

www.fundacionrevivir.org.ar
PARLISIS CEREBRAL Y DEMS PATOLOGAS MOTORAS

LA NICA EMPRESA EN EL PAS


DEDICADA A LA FABRICACIN
DE APARATOLOGA PARA:

PARLISIS CEREBRAL Y DEMS PATOLOGAS MOTORAS


PERESPAN HACE 15 AOS FABRICA APARATOS
Y SILLAS DE RUEDAS PARA PATOLOGAS LEVES,
MODERADAS Y ESPECIALMENTE SEVERAS
Y APARATOS ESPECIALES PARA REHABILITACIN

INSTALAMOS, FABRICAMOS Y ASESORAMOS A PROFESIONALES,


CENTROS DE REHABILITACIN Y ESCUELAS ESPECIALES
PARA EL ARMADO DE GIMNASIOS DE REHABILITACIN

Para mayor informacin pueden enviar un correo electrnico a:


perespan@ciudad.com.ar o visite: www.perespan.com.ar
www.discapacidad.org.ar/perespan.htm
Mximo Paz n 622 / 4241-1440 / 4249-9844
Lans Oeste CP1824 Buenos Aires Argentina
Ortopedia Juncal s.a.
Calzado a Medida - Ortesis - Prtesis
Plantillas - Fajas - Alquileres

AV. PUEYRREDN 1087 (1118) Buenos Aires


Tel./Fax: 4961-1830 Cel: 15-4416-2610 e-mail: ortopediajuncal@arnet.com.ar
ORTOPDICOS SAN ANDRS
FBRICA DE SILLAS DE RUEDAS y EQUIPAMIENTO HOSPITALARIO

INDUSTRIA ARGENTINA

Crdoba 4144/48 - Villa Ballester - Pcia. de Bs. As.


Tel./Fax: 011 4767-6642 / 4768-8955
e-mail: osanandres@ciudad.com.ar
Visite nuestra pgina www.osanandres.com.ar
Atencin Mdica en consultorios con
Prestaciones ATENCIN EN AMBAS SEDES

todas las especialidades.


Control de ausentismo. Atencin Mdica Acevedo 865 (C1414DJQ) Ciudad de Buenos Aires
Capital Federal

Clnica en Capital y Gran Buenos Aires.


Exmenes en Salud: Preocupacionales
- Peridicos - Egreso - Por cambio de Calzadores de Coquimbo 3461/65 (B1605EAK) Munro
Zona Norte

tareas - Por ausencias prolongadas. (100 mts. de Panamericana y San Lorenzo)

Ciruga traumatolgica.
Quirfanos para:

Reimplantes - Microciruga.
Centro Mdico Integral Fitz Roy

Ciruga General y Plstica.


Telefax: 4777 4800 y Rotativas.

Artroscopa diagnstica y teraputica.


e-mail: dto.comercial@cmfitzroy.com.ar

Monitoreo.
www.cmfitzroy.com.ar
Atencin Mdica clnica y accidentolgica con guardia
permanente, las 24 horas los 365 das del ao.

Unidad Terapia Intensiva.


Salas de internacin: Consultorios Lunes a Viernes: 7.00 a 20.00 hs.
Sbados: 7.00 a 13.00 hs.

REHABILITACIN LABORAL ALTA, MEDIA Y BAJA COMPLEJIDAD


RECALIFICACIN LABORAL
CENTRAL
ACEVEDO 865, Ciudad de Buenos Aires, Tel./Fax 4774-9878
ZONA NORTE
CAZADORES DE COQUIMBO 3481, Munro, Provincia de Buenos Aires
retho@cmfitzroy.com.ar | www.cmfitzroy.com.ar
Nuestra trayectoria y constante
crecimiento edilicio e institu-
cional, se han visto coronados
por una cadena de logros y xi-
tos profesionales que a la par
de satisfacernos, constituye un
compromiso que nos impulsa a
superarnos para brindar lo
mejor a nuestros pacientes.
Hoy, nuestra tradicional expe-
riencia, sumada al acceso de
la ms moderna tecnologa que
se encuentra en el exterior y el
uso de materiales de ltima
generacin, nos califican como
una empresa lder en la espe-
cialidad. Para tal fin los espe-
ramos en nuestra institucin
donde lo atenderemos sin tra-
bas, o burocracias, y donde el
paciente es reconocido como
un ser humano ya que no sola-
mente con tecnologa se logra
un buen equipamiento, tam-
bin debemos contar con un
equipo multidisciplinario de
profesionales para ayudar al
discapacitado a lograr el xito.
ESPECIALIDAD AMPUTADOS
T.O.P. Bernardo Bernat M.P. 00313
Sanabria 1951 / 55 (1407) Capital Federal - Repblica Argentina Director Tcnico
Tel.: (54-11) 4566-6787 / 4568-8257 - Fax: (54-11) 4567-2834 T.O.P. Gustavo Bernat
e-mail: bernat@sinectis.com.ar T.O.P. Javier Bernat

