Cdigo: YCO-SST-F-10

Versin: 0
REPORTE DE ACCIDENTES E Fecha: Noviembre de 2015
INCIDENTES

A. TIPO DE B. CONSECUENCIAS CONTAMINACION AMBIENTAL

INCIDENTE
Accidente ___ Fatalidad ___ Incendio ___ Agua __
Lesin ___ Enfermedad profesional ___ Aire __
Casi Accidente ___ Daos a Propiedad __ Vehicular ___ Suelo __ Bbls Aprox.
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C. Sitio Especifico:

D. Descripcin del Incidente

Fecha: Reportado por: Cargo:

Descripcin:

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Acciones inmediatas tomadas:

1. _ ___________________________________________________________________________________________________
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3._____________________________________________________________________________________________________

E. Posibles Causas:
1. _____________________________________________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________________________________________

F. En caso de lesionado:
Nombre: c.c edad: cargo:
Tipo de Lesin:

G. Anexos.
Dibujos/Diagramas ___ Fotos ___ Informe Mdico ___ Otro ___________________________________________

H. Acciones a Tomar
Accin Responsable Fecha Cumplimiento Verificacin
1

Fecha y Hora del reporte Recibido por Firma Cargo

I. Se debe investigar este evento? Representante Legal Firma Fecha

Si ___ no ____