PARALISIS DE LOS NERVIOS

MEDIANO Y RADIAL

Maestros
Dr. Ricardo Salinas Garza
Dr. Jos Guadalupe Mendoza M.

DR. Mauricio Javier Espinosa Benavides

R II TYO ISSSTE
 Parlisis de Nervio Mediano
La mano es una estructura de sensibilidad tremenda
La fuerza y la movilidad son necesarias para las
funciones de pinza, sujetar y gancho de la mano.
Diferentes posiciones y movimientos delicados son
posibles por numerosas articulaciones, 29 huesos de la
mano y antebrazo, y por 50 msculos.
Se requiere de msculos antagonistas para controlar los
movimientos. Ejemplo: Los flexores de los dedos al cerrar los dedos se
requiere de los msculos extensores de la mueca para evitar que la mueca se
flexione.
 Parlisis de Nervio Mediano
En una mano normal la transicin de una posicin
estable a otra es rtmica y los msculos actan
cooperando.
Los extensores de la mueca, los flexores de los dedos
y los aductores de los dedos son sinergistas.
Los flexores de la mueca, extensores de los dedos y
los abductores de los dedos son sinergistas.
Por lo que el tratamiento del desbalance muscular son
las transferencias de tendones (se busca que sean sinergistas a los
dbiles o paralizados)
 Parlisis de Nervio Mediano
El balance de la mano se
pierde cuando un
msculo es paralizado.
Cualquier msculo que
su antagonista es
paralizado se contrae sin
oposicin y desarrollara
una contractura.
 Parlisis de Nervio Mediano
El propsito de la
reparacin de la parlisis
del mediano es restaurar
la funcin de oponencia
y flexin del pulgar y la
funcin del dedo ndice.
La parlisis del nervio
mediano se clasifica
como alta o baja
 Parlisis de Nervio Mediano
Lesion Baja estan
involucrados el abductor
corto del pulgar, oponente del
pulgar, flexor corto del pulgar.
Lesion alta estan
involucrados pronador redondo,
palmar mayor, flexores
superficiales de los dedos, flexor
largo de pulgar, pronador cuadrado
 Parlisis del Mediano baja
Polio Causa mas comn en 1 mitad del siglo XX, causaba
dficit motor puro, ideal para plastias de oponente.

Guerras 1 y 2 mundial gran cantidad de parlisis complejas.

 Parlisis de Nervio Mediano
Indicaciones para realizar plastia de oponente
Lepra
Enfermedades neurolgicas (Charcot-Marie-Tooth)
Atrofia muscular espinal
Siringomielia
Ausencia de musculatura tenar congnita.
Lesiones compresivas y traumticas.
 Parlisis del Mediano baja
BIOMECANICA
La oponencia de pulgar requiere de la
abduccin, flexin, y pronacion de la
articulacion Trapeciometacarpiana.
La retroposicion requiere del movimiento
opuesto aduccin, extensin y supinacin de la
articulacin trapeciometacarpiana.
 Parlisis del Mediano baja
Los msculos involucrados en la oponencia del
pulgar son: Abductor corto de pulgar, Flexor corto del pulgar y el Oponente
del pulgar. (inervados por el n. mediano)

El oponente mas importante es el Abductor

corto de pulgar
La retroposicin es dada por: Aductor del pulgar, adems de
los msculos extrnsecos del pulgar. (inervados por el n. cubital).

