HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION

NOMBRE DEL PACIENTE

EDAD

CIUDAD DE NACIMIENTO CIUDAD DE RESIDENCIA

ESCOLARIDAD

Acudiente:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

ANTECEDENTES:
PERINATALES

Estado de salud materno preconcepcin:

Embarazo: planeado: si __ no __ aceptado: si ___ no ___

Frmula obsttrica materna: CPN: si __ no ___ # Complicaciones:

Ecografas: si __ no __ #___ hallazgos anormales:

Infecciones durante la gestacin:

Medicamentos consumidos durante el embarazo:

Edad gestacional: Va del parto:

En caso de cesrea, indicacin de la misma:

Atencin institucional: SI __ NO __

Peso al nacer: Talla al nacer:

PC al nacer:

Necesidad de reanimacin: si___ no ___

Fototerapia: Primer da: deposicin: orin:

 DESARROLLO PSICOMOTOR:

Sonrisa social: Sedestacin:

Sostn ceflico: Gate:

Rolos: Camin:

ANTECEDENTES

ALIMENTACIN: ALRGICOS:

INMUNIZACIONES: TXICOS:

PATOLGICOS: TRANSFUSIONALES:

HOSPITALIZACIONES: HEMOCLASIFICACIN:

QUIRRGICOS: TRAUMTICOS:

FARMACOLGICOS: FAMILIARES:

REVISIN POR SISTEMAS:

EXAMEN FSICO:

PESO: PERMETRO CEFLICO:

TALLA/ LONGITUD:

SIGNOS VITALES:

PRESIN ARTERIAL: TEMPERATURA:

FRECUENCIA CARDIACA: SATURACIN:

FRECUENCIA RESPIRATORIA: GLASGOW:

SA: AN: Q: TIC: RSX: DTA:

ESTADO GENERAL:

CABEZA: EXTREMIDADES:

CUELLO: PULSOS:

TRAX: PERFUSIN:

ABDOMEN: PIEL Y FANERAS:

DORSO: OSTEOMUSCULAR:

GENITALES/ANO: NEUROLGICO: