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Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de gestin en Seguridad y Salud en el Trabajo y la informacin ser recolectada para

disear estrategias
para la promocin de hbitos de vida y trabajo saludables as como obtener diagnsticos del estado de los huesos, msculos, articulaciones y sentidos auditivos a
fin de realizar un Sistema de Vigilancia y mejoramiento de la salud de los trabajadores.
Las respuestas de la encuesta son informacin privada, de acuerdo a la Ley 1581 de 2012 sobre proteccin de datos personales y su contenido no se har llegar a
otras personas o reas de la empresa diferentes a la de recursos humanos.

Nombres y Apellidos cedula


Cargo sueldo
Fecha de Nacimiento dia mes ao edad EPS
Fecha de ingreso a la empresa dia mes ao AFP
Direccion y barrio Estrato

MARQUE CON UNA X

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL


a. Menor de 18 aos a. Soltero (a)
b. 18 - 27 aos b. Casado (a)
c. 28 - 37 aos c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 aos d. Viudo (a)
e. 48 aos o mas e. Union Libre

3. GNERO 4. NMERO DE PERSONAS A CARGO


a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Ms de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD completa incompleta 6. TENENCIA DE VIVIENDA


a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Tcnico / Tecnlogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro
7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)
a. Otro trabajo a. Mnimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.

9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGEDAD EN EL CARGO ACTUAL


a. Menos de 1 ao a. Menos de 1 ao
b. De 1 a 5 aos b. De 1 a 5 aos
c. De 5 a 10 aos c. De 5 a 10 aos
d. De 10 a 15 aos d. De 10 a 15 aos
e. Ms de 15 aos e. Ms de 15 aos

11. TIPO DE CONTRATACIN 12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD REALIZADAS POR


LA EMPRESA
a.Por obra o Labor
b. Termino fijo a. Vacunacin
c.Termino indefinido b. Salud oral
d. Contrato de Prestacin de Servicios c. Exmenes de laboratorio/otros
e. Honorarios/servicios profesionales d. Exmenes peridicos
e. Spa (Relajacin)
f. Capacitaciones en Salud Ocupacional
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA


ENFERMEDAD a. Si
a. Si b. No
b. No Promedio diario __________________
CAL: ____________________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE


a. No a. No cual
b. SI Semanal b. SI Diario
Mensual Semanal
Quincenal Quincenal
Ocasional Mensual
Ocasional
17-CONSENTIMIENTO INFORMADO Ley 1581 de 2012: de proteccin de datos personales, es una ley que complementa la regulacin
a. No vigente para la proteccin del derecho fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar
b. SI la informacin personal que es almacenada en bases de datos o archivos, as como su posterior
actualizacin y rectificacin.