Facultad de Enfermera y Obstetricia

Enfermera en Cuidados Intensivos

Unidad de competencia II
Cuidados de enfermera en trastornos neurolgicos
en pacientes en estado crtico (parte I)

Ciclo escolar
2016 B


Mtra. Brbara Dimas Altamirano
reas del cerebro
Nervios craneales
Arterias cerebrales
 Valoracin neurolgica
Existen cinco componentes que constituyen la
exploracin neurolgica del paciente crtico:
1. El nivel de conciencia

2. La funcin motora

3. La funcin pupilar

4. La funcin respiratoria

5. Los signos vitales

1. Nivel de conciencia
Es el aspecto ms importante de la
exploracin neurolgica.

Se centra en dos prioridades:

1. Evaluar el nivel de conciencia o despertar

2. Estimar el contenido de la conciencia o

percepcin.
Alerta
El paciente responde inmediatamente a
estmulos externos mnimos.

Letargia
Estado de somnolencia o inaccin en el que el paciente necesita un
estmulo ms fuerte para responder, pero todava se le despierta
fcilmente .
Las respuestas verbales, mentales y motoras son lentas y perezosas.

Obnubilacin
El paciente permanece muy somnoliento si no se le estimula.
Cuando se le estimula, lleva a cabo rdenes sencillas. Existe un
mayor embotamiento e indiferencia hacia los estmulos externos
y la respuesta se mantiene mnimamente.
Estupor
Mnimo movimiento espontneo. Slo puede
despertarse con estmulos externos vigorosos y
continuos. Las respuestas motoras a los estmulos
tctiles son adecuadas. Las respuestas verbales son
mnimas e incomprensibles.

Coma
La estimulacin vigorosa no produce ninguna
respuesta neurolgica voluntaria. El despertar y la
percepcin no existen. No hay respuestas verbales.
Las respuestas motoras pueden tener el propsito de
retirada del estmulo doloroso (coma superficial), ser
in adecuadas o estar ausentes (como profundo)
 La herramienta ms
conocida para valorar
el nivel de conciencia
es la escala del coma
de Glasgow.
2. Funcin motora
Dos prioridades:

1. Evaluar el volumen y el tono muscular

2. Estimar la fuerza muscular

 Evaluacin del volumen y del tono
muscular
Inspeccionar los msculos para determinar
su tamao y forma.
Se observa atrofia e hipertrofia
Se instruye al paciente para que relaje la
extremidad mientras el personal de
enfermera realiza pasivamente el
movimiento de la articulacin en toda su
amplitud y evalua el grado de resistencia.
 El tono muscular se valora para buscar
signos de:
Flacidez (ausencia de resistencia)
Hipotona (resistencia disminuida)
Hipertona (resistencia aumentada)
Espasticidad o rigidez
Estimacin de la fuerza muscular
Se valora haciendo que el paciente realice
determinados movimientos contra resistencia.
La fuerza del movimiento se grada en la escala de
graduacin de la fuerza muscular.
0: ausencia de movimientos y de contraccin muscular
1: seales de contraccin muscular
2: movimiento activo cuando se elimina la gravedad
3: movimiento activo contra la gravedad
4: movimiento activo contra cierta resistencia
5: movimiento activo contra resistencia completa
 Las extremidades superiores se exploran
pidiendo al paciente que agarre, oprima o
suelte los dedos ndice y medio del
enfermero (a).
Si se sospecha debilidad muscular o
asimetra de la fuerza, hay que pedir al
enfermo que extienda ambos brazos con
las palmas de la mano hacia arriba y
mantenga esta posicin con los ojos
cerrados.
 Si tiene un lado ms dbil, el brazo
correspondiente tendera a la cada y a la
pronacin.
Las extremidades inferiores se valoran
pidiendo al paciente que empuje con los
pies y tire de ellos contra resistencia.
 Respuestas motoras anmalas
Cuando el paciente es incapaz de
comprender y llevar a cabo una orden
sencilla, es necesario aplicar un estmulo
doloroso para determinar las respuestas
motoras.
Los estmulos se aplican por separado en
cada extremidad para poder valorar la
funcin de cada miembro.
Para valorar la funcin motora se utiliza la
estimulacin perifrica.
 Las respuestas motoras desencadenadas
por estmulos dolorosos se interpretan de
forma diferente a las obtenidas mediante
movimientos voluntarios.
Estas respuestas pueden clasificarse en las
siguientes categoras:
 Espontnea: aparece independientemente de
los estmulos externos y puede no realizarla
cuando se le pide que lo haga.
Retirada: aparece cuando la extremidad sobre
la que se aplica el estmulo doloroso se flexiona
con normalidad en un intento de evitarlo.
Localizacin: se produce cuando la extremidad
opuesta a la que recibe el estmulo doloroso
cruza la lnea media del cuerpo en un intento
de liberarse del estmulo en el miembro
afectado.
 Descorticacin: respuesta anormal en
flexin, que puede aparecer de forma
espontnea o en respuesta a estmulo
doloroso.
Descerebracin: respuesta anormal en
extensin, que puede aparecer de forma
espontnea o en respuesta a estmulos
dolorosos.
Flaccidez: ausencia de respuesta a
estmulos dolorosos.
3. Funcin pupilar
Se centra en tres prioridades:

1. Estimar el tamao y forma pupilares

2. Evaluar la reaccin pupilar a la luz

3. Valorar los movimientos oculares

 Estimacin del tamao y la forma
pupilar
Se determina en milmetros
Calibrador pupilar
La diferencia de hasta 1 mm entre el
tamao de ambas pupilas se considera
normal.
 Anisocoria: desigualdad en
el tamao pupilar
Entre el 15 y 17% de la
poblacin aparece como
normal
La alteracin o desigualdad,
que no lo han presentado
previamente, es un signo
neurolgico significativo.
Puede indicar riesgo
inminente de herniacin,
debido a la localizacin del
nervio oculomotor (III NC)
en la hendidura del tentorio
.
 Pupilas dilatadas:
Se pueden deber a la
instilacin de agentes
ciclopjicos, como la
atropina o escopolamina, o
bien indicar un estrs
importante.
Las pupilas
extremadamente pequeas
pueden indicar sobredosis
de opiceos, compresin
del tronco del encfalo
caudal o lesin bilateral de
la protuberancia.
 La forma pupilar tambin debe observarse al
valorar las pupilar.
La pupila suele ser redonda, puede observarse
una forma irregular u ovalada cuando existe
aumento de la presin intracraneana.
Una pupila ovalada puede indicar un estado
inicial de compresin de III NC.
Se ha observado que la elevacin de la PIC en
18-35 mm Hg casi siempre se asocia con una
pupila ovalada.
4. Funcin respiratoria
Se centra en dos prioridades:

1. Observar el patrn respiratorio

2. Evaluar el estado de la va area
Observacin del patrn respiratorio

Ayudan a identificar el nivel de disfuncin

o lesin del tronco del encfalo
Las alteraciones de la oxigenacin o de los
niveles de dixido de carbono pueden dar
lugar a una disfuncin neurolgica
aadida.
La PIC aumenta con la hipoxemia y la
hipercapnia.
 Patrones respiratorio
Cheyne-Stokes
Descripcin del patrn:
aumento y disminucin rtmicas de la
frecuencia y la profundidad de la
respiracin; incluye breves pausas de apnea.
Significado:
generalmente se observa en las lesiones
cerebrales bilaterales profundas o en ciertas
lesiones cerebelosas.
Hiperventilacin
Descripcin del patrn:
Respiraciones muy rpidas y profundas sin
pausas apneicas
Significado:
generalmente se observa en lesiones del
mesencfalo y de la protuberancia rostral.
Apnusico
Descripcin del patrn:
Pausas inspiratorias y/o espiratorias
prolongadas de 2 3 segundos
Significado:
generalmente se observa en las lesiones
de la protuberancia media y caudal
Respiracin de Biot
Descripcin del patrn:
Cmulos de respiraciones irregulares y
jadeantes separadas por largas pausas de
apnea
Significado:
generalmente se observa en las lesiones
de la protuberancia caudal o de la porcin
superior del bulbo
Respiracin atxica
Descripcin del patrn:
Pa t r n i r r e g u l a r y a l e a t o r i o d e
respiraciones profundas y superficiales
con pausas de apnea irregulares.
Significado:
generalmente se observa en las lesiones
del bulbo.
Evaluacin del estado de la va area

