Está en la página 1de 6

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/08/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Gac Sanit. 2016;30(S1):38

Implementando estrategias para mejorar el gobierno institucional


del Sistema Nacional de Salud
Jos Ramn Repulloa, y Jos Manuel Freireb
a
Departamento de Planificacin y Economa de la Salud, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espana
b
Departamento de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: El debate de la gobernanza o el buen gobierno, tras adquirir visibilidad y actualidad con la grave crisis
Recibido el 26 de noviembre de 2015 econmica iniciada en 2008, corre el riesgo de estancarse en un discurso acadmico y poltico que ape-
Aceptado el 18 de abril de 2016 nas rebase lo declarativo. Constatamos que hay valiosos documentos de sociedades cientficas sanitarias
y algunas propuestas institucionales que apuntan a transformaciones prometedoras. Definido el buen
Palabras clave: gobierno desde variables de rendicin de cuentas, participacin, transparencia, inteligencia e integridad,
Buen gobierno hay que identificar determinantes de la inaccin y eliminar las barreras que bloquean el avance de pro-
Sistemas sanitarios
puestas razonables y ampliamente compartidas. Lo anterior aconseja: 1) ubicar las propuestas en niveles
Polticas sanitarias
Organizaciones
de gobierno institucional (macro, meso y microsistema, y entorno sistmico) para involucrar de forma
Responsabilidad social ms directa a los agentes del cambio, y 2) destacar algunos nodos de decisin que pueden actuar como
Espana palancas de radicalismo selectivo para catalizar las trasformaciones e iniciar los procesos de cambio. En
la diversidad de actores y escenarios parece poco probable o viable el desarrollo de arriba abajo de una
estrategia reformista racional e integrada para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. Este artculo
pretende fomentar el cambio estableciendo una agenda focalizada y argumentada que permita visibilizar
temas clave y activar la reflexin y la abogaca multinivel y multidimensional de los agentes sanitarios y
sociales implicados.
2016 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Implementing strategies to improve the institutional governance of the


Spanish National Health System

a b s t r a c t

Keywords: The 2008 economic crisis made the issue of good governance more present and visible, but the debate
Good governance risks stalling in an academic and political discourse that barely exceeds the declarative. We acknowledge
Health systems the existence of noteworthy documents from scientific medical societies and some institutional proposals
Health policies
that point towards promising changes. Viewing good governance as accountability, participation, trans-
Organisations
parency, intelligence and integrity, our objective is to identify the determinants of inaction and remove
Social responsibility
Spain the barriers that prevent the adoption of rational and widely agreed-upon proposals. This led us: 1) to
allocate the proposals to their appropriate governance level (macro, meso, micro and system environ-
ment) so as to more directly engage the agents of change; and 2) to highlight some decision nodes that
can act as levers to catalyse selective transformations and to initiate the change processes. Taking into
account the diversity of actors and scenarios, a top-down rational, integrated and reformist strategy for
the whole Spanish National Health System does not seem likely or viable. Therefore, the purpose of this
paper is to promote changes, setting a targeted and reasoned agenda to visualise key issues and to enable
multilevel and multidimensional thinking and advocacy of health-sector and society stakeholders.
2016 SESPAS. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an open access article under the CC
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin: contexto y caracterizacin del problema dar direccionalidad a unos sistemas sanitarios que haban crecido
del buen y el mal gobierno sanitario hasta convertirse en enormes agregados de instituciones, cen-
tros y servicios. Este informe consideraba la gobernanza como
El Informe Mundial de la Salud de 20001 sobre el desempeno problema instrumental: si el mecanismo del timn no funciona,
de los sistemas de salud reflejaba una clara preocupacin por la nave no podr dirigirse en el rumbo deseado. Los problemas
la rectora (stewardship), basada en la creciente dificultad para del mal gobierno afectan a las polticas de salud pblica, tanto
a las que se hacen desde el sistema asistencial como a las ms
especficas desde los servicios de salud pblica y tambin por las
Autor para correspondencia. actuaciones no sanitarias con importantes efectos en la salud de la
Correo electrnico: jrepullo@isciii.es (J.R. Repullo). poblacin.

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.04.016
0213-9111/ 2016 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
nd/4.0/).
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

