Está en la página 1de 158

-~

---
GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

Escuela Superior de Enfermera Cecilia Grierson

--,.,

ENFERMERA COMUNITA-RIA
Turno Maana
Primer Ao: Segundo Cuatrimestre.
Recopilacin Bibliogrfica

----- - ~------- - ---.,.._.

El si.stema/2

Tiempo de camaleones: mdie ha enseado tanto- a la b:mnanidad como estos


humildes animalitos..
Se considera culto a quin bien ocu1ta, se rinde culto a la cultura del disfraz.
Se habla el doble lengyaje de los .artistas del .disimulo. Doble lenguaje, doble
contabilidad, doble 'HlO'nll: 1llla moral para decir, otra mon1 para .hacer.
La moral para hacer se llama:real:ism.o_
La ley de la relidad es la ley del poder -~ que reilidad no sea irreal, nos
/ dicen los que :mandan, la moral ba de ser inmoral
4ZWtii\ai3JiiiiFri&n.piWf Eduardo Galeano

2017
Bienvenidos a Enfermera Comunitaria!

Ya ha transitado Epidemiologa y Salud comunitaria en el cuatrimestre anterior y ser los cimientos en los que se aferrarn los
conocimientos de este segundo cuatrimestre. El material de Enfermera Comunitaria se encuentra disponible en
http://
En esta direccin tambin est disponible el programa, cronograma de trabajo, actividades y el material digitalizado.
Es MUY IMPORTANTE su grado de responsabilidad personal e intes en la autoformacin e indispensable que lea y comprenda
para llevarse a cabo con xito esta etapa.
Adelante! Lo acompaamos en este camino
Equipo Docente
NDICE

UNIDAD 1
Modelos Salud - Enfermedad. 1
Marco conceptual. Eras de los paradigmas epidemiolgicos. 17
Riesgo 19
El enfoque de riesgo 21
Los determinantes sociales de.la salud 27
Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. 31
Medidas estadsticas y presentacin de datos 35
lndicadOies 44
PAE comunitario 52
Niveles de prevencin 56 .. 1

UNIDAD 2
Er derecha a la salud. 61
El derecho a la salud en los tribunales: Algunos efectos del activismo judicial sobre el sistema de salud 63
en Argentina.
Biotica de intervencin, interculturalidad y no-colonialidad. 67
ley Bsica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires [ley W 153 , 1999} 72
Mapa de regiones sanitarias ' 77
ASIS 78
Farmulactn de proyectos 84
Comunicacin 90
La comunicacin en tos equi:lQS de salud 93
La importancia de la planificacin 98
Dispositivos de intervencin en Educacin para fa Sa~d 101
UNIDA03
Atencin Primaria de !a Salud (APS). 102
Distintas perspectiva~ de la APS 108
APS renovada .. 109
Barreras en la implementacin de la APS 111
Una visin intercultural de de la Salud. 113
Atencin primaria de la Salud e lntercutturalidad 117
lnterculturalidad- lnterdisciplinaridad 119
E$ estrategica la estrategia de a"te.OOn prtmari<~7 120
DeleFmi:n.antes de sociales de la saloo, derecho a la satud y AP.S: vinculo para enfrentar las causaa ~e 124
fondo de lo.$ problemas.
UNIDAD4

"Quien piensa acertadamente est cansado de saber que las palabras a las que les falta la corporeidad del ejemplo
poco() casi nada valen.n
Paulo Freire
-- --- ------ -

.tiJII..

Captulo 3
Alrneida Filho, Naornar
Introduccin de
a la epidemiologa 1 Naornar de Alrneida Filho y Maria
Zlia Rouquayrol- la ed. -Buenos Aires: Lugar Editorial, 2008.
296 p. : il. ; 23xl6 cm. (Salud colectiva. Serie Didctica dirigida por
Modelos de salud-enfermedad
Hugo Spinelli)

ISBN 978-950-892-294-6
l. Epidemiologa. l. Rouquayrol. Maria Zlia ll. Ttulo

CDD 614.4

[-. ]
1

,._.,. 1
1

h--~

Modelo biomdico
Para Christopher Boorse (1975), eminente filsofo de la biologa,
enfermedad corresponde al estado interno del organismo biolgico
resultante del funcionamento subnormal de algunos de sus rganos
o subsistemas. Algupas enfermedades pueden provocar consecuen-
cias.psicolgicas y sociales, limitaciones o incapacidades, que com-
prendan los siguientes criterios: (i) sean indeseables para el sujeto;
.(ii) sean consideradas elegibles para intervenciones; (iji) constituyan
una justificativa paa comportamientos sociales normalmente re-
p robables. Segn Boorse, el concepto de enfermedad constituye un
trmino 'd e referencia, por medio del cual la salud puede ser definida

..
....
-,.: ...
Introduccin a La epidemiologfa 47
46 NAo~ DE Al.MEIDA FILHO - MARIA Z. RoUQUAYROL

l. , como, por ejemplo, sili~os is, hidrargirismo, enfermedad coronaria o


negativamente, como concepto objetivo totalmente libre de valores,
"anlogo" en teora a la condicin mecnica de ausencia de defectos diab_etes. Los agentes-etiolgicos de las enfermedades no infecciosas,
de un artefacto o sistema fsico. 1 en general, son de naturaleza inanimada. All se clasifican las radia-
El concepto biomdico de enfermedad puede ser definido como: ! ciones, contaminantes qumicos del aire, 9el agua, del suelo, de los .
"desajuste o falla en los mecanismos de adaptacin del organismo o alimentos, alcohol, tabaco, drogas usadas como remedi'os o como
una ausencia de reaccin a los estfmulos a cuya accin est expuesto consecuencia de dependencia qumica, conservantes de alimentos y
(... ) proceso (que) conduce a una perturbacin de la estructura o de la pesticidas, entre otros.
funcin de un rgano, de un sistema o de todo el organismo o de sus Esta clasificacin no debe ser concebida como rgida e inmutable,
funciones vitales" (J nicek & Clroux, 1982) . En el modelo biomdico, ni se puede abarcar con ella todos los problemas de salud de los seres
sin embargo, el concepto de enfermedad se aplica indiferentemente a humanos. Hasta hace poco tiempo, la lcera gstrica, la enfermedad
organismos de todas las especies y por eso debe ser analizado en tr- de Hodgkin y la leucemia eran consideradas como enfermedades ex-
minos biolgicos. clusivamente no infecciosas; actualmente se identifica en todas ellas
Histricamente, en el modelo biomdico, el concepto de enferme-- la contribucin de algn mecanismo infeccioso en su eclosin . A pe-
' sar de que tcnicamente no constituyen una enfermedad, aquellos
dad ha sido abordado a partir de dos perspectivas: la patologa y la cl-
nica mdica (Prez-Tamayo, 1978). La patologa valoriza el mecanis- problemas de salud tales como abuso de drogas, accidentes, violencia
mo etiopatognico subyacente a las enfermedades, mientras que la y otros agravios actualmente son incluidos en la categora de enfer-
clnica privilegia un abordaje semiolgico y teraputico de signos y medades no infecciosas.
sntomas. Combinando los criterios clasificatorios de la clnica y de la pato-
Por un lado, desde el punto de vista clnico, los problemas de sa- loga, las categora fundamentales de enfermedad son, por lo tanto,

:. 1:_1 lud (llammoslos enfermedades solo para simplificar) pueden ser


clasificados -bajo el aspecto de duracin de las alteraciones, disfun-
cin y sntomas- como agudos o crnicos. Crnicas son las enferme-
cuatro, conforme al Cuadro 3.1.
Las nomenclaturas y las taxonomas de las enfermedades h an sido
objeto de inters de una importante rea de la medicina, denomin a -
~.

r .
. dades que se desarrollan a largo plazo, agudas son aquellas de corta da nosologa clnica, resultando actu almente en sistemas clasificato-
t. duracin. rios de diversos grados de alcance (ver Recuadro 3.2).
l,
. , . Por otro lado, desde el punto de vista de la etiopatogenia, las enfer-
medades pueden ser clasificadas en dos categoras: infecciosas y no
t"
~
infecciosas.
Segn la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/OMS,
Cuadro 3.1 Clasi ficacin (con ejemplos) de enfermedades en fu nc in
de la duracin y la etiologa
t. 1992), una enfermedad infecciosa es la "enfermedad del hbmbre o de
i los animales que resulta de una infeccin". Como veremos ms ade- Etiologa Agudas
Duracin
Crnicas
lante, infeccin no es sinnimo de enfermedad infecciosa. Depen-
.' diendo de los factores propios del organismo infectado, una vez im- Infecciosas . Ttanos , rabia, Tuberculosis, Ka/a-azar,
plantado un proceso de infeccin, ste podr o no evolucionar hacia difteria, sarampin, gripe lepra, mal de Chagas
' un estado mrbido que se denomina enfermedad infecciosa, com-
prendiendo un cuadro clnico definido por alteraciones fisiopatolgi- No infeccio-s as Envenenamiento Diabetes , enfermedad
por picadura de v boras, coronaria, cirrosis
cas, signos y sntomas.
accidentes por alcohol
El modelo biomdico de patologa fue desarrollado privilegiando
las enfermedades infecciosas (Barreta, 1998). En este modelo, las en-
fermedades no infecciosas son definidas por exclusin. Se trata de
aquellos estados mrbidos que no resultan de procesos infecciosos, ~
1
1

ji

1

'

1 ~-
r l lf'
1
48 NAOMAR DE ALMElDA Frqo - MARIA Z. RoUQUAYROL 1
Introduccin a La epidemiologfa 49
,.,~ , complejidad biolgica (yjrus, ticketsia, bacteria, hongo, protozoario o
Recuadro 3.2 Nombres de las enfermedades
1
helminto) que, mediante una de las formas que asume en su ciclo re-
Al denominar una enfermedad o problema de salud, cuya morbi- . productivo (espora, huevo, quiste, larva, adulto, etc.), puede ser intro-
lidad o mortalidad est siendo evaluada, debe quectar clara su con- ducido en el medio interno de otro ser vivo, desarrollndose y/o mul-
ceptualizacin como tambin los medios que llevarF) a su diagns- tiplicndose. Dependiendo de las predisposiciones intrnsecas del
tico. Los trminos y conceptos varan segn las traqiciones de la husped, se puede generar o no un estado p,ltolgico manifiesto, de~
enseanza mdica, no existe una uniformidad. Las enteroinfeccio- nominado enfermedad infecciqsa.
nes, por ejemplo, reciben designaciones diferentes: enterits, toxico- ,i La expresin enfermedad transmisible constituye un trmino tc-
sis, gastroenteritis o disentera. Bajo la denominacin de tifus, se n.i co de uso especfico, definido por la Organizacin Panamericana de
puede estar haciendo referencia a una de dos enfermedades de la Salud (1983) de la siguiente manera: "cualquier ei}fermedad causa-
1
distinta etiologa: la fiebre tifoidea causada por la Salmonella typhi da por un agente infeccioso especfico, o por sus productos txicos,
1 1
t ' y el tifus exantemtico debido a la Rickettsia prowasekii. La Organi- que se manifiesta por la transmisin de ese agente o de sus produc-
1: i zacin Mundia l de la Salud recomienda la uniformidad en 1~ deno- tos, de una persona o animal infectado o de un reservorio a un hus-
minacin de las enfermedades y causas de muerte, yprop<?ne la ped susceptible, directa o indirectamente por medio de un husped
adopcin, a nivel internacional, de su Clasificacin Internacional de iil.termediiuio, de naturaleza vegetal o animal, de un vector 9. del me-
Enfermedades actualmente en la 10" revisin (1990). Los nortea- dio ambiente inanimado". Esta definicin puede ser sintetizada en un
mericanos adoptaron un sistema diferente, dendminado Diagnostic enunciado bastante ms corto: se trata de una enfermedad cuyo.
Statistical Manual (DSM), ahora en su 4" revisin (1994). Actual- agente etiolgico es vivo y es transmisible.
mente, se observa un esfuerzo internacional en el sentido de la fu- Se reserva la designacin enfermedad contagiosa para enfermeda-
sin o, por lo menos, convergencia y traduccin de ambos sistemas. des infecciosas cuyos agentes etiolgicos se difunden por medio del _,... _
contacto directo con los individuos infectados. Tmese como ejemplo
(Fuentes: OMS, 19~'); DSM, 1994) el sarampin, transmitido por secreciones de la orofaringe, y las ETS C't'l
(enfermedades de transmisin sexual). Toda enfermedad contagiosa es
infecciosa, aunque no sea siempre as en sentido inverso. Las esporas
1 ) del bacillus anthracis y del clostridium tetani, al penetrar en una perso-
' 1
Enfermedades infecciosas na, se transforman en formas vegetativas, que pasan a multiplicarse,
1 produciendo una poderosa exotoXina responsable de los cuadros clni-
./ En las enfermedades infecciosas, el agente etiolgico es un ser vi- cos de carbunco y del ttano. No se trata de enfermedades contagiosas

i
1
vo, comnmente referido corno patgeno (etirnolgicarnehte: gene-
rador de enfermedad). Se da el nombre de infeccin a la penetracin
porque no se transmiten directamente del infectado a otras personas,
pero son enfermedades transmisibles, en tanto Jos esporas dispersos
j. y al desarrollo o multiplicacin de un agente patgeno en el organis- en el ambiente se pueden transmitir a personas saludables a travs de
,
mo de una persona o animal. No se debe confundir infeccin con in- una herida o solucin de continuidad de la piel o de las mucosas.
1
festacin, definida como alojamiento, desarrollo y reproduccin de Algunos microorganismos producen enfermedades de forma indi-

.l artrpodos en la superficie del cuerpo o en la vestimenta de las perso-


nas, sin penetracin en el interior del organismo (OPS/OMS, 1992;
Chin, 2000).
recta por accin de sustancias txicas (exotoxinas) liberadas en algn
medio, que pueden posteriormente ser ingeridas p0r individuos sus-
ceptibles. En este caso no es necesaria la introduccin del germen vi-
l La infeccin es un proceso biolgico bastante comn. En la lucha vo en el interior del organismo para que ste enferme. El clostridium
por la supervivencia, algunos organismos vivos parasitan. a otros or- batulinum es un bacilo esporulado que aparece en carnes y sus deri-
ganismos vivos, a veces expolindolos y producindoles enfermeda- j vados industrializados. Su toxina, producida en el alimento contami-
des. Se llama agente infeccioso a un ser vivo con variado grado de 11 nado, es directamente responsable por la enfermedad denominada
1.
.'.-; t. \
l 1
f
1
1
1 '

!'
1 .

50 NAO MAR DE Al.MEIDA FILHO - MAruA Z. ROUQUAYROL


., Introduccin a la epidemiologa 51

botulismo. Tanto el botulismo como las afecciones provocadas por la 1\ y patogenicidad, es de baja virulencia. Son raros los casos complica
toxina estafilocccica (producida por el staphylococcus aureus entero- j dos de sarampin en el medio urbano. Los que ocurren son como .
toxgeno) son considerados como intoxicaciones alimenticias. La to- consecuencia de la conjuncin con otros factores, como por eje;nplo,
xina botulnica produce intoxicaciones en dosis mnimas. La dosis le- des nutricin del paciente.
tal para un hombre es de un centsimo de miligramo. ~

En el modelo biomdico de enfermedad infecciosa, las propieda- lnmunogenicidad: tambin llamada poder inmunognico, es la
des de los patgen9s que ms importan son aquellas que rigen su re- capacidad que el agente biolgico tiene de inducir inmunidad a la
lacin con el husped y las que contribuyen a la aparicjn de la enfer- persona que lo aloja. Hay agentes, como los virus de la rubola, del sa-
~ ' 1
medad como producto de esta relacin (OPS/OMS, 1992). rampin, de la p apera, de la varicela y otros, dotados de alto poder in-
Infectividad, patogenicidad, virulencia, y poder inmunognico son munognico. Una vez infectadas por estos microorganismos, las per-
1 estas propiedades. sonas quedan, en general,- inmnes para el resto de la vida. Hay otros
,, 1
agentes etiolgicos de bajo poder imnunognico; los virus de la gripe
i Infectividad: es el nombre que se da al conjunto de cualidades es- y del dengue, las salmonelas y las shigelas, por ejemplo, apenas con-
1
pecficas del agente que le permiten vencer barreras externas y pene- fieren inmunidad temporaria a aquellas p ersonas susceptibles.
l' . trar en otro organismo vivo, y as multiplicarse con m ayor o menor fa-
' cilidad. Su definicin: es la capacidad que tienen ciertos organismos Las enfermedades infecciosas pueden asumir varias formas (Chin,
~ para penetrar y desarrollarse o multiplicarse en un nuevo husped, 2000). Una enfermedad manifiesta es aquella que presenta todas las
1
ocasionando una infeccin. Hay agentes dotados de alta infectividad caractersticas semiolgicas que le son tpicas. En la forma abortiva o
1"' que fcilmente se transmiten a personas susceptibles. Tmese como frustrada, no todos los signos clnicos de la en fermedad emergen p.o r
' por ejemplo el virus de la gripe. En cambio, los hongos en general se encima del horizonte clnico. La forma fulminante de la enfermedad
t''
' i ~ caracterizan por su baja infectividad; si bien estn bastante difundi- e:. la que ocurre de forma excepcionalmente grave, con un elevado
~- '. 1 .:::,.. dos en el ambiente, difcilmente se multiplican en el organismo de un coeficiente de letalidad. Las septicemias son un ejemplo de esta cate-

L'
~ .:
hombre, produciendo infeccin .

Patogenicidad: es la capacidad ~el agente infeccioso, una vez ins-


gora. En la form a inaparente o subclnica de la enfermedad el indivi-
duo no presenta signos o sntomas clnicos manifiestos. Este tipo de

r if
:;
talado en el organismo del hombre y de otros animales, de producir
sntomas en mayor o menor proporcin entre las personas infectadas.
Algunos agentes, como el virus del sarampin, estn dotados de alt-
infeccin tiene una gran importancia para la Epidemiologa, dado
que personas aparentemente saludables pueden transmitir el agente
a los susceptibles con la misma intensidad encontrada en la enferme-
dad manifiesta (OPS /OMS, 1992). En la m eningitis meningocccica y
sima patogen icidad. En este caso, casi todos los infectad'os desarro- en la poliomielitis, por ejemplo, la proporcin de infecciones mapa-
llan sntomas y signos especficos. En una situacin opuesta se en- rentes es muy superior a la de la enfermedad m anifiesta.
1 cuentra el virus de la polio, dotado de patogenicidad muy reducida. El perodo de incubacin es el intervalo de tiempo que transcurre
!
j entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin de signos o
~ ,.' :
.
Virulencia: es la capacidad de un agente biolgico de producir ca- s ntomas de la enfermedad, durante el cual no existen signos clnicos
1 sos graves o fatales. La virulencia se asocia a las propiedades bioqu- manifiestos de la misma y el en fermo todava n o constituye l\Oa fuen-
l :.'. micas del agente relacio nadas con la produccin de toxinas y a su ca- te de contag{o. El perodo de transmisibilidad es el intervalo en el cual

1 ,-.o 1 pacidad de multiplicacin en el organismo parasitado, Jo que lo el agente infeccioso puede ser transferido, directa o indirectamente,
1' ,.,
transforma en metablicamente exigente, con perjuicio del parasita- de un individuo infectado a otro, o de un animal infectado al hombre,
1 do. Alta '\l:irulencia indica gran proporcin de casos fatales o graves. o de un hombre infectado a un animal, incluso los artrpotlos. Esto
Esto suc'ede con la rabia, por ejemplo, en la que cualquier caso es fa- sucede en varias enfermedades, como, p or ejemplo, la tub erculosis, la
1 tal. En cambio en el virus del sarampin, a pesar de alta infecciosidad sfilis, el herpes simple y el tifus exantemtico. La sfilis, por ejemplo,
1 . ~

:
;

., ~
r, -//
,;!1
.41
1 '!
J '

52 NAOMAR DE ALMEIDA FlLHO - MARIA Z. ROUQUAYROL 1 Introduccin a la epidemiologfa 53

se .caracteriza por una transmisibilidad de larga duracin o intermi- El discurso epidemiolgico sobre enfermedades no infecciosas re-
tente, pudiendo ser transmitida en cualquier momento en que apa- vela un sentido plural; en general se habla no slo de uno, sino de va-
rezcan lesiones abiertas y agentes biolgicos expuestos en la superfi- rios factores o mltiples causas. Por este motivo, las expresiones "fac-
cie de la piel. En las enfermedades transmitidas por artrpodos, como tores etiolgicos", "factores de riesgo" y "multicausalidad" fueron
por ejemplo, la malaria, el perodo de transmisibilidad es el lapso du- desarrolladas para designar aspectos de la determinacin de ese gru-
rante el cual el agente infeccioso persiste en los tejidos del vector (co- j po de patologas. Para las enferrrtedades no infecciosas, son muy im-
rrespondientes al estado infectante del anfeles). portantes los factores de riesgo, sean exgenos o endgenos (fsicos,
La mayora de las enfermedades infecciosas o transmis.ibles se 1 qumicos, biolgicos). Pero an ms importantes son los factores so- .
asocian a la pobreza y a las desigualdades sociales (Barreto, 1998). En cioeconmicos y culturales, que desempean un papel funcj.amental,
los pases subdesarrollados y en aquellos en vfas de desarrollo, la etio- ya sea aisladamente o en interaccin con aquellos factores de riesgo
~ 1; j loga de las_enfermedades infecciosas est tan fuertemente vinculada en el proceso de produccin de las enfermedades.
.'; a la pobreza que la propuesta ms radical (y ciertamente la nica via-
ble en ese sentido) para removerlas en casi su totalidad sera la "erra-
La baja patogenicidad constituye una de las caractersticas princi-
1 , ; pales de las enfermedades no infecciosas, en comparacin con enfer-
; 1
dicacin" de las inequidades sociales. La "causalidad social" de las en- medades que ocurren a partir de la exposicin a agentes infecciosos.
fermedades infecciosas constituye el aspecto de mayor relevancia Esto quiere decir que si bien muchas personas estn expuestas a fac-
para la epidemiologa, dado que revela importantes limitaciones del tores .de riesgo, relativamente pocas contraern la enfermedad. La in-
modelo biomdico de la enfermedad. cidencia de leucemia no alcanz al100% de la poblacin an entre los
1
sobrevivientes expuestos al epicentro de la explosin atmica de Hi-
roshima (OPS/ OMS, 1986). Esto se debe a factores intrnsecos perso-
'' Enfermedades no infecciosas nales, que hacen que ante los mismos agentes etiolgicos, aplicado:>
: en concentraciones y perodos de tiempo idnticos, produzcan resul-
1 tados distintos en personas diferentes.

1 Como vimos anteriormente, una enfermedad no infecciosa es
aquella que, segn el estado actual del conocimiento clnico y fisiop a- En este caso, la susceptibilidad tiene una connotacin diferente de
tolgico, no se relaciona con la invasin del organismo por otros seres aquella asumida cuando el trmino es aplicado a las enfermedades
l vivos parasitarios. Gran parte de las enfermedades no infecciosas infecciosas. En aquellas la susceptibilidad prcticamente slo presen-

L
!.
;
pueden ser clasificadas como enfermedades crnicas, quedando un
pequeo grupo de problemas de salud no infecciosos agudos, a los
ta dos valores: una persona es o no es susceptible. En el caso de las en-
ferme dades no infecciosas, susceptibilidad impli<;a, en general, una
cuales la epidemiologa, en general, ha dedicado poca :ttencin. En graduacin. Algunos individuos son altamente resistentes a ciertas
enf~rmedades, capaces de estar expuestos al factor de riesgo durante
esta categora se incluyen los accidentes, las intoxicaciones, las muer-
tes violentas y los perodos de exacerbacin aguda de las enfermeda- mucho tiempo o en altas concentraciones. En el otro extremo, se en-
des crnicas. cuentran aquellos individuos de alta susceptibilidad, para los cuales
. En las enfermedades infecciosas es siempre posible llegar al cono- un bajo grado de exposicin durante poco tiempo basta para hacer

f. l .. cimiento de algn agente patognico vivo asociado a>'la enfermedad,


a pesar de que puedan existir situaciones en las cuales el agente bio-
que stos presenten los sntomas de la enfermedad. Entre los dos ex-
tremos hay diferentes grados de susceptibilidad.
Antes que la enfermedad no infecciosa se manifieste por medio de
lgico no sea an conocido. En contraposicin, en la mayora de las
enfermedades no infecciosas es imposible afirmar claramente su aso- sntomas, ocurren reacciones a nivel celular. Cuando se trata de enfer-
'.:
: ciacin a un agente causal. El trmino riesgo es usado, en este senti- medades cuya aparicin depende del contacto del organismo con el
do, para indicar la probabilidad de enfermedad, y no la certeza de su mundo exterior, estas reacciones son provocadas por agentes existen-
1
i ocurrencia en todos los casos (ver el Captulo 4). tes en el ambiente. Se da el nombre de exposicin al contacto entre
f f' sujeto susceptible y agentes'del medio externo, que actan como fac-
.. tores de riesgo, conforme veremos ms adelante.
[ 1:1
11 ~~
~
11 '1
. .. '

'54 NAOMAR DE AlMEIDA FILHO - MARIA Z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 55


!! .

La accin necesaria para producir perturbaciones bioqumicas


primarias a nivel celular puede ser resultante de uno de Jos si guientes Recuadro 3. 3 Chern obyl y G o iania: riesgos radioactivos
tipos de exposicin (ver l a Figura 3.1 a, b,.c):
El da 26 de abril de 1986, en Chernobyl, Ucrania, en la ex Unin
A. Exposi cin aguda a factores que presentan una alta concentracin. Sovitica, ocurri una explosin accident al, no-nuclear. en uno de
Se incluye en esta categora, como uno de Jos raros ejempl os de en- los reactores atmicos. Aproximadamente 30 personas fueron al-
fermedad crnica que es seguid~ de una nica exposicin, la l euce - canzadas de forma aguda por dosis elevadas de radiaciones ioni-
mia, cuya ocurrenci a puede darse luego de un plazo ms o menos zantes. Se estima que Jos casos fatales recibieron ms de 600 rad,
~ l argo de una nica exposicin a radiacin ionizante de alta i ntensi - 1 registrndose nuseas, vmitos, Jeucopenia grave, destruccin de
dad. Recordemos los casos de leucemia surgidos entre sobrevivien- 1
la mdula sea, lesiones en el tubo gastrointestinal, hemorragia y
tes de las explosiones atmicas de Hiroshima y Nagasaki y, ms re- otros. Entre los hospitalizados, 24 fallecieron durante la primera se-
cientemente, de los desastres r adioactivos de Chernobyl y Goiania mana del evento. Individuos alcanzados por ms de 500 rad reci-
(ver el Recuadro 3.3). bieron un transplante de md ula. Actualmente. cerca de 100.000
' . 1.
1 B. Exposicin reiterada e intermitente (El; E2...En) al factor durante al - personas consideradas bajo mayor riesgo (res identes en un radio
gn tiempo. Son ejemplos de exposicin al humo de cigarrillos, de 30 kilmetros del reactor) continan bajo seguimiento para fines
asociada al cncer de pulmn; l a exposicin a dosis subletales de de cont rol y determinacin de incidencia de leucemia o de otros ti-
mercurio o de plomo, resultando en hidroargiri smo o saturnismo pos de cncer, adems de estudios genticos.
,,: crnicos, respectivamente; exposici n profesional a los rayos X, En Brasil, la irresponsabilidad y desidia de los propietarios de una
asociada a neoplasias. clnica de radioterapia en Goiania provocaron un accidente radioacti-
C. Exposicin mltiple a factores (Fl; F2) que actan sinrgicamente. va de graves consecuencias. Una bomba de cesio 137, utilizada en la
Es clsica l a accin sinrgica de la exposicin con junta al ciganillo rutina de tratamiento de algunos tipos de cncer, fue desactivada en
y al asbesto, asociada al cncer de plilmn, con un perodo de l a- el lugar sin tomar ninguna medida de seguridad previa. Ignorancia,
tencia muy in ferior a aquel que sera n ecesario para el cigarrillo o ~ ' pobreza, ingenuidad y curiosidad hicieron que la fam ilia de un reco-
para el asbesto, en for m a aislada, para producir cncer. lector de chatarra, que haba comprado y roto la cubierta de plomo
que contena la cpsula de cesio 137, entrara en contacto directo con
.. el material rad ioactiva. A esto se le suma que el CNEN (Consejo Na-
'r\ ~ ~
A.\ r.---
Perturbaciones en la 1 cional de Energa Nuclear) no dispona, en la poca, del registro de las
t:. bioqumica celular ~
.. fuentes de rad iactividad existentes en Brasil. Fue en este contexto
! !
que, a fines de sept iembre de 1987, en Goiania, se hizo de conoci-

~ -~ ~~ miento pblico la ocurrencia de un accidente por manipulacin direc-


Perturbaciones en la 1
~ \J ~ ~
i 8
bioqumica celular ---- ~ ta oel istopo radioactiva cesio 137,.con su posterior dispersin. Ade-
ms de la fami lia nombrada, junto con algunos parientes y conocidos,
aproximadamente 50 personas, principalmente aquellas residentes
1
l '.
~
'00-G Perturbaciones en la ~
~
en las proximidades del depsito de chatarra, sufrieron radiaciones
en niveles que exigieron hospita lizacin. Cerca de 40.000 fueron exa-
minadas para verificar posible contaminacin. Un mes despus, se

c.G>-0-
F2 bioqumiCa celular /"
''.. haban registrado cuatro muertes en pacientes que f ueron sometidos
a un nivel de raoioactividad por encima de los 600 rad.
1
1 :
En diciembre de. 2001, ~erca de 1.000 personas fueron oficial-
mente reconocidas come vctimas del referido accidente radioactiva.
V Figura. 3.1 Modelos de exposicin afactores etiolgicos
l'
l!
]. !'
r.
'""" \
56 NAO MAR DE ALM:EIDA FILHO - MARIA z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 57

Adems de los que se expusieron directamente a la radiacin, fueron El objetivo principal de este modelo consiste en dar sentido a los
incluidos profesionales que colaboraron con el control y la limpieza am- diferentes mtodos de prevencin y control de las enfermedades y
biental, como bomberos y funcionarios de la antigua COMURG (Com- problemas de salud. Se observa, en generaL una expectativa de que la
paa Municipal de Limpieza Urbana). Por determinacin judicial, todos produccin del conocimiento epidemiolgico posibilitar la preven-.
tendrn derecho a resarcimiento financiero y asistencia. mdica. Segn cin "aun cuando la patognesis de la enfermedad no es an com-
1 el acuerdo propuesto por el Ministerio Pblico, las vctimas lesionadas prendida" (Acheson, 1979).
! de la primera generacin de los expuestos percibirn un pensin vita- El modelo de la HNE (Figura 3.2) abarca la determinacin de las
1 licia de aproximadamente cuatro salarios mnimos. enfermedades en dos dominios (o medios) mutuamente exclusiV01
-: consecutivos y complementarios. Los dominios son: medio externo,
l (Fuentes: Geiger, 1986; Radis, 1987;
Veja, 1987; Folha de Sao Paulo, 2001)
.,
donde interactan determinantes y agentes, y medio interno, donde
se desarrolla la enfermed~d.
En un medio externo (o medio ambiente) se desarrollan todas las
N del T.: semejante a la Defensora del Pueblo en la Argentina.
S ~
etapas necesarias para la determinacin de la enfermedad. Entre los

PERIODO DE
Equivalente al tiempo de incubacin de las enfermedade~ infec- o -PATOGNESIS - .
B) VERTIENTE :3 \o
ciosas, el perodo de latencia para las enfermedades no-infecciosas e C)DESENLACE ") 'l

-
PATOLGICA
crnicas es en general' bastante largo. Microefectos celulares se van a.
Qi
acumulando lentamente, y recin van a exteriorizarse en conjunto co- 'O
e o Muerte
mo enfermedad slo luego de alcanzar un cierto nivel crtico. Trans- O .~
~ ~f-----1-------~
curren varios aos hasta que se perciben los primeros sntomas. La A) VERTIENTE Q) o (
leucemia que sigue a la explosin nuclear tiene una latencia media de EPIDEMIOLGICA Jj~ Invalidez
1 ,
6,8 aos; un cncer de pulmn imputable a la exposicin al asbesto
tiene un perodo medio de latencia de 36,5 aos. La demorada laten-
~ - Perodo de - t .- Tiempo

cia de muchas enfermedades no-infecciosas hace a veces difcil aso-


pre-patognesis 1 .
~
ciar los efectos clnicos constatados con los probables factores de .~ 1 Cnnfinur::.dn rlA . 1Salud Tiempo
O>
O
- Perodo d e -
riesgo puestos bajo sospecha. o cura

'
ii
a.
o Remocin de factores t
Modelo procesal
! :;
E causales oo
e,
. ~
Q)

Qi Convalescenc1a \
o

1 [
O
:g
'O
La nocin de prevencin tiene como fundamento un modelo pro- "' oen
~ Q)
cesal de los fenmenos patolgicos denominado Historia Natural de 1 Q)
o
::J
1 ea.
~
Salud
la Enfermedad (HNE). En las palabras de los principales exponentes
de este modelo (Leavell & Clark, 1976), se denomina "historia.natural
J o
lL

Tiempo
1

~
de la enfermedad al conjunto de procesos interactivos que g~nera el
... mnimo riesgo
e
'{)
-;;
estmulo patolgico en el medio ambiente, o en cualquier otro lugar, Q)
o,
i'
. ' pasando por la respuesta del hombre al estmulo, hasta las alteracio-
Tiempo Q)
a:
nes que conllevan a un defecto, invalidez, re~uperacin o muerte". 1
\ Figura 3.2 Modelo de la Historia Natural de la Enfermedad

1!
:,.i
l 1\
' :,'
1 l
1J l
1

1
1' . 58 Ni\Olv!AR DE ALMEID~ FlLHO - MARIA z. R OUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 59

i elementos que contribuyen al proceso en este medio, se incluye:t;J. faG- 1


1 Agentes fsicos y qumicos: son innumerables los agentes de natu-
tores exteriores de naturaleza fsica, biolgica y sociopoltica-cultural. . raleza sica o qumica que tienen acceso a la bioqumica de Jos seres
1
El medio interno sera el locus en donde se procesara, de forma vivos e interactan directamente con las unidades del edificio celular.
. progresiva, una serie de modificaciones bioqumicas, fisiolgicas e \) .
Tmese como ejemplo de agente fsico las radiaciones ionizan tes. Los
histolgicas, propias de una determinada enfermedad. En este medio efectos carcinognicos se cuent&n entre los riesgos somticos ms
actan elementos de carcter intrnseco, factores hereditarios o con- graves entre individuos expuestos a dosis subletales de radiacin. Las
gnitos, ausencia o debilidad de las defensas especficas, alteraciones radiacione.s tambin causan mutaciones en los genes y anomalas
orgnicas existentes como consecuencia de enfermedades anteriores, cromosmics; los descendientes de las personas expuestas pueden
entre otros. presentar malformaciones fenotpicas y disfunciones mentales. Un
En este modelo se considra tambin la evolucin de los procesos buen ejemplo de un agente patognico de naturaleza qumica es el
patolgicos en dos perodos consecutivos que se articulan y se com- mercurio (Hg). Dada su naturaleza liposoluble, los compuestos cava-
plementan. Los perrodos son: pre-patognesis, cuando las manifesta- lentes de mercurio atraviesan fcilmente las membranas y se distri-
ciones patolgicas an no se manifestaron, y patognesis, en la cual huyen por todo el cuerpo, almacenndose tambin en el tejido ner-
'
l
.
!
los procesos patolgicos ya se encuentran activos. vioso, provocando graves alteraciones neurolgicas.

Patgenos biolgicos: los agentes biolgicos que tienen accin di-


1 recta sobre el medio interno del cuerpo humano son muy numerosos
..... Pre-patognesis y estn dispersos por todo el planeta. Son de naturaleza macromole-
1 .1 cular, monocelular y policelular. Tenemos como ejemplo, los anqui-
cn l Para Leavell & Clark (1976) el perodo pre-patognico comprende 1 lostomas, n ematodes que se introducen en el organismo de un hom-
la evolucin de las interacciones dinmicas entre los condicionantes bre a travs de la piel, localizndose en las paredes del intestino
ecolgicos y socioeconmico-culturales y las condiciones intrnsecas delgado. All el verme adulto ejerce una accin de expoliacin. El pa-
del sujeto, hasta el establecimiento de una configuracin de factores rsito se alimenta de la sangre del ser humano, que, reiteradamente
propicios a la instalacin de la enfermedad. Conjuga interacciones expoliado, pasa a presentar anemia ferropriva. La enfermedad afecta
entre elementos o factores que estimulan el desencadenamiento de la con mayor gravedad a los individuos desnutridos de los grupos socia-
enfermedad en el organismo sano y condiciones que permiten la exis- les ms pobres.
;:,. tencia de estos factores (Figura 3.2a).
,1 Agentes nutricionales: en este caso, el agente patognico configu-
En la pre-patognesis, el conjunto resultante de la estructuracin
sinrgica de las condiciones e influencias indirectas -prximas o dis- ra la carencia o exceso de un factor. La alimentacin deficiente y de
,.' tantes- constituye un ambiente generador de la enfermedad. Son de- variedad insuficiente, por s misma, es agente de enfermedades
1.
1 nominados agentes patognicos aquellos factores que producen efec- llamadas carenciales, como, por ejemplo, la xeroftalma. Principal
tos directos sobre las funciones vitales del ser vivo, pertur!;>-nd9ls y causa de ceguera en nios de regiones subdesarrolladas, la xeroftal-
producindole de esa manera enfermedad. Tales agentes llevan est- ma es producida por la carencia de vitamina A. Se calcula que, en
mulos del medio ambiente al medio interno del hombre, operando esas reas, medio milln de nios anualmente pierden la visin de
.l;
1 :
' como transmisores de una pre-patologa generada y,desarrollaaa en
el ambiente. Por su presencia o ausencia, aE!t!!ln t?nbin como ini-
forma definitiva por deficiencia alimenticia (Pettiss, 1983). Adems de
eso, asociada a dtras causas, la carencia nutricion al es un factor pro-
iadores y reproductores de una patologa q"LJe pasar a existir en 'el. piGio para la produccin de enfermedades. En exceso, la alimentacin
ser humano. Tales agentes son de naturaleza fsica, qumica, biolgi- pJoduce diversas alteraciones fisiopatolgicas y emocionales, ya sea
ca, nuti:icional o gentica. airectamente, como. en los cuadros de obesidad mrbida, o indirec-
tamente, como factor de riesgo para enfermedades crnicas no
.

1
1r
1
~
1 60 NAOMAR DE AlMEIDA FIL.HO MA1uA Z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 61
j
J!
i. 1
transmisibles (diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc.) (Iyron- grupos sociales econmicamente privilegiados estn menos expues-
dini & Monteiro, 1998). tos a varios tipos de enfermedades, cuya incidencia, por el contrario,
es bastante elevada en grupos sociales y econmicamente desprote-
Agentes genticos: ya se conoce mucho acerca de la causa de en- gidos. No solamente la pobreza y la falta de recursos determina los
1 fermedades cuyo agente es intrnsecamente geptico. Ciertas aberra- problemas de salud, mediante precarias condiciones de yjda o poco
ciones cromosmicas se encuentran en el origen de algunas enferme- acceso a los servicios de salud; las desigualdades econmicas o ine-
1
dades metablicas y otras que se exteriorizan por medio de algunos quidades sociales constituyen un importante factor de riesgo para la

. tipos de retardo mental, como, por ejemplo, el sndrome de Down


(mongolismo), de Klinefeltei' y de Tumer. Adems, la resistencia (o
susceptibilidad) que los individuos presentan frente a las enfermeda-
des puede tener origen gentico. Actualmente se observa un desarro-
mayora de las enfermedades conocidas (Kawachi, Subramanian &
Almeida Filho, 2002).

Determinantes culturales: preconceptos, hbitos alimenticios,


) '
; llo explosivo de investigaciones sobre el genoma humano, prometien- creencias y comportamientos tambin contribuyen en la determina-
do no slo avances en el tratamiento de enfermedades mendelianas cin, difusin y reproduccin de enfermedades. Por ejemplo, el hbi-
(directamente causadas por alteraciones cromosmicas), sino tam- to de defecar en la superficie del suelo en las cercanas de manantia-
bin en todo el espectro de enfermedades que, se supone, tendrn al- les forma parte del comportamiento .de las poblaciones rurales en
gn grado de determinacin gentica (Souza, 2001). regi_ones subdesanolladas de frica y de Brasil. Este tipo de compor-
~... 1
tamiento contina siendo uno de los factores relevantes para la dise-
Al considerarse las condiciones ideales para que una enfermedad minacin de la esquistosomiasis, cuya endemicidad es alimentada
se inicie en un individuo susceptible, en este modelo, ningn agente por la permanencia de una pobreza crnica. Adems, varios trastor-
ser por s solo suficiente para desencadenar el proceso patolgico. La nos mentales son especficos de determinados grupos tnico-cultura-
eclosin de la enfermedad depende de la articulacin de factores con- les, siendo por este motivo designados como "sndromes ligados a la
tribuyentes (o determinantes parciales), de tal forma que se pueda cultura" (Mass, 1995).
pensar en una configuracin de mnima probabilidad o de minimo
riesgo; una configuracin de mxima probabilida<to mximo riesgo; \ Determinantes ecolgico_s: en situaciones ecolgicas desfavora-
y configuraciones intermedias de riesgo variando entr~ los dos extre- bles (algunas producidas por factores naturales, otras producidas ar-
mos. Cuanto ms estructurados sean los factores determinantes, con tificialmente por la accin del hombre, algunas permanentes, otras
mayor fuerza actuar el estmulo patolgico (Figura 3.2). contingentes), actan factores qumicos, fsicos y biolgicos del me-
La estructuracin de factores determinantes de la enfermedad no dio externo. Al vincularse con el organismo de los seres vivos, pueden
constituye el mero resultado de la yuxtaposicin o sumatoria de efec- funcionar como agentes patognicos. Por ejemplo: se sabe que uno
tos. La asociacin de los factores puede ser sinrgica, esto es, los fac- de los factores que contribuyen a la elevadsima polucin atmosfri-
tores articulados pueden aumentar el riesgo de enfermedad ms de lo ca de la regin metropolitana de San Pablo es la dificultad de disper-
~
que lo hara la simple sumatoria de sus efectos aislados. El estado fi- sin de los gases producidos por el intenso trnsito vehicular y por las
nal desencadenador de la enfermedad resulta, por lo tanto, de la inte- '- industrias. La regin se sita en un valle cercado por montaas, y por
raccin de una multiplicidad de determinantes econmicos, polti- eso se registra una baja intensidad de corrientes areas. Este es un fac-
cos, sociales, culturales, psicolgicos, genticos, biolgicos, fsicos y tor fsico que, asociado a otros factores de diferentes naturalezas, pro-
qumicos. duce una de las mayores perturbaciones ecolgicas inducidas que se
hayan conocido.
Determinantes econmicos: se verifica en todo el mundo la exis-
tencia de una asociacin inversa entre la capacidad econmica y el
riesgo de enfermar o morir, que no es meramente estadstica. Los '~ Determinantes biolgicos: los factores biolgicos forman parte del
ecosistema que define el medio externo, actuando como eslabones de

'
t;
'~
:
'1 .' ,.
'~
;~1 :
.~
. ..

62 NAOMA!l DE ALME!DA FILHO - MARIA Z. ROUQl!,AYROL Introduccin a la epidemiologfa 63

una cadena que lleva al establecimiento de las .enfermedades en el patognica del b'acilo de la tuberculosis; altas concentraciones de co-
hombre. Como veremos en la seccin siguiente, se presentan como lesterol srico contribuyen a la aparicin de enferrnedades corona-
!
agentes etiolgicos, como vectores biolgicos o como reservo ros. Por rias; factores genticos disminuyen las defensas orgnicas, abriendo
otro lado, algunas patologas son determinadas por factores biolgi- la puerta del organismo a las infecciones. Otras enf~rmedades son el
cos del medio interno, de naturaleza gentica. Los factores genticos resultado de la accin acumulativa de factores de naturalezas diver-
determinan una mayor o menor susceptibilidad de las person as con sas. El cncer de pulmn, por ejemplo, aumenta su incidencia por in-
respecto a la adquisicin de enfermedades o el mantenimiento de la teraccin del asbesto con los componentes del humo del cigarrillo.
salud.
Alteracion es bioqumicas, histolgicas y fisiolgicas : en este es-
Determinant es psicosociales: este grupo est compuesto por tada, la enfermedad ya se estableci en el organismo afectado. Si
factores que actan sobre la psique humana, produciendo estmu- bien no se perciben manifestaciones clnicas, ya ocurrieron altera-
los patognicos tanto por su presencia como por su ausen cia. La ac~ ciones histolgicas de carcter genrico e~ el nivel subclnico. Toda-
1

cin de estos factores es ejercida directamente sobre el aparato ps- va en esta etapa, la enfermedad puede serpercibida a travs de ex-

quico, por medio de relaciones intersubjetivas, desencadenando menes clnicos o de laboratorio especficamente orientados. Se
alteraciones m entales, o indirectamente sobre el organismo, provo- denomina "horizonte clnico" a la lnea imaginaria que separa este
!
, ~ cando trastornos psicosomticos (Castiel, 1994). Adems, los deter- estada del siguiente. Debajo de esta lnea se procesan manifestacio-
1
~+
minantes psicosociales, al tener la capacidad de generar estrs, pue- nes bioqumicas, fisiolgicas e histolgicas que conducen a las ma-
) den comprometer el sist ema inmunolgico aumentando la nifestaciones clnicas de la enfermedad. Esta fase corresponde al pe-
susceptibilidad a enfermedades org.J;licas (Cassel, 1976). De este rodo de incubacin o latencia en el mod'elo' anterior. Algunas

,.F. .: :
r modo la falta de cuidados maternos en la infancia, la carencia afec-
tiva de modo general, la competitividad, la agresividad, el desem -
enfermedades no superan esta etapa, debido a la respuesta de las
defensas orgnicas, retrocediendo del estada patolgico al estado
"1.
~ ~ pleo y el aislamiento social en grandes centros urbanos son ejem- de salud iniciaL Dada la patogenicidad del agente o su accin reite-
1'
1 . plos de este tipo de determinantes. rada, otras perturbaciones producidas por los agentes patognicos
' 1
~ '.
" podrn progresar en el sentido de la somatizacin de efectos hasta
;. que el ind ividuo en cuestin, o alguien por l, perciba los primeros
~ Pato gn esis sntomas de que la normalidad del organismo fue de alguna mane-
1:
' 1
11
1 ra interrumpida.
1 La historia natural de la enfermedad contina con el desarrollo de
procesos patolgicos en el ser humano. Es el perodo denominado pa- Signos y sntomas: superando el horizonte clnico, los signos ini-
tognesis. Este estada se inicia con las primeras alteraciones que los ciales de la enfermedad, an confusos, se tornan ntidos, transfor-
l', agentes patognicos provocan en el individuo afectado. Luego apare- f mndose en sntomas. Se trata del estada clnico que se inicia cuan-
!
~ cen perturbaciones bioqumicas a nivel celular, que continan como .... ,
1 do se acumula una masa crtica de alteraciones funcionales en el
J disturbios en la forma y en la funcin de rganos y sistemas, evolucio- ' organi~mo enfermo. La enfermedad se encamina, entonces, hacia un
1
nando hacia un defecto permanente (o secuela), cronicidad, muerte o desenlace: evoluciona hacia la cronicidad, pasa al perodo de cura o
:
1
cura. Este modelo considera cuatro niveles de evolucin de la enfer- progresa hacia la invalidez o.muerte.
1 medad en el perodo de patognesis (Figura 3.2b):
/ Cronicidad: la evolucin clnica de la enfermedad puede conducir al
1; In teraccin agente-sujeto: en esta etapa, algunos factores actan enfermo a un estado de cronicidad o a un determinado nivel de incapa-
' :
,.,
,, predisponiendo al organismo a la accin subsiguiente de otros agen- cidad fsica por tiempo variable. Puede tambin producir lesiones que
i: tes patgenos. La malnutricin, por ejemplo, predispone a la accin sern, en el futuro, una puerta abierta hacia nuevas enfermedades. Del
~
',1 .
!1

t
.!1
1'
1 '
l.
~
1 . 64 NAOMAR DE ALME!DA FILHO - MARIA z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 65

i
estado crnico, con incapacidad temporaria para el desempeo de al- --------: ---------------------------------------------------------------------------------------------
guna actividad especfica, la enfermedad puede evolucionar hacia la Recuadro 3.4 Patognesis y biologa evolutiva
cura, invalidez permanente o muerte.
En la perspectiva de la biologa de la evolucin, la enfermedad
i 1 El modelo HNE representa un gran avance en relacin al modelo infecciosa es un accidente en la competicin entre dos especies. En
! 1.!
.1
biomdico clsico en la medida que reconoce a la S!3-lud-enfermedad
como un proceso de mltiples y complejas determinaciones. No obs-
un perodo de tiempo suficientemente largo, la especie huma na y
los microorganismos tienden a adaptarse mutuamente. El microbio
'
tante su valor, una evaluacin general revela un enfoque necesaria- pasa gradualmente de una situacin de parsito a la de comensal.
: ::: mente arbitrario, una descripcin apenas aproximada de la realidad, Las relaciones agente-husped atraviesan etapas que se inician

l. ~"
sin pretensin ni capacidad de funcionar como un reflejo de la mis- con grandes fluctuaciones epidmicas, variando cclicamente en
ma. Desde este punto de vista, este modelo es slo el de un cuadro es-- ondas cuya intensidad se va haciendo decreciente hasta transfor-
~ quemtico, dentro del cual pueden ser descriptas mltiples y diferen- marse en una endemia. Paralelamente a estas modificaciones
tes enfermedades. cuantitativas, ocurren importantes modificaciones cualitativas en
En trminos ms conceptuales, debemos criticarlo en, por Jo me- cuanto a la gravedad del cuadro clnico y a la letalidad. Al principio,
nos, dos aspectos fundamentales: la enfermedad es grave y mortal, para ir transformndose gradual-
~ mente en ms benigna a medida que la condicin del germen pasa
l. concretamente, la determinacin de los fenmenos de salud no se
restringe a la causalidad de las patologas (patognesis); de parsito a comensal.
2. de hecho, la "historia natural de las enfermedades" no es de ningu- Tambin las llamadas enfermedades crnicas degenerativas
na manera natural. pueden ser interpretadas en un abordaje biolgico evolutivo. Estas
patologas pueden significar el precio pagado por la especie huma- ,_
Por un lado, para alcanzar algn grado de eficacia explicativa, un na en su adaptacin a las nuevas condiciones ambientales (mu- ~
modelo terico general de la salud-enfermedad no se puede limitar a chas veces determinadas por el propio cambio cultural provocado
la causalidad de los procesos patolgicos. Necesita, ante todo, am- por la modernizacin). Las modificaciones en la dieta pueden ser
.. pliarse (o abrirse) a los procesos de promocin, proteccin, manteni-
miento y recuperacin de la salud individual y colectiva.
responsables por cuadros metablicos; el aumento de la expectati-
va de la vida humana en escala filogentica puede haber propicia-
Por otro lado, coincidiendo con Laurell (1983). debemos pensar en do la aparicin de procesos neoplsicos degenerativos; el sedenta-
un proceso salud-enfermedad definido como el modo especfico por rismo y el estrs de adaptacin a la vida urbana traen sobrecargas
el cual ocurre, en los gmpos sociales, el proceso biolgico de desgas- fisiopatolgicas para el sistema circulatorio; nuevas substancias de
te y reproduccin, "destacando como momentos particulares la pre- a lto potencial alergnico, sintetizadas po r la industria y lanzadas en
sencia de un funcionamiento biolgico diferente, con consecuencias el ambiente, puede alterar significativamente el sistema inmunol-
para el desarrollo regular de las actividades cotidianas, esto es, el sm- gico humano.
~; .
gimiento de la enfermedad".
Finalmente, en todas las etapas, y para todos los elementos de es- (Fuente: Dubos. 1982; Berrigan. 1999; Gammelgaard, 2000.)
te proceso, se destaca su carcter histrico y social. Por lo tanto, ser ,..
ciertamente ms ade cuado hablar de una "historiasocial de la salud",
ampliando el espectro de estudio de los fenmenos y procesosde sa-
1, lud-enfermedad-cuidado de un mbito biolgico restricto hacia uri
abordaje de los sistemas ecos ociales.
66 NAO MAR DE Al.MEIDA FlLHO - MARIA Z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiolog!a 67

Modelo sistmico especies tiende a deseql,lilibrar un ecosistema contra s misma. El


hombre, los animales, los vegetales, los microbios, los minerales; en
Para una comprensin ms abarcativa del proceso salud-enferme- fin, todos Jos seres animados e inanimados deben estar en permanen-
dad, un concepto til es el de sistema (Chaves, 1972). Roberts (1978) te interaccin para la manutencin del equilibrio del ecosistema.
define sistema como "un conjunto de elementos, relacionados de for- La estructura general de un determinado problema de salud pue-
ma tal, que un cambio en el estado de cualquier elemento provoc.i.u'l de ser entendida como una funcin sistmica (Chaves, 1972). En otras
cambio en el estado de los dems elemenJos". Cuando un sistema in- palabras, funcionalmente constituye un sistema epidemiolgico en
cluye seres vivos y seres inanimados en interaccin c:;linmica, se acos- equilibrio dinmico. Cada vez que uno de sus componentes sufre al-
,1 .. . tumbra designarlo como un ecosistema. guna alteracin, esta repercute y alcanza a las dems partes, en un
El ecosistema que rodea al hombre incluye, necesariamente, sus proceso en el que el sistema busca un nuevo equilibrio. Un nuevo
relaciones especficas con otros seres vivos animales y vegetales, las equilibrio traer consigo mayor o menor incidencia de enfermedades
~. 1
de estos entre s y las de todos ellos con el sustrato inanimado forma- y modificaciones en la variacin cclica y en su carcter epidmico o
i ! ":, .
dor del ambiente, en el seno del cual se procesa la vida y sus interac- endmico.
t .
~

ciones. Veamos un ejemplo: la escherichia coli de la flora normal y el San Martin (1981) destaca el sistema formado por el ambiente, po-
1
,
hombre forman un ecosistema concreto. La bacteria depende del blacin, economa y cultura, designando este conjunto sistema epide-
1 miolgico-social. Segn este autor, la calidad y dinmica del ambiente
~ . hombre para su supervivencia y metaboliza los alimentos que llegan
socioeconmico, el tipo de velocidad de la industrializacin, las desi-
t' al tracto intestinal, produciendo vitaminas del complejo B, que son
~ '' absorbidas y aprovechadas por el husped. gualdades socioeconmicas, la concetr~cin del poder, la participa-
El equilibrio en el ecosistema puede costar la eliminacin de indi- cin comunitaria, la responsabilidad in~vidual y colectiva, son com-
viduos, como resultado de interacciones naturales. En compensacin, ponentes esenciales en la determinacin de la salud-enfermedad.
1'! \-
00 permite que especies interactuantes se mantengan saludables, num~
ricamente equilibradas, lejos de la extincin y sin buscar la erradica-
Por sistema epidemiolgico se entiende al conjunto formado por el
agente patgeno, el sujeto susceptible y el ambiente, dotado de una or-
ganizacin interna que regula las interacciones determ inantes de la
cin de otras. En un ecosistema equilibrado, los elementos fsico-qu-
produccin de enfermedad, juntamente con los factores vinculados a
: :. micos, cuya asociacin genera un medio ambiente propicio para la
ad.a uno de los elementos del sistema. Los componentes del sistema
ll,' ' vida, se mantienen a salvo de la expoliacin y de la destruccin. Por
ende, un ecosiste.m a perfectamente equilibrado slo existe terica- epidemiolgico a ser considerados pueden pertenecer tanto unvoca-
mente al ambiente, al agente patgeno o a,l sujeto suscep tible, como
., :!1 mente.
A lo largo de las diferentes pocas, el hombre viene cons,iderando la pueden resultar de la interaccin entre estos elementos .
armona y la supervivencia de su especie y la de cada uno de sus miem- El estudio de l.as diarreas brinda una buena ilustracin de la es-
bros, como prerrequisito del equilibrio de un ecosistema terico que lo tructura interactiva y sistmica del modelo de determinacin de las
tiene como centro, como una especie privilegiada (Dubas, 1982). Sin enfermedades. Behar (1975) seala el hecho de que las infecciones
' embargo este sistema es apenas un ideal, un a priori humano. entricas constituyen factores precipitantes y agravantes de la desnu-
(1
tricin, y sta, a su vez, influye en la patogenia de procesos diarreicos.
t1: En un ecosistema concreto, dentro del cual viven, sobreviven e in-
teractan mltiples especies, la ley fundamental del fun cionamiento Segn el autor, tal interaccin explica porqu las enfermedades dia-.
puede ser traducida de la siguiente manera: cualquier evento que rreicas constituyen la causa bsica ms importante de mortalidad en -
~1'' transforme cualitativa o cuantitativamente el ecosisfma, sea por au- la infancia en todo el mundo subdesarrollado.
1 ::, mento o disminucin, sea por supresin, cambio o inclusin, modifi- La Figura 3.3 ilustra la interaccin sinrgica entre sndrome dia-
car forzosamente las relaciones hasta entonces vigentes, tendiendo rreico y desnutricin. La flecha bidireccional ~ indica que uno de
.. a un nuevo equilibrio que podr ser menos funcional que el anterior. los factores, adems de producir un efecto por s mismo, act~a tan'l-
1 bin aumentando la contribucin causal de otro factor, y viceversa,
1
i
Una especie q-ue se desarrolle a expensas de la destruccin de otras
i
: 1

l ', ~r

,! ]
l.
~
"'
1
l

68 NAOMAR DE ALMEIDA FILHO - MARIA Z. RoUQUAYROL


_ _Introduccin a la epidemiologa 69

1
1 completando el mecanismo sinrgico. As, dentro de un mismo nivel, Agente y sujeto susceptible
1 socioeconmico, cultural o ambiental, los factores son estructurados
y actan sinrgicamente en la produccin tanto de diarrea como de El concepto de agente en el abordaje sistmico extrapola la nocin
desnutricin. El reforzamiento mutuo de los factores ocrre tambin de factor etiolgico del modelo biomdico clsico. Un agente puede
1 entre los niveles socioeconrn.ico, cultural y ambientl,. que tambin ser un micro.organismo, un contaminante qumico o un germen. El
' presentan sinergia en la produccin de la enferm~dad. El entendi- agente de la lepra es el mycobacterium leprae; el del saturnismo es el
miento delinergismo multifactorial es importante, pero no debe es- plomo bajo la forma de sales solubles; la predisposicin a la diabetes
' '' conder la causa ms profunda de la manutencin de la mortalidad y est asociada al gen diabetognico. iY,cules son los agentes causales .
la morbilidad por diarrea y desnutricin, que reside en la inmensa de- ~
de la enfermedad mental, del cncer, de la enfermedad coronaria? No
1,... '
- 1

sigualdad social existente entre las clases sociales. existen agentes etiolgicos confirmados para.estas 'enfermedades, o
tal vez el modelo de enfermedad como producto de un agente causal
Figura 3.3 Slnergismo multlfactorial en la determinacin especffico no se ajuste a tales problemas de salud.
de las enfermedades diarreicas.
Aun para enfermedades infecciosas, el modelo de causalidad espe-
cfica muestra sus limitaciones. Aunque se considere que cada enfer-
medad infecciosa tiene su agente especfico, se sabe que una misma
entidad clnica puede ser producida por la accin directa de diversos
agentes (Chin, 2000). Un ejemplo es la meningitis meningocccica
causada por la neisseria meningitidis y la meningitis pneumocccica
causada por el streptococcus pneumoniae. La relacin inversa tam-
bin es verdadera: un mismo agente puede determinar cuadros clni-
cos diferentes; el estreptococo A beta-hemoltico es el agente de la fa-
ringitis, de la amigdalitis estreptoccica, de la escarlatina, del
imptigo, de la endocarditis bacteriana, de la infeccin puerperal es-
,,!
treptoccica, de la erisipela y de perturbaciones tardas, como la fie-
bre reumticy la glomerulonefritis.
!.--

La epidemiologa, por definicin, se interesa por los agentes que
son patognicos para el hombre, o sea que aborda tan solo los agen-
1 tes pata los cuales el hombre presenta susceptibilidad. El hombre, co-
mo especie, es susceptible a un gran nmero de agentes del medio, de
'~ !i naturaleza viva o inorgnica, que interactan con l, provocndole
disfunciones. Algunos de esos agentes biolgicos son comensales,
otros simbiontes y otros parsitos. De ah el empleo del trmino "sus-
ceptible" para indicar el tercer elemento del sistema agente-ambien-
te-susceptible, exactamente aquel en el cual la enfermedad se desa-
rroll y tendr oportunidad de manifestarse clnicamente. Es
notable, sin embargo, que aignos individuos de una especie se dife-
rencien de otros en cuanto al grado de susceptibilidad. Se sabe que no
son pocos los que mantienen contacto con factores de riesgo (o an
con agentes comprobadamente patognicos) sin que desarrollen sig-
nos de la enfermedad.

70 NAOiviAR DE ALMEIOA FIUIO - MARIA Z. ROUQUAYROL introduccin a la epidemiologa 71

Cuando la susceptibilidad est relacionada al agente biolgico, el individuos son resistentes, se dice que los individuos no resistentes
sujeto susceptible pude ser denominado husped. La Organizacin sern los susceptibles.Jndividuo susceptible es, por lo tanto, aquel que
Panamericana de Salud (1992) formula la siguiente definicin de no posee resistencia a un determinado agente patognico y que, por
husped: ser vivo (humano u otro animal, inclusive aves y artrpodos) esta razn, puede contraer la enfermedad si se pone en contacto con
que ofrece, en condiciones naturales, subsiste'ncia o alojamiento a un el mismo. De un modo general, la especie humana es susceptible a la
agente infeccioso. Algunos protozoarios y helmintos pasan sucesivas penetracin por larvas de an quilostornas, aunque Jos afro-descen-
etapas en huspedes alternados, de diferentes especies. El husped dientes presentan una resistencia mayor, tal vez debido a la textura o
en el cual el parsito alcanza la madurez o trqpscurre su fase sexual se al color de su piel.
denomina husped primario o definitivo; husped secundario o inter-
mediario es aquel en el cual el parsito se encuentra bajo forma larva- Inmunidad: es un subtipo de resistencia "asociado a la presencia
ria o asexuada. de anticuerpos que poseen acciones especficas sobre el microorga-
En la perspectiva epidemiolgica sistmica, el s~r humano podr nismo responsable de una determinada enfermedad infecciosa o so-
funcionar tanto corno husped intermediario como definitivo. Si fue- bre sus toxinas" (OPS/OMS, 1992). La inmunidad pasiva humoral, de
ra observado el desarrollo de infecciones en cualquiera de estas fun- corta duracin (de algunos das a varios meses), puede ser obtenida
1
1: ciones, el hombre cumple el papel de sujeto susceptible en el sistema naturalmente por transferencia vertical de madre a hijo, o artificial-
1
ambiente-agente-susceptible. Veamos un ejemplo: un individuo pue- mente por la inoculacin de anticuerpos protectores especficos (sue-
.. de sufrir una infeccin por una forma adulta de tenia, siendo, por lo
tanto, un husped definitivo de teniasis. Puede tambin funcionar co-
ro "hiperinmune" de un convaleciente, inmunoglobulina humana,
etc.). La inmunidad activa, que dura aos, puede ser adq uirida natu-
rno husped intermediario de la forma larvaria de t enia. La infeccin, ralmente corno consecuencia de infecciones con o sin manifestacio-
entonces producida, se denomina cisticercosis. Es una enfermedad nes clnicas, o artificialmente mediante la i.noculacin del propio
grave y generalizada que compromete los rganos y los tejidos en agente, muerto o atenuado, o de sus variantes, adems de fracciones
donde ocurre el enquistarniento de la forma larvaria. o productos del agente infeccioso.
Las relaciones del husped con el agente biolgico patognico
pueden ser descriptas por las siguientes categoras: resistencia, sus- Adems de relativizar la importancia de cada agente en el proce-

J
'1
ceptibilidad e inmunidad. so de patognesis, el modelo sistmico contempla mltiples deter-
l ~J minantes de Jos fenmenos de salud-enfermedad; factores biopsico-
i, Resistencia: es el sistema de defensa con el cual el organismo impi- lgicos, socioeconrnicos y culturales son fundamentales para la
1! de la difusin o multiplicacin de agentes infecciosos que pudiesen in- determinacin de Jos problemas de salud, tanto en las enfermedades
i 1
vadirlo, o reacciona a los efectos nocivos de sus productos t6xicos. Es- infecciosas, como en las no infecciosas o en los agravios a la salud.
.:
.
t asociada al estado de nutricin, a la capacidad de reaccin y Para aquellas patologas que no parecen ajustarse al modelo del
adaptacin a Jos estmulos del medio, a factores genticos, al estado agente etiolgico, es posible afirmar que algunos factores presentes
' ' actual de salud, al estrs o a la inmunidad especfica. Resistencia natu- en el ambiente o en el propio individuo afectado, son factores de
,. ral es la cap~cidad de resistir a las enfermedade~ independientemente
de Jos anticuerpos o de la reaccin especfica de los tejidos. Resultado
riesgo para esas patologas. Las poblaciones expuestas a tales facto-
res, a uno o ms de ellos, estarn sujetas, con probabilidad mensura-
', de factores intrnsecos del husped, anatmicos o fisiolgicos, pudien-
do ser gentica o adquirida, permanente o temporaria.
ble, a adquirir determinada enfermedad. De esto deriva la importan-
cia fundamental de la investigacin epidemiolgica para el
1 estc.blecimiento de Jos factores de riesgo y sus interacciones en la
1 Susceptibilidad: Considerando a una especie corno susceptible a
11 produccin de la patologa.
1
determinadas infecciones y que, dentro de una misma especie, algunos
1

!1:' 'l

1 J
i .
1:
1
1. : 72 NAO MAR DE ALME!DA FILHO - MARIA Z. ROVQVAYROL Introduccin a la epidemiolog{a 73

Ambiente Suelo, clima y recursos hdricos confluyen para la riqueza del recubri-
miento vegetal, y sta es propicia para la abundancia de la vida ani-
Por ambiente debe ser entendido el conjunto de instancias y pro- mal. El hombre depende tanto de los animales como de los vegetales
cesos que mantienen relaciones interactivas con el agente etiolgico para su supervivencia. Las comunidades relativamente saludables
!' y el individuo susceptible, sin confundirse con ellos. A efectos del an- son aquellas que, en principio, disponen de la capacidad de produc-
lisis sistemtico epidemiolgico, el trmino es ms abarcativo que en cin de alimento para su propio beneficio.
el campo de la ecologa. Adems de comprender el ambiente fsico, La eclosin de enfermedades infecciosas en comunidades huma-
que abarca y hace posible la vida autotrfica, y el ambiente biolgico, nas y su mantenimiento bajo forma activa, es un fenmeno cuyos de-
~ : ;: que abarca todos los seres vivos, debe incluir tambin el ambiente so- terminantes se relacionan de manera dinmica .(Barreto, 1998) . Los
cial, escenario de factores y procesos que pueden estar asociados a las factores especficos del ambiente interactan con los factores del
1 n agente y del husped en la promocin y mantenimiento de las enfer-
!' ' enfermedades.
' La situacin geogrfica, el suelo, los recursos hfdricos, los conta- 1' medades. De los factores ambientales, importan aquellos que mantie-
,:
,1 ' . ' minantes qumicos, los agentes fsicos y los ambientes industriales nen activos y disponibles los stocks de agentes biolgicos patognicos
:t 'l' constituyen componentes del ambiente fsico. La temperatura, la hu- y aquellos que los vehiculizan hasta el hombre. La aplicacin del mo-
n
1

.,:,) :
.1 '
q!.:.
fj :;
1 -
! 1t
medad y las caractersticas pluviales son variables climticas que se
relacionan estrechamente con las enfermedades. En los trpicos todo
parece confluir en el sentido de generar condiciones favorables para
el desarrollo de la mayora de los vectores, los que, a su vez, actan co- i\
delo sistmico a las enfermedades infecciosas y parasitarias gener en
el campo epidemiolgico un glosario particular de conceptos interre-
lacionados en referencia al ambiente biolgico. Vale la pena revisarlos
a continuacin.
En un ambiente dado, un individuo infectado podr participar de
_:j
en
j 1, :;; mo huspedes intermediarios de las enfermedades conocidas como
''
'k'IJ
. "enfermedades tropicales". Sus agentes biolgicos se relacionan me-
nos con las condiciones climticas que sus vectores. En los pases de
la cadena de patognesis a travs de dos elementos estructurales epi-
demiolgicos. Ser husped cuando su funcin sea la de servir de sus-
:; _f/~ clima templado y fro, los vectores no encuentran condiciones tan fa- trato para la evolucin de la infeccin y manifestacin de la enferme-
1
vorables, rompiendo as el circuito epidemiolgico. dad. Ser considerado como factor ambiental al participar como
1,..
' t' '
Esto no significa que en los pases en los cuales el clima es desfa- reservorio del agente biolgico.
' 11 ::
1, De acuerdo con la OPS/OMS (1992), reservo ro de agentes infeccio-
vorable al desarrollo de insectos vectores no existan enfermedades
:r '
1 1 i. producidas por agentes infecciosos. La meningitis y la difteria son en- sos es el ser humano o animal, artrpodo, planta, suelo o materia ina-
H J
;1 ~ fermedades transmisibles, cuya incidencia sera ms alta en pases nimada (o una combinacin de ellos) en el cual un agente infeccioso
' 1,, fros que en pases de clima clido, si se mantienen constantes otras normalmente vive y se multiplica en condiciones de dependencia pri-
1'' L condiciones, principalmente las de orden socioeconmico: Por otro mordial para la supervivencia, y en el cual se,reproduce de modo de
1,:1 poder ser transmitido a un husped susceptible. La funcin de reser-
lado, los vectores no diseminaran enfermedades si las poblaciones de
'1"
j J
los pases de clima tropical tuviesen disponibilidad de agua, sistema vorio es central en el ciclo biolgico de la estructura de mantenimien-
de cloacas, educacin, vivienda y empleo digno. to de las enfermedades infecciosas. En este sentido, el ambiente bio-
1
Desde el punto de vista epidemiolgico, el ambiente biolgico est lgico puede ser definido ~omo un inmenso reservorio de agentes
constituido por todos los seres que puedan tener influencia mediata ,i b_iolgicos. Desde un abordaje ms operativo, se visualizan situacio-
nes ecolgicas particulares que propician la existencia de reservorios
~
o inmediata sobre el agente etiolgico y el susceptible. Ecolgicamen-
te, forman parte de la biota, con lo cual, a efectos del anlisis epide- ambientales de agentes biolgicos.
miolgico, son destacados y tratados como unidades interactuantes Son llamadas antroponosis a las enfermedades en las cuales el
del sistema ambiente-agente-susceptible. La influencia ms general hombre es el nico reservorio, nico husped y nico susceptible. Se
que el ambiente biolgico puede ejercer sobre el estado de salud-enfer- encuentran en esta categora la viruela, el coqueluche, la gripe, la fie-
medad de las poblaciones humanas se da sobre su estado nutricional. 1 bre tifoidea y las enfermeda9es de transmisin sexual, por ejemplo.
- 1 -
; l 1
t 1 ,
,,:w . .
1
1 J. .

' !! :,
,
~
~~

74 NAOMAR DE Al.ME!DA FILHO - MARIA z. ROUQUAYROL il 1


Introduccin a la epidemiologa 75

Las zoonosis son infecciones comunes al hombre y otros animales. En


l , por ellas. Son llamados de vectores biolgicos aquellos en los cuales los
las antropozoonosis, el reservorio est compuesto por poblaciones microorganismos desarrollan obligatoriamente una etapa de su ciclo
animales. All estn clasificadas la leishmaniasis cutnea, la brucelo- vital antes de ser diseminados en el ambiente o inoculados en un nue-
sis y las arbovirosis silvestres. Son denominadas zooantroponosis, las vo husped.
zoonosis en las cuales las poblaciones humanas constituyen el reser- Los vehculos son fuentes secundarias de infeccin, irttermediarias
vara. Los cerdos que consumen alimentos contaminados con heces entre el reservorio y el husped. Son objetos o materiales contamina-
humanas que contienen huevos de Tenia pueden adquirir cisticerco- dos que sirven de medio mecnico para el transporte y la introduc-
sis. En las anfa:enosis, tanto el hombre como los animales pueden cin de un agente infeccioso en un husped susceptible. Se clasifican
funcionar como rese1vorio, dependiendo de los factores circunstan- como vehculos los alimentos, como la leche o el agua, y objetos con-
'.
ciales. En esta categora se clasifican las enfermedades del Chagas y la taminados, como piezas de vestuario. Se denomina contaminacin a
leishmaniasis visceral. La blastomicosis sudamericana es un ejemplo 1 la presencia del agente infeccioso en la superficie del cuerpo, en las
de fitonosis, en la cual especies vegetales son reservaras y el hombre ropas de cama, y juguetes, instrumentos o piezas quirrgicas, en otros
't;
J
es el susceptible (Forattini, 1992) . r. objetos inanimados o en alimentos. El trmino polucin tiene un sen-
'1
1 ! Son reservorios humanos los casos clnicos y los portadores. Mien- ... tido ms amplio que contaminacin. Pol-cin implica la presencia de
tras que los casos clnicos, sean moderados, graves o fatales, son iden- sustancias nocivas a la salud en el ambiente, no necesariamente de
.
tificables por sntomas y signos, los casos atpicos y abortivos s~m an naturaleza infecciosa.
ms importantes desde el punto de vista epidemiolgico, porque La polucin atmosfrica maciza o progresiva p roduce enfermeda-
r---- constituyen una fuente de infeccin de difcil control. Pueden ser cla- des que alcanzan a toda o casi toda la comunidad. Como ejemplo re-
1!
sificados como portadores activos y pasivos. cordamos la epidemia de bronquitis, asma y otras otras enfermeda-
........ Los portadores activos son los que, a pesar de estar eliminando el des respiratorias producidas por polucin atmosfrica ocurrida en
e:>
agente, no presentan sntomas clnicos en el momento en que estn Londres en 1952. Cerca de 4.000 personas fueron intoxicadas porga-
siendo examinados, dado que, o bien ya los presentaron o los presen- . ses de anhdrido sulfuroso, resultante de la actividad industrial y dis-
:' i tarn en un futuro, en el caso de que se trate de portadores convale- persos en la niebla londinense. Epidemias como la de Londres y otras
j :
'cientes o incubadores respectivamente. Portadores pasivos son aque- . relatadas en Blgica y en Estados Unidos (OPS/OMS, 1986) son cada
1 llos que nunca presentaron ni presentarn algn sntoma. Desde el vez ms raras, p ero sirven para alertar sobre los efectos nocivos para
1 punto de vista epidemiolgico, stos son los ms importantes, por- la salud que trae la polucin atmosfrica.
1' 1
.::
1 que, al no ser clnicamente diagnosticados, pasan totalmente desa-
percibidos y continan difundiendo el agente etiolgico de modo
_, Por otro lado, la exposicin prolongada a bajas concentraciones de
sustancias contaminantes puede producir casos crnicos y agudos de
l
1.
:
continuo o intermitente.
Los vectores son seres vivos que vehiculizan el agente desde el re-
enfermedades no infecciosas. En Cubatao, San Pablo, la polucin at-
mosfrica ha sido sealada como el principal factor del elevado nme-
\{
1':
, servorio hasta el husped potencial. Los vectores mecnicos actan .
,
ro de casos de anencefalia entre recin nacidos (ver el Recuadro 3.5) .
tan solo como transportadores de agentes infecciosos: son insectos i Adems de la polucin por gases, polvaredas dispersas y humo de
que caminan o vuelan y que diseminan el agente a travs de sus pa-
tas, probscides o alas contaminadas, o por el paso del microorganis-
..l. las fbricas, debe subrayarse el papel desempeado por el creciente
nmero de au tomviles, mnibus y dems vehculos motorizados,
mo a travs del tracto gastrointestinal. En ellos los parsitos no se 1~ que, adems de polucionar el ambiente, ocasionan ruidos dainos a
multiplican ni sufren ninguna modificacin en su interior. Moscas y !" la salud individual y colectiva. Recientemente, fue sugerida una posi-
cucarachas transportan externamente microorganismos. Adems, ble asociacin entre concentracin de monxido de carbono y afec-
tambin los conducen internamente, ingirindolos y regurgitndolos ciones cardiovasculares (OPS/OMS, 1986). Adems de enfermedades
sobre los alimentos, contaminndolos. Han sido detectados quistes bien definidas, la polucin atmosfrica es causa tambin de innume-
de ameba en el estmago de cucarachas y en el material regurgitado rables sntomas y signos especficos no menos importantes, como
" .
l
'j .
.l
1 i . 76
MAniA Z. ROUQUAYROL
NAOMAR DE ALMEIOA fiLHO - Introduccin a la epidemiologa 77
1
! irritacin en Jos ojos, nariz y garganta. Otros problemas son los malos perturbacin ecolgica. Sin embargo, no son los factores ecolgicos
l1
olores, Jos daos a la vegetacin, a las residencias, a las reas de espar- componentes de procesos epidemiolgicos. Se trata, de hecho, de
cimiento y al agua de abastecimiento. profundas transgresiones ticas que emergen de criterios polticos
j En los ltimos tiempos, el estudio de la influencia ejercida por fac- y econmicos.
tores naturales del ambiente fsico en la produccin de enfermedades
} se torn menos importante que el conocimiento de la accin de's arro- (Fuente: Medrado-Faria et al., 1983)
1 1 llada por los agentes all agregados como resultado de la accin hu-
1 1
1 .. mana. El progreso y el desarrollo industrial generaron nuevos proble-
mas epidemiolgicos, resultantes de la polucin ambiental. El
'; .
: :. :
'1
ambiente fsico que envuelve al hombre moderno condiciona la apa- Debido a la creciente industrializacin, existe un gran nmero de
ricin de enfermedades, cuya incidencia mostr una tendencia cre- sustancias carcinognicas que se ingieren, inhalan, absorben por va
cutnea o que se introducen en el organismo como medicamentos o
t'l,;, . ciente a partir de la urbanizacin y de la modernizacin. Las enferme-
dades cardiovasculares, las alteraciones mentales y las neop lasias se por accidente. Distintos estudios epidemiolgicos han revelado carci-
encuentran estrechamente asociadas a diversos factores del ambien- ngenos ocupacionales o iatrognicos, tales como: asbestos (mesote-
te fsico. lioma), aminas aromticas (cncer de vejiga), arsenicales inorgnicos
(carcinoma cutneo), aflatoxina (cncer heptico) y muchos otros
-------------------------------------------------------------------------------------------- (OPS/OMS, 1986). Adems de producir enfermedades conocidas co-
mo las neopl?.sias, los efluentes qumicos tambin son responsables

r~
Recuadro 3 .5 Ecopatotgico o ecopoltico?
por la aparicin de patologas degenerativas emergentes, como la en-
El caso de Cubatao ejemplifica no slo la relevancia de los fac- fermedad de Minamata (ver Recuadro 3.6) .
tores fsicos en la formacin del ambiente favorable a la enferme-
dad, por un lado, como tambin la importancia de factores socioe-
conmicos y polticos, por el otro. El resultado final de ese estado Recuadro 3.6 La enfermedad de Minamata
i ~ . de cosas son las enfermedades del aparato respiratorio, envenena-
, t:
, ..
f 1. miento por metates, malformaciones congnitas (anencefalia, foco- La poblacin de la Baha de Minamata, en Japn, en su mayora
1 . metia) y, principalmente, una epidemia de accidentes a gran esca- constituida por pescadores y sus fa mi lias, desarrollaba sus trad icio-
' . " ! ,
la. Un estudio de 248 accidentes de trabajo ocurridos con 1.465 _ /. nes y cultura en base a una fuente de subsistencia: el ma r y la pes-
11 ~" ' l '

trabajadores a los cuales se les efectu un seguimiento durante el ca. En abril de 1952, se registr el primer caso notificado de una en-
perodo 1980-1981, constat que "las causas ms frecu~ntes de ,1 fermedad no identificada del sistema nervioso central,
1' ;
1.:
los accidentes de trabajo, estn relacionadas con los aspectos or-
ganizacionales y tcnicos del proceso inmediato de produccin, que
posteriOrf1!ente denominada enfermedad de Minamata. Estudios
epidemiolgicos determinaron que la enfermedad era causada por
1 i estn definidos por un conjunto de condiciones antieconmicas: compuestos de acetaldehdo contenidos en los efluentes de una f-
' largas jornadas de trabajo, ritmos intensos, utilizacin de mquinas brica contaminadora de agua. El contaminante se encontraba en el
y equipamientos en malas condiciones, inadecuados o inapropia- agua en una concentracin no detectable a travs de an lisis qu -
1 .: dos, la inestabilidad en el empleo, la exposicin a ihnu111erables micos, sin embargo era absorbido por peces y mariscos y concen-
agresores fsicos y qumicos ... ". trad.o biolgicamente. En fe brero de 1971, la epidemia haba conta-
El desconocimiento (intencional?) de las tecnologas de preven- bilizado 121 casos, inclusive portadores de anomalas congnitas.
cin de la polucin, el desprecio por las normas legales y por los va- La enfermedad se presentaba en grandes consumidores de pesca-
lores humanos son factores que tambin confluyen para expoliar la do, especialmente en las familias de pescadores. Nacieron 22 ni-
calidad de vida. Contribuyen como escenario y como causas para la os con complicaciones cerebrales (parlisis y retraso mental) de
1.
"'
78 NAO MAR DE Al.MEIDA FILHO - MARIA'Z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 79

' madres que haban ingerido protena con mE:tilmercurio, lo que indi- del defolimte sinttico llamado "agente naranja", ha sido responsabi-
1
ca que se producan daos fetales por. medio de la placenta. lizada-por casos de leucemia tanto entre ex combatientes americanos,
1- como entre civiles y militares de la poblacin local.
1

! (Fuente: OPS/OMS, 1986)

J
.! Sistemas epidemiolgicos
Entre los factores agresivos presentes introducidos en el ambiente La gran mayora de las enfermedades resulta de una conjuncin c;le
fsico por la accin del hombre, no debemos olvidar el uso, muchas factores extrnsecos, situados en el medio ambiente, y de factores in-
f.;'
:. veces exagerado, de pesticidas para la proteccin de 'los cultivos. Los trnsecos propios del ser vivo afectado. Los problemas de salud son
;. alimentos, tanto los vegetales como los de origen animal, transmiten generados por la interrelacin de los componentes biticos y abiti-
1 : estas sustancias en concentraciones mnimas. Se teme que la acumu- cos del ecosistema con organismos vivos. Para estas enfermedades, el
1: : lacin gradual en el organismo humano, debido a su relativa estabili- modelo sistmico discutido anteriormente se ha mostrado proviso-
dad, pueda ocasionar serios daos en la salud de los consumidores. riamente adecuado para dar cuenta de su estructura de determina-
' ;
1 ',,
: 11 Otro problema bastante serio son los aditivos alimenticios bajo la for- _ cin (Chaves, 1972; San Martn, 1981). Algunas alteraciones patolgi-
l. :
ma de sabores artificiales, colorantes, conservantes e incluso hormo- cas pueden ser vistas como totalmente independientes de las
nas sintticas. Sus efectos, por exposicin continua y en el largo pla- relaciones establecidas entre el organismo y el medio. Se puede pro-
11':... zo, an son desconocidos. Resta an sealar que el ambiente fsico de
, ' poner la validacin de esa hiptesis presentando como ejemplo las
los lugares de trabajo puede, por los factores de riesgo presentes, es- enfermedades de carcter hereditario, virtualmente presentes a partir
T tar asociado a la produccin de enfermedades. del momento de la concepcin, o los procesos degenerativos, cuyo
, [1~ El uso de medicamentos es otro elemento importante que puede
componer la estructura epidemiolgica de las enfermedades no-in-
origen sea esencialmente intrnseco. Mientras tanto, no hay una-lnea
gentica o anomala congnita que no necesite la inte-raccin am-

.
'' ._, '
1 ,1'
JJ,, ,.
fecciosas. Las caractersticas normales del feto podrn sufrir altera-
ciones si una nueva droga pasa a ser comercializada sin pruebas sufi-
cientes de su inocuidad. Este fue el caso de la epidemia de focomelia .
biental para expresarse fenotpicamente (Jasny & Kennedy, 2001).
En un ecosistema, en cualquier etapa de su evolucin, indepen-
dientemente de la configuracin deJos elementos en equilibrio, el ser
!f
1
. ,. 1
1
~ '
'1 ',
1 '
ti;
debido a la talidomida que ocurri a partir de 1959. En varios consul-
torios peditricos, un sndrome con malformaciones congnitas ex-
humano convive con factores cuya actuacin o simple presencia oau-
sencia favorece el desarrollo de enfermedades. Algunas veces solo son
tremadamente extrao pas a ser notificado con una frecuencia 30 a acometidos,. de forma eventual, algunos pocos individuos aislados,
. , 70 veces mayor. En un estudio realizado con 46 madres se lleg a la ms susceptibles o ms expuestos. Otras veces, y esto sucede con fre-
:: . conclusin de que 41 de ellas haban hecho uso de la talidomida (un cuencia, la confluencia de factores del medio se muestra bastante
:l nuevo tranquilizante introducido en la poca) en los primeros meses propicia y la, enfermedad afecta perceptiblemente a grupos poblacio-
1 ~ j
1
1

de gestacin (Mellin & Katzenstein, 1962). nales en Jos cuales puede ser detectada alguna homogeneidad, sea
~~ Un desequilibrio ambiental de carcter intencional ocurri en Hi- econmica o social. En este caso estamos ante enfermedades de ca-
~~
1; roshima en 1945, en ocasin de la explosin de la bomba atmica que rcter endmico: desnutricin en los estratos ms pobres de la pobla-
:. devast casas y vegetacin, mat miles de personas y animales y dej cin, enfermedades de transmisin sexual entre trabajadores sexua-
~'~
1 su marca por muchos aos ms entre los sobrevivientes, que poste- les, abuso de drogas en los sectores marginalizados de los grandes
l. riormente murieron vctimas de la leucemia. Otro ejemplo de desas- centros urbanos, mal de Chagas en poblaciones rurales.
j'i1_:, tre ambiental relacionado a un conflicto blico fue el empleo extensi- Examinemos el ejemplo de la esquistosomiasis. Sab-emos que esta
1 .
1
f vo de defoliantes en las selvas -tropicales de Vietnam, por las tropas enfermedad es producida por la accin directa de un il,gente biolgi-
l:tj !',,
'l;
norteamericanas. La dioxina, sustancia: carcinognica componente .'
co llamado schistosoma manso ni. Sin embargo, tl info'rmaCin es til
ii;
1r
[
:'1J
i,
80 NAOMAR DE ALME!DA FILHo - MARIA Z. RouQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 81

solamente para la comprensin de la enfermedad en casos clnicos Modelos socioculturales


individuales. La presencia endmica de esquistosomiasis en el Nor-
deste brasileo, esta s es una cuestin epidemiolgica, puede ser En su fecunda obra Causal Thinking in the Health Science, Mervyn
atribuida a una confluencia de varios factores contribuyentes. En pri- Susser (1973) defini el trmino enfermedad como un proceso fisio-
mer lugar, histricamente se registra que el schistosoma mansoni es patolgico que causa un estado de disfuncin fisiolgica o psicolgi-
un helminto que lleg a Brasil en tiempos coloniales, infectando es- ca en el indivduo. Por otro lado, padecimiento es un estado indivi-
clavos trados de frica. Adems de la pobreza crnica, culturalmen- dual, subjetivo, una cierta conciencia psicolgica y corporal de la
te persiste eri la regin el hbito de defecar en las proximidades de patologa, mientras sickness implica un estado de disfuncin social .
J.I
fuentes de agua (riachos; lagos, pozos peridomiciliares, canales de del sujeto que adolece, correspondiente al concepto de sick-role de
riego etc.) en personas pertenecientes a los grupos menos favorecidos Parsons. Paralelamente, Susser defini "comprometimiento" como
social y econmicamente. Los miracidios salidos de los huevos elimi- defecto fsico o psicolgico, "discapacidad" como disfuncin fisica o
nados con el excremento encuentran en los caracoles del gnero psicolgica persistente y "desventaja" como disfuncin social produc-
biomphalaria, unos huspedes intermediarios convenientes y abun- to de la incapacidad.
dantes para la supervivencia de la especie. El uso de agua contamina- Abocado al importante esfuerzo de construccin terica de una
~ 1 da para el bao, la bebida o el lavado de ropa permite a las cercaras Sociologa Mdica, Field (1976) conceptualizaba enfermedad como
! penetrar en el hombre, donde el helminto alcanza el desarrollo adul- anormalidad o alteracin patolgica reconocida por un conjunto de
!, 1 to. La pobreza y la falta de educacin, la falta de saneamiento bsico
1 . signos y sntomas definidos a partir de una concepcin biomdica. En
~ji y de reas de esparcimiento son factores decisivos para el manteni- contrapartida, padecimiento, se refera bsicamente a la experien~ia ~

l.~
miento del ciclo vital del parsito y as reforzar el carcter endmico subjetiva del estado "ill health" de un individuo, indicada a travs de ,
de la patologa. feelings de dolor y molestia. Haciendo tributo a la teora parsoniana m
..U
,, '] Consideremos ahora el problema de las enfermedades epidmicas del papel del enfermo, Field consideraba que sickness no implicaba M
l, ~
11'1 en una cierta regin. Suponiendo que no existieran casos en la pobla- simplemente una condicin "biolgicamente alterada, sino tambin
') ::~ cin hasta entonces y que estos fueran importados de otro sistema un estado socialmente alterado que puede ser visto tanto como des-
l. ~{~!.r epidemiolgico, o que estas ya existan desde hace mucho tiempo co-
mo enfermedades endmicas que, desde aquel momento, asumieron
viante como (normalmente) indeseable" (Field, 1976:335).
Engelhardt (1975) considera una falacia el tomar construcciones
~, ,. ' :1 caractersticas epidmicas. En cualquier de los casos, la eclosin de abstractas como cosas concretas, entes diferenciados y autnomos.
! una epidemia debe ser imputada a una ruptura del equilibrio hasta De ese modo justifica la definicin de enfermedad como una catego-
entonces vigente en el ecosistema. Esto implica modificaciones que ra cientfica destinada a explicar y predecir enfermedades, sugirien-
.. ,' '
pueden ser cuantitativas o cualitativas. Las modificaciones cuantita-
: do que sera sta un referente para los procesos fenomenolgicos de
tivas se refieren al aumentb o disminucin del volumen o de la inten-
!~
;,
. sidad con que se hacen presentes los factores determinantes en el sis-
la salud. En sus propias palabras:
tema epidemiolgico. Las alteraciones de orden cualitativa
I'~.. La adopcin del concepto de enfermedad presupone fenme-

...'
t,;.
constituyen importaciones, supresiones o cambios impuestos al sis-
tema epidemiolgico.
nos fsicos y mentales que pueden ser relacionados con eventos
de dolor y sufrimiento, y de este modo sus patrones pueden ser
explicados, su curso puede predecirse y se puede influir sobre sus

!
,
.J consecuencias favorablemente (Engelhardt, 1975: 137) .
11 ,;,

1
,
1
1
1 En esa misma lnea, Fulford consider que ni aun el concepto de en-
1 , fermedad estara exento de valor, defendiendo un abordaje'pragmtico

1~: por medio del empleo de dos niveles diferentes de anlisis: un nivel

t"
.:, !'
' 1
'1
82 NAO MAR DE LMEJpA FIJ..HO - MARIA Z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologta 83

descriptivo y un nivel interpretativo. Dado que el primer nivel incorpo- Dentro de un referencial bastante congruente con la teora de
ra conceptos de enfermedad sobre el que predomina un alto grado de Boorse, para Kleinman et al., enfermedad se refiere a las alteraciones
consenso, sera necesario considerar ms el anlisis del segundo nivel. o disfunciones de procesos biolgicos y/o psicolgicos, definidos de
En este caso, los conceptos de enfermedad podran ser genricamente acuerdo con la concepcin biomdica. El concepto de sickness, en
referidos como fallas ifailures). La enfermedad correspondera a una cambio, se refiere a los procesos de significacin de la enfermedad co-
"falla de. la funcin, mientras que sickness resultara de una "falla de la mo tambin a la reaccin social frente a la enfermedad. La categQra
accin". Finalmente, Fulford cuestiona la exist~ncia de un lazo de deter- padecimiento incorpora la experiencia y la percepcin individual re-
minacin entre enfermedad y sickness, segn los postulados de Boorse, lativa a los problemas derivados de la patologa. Ms all de los signi-
!
indicando que la experiencia concreta de la enfermedad no podr ser ficados culturales, incidiran tambin aspectos simblicos particula-
explicada por los conceptos de enfermedad debiendo ser comprendida res formadores de la propia enfermedad en el mbito psicolgico
como fenomenolgicamente determinada. individual, tanto como los significados creados por el paciente para
Recientemente Boorse (1997), con un sentido autocrtico admiti gerenciar el proceso patolgico.
~.: : la necesidad de superar su concepcin negativo-evolutiva (en base en
el gradiente disfuncin-patologa-enfermedad) de la salud, propo- Salud sub-ptima 1 Salud positiva
niendo en su lugar la nocin de "grados de salud". Esto implica una Patologa Normalidad terica
1
definicin extremadamente limitada de salud positiva como el grado
mximo de salud posible, en contraposicin a cualquier reduccin de
Anormalidad diagnosticada
l Normalidad diagnosticada

' la funcin normal ptima para la clase de referencia. Normalidad, en Anormalidad teraputica
l Normalidad teraputica

E.
esa concepcin, tendra tres niveles de especificacin: normal terico, Padecimiento (illness)
1 Bienestar (wellness)
normal diagnstico y normal teraputico. El opuesto lgico de pato-
loga sera normalidad terica (o conceptual) . Para los otros niveles de
Muerte
l Vida

normalidad, corresponderan sus respectivos antagonismos: anormal Figura 3.4 Modelo de los g rados de salud de Boorse..
diagnstico y anormal terapqtico. Finalmente, Boorse considera la:s Fuente: Boorse, 1975.
situaciones extremas de illness (en contraposicin a wellness) y de
muerte-vida. Las relaciones de pertinencia y de oposicin estructu- Posteriormente, Kleinman revis parcialmente su posicin objeti-
.:.~ :.
vista original y defendi que ambas, sickness y padecimiento, seran
rantes de este interesante esquema se encuentran representadas en la
.l Figura 3.4. Curiosamente, lo esencial de esa formulacin ya se encon- construcciones sociales. El padecimiento se refiere a la forma en que
traba en la obra de Mario Chaves, importante filsofo de la salud bra- el sujeto enfermo percibe, expresa y lidia con el proceso de enfermar.
sileo, cuya obra ser presentada ms adelante. La enfermedad es por lo tanto, anterior a sickness, la cual es produci-
Arthur Kleinman, Leon Eisenberg y Byron Good (1978), profesores da a partir de la reconstruccin tcnica del discurso profesional en el
de la Universidad de Harvard, sistematizaron un modelo que concede encuentro con el paciente, a partir de una comunicacin en torno del
especial importancia terica a la nocin- de enfermedad, con nfasis idioma culturalmente compartido de la enfermedad. El modelo equi-
en los aspectos sociales y culturales que paradjicamente haban sido valente se encuentra esquematizado en la Figura 3.5.
despreciados por los abordajes anteriores. Esa proposicin se basaba
Enfermedad: Enfermedad+ Molestia
en la distincin entre las dirn.ensiones individual y cultural de la en-
~
."j fermedad como fenmeno biolgico, correspondientes respectiva- Enfermedad
-J; I
mente a dos categoras: padecimiento y sickness. En esa perspectiva, Salud
~- ."'> ;'!'"l'?T-lt'\1 -_.:~...~~
f . E_nft;!rm ~r;la~ ;:{---........................... .
,],:' el funcionamiento patolgico de rganos o sistemas fisiolgicos ocu- ":.......~,; o: ..:.~.-"'.J....:..~II!
Molestia
..
J.
rrira independientemente de su reconocimiento o percepcin por el
individuo o ambiente social.
ji
Fi!:Ura 3.5 Modelo de enfermedad-salud de Kleinman/Good.
n
:~i ::
:
1.~
:
84 NAOMAR DE ALMEIDA FILHO - MARIA Z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 85

Byron Good y Mary-Jo Good, discpulos de Kleinman, reforz~do En el presente texto, proponemos designar el modelo de ):'oung co-.
la perspectiva del relativismo intra e intercultural de la enfermedad, mo com.plejo SEP (sickness-enfermedad-padecimiento), conforme
postulan que las fronteras entre normal-patolgico y salud-enferme- est representado en la Figura 3.6.
1
dad seran establecidas por las experiencias de enfermedad en dife-
1 Salud
'
';
rentes culturas, a travs de las formas en que son narradas y por los ri-
: j.l tuales empleados para reconstruir el mundo q:ue el sufrimiento
destruye. En esa perspectiva, la enfermedad (y por extensin, la salud)
.
no es una cosa en s, ni la representacin de esa cosa, sino un objeto
fruto de esa interaccin, capaz de sintetizar mltiples significados.
Segn estos autores, la interