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MANEJO DE LA HEMORRAGIA EN TRAUMA: TRATAMIENTO PRIORIDADES Y

CONTROVERSIAS

Si bien es cierto, es comn observar en el servicio de urgencias, como gran porcentaje de


pacientes que ingresan, presentan sangrado activo segundario a un trauma. La hemorragia
no controlada, el desbalance fisiolgico, la hipotermia y la acidosis, adicionalmente efectos
dilucionales por uso de lquidos de reanimacin, pueden exacerbar la coagulacin
traumtica aguda, convirtindose posteriormente en un estado de coagulopatia, con
aumento de la mortalidad, por ello es de gran importancia, la identificacin temprana de la
coagulopatia traumtica aguda (CTA) y un tratamiento oportuno.

Una de las maneras rpidas de identificar una CTA, es la deteccin del Tiempo de
protrombina (PT), tiempo parcial de tromboplastina (PTT), el recuento plaquetario y los
niveles de fibringeno, aunque tienen un valor limitado en la hemorragia aguda, ya que
resultados pueden demorar hasta 30 minutos, adems de ser menos especficos.

Otras formas de evaluar el proceso global de coagulacin en pacientes traumatizados son las
pruebas de coagulacin viscoelasticas (VCTs), entra las cuales se incluyen la
tromboelastografa y la tromboelastometra rotacional, las cuales evalan las propiedades
viscoelasticas de la sangre para observar la formacin de cogulos y el proceso de fibrinlisis.
La coagulopatia temprana despus de una lesin grave, da lugar a una VCT hipocoagulable,
con evidencia de activacin excesiva de la va ltica, lo cual puede servir como opcin, para
pensar en la terapia antifibrinolitca. A pesar de que los VCT no pueden ser capaces de
evaluar con precisin la activacin plaquetaria y la agregacin, son una gua til para la
adecuacin tanto del recuento plaquetario como de la funcin en el traumatismo mayor.

Una vez identificado un estado coagulopatico, el objetivo del tratamiento es restablecer la


perfusin de rganos vitales, optimizar la ventilacin y oxigenacin, corregir el estado de
coagulacin y control rpido de la hemorragia.

El abordaje inicial temprano, no debe estar enfocado hacia la intervencin quirrgica


convencional, dado que este aumenta la mortalidad, es por ello importante la correlacin
entre la ciruga de control de daos, la cual consistente en el control rpido de la hemorragia
y contaminacin por laparotoma, junto con la reanimacin, ya que ha demostrado
resultados superiores en pacientes en shock.
Relaciones de transfusin masiva y plasma

En cuanto a Estrategias de transfusin para hemorragia traumtica, en el artculo se discute


la necesidad y la eficacia de transfusiones masivas. Se sabe que el 80 % de todos los
traumatismos que ocurren en el quirfano son resultado de choque hemorrgico y
exanguinacin, lo que lleva a que se requieran grandes volmenes de unidades de glbulos
rojos, y reemplazo del producto de coagulacin para mantener la capacidad de transporte de
oxgeno y aumentar la formacin de cogulos.

Lo que no queda muy claro y en la literatura no se evidencia la utilidad de un regmenes de


transfusin restrictivos vs liberales en el trauma, sin embargo, las pautas actuales
recomiendan la hemoglobina objetivo entre 70 y 90 g / l.

Las definiciones de transfusion masiva varan (10+ unidades GR / 24 h, 100% de prdida de


sangre en 24 h, prdida de sangre de 150 ml / h), pero carecen de pruebas clnicas de apoyo.

Los Protocolos de Hemorragia Masiva conceptualmente describen mejor los algoritmos que
suministran sangre y productos de coagulacin inmediatamente y simultneamente, no
despus de un nmero predefinido de transfusiones para lograr hemostticos controlar.

En la actualidad no existe una gua precisa para la transfusin en trauma, por lo tanto, la
sangre y los productos de coagulacin se administran sobre una base emprica.

La terapia con dosis altas de FFP tericamente puede potenciar el ATC, Sin embargo, la
evidencia actual apoya por lo menos un acercamiento ms liberal a la transfusin FFP con
Mejores resultados en comparacin con las prcticas restrictivas tradicionales en el FFP.

Plasma Fresco Congelado

El plasma fresco congelado ha estado en uso para la correccin de la coagulopata asociada


a la hemorragia, pero la evidencia de su eficacia en hemorragia masiva es limitado, ya que
presenta demora entre10-15 min en transfusiones de emergencia, mientras que las unidades
se descongelan, a pesar de que hay preparados de plasma que se obtienen rpidamente, en
algunos casos se recomiendan grandes cantidades para lograr un efecto importante dentro
de la hemorragia, sin embargo no hay estudios o directrices que lo confirmen.

El aumento de la demanda tanto de la disponibilidad como de la cantidad de PFF es


probable que tenga un gran impacto en los servicios de transfusin. Adems, la terapia con
dosis altas de FFP tericamente puede potenciar el AT, Sin embargo, la evidencia actual
apoya por lo menos un acercamiento ms liberal a la transfusin FFP con Mejores resultados
en comparacin con las prcticas restrictivas tradicionales en el FFP.

Plaquetas

Las directrices existentes para la terapia de plaquetas en hemorragia grave se basan en el


recuento de plaquetas con consenso para mantener > 50 10 9 / l en politraumatismo o>
100 10 9 / l en lesin del sistema nervioso central

La mayora de los actuales algoritmos de resucitacin indican que el uso inicial de PRBCs
seguidos slo por FFP y plaquetas en pacientes que han recibido> 6 unidades de PRBC,
muestran evidencia de hemorragia continua y trastorno en la funcin de la coagulacin

Un estudio reciente ha mostrado beneficios similares con el uso agresivo de transfusiones de,
plaquetas, Las proporciones de plasma y plaquetas a RBC fueron predictores independientes
de muerte a las 6, 24 h y 30 d.

Los pacientes con altas proporciones de plaquetas haban aumentado significativamente la


supervivencia a los 40 dias comparados con los de baja proporcin.

Adems, La combinacin de altas concentraciones plasmticas y altas de plaquetas se asoci


significativamente con el aumento de cuidados intensivos, ventilador y das libres de
hospital.

Adjuntos a la transfusin masiva.

Varias son las razones por las cuales una alternativa farmacologica a las tranfusiones
masivas se hace atractiva. Disponibilidad inmediata, concentraciones estandar, bajo
volumen, mejor perfil de seguridad en cuanto a transmision de patogenos son unas de ellas,
as mismo son varias las que se encuentran disponibles:

Con respecto al factor VIIa recombinante, inici con buenos pasos ya que al principio haba
reportes de eficacia sin embargo en estudios grandes controlados no pudo demostrar que
disminuyera el requerimiento de hemoderivados.

La desmopresina ha mostrado resultados no extrapolables, pues contribuye a la disminucin


del sangrado microvascular que se asocia a ciruga sin embargo esto no se refiere a
pacientes de trauma, as tambin los concentrados de complejo de protrombina.
existe evidencia en disminucin del sangrado y la mortalidad en pacientes con quien se usa
cido tranexamnico, el cual modifica el riesgo de fallecer mostrndose ms efectivo sin
embargo en pacientes con sistlicas por debajo de 75mmHg esto asociado al proceso de
fibrinolisis. Estudios recientes han demostrado que disminuye de 7.5 a 5.3 el riesgo de fallecer
por sangrado.
COMENTARIOS

Es importante tener conocimiento sobre la forma adecuada de


intervencin en pacientes quienes presentan hemorragias
secundarias a un trauma, ya que son los que tienen a
descompensarse en cuestin de segundos. Por ellos es
importante el artculo, ya que deja ver que la primera opcin no
es siempre pensar en correccin quirrgica, si no en
estabilizacin del paciente por mltiples medidas que estn a
nuestro alcance. De igual forma el conocer que el diagnostico no
debe realizarse a razn de pruebas convencionales y usadas con
frecuencia (PT-PTT), con ello no quiero decir que no sean de gran
ayuda, si no que existen mejores opciones, aunque tristemente
no se encuentren fcil acceso en nuestro medio, es importante
conocer de ellas.

Si no se realiza una adecuada y rpida intervencin, la


probabilidad de mortalidad es alta, conocer sobre el uso de
derivados sanguneos, como la transfusin de glbulos rojos,
plasma o plaquetas como medida salvadora.