4 J.R. Repullo, J.M. Freire / Gac Sanit. 2016;30(S1):38

de este nuevo reto de gobernanza seran5 : 1) rendicin de cuentas,


2) transparencia, 3) participacin, 4) integridad (prevenir el fraude
Puntos clave
y la corrupcin), y 5) inteligencia (capacidad tcnica de diseno y
Un catlogo de propuestas de buen gobierno del Sistema desarrollo de polticas).
Nacional de Salud (SNS), para impulsar por diversos agentes Para avanzar en el buen gobierno del Sistema Nacional de Salud
y en diferentes niveles, y promover trasformaciones reales en (SNS) se han hecho importantes aportaciones desde el mbito de
la lgica del radicalismo selectivo: las sociedades cientficas vinculadas a SESPAS, siendo destacable el
amplio informe de la Asociacin de Economa de la Salud (AES) de
Macro: universalizacin ligada a ciudana y residencia + 20136 y el posicionamiento de SESPAS sobre la privatizacin de los
marco financiero estable + HispaNICE + Agencia del SNS + servicios de 20127 . Importante es tambin la referencia al docu-
transparencia reforzada (sistema de informacin) + potencia- mento de 2012 de la Organizacin Mdica Colegial8 (que contina
cin de instrumentos de gestin del servicio pblico sanitario
y ampla otro pionero firmado con SESPAS en 2005 enunciando un
+ revisin del marco estatutario.
Meso: autonoma real de los servicios de salud en personal declogo para el buen gobierno9 ), y muy relevante (en lo poltico
y presupuesto + rganos colegiados de gobierno y profesio- y en lo tcnico) resulta el documento Recomendaciones del Consejo
nalizacin de directivos + innovar en contratos de gestin. Asesor sobre el Buen Gobierno de la Sanidad Pblica Vasca de 201110 .
Micro: cambio organizativo para generalizar la gestin clnica En 2012, una recomendacin a los gobiernos del Consejo de Europa
+ acuerdos de gestin clnica globales y plurianuales + difun- incida en la necesidad de introducir prcticas de buen gobierno en
dir mejores prcticas de gestin por procesos + potenciacin el sector sanitario11 .
de enfermera + activacin del paciente. Como resultado de la influencia de estas nuevas ideas, en 2015,
Entorno: integridad e inteligencia en parmetros tcnicos
una mocin presentada por el grupo socialista sobre rganos cole-
para la compra de bienes y servicios + transparencia y efec-
giados de gobierno y profesionalizacin de directivos consigui el
tiva regulacin de conflictos de intereses a todos los niveles
apoyo unnime de la Asamblea de Madrid12 , y la aprobacin de
(pblico-privado, compras, ensayos clnicos, etc.).
un texto legal13 con medidas novedosas de transparencia, protec-
cin de denunciantes (whistleblowing), regulacin de conflictos de
intereses, etc. Este extenso catlogo de propuestas, ampliamente
No es posible, por la extensin de esta revisin, centrarse convergentes, configura el sustrato sobre el cual seleccionaremos
en estos dos ltimos aspectos (remitimos a las reflexiones de estrategias y palancas de cambio para optimizar su implementa-
Hernndez2 ), aunque intentaremos incorporar alguna perspectiva cin.
de gobernanza en salud pblica ms prxima a la de los servicios La experiencia internacional en buena gobernanza aporta valor,
sanitarios. En todo caso, es un reto para la investigacin en salud pero no es fcil encontrar referentes (benchmarks) de modelos orga-
pblica y para SESPAS redirigir el debate del buen gobierno desde nizativos, ya que estos no dejan de tener un rol instrumental frente
las coordenadas de las organizaciones asistenciales, donde ha cris- a los valores y las preferencias sociales o sanitarias.
talizado inicialmente, hacia las estrategias que los gobiernos y sus
diferentes Administraciones han de articular para que la salud tome
Barreras para avanzar en el buen gobierno
cuerpo en todas las polticas.
Para los gestores de los grandes sistemas sanitarios pblicos, la
Por todo lo anterior, conviene dirigir la reflexin a las dificul-
mejora de la gobernanza ha sido una necesidad imperiosa desde los
tades existentes en disenar y materializar las propuestas de buen
debates de reformas sanitarias de la dcada de 19703 . Y la bondad
gobierno, ya que debe haber una poderosa lgica racional en las
del gobierno no era slo un tema instrumental, sino que sola refe-
barreras que se alzan para el cambio. En realidad, la conducta pol-
rirse a superar las crecientes contradicciones y tensiones entre el
tica exhibe una adaptacin darwiniana a las siguientes presiones
modelo organizativo tradicional y las nuevas necesidades, expec-
evolutivas14 :
tativas y preferencias de usuarios y pacientes.
Uno de los ejes centrales del debate ha sido cmo preservar las
Prevencin del coste poltico, soslayando acciones que supon-
ventajas y garantas de la intervencin estatal, y conseguir la adap-
gan costes a grupos bien definidos y cuyos beneficios sean tan
tabilidad, la orientacin al usuario y la eficiencia productiva de la
indefinidos que no sean asumidos por ningn colectivo.
empresa; o cmo evitar la rigidez y la ineficiencia innecesaria y
Aprovechamiento de vetas electorales: fomentando acciones con
autoinfligida del funcionamiento burocrtico sin caer en las ine-
costes muy diluidos o escondidos (despiertan poca hostilidad), y
quidades y los problemas de ineficiencia asignativa del mercado4 .
que presentan beneficios bien definidos (adhesin de beneficia-
Pero lo que definitivamente hace ascender en la agenda poltica
dos y empata de otros grupos).
el reto del buen gobierno es la doble deslegitimacin en la empresa
Tendencia a la miopa y cortoplacismo: las reglas del juego elec-
y las instituciones que se desencadena con la crisis de 2008: en la
toral favorecen una suerte de FastFoodPolitics donde cabe todo lo
empresa, la quiebra del contrato implcito entre accionistas y direc-
que puede capitalizarse a corto plazo, pero se desatiende a lo que
tivos (Lehman-Brothers y auditoras), y los escndalos por fraudes
tarda en ser cocinado y servido.
y negacin de la responsabilidad social corporativa (motores de
Volkswagen); en el sector pblico, la corrupcin, la apropiacin
privada de excedentes sociales y el ventajismo de suministrado- El resultado de la evolucin adaptativa en clave de vectores de
res y de empresas sometidas a regulacin (puertas giratorias). En buen gobierno sera:
Espana, esta deslegitimacin se anade a la creada histricamente
por la inmanejable densidad procedimental de su estructura buro- Erosin de la rendicin de cuentas: por el marketing electoral,
crtica, la inefectividad tcnica y una acrisolada insensibilidad hacia escasa exigibilidad de las promesas, coartadas contextuales (al
el ciudadano. llegar al poder no son realizables por situaciones no previstas) y
Por eso, no slo la rectora (direccionalidad) es importante: los saturacin de mensajes con temas nuevos que ocultan los ante-
esquemas de gobernanza sobrepasan su funcin instrumental y riores (confeti visual).
se ubican en el centro del debate poltico como desafos para un Vaciamiento de la participacin estructurada y visible: las
impulso regeneracionista (fines y medios determinados mutua- iniciativas tienden a polarizarse en la urgencia (obligada
mente y requiriendo reformas articuladas). Los vectores principales por el contexto) o en la irrelevancia (enquistada y a veces
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

