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Anemia y puerperio

Nieves Gonzlez Gonzlez, Cndida Feo Daz, Victoria Medina Morales,

Erika Padrn Prez y Jos Luis Santsimo Sacramento

Definicin
La anemia postparto, o del puerperio, es un problema frecuente en todo el mun-
do, y en la mayora de los casos se autorresuelve en la primera semana1. Pero la
anemia puerperal tambin puede ser una complicacin grave y conllevar un ries-
go incrementado de complicaciones infecciosas. En los pases pobres, la anemia
postparto condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas princi-
pales de mortalidad materna2.
Durante el embarazo, la mayora de las mujeres experimentan un descenso en
la concentracin de hemoglobina en sangre como parte de los cambios fisiolgi-
cos del embarazo. La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo es
la consecuencia, fundamentalmente, de la expansin del volumen plasmtico que
se produce de forma fisiolgica, pero que no se acompaa de un incremento pro-
porcional de la masa hemoglobnica materna.
La Organizacin Mundial de la Salud3 considera que existe anemia en el emba-
razo cuando el valor de hemoglobina es inferior a 11 g/dl. En esta definicin
no se tienen en cuenta los sntomas asociados a esta patologa. Por su parte, los
Centers for Disease Control (CDS) consideran que existe anemia en el embarazo
cuando los valores de hemoglobina estn por debajo de 11 g/dl en el primer y
tercer trimestre de gestacin, y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre.
Segn el grado de anemia, podemos diferenciarla en leve, moderada o severa.
Aunque los valores de hemoglobina que se emplean como puntos de corte varan
de unos autores a otros, los ms ampliamente usados en la literatura hablan de
anemia leve cuando los valores de hemoglobina se sitan entre 9 y 10,9 g/dl,
moderada si estn entre 7 y 8,9 g/dl y severa cuando la hemoglobina desciende
por debajo de 7 g/dl.
Durante el puerperio, si no se produce un sangrado excesivo en el parto, la con-
centracin de hemoglobina no desciende de forma apreciable con respecto a los

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Anemia ferropnica del embarazo

valores que presentaba la mujer en el tercer trimestre. Al finalizar la gestacin,

la hemoglobina flucta en torno a los valores preparto durante unos pocos das
y luego se eleva hasta alcanzar los niveles anteriores al embarazo, de tal forma
que la velocidad y la magnitud del incremento al comienzo del puerperio son el
resultado de la cantidad de hemoglobina que se gan durante el embarazo y de
la cantidad perdida por el sangrado en el parto, modificadas por la importante
disminucin del volumen plasmtico que tiene lugar en el puerperio.

Frecuencia
La anemia postparto es un problema frecuente, especialmente entre las mujeres
con un estatus socioeconmico menos favorecido. Las gestantes incluidas en el
programa de salud pblica para la proteccin de la mujer y de sus hijos (WICP)
desarrollado en Estados Unidos presentaron unas tasas de anemia en el postpar-
to muy elevadas, a pesar del esfuerzo realizado. El 27% de toda la poblacin
de gestantes incluidas en el estudio present anemia en el postparto, ascendien-
do esta cifra al 48% entre las mujeres negras no hispanas. El riesgo de presentar
anemia durante este periodo fue significativamente superior en aquellas gestantes
que ya haban presentado anemia durante el embarazo. El 49% de las que ha-
ban tenido anemia durante el tercer trimestre presentaban anemia postparto, en
comparacin con el 21% registrado entre las mujeres sin anemia previa4.
En un estudio llevado a cabo recientemente en Alemania en una muestra de casi
44.000 mujeres, en las que se valor la presencia de anemia durante el puerpe-
rio, se encontr que el 22% de las madres tenan una hemoglobina inferior a 10
g/dl y el 3% present una anemia grave, definida por niveles de hemoglobina
inferiores a 8 g/dl5.

Importancia
La Organizacin Mundial de la Salud comunic, en 1999, que la anemia haba
contribuido aproximadamente al 20% de las 515.000 muertes maternas que se
haban producido en todo el mundo6.