Maira Alejandra Garca Mendoza


La coagulopata traumtica aguda es una entidad de gran importancia en
cuanto a mortalidad en pacientes traumatizados.

El diagnstico de la misma constituye un reto per s dados los multiples


factores que contribuyen a generarla, as como los diferentes pasos en el
proceso de coagulacin

Las pruebas de caractersticas viscoelsticas (tromboelastograma y


tromboelastometria rotacional) son una gran alternativa a la hora de evaluar
la hemostasia del paciente traumatizado, aunque presentan limitaciones
tcnicas importantes.

La transfusin de hemoderivados es un pilar importante del tratamiento, sin


embargo, en los ltimos aos ha habido cambios de paradigmas importantes
con respecto al uso de los mismos sobre todo en los casos en los que se
requieren grandes volmenes, llegando a plantearse protocolos de transfusin
masiva, as como estudios para evaluar la mejor proporcin de los diferentes
componentes sanguneos dando cada vez ms importancia al plasma fresco
congelado.

No existen sin embargo medidas estandarizadas de cmo o cuanto deba


usarse de los mismos.

La transfusin de plaquetas debe basarse en el conteo plaquetario y se han


estandarizado medidas de > 50000 en politrauma y > 100000 en lesin del
sistema nervioso central y deben tenerse en cuenta en transfusiones masivas
para evitar la trombocitopenia diluciones, a su vez el ndice
plaquetas:eritrocitos >1:2 se correlaciona con mayor supervivencia a 30 das,
un 20% ms.

El uso del fibringeno podra reducir los requerimientos de otros


hemoderivados sin embargo an falta evidencia, aunque si mejora la calidad
del coagulo.

Existen otras opciones farmacolgicas como el factor VIIa, la desmopresina y


el cido tranexamico que pueden ayudar en la terapia de la coagulopatia
traumtica aguda y que podrian preferirse por sus caractersticas de
disponibilidad y seguridad sin embargo son ms adyuvantes en cuanto a
disminuir el requerimiento de hemoderivados, por otra parte, algunos de ellos
tienen evidencia muy limitada y requieren ms estudios antes de aplicarse de
lleno en el campo clnico.

con respecto a predictores de coagulopata, se ha intentado validar sistemas


de puntuacin sin lograr hasta ahora mayor utilidad clnica y as mismo se han
estudiado diferentes protocolos para el manejo de esta entidad sin embargo
ninguno se ha validado como tal.

Si bien se ha avanzado en el campo de estudio, hacen falta estudios que


permitan establecer mejores herramientas, valores diagnsticos y pronsticos
en la coagulopatia traumatica aguda, as como estandarizar protocolos de
manejo que lleven a una disminucin efectiva de la mortalidad por esta causa.

Adrian Felipe Romero Ocampo


El manejo de la hemorragia en trauma es tema de gran importancia ya que hay
que resaltar que es comn observar en el servicio de urgencias, como gran
porcentaje de pacientes que ingresan, a menudo llegan sangrando, coaguloptico
y en necesidad de una transfusin de sangre, por lo tanto, es de gran importancia
para el personal de salud conocer el manejo y las alternativas de control de la
misma.

El articulo plantea el concepto de coagulopatia traumtica aguda (CTA), con


diferentes posturas y tratamientos oportunos de la misma. Nos muestra cifras de
cmo Hasta el 25% de los pacientes gravemente heridos llegan al hospital con
alteraciones significativas en la coagulacin sangunea y los pacientes que presenta
coagulopata traumtica (ATC) tiene una mortalidad del 19-62%, por lo tanto, las
estrategias de manejo dirigidas a ATC pueden permitir una mejora significativa de
sobrevida.

El deja claro que las pruebas tradicionales de deteccin de la coagulacin como el


tiempo de protrombina (PT), el tiempo parcial de tromboplastina (PTT), se tratan
de valores limitados en el diagnostico rapido e oportuno en la hemorragia aguda,
primero proporcionan informacion parcial del estado de coagulacion en el paciente
y segundo requieren un procesamiento mayor en el tiempo para el mdico, lo cual
le da capacidad limitada para dirigir la terapia de componentes sanguneos.