J.R. Repullo, J.M. Freire / Gac Sanit. 2016;30(S1):38 5

alimentada como pasatiempo poltico). Cuando la participacin Tabla 1


Dimensiones y retos estratgicos para el buen gobierno del Sistema Nacional
escasea encima de la mesa, la influencia de grupos de inters se
de Salud
vuelve ms activa por debajo.
Transparencia maquillada: el control de la informacin que se Macrosistemas
01 Cobertura y financiacin: Qu derechos de ciudadana sanitaria existen
difunde a los medios pasa a ser de inters estratgico. Minis-
y cmo garantizarlos? (tras el RDL 16/2012 y el Art. 135 de la CE)
terios y Consejeras refuerzan sus gabinetes de comunicacin 02 Fortalecimiento institucional: Qu modelos mejoran la debilidad
(gabinetizacin)15 . El acceso a bases de datos por personas del gobierno sistmico del Sistema Nacional de Salud?
externas se considera una prctica de alto riesgo poltico. Frente 03 Rediseno de la gestin pblica: Cmo incorporar herramientas giles para
a esta actitud y comportamiento defensivo, la AES ya plante que potenciar el servicio pblico sanitario y evitar el colapso administrativista?
04 Fomento de la dimensin profesional: Cmo migrar desde la mera
debera prevalecer el criterio de que toda informacin generada
regulacin de personal hacia polticas profesionales que revitalicen el
con dinero pblico ha de ser de dominio pblico, salvo que afecte contrato social con las profesiones?
a la privacidad individual16 . 05 Potenciar la autoridad de/en salud pblica: Cmo influir saludablemente
Inteligencia debilitada, desvalorizada y externalizada: la tec- en otros sectores y contrarrestar influencias perjudiciales del entorno?
noestructura de altos funcionarios estables de ministerios y
Mesosistemas
consejeras ha sido debilitada por la ocupacin del espacio de 06 Gobernanza de la atencin sanitaria en red: Cmo minimizar la interferencia
mrito por cargos de confianza y libre designacin, y la delibera- administrativa extrasanitaria, fomentar la articulacin de redes
cin institucional ha sido desplazada hacia cnclaves menores asistenciales, habilitar la conexin sociosanitaria y desplegar el potencial
de grupos de confianza y afinidad poltica. En la intimidad de integrador de la atencin primaria?
07 rganos colegiados de gobierno: Cmo disenarlos para fomentar la buena
estos pequenos ncleos duros decisorios, el inters general se ve
gestin, la rendicin cotidiana de cuentas a la ciudadana representativa
crecientemente supeditado al clculo de ventaja y oportunidad y experta, y la reduccin de la interferencia poltica y gremial?
electoral; la desconfianza en la inteligencia interna lleva a con- 08 Profesionalizacin directiva: Cmo capacitar, promover y estabilizar al buen
tratarla a consultores externos, cuyo trabajo descontextualizado directivo para capitalizar talento y competencias, y minimizar influencias
no puede suplantarla; existe la tentacin de usar un modelo de partidarias y cortesanas?
09 Contractualismo avanzado: Cmo migrar hacia contratos de gestin entre
consultora mercenaria cuyas conclusiones van dictadas por los financiadores y proveedores pblicos con perspectiva plurianual y
deseos de la parte contratante. vinculacin a la presupuestacin?
Integridad devaluada al contorno de la legalidad penal: el con- 10 Objetivos de salud para la gestin: Cmo incorporar situacin de salud y
cepto de integridad queda inactivado porque se predica que todo resultados en salud en prioridades, mtricas de desempeno e incentivos?
lo no ilegal es moralmente aceptable (desmesurada interpreta-
Microsistemas
cin del principio de presuncin de inocencia), y porque la jungla 11 Gobernanza clnica: Cmo redisenar toda la organizacin asistencial para la
normativa permite usar selectivamente instrumentos para casti- transformacin de servicios hospitalarios y los equipos de primaria en reas
gar al adversario. y unidades de gestin clnica?
12 Contractualismo clnico: Cmo avanzar en acuerdos de gestin clnica
integradores, coherentes y trasparentes?
A lo anterior se anade en Espana la particular insignificancia 13 Gestin estratgica del conocimiento clnico: Cmo alinear a clnicos y
que las polticas sectoriales (salud, educacin, servicios sociales) gestores en la planificacin de tecnologa, cartera e inversiones a medio
plazo?
tienen en la agenda poltica real; en la sanidad, la baja priori-
14 Gestin del conocimiento ms fundamentado y normalizado: Cmo
dad poltica puede guardar relacin con el menor uso del SNS aprovechar al mximo el trabajo por procesos, la delegacin
por las lites generadoras de opinin (mutualismo administrativo) interprofesional, la activacin de los pacientes y la automatizacin (TIC)?
y por los periodistas (larga historia de cobertura por entidades 15 Sistema basado en atencin primaria e inspirado por la salud pblica: Qu
colaboradoras de la Seguridad Social). instrumentos ayudaran a poner al paciente y a la comunidad en el centro
de la visin clnica?

