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RECLAMACIN DEL PERJUDICADO A LA COMPAA

ASEGURADORA

D./Da.
Direccin a efectos de notificaciones
(Opcional)Nmero de telfono

A la atencin de Compaa de Seguros XXXXXXXXXX, con domicilio en


XXXXXXXXXX.

Por medio de la presente escrito le pongo en su conocimiento la existencia de un


accidente de circulacin el da XXXXXXXX en XXXXXX, y que fue generado por el
vehculo asegurado por su compaa.

El da XXXXX a las XXXXXX horas XXXXX en XXXXX, cuando conduca el


vehculo modelo XXXXX, matrcula de titularidad XXXXX (ma o de D./Da.
XXXXX), (en caso de no ser el propietario indicar que conduca el vehculo
debidamente autorizado por el propietario) asegurado en XXXXX, sufr un accidente de
trfico consistente en XXXXX al colisionar con el vehculo modelo XXXXX,
matrcula XXXXX conducido por D./Da. XXXXX, con cobertura de responsabilidad
civil obligatoria del automvil cubierta por la Compaa XXXXX con n de pliza
XXXXX.

Los hechos sucedieron tal y como se describen a continuacin: XXXXXXXXXX. Se


adjunta la copia de la declaracin amistosa del accidente, informe o atestado polical.

A consecuencia del accidente, he sufrido los siguientes daos (Aqu se deben indicar los
daos conocidos por el perjudicado):

1. Lesiones temporales consistentes en..


2. Secuelas consistentes en.
3. Gastos mdicos consistentes en..
4. Gastos derivados del accidente consistentes en
5. Lucro cesante por la prdida de ingresos debido a la.
6. Otros daos personales o patrimoniales....

Por dichas lesiones y daos patrimoniales deber ser indemnizado/a con arreglo a lo
establecido en el Anexo del TRLRCSCVM [para los accidentes ocurridos con
anterioridad al 1 de enero de 2016 ser de aplicacin el Baremo contenido en el Anexo
y el Anejo del RDLeg 8/2004,de 29 de octubre, que fueron sustituidos por la Ley
35/2015, de 22 de septiembre, para los accidentes ocurridos con posterioridad a dicha
fecha]. Acredito dichos perjuicios con los siguientes partes e informes mdicos.

Pongo estos hechos en su conocimiento a los efectos previstos en el artculo 7.2 de la


Ley de responsabilidad civil y seguro en la circulacin de vehculos a motor.

A la espera de sus noticias, reciba un saludo:

En XXXXX a XXXXX de XXXXX de XXXXX

(Firma)