En paciente con dficit neurolgico se

debe evaluar:
El mantenimiento de la va area
Control de secreciones
Los reflejos de la tos, vmito y de la
deglucin responsables de la proteccin
de la va area pueden estar disminuidos
o ausentes.
5. SIGNOS VITALES
Se centra en dos prioridades:
1. Evaluar la presin arterial
2. Observar la frecuencia y el ritmo cardiaco

Como resultado de la influencia del cerebro y

del tronco del encfalo sobre las funciones
cardiacas y respiratorias y sobre la
temperatura corporal, las alteraciones de los
signos vitales pueden indicar un deterioro del
estado neurolgico.
Evaluacin de la presin arterial
Una manifestacin frecuente de las
lesiones intracraneales es la hipertensin
sistmica.
Tras una lesin cerebral, el organismo
suele estar en un estado hiperdinmico
(aumento de la frecuencia cardiaca,
presin arterial y el gasto cardiaco)como
consecuencia de una respuesta
compensadora.
 Al perderse la autorregulacin, a medida
que aumenta la presin arterial, el flujo
sanguneo y el volumen sanguneo
cerebral se incrementan, elevndose la
PIC.
Para detener este ciclo es necesario
controlar la hipertensin sistmica,
hacindolo con precaucin.
 Observacin de la frecuencia y el
ritmo cardiaco

El bulbo y el nervio vago proporcionan el

control parasimptico al corazn. Cuando
se estimulan este sistema del tronco del
encfalo caudal se produce bradicardia.
La estimulacin simptica incrementa la
frecuencia y la contractibilidad.
 Varios tipos de lesiones intracraneales, as
como los cambios bruscos de la PIC,
pueden producir alteraciones del ritmo
cardiaco como bradicardia, contracciones
ventriculares prematuras (CVP), bloqueo
auriculoventricular (AV) o fibrilacin
ventricular y lesin miocrdica.
Traumatismo craneoenceflico
Traumatismo Craneoenceflico

Es cualquier tipo de
traumatismo que lleva
una lesin del cuero
cabelludo, el crneo o el
cerebro. Las lesiones
pueden variar desde un Resultado de
pequeo abultamiento en una herida
el crneo hasta una cerrada o
lesin cerebral grave. penetrante.
 Traumatismo Craneoenceflico

Traumatismo Traumatismo
craneoenceflico cerrado Craneoenceflico
penetrante
 Traumatismo craneoenceflico cerrado:
Es el resultado de una lesin cerrada que puede ser de
naturaleza difusa o local. Ningn cuerpo extrao
atraviesa la duramadre, puede haber laceracin.

Traumatismo Craneoenceflico Abierto:

Puede producirse por proyectiles o metralla con una
velocidad baja o alta. Tambin pueden ser heridas
punzantes, lesiones por flechas, por armas industriales o
por brocas.
Fisiopatologa
 Fisiopatologa
Se produce dao por lesin primaria
inmediatamente tras el impacto debido a su
efecto biomecnico; en relacin con el
mecanismo y la energa transferida, se produce
lesin celular, desgarro y retraccin axonal y
alteraciones vasculares. Depende de la magnitud
de las fuerzas generadas, su direccin y lugar de
impacto. Hay lesiones focales como la contusin
cerebral, en relacin con fuerzas inerciales
directamente dirigidas al cerebro y lesiones
difusas, como la lesin axonal difusa, en relacin
con fuerzas de estiramiento, cizallamiento y
rotacin.
 La lesin cerebral secundaria se debe a una serie de procesos
metablicos, moleculares, inflamatorios e incluso vasculares,
iniciados en el momento del traumatismo, que actan
sinrgicamente. Se activan cascadas fisiopatolgicas, como el
incremento de la liberacin de aminocidos excitotxicos,
fundamentalmente glutamato, que a travs de la activacin de
receptores MNDA/AMPA alteran la permeabilidad de membrana
aumentando el agua intracelular, liberando potasio al exterior y
produciendo la entrada masiva de calcio en la clula. Este calcio
intracelular estimula la produccin de proteinasas, lipasas y
endonucleasas, lo que desemboca en la muerte celular inmediata,
por necrosis con respuesta inflamatoria, o diferida, sin inflamacin,
por apoptosis celular. Se produce activacin del estrs oxidativo,
aumento de radicales libres de oxgeno y N2, y se produce dao
mitocondrial y del ADN. Estas lesiones secundarias son agravadas por
daos secundarios, tanto intracraneales (lesin masa, hipertensin
intracraneal, convulsiones, etc.) como extracraneales (hipoxia,
hipotensin, hipoventilacin, hipovolemia, coagulopata,
hipertermia, etc.).
 Cuadro Clnico