CENTRO DE EQUIPAMIENTO
ORTOPDICO
Asesoramiento y presupuestos sin cargo
por docentes y profesionales universitarios.
Equipamientos de ortesis y elementos
de rehabilitacin.
Atencin a Obras Sociales.
Atencin domiciliaria en todo el pas.

Av. Espora 1883 (1846) Adrogu


Tel: 4294-1221 - Fax: 4293-5923 - Cel: 15-5460-8509
e-mail: ceo_adrogue@hotmail.com
Montevideo 865/79 (1019) - Capital Federal, Buenos Aires, Argentina
Tel: (54-11) 4815-3433 - lneas rotativas Fax: (54-11) 4812-3942
www.ortopediaalemana.com

Fundacin Revivir agradece a los lectores y anunciantes


por confiar en esta publicacin y les desea
una Feliz Navidad y un prspero Ao Nuevo

Visite nuestro sitio web

www.fundacionrevivir.org.ar
podr informarse de las actividades de la Fundacin
y tambin acceder a este boletn en formato digital.
Criterios generales para la aceptacin de manuscritos

El Boletn del Dpto. de Docencia e Investigacin se reserva todos los bliogrfica suelen requerir otros ttulos y subttulos acordes con el
derechos legales de produccin del contenido. Los manuscritos contenido.
aprobados para publicacin se aceptan con el entendimiento que Resumen
pudieron haber sido publicados, parcial o totalmente, en otra parte. Cada trabajo incluir un resumen, de unas 100 palabras si es des-
A manera de Editorial, se darn a conocer las tendencias actuales y criptivo o de 150 palabras si es estructurado, que indique claramen-
prioridades del Instituto. Como Artculos podrn presentarse infor- te: a) los propsitos del estudio, b) lugar y fecha de su realizacin, c)
mes de investigaciones originales, revisiones crticas, revisiones bi- procedimientos bsicos (seleccin de muestras y mtodos de ob-
bliogrficas o comunicaciones de experiencias particulares aplica- servacin y anlisis), d) resultados principales (datos especficos y,
bles en el mbito de la Institucin. Las Entrevistas tendrn como ob- si procede, su significacin estadstica) y e) las conclusiones princi-
jetivo divulgar los adelantos tcnicos, tendencias, investigacin y pales. Se debe hacer hincapi en los aspectos nuevos relevantes.
orientaciones o enfoques novedosos relacionados con la salud p- No se incluir ninguna informacin o conclusin que no aparezca en
blica y disciplinas afines de los distintos servicios que se desarrollan el texto. Conviene redactarlo en tono impersonal y no incluir abre-
en la Institucin. Las Instantneas o Noticias sern notas breves so- viaturas, remisiones al texto principal o referencia bibliogrficas. El
bre hallazgos de inters general. resumen permite a los lectores determinar la relevancia del conteni-
do y decidir si les interesa leer el documento en su totalidad.
Instrucciones para la presentacin de manuscritos Cuadros (o tablas)
propuestos para publicacin Los cuadros son conjuntos ordenados y sistemticos de valores
El Boletn sigue, en general, las pautas trazadas por el documento agrupados en renglones y columnas. Se deben usar para presentar
Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a re- informacin esencial de tipo repetitivo, en trminos de variables, ca-
vistas biomdicas, elaborado por el Comit Internacional de Direc- ractersticas o atributos en una forma fcilmente comprensible para
tores de Revistas Mdicas. Dichas pautas se conocen tambin co- el lector. Pueden mostrar frecuencias, relaciones, contrastes, varia-
mo "normas de estilo de Vancouver". En los prrafos que siguen se ciones y tendencias mediante la presentacin ordenada de la infor-
ofrecen instrucciones prcticas para elaborar el manuscrito, ilustra- macin. Deben poder explicarse por si mismos y complementar no
das con ejemplos representativos. Los autores que no acaten las duplicar el texto. Los cuadros no deben contener demasiada infor-
normas de presentacin se exponen al rechazo de sus artculos. macin estadstica porque resultan incomprensibles, hacen perder
Extensin y presentacin mecanogrfica el inters al lector y pueden llegar a confundirlo.
El manuscrito completo no exceder las 5 pginas tamao carta Cada cuadro se debe presentar en hoja aparte al final del artculo y
(216 x 279 mm). Estas deben ser mecanografiadas con cinta negra estar identificado con un nmero correlativo. Tendr un ttulo breve