Entorno sistmico
Estrategias por niveles sistmicos y palancas de cambio 16 Integridad y transparencia en la relacin con proveedores: Qu cambios
para facilitar la mejora de la gobernanza en el SNS en los sistemas de compra y contratacin?
17 Nuevo profesionalismo sanitario: Cmo reducir conflictos de intereses en
La implementacin de propuestas de buena gobernanza puede empleos pblicos y privados, garantizar calidad y meritocracia al empleo
pblico, y fomentar las organizaciones profesionales y su asesora?
mejorar vinculando estrategias con agentes. Para ello, es til tomar
18 Proteccin del inters social en medicamentos y otras tecnologas: Cmo
como referencia el esquema de niveles que propuso el Institute controlar la escalada de precios, decidir basndose en la evaluacin y
of Medicine17 , basado en el clsico macro, meso y micro (siste- fomentar las polticas de uso apropiado en un SNS altamente
mas), que tiene la virtud de enfatizar la importancia que estos descentralizado?
ltimos tienen en las organizaciones profesionales; se ha anadido 19 Impulso a la formacin e investigacin controlando conflictos de intereses:
Cmo resituar las funciones esenciales de gestin del conocimiento
una categora adicional, el entorno sistmico, que intenta recoger para maximizar el inters pblico?
vectores que combinan los tres niveles con elementos contextuales 20 Polticas pblicas saludables: Cmo extender a otros ministerios,
de influencia externa. al gobierno y a los parlamentos su necesidad y efectividad?
En la tabla 1 se han seleccionado en cinco dimensiones un total
de 20 dilemas estratgicos relevantes, formulando una pregunta
que focaliza el reto de la gobernanza en nuestro SNS. Los documen-
tos y textos de entidades y sociedades mencionados se refieren de hay que acabar otra cosa), otorga una gran ventaja a quien no
forma insistente a estos nodos de decisin; por razones de espacio, quiere hacer algo, pero no desea pagar el coste por no hacerlo. Por
no podemos mostrar dicha correspondencia, que en todo caso es ello, puede ser una buena ocasin para recordar una aneja pro-
muy evidente al consultar los textos citados. La tabla es en buena puesta de Ortn y Lpez-Casasnovas de 199318 , propugnando un
medida autoexplicativa y permite trazar un mapa de temas clave radicalismo selectivo que permitiera circunvalar las resistencias
para el debate. a grandes reformas, centrndose en transformaciones escogidas, de
La anterior focalizacin por niveles puede ser til, pero se pre- gran alcance, sobre un frente clave y reducido, que permitiera evitar
cisa algo ms. La capacidad de desactivar propuestas a travs de las coaliciones de bloqueo.
diversas prcticas dilatorias (esperar un momento oportuno que En este sentido, en la tabla 2, al hilo de los 20 dilemas estratgi-
nunca llega) o de condicionamientos cruzados (antes de hacer esto cos, se desarrollan lneas de accin con alto poder de movilizacin
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

6 J.R. Repullo, J.M. Freire / Gac Sanit. 2016;30(S1):38

Tabla 2
Relacin de lneas de actuacin que serviran de palancas de cambio para mejorar el buen gobierno del Sistema Nacional de Salud

Macrosistemas 01 El Sistema Nacional de Salud debe volver a la cobertura universal por ciudadana; perfeccionar esta definicin con garantas
(constitucionales o legales) sera una tarea para resolver la dbil institucionalizacin del Sistema Nacional de Salud. La accesibilidad
econmica exige (cuando menos) establecer exenciones y techos de aportacin en los copagos. La garanta financiera en el actual escenario
implica asegurar un marco financiero estable y realista.
02 Creacin de la Agencia del Sistema Nacional de Salud con nuevos instrumentos de coordinacin operativa: fondos de cohesin, de
compensacin y de inversin; evaluacin de tecnologas y medicamentos (Hispa-NICE); y aplicacin de criterio de transparencia reforzada
y comparacin abierta en todos los sistemas de informacin de comunidades autnomas, centros y servicios.
03 Los modelos de gestin pblica sanitaria no se potencian con la habilitacin para externalizar, sino con la efectiva y positiva atribucin de
competencias y herramientas de gestin econmica, contractual y de personal, de acuerdo con las especificidades de lo sanitario. Un marco
normativo estatal (ley de gobierno y gestin sanitaria pblica?) podra servir de apoyo a los servicios de salud de las comunidades
autnomas para reducir la interferencia de otras consejeras, mejorar la gestin y aumentar la armonizacin de normas sanitarias.
04 Adaptacin-complementacin del actual marco estatutario, para la seleccin de profesionales sanitarios, y en particular para las
especialidades mdicas. Un rgimen estatutario especial podra ensayarse con evaluacin nacional peridica de competencias (board)
y concurso local de adaptacin a perfil y puesto; evitara el actual sistema de dilatados y conflictivos concursos-oposiciones masivos
y de periodicidad errtica, con correlato de empleo precario y arbitrariedad local en las coberturas temporales.
05 La regulacin y gestin de programas de salud pblica, y su articulacin con las polticas europeas e internacionales, es un reto
permanente; la palanca de cambio ms inmediata es volver a la senda de la Ley 33/2011 General de Salud Pblica, e invertir los recursos
necesarios en la creacin y la dotacin tcnica de la Autoridad Sanitaria Estatal.

Mesosistemas 06 Los servicios de salud de las comunidades autnomas deben contar con una organizacin autnoma y diferenciada en funciones
econmicas, de personal y de contratacin, sin interferencias basadas en las conveniencias de las consejeras de hacienda o funcin pblica;
su estructura interna facilitar la articulacin sanitaria, sociosanitaria y el papel integrador asistencial de la atencin primaria.
07 Crear y evaluar juntas-consejos de gobierno-administracin en centros-reas, ante las que respondan los gestores, abiertas a
representacin ciudadana institucional, asociativa o experta, para orientar y controlar la gestin, hacerla ms responsable y transparente,
e informar-decidir nombramientos de directivos.
08 Concursos transparentes y meritocrticos para dotacin y nombramiento de directivos, asegurando convocatorias abiertas con
concurrencia competitiva, curricular y proyectos-memoria consultables, decisiones motivadas, con informe preceptivo de rganos
de gobierno.
09 Pilotar contratos de gestin avanzados: armonizados con los presupuestos del centro, plurianuales, monitorizables de forma concurrente
(mes a mes) por un cuadro de mandos visible para todos, y con bonificacin vinculada inmediatamente a esfuerzo y logros.
10 Promover la investigacin y la innovacin para incorporar objetivos de salud poblacional y mtricas de resultados en salud en la evaluacin
del desempeno de centros y servicios, e investigacin en medidas de resultados en salud percibidos y comunicados por los pacientes.

Microsistemas 11 La adaptacin de la organizacin asistencial a la naturaleza profesional de la actividad requiere la transformacin sostenida e inclusiva
de toda la red operativa asistencial en reas y unidades de gestin clnica, que asuman la delegacin responsable de funciones gestoras, y la
asuncin del papel organizativo que las especialidades desarrollan de forma fragmentaria y poco integradora.
12 Es esencial enlazar los acuerdos de gestin de las reas y unidades de gestin clnica (unidades productivas) con los contratos de gestin
del centro o rea sanitaria (marco organizativo y nexo institucional y contractual con los financiadores pblicos).
13 El enfoque plurianual hace migrar la visin de las reas y unidades desde los gastos corrientes hacia la cartera tecnolgica y de servicios, su
coordinacin en red, y la correspondiente planificacin y gestin del capital humano, fsico, tecnolgico y de competencias necesario para
adaptarse a objetivos de medio plazo establecidos.
14 Donde hay consenso y evidencia cabe estandarizar: buscar la diseminacin de experiencias exitosas de gestin basada en procesos (mapas
de procesos, protocolos, guas, vas, trayectorias, procesos asistenciales integrados, etc.), y potenciar el papel de la enfermera, incorporar
al paciente activado, integrar la dimensin preventiva, desarrollar las TIC y la informatizacin de los procesos, y evaluar.
15 Los informes de salud en el mbito estatal, autonmico y de reas de salud son un marco importante para estimular la visin de salud
pblica; el papel del agente de las necesidades de los pacientes de la atencin primaria aconseja un rol activo de comisionamiento en la
elaboracin de los contratos de gestin de los hospitales.

