Paciente: xxxxxxxx femenino Edad 29 aos

SERVICIO: URGENCIAS ADULTO

FECHA DE INGRESO: 18/01/2017

DIAGNOSTICO DE INGRESO: Sepsis abdominal secundario a divertculo de mekel perforado PO

LAPE +reseccin intestinal con ileostoma, aseo quirrgico fistula entero cutnea

Anemia grado II de OMS normocitica hipocromica e Hipertrigliceridemia

DATOS PERSONALES: Paciente femenino de 30 aos de edad, originaria de Tapachula Chiapas,

residente de Puebla, Puebla. Estado civil soltera, religin catlica. Escolaridad posgrado, residente
de ginecologa-obsttrica INTERROGATORIO INDIRECTO

ANTESCEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuela materna fina- diabetes mellitus II. Madre

hipertensin arterial Sistlica e hipotiroidismo.

ANTESCEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega alergia a medicamentos, traumticos (-),

transfusiones (+) el 07/12/16 por sndrome anmico.
Quirrgicos.- Apendicectoma hace 25 aos manejada con AGB, lipoescultura no recuerda,
infectocontagiosas (-), neoplasicos (-), tabaquismo (-), alcoholismo (-), niega consumo de drogas,
niega crnico degenerativas y enfermedades tiroideas.

GINECOOBSTRETICOS: Menarca 11 aos, regular 5/28

Inicia su padecimiento 4 de diciembre con dolor abdominal tipo clico de gran intensidad en
cuadrante inferior derecho que disminua tras administracin de analgsicos, acompaado de
nauseas, fiebre y distencin abdominal. El da 7/12/16 presenta dolor abdominal generalizado y
vomito en 2 ocasiones de contenido intestinal, motivo por el cual es llevado a clnica particular con
datos de abdomen agudo por lo que se realiza laparotoma exploratoria, encontrando divertculo
de merkel perforado, se hace reseccin intestinal (leo distal 30 cm y vlvula ileocecal, dejando
ileostoma, se ingresa por 4 das a la unidad de terapia intensiva por choque sptico, se realiza aseo
quirrgico de forma seriada, por absceso de pared abdominal secundario, manejo de herida con
sistema de presin negativa, presentando fistula enterocutanea de intestino delgado, evoluciona
con datos de probable oclusin intestinal, se realizo TAC de abdomen (por el momento no se
cuenta aun con la misma), es enviada a esta unidad por vigilancia y manejo

EXPLORACION FISICA:

TA 127/87 mmHg
FC: 135
FR: 29
Temp: 37.8 C
S O2: 97%
Glucosa: 128 mg/dl
Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica sin sedacin, irritable, poco cooperadora,
desorientada en sus 3 esferas neurolgicas, cursa con agitacin psicomotriz, palidez
mucotegumentaria, regular estado de hidratacin, con SNG funcional, precordio rtmico FC 135,
con taquicardia sinusal, campos pulmonares con murmullo vesicular lateral sin agregados con
aumento de la mecnica respiratoria saturando 98% por oximetra de pulso.
Abdomen blando poco depresible, doloroso a la palpacin media con herida quirrgica medial de
aproximadamente 10 cm de longitud, sin datos de infeccin, ileostoma funcional, adecuada
coloracin, presenta fistula enterocutanea, a la auscultacin: peristalsis presente hipoactiva, a a
percusin: timpanismo.
Genitourinario: sin sonda Foley. Extremidades inferiores con vendaje compresivo, sin edema,
pulsos presentes, llenado capilar inmediato. Metablicamente con glicemia capilar de 128 mg/dl,
hematoinfeccioso con pico febril de 38 C.