El msculo flexor corto del pulgar es inervado

tanto por el mediano como por el cubital.
 Parlisis del Mediano baja
La abduccin y la oponencia del pulgar es
frecuentemente conservada tras una lesin pura de n.
mediano (se conserva la funcin del n. cubital).
Jensen reporta que solo requieren plastia de oponente
en 14% de las lesiones del n. mediano puras.
Todos los msculos tenares estn paralizados en las
lesiones combinada de n. cubital y n. mediano. (mano
de simio). Solo se flexiona el pulgar a travs de la mano.
 Parlisis del N. Mediano baja
PRINCIPIOS DE LA TRANSFERENCIA TENDINOSA
1. No se debe llevar a cabo en presencia de una herida no
curada.
2. Restaurar completamente la movilidad pasiva de las
articulaciones previo a la ciruga.
3. La transferencia no debe pasar en el trayecto de tejido
cicatrizal, ni realizar incisiones en el trayecto de la herida.
4. Restaurar la sensibilidad cutnea previa ciruga. (Si es posible)
5. La funcin del msculo a transferir debe ser voluntaria e
independiente.
 Parlisis baja del Mediano
Se deben prevenir las contracturas previas a la
transferencia.
Es mas fcil prevenirlas que corregirlas.
Ningn msculo puede mejorar el rango de
movilidad pasiva previo a la ciruga.
Falla al detectar las contracturas es causa comn
de falla de transferencia.
 Parlisis baja del Mediano
Es imposible comparar los resultados y las
complicaciones de las transferencias tendinosas
por diferentes aspectos:
Enfermedad subyacente
Dficit neurolgico (lesin de mediano, cubital o mixtas)
Defecto sensitivo
El potencial de recuperacin
 Parlisis baja del Mediano
Transferencia del extensor
propio del dedo ndice
Incisin en dorso de base de
dedo ndice.
Incisin dorso cubital
proximal a la mueca se
retrae y diseca el tendn.
 Parlisis baja del Mediano
Transferencia del extensor
propio del dedo ndice
Incisin a nivel del pisiforme
Incisin cara dorso lateral de
articulacin metacarpofalangica de
pulgar se inserta el tendn en la
insercin del abductor corto del
pulgar.
Posquirrgico Frula en mueca en
flexin de 30 con oponencia de
pulgar mxima
Se reportan 88% de buenos
resultados
 Parlisis baja del Mediano
Transferencia del extensor propio del dedo ndice

Se usa cuando los flexores superficiales del dedo

medio y anular no estn disponibles.
Es muy utilizada por no debilitar el agarrar de la
mano y no causa disfuncin.
 Parlisis baja del Mediano
Transferencia Tendinosa de Bunnell
Se utiliza el flexor comn superficial de dedo anular. (
con incisin en eminencia hipotenar)
Se utiliza como polea el cubital anterior (se secciona el tendon a
4cm proximal a su insercin en el pisiforme, se sutura el otro borde del pisiforme y se
pasa el flexor comn)
Se realiza incisin a nivel de primera falange del pulgar
cara dorso radial (se realiza un tnel entre las dos
incisiones y se pasa el tendn)
Se realiza perforacin en la 1 falange del pulgar de lado
radial hacia cubital y se sutura el tendn.
Jensen reporta buena oposicin en 81% de 27 pacientes
 Parlisis baja del Mediano
Transferencia de Huber (Abductor del Meique)
Se considera un substituto cercano del abductor
de corto del pulgar.
Mejora la apariencia de la mano (aumenta la eminencia
tenar)

Se realiza una incisin media-lateral desde base

de la 1 falange del meique hasta pliegue de la
palma
 Parlisis baja del Mediano
Transferencia de Huber
Se separan sus 2 inserciones (base de
falange proximal y en aparato extensor).
Se diseca el msculo (Hasta su insercin en
pisiforme).
Incisin dorso radial de 1er falange del
pulgar. (se realiza un tnel subcutneo).
Se sutura al abductor corto del pulgar.
Se coloca inmovilizacin con
oposicin total por 4 semanas.
Resultados excelentes en 12 de 15 px.
Nota: se debe realizar cuando no se
pueden realizar la tcnicas previas
 Parlisis baja del mediano
Transferencia de Camitz (Palmar menor)
Se utiliza en Sdme. Del Tnel Carpo complicado
Se indica realizarlo en el mismo momento que la
liberacin del tnel carpiano. (mejora por liberacin del tnel)
Mejora la abduccin mas no la oponencia.
Se realiza incisin de pliegue de la mueca hasta
mitad de la palma siguiendo el tendn del flexor
superficial del dedo medio.
 Parlisis baja del mediano
Transferencia de Camitz
Se realiza liberacin de tnel carpiano.
Se realiza incisin en articulacin
metacarpofalangica del pulgar (se realiza tnel
subcutneo).

