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FISIOLOGIA DE LA SANGRE (PARTE III )

HEMOSTASIA Y COAGULACIN: EL ROL DE LAS PLAQUETAS.

El trmino hemostasia significa prevencin de la prdida de sangre o detencin de la misma, en caso de que haya
ocurrido. La coagulacin de la sangre es un mecanismo hemosttico ms del organismo encaminado hacia ese mismo
objetivo. Los cuatro grandes mecanismos hemostticos son: 1.-espasmo vascular (vasoespasmo); 2.-formacin del
tapn plaquetario; 3.-formacin del cogulo y 4.-proliferacin de tejido fibroso y reparacin de la rotura vascular. En
todos estos mecanismos, las plaquetas, elementos formes de la sangre, van a tener un fundamental papel
protagnico.

Las plaquetas: caractersticas fsicas y qumicas.

Tienen forma de discos redondos u ovales, pequeos, de 1 a 4 micras de dimetro y reciben tambin el nombre de
trombocitos.Se forman en la mdula sea a partir de los megacariocitos, clulas muy grandes de la mdula sea
derivadas de clulas madre, que se fragmentan al tratar de penetrar en los capilares de la mdula sea o al atravesar
los capilares pulmonares.La concentracin normal de plaquetas en sangre oscila de 150 000 300 000/mm3. Las
plaquetas tienen muchas de las caractersticas funcionales de las clulas completas aunque no tienen ncleo ni se
reproducen, tienen una vida media de 8 a 12 das . La membrana celular posee una doble capa de molculas de
fosfolpidos en la cual se encuentran embebidas una gran variedad de molculas de glicoprotenas que son receptores
que juegan importante papel en la activacin de las plaquetas para que stas desempeen sus funciones
hemostsicas. Los fosfolpidos de la membrana son tambin esenciales para la activacin de distintos pasos del
proceso de coagulacin sangunea.En el citoplasma plaquetario encontramos organelos y distintas sustancias activas
necesarias para el funcionamiento de la plaqueta:

1.- molculas de actina y miosina, protenas contrctiles como las de las fibras musculares.
2.- trombostenina, otra protena contrctil que posibilita la contraccin plaquetaria.
3.- restos de retculo endoplsmico y aparato de Golgi, que sintetizan enzimas y almacenan grandes cantidades de
Ca2+.
4.- mitocondrias y sistemas enzimticos que producen grandes cantidades de ATP y ADP.
5.- sistemas enzimticos productores de prostaglandinas, que son hormonas locales, derivadas de los fosfolpidos,
que producen muchas reacciones vasculares y tisulares;
6.-Factor XIII, estabilizador de la fibrina, que es un factor de la coagulacin;
7.- factor de crecimiento, que estimula el crecimiento y multiplicacin de clulas endoteliales, fibroblastos y fibras
musculares lisas de la pared vascular para su reparacin.

PLAQUETAS EN ACCIN: MECANISMO DEL TAPN PLAQUETARIO Y SU IMPORTANCIA.

En el organismo estn ocurriendo constantemente roturas microscpicas de miles de capilares, consecutivas a


microtraumas, que de no resolverse rpida y eficazmente produciran prdidas de sangre (hemorragias) que podran
ocasionar la muerte. Estas situaciones se resuelven mediante el mecanismo hemosttico del tapn plaquetario que
describimos a continuacin:

1.- Las plaquetas al entrar en contacto con una superficie irregular, como lo es un segmento roto de la pared
endotelial, se adhieren a las fibras de colgeno de la membrana basal del vaso, que quedan expuestas.
2.- Una vez adheridas al colgeno subendotelial, las plaquetas comienzan a cambiar de aspecto, tornndose
hinchadas, de bordes irregulares y emitiendo pseudpodos que irradian de su superficie.
3.- Seguidamente, sus protenas contrctiles se contraen fuertemente y liberan grnulos de distintas sustancias
activas, entre ellas serotonina (sustancia vasoconstrictora), ADP y tromboxano A2.
4.- El ADP y el tromboxano A2 liberados actan a su vez sobre las plaquetas cercanas activndolas y hacindolas muy
adherentes al resto de las plaquetas previamente activadas, provocando que estas liberen tambin ms ADP y
tromboxano, lo que a su vez atrae ms plaquetas fomentando de esta manera la formacin de un tapn plaquetario
que ocluye la pequea rotura vascular. El tromboxano A2 tiene tambin accin vasoconstrictora.

INTERACCIN DE LAS PLAQUETAS CON EL FIBRINGENO Y EL FACTOR DE von WILLEBRAND, DURANTE LA ADHESIN Y
AGREGACIN PLAQUETARIAS:

Entre los muchos tipos de receptores presentes en las membranas de las plaquetas existe uno (GPIb/IX), que le
permite a las plaquetas unirse a una protena plasmtica que se deposita sobre el colgeno (factor de von Willebrand)
subendotelial expuesto y de esta manera quedar adheridas a la pared vascular. A su vez, otro receptor que tienen
(GPIIb/IIIa) es especfico para combinarse con el fibringeno, otra protena plasmtica factor de la coagulacin (ver
ms adelante) facilitando as la agregacin plaquetaria.

En la presente diapositiva se ilustra tambin el mecanismo


ntimo de adhesin y agregacin plaquetarias por la
interaccin mediada por receptores con el fibringeno y el
factor de von Willebrand, respectivamente.

COAGULACIN DE LA SANGRE EN UN VASO ROTO:


El tercer mecanismo hemosttico consiste en la formacin del cogulo de sangre, que normalmente empieza a
formarse en 15 a 20 segundos ante un fuerte traumatismo de la pared vascular y de una forma ms lenta, de 1 a 3
minutos, ante traumatismos ms leves. La coagulacin de la sangre se desencadena pues, ante lesiones de la pared
vascular de cierta envergadura y que no pueden resolverse por el mecanismo, antes expuesto, del tapn plaquetario.
De forma semejante se desencadena tambin este proceso en situaciones en las cuales las plaquetas y los factores de
la coagulacin resultan estimulados por sustancias que penetran al torrente sanguneo provenientes de tejidos
lesionados por determinados agentes o de toxinas bacterianas que entran en contacto con estos factores de
coagulacin desencadenando el proceso dentro de los vasos sanguneos. En estos dos ltimos casos la coagulacin se
desarrolla de una forma anormal y descontrolada (coagulacin intravascular diseminada). Sin embargo, en el caso de
un vaso roto, este proceso intenta reparar el dao y evitar hemorragias, contribuyendo eficazmente a restablecer la
normalidad. Entre 3 y 6 minutos despus de la ruptura de un vaso, si sta no es excesivamente grande, pero a la vez
imposible de reparar por el mecanismo del tapn plaquetario, se desarrolla un cogulo que llena el defecto de la
pared vascular o el extremo del vaso roto, detenindose el sangrado. Posteriormente, en unos 20 a 60 minutos
despus, el cogulo experimenta retraccin gracias a la accin de las plaquetas, lo que hace que se cierre an mas la
lesin de la pared vascular.

ORGANIZACIN FIBROSA O DISOLUCIN DEL COGULO:


Una vez formado el cogulo sanguneo ste sigue uno de dos caminos: 1.- es invadido por fibroblastos, que
posteriormente sintetizan tejido conectivo por todo el interior del cogulo o 2.- se disuelve (lsis del cogulo).
Generalmente, la evolucin habitual de un cogulo formado en un orificio relativamente pequeo de la pared de un
vaso transcurre segn la primera va arriba sealada, donde las plaquetas contribuirn al estmulo proliferativo de los
fibroblastos mediante la liberacin del factor de crecimiento de las plaquetas. Sin embargo, cuando se ha extravasado
una cantidad excesiva de sangre a los tejidos que circundan el vaso lesionado y se forman cogulos tisulares, se
desencadena la segunda va, que resulta de la activacin de enzimas dentro del mismo cogulo que originan la
destruccin o disolucin del mismo.
Hasta aqu hemos descrito de forma muy resumida en que consiste la formacin de un cogulo sanguneo y por cuales
etapas atraviesa. A continuacin pasamos a comentar el mecanismo ntimo de la coagulacin de la sangre,
destacando el papel que juegan en el mismo las plaquetas y los factores de la coagulacin.
MECANISMO NTIMO DE LA COAGULACIN DE LA SANGRE:
TEORA BSICA: En la sangre y en los tejidos se han identificado numerosas sustancias que afectan de un modo u otro
a la coagulacin sangunea: unas favorecen la coagulacin y se les denomina procoagulantes y otras la inhiben
denominndoseles anticoagulantes. La coagulacin sangunea depender del equilibrio entre estos dos grupos de
sustancias. Normalmente en el torrente sanguneo predominan los anticoagulantes, lo cual determina que la sangre
no se coagule mientras circula en los vasos sanguneos. No obstante, cuando ocurre una rotura vascular, se activan los
procoagulantes en la zona donde se produjo la rotura vascular, anulndose los anticoagulantes y por tanto los
procoagulantes originan la formacin de un cogulo.

FACTORES DE LA COAGULACIN
Entre las sustancias procoagulantes existe ms de una docena de ellas denominadas factores de la coagulacin, la
mayor parte de ellos son protenas enzimticas sintetizadas en el hgado y que circulan en el plasma sanguneo en
forma de proenzimas. Se denominan con nmeros romanos la mayor parte, aunque se les conoce tambin con
nombres propios que hacen alusin a su papel dentro del proceso de coagulacin o a las personas en las que fueron
descubiertos. A continuacin se muestran los ms importantes:

Nota: El factor VI,


que no existe,
pero que fue
considerado en el
pasado como tal,
se descubri que
no era ms que la
forma activa del
factor V (factor
lbil).

FACTORES DE LA COAGULACIN:
FACTORES DE LA COAGULACIN PRODUCIDOS POR EL HGADO : FACTOR I,FACTOR II,FACTOR V,FACTOR VII,FACTOR IX
FACTOR X,FACTOR XI,FACTOR XII
FACTORES DE LA COAGULACIN PRODUCIDOS POR EL HGADO QUE REQUIEREN PRESENCIA DE VITAMINA K:FACTOR II
FACTOR VII,FACTOR IX,FACTOR X

MECANISMO GENERAL:- Desde un punto de vista general, puede decirse que la coagulacin de la sangre transcurre en
tres etapas fundamentales: 1.- tras la ruptura de un vaso sanguneo o una lesin de la propia sangre, se desencadena
una serie de reacciones qumicas complejas y concatenadas en el plasma sanguneo en la que intervienen,
precisamente, las plaquetas y los dems factores de la coagulacin, cuyo resultado neto es la formacin de un
complejo de sustancias activadas llamado ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA. 2.- el ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA
cataliza la conversin de protrombina en trombina; 3.- la trombina, que no es ms que la protrombina activada, es
una enzima que transforma al fibringeno en FIBRINA, protena en forma de fibras, que constituyen con la ayuda de
las plaquetas una red donde quedan atrapadas las clulas sanguneas y el plasma, para formar el cogulo. Ahora,
veamos como se forma el cogulo a partir de la trombina.

CONVERSIN DE LA PROTROMBINA EN TROMBINA:

Una vez originado el complejo activador e la protrombina, ste en presencia de iones Ca 2+, provoca la conversin e la
protrombina en trombina. La trombina produce a su vez la polimerizacin del fibringeno en fibras de fibrina en 10 a
15 segundos. Este es el objetivo esencial de todas las reacciones de la coagulacin.
Las plaquetas tambin desempean un papel importante en la conversin de protrombina en trombina, ya que gran
parte de la protrombina se une a receptores de protrombina que poseen las plaquetas en su superficie. Las superficies
de las plaquetas van a constituir el escenario o base donde se van a producir las reacciones qumicas de la
coagulacin. La protrombina es el factor II de la coagulacin y es sintetizada en el hgado, necesitando este ltimo de
vitamina K para su produccin.

CONVERSIN DEL FIBRINGENO EN FIBRINA (FORMACIN DEL COGULO).

El fibringeno es el factor I de la coagulacin. Es una protena de alto peso molecular (340 000), sintetizada por el
hgado y que circula por el plasma sanguneo. Debido a su gran tamao molecular, normalmente escapa muy poco
fibringeno desde los capilares al lquido extracelular, motivo por el cual no se produce normalmente coagulacin del
lquido tisular. Sin embargo, cuando aumenta anormalmente la permeabilidad de los capilares, escapa fibringeno en
cantidades suficientes hacia el lquido extracelular, permitiendo la coagulacin de este lquido.

ACCIN DE LA TROMBINA SOBRE EL FIBRINGENO PARA FORMAR FIBRINA:

La trombina es una enzima que elimina 4 pptidos de cada molcula de fibringeno creando una molcula de
monmero de fibrina con gran capacidad de polimerizarse con otras molculas de monmeros
de fibrina, dando por resultado la aparicin de fibras largas de fibrina en unos pocos segundos, que van a constituir el
retculo del cogulo. Estas fibras de fibrina, al principio se han formado por dbiles enlaces no covalentes de
monmeros de fibrina (puentes de hidrgeno), resultando en una malla fibrilar muy floja. A partir de este momento
las plaquetas comienzan a liberar factor XIII (estabilizador de la fibrina), que resulta activado por la misma trombina
convirtindose entonces en una enzima que comienza a producir fuertes enlaces covalentes entre las molculas de
monmeros de fibrina, as como mltiples entrecruzamientos entre las fibras de fibrina adyacentes, lo que aumenta
la fuerza tridimensional de la red.

EL COGULO DE SANGRE:

El cogulo se compone de una red de fibras de fibrina que se extienden en todas las direcciones del espacio atrapando
eritrocitos, leucocitos, plaquetas y protenas plasmticas. Las fibras de fibrina se adhieren a las superficies daadas de
los vasos sanguneos, por lo que el cogulo queda adherido a cualquier abertura vascular y evita as la prdida de
sangre.

RETRACCIN DEL COGULO: SUERO.

Pocos minutos despus de formarse el cogulo, este empieza a contraerse y a comprimir la masa de clulas
sanguneas, protenas plasmticas y lquido atrapada en su red. El lquido resulta exprimido y sale libre de protenas y
de fibringeno, recibiendo el nombre de suero. La retraccin del cogulo es debida a la accin del factor XIII,
estabilizador de la fibrina y por la traccin que ejercen las plaquetas sobre la malla de fibrina, gracias a las protenas
contrctiles de las plaquetas (actina, miosina y trombostnina).

MECANISMO NTIMO DE LA COAGULACIN DE LA SANGRE (cont.).

Como ya habamos comentado el proceso de la coagulacin lleva implcito una serie de reacciones qumicas en
cadena o cascada entre los distintos factores de la coagulacin. Los eventos desencadenantes provocan que un
determinado grupo de factores se activen y a su vez stos factores activados van escalonadamente activando a otros
factores (CASCADA ENZIMTICA) hasta que finalmente se origina el COMPLEJO ACTIVADOR DE LA PROTROMBINA,
que es el que determina la aparicin de la TROMBINA, enzima que transforma al FIBRINGENO en FIBRINA.

Lo anterior puede acontecer, desencadenado por una de dos vas: la VA EXTRNSECA y la VA INTRNSECA de la
coagulacin. Muchas veces ambas vas interactan juntas.
VA EXTRNSECA DE LA COAGULACIN:

La va extrnseca se desencadena por el traumatismo de la pared vascular y de los tejidos adyacentes. Los tejidos
lesionados liberan un complejo de sustancias conocido en conjunto como factor tisular o tromboplastina tisular que
esta compuesto por fofolpidos tisulares y un complejo lipoprotico. El complejo lipoprotico activa al factor VII y
ste a su vez, en presencia de Ca2+, activa al factor X. Por otra parte el factor X activado en presencia de Ca2+ y factor
V, se combina con los fosfolpidos tisulares y los fosfolpidos liberados por las plaquetas, originando as el activador
de la protrombina. Finalmente el activador de la protrombina, transforma a sta en trombina, lo que resulta, como ya
se coment en transformacin del fibringeno en fibrina.

VA INTRNSECA DE LA COAGULACIN:

El segundo mecanismo para dar origen al activador de la protrombina y por ende a la coagulacin, comienza con un
traumatismo de la propia sangre o con la exposicin de colgeno de la pared de un vaso sanguneo. A partir de este
momento se suceden una serie de reacciones en cascada (ver fig.) que resumimos a continuacin. El traumatismo
produce: a) activacin del factor XII y b) liberacin de fosfolpidos de las plaquetas. El factor XII activado, activa al XI y
ste a su vez, junto con el Ca2+, activan al IX; este ltimo, activado y tambin junto con el Ca2+ as como con la forma
activada del VIII, activan al X. Este forma con los fosfolpidos plaquetarios, Ca2+ y factor V, el complejo activador de la
protrombina.

PAPEL DE LOS IONES CALCIO EN LAS VAS INTRNSECA Y EXTRNSECA DE LA COAGULACIN:

Es fundamental la presencia del Ca2+ en casi todos los pasos o reacciones de la coagulacin, excepto en los dos
primeros pasos de la va intrnseca. Sin su presencia sera imposible la coagulacin e la sangre.

PREVENCIN DE LA COAGULACIN DE LA SANGRE EN EL SISTEMA VASCULAR NORMAL

ANTICOAGULANTES INTRAVASCULARES:

*FACTORES DE LA SUPERFICIE ENDOTELIAL .

1.- La tersura de la superficie endotelial: evita activacin por contacto del sistema intrnseco de la coagulacin.
2.- Capa de glucocliz: capa de polisacridos adsorbidos a la superficie del endotelio vascular que repele factores de la
coagulacin y plaquetas.
3.- Protena trombomodulina: se encuentra unida al glucocliz endotelial. Se combina con la trombina bloquendole
su accin sobre el fibringeno y adems, el complejo que forma, trombomodulina-trombina activa la globulina C del
plasma que inhibe a su vez a los factores V y VIII ya activados.
Cuando se lesiona el endotelio vascular, desaparece su tersura y capa de glucocliz con trombomodulina; como
resultado se activa el factor XII por el colgeno expuesto; las plaquetas tambin se adhieren al colgeno de la
membrana basal mediante sus receptores para el factor von Willebrand y se activan, desencadenndose la va
intrnseca de la coagulacin.

ACCIN ANTITROMBNICA DE LA FIBRINA Y DE LA ANTITROMBINA III:

Existen anticoagulantes intravasculares que actan eliminando la trombina de la sangre.


1.- Accin de la fibrina: a medida que el fibringeno se transforma en fibrina, esta comienza a ejercer accin
adsorbente sobre la trombina logrando retirar de la sangre entre un 85-90% de toda la trombina formada,
limitndose as la extensin de la coagulacin dentro del vaso.
2.- Accin de la Antitrombina III o Cofactor Antitrombina III-Heparina: la antitrombina III es una a globulina del
plasma, producida por el hgado y su funcin es combinarse con el 10-15% de la trombina libre que rest de la accin
adsorbente de la fibrina, bloqueando la accin de la trombina restante. Adems la heparina, sustancia anticoagulante
de naturaleza polisacrida con fuerte carga elctrica negativa, producida y liberada a la sangre por los mastocitos
perivasculares y los granulocitos basfilos, que de por s misma no tiene accin anticoagulante, se combina a la
antitrombina III multiplicando de 100 a 1000 veces la accin anticoagulante de sta y ejerciendo tambin inhibicin
sobre los factores XII, XI, IX y X.

LSIS DEL COGULO: PLASMINA

Las protenas plasmticas contienen una euglobulina denominada plasmingeno (profibrinolisina) que cuando se
activa se convierte en una enzima proteoltica denominada plasmina (fibrinolisina), similar a la tripsina del jugo
pancretico. La plasmina digiere la fibrina y otras protenas coagulantes (fibringeno, factor V, factor VII, protrombina
y factor XII ) por lo que causa digestin o lsis del cogulo.

ACTIVACIN DEL PLASMINGENO PARA FORMAR PLASMINA Y LISAR EL COGULO:

El plasmingeno queda atrapado en el interior del cogulo como el resto de las protenas plasmticas. Unas 24 horas
despus de formado el cogulo, el endotelio vascular y tejidos lesionados, comienzan a liberar una sustancia
denominada activador del plasmingeno tisular (t-PA) que, convierte al plasmingeno en plasmina. La plasmina lisa
entonces los cogulos y hace permeable muchos capilares que haban quedado excluidos de la circulacin.

TRASTORNOS QUE PROVOCAN SANGRADO EXCESIVO

Son muchas las causas que pueden ocasionar sangrado excesivo. Se expondrn brevemente tres de los muchos
trastornos que ocasionan hemorragias y que son, por dems de los ms frecuentemente encontrados.

REDUCCIN DE LA PROTROMBINA, FACTOR VII, FACTOR IX y FACTOR X POR DFICIT DE VITAMINA K:

La inmensa mayora de los factores de la coagulacin son sintetizados en el hgado, por eso las enfermedades
hepticas tales como las hepatitis, la cirrosis, etc., pueden ocasionar deficiencia de factores de la coagulacin,
situacin sta que puede producir ditesis hemorrgicas. Otra causa de disminucin en la produccin de factores de la
coagulacin por parte del hgado la constituyen las deficiencias de vitamina K. La vitamina K es una vitamina
liposoluble que acta como cofactor indispensable para la sntesis por el hgado de protrombina, factor VII, factor IX,
factor X y la protena C. Trastornos funcionales hepticos por distintas enfermedades, as como sndromes de mala
absorcin de grasas en el intestino, adems de deficiencias nutricionales pueden ocasionar disminucin en la
fabricacin de esos factores de la coagulacin que desemboquen en hemorragias.

HEMOFILIA:

La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X, motivo por el cual es transmitida por el sexo
femenino y padecida por pacientes del sexo masculino. En el 85% de los casos de hemofilia se hereda un defecto en la
produccin del factor VIII (hemofilia A) y en el 15% restante se hereda un defecto en la produccin de factor IX
(hemofilia B). Los pacientes con estos defectos genticos sufren de una gran susceptibilidad a padecer de sangrados
consecutivos a traumatismos banales, llegando a ser los sangrados muy prolongados y peligrosos para la vida de estos
pacientes.
El factor VIII de la coagulacin consta de dos componentes, uno de bajo peso molecular y otro de alto peso molecular.
El primero, cuando est ausente ocasiona los casos de hemofilia A. Cuando mas raramente, se produce una
deficiencia del componente de alto peso molecular, factor de von Willebrand, se produce un trastorno
hemorragparo llamado enfermedad de von Willebrand.