Contusin
Lesiones Fractura /
del cuero Craneal Hematoma
cabelludo Cerebral
 Lesiones del cuero cabelludo: Es una estructura muy
vascularizada. Las laceraciones del cuero cabelludo pueden
provocar una gran prdida de sangre. Pueden ser:
Simples: Afecta solo a la piel.
Compuestas: afectan al crneo y el pericrneo.

Fractura craneal: Pueden afectar la calota, la base del crneo y

los senos paranasales o la rbita. Pueden ser lineales (una lnea en
la fractura) o estrelladas (fragmentacin del hueso craneal). Se
pueden fracturar el hueso petroso, la porcin escamosa del hueso
temporal, la lamina cribiforme, el techo y paredes orbitarias, el
hueso esfenoidal y los hueso occipitales.

Contusin / hematoma cerebral: representan la lesin del

parnquima cerebral. Se asocian a hemorragias, edema y necrosis.
Son mas caractersticas en los polos frontal, temporal y occipital.
Contusin de golpe: se asocian con una lesin por
aceleracin
Contusin por contragolpe: se asocia con una lesin de
desaceleracin.
 Lesin
axonal
difusa

Hematoma
epidural
 Lesin axonal difusa: lesin enceflica. Se pierde
de inmediato la conciencia o entran en coma
pacientes al momento de sufrir TCE. Se producen
fuerzas de cizallamiento en la unin entre las
sustancias blanca y gris, el cuerpo calloso o tronco
enceflico, cuyo resultado es una rotura difusa de
los axones y vasos sanguneos pequeos.

Hematoma epidural: o extradurales, suelen

deberse a una lesin de una arteria menngea o de
una de sus ramas, tambin una lesin venosa puede
provocarlo. A medida que el hematoma aumenta de
tamao, separa la duramadre del hueso y se forma
coagulo entre la tabla interna del crneo y la
duramadre. La arteria mas afectada es la menngea
media, localizada en el rea temporal.
Hematoma Hemorragia
subdural subaracnoidea
 Hematoma epidural: o extradurales, suelen deberse a una
lesin de una arteria menngea o de una de sus ramas,
tambin una lesin venosa puede provocarlo. A medida que
el hematoma aumenta de tamao, separa la duramadre
del hueso y se forma coagulo entre la tabla interna del
crneo y la duramadre. La arteria mas afectada es la
menngea media, localizada en el rea temporal.

Hematoma subdural: la sangre se acumula en el espacio

subdural, el existente entre la superficie interna de la
duramadre y las leptomeninges enceflicas , se forma el
hematoma subdural. La fuente hemorrgica suele ser una
vena cortical lacerada. Estas lesiones elevan PIC. Los
subdurales agudos se componen de sangre coagulada y
fibrosa.

Hemorragia subracnoidea: puede provocar vasoespasmo

cerebral significativo. Se tiende a distribuirse sobre las
convexidades.
Clnica Tarda

Hematoma
Hidrocefalia
Tardo Postraumtica
 Hematoma tardo: aparecen 24 hrs. despus de la
lesin.

Hidrocefalia postraumtica: el riesgo de sufrir este

trastorno se asocia con la gravedad de la lesin
craneal. La presencia de una hemorragia
subaracnoidea, un hematoma extra axial o un
hematoma intraparenquimatoso aumenta el riesgo de
sufrir hidrocefalia. La hidrocefalia tambin puede
deberse a la distorsin e las vas de paso de LCR por
el efecto de la masa del hematoma o el edema que
impide su flujo.