Entorno sistmico 16 La asesora sanitaria (pliegos de prescripciones y caractersticas tcnicas) para las compras de tecnologas y productos sanitarios deben
ubicarse en mbitos de mayor concurrencia, neutralidad y visibilidad cuando haya posibilidades de conflictos de intereses.
17 Los conflictos de intereses en la compatibilizacin de la actividad privada con el puesto de trabajo pblico pueden reducirse con polticas
de oferta de jornadas de tarde vinculadas a necesidad asistencial y prioridad para que las jefaturas de rea-unidad de gestin clnica tengan
plena dedicacin pblica.
18 Desarrollar y evaluar iniciativas para obtener valor por el dinero en medicamentos y otras tecnologas, suministros y servicios:
transparencia de precios de adquisicin; centrales o plataformas de compras; subastas de medicamentos; concursos de fijacin de precio
mximo (Sistema Nacional de Salud/comunidades autnomas), etc.
19 Se precisa una poltica de reduccin rpida de conflictos de intereses en la financiacin de ensayos clnicos y en la formacin continuada
del personal sanitario, que incluya mtodos de financiacin independiente y de declaracin de ayudas concedidas y recibidas.
20 El ensayo de debates parlamentarios tipo estado sanitario de la nacin/comunidad autnoma puede ser una excelente palanca
para interesar y fomentar polticas multisectoriales y gubernamentales saludables.

y fomento de dinmicas reformistas y regeneracionistas. Cuando Macrosistemas


las ideas generales se formulan como acciones especficas, tiende
a reducirse el consenso. Pero dado que el Informe SESPAS debe Se precisa una redefinicin legal de la naturaleza del SNS, que
orientarse a la efectiva implementacin de los cambios, los autores incluya la ciudadana sanitaria y sus garantas legales y financie-
creemos que hay que avanzar y formular un listado de propues- ras. Sus componentes incluyen la universalizacin de la cobertura
tas comprometidas que catalicen las trasformaciones necesarias. ligada a ciudadana y residencia, e igual para todos; y un marco
La tabla 2 se ha elaborado de forma autoexplicativa; por ello, financiero estable y razonable, asegurando que si hay copagos
los comentarios que hacemos a continuacin tienden a destacar exista un amplio cuadro de exenciones para rentas bajas y topes
aspectos relevantes de la aplicacin de las agendas en cada nivel mximos anuales. El fortalecimiento institucional del SNS se bene-
sistmico, orientados al buen gobierno de los servicios de atencin ficiara de nuevos marcos organizativos (una Agencia del SNS),
sanitaria. y tambin de instrumentos de coordinacin operativa, como un
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

