Puncin arterial

Objetivo
La puncin arterial se efecta con el objetivo de obtener una muestra de sangre para
realizar el anlisis de los gases en sangre arterial (GSA). Este anlisis mide el pH de la
sangre y la presin parcial de oxgeno (Pao2) y de dixido de carbono (PaCo2). Con las
muestras tambin se pueden analizar los valores de la saturacin de oxgeno (SaO2) y del
bicarbonato (HCo3-). Estos anlisis se efectan principalmente para evaluar el estado de la
oxigenacin del paciente, el estado cido-base y la ventilacin. Adems, con las muestras
de sangre arterial se pueden realizar pruebas adicionales en el laboratorio, como niveles de
amonaco y lactato.
Equipo
Un equipo para GSA preparado en forma previa, que contenga lo siguiente:
Una aguja hipodrmica 20 a 25 G y de 2,5 a 4 cm de longitud, se requieren agujas
ms largas para la puncin de las arterias braquial y femoral
Una jeringa de vidrio o de plstico de 1 a 5 ml con un tapn o una tapa de goma
Una ampolla de 1 ml de heparina sdica, con una concentracin de 1:1.000
Dos apsitos de gas de 5x5 cm
Dos apsitos con yodopovidona
Dos apsitos con alcohol
Una bolsa de plstico (para el transporte de la muestra al laboratorio)
Cinta adhesiva
Formulario adecuado para el laboratorio, etiqueta para la muestra
Un par de guantes para examen clnico y gafas
El equipo adicional, de acuerdo con las necesidades, incluye lo siguiente:
toalla pequea enrollada (para apoyar la mueca del paciente)
1 a 2 ml de lidocana al 1% (sin adrenalina) o una crema compuesta por una mezcla
eutctica de anestsicos locales (EMLA)
Hielo
Procedimiento
1. Lavarse las manos.
2. Si se va a utilizar la arteria radial, realizar la prueba de Allen modificada antes de la
puncin.
A. Con la mano del paciente sobre la cabeza, se le pide al paciente que abra y cierre su
mano varias veces.
B. Con el puo del paciente apretado, se compriman directamente las arterias radial y
cubital.
C. Se le pide al paciente que baje su mano y la abra.
 D. Se suspende la compresin de la arteria cubital y se observa si retorna el color a la
mano.
3. Heparnizar la jeringa y la aguja.
A. Colocar una aguja de calibre 22 en la jeringa y la aguja con 1 ml de heparina. Una
vez efectuado, eliminar la heparina de la jeringa.
B. Eliminar cualquier burbuja visible en la jeringa.
4. Colocarse gafas y guantes.
5. Prepara el sitio donde se va a realizar la puncin, primero con apsitos con alcohol.
A partir del sitio donde se realizar la insercin, limpiar hacia afuera, por medio de
movimientos circulares, mientras se aplica friccin. Repetir. Continuar la limpieza
del mismo modo con dos apsitos con yodopovidona.
6. Anestesiar la zona donde se punzar.
A. Utilizar una jeringa de 1 ml con una aguja de calibre 25 para instilar 0,5 ml de
lidocana al 1% sin adrenalina.
B. Aspirar antes de inyectar el anestsico local.
C. Inyectar en la regin intradrmica y, luego, realizar una infiltracin completa
alrededor del sitio donde se realizar la puncin. En un adulto, utilizar alrededor de
0,2 a 0,3 ml.
7. Efectuar la puncin percutnea de la arteria seleccionada.
A. Palpar e inmovilizar la arteria con los dedos ndice y medio de la mano no
dominante.
B. Con el bisel de la aguja hacia arriba y la jeringa ubicada en un ngulo de 30 a 60 grados
con respecto de la arteria radial o braquial, pinchar la piel con lentitud. Para la puncin
de la arteria femoral se utiliza un ngulo de 60 a 90 grados.
Insercin de un catter venoso central
Objetivo
Los catteres venosos centrales se colocan para medir y obtener la presin auricular
derecha y la presin venosa central (PVC). Desde el punto de vista clnico se puede obtener
informacin til sobre la funcin ventricular derecha, el estado cardiovascular y el
equilibrio liquido en los pacientes que no necesitan el monitoreo de la presin en la arteria
pulmonar. Los catteres venosos centrales se colocan tambin para infundir medicamentos
vasoactivos y nutricin parenteral total y constituyen un acceso para la hemodilisis. A
dems los catteres venosos centrales se usan para administrar medicamentos y productos
intravenosos a los pacientes son acceso intravenoso perifrico limitado.
Equipo
Equipo bsico para flebotoma o equipo de insercin para PVC.
Catter elegido (de una, dos o tres luces), por lo comn acompaado por aguja,
jeringa y alambre-gua (cuerda de piano)
Toallas estriles
Lidocana al 1% sin adrenalina
 Aguja de 1,5 cm de calibre 25
Paquete grande de apsitos de gasa de 10 x 10 cm
Equipo de sutura (hemstato, tijera, porta-agujas)
Sutura de nailon 3-0 o 4-0 con aguja curva
Llave de paso de tres vas
Procedimiento
1. Determinar la anatoma del sitio de acceso.
2. El lavado de las manos y la colocacin del gorro, el barbijo, el camisoln y los
guantes estriles rige para todo el personal sanitario que interviene en el
procedimiento.