Dada la situacion anterior aperece la necesidad de una evaluacin global del


proceso de coagulacin en pacientes de trauma ha renovado el inters en las
pruebas viscoelstico de coagulacin (VCT) de sangre entera, entre ellas TEG y
ROTEM, en lo que los estudios muestran fueron superiores a los parametros de
coagulacion convencionales, ya que proporcionan un mayor margen para la
deteccin rpida de ATC, convirtiendosen en candidatos a ser nuevos estndares
de oro en la hemostasia, particularmente en el contexto agudo de una
coagulopata multifactorial en la coagulopatia inducida por trauma. Sin embargo,
la falta de validacin y estandarizacin de estos protocolos han limitado la
adopcin generalizada en reanimacin trauma.

Como conclucion del articulo queda claro que la sugiere ROTEM y TEG son de
beneficio en el manejo de la hemorragia en trauma y estamos en espera de la
validacin, ya que como se expuso anteriormente puede sustituir a las pruebas
convencionales de hemostasia para el diagnstico y el tratamiento del ATC en el
futuro.

En cuanto a las estrategias transfusion, en cual se habla de Reanimacin de control


hemosttico con factores de coagulacion a alta dosis de manera temprana y otros
productos de la sangre, se ha asociado con mejora de los resultados a pesar de la
pobre evidencia y los pocos estudios que los apoyan, pero que en el manejo del
paciente se convierten en una oportunidad de manejo a tener en cuenta.

Lida Paola Carvajal Rojas


Como bien sabemos es comn dentro de un servicio de urgencias encontrar un paciente poli traumatizado y sangrando
de tal forma que si no se controla puede llegar a ser responsable hasta en un 40% de las muertes tempranas, por lo cual
requiere una intervencin pronta y adecuada que en muchos casos necesita de transfusin de sangre.
Este articulo es importante ya que nos brinda herramientas y nos sustenta desde estudios y experiencia como se pueden
abordar estos pacientes y que tipo de ayudas diagnosticas podemos implementar y cuales son los manejos y medidas
que puedo tomar para disminuir la alta mortalidad que presentan este tipo de pacientes
El diagnstico y manejo de estos pacientes ha mejorado con la comprensin de la coagulopata traumtica aguda (ATC)
, Por ello es importante enfocar el diagnostico a pruebas que me proporcionen una evaluacin entorno a la emergencia,
que sean de uso rpido, fcil y una estrategia de transfusin adecuada ya que las necesidades son mayores.
La Terapia de transfusin dirigida a la hemorragia por traumatismos graves basada en medidas comprensivas y rpidas
de Coagulacin, por ejemplo, TEG / ROTEM puede conducir a mejores resultados.Sin embargo en la actualidad no existe
una gua precisa para la transfusin en trauma, por lo tanto la sangre y los productos de coagulacin se administran
sobre una base emprica.

Existen diferentes mecanismo de hemorragia tras traumatismo grave, que si no se tratan inmediatamente pueden llegar
a un shock hipovolmico por diferentes procesos como dilucin, acidemia e hipotermia.
En el momento no existen rpidamente disponible y validado ensayos de coagulacin que pueden diagnosticar de forma
fiable la coagulopata en el paciente de trauma sangrando y las pruebas tradicionales de deteccin de la coagulacin
nos dan un Valor limitado en la hemorragia aguda ya que los tiempos de entrega de resultados sobre todo en nuestro
medio desafortunadamente son un poco demorados, lo que nos ha llevado a que para guiar el proceso de transfusin
es importante pruebas como viscoelstico de coagulacin (VCT) de sangre entera, especficamente belastography
trombos y thrombelastometry las cuales evaluan las propiedades viscoelsticas de las muestras de sangre, Ambos VCT
pueden ser operados por personal clnico capacitado y son Capaces de proporcionar una visualizacin dinmica de la
iniciacin del cogulo

Por ultimo es importante que tipo de intervencin para el manejo podemos darle al paciente desde el tratamiento inicial
de la hemorragia traumtica mayor con el restablecimiento de la perfusin del rgano final; Optimizacion de la
ventilacin y la oxigenacin; y la Correccion del estado de la coagulacin y el control rpido de la hemorragia con uso de
hemoderivados como globulos rojos, plasma, plaquetas como primera media antes de llevar a procedimientos
quirrgicos.

Juan David Castro Salazar