Etiologa
En la mayora de los casos, la anemia del postparto est en relacin con unas
prdidas hemticas excesivas durante el parto, y se ve favorecida por con la pre-
existencia de un cuadro anmico durante la gestacin que se ver exacerbado
por las prdidas hemticas fisiolgicas que conlleva el parto. En otros casos, se-
r la cuanta de estas prdidas lo que condiciona la anemia en gestantes previa-
mente sanas.

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 6. ANEMIA Y PUERPERIO

Factores de riesgo
Las hemorragias del tercer trimestre, el desprendimiento de placenta normalmen-
te inserta y, sobre todo, la placenta previa, son una causa importante de anemia
grave durante el puerperio. La anemia durante el embarazo, ms que un factor de
riesgo, es un factor predisponente. Otros factores de riesgo son la gestacin mlti-
ple, la multiparidad y el bajo nivel econmico. Pero la causa principal de anemia
en el puerperio son las prdidas excesivas durante el parto, fundamentalmente
cuando ste se produce por va abdominal. Este riesgo debe tenerse en cuenta al
considerar las cesreas electivas.

Clnica
La anemia en el postparto puede condicionar los sntomas clnicos caractersticos
de esta complicacin en mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad de
la misma y de la cronologa de su instauracin. La mujer puede sentir cansancio
y fatiga, que verbalizar como falta de energa o incapacidad para realizar las
tareas diarias, palpitaciones, dificultad respiratoria y mareos en los casos ms
graves. Estas mujeres van a tener, adems, un riesgo incrementado de complica-
ciones infecciosas durante el puerperio, especialmente a nivel de las vas urina-
rias. Esta sintomatologa dificulta la adaptacin de la mujer al puerperio, a la vez
que se siente fsicamente limitada para atender al recin nacido. La anemia del
postparto influye, por tanto, negativamente en el estado emocional de la madre y
en su relacin con el recin nacido. Existen datos que demuestran que la anemia
incrementa significativamente el riesgo de depresin puerperal7.

Prevencin y consumo de suplementos

Al igual que el embarazo, el postparto y la lactancia son periodos de la vida de
la mujer en los que los requerimientos nutricionales estn incrementados y la in-
gesta diettica puede resultar insuficiente8.
El beneficio que conlleva para la mujer y para su descendencia la suplementa-
cin con hierro durante el embarazo y la lactancia est bien reconocido, y es por
ello que la Organizacin Mundial de la Salud9,10 recomienda la suplementacin
diaria con 60 mg/dl para todas las gestantes durante un periodo de seis meses.
Si el tratamiento no puede completarse durante el embarazo, debe continuarse
durante el puerperio o bien incrementar la dosis hasta 120 mg/dl durante el em-
barazo. Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades americanos
(CDS)11 recomiendan la suplementacin con 30 mg/dl de hierro a todas las ges-
tantes desde la primera visita prenatal.
Muchas mujeres continan utilizando los suplementos que han tomado durante
la gestacin tambin durante el puerperio y la lactancia. Las publicaciones exis-

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Anemia ferropnica del embarazo

tentes en cuanto al grado de utilizacin de suplementos durante la gestacin y

el posparto son muy limitadas, pero sugieren que una elevada proporcin de
mujeres los consumen. Cogswell et al7 analizaron los datos del NHANESSIII
(1989-1994) con el fin de valorar el uso de la suplementacin con hierro entre
las mujeres americanas y comprobaron que el 72% de las gestantes tomaban
hierro, y el 60% de las mujeres que lactaban referan tomarlo. La ingesta de
suplementos fue significativamente menor entre las mujeres hispanas, negras y
mejicanas-americanas que entre las blancas (p<0,04). Uno de los datos ms in-
teresantes de este estudio fue que la cantidad media de hierro consumida por
las gestantes que tomaban suplementos fue de 78,4 6,6 mg/da, un valor que
supera considerablemente los 45 mg/da recomendados por el Instituto de Me-
dicina Americano12.
Slo hemos encontrado un estudio aleatorizado en el que se valoren los factores
asociados al cumplimiento de las recomendaciones de suplementacin con hierro
durante el embarazo y la lactancia. Jast et al13 encuentran que la paridad, el con-
sumo de tabaco, la raza (nivel socioeconmico), la asociacin de sintomatologa
nauseosa y el antecedente de suplementacin en gestaciones previas son los fac-
tores que permiten predecir la adherencia a las recomendaciones sobre el consu-
mo de suplementos durante estos periodos de la vida de la mujer.

