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Caractersticas clnicas y resultados del tratamiento de la sinusitis paranasal relacionada con el

implante dental: un estudio observacional prospectivo de 2 aos

Objetivos.

Dado que la sinusitis paranasal relacionada con el implante dental tiene diferentes caractersticas
fisiopatolgicas y clnicas de la sinusitis paranasal principalmente rinognica, todava no se ha
establecido el protocolo de tratamiento estndar para la sinusitis paranasal relacionada con el
implante dental. El objetivo de este estudio fue analizar las caractersticas clnicas y los resultados
del tratamiento de la sinusitis paranasal relacionada con el implante dental.

Material y mtodos

Se realiz un estudio prospectivo de unicelular de 19 pacientes que fueron tratados por sinusitis
odontognica en desarrollo en relacin con implantes dentales de septiembre de 2008 a mayo de
2012. La edad de los pacientes oscil entre 33 y 78 aos, con una edad media de 54,5 aos. El olor
desagradable y goteo postnasal fueron las dos quejas ms comunes. Todos los pacientes se
sometieron a un examen endoscpico nasal y TC sinusal paranasal antes del tratamiento, y
tratamiento inicial conservador durante 1 semana. Los pacientes que no respondieron al
tratamiento mdico fueron sometidos a ciruga endoscpica de seno (ESS). Todos los pacientes
fueron clasificados en los grupos conservadores y quirrgicos para el anlisis y seguimiento
durante 2 aos despus del diagnstico inicial.

Resultados.

Cuatro pacientes (21%) fueron tratados con xito conservador, mientras que 15 pacientes (79%) se
someti a tratamiento quirrgico. Uno de estos 15 pacientes requiri ciruga de revisin. Despus
de 2 aos, todos los pacientes fueron tratados con xito, por lo que no hubo ms signos clnicos de
sinusitis recurrente en cualquier paciente. La tasa de supervivencia de los implantes fue del 100%.
En comparacin con los del grupo conservador, la duracin de los sntomas, la puntuacin CT de
Lund-MacKay, el estado de la unidad ostiomeatal (OMU) y la condicin del suelo del seno maxilar
fueron significativamente ms graves en el grupo quirrgico.

Conclusin.

En nuestro estudio, la mayora de los pacientes que una vez desarrollaron sinusitis paranasal
asociada con implantes dentales requirieron tratamiento quirrgico. Los hallazgos de la TC del
seno paranasal pueden ser importantes para determinar la opcin de tratamiento.

Como la sinusitis es comnmente causada por el trastorno de ventilacin del seno debido a la
patologa nasal, es razonable para los otorrinolaringlogos enfatizar el dominio rinolgico en el
anlisis de la causa primaria. Sin embargo, es crucial considerar cuidadosamente las causas
dentales en el diagnstico y tratamiento de la sinusitis (Ot et al., 1997; Legert et al., 2004, Brook
2006a, b). Debido a la proximidad anatmica del seno maxilar, aproximadamente el 10% de los
casos de sinusitis maxilar es de origen dental (Mehra & Jeong 2009). La frecuencia de la sinusitis
odontognica tradicional debida a periodontitis o abscesos periodontales se ha reducido
rpidamente con notable mejora lograda en la higiene bucal mediante el apoyo de instituciones
mdicas pblicas y una mayor conciencia nacional de la higiene bucal, pero la frecuencia de
sinusitis inducida por causas iatrognicas est aumentando. En relacin con el desarrollo de la
ciruga oral y maxilofacial y aumentos rpidos en cirugas invasivas en el dominio dental (Lopatin et
al., 2002). En particular, como tratamiento de implantes, una ciruga dental invasiva
representativa, ha sido realizada por dentistas comunes, la incidencia de sinusitis relacionada con
la colocacin de implantes ha ido en aumento (RidauraRuiz et al., 2009; Longhini et al., 2010). Sin
embargo, la patognesis y los resultados clnicos no se entienden claramente, y el protocolo de
tratamiento estndar an no se ha establecido para estos casos.

El objetivo de este estudio fue analizar las caractersticas clnicas y radiolgicas de la sinusitis
paranasal relacionada con el implante dental. Tambin informamos nuestra experiencia en el
tratamiento conservador o quirrgico durante un perodo de 2 aos.

Material y mtodos.