por una sola cara, a doble o triple espacio, de tal manera que cada y claro de manera que el lector pueda determinar sin dificultad qu
pgina no tenga ms de 25 lneas bien espaciadas, con mrgenes es lo que se tabul; indicar, adems, lugar, fecha y fuente de infor-
superior e inferior de unos 4 cm. Cada lnea tendr un mximo de 70 macin. El encabezamiento de cada columna debe incluir la unidad
caracteres y los mrgenes derecho e izquierdo medirn por lo me- de medida y ser de la mayor brevedad posible; debe indicarse cla-
nos 3 cm. Las pginas se numerarn sucesivamente y el original ramente la base de las medidas relativas (porcentajes, tasas, ndi-
vendr acompaado de una fotocopia de buena calidad. Se podrn ces) cuando stas se utilizan. Slo deben dejarse en blanco las ca-
aceptar manuscritos elaborados por computadora o procesador de sillas correspondientes a datos que no son aplicables; si falta infor-
textos, siempre y cuando cumplan con los requisitos sealados, en macin porque no se hicieron observaciones, debern insertarse
este caso, adems del impreso se solicita enviar el disco con la gra- puntos suspensivos. No se usarn lneas verticales y slo habr tres
bacin del documento. No se aceptarn manuscritos cuya exten- horizontales: una despus del ttulo, otra a continuacin de los en-
sin exceda de 5 pginas ni con otro tipo de presentacin (fotoco- cabezamientos de columna y la ltima al final del cuadro, antes de
pia, mimeografiado, tamao oficio, a un solo espacio, sin mrgenes). la nota al pie si las hay.
Los artculos aceptados se sometern a un procesamiento editorial Abreviaturas y Siglas
que puede incluir, en caso necesario, la condensacin del texto y la Se utilizarn lo menos posible. Es preciso definir cada una de ellas la
supresin o edicin de cuadros, ilustraciones y anexos. La versin primera vez que aparezca en el texto, escribiendo el trmino comple-
editada se remitir al autor para su aprobacin. to al que se refiere seguido de la sigla o abreviatura entre parntesis,
Ttulos y Autores por ejemplo, Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI).
El ttulo no debe exceder de 15 palabras. Debe describir el conteni- Referencias bibliogrficas
do de forma especfica, clara, breve y concisa. Hay que evitar las Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden en que
palabras ambiguas, jergas y abreviaturas. Un buen ttulo permite a se mencionan por primera vez en el texto. Las referencias se identifi-
los lectores identificar el tema fcilmente y, adems, ayuda a los carn mediante nmeros arbicos entre parntesis. Los autores veri-
centros de documentacin a catalogar y clasificar el material con ficarn las referencias cotejndolas contra los documentos originales.
exactitud. Inmediatamente debajo del ttulo se anotarn el nombre y Si es un artculo de revista incluya todos los nombres de los autores
el apellido de cada autor, su cargo oficial y el nombre de la institu- si son seis o menos, si son ms de seis se agrega "et al." (y col.),
cin donde trabaja. En el Boletn no se hace constar los ttulos, dis- luego de los nombres de los autores ir el nombre del artculo, el
tinciones acadmicas, etc., de los autores. Es preciso proporcionar nombre de la revista, ao, volumen y pginas. Si es un libro se in-
la direccin postal del autor principal o del que vaya a encargarse de cluir nombres de autores, captulo, autor del libro, nombre del libro,
responder toda correspondencia relativa al artculo. editor y ao.
Cuerpo del artculo Referato
Los trabajos que exponen investigaciones o estudio por lo general Los artculos originales presentados a publicacin, antes de su
se dividen en los siguientes apartados correspondiente a los lla- aceptacin sern revisados por una comisin de por lo menos dos
mados "formato IMRYD": introduccin, materiales y mtodos, re- miembros, pertenecientes al comit cientfico, al comit editorial u
sultados y discusin. Los trabajos de actualizacin y revisin bi- otros especialistas en el tema que trata el artculo.

82 | vol. 9 | N 2 | 2005 | Boletn del Departamento de Docencia e Investigacin IREP


NORMAS
Auspicia este boletn

N2

11

Diciembre 2007

Nmero monotemtico dedicado a la

Parlisis Cerebral Infantil