Se sutura a Abductor corto del pulgar

Frula en oponencia total, con mueca en
posicin neutra.
Resultados
Buena oposicin en 50% al ao
Buena oposicin y abducuccion en 91% a los 16 meses
 Parlisis alta del N. mediano
Todos los msculos flexores del antebrazo estn
paralizados excepto el cubital anterior y los flexores
profundos de los dedos anular y meique.
El objetivo de la trasferencia tendinosa es la flexin del
ndice y pulgar, as como oponencia del pulgar.
Solo el supinador largo, primer radial externo y el
cubital posterior estn disponibles.
La seleccin de la transferencia y el tiempo adecuados
dependen de pronostico de la lesin (algunos la adelantan para
iniciar la rehabilitacin)
 Parlisis alta del N. mediano
1. Las lesiones del nervio como las laceraciones que son
reparadas tienen buena evolucin.
2. Se debe reparar el nervio siempre que se pueda ya sea
de laceracin o con injerto.
3. Solo se indican las transferencias tempranas cuando
no se haya reparado el nervio.
4. Se debe realizar tcnica termino-lateral siempre que se
tenga la esperanza de recuperacin.
5. Mantener rangos de movimientos ( hasta la transferencia o
recuperacin)
 Parlisis alta del N. mediano
RESTAURACION DE OPOCICION DE PULGAR
Muchos pacientes conservan la oposicin en lesiones altas de
nervio mediano.
Los px con perdida de la oposicin utilizan los msculos
extensores extrnsecos y el abductor largo del pulgar en
pronacion para recoger objetos.
Estos pacientes no pueden ver su palma al recoger objetos y les
causa una gran discapacidad. (pronacion)
No pueden sustituir la perdida de la sensibilidad con la visin.
Se recomiendo realizar transferencia tendinosa y dejar al paciente
con algo de supinacin.
 Parlisis alta del N. mediano
RESTAURACION DE OPOCICION DEL PULGAR
Los msculos mas indicados para la transferencia son:
Extensor propio de dedo ndice, extensor largo del
pulgar y el extensor del dedo meique.
1. Realizan una buena oposicin.
2. Baja morbilidad en rea donante.
3. No requieren elongacin tendinosa.
 Parlisis alta del N. mediano
Primer radial externo a flexor comn profundo del
dedo ndice
Indicado para px que requieren fuerza en lado
radial de la mano.
Se suturan tendones latero-terminal
Se recupera flexin del ndice pero no fuerza.
Se debe vigilar la tensin (ndice extendido con mueca
flexionada y flexionado con mueca extendida)
 Parlisis alta del N. mediano
Supinador largo a Flexor largo del pulgar
Se debe desbridar el trayecto de Supinador largo
Se inserta al flexor largo del pulgar, se debe
vigilar la tensin.
Cuando se extienda el codo debe tener una
flexin del pulgar poderosa y a la flexin del
codo la flexin de pulgar es dbil.
 Parlisis alta del N. mediano
La sensibilidad es el principal determinante de la
funcin de la mano.
Se debe tener en cuenta que la adaptacin del Px
es buena, aunque el dao sea de la mano
dominante.
 Parlisis del Nervio Radial
La perdida de la funcin crea una discapacidad
significativa.
El paciente no puede extender los dedos, lo que
le dificulta el agarrar objetos
La imposibilidad de extensin de la mueca
ocasiona debilidad para apretar la mano.
 Parlisis del Nervio Radial
Se debe diferenciar entre lesin completa y la lesin de
nervio interoseo posterior rama del radial.
El n. radial inerva al Supinador largo y al primer radial
externo antes de dividirse en n. interoseo posterior y
rama superficial.
El primer radial externo es tambin inervado por el n.
interoseo posterior.
En la lesin del nervio interoseo posterior el PRE
ejerce una fuerte extensin y desviacin radial de la
mueca
 Parlisis del Nervio Radial
Los pacientes con parlisis del nervio radial requieren:
1. Extensin de la mueca
2. Extensin de los dedos (art. Metacarpofalangica).
3. Extensin y abduccin del pulgar.
Los msculos disponibles para transferencia son los
extrnsecos inervados por n. cubital y n. mediano. (cubital
anterior, palmar mayor y menor)