J.R. Repullo, J.M. Freire / Gac Sanit. 2016;30(S1):38 7

fondo de cohesin, un fondo de compensacin por derivaciones (evaluadas), y posibilita la potenciacin de la enfermera clnica,
entre comunidades autnomas y un fondo de inversiones para y a travs de la activacin del paciente incorporarle como agente
cofinanciar nuevas instalaciones y equipamientos que pasen un fil- empoderado de su propio proceso de curacin.
tro de necesidad y adecuacin; un Hispa-NICE y un sistema de
informacin sanitara comn a todas las comunidades autnomas,
centros y servicios, que genere emulacin y mejoras, etc. Entorno sistmico
La gestin pblica sanitaria necesita nuevos instrumentos,
adaptados a este sector tan especfico, que combina cambio y com- Es fundamental reconocer la importancia de los elementos no
plejidad, con altas exigencias de calidad y satisfaccin. Para ello, las visibles en el comportamiento de las instituciones y los profesiona-
consejeras de hacienda y funcin pblica deben ceder a los servi- les, y activar polticas que alineen visiones y regulen los conflictos
cios de salud de las comunidades autnomas una amplia autonoma de intereses. Algunos temas que nos parecen esenciales son:
econmica y de personal. Ello exige la revisin del estatuto marco 1) ubicar el informe tcnico de las adquisiciones de tecnologa y
y de otras leyes que afectan al personal estatutario para dotar suministros a la distancia apropiada y con la suficiente implicacin
de meritocracia profesional, y de agilidad y adaptabilidad local, a de expertos diversos, como para asegurar que el inters general est
perfiles y subespecializaciones de los puestos de trabajo. razonablemente ponderado en la decisin; 2) mejorar la fideliza-
cin de los profesionales, habilitando en lo posible y de acuerdo a
Mesosistemas las necesidades la vinculacin en la jornada de tarde, y por esta va
conseguir un uso ms intensivo de las instalaciones y una reduc-
Se trata de hacer posible una buena gestin pblica; de salir de cin de los conflictos de intereses con el trabajo privado vespertino;
la fragmentacin y promover una fuerte integracin autonmica 3) transparentar los precios de adquisicin de bienes y servicios,
de servicios clnicos, revitalizando la atencin primaria y activando tanto en el mbito autonmico como en el estatal (la mera compa-
los vnculos sociosanitarios. Para ello, es esencial que el servicio racin ya genera cambios), as como fomentar modelos inteligentes
de salud cuente con autonoma real, presupuestaria y de personal, de subastas de medicamentos y productos sanitarios y concursos
asumiendo sus responsabilidades en un espacio diferenciado (el de fijacin de precios mximos en redes sanitarias, para retener el
modelo de gestin integrada y con amplias atribuciones del Ser- mximo beneficio en manos del servicio pblico; 4) racionalizar el
vicio Vasco de Salud Osakidetza podra ser un buen patrn de desarrollo de los ensayos clnicos en los centros sanitarios pblicos
referencia). para conciliar los intereses diversos; y finalmente, 5) dar una gran
Habra que incorporar a la arquitectura organizativa los rganos relevancia a la regulacin de los conflictos de intereses, implemen-
colegiados de gobierno (Juntas de Gobierno), ante los que respon- tndolos a todos los niveles de las organizaciones, junto con otros
dan los gestores, abiertos a la participacin (corporaciones locales y mecanismos de promocin de la integridad y de lucha contra el
miembros expertos de la ciudadana); cubriran un rol de orientar y fraude y la corrupcin, como la proteccin de denunciantes.
controlar la gestin cotidiana, as como de fortalecer la perspectiva
del inters general en las decisiones evitando sesgos gremiales o
locales. En el mismo sentido, la profesionalizacin de los directivos
tendra como palanca el mero concurso abierto para su cobertura, Conclusiones
con transparencia curricular y de proyectos, y mejorara con su
vinculacin directa a los rganos colegiados de gobierno (nombra- Se han revisado el concepto de buen gobierno general y
miento o informe preceptivo del mismo). sanitario, sus vectores y sus determinantes e implicaciones. De
El contractualismo pblico debe evolucionar: los contratos de la amplia literatura de propuestas de reforma se han extrado
gestin entre el servicio de salud autonmico y los proveedores 20 dimensiones-retos estratgicos para enfocar un trabajo sensi-
(reas, grupos hospitalarios, hospitales o grupos de atencin pri- ble a los niveles y mbitos institucionales (macro, meso, micro y
maria) se beneficiaran de la plurianualidad (se inicia el ano con entorno), y se han identificado otras tantas palancas selectivas para
objetivos y presupuesto fijados) y de su gestin continua; esta el cambio, en clave de radicalismo selectivo que facilitara superar
se desarrollara a travs de cuadros de mando visibles por toda las inercias y las alianzas de bloqueo.
la red sanitaria, donde van marcados los objetivos, de forma que Este catlogo de dimensiones, estrategias y palancas puede ser
bonificaciones o penalizaciones se aplican en tiempo real. Y los til para identificar y aprovechar oportunidades de mejora de la
contratos-programa de cada centro se articularan con los de las gobernanza de la sanidad pblica. En clave ms amplia y regene-
reas de gestin clnica, que son las unidades de produccin que racionista, lo mejor sera que el SNS estableciera y asumiera una
realmente han de ejecutar y asegurar los objetivos. poltica de buen gobierno institucional, y priorizar un conjunto
de iniciativas movilizadoras para impulsar el buen gobierno de la
Microsistemas sanidad, que tuvieran la mxima prioridad y apoyo poltico, organi-
zativo, social y profesional. No obstante, ante el habitual dominio de
Necesitamos migrar a un modelo de centros basados en reas lo retrico y la falta de implementacin de los grandes paquetes de
de gestin clnica; en ellos, la gerencia y las direcciones funciona- reformas que se enuncian, es necesario activar un plan alternativo:
les (mdica, enfermera, gestin, servicios generales. . .) actuaran la posibilidad de avanzar de forma asimtrica a travs de medi-
como soporte logstico, funcional y relacional, para que las reas das de radicalismo selectivo en diferentes niveles y dimensiones.
como divisiones de produccin de servicios clnicos asumieran el Se tratara de establecer una agenda focalizada y argumentada que
necesario protagonismo y responsabilidad. La plurianualidad en permita visibilizar temas clave y activar la reflexin y la abogaca
los acuerdos de gestin clnica facilitara salir del cortoplacismo multinivel y multidimensional de los agentes sanitarios y sociales
del presupuesto anclado y cerrado para cada ano. Esto aporta una implicados, buscando que estas acciones produzcan cambios y que
visin de medio plazo en temas como cartera de servicios, tecno- estos, adems, tengan efectos multiplicativos.
loga, gestin del conocimiento y desarrollo del capital humano.
Tambin posibilita estructurar alianzas entre servicios y planifica-
cin de recursos compartidos. Uno de los fundamentos y productos Editora responsable del artculo
de la gestin clnica, el trabajo por procesos, puede facilitarse a
travs de la difusin activa, en particular de las mejores prcticas Carmen Vives-Casas.
Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/08/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