Este estudio incluy a 19 pacientes que fueron diagnosticados con sinusitis paranasal causada por
la implantacin dental de septiembre de 2008 a mayo de 2012. Fue aprobado por la Junta de
Revisin Institucional de la Universidad Ewha Womans Mokdong Hospital. El diagnstico de
sinusitis paranasal se bas en los criterios de la Academia Americana de Otorrinolaringologa de la
Cabeza y Cuello (AAOHNS) para la sinusitis. Todos los pacientes cumplieron los siguientes cuatro
requisitos para verificar la relacin de la sinusitis con la colocacin del implante. Primero, deben
excluirse otras causas posibles tales como plipo nasal, desviacin septal nasal severa y anomala
de los cornetes medios a travs de la historia clnica y el examen fsico. En segundo lugar, el
paciente debe tener un historial de implantacin dental antes del diagnstico. En tercer lugar, la
historia de la colocacin del implante debe corresponder a la secuencia de los sntomas clnicos de
la sinusitis durante al menos 3 meses. Por ltimo, debe haber registros sobre la verificacin de una
lesin dental en el examen fsico y la evaluacin radiolgica. Se excluyeron los pacientes
sometidos a procedimientos de elevacin de los senos nasales laterales. Todos los pacientes
incluidos fueron evaluados para el estado de edema de la mucosa y la descarga en la cavidad nasal
utilizando un endoscopio rgido de 0grados por el mismo otorrinolaringlogo. Cada una de las dos
variables se puntu 0, 1 y 2 segn la gravedad. La puntuacin endoscpica se defini como la
suma de las puntuaciones de las dos variables. Se realiz la tomografa computarizada del seno
paranasal (sensacin de Somatom, Siemens, Munich, Alemania) en todos los pacientes. En las
imgenes CT, se verific la gravedad de la sinusitis, la permeabilidad de la unidad ostiomeatal
(OMU) y la condicin del suelo del seno maxilar. El sistema de puntuacin Lund-MacKay se utiliz
para evaluar la gravedad de la sinusitis. La permeabilidad de la unidad ostiomeatal (OMU) en las
imgenes de la TC coronaria se puntu 0 (patente), 1 (obstruccin parcial) o 2 (obstruccin). La
condicin del suelo del seno maxilar se puntu de acuerdo con el estado del hueso cortical y
mucoperiostio en el suelo del seno maxilar y la relacin entre la posicin de la raz del implante y
el seno maxilar. En los casos en los que el implante ya estaba extirpado, los pacientes sin dao en
el hueso cortical o mucoperiostio fueron puntuados 0 y aquellos con dao slo en el hueso cortical
se puntuaron 1.

Protocolo de tratamiento.

Todos los pacientes se sometieron a tratamiento conservador durante 1 semana. El propsito


principal del tratamiento conservador fue aliviar los sntomas, reducir el edema de la mucosa,
revertir la obstruccin de la OMU y controlar la infeccin bacteriana. Se utiliz un
descongestionante nasal tpico (oximetazolina HCl) durante los primeros 3 das, un antibitico
oral (clorhidrato de moxifloxacina) y una irrigacin nasal mucoltica oral (erdostena) y salina
durante 7 das. Si los pacientes mostraron mejora en los sntomas clnicos y los hallazgos del
examen fsico durante el perodo, continuaron recibiendo tratamiento conservador durante otra
semana y se asignaron al grupo conservador.

Si no mejoraron, fueron asignados al grupo quirrgico y recibieron tratamiento quirrgico. Todos


los pacientes fueron seguidos cada 3 meses. Tres pacientes mostraron mejora despus del
tratamiento conservador inicialmente, pero durante el seguimiento, sus sntomas de sinusitis
recidivaron, recibieron tratamiento quirrgico y se reasignaron al grupo quirrgico (Figura 2). El
grupo quirrgico recibi ciruga endoscpica de los senos bajo anestesia general por un solo
otorrinolaringlogo. El stio natural del seno maxilar se agrand, y luego la mucosa inflamatoria,
lesin de granulacin, o cuerpos extraos dentro del seno maxilar fueron removidos a travs del
ostium agrandado. Las lesiones en los senos frontales, etmoides y esfenoides fueron eliminadas
adicionalmente dependiendo de los senos involucrados. Los implantes protuberantes en el seno
maxilar se dejaron solos (Fig. 3). Se utilizaron colgajos locales para cerrar defectos intraorales en
dos pacientes con fstula oroantral.

Anlisis estadstico.

El Mann-Whitney Utest se utiliz para comparar factores entre los grupos conservadores y
quirrgicos. Para el anlisis estadstico se utiliz el software estadstico (SPSS ver. 16.0, SPSS Inc.,
Chicago, IL, EE.UU.). Se consider estadsticamente significativo un valor de P <0,05.

Resultados.

Caractersticas del paciente.

La edad de los pacientes oscil entre 33 y 78 aos, con una edad media de 54,5 aos. Hubo 12
pacientes varones y siete pacientes mujeres. La duracin media de los sntomas fue de 4,31 1,83
meses (rango, 1-8 meses). El segundo molar fue el diente ms comnmente seleccionado para la
implantacin (n = 11, 58%). Siete pacientes fueron sometidos a colocacin de ms de un implante
en el maxilar enfermo. El implante haba sido removido debido a una infeccin post-implante,
posicin incorrecta del implante o inestabilidad del implante antes de visitar nuestra clnica en
cuatro pacientes. Dos pacientes tenan fstula oroantral. El olor desagradable (84%) y el goteo
postnasal (68%) fueron las dos dolencias ms frecuentes (Tabla 1).
Resultados del tratamiento y caractersticas clnicas

Durante los menos de 2 aos de seguimiento, cuatro pacientes (21%) fueron tratados con xito
con tratamiento conservador, mientras que 15 pacientes (79%) requirieron tratamiento
quirrgico. En la visita de seguimiento de 2 aos, no se observ evidencia clnica de sinusitis
paranasal recidivante y la puntuacin endoscpica nasal fue de 0 en todos los pacientes. En el
grupo quirrgico, la recuperacin postoperatoria fue sin incidentes y no hubo complicaciones
quirrgicas significativas. Un paciente con fstula oroantral requiri ciruga endoscpica de revisin
y reparacin de la fstula 3 meses despus de la ciruga inicial. Ninguno de los pacientes requiri la
extraccin del implante dental. La tasa de supervivencia de los implantes fue del 100%. Los grupos
conservadores y quirrgicos no mostraron diferencias significativas en el sexo, edad, diabetes
mellitus concurrente y antecedentes de tabaquismo. Las puntuaciones endoscpicas entre los dos
grupos no mostraron diferencias significativas. Sin embargo, el grupo quirrgico present una
mayor duracin de los sntomas, as como puntuaciones significativamente ms altas Lund-
MacKay CT, resultados de estado OMU, y las puntuaciones del piso del seno maxilar. Las
comparaciones de los datos clnicos entre los dos grupos se presentan en la Tabla 2.

Discusin.

Aunque ayuda a los pacientes edntulos parciales o completos a restaurar la funcin oral, la
ciruga de implantes causa enfermedades infecciosas que involucran las cavidades orales y
sinonasales (Zimbler et al., 1998, Raghoebar et al., 2004, RidauraRuiz y otros 2009, Lee y Lee 2010,
Biafora et al., 2014). Se espera que la sinusitis paranasal relacionada con la ciruga de implantes
contine aumentando, y adems el tratamiento inadecuado de la sinusitis puede conducir a
fracaso de implantes o complicaciones graves, tales como celulitis orbital, neuritis ptica,
infecciones extradurales y subdurales, encefalitis, osteomielitis y, Abscesos cerebrales (Longhini et
al., 2010). Por lo tanto, el tratamiento apropiado de la sinusitis es crucial (Legert et al., 2004, Brook
2006a, b, Biafora et al., 2014). Hay varias consideraciones en el tratamiento mdico. La sinusitis
odontognica presenta caractersticas microbiolgicas a diferencia de la sinusitis inducida por
otras causas. Streptococcus, anaerobios Grampositive cocci, and anaerobic Gramnegative bacilos
son microorganismos que son ms comnmente involucrados en los procedimientos quirrgicos
intraorales (Lin et al., 1991; Brook 2006a, b, Mehra & Jeong 2009). En particular, el papel de las
bacterias anaerobias no puede ser sobrestimado. En general, la amoxicilina se utiliza para la
medicacin primaria en el tratamiento de la sinusitis y amoxicilina / clavulanato, cefalosporinas o
quinolonas como medicacin secundaria (Legert et al., 2004; Brook 2006a, b, Mehra & Jeong
2009). En este estudio, aunque casi todos los pacientes haban sido tratados con antibiticos de
primera lnea antes de la inscripcin (duracin media de 2,8 1,1 semanas), utilizamos quinolonas
de cuarta generacin para tratamiento mdico. Adems, las quinolonas de cuarta generacin
pueden cubrir anaerbicos (Siqueira & Rocas 2013). El conocimiento anatmico de los senos y el
hueso maxilar, as como la comprensin fisiopatolgica de la sinusitis se requiere en el tratamiento
de la sinusitis relacionada con la ciruga de implantes. La permeabilidad del stio natural del seno
maxilar y la funcin mucociliar normal actan como el factor ms importante para que el seno
mantenga una funcin normal. La sinusitis ocurre cuando estos factores estn trastornados
(Wagenmann & Naclerio 1992). En particular, como los senos frontal, maxilar y etmoidal anterior
comparten la va de ventilacin y drenaje, la permeabilidad de la OMU es absolutamente
necesaria para que el seno mantenga una funcin normal (Legert y cols., 2004, Brook 2006a, b).
Obstruccin completa de la OMU se observ en 15 pacientes (58%) en este estudio, y el grupo
quirrgico present una puntuacin significativamente mayor OMU. Esto implica que el estado de
OMU puede tener una influencia significativa en el curso clnico de estos pacientes. La obstruccin
de la OMU puede conducir a trastornos de drenaje de otros senos, y si esta condicin se prolonga
durante mucho tiempo, los pacientes ya no pueden responder al tratamiento conservador y
requieren tratamiento quirrgico debido a la obstruccin completa de la OMU y edema de la
mucosa irreversible (Costa Et al., 2007) y Felisati et al., 2013). Muchos estudios informaron que la
causa ms frecuente de sinusitis relacionada con la ciruga de implantes dentales fue la
penetracin del implante en el suelo del seno maxilar (Becker et al., 2008; Biglioli & Chiapasco
2014; Biafora et al., 2014). Como est presente entre el suelo del seno maxilar y la raz dental del
maxilar, un hueso cortical delgado puede desencadenar una infeccin en el mucoperiostio para
causar si el hueso cortical es daado por la sinusitis de la ciruga de implante (Jung et al. Biafora et
al., 2014). En este estudio, se evalu el estado del suelo sinusal en imgenes coronarias de TC. En
22 casos (85%), el mucoperiostio del suelo sinusal fue daado por implantes sobresalientes o
cuerpos extraos. El grupo quirrgico present significativamente una puntuacin ms alta para el
estado del suelo. Esto significa que el estado del piso en las imgenes de TC influyen
significativamente en el curso clnico de los pacientes. Durante la ciruga de los senos quitaron los
tejidos de granulacin u otros cuerpos extraos en el campo quirrgico, no tocaron el propio
implante sobresaliente. Todos los pacientes se curaron completamente mediante la ampliacin
del stio del seno maxilar y la eliminacin de la mucosa patolgica en el rea del implante
sobresaliente. Esto significa que cuerpos extraos, materiales de injerto seo o tejidos de
granulacin dentro del seno pueden causar infeccin, pero el implante de titanio en s no puede
causar ningn problema. Una de las consideraciones ms importantes durante el tratamiento de la
sinusitis relacionada con la colocacin del implante es la necesidad de extirpar el implante
(Chiapasco et al., 2009; ChoLee et al., 2009; Chen et al., 2013). Nuestros resultados implican que la
eliminacin del implante debe ser la ltima opcin. La principal limitacin de nuestro estudio es el
pequeo nmero de pacientes inscritos. Otro estudio de comparacin debe ser realizado para
generalizar nuestros resultados.

En conclusin, a pesar del tratamiento mdico adecuado, la mayora de los pacientes con sinusitis
paranasal relacionada con la colocacin del implante requirieron tratamiento quirrgico. Adems,
la ciruga endoscpica sinusal puede ser una modalidad de tratamiento eficaz. Las modalidades de
tratamiento deben decidirse teniendo en cuenta el estado de la OMU y la condicin del piso del
seno maxilar en el examen radiolgico.