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La teora cognitiva de Beck

Actualmente la mayora de los trabajos empricos sobre la depresin se basan en


la teora cognitiva que propusieron Beck et al. (1979), segn la cual la depresin es
en gran medida el resultado de una interpretacin errnea de los acontecimientos
y situaciones que tiene que afrontar el sujeto.
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Esta formulacin terica gira en torno a tres conceptos bsicos: la cognicin, el
contenido cognitivo y los esquemas. La cognicin se refiere al contenido, proceso y
estructura de la percepcin, del pensamiento y de las representaciones mentales. El
contenido cognitivo es el significado que el sujeto da a los pensamientos e imgenes
que tiene en su mente; para los terapeutas cognitivos la interpretacin que
haga el sujeto sobre un hecho (contenido cognitivo) tendr una influencia importante
en lo que siente.
Los esquemas son creencias centrales que se constituyen en los principios directrices
que sirven para procesar la informacin procedente del medio. Aunque no se
especifica claramente el origen de los esquemas errneos, parece sugerirse que
podran ser el resultado del aprendizaje a travs de la exposicin a acontecimientos
y situaciones anteriores, jugando un importante papel las experiencias tempranas y
la identificacin con otras personas significativas. Los esquemas depresivos tienen
que ver con acontecimientos tales como la desaprobacin o la prdida de los
padres. De ello se deduce, que muy probablemente aquellos individuos que padecen
una depresin episdica presentan esquemas menos patolgicos o con menos
reas claves de vulnerabilidad (p.ej., confianza, seguridad, amor) que aquellos con
depresin crnica.
La teora cognitiva considera que hay cuatro elementos cognitivos clave que
explican la depresin (Perris, 1989): 1) la trada cognitiva, formada por una visin
negativa sobre uno mismo, el mundo y el futuro; 2) los pensamientos automticos
negativos; 3) errores en la percepcin y en el procesamiento de informacin; y 4)
disfuncin en los esquemas.
La trada cognitiva (Beck, 1967) se refiere a que el contenido cognitivo de un
sujeto deprimido acerca de s mismo, su mundo y su futuro es disfuncional y negativo.
El paciente deprimido se ve a s mismo como indigno, incapaz e indeseable, el
mundo lo ve lleno de obstculos y de problemas insolubles y el futuro lo contempla
como totalmente desesperanzador.
Los pensamientos automticos negativos son aquellas cogniciones negativas
especficas que desencadenan la activacin emocional caracterstica del paciente
depresivo. Son pensamientos automticos (el paciente no se da cuenta del mismo
o de su proceso de interpretacin), repetitivos, involuntarios e incontrolables. Entre
el 60-80% de los pensamientos automticos tienen un valor negativo (Friedman y
Thase, 1995). Aunque todas las personas tienen pensamientos negativos de vez en
cuando, en personas con un problema de depresin grave estos pensamientos ya
no son irrelevantes, sino que predominan en su conocimiento consciente (Beck,
1991).
El pensamiento perturbado de la depresin es consecuencia del procesamiento
errneo o sesgado de la informacin que nos llega de nuestro medio (Beck, 1976;
Haaga, Dick y Ernst, 1991). Los errores ms importantes que se producen en el procesamiento
de informacin de los individuos deprimidos son (Beck et al., 1979): la
inferencia arbitraria (llegar a una conclusin en ausencia de evidencia que la apoye);
la abstraccin selectiva (extraer una conclusin basndose en un fragmento sesgado
de informacin); la sobregeneralizacin (elaborar una regla general a partir de uno
o varios hechos aislados); la magnificacin y la minimizacin (sobreestimar o infraDepresin:
Diagnstico, modelos tericos y tratamiento a finales del siglo XX 427
valorar la significacin de un acontecimiento); la personalizacin (atribuirse a uno
mismo fenmenos externos sin disponer de evidencia para ello); y el pensamiento
absolutista dicotmico (tendencia a valorar los hechos en funcin de dos categoras
opuestas).
Estos errores, que se producen en el procesamiento de la informacin de las personas
deprimidas, son un reflejo de la actividad de los esquemas cognitivos disfuncionales,
que como ya indicamos anteriormente toman la forma de creencias
centrales o asunciones silenciosas (Beck et al., 1979). Los esquemas son teoras o
hiptesis simples que dirigen el proceso por medio del cual una persona organiza y
estructura la informacin sobre el mundo (Freeman y Oster, 1997); determinan qu
situaciones son consideradas como importantes para el sujeto y qu aspectos de la
experiencia son importantes para la toma de decisiones (Freeman y Oster, 1997).
Ejemplos de estas creencias son: yo no puedo ser feliz si la mayora de la gente que
conozco no me admira, si yo fracaso en mi trabajo, entonces yo soy un fracaso
como persona. Por tanto, los esquemas son estructuras cognitivas que subyacen a
la vulnerabilidad depresiva, a travs de las cuales se procesan los acontecimientos
del medio y la disfuncionalidad de los mismos causa errores en el procesamiento de
informacin. A su vez, estas distorsiones cognitivas facilitan que se mantengan los
esquemas disfuncionales, producindose finalmente la depresin (el paciente
depresivo espera fracaso, rechazo e insatisfaccin, y percibe que la mayora de las
experiencias confirman sus expectativas negativas).
