FICHA TECNICA

Fecha:

Nombre : Apellidos: Edad:

Ocupacin:

Nivel de escolaridad:

Estado civil:

Hijos: Si No cuantos.

Historia Clnica-
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Discapacidad

S__ No__

Cul?
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Hace cunto tiempo fue diagnosticado:

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Cul fue el diagnostico identificado por el profesional:

Toma algn tipo de medicamento

S No

Cul? _________________________________________________________________________

Cules fueron los cambios ms notorios (sntomas) al inicio, tiempo despus y ahora

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Siente que tiene complicaciones para relacionarse con las personas.

Si No Porque

Antecedentes familiares.

Su ncleo familiar estuvo conformado por:

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Como es la convivencia en su hogar.

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Algn familiar suyo sufre o ha padecido un trastorno igual o diferente al que usted padece

Si No Cual.