Pontificia Universidad Catlica de Valparaso

Educacin Diferencial

ANAMNESIS

IDENTIFICACIN

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Edad:
Direccin:
Establecimiento: Curso:

ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecedentes del Padre: Edad:

Ocupacin: Escolaridad:

Antecedentes de la Madre: Edad:

Ocupacin. Escolaridad:

N de hijos:

Personas con quien vive (pap/mam/otros):

Persona responsable:

ANTECEDENTES ESCOLARES

Inicio escolaridad: curso:

Repitencias:

ANTECEDENTES PRENATALES

Enfermedades de la madre:

Medicamentos:

Sntomas de aborto:

Estado Nutricional:

Estado emocional:
ANTECEDENTES PERINATALES

Parto (cesrea/normal/causas):

Peso:

Talla:

Apgar (1 a 9):

Problemas durante el parto (llor/asfixia/incubadora/arco de luz):

ANTECEDENTES POSTNATALES

Tratamientos posteriores al parto:

Hospitalizaciones:

Observaciones:

DESARROLLO PSICOMOTOR

Control de cabeza:

Se sent:

Se par:

Camin:

Control de esfnter (ej. orinarse despus de los 5 aos):

DESARROLLO DEL LENGUAJE

Primeras palabras:

Frasees:

Oraciones:

Comprendi instrucciones:

Ha necesitado evaluacin psicolgica:

Neurolgica:

Psicopedaggica
Observaciones:

HABITOS

Problemas al dormir:

Cuantas horas duerme:

Hbitos de Estudio:

RELACIONES FAMILIARES

Como es su relacin con:

Madre:

Padre:

Hermanos:

Otros familiares:

Observaciones:

Dificultades Actuales:

Otros (relaciones familiares, tratamientos, enfermedades, problemas de aprendizaje en la familia,

otros que considere relevantes):