TROMBOCITOPENIA:

Trombocitopenia significa disminucin del nmero de plaquetas por debajo de 150 000/mm3. Existen muchas causas
de disminucin del nmero de plaquetas, que van desde reacciones txicas de la mdula sea producidas por
medicamentos y otras sustancias qumicas, radiaciones, leucemias y reacciones inmunolgicas consecutivas a
infecciones virales que ocasionan la produccin anormal de anticuerpos contra las clulas madre de la mdula sea
productoras de megacariocitos y plaquetas. Generalmente se produce un sndrome hemorragparo caracterizado por
la aparicin de mltiples y pequeas hemorragias puntiformes en la piel y otros rganos (hemorragias petequiales)
por el insuficiente nmero de plaquetas para enfrentar las mltiples roturas capilares que ocurren a diario en el
organismo.

ANTGENOS ERITROCITARIOS: SISTEMA A-B-O e SISTEMA Rh

ANTGENOS DE LA MEMBRANA ERITROCITARIA Y REACCIONES INMUNITARIAS EN LA SANGRE:

Cuando por primera vez se intentaron hacer transfusiones de sangre de un ser humano a otro, comenzaron a
producirse con mucha frecuencia aglutinacin y hemlisis inmediata o tarda de los eritrocitos transfundidos por
reacciones transfusionales graves que muchas veces ocasionaban la muerte y solamente resultaban exitosas muy
pocas transfusiones. Estos alarmantes accidentes transfusionales condujeron a investigaciones que permitieron
descubrir que la sangre de personas diferentes suele tener caractersticas antignicas e inmunitarias distintas, de
forma tal que los anticuerpos del plasma sanguneo de una persona, pueden reaccionar con los antgenos de la
superficie de los hemates de otra.

MULTIPLICIDAD DE ANTGENOS ERITROCITARIOS:

Los eritrocitos humanos ( y de otras especies de animales) presentan sobre la superficie externa de sus membranas
numerosas molculas de glicoprotenas y polisacridos embebidas en la matriz de la doble capa de fosfolpidos,
muchas de las cuales constituyen antgenos propios de la membrana eritrocitaria. Hay al menos unos 30 antgenos
frecuentemente encontrados y cientos de otros ms raros, cada uno de los cuales produce a veces reacciones
antgeno-anticuerpo. Existen dos grupos de antgenos que ocasionan reacciones transfusionales con ms frecuencia
que los dems, son stos: el sistema de antgenos A-B-O y el sistema de antgenos Rh.

SISTEMA A-B-O:- GRUPOS SANGUNEOS A-B-O

ANTGENOS A y B: AGLUTINGENOS

Se conocen dos antgenos, A y B, que aparecen sobre la superficie de los hemates en un gran porcentaje de los seres
humanos. Estos antgenos se denominan tambin AGLUTINGENOS porque provocan a menudo aglutinacin de
eritrocitos, mecanismo por el cual se desarrollan casi todas las reacciones transfusionales sanguneas. De acuerdo a la
forma en que se heredan estos aglutingenos, algunas personas NO POSEEN NINGUNO DE LOS DOS en sus eritrocitos,
por tanto se les clasifica como eritrocitos del GRUPO SANGUNEO O; otras presentarn UNO SLO DE LOS DOS, A o B,
clasificndoseles como GRUPO A y GRUPO B respectivamente y por ltimo, de forma menos frecuente, algunas
personas podrn presentar LOS DOS AGLUTINGENOS, A y B, clasificndoseles como del GRUPO AB. Por esa razn es
que existen cuatro grupos sanguneos: A, B, O y AB, DETERMINADOS POR LOS AGLUTINGENOS (ANTGENOS DE
SUPERFICIE) que tengan los eritrocitos.

DETERMINACIN GENTICA DE LOS AGLUTINGENOS:

Los aglutingenos o antgenos de superficie de los glbulos rojos ( y por ende los grupos sanguneos) se heredan
genticamente segn las leyes mendelianas. Como cada progenitor aporta a cada miembro de su descendencia un
gen cromosmico para el rasgo del aglutingeno eritrocitario o grupo sanguneo, ste ser el resultado del gen
paterno y del materno correspondientes. Es decir, por ejemplo: una persona de grupo sanguneo A puede resultar de
cualesquiera de las siguientes combinaciones genticas:

De los ejemplos anteriormente expuestos se deduce que las posibles combinaciones genticas para determinar los
distintos grupos sanguneos son: OO, OA, OB, AA, BB, AB

AGLUTININAS Y GRUPOS SANGUNEOS


Si los hemates de una persona carecen del aglutingeno A, como es el caso de las personas de grupos sanguneos B y
O (ver segunda columna del cuadro), en el plasma de estas personas se desarrollan anticuerpos anti-A, tambin
llamadas AGLUTININAS ANTI- A, pues son anticuerpos dirigidos contra el aglutingeno A provocando aglutinacin de
glbulos rojos del grupo A. De igual manera, aquellas personas de grupos sanguneos A y O (ver cuadro)
desarrollarn AGLUTININAS ANTI-B. En las personas del grupo AB NO SE DESARROLLAN AGLUTININAS pues poseen
los dos antgenos (aglutingenos Ay B), por tanto estas personas no aglutinarn eritrocitos de los grupos A, B, ni O.
Las personas del grupo O, como no poseen aglutingenos A ni B, desarrollarn AGLUTININAS ANTI-A y ANTI-B y por
tanto aglutinarn los eritrocitos A y B si se les transfunden; solamente aceptarn glbulos de su mismo grupo O. Sin
embargo, sangre del grupo O por no tener aglutininas, es aceptada por las personas de todos los grupos.

ORGEN DE LAS AGLUTININAS:

Las aglutininas son molculas de inmunoglobulinas como los dems anticuerpos y las secretan clulas plasmticas
derivadas de clones de linfocitos B. Son generalmente IgG o IgM. Por qu fabrican estas aglutininas las personas
cuyos hemates carecen de los aglutingenos respectivos?. La respuesta es la siguiente: en el organismo entran
pequeas cantidades de antgenos A y B a travs de los alimentos, bacterias, etc. . Estas sustancias determinan la
aparicin de aglutininas anti-A y anti-B. Esto ocurre muy temprano despus del nacimiento, de forma tal que si a un
individuo del grupo A, por ejemplo, le transfunden sangre del grupo B o del AB, le provocar una respuesta
inmunitaria de aglutinacin pues esta persona ya ha estado produciendo, despus de nacida, aglutingenos anti-B en
respuesta a las pequeas cantidades de aglutingeno B que han ido entrando en su organismo por va alimentaria,
etc. Por otra parte el recin nacido presenta muy pocas o ninguna aglutinina, lo que demuestra que estas se van
produciendo casi por completo despus del nacimiento.

REACCIONES TRANSFUSIONALES DE AGLUTINACIN Y HEMLISIS:

Cuando las sangres son incompatibles, debido a que se mezclan aglutininas plasmticas anti-A o anti-B con eritrocitos
que contienen aglutingenos A o B respectivamente, los eritrocitos se aglutinan al unirse las aglutininas a ellos.
Algunas aglutininas tienen dos sitios de unin (IgG) y otras diez (IgM), por lo que una sola aglutinina puede unirse a
dos o ms eritrocitos al mismo tiempo (ver fig.) haciendo que stos se adhieran entre s. Esto determina que los
eritrocitos se agrupen (AGLUTINACIN). Estas agrupaciones de eritrocitos as formadas taponan los pequeos vasos
sanguneos de todo el sistema circulatorio. Horas ms tarde estos eritrocitos son fagocitados o experimentan lsis
liberando la hemoglobina de su interior al plasma, lo que se conoce como HEMLISIS.

SISTEMA Rh: ANTGENOS Rh (sangres Rh + y Rh )

Adems del sistema de antgenos A-B-O, existe otro sistema de antgenos muy importante en reacciones de
incompatibilidades sanguneas. Se trata del sistema de antgenos Rh. Este sistema de antgenos recibe esa
denominacin por haber sido descubierta su existencia en monos Rhesus. Una diferencia importante entre este
sistema y el de antgenos A-B-O, es que las aglutininas plasmticas anti-A y anti-B, aparecen muy rpidamente en los
individuos despus del nacimiento, como ya se haba mencionado, mientras que en el sistema Rh las aglutininas
aparecen slo como resultado de una fuerte y prolongada exposicin al antgeno Rh, como por ejemplo, una
transfusin de sangre previa.
Existen seis tipos de molculas de antgenos Rh (factor Rh). Se designan con las letras C, D, E, c, d y e . Una persona
que tenga el antgeno C, carece del antgeno c, mientras que el que carece del antgeno C siempre tiene el antgeno c.
Lo mismo se aplica a los antgenos D-d y E-e. De todos estos antgenos, el D es el de prevalencia ms alta en la
poblacin mundial y posee mucho ms poder antignico que los otros antgenos Rh. Por tanto todo el que posea el
antgeno D se dice que es Rh+, mientras que toda persona que no lo tenga es Rh- . El 85% de las personas de la raza
blanca son Rh+ y el 15% Rh-.
DETERMINACIN GENTICA DEL FACTOR Rh:

De forma semejante a como se heredan los antgenos del sistema A-B-O, se hereda tambin el sistema Rh, con
participacin de genes de ambos progenitores, slo que para que el individuo sea Rh- tiene que tener un gen Rh- de
cada progenitor (homozigoto), no as para el Rh+, que puede ser homozigoto o heterozigoto, pues el gen Rh+ es
dominante. Veamos algunos ejemplos prcticos de cmo se hereda:

RESPUESTA INMUNITARIA AL Rh:

FORMACIN DE AGLUTININAS ANTI-Rh

Cuando se inyectan eritrocitos Rh + a una persona Rh- ( vale decir, que no contiene el factor Rh en sus eritrocitos)
aparecen lentamente aglutininas anti-Rh, cuya concentracin mxima alcanza unos 2 a 4 meses ms tarde. En la
medida que vaya sufriendo ms inoculaciones del factor Rh, la persona Rh- se sensibiliza cada vez ms al factor Rh.

CARACTERSTICAS DE LAS REACCIONES TRANSFUSIONALES Rh:

Si una persona Rh- nunca ha estado expuesta a sangre Rh+, la transfusin de sangre Rh+ no provoca una reaccin
inmediata. Sin embargo, a veces aparece una cantidad de anticuerpos anti-Rh, durante las 2 a 4 semanas siguientes,
suficiente como para aglutinar los eritrocitos transfundidos que todava circulan por la sangre, siendo fagocitados por
los macrfagos y hemolizndose. Esto constituye una reaccin transfusional retrasada, leve. Si posteriormente, a esa
persona ya inmunizada frente al factor Rh, se le transfunde de nuevo sangre Rh+, la reaccin transfusional ser
mucho mayor, ms grave e INMEDIATA como la de los conflictos A-B-O.

CONFLICTO Rh MATERNO-FETAL: ERITRIBLASTOSIS FETAL (ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIEN NACIDO).

Las reacciones inmunitarias por factor Rh adquieren una relevante importancia en el caso de los embarazos en
madres Rh-, especialmente cuando el feto ha heredado del padre el factor Rh. En esos casos pueden llegar a
producirse graves reacciones inmunitarias materno fetales con compromiso de la vida del feto y del organismo
materno. Cuando en una embarazada Rh- se produce un embarazo Rh+, los eritrocitos Rh+ del feto entrarn en
contacto con el sistema inmunolgico materno a travs de la circulacin placentaria, reconocindose el antgeno Rh
de los eritrocitos fetales como un antgeno extrao al organismo materno. Si se trata del primer embarazo Rh+ de la
madre, empezarn a producirse anticuerpos por un clon de linfocitos B maternos, para destruir los eritrocitos fetales
portadores del antgeno Rh, extrao al organismo materno. En caso de tratarse de un primer embarazo Rh+, la
respuesta productora de anticuerpos es lenta y casi nunca ocasiona problemas al feto ni a la madre. En caso de que
se trate de un segundo embarazo Rh+, aunque aumentan las posibilidades de sufrimiento fetal, pues una segunda
entrada del antgeno Rh en el organismo materno Rh- puede ocasionar una respuesta secundaria productora de
anticuerpos por parte del sistema inmunolgico materno previamente sensibilizado, casi nunca esa respuesta es lo
suficientemente fuerte como para daar muchos eritrocitos fetales. Generalmente, a partir del tercer embarazo Rh+
aumentan en mucho ms del 50% las posibilidades de que la respuesta productora de aglutininas sea tan intensa que
pasarn numerosos anticuerpos anti-Rh al organismo del feto produciendo hemlisis de muchsimos eritrocitos
fetales. Este cuadro de intensa hemlisis en el recin nacido, por un conflicto Rh materno-fetal recibe el nombre de
ERITROBLASTOSIS FETAL. Como se est produciendo una importante hemlisis de los eritrocitos del recin nacido,
an por 1 a 2 meses despus del nacimiento y ocasionada por la gran cantidad de anticuerpos que pasaron desde la
madre al feto, disminuye mucho la cifra de eritrocitos de ste ltimo (anemia hemoltica) y sus rganos
hematopoyticos, tales como la mdula sea, bazo y el hgado estn sometidos a un intenso stress eritropoytico
(productor de eritrocitos) que hace que sean liberados a la sangre perifrica, desde esos rganos, formas jvenes,
inmaduras, de eritrocitos conocidos como formas blsticas o ERITROBLASTOS, pues tienen ncleos y son muy
inmaduros. De ah deriva el nombre de eritroblastosis fetal. Los recin nacidos que no mueren de este cuadro, suelen
quedar con importantes secuelas motoras del SNC producidas por las cifras elevadsimas de bilirrubina indirecta
derivadas de la degradacin de la hemoglobina de los eritrocitos. Este pigmento es muy liposoluble y se fija
vidamente al tejido nervioso produciendo un extenso e irreparable dao en el mismo.

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