8 J.R. Repullo, J.M. Freire / Gac Sanit. 2016;30(S1):38

Financiacin 7. SESPAS. Posicionamiento de SESPAS sobre las polticas de privatizacin de la


gestin de los servicios sanitarios. 2012. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible
en: http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/Posicion.pdf
Ninguna. 8. Organizacin Mdica Colegial. Profesin mdica y reforma sanitaria: pro-
puestas de accin inmediata. 2012. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en:
https://www.cgcom.es/sites/default/files/profesion medica reforma sanitaria.
Contribuciones de autora pdf
9. Organizacin Mdica Colegial. Declogo para el buen gobierno de los
Ambos autores han compartido la concepcin, el diseno y la ela- centros sanitarios y la profesionalizacin de la direccin. 2005. (Consul-
tado el 9/2/2016.) Disponible en: http://www.cgcom.es/sites/default/files/
boracin del manuscrito, as como las correcciones incorporadas 05 03 16 buen gobierno 0.pdf
tras las revisiones y la revisin final, de forma que se comparte la 10. Recomendaciones del Consejo Asesor sobre el Buen Gobierno de la
autora en todos los aspectos y elementos de la publicacin. Sanidad Pblica Vasca. 2011. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en:
http://www.irekia.euskadi.eus/es/news/5158-buen-gobierno-sanidad-
publica-vasca
Conflictos de intereses 11. Consejo de Europa. Recommendation CM/Rec(2012) 8 of the Committee of
Ministers to member States on the implementation of good governance
principles in health systems. 2012. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en:
Ninguno. https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id = 1976095&Site = CM
12. Asamblea de Madrid. Resolucin Nm. 24/2015 del Pleno de la Asam-
blea, sobre Mocin 4(X)/2015 RGEP4040. BOAM nm. 20, 29 de octu-
Bibliografa bre de 2015, pg. 1083-1084. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en:
http://www.asambleamadrid.es/BOAM/BOAM 10 00020.pdf
1. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000 - Mejorar el desempeno de los 13. Ley 9/2015, de 28 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas. Art-
sistemas de salud. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2000. (Consultado culo 32. BOCM 2015. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en: https://www.
el 9/2/2016.) 253 p. Disponible en: http://www.who.int/whr/2000/es bocm.es/boletin/CM Orden BOCM/2015/12/31/BOCM-20151231-1.PDF
2. Hernndez-Aguado I. Calidad de gobierno y polticas de salud. Encuen- 14. Olson M. The logic of collective action: public goods and the theory of groups.
tros multidisciplinares. 2012. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en: Massachusetts: Harvard University Press; 1974. p. 186.
http://www.encuentros-multidisciplinares.org/Revistan%BA41/Ildelfonso 15. Repullo JR, Infante A. La cohesin del SNS y su sostenibilidad: en el aniversa-
Hern%E1ndez Aguado.pdf rio de una Ley que busc de forma tarda e insuficiente gobernar un sistema
3. Repullo JR. Cambios y reformas en los sistemas y servicios sanitarios. Madrid: descentralizado. DS: Derecho y Salud. 2013. (Consultado el 9/2/2016.) Dispo-
Escuela Nacional de Sanidad; 2012 (Consultado el 9/2/2016.) 49 p. Disponible nible en: http://www.ajs.es/revista-derecho-y-salud/la-cohesion-del-sns-y-su-
en: http://e-spacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:500568&dsID=n2.4 sostenibilidad-en-el-aniversario-de-una-ley-que-busco-de-forma-tardia-e-ins
Cambios y reformas.pdf 16. AES. Sistema Nacional de Salud: diagnstico y propuestas de avance.
4. Gonzlez-Pramo JL, Onrubia J. Informacin, evaluacin y competencia al ser- 2013. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en: http://aes.es/Publicaciones/
vicio de la gestin eficiente de los servicios pblicos. Papeles de Economa SNS version completa.pdf
Espanola. 2003;95:223. 17. IOM. Crossing the quality chasm. 2001. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible
5. Greer SL, Wismar M, Figueras J. Strengthening Health System Governance. en: https://www.iom.edu/Reports/2001/Crossing-the-Quality-Chasm-A-New-
Better policies stronger performance. Mc Graw Hill: Open Univer- Health-System-for-the-21st-Century.aspx
sity Press; 2016. p. 2242 (Consultado el 31/05/2016). Disponible en: 18. Ortn V, Lpez-Casasnovas G. La reforma del Sistema Sanitario Espanol: radi-
http://www.euro.who.int/ data/assets/pdf file/0004/307939/Strengthening- calismo selectivo. En: Economa de la salud: el Sistema Sanitario Espanol.
health-system-governance-better-policies-stronger-performance.pdf?ua=1 Hacienda Pblica Espanola [Monografas 1/1993]. Madrid: Instituto de Estu-
6. AES. Sistema Nacional de Salud: diagnstico y propuestas de avance. 2013. dios Fiscales (Consultado el 9/2/2016); 1993. p. 1531. Disponible en:
158 p. (Consultado el 9/2/2016.) Disponible en: http://aes.es/Publicaciones/ http://www.upf.edu/pdi/vicente-ortun/ pdf/RadicalismoSelectivo93.pdf
SNS version completa.pdf