La teora cognitiva de la depresin tambin propone un modelo de ditesisestrs.
Se hipotetiza que la predisposicin a la depresin se adquiere a travs de las
experiencias tempranas, las cuales van modelando esquemas potencialmente
depresgenos (es decir, los esquemas con contenido negativo constituyen la ditesis
cognitiva). Estos esquemas cognitivos disfuncionales permanecern latentes
hasta que son activados por un estmulo estresante (factores precipitantes, como,
por ejemplo, la ruptura de una relacin amorosa) para el cual el individuo est sensibilizado.
Los esquemas depresgenos pueden permanecer en reposo e inactivos
durante mucho tiempo o toda la vida si el sujeto no est expuesto a situaciones de
riesgo; por consiguiente, el sujeto tendr pocos pensamientos negativos (Eaves y
Rush, 1984).
No todos los aspectos del modelo cognitivo de la depresin han recibido un
apoyo emprico firme (Coyne y Gotlib, 1986; Segal y Shaw, 1986a; 1986b; Haaga
et al., 1991). Las hiptesis relativas a la vulnerabilidad de los esquemas y el papel de
las cogniciones en la etiologa de la depresin son los aspectos que han recibido
menor apoyo, adems de ser los ms difciles de comprobar (Segal, 1988; Thase y
Beck, 1992).
Otras teoras psicolgicas
Adems de los planteamientos conductuales y cognitivos-conductuales, se han
propuesto otros muchos planteamientos psicolgicos para explicar la depresin. De
todos ellos, destaca el enfoque interpersonal. El modelo de terapia interpersonal se
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nutre en gran parte de las aportaciones de la teora interpersonal de Sullivan (1953)
y la teora psicobiolgica de Meyer (1957), con su nfasis en la relacin recproca
entre factores biolgicos y psicosociales de la psicopatologa. Aunque el modelo de
la terapia interpersonal no hace asunciones acerca de las causas de la depresin
(Klerman y Weissman, 1993, p. 6), sugiere que las relaciones interpersonales de los
sujetos pueden jugar un papel significativo tanto en el comienzo como en el mantenimiento
de la depresin. Sin embargo, existen diferencias de conceptualizacin
muy importantes entre las distintas teoras interpersonales que se han formulado
para explicar la depresin (Vzquez y Sanz, 1995). Por ejemplo, la teora de
Klerman, Weissman, Rounsaville y Chevron (1984) parte de la tradicin psicoanal-
tica, mientras que las de Coyne (1976), Coates y Wortman (1980) y Gotlib (Gotlib
y Colby, 1987; Gotlib y Hammen, 1992) provienen de los enfoques cognitivo-conductuales.
Teoras biolgicas de la depresin
A pesar de la gran cantidad de investigacin que se ha realizado en las ltimas
dcadas acerca de la biologa de la depresin, todava es escaso el conocimiento
sobre el papel de los factores biolgicos en la etiologa y patognesis de la depresin
mayor (Thase y Howland, 1995). La mayora de las teoras de la depresin hipotetizan
alteraciones en uno o ms de los sistemas neuroqumicos del cerebro. La
investigacin se centra fundamentalmente en el papel que juegan varios neurotransmisores
del sistema nervioso central; en concreto, en las catecolaminas noradrenalina
y dopamina, la indolamina serotonina y la acetilcolina (vase Friedman y
Thase, 1995; Thase y Howland, 1995). Friedman y Thase (1995) plantean que la
depresin, desde el punto de vista biolgico, puede entenderse como una anormalidad
en la regulacin en uno o ms de los siguientes sistemas neuroconductuales:
1) facilitacin conductual; 2) inhibicin conductual; 3) grado de respuesta al estrs;
4) ritmos biolgicos; y 5) procesamiento ejecutivo cortical de la informacin. Los
dficit en estos sistemas podran ser heredados o adquiridos. Incluso, una explicacin
ms plausible, sera que las anormalidades en alguno de estos sistemas que
pueda generar depresin en un individuo, se produjesen como consecuencia de la
interaccin entre los sucesos estresantes que experimenta dicho sujeto y su vulnerabilidad
biolgica (Post, 1992; Thase y Howland, 1995).
Tratamiento de la depresin
Mucha de la investigacin que se ha realizado hasta la actualidad sobre el tratamiento
psicolgico de la depresin ha tenido como tema central las terapias cognitivo-conductuales.
Este tipo de intervenciones son activas (p.ej., se ensean
estrategias) y directivas (p.ej., se asignan tareas para casa), tiene metas especficas
alcanzables y ayudan a proporcionar una nueva perspectiva al paciente (Stravynski
y Greenberg, 1992).
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Terapias conductuales
El primer programa de tratamiento importante que se desarroll fue el de
Lewinsohn (1974), basado en las formulaciones conductuales de depresin de
Skinner (1953) y de Ferster (1973). Posteriormente, Lewinsohn y sus colaboradores
han perfeccionado este tipo de tratamientos, as como Bellack, Hersen y
Himmelhoch (1981), Rehm (1977) y McLean y Hakstian (1990). El inters de esta
terapia se dirige a mejorar las habilidades sociales y de comunicacin, incorporar en
el repertorio del paciente conductas adaptativas tales como la asercin positiva y
negativa, aumento de refuerzo positivo contingente a la respuesta de conductas
adaptativas y disminucin de experiencias de vida negativas.