Tratamiento
Hierro oral
El hierro por va oral se ha utilizado durante siglos como tratamiento para la ane-
mia y, durante el embarazo, para la prevencin y tratamiento de la anemia por
deficiencia de hierro. La administracin de hierro oral se asocia con efectos no
deseados, como estreimiento, gastritis y nuseas. La va intramuscular no resulta
de eleccin porque se asocia con dolor y eritema en la zona de inyeccin y, ex-
cepcionalmente, con una reaccin anafilctica caracterizada por prurito, enroje-
cimiento y, en los casos graves, angioedema, colapso vascular, broncoespasmo
y shock.
Los casos de anemia puerperal leves y moderados se tratarn con ferroterapia
oral. Los objetivos del tratamiento son la recuperacin de la masa hemoglobnica
y la normalizacin de las reservas de hierro. La administracin oral de compues-
tos de hierro simple, sulfato ferroso, fumarato ferroso o gluconato ferroso se rea-
lizar con las mismas pautas de dosificacin que se sealan en esta misma obra
para el tratamiento de la anemia durante la gestacin. No es necesario prescribir
cido ascrbico, aconsejar la toma con zumos de fruta o el ayuno para mejorar
la absorcin del hierro oral14.
No existe uniformidad de criterios en cuanto al punto de corte de los valores de
hematocrito y de hemoglobina a partir de los cuales considerar la anemia como

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 6. ANEMIA Y PUERPERIO

grave durante el puerperio, aunque en muchas referencias se considera arbitra-

riamente la cifra de 7 g/dl como punto de corte. Por otra parte, la sintomatologa
de la paciente ser otro factor a considerar a la hora de establecer el tratamiento,
y sta vara de unas mujeres a otras dependiendo, fundamentalmente, de sus va-
lores previos de hematocrito y hemoglobina. Hay casos de anemia moderada mal
tolerados clnicamente que precisan una recuperacin rpida, mientras que hay
mujeres con valores de hemoglobina indicadores de gravedad que no presentan
sintomatologa, pero no por ello estn exentas de otras complicaciones asociadas
y deben ser oportunamente tratadas.
La paciente debe ser informada del grado de gravedad de su anemia y de las op-
ciones de las que dispone para su tratamiento, as como de los efectos beneficio-
sos y adversos de cada una de ellas. En algunos casos no aceptarn el tratamien-
to propuesto, bien por miedo a los efectos adversos o por creencias religiosas. En
los casos en los que la mujer rechace la transfusin de sangre, y en aquellos en
los que los valores del hematocrito y la hemoglobina no sean tan bajos como pa-
ra considerar la anemia como grave, ser realizar tratamiento con hierro por va
oral hasta conseguir que stos se normalicen segn la pauta recomendada para
el tratamiento de las anemias moderadas y leves.
Las hemorragias masivas del puerperio requerirn un tratamiento transfusional in-
mediato para restablecer la volemia y mantener la perfusin de los rganos vita-
les. Una vez que se haya superado el peligro de la hipovolemia y se haya conse-
guido la hemostasia, la anemia residual se tratar con hierro.
En general, se considera que deben evitarse las transfusiones en los casos en los
que el puerperio cursa sin complicaciones infecciosas sobreaadidas, la mujer
no refiere sintomatologa importante, no existen riesgos de posteriores prdidas
hemticas importantes y los niveles de hemoglobina de la paciente no han des-
cendido por debajo de 7 g/dl. La ferroterapia, mantenida hasta que se recupere
la anemia y se hayan rellenado los depsitos de hierro, o al menos durante tres
meses, ser el tratamiento de eleccin en las pacientes que presenten una anemia
leve o moderada durante el puerperio.

