REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN UNIVERSITARIA N de Control: ___________
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA
DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA
VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA Fecha:____/____/________
DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN
DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

NCLEO: _________________________________ EXTENSIN: ____________________________

PLANILLA DE INSCRIPCIN AL SERVICIO COMUNITARIO

1. Datos de los Estudiantes:

APELLIDOS NOMBRES C.I. TELEFONO E-MAIL CARRERA TURNO SEM. FIRMA

2. DATOS DEL PROYECTO:

2.1. Denominacin del Proyecto: _______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

2.2. Planteamiento del Problema: ______________________________________________________________________________

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2.3. Objetivo General: ________________________________________________________________________________________

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2.4. Objetivos Especficos:

1. _________________________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________________________________
3. Datos de la Comunidad/Institucin:
NOMBRE DIRECCIN RESPONSABLE N TELFONO

Anexos:
FIRMA Y SELLO:
Carta Aceptacin Tutor
de Servicio Comunitario. Formato SC.1-A: __
* Entregar copia al estudiante
Carta Aceptacin Responsable ____________________________________
Comunidad. Formato SC.1-B: ____ Coordinador de Extensin

Direccin Nacional de Extensin Formato: SC.1

Divisin de Servicio Comunitario