Edema enceflico: complicacin de TCE y aumento

de la PIC. Se produce un edema vasognico en la
sustancia blanca, que es el resultado de la
destruccin tisular y la rotura de la barrera
hematoenceflica. Un principal mecanismo del
edema isqumico y citotxico es la lesin de la
membrana celular que origina la entrada de sodio y
calcio en la clula.
Clnica Tarda
Hipoxia
Edema enceflico
Diagnstico
Evaluacin Clnica
General

Anamnesis

Exploracin Fsica
 Diagnstico

Estudios Radiografas Tomografa

Radiogrficos y del crneo y computarizad
diagnsticos columna a
 Diagnstico

Evaluacin clnica general -> comienza con una anamnesis -> posterior a
una exploracin fsica, donde se determinar el nivel de conciencia y
cualquier deficiencia neurolgica y evaluar la presencia de lesiones
asociadas.

Estudio radiolgicos y diagnsticos: radiografa lateral de columna c y

una radiografa de trax.
Radiografas del crneo / columna: Para determinar si hay fractura o si
el en espacio intracraneal permanecen cuerpos extraos radiopacos. En
TCE moderado a grave, estas radiografas pueden tener escaso valor.
Tomografa computarizada: en lesiones craneales graves, suele
predecir el riesgo de deterioro. Es til para valorar edema enceflico,
localizar lesiones de masa y evaluar pacientes con LAD.
Resonancia magntica: Visualiza lesiones agudas o crnicas.
Angiografa: valora el sistema cardiovascular del cuello o la cabeza.
Tambin para detectar aneurismas traumticos, o traumatismos
cerrados para detectar disecciones en vasos cervicales o signos de
fistulas arteriovenosas.
Electroencefalografa: se utiliza para ajustar la dosis farmacolgicas en
la induccin y mantenimiento del coma barbitrico.
Doppler transcraneal: es una medida no invasiva de la velocidad del
flujo sanguneo.
 Electroencefalo
Resonancia Angiografa
grama
Doppler
Magntica
Transcran
eal
 Tratamiento
Tratamiento Quirrgico

Hematomas epidurales
Extirpacin quirugica.
Craneotoma .

Fractura de crneo

Elevar fractura y reparar el defecto de la

duramadre.
 Tratamiento Quirrgico
Hematomas subdurales
En fase aguda -> Craneotoma para evacuar el
hematoma y controlar la hemorragia.
Fase crnica -> 2 o 3 Trpanos y drenaje de
cogulo.
 Tratamiento Quirrgico
Efecto de masa
Lobectoma quirrgica

Lesiones penetrantes
Reparar el defecto de la
duramadre.
Evitar fistula LCR.
Desbridamiento del tejido
 Tratamiento Mdico
Traumatismo Craneoenceflico leve
Evaluacin Neurolgica Cuidadosa (ECG 13 - 15)

Traumatismo Craneoenceflico Moderado

Atencin mas intensiva. (ECG 9 12)

Traumatismo Craneoenceflico Grave

Tratamiento Intensivo (ECG 3 8)
 Valoracin
Escala de Coma Glasgow.
Escala de Branden.
Escala de Sedacin de Ramsey
Evaluacin pupilar.
Exploracin de nervios craneales.
 Cuidados de Enfermera

Intervenciones en manejo inicial del TCEG:

A. Va area: manejo de las vas areas,
intubacin y estabilizacin de vas
areas.
B. Ventilacin: Ayuda a la ventilacin.
C. Circulacin: Manejo de lquidos.
D. Dficit Neurolgico: Monitorizacin
neurolgica.
E. Exposicin completa y exploracin de
nervios craneales.
 Intervenciones para mejorar la perfusin tisular cerebral:
Mejora de la perfusin cerebral.
Monitorizacin neurolgica.

Intervenciones de enfermera para mantener la capacidad

adaptiva intracraneal.
Monitorizacin de la PIC.
Cuidados de catter ventriculostoma.