Transfusiones
Las transfusiones han sido y son ampliamente utilizadas para el tratamiento de la
anemia grave durante el puerperio, pero a pesar de los avances realizados en
hemoterapia y de las medidas de control establecidas, no estn exentas de ries-
gos. stos incluyen reacciones secundarias a contaminacin, infecciones (hepa-
titis, VIH y citomegalovirus, particularmente) sobrecarga de lquidos, reacciones
alrgicas, lesiones pulmonares y embolia gaseosa. Las reacciones inmunolgicas
pueden ser menores, incluyendo fiebre, escalofros o urticaria, o ms graves, co-
mo hemlisis secundaria a la administracin de sangre no compatible.

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Anemia ferropnica del embarazo

El coste de las transfusiones incluye el de las pruebas de despistaje de infeccin

en los productos a transfundir, el almacenamiento, y los sistemas estriles de ad-
ministracin.
Dados los inconvenientes asociados a las transfusiones se han considerado otros
tratamientos para la anemia moderada-grave en el puerperio, tales como la ferro-
terapia intravenosa y la administracin de eritropoyetina por va oral o parenteral
(intravenosa o intramuscular).

Hierro endovenoso
Las primeras molculas de hierro-dextrano de alto peso molecular con las que se
realizaron tratamientos con hierro por va intravenosa provocaban importantes
efectos secundarios que obligaron a abandonar su uso. Las molculas de bajo
peso molecular tambin pueden condicionar efectos adversos, incluyendo shock
anafilctico, aunque con menor frecuencia. La introduccin de nuevas formulacio-
nes de hierro intravenoso, incluyendo el hierro-sacarosa y el gluconato frrico, su-
puso un gran avance. Estas molculas son efectivas para el tratamiento de la ane-
mia y no estn asociadas con las reacciones alrgicas graves desencadenadas
por el hierro dextrano, aunque todava no estn claros los efectos adversos a lar-
go plazo y su administracin debe ser dosificada en varias visitas. La carboximal-
tasa frrica, de reciente introduccin, ofrece la posibilidad de corregir rpidamen-
te la anemia sin las limitaciones de los preparados anteriores. La carboximaltasa
frrica es un complejo macromolecular que libera el hierro de forma controlada
dentro de las clulas del sistema reticuloendotelial, desde donde alcanzar las
protenas transportadoras de hierro, ferritina y transferrina, con un riesgo mnimo
liberar grandes cantidades de hierro inico en suero. Se puede administrar en do-
sis de 1.000 mg en un tiempo mnimo de administracin de 15 minutos. Tras la
administracin de carboximaltasa frrica intravenosa, se produce una elevacin
transitoria del hierro, la ferritina y la transferrina sricas, y finalmente una correc-
cin de los niveles de hemoglobina y una replecin de los depsitos de hierro. La
concentracin de hierro total aumenta rpidamente y de manera dosis-dependien-
te. La carboximaltasa frrica es rpidamente aclarada de la circulacin hasta al-
canzar fundamentalmente (80%) la mdula sea, y tambin el hgado y el bazo.
En diferentes estudios aleatorizados, realizados en pacientes con anemia de dife-
rentes etiologas, se ha visto que este agente es efectivo y bien tolerado15. Se ha
comprobado que, especficamente, la utilidad de esta molcula en el tratamiento
de la anemia posparto, demostrndose que resulta ms eficaz que la administra-
cin de hierro oral16,17,18. En la mayora de los estudios incluidos en los ensayos
clnicos, el nivel de tolerancia de la carboximaltasa frrica fue bueno, y los efectos
adversos, de moderada gravedad. Los que se registraron con ms frecuencia fue-
ron dolor de cabeza, nuseas, dolor abdominal, diarreas y estreimiento, erup-
ciones cutneas y reacciones locales en el lugar de la inyeccin. La incidencia

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 6. ANEMIA Y PUERPERIO

de efectos adversos fue similar a la que se registra en pacientes que reciben tra
tamiento oral con sulfato ferroso.

Eritropoyetina
La eritropoyetina es una hormona que acta estimulando la produccin de hema-
tes. La administracin de eritropoyetina humana recombinante permite conseguir
una recuperacin ms rpida de las concentraciones de hemoglobina que la ob-
tenida con ferroterapia oral y, aunque la experiencia es todava limitada, ha sido
utilizada con xito para tratar la anemia en el puerperio19,20. El principal inconve-
niente asociado es el elevado coste, que limita la indicacin generalizada de este
tratamiento y hace necesario evaluar cuidadosamente los beneficios que conlleva
sobre otras opciones teraputicas, as como la posibilidad de que la falta de hie-
rro sea, en s misma, un factor limitante de su efecto21.
Los efectos adversos de la eritropoyetina son similares a los sntomas de un cua-
dro gripal: dolor de garganta, tos, fiebre, dolor muscular, cefaleas y astenia. Mu-
cho menos frecuentes, pero ms graves, son la hipertensin y la aplasia pura de
la serie roja22.
En una revisin sistematizada de la Cochrane23, se compara la eficacia de los
tratamientos con hierro y eritropoyetina, y se pone de manifiesto que hay una evi-
dencia limitada del efecto positivo que la eritropoyetina puede tener sobre el man-
tenimiento de la lactancia sin incrementar los efectos adversos asociados, aunque
no existen datos que permitan recomendar su utilizacin en la prctica clnica. La
informacin en cuanto a la mejor va de administracin es pobre, as como la in-
formacin relativa a los resultados obtenidos en los tratamientos combinados con
hierro y transfusiones. La posibilidad de efectos adversos poco frecuentes, como
la referida aplasia, tiene que ser considerada.
Existen diversos estudios en los que se compara el efecto de las transfusiones con
la administracin de hierro oral, la ferroterapia endovenosa y/o la combinacin
de stas con la eritropoyetina en el tratamiento de la anemia durante el puerpe-
rio. Los resultados obtenidos no son uniformes. Wagstrm et al24 refieren que el
hierro intravenoso puede resultar til para el tratamiento de la anemia posparto
como complemento a la administracin de hierro oral, pero que la terapia con
eritropoyetina no conlleva beneficios adicionales. En su serie, incluyeron pacien-
tes purperas con unos valores de hemoglobina inferiores a 8 g/dl en las prime-
ras 72 horas posparto. Utilizaron dosis de 450 mg de hierro intravenoso en to-
dos los grupos, en uno como tratamiento nico y en los otros dos complementado
por 20.000 o 40.000 U de eritropoyetina. El tratamiento completo se administr
en dos ocasiones, el da 0 y a los tres das. Los valores de hemoglobina aumen-
taron significativamente en los tres grupos, 1,8 g/dl despus de una semana y
2,8 g/dl a las dos semanas, sin que se detectasen diferencias de efectividad en-

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Anemia ferropnica del embarazo

tre ellos. Por otra parte, estos incrementos son similares a los esperados tras la
transfusin de 2 U de sangre en mujeres con anemia posparto y a los obtenidos
por otros autores25.
Kotto-Kome et al26, en cambio, en un metaanlisis realizado sobre la utilidad de
tratamiento combinado con eritropoyetina combinada y hierro intravenoso en el
puerperio versus la ferroterapia aislada, ya sea oral o endovenosa, encuentran
que la combinacin de hierro endovenoso y eritropoyetina permite conseguir una
elevacin ms rpida de los valores del hematocrito en las pacientes con ane-
mia grave durante el puerperio que las terapias en las que se utiliza hierro ni-
camente.

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