La perdida de la sensibilidad del dorso de la mano

raramente ocasiona discapacidad.
 Parlisis del Nervio Radial
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Lo mas importante es mantener los rangos de
movilidad completos de mueca y mano.
Prevenir contracturas.
Educacin del Px para que realice su propia
terapia fsica.
Frulas dinmicas para extensin pasiva
 Parlisis del Nervio Radial
TRATAMIENTO QUIRRGICO
La reparacin nerviosa o colocacin de injerto nervioso
tienen pobres resultados.
Se puede diferir la reparacin nerviosa y tiene los
mismo resultados que la reparacin aguda.
Se puede optar por una transferencia tendinosa
temprana y sirve como frula interna.
Mantiene en movimiento las articulaciones, evita
contracturas y si tiene recuperacin da buenos
resultados.
 Parlisis del Nervio Radial
PRINCIPIOS DE TRANSFERENCIA TENDINOSA

Correccin de Contracturas
-Es mas fcil evitar que corregir las contracturas
-Mantener movilidad completa antes de transferencia
-Ninguna transferencia puede mover una articulacin
rgida.
 Parlisis del Nervio Radial
FUERZA ADECUADA
El tendn elegido debe ser suficientemente fuerte para
realizar su nueva funcin.
No se debe utilizar msculos que hayan sido
reinervados o estuvieron paralizados.
Usualmente la fuerza muscular despus de la
transferencia desciende un grado en la escala de Highet
 Parlisis del Nervio Radial
Se busca que el tendn tenga la misma lnea de
palanca de su origen a su nueva insercin.
Que el tendn solo tenga una funcin.
Se busca que no origine una deformidad al
utilizarlo.
Se busca equilibrio de los tejidos previo a la
transferencia.
(La induracin de los tejidos a cedido, no infecciones, articulaciones
flexibles, cicatrices suaves)
 Parlisis del Nervio Radial
TIEMPO PARA TRANSFERENCIA TENDINOSA
Si se realiza reparacin del nervio se debe de esperar
Si se tiene una lesin importante del nervio se debe
realizar una transferencia en agudo.
La regeneracin nerviosa se da 1mm al da y los
msculos mas proximales a la lesin son los que inician
con funcin.
Si la lesin es en tercio medio del brazo se debe esperar
de 5 a 6 meses y los msculos que inician funcin son
el supinador largo y el primer radial externo.
 Parlisis del Nervio Radial
TRANSFERENCIA DEL
CUBITAL ANTERIOR
Se realiza incisin en J siguiendo el
cubital anterior hasta palmar mayor
se realiza diseccin de tendn.

Incisin desde la epitroclea cara

dorso-cubital se retrae el cubital
anterior.
 Parlisis del Nervio Radial
TRANSFERENCIA DEL
CUBITAL ANTERIOR
Incisin en cara volar hacia el
borde radial de la mueca
Se identifica el pronador redondo y
se desinserta.
Se dirige hacia el segundo radial
externo y se inserta justo en la
transicin msculo tendinosa.
 Parlisis del Nervio Radial
TRANSFERENCIA DEL
CUBITAL ANTERIOR
Se rota el cubital anterior hacia
dorsal
Se realiza insercin en extensor
comn de los dedos
La insercin se realiza en Angulo
de 45 y con los tendones
separados.
 Parlisis del Nervio Radial
TRANSFERENCIA DEL
CUBITAL ANTERIOR
Se busca el extensor largo del
pulgar se corta cerca de la unin
msculo tendinosa.
Se transfiere hacia la cara volar.
Se identifica el palmar menor y se
desinserta
Se insertan termino terminal
 Parlisis del Nervio Radial
TRANSFERENCIA DEL CUBITAL ANTERIOR
Manejo posquirrgico
Frula con pronacion de 30, mueca en extensin de 45,
articulacin metacarpofalangica en flexin de 15, pulgar en
mxima abduccin y extensin.
Se retira sutura en 15 das.
Se deja frula por 4 semanas, posteriormente se puede dejar
solo nocturna por 2 semanas
Se inicia rehabilitacin al mes, se espera buena adaptacin
de 3 a 6 meses.
 Parlisis del Nervio Radial
TREANSFERENCIA DEL PALMAR
MAYOR
El pronador redondo se transfiere al
segundo radial externo.
Se realiza una incisin en la cara volar
del antebrazo entre palmar mayor y
menor.
Se seccionan ambos msculos cerca
de su insercin, se disecan
 Parlisis del Nervio Radial
TREANSFERENCIA DEL PALMAR
MAYOR
Se realiza otra incisin en cara dorsal
cerca de la mueca hacia proximal.
Se rota el palmar mayor por la cara
radial hacia dorsal.
El palmar mayor se inserta con el
extensor comn de los dedos.
El palmar menor se sutura al extensor
largo del pulgar.
 Parlisis del Nervio Radial
OCACIONADA POR FRACTURA DE HUMERO
El tratamiento es controversial

La incidencia de parlisis del n. radial tras fractura de

humero es de 10%

Existen 3 maneras para manejo de la parlisis del n.

radial
 Parlisis del Nervio Radial
EXPLORACION TEMPRANA DEL NERVIO
Muchos autores sugieren la exploracin temprana
Estos autores refieren estas ventajas:
-El estado del nervio (intacto, contusin, atrapado en el foco de la
fractura, atravesado por un fragmento, o seccionado) puede ser
reparado.
-Estabilizar la fractura previene mas dao.
-La operacin temprana es tcnicamente mas sencilla.
 Parlisis del Nervio Radial
EXPLORACION TEMPRANA DEL NERVIO
Otros autores durante la exploracin temprana encontraron
lesiones reparables en el nervio hasta en 5% de los casos.
Szalay y Rockwood no recomiendan la exploracin temprana.
En la lesin secundaria (ejemplo al reducir la fractura) algunos autores
abogan que es indicacin mayor para realizar una exploracin del
nervio.
Estudios demuestran que el tratamiento conservador para
lesiones secundarias tiene buenas expectativas de recuperacin.
 Parlisis del Nervio Radial
EXPLORACION DEL NERVIO EN 6 A 8 SEMANAS
SI NO EXISTE RECUPERACION
Shaw y Sakallarides en 1967 concluyeron que se debe
realizar exploracin en 7 u 8 semanas si no existe
recuperacin.
Goldner y Kelley refieren que se debe esperar mas
tiempo ya que existen pacientes que han recuperado
espontneamente a las 20 semanas.
 Parlisis del Nervio Radial
EXPLORACION DEL NERVIO SI NO EXISTE
RECUPERACION EN LARGO PERIODO DE TIEMPO
Autores refieren que la recuperacin motora no aparece
hasta 4 o 5 meses tras una fractura de humero.
Seddon sugiere que la recuperacin nerviosa es de 1mm al
da
Se mide la radiografa desde el foco de la fractura hasta la
innervacin del supinador largo (2 cm. arriba del epicondilo
humeral).
 Parlisis del Nervio Radial
EXPLORACION NERVIOSA
Como ventajas encontramos
-Ciruga es innecesaria en la
mayora de los px
-La mayora de los pacientes
recuperan sin ciruga.
-La fractura de humero esta
usualmente curada
Zachary concluye que es
seguro explorar el nervio
hasta 16 meses despus de la
fractura.