Intervenciones de enfermera en el cuidado del paciente

sedado:
Monitorizacin de la sedaciones a travs de las escalas.
 Intervenciones de enfermera para la
prevencin de complicaciones secundarias al
TCEG:
Riesgo de epilepsia postraumtica:
monitoreo neurolgico.
Riesgo de neumona asociada a la
ventilacin mecnica: manejo de las vas
areas.
Riesgo de deterioro de la integridad
cutnea: prevencin de UPP.
Riesgo de infeccin: proteccin contra
infecciones, cuidados de las heridas.
HIPERTENSIN INTRACRANEAL
Incremento en la presin hidrosttica del interior de la cavidad craneal, en
particular en el lquido cefalorraqudeo.
El crneo es un continente rgido y semicerrado y con un contenido constituido por:
Parnquima ceflico y liquido intersticial: 85%
LCR: 7.5%
Sangre: 7.5%
 El incremento en la PIC puede
identificarse por las alteraciones del nivel
de conciencia, la reaccin pupilar, la
respuesta motora, los signos vitales y los
patrones respiratorios.
 ETIOLOGA
Ruptura de aneurisma y hemorragia subaracnoidea
Tumor cerebral
Encefalitis
Traumatismo craneal
Hidrocefalia (aumento del lquido alrededor del
cerebro)
Hemorragia cerebral hipertensiva
Hemorragia intraventricular
Meningitis
Hematoma subdural
Estado epilptico
Accidente cerebrovascular
 CUADRO CLNICO
Bebs:
Somnolencia
Suturas separadas en el crneo
Protrusin del punto blando en la parte
superior de la cabeza (fontanela
protuberante o abultada)
Vmitos
 CUADRO CLINICO
Nios mayores y adultos:
Cambios en el comportamiento
Disminucin del estado de conciencia
Dolor de cabeza
Letargo
Sntomas neurolgicos, entre ellos, debilidad,
entumecimiento, problemas con los movimientos
oculares y visin doble
Convulsiones
Vmitos
 Diagnstico
Radiografa: TAC y Resonancia magntica
La Pl esta contraindicada en la presencia
de HIC.
 FARMACOS EMPLEADOS
El manitol, son la forma ms rpida y efectiva de
disminuir el volumen de agua tisular29. Se emplea
en solucin del 20% en dosis entre 0,25 y 1 gr/kg/
peso.

La acetazolamida es un inhibidor de la anhidrasa

carbnica que ha sido empleada para el tratamiento
de las elevaciones agudas de la presin intracraneal
(Ondas plateau de Lundberg), manifestadas en
forma de cefalea al asumir el paciente la posicin
erecta. Se administra a dosis de 250 mg dos o tres
veces al da30.
 FARMACOS EMPLEADOS
Los esteroides comenzaron a introducirse
como tratamiento para el edema cerebral
en la dcada de 1960. Su mecanismo de
actuacin no es bien entendido, aunque
se sabe que reducen la produccin de
LCR.
 FARMACOS EMPLEADOS
Los cortico esteroides (dexametasona o
metilprednisolona) Se emplea fundamentalmente
en tumores intracraneales y el edema vasognico.
La dosis intravenosa de la dexametasona es de 10
mg en una dosis carga inicial y luego 4 mg c/6
horas y en nios entre 0,1 a 0,2 mg/kg cada 6
horas. El efecto comienza a las 12-24 h de
iniciada la terapia y debe ser administrado en
corta duracin (1 semana). Mecanismo de accin
en estos pacientes es incierto, probablemente
estabiliza la membrana lisosomal y la barrera
hematoenceflica. No afecta el flujo sanguneo
cerebral.
 FARMACOS EMPLEADOS
Los barbitricos, como el Tiopental y el
Pentobarbital se indican en pacientes con
HIC para mejorar la tasa metablica
cerebral, desplazando la sangre del tejido
sano al tejido lesionado, conocido como el
Fenmeno de Robin Hood. Tambin
estabilizan las paredes de lisosomales,
actan como colectores de radicales libres
e inhiben la formacin de prostaglandinas.
 FARMACOS EMPLEADOS
La indometacina se indica como alternativa de
segunda lnea en pacientes con HIC, para la
disminucin del flujo sanguneo cerebral sin
afectar la captacin cerebral de O2. La
indometacina se ha administrado por varias
vas incluida la rectal, la dosis de carga
recomendada es de 0,4 mg/kg, seguida de una
infusin de 0.4 mg/kg/ cada hora; el periodo
de accin es de aproximadamente 6 horas sin
evidencias de adaptacin en este periodo
MANEJO DEL PACIENTE CON HIC EN UCI

Mantener la PIC en menos de 20 a 25mm Hg

Evitar factores que agraven o precipiten un
aumento de la PIC
Si es necesario sedar e inmovilizar al
paciente Ramsay 6
Evitar lceras por presin
Revisar su estado de conciencia
Higiene corporal