3. Volver a controlar los puntos de referencia para el sitio elegido para la insercin del
catter central.
4. Calcular la longitud necesaria del catter. Esto se logra extendiendo el catter desde
el sitio de insercin hasta el hueco esternal.
Vena yugular central
1. Localizar la arteria cartida interna mediante la palpacin.
2. Identificar la vena yugular y, si fuera necesario, marcarla.
3. Girar la cabeza del paciente hacia el lado contralateral.
4. Colocar al paciente en posicin de Trendelenburg, entre 15 y 25 grados.
5. Identificar la vena yugular interna en el tringulo formado por la parte media de la
clavcula, la parte media del mango del esternn y la cabeza (fascculo) lateral del
msculo esternocleidomastoideo.
6. Administrar un anestsico local y localizar la vena yugular interna con una aguja
pequea, 3 a 4 cm por encima de la parte media de la clavicular, y 1 a 2 cm por
dentro del borde lateral del msculo esternocleidomastoideo.
7. Unir una jeringa de 3 o 5ml con 2 o 3ml de lidocana al 1% a la aguja de calibre 18.
Alinear la aguja con la jeringa, paralela al borde medio de la cabeza clavicular del
msculo esternocleidomastoideo. Lograr un ngulo de 30 grados con el plano
frontal sobre la vena yugular interna, haca el pezn homolateral.
8. Usar la tcnica de Seldinger para la colocacin del catter.
9. Punzar la piel y avanzar la aguja mientras se mantiene una presin negativa leve,
hasta que la sangre fluya libremente.
10. Luego de obtener el flujo libre de la sangre, solicitar al paciente que mantenga la
respiracin o que murmure sonidos mientras se separa la jeringa y se introduce 10 a
15cm de alambre-gua con punta blanda (cuerda de piano) a travs de la aguja.
Retirar la aguja, limpiar la gua de alambre con la gas estril de 10 x 10 cm e indicar
al paciente que respire se modo normal.
11. Con una hoja N 11, practicar una incisin pequea (2 a 3mm) en el sitio de
insercin.
12. Insertar el dilatador a travs de la piel, sobre el alambre-gua, hasta que ste se
introduzca unos 10 a 15cm ms all del dilatador. Retirar el dilatador.
 13. Insertar el catter sobre el alambre-gua hasta unos 10 a 15 cm el catter. Retirar el
alambre-gua. Avanzar el catter. Anotar la longitud del catter en el sitio de
insercin.
14. Aspirar y lavar la salida con solucin fisiolgica.
15. Conectar al sistema de monitoreo hemodinmico o al lquido intravenoso.
16. Suturar el catter en el lugar.
17. Colocar un vendaje seco y estril.
18. Volver al paciente a una posicin neutral o con la cabeza elevada.
19. Si se realiza monitoreo, identificar las formas de onda correctas.
20. Evaluar los ruidos pulmonares y obtener una radiografa de trax.
Vena subclavia
1. Identificar la unin del tercio medio de la clavcula con su tercio interno. La aguja
se inserta a 1 o 2 cm hacia afuera de ella.
2. Presionar con el pulgar de la mano no dominante la zona que est 1 a 2 cm por
encima del hueco esternal.
3. Administrar anestesia local y localizar la vena con una aguja de calibre 21 a 25,
dirigida hacia el dedo ndice, en un ngulo de 20 a 30 grados. Indicar al paciente
que gire su cabeza hacia el lado contralateral.
4. Usar la tcnica de Seldinger para la colocacin del catter.
5. Insertar la aguja bajo la clavcula y avanzar hasta que pase por debajo de ella y se
introduzca en la vena, mientras se mantiene la presin negativa dentro de la jeringa,
hasta que la sangre refluya libremente.
6. Cuando la sangre refluye de manera libre, girar el bisel hasta la posicin en hora 3.
Una vez en la vena, retirar la jeringa e insertar el alambre-gua flexible, luego de
solicitar al paciente que murmure sonidos o mantenga la respiracin.
7. Insertar el alambre-gua 10 a 15 cm a travs de la aguja, y luego retirar la aguja.
8. Avanzar el dilatador sobre el alambre-gua dentro de la vena con un movimiento de
torsin.
9. Retirar el dilatador del alambre.
10. Insertar el catter elegido sobre el alambre-gua, luego retirar este ltimo.
11. Suturar el catter en el lugar.
12. Conectar el catter son el sistema de monitoreo hemodinmico o con el lquido
intravenoso.
13. Colocar un vendaje oclusivo, seco y estril.
14. Si se realiza monitoreo, identificar las formas de onda correctas.
15. Auscultar los ruidos pulmonares y obtener una radiografa de trax.
Vena femoral
1. Identificar la anatoma, incluyendo la arteria femoral.
2. Administrar anestesia local y localizar la vena con la aguja de calibre 21 a 25,
lateral a la arteria femoral. Colocar la aguja en un ngulo de 20 a 30 grados.
3. Adaptar una jeringa de 3 o 5ml, con 2 0 3 ml de lidocana al 1%, con aguja de
calibre 18.
4. Usar la tcnica de Seldinger para la colocacin del catter.
5. Punzar la piel e introducir la aguja mientras se mantiene una leve presin negativa,
hasta que se obtenga el flujo libre de la sangre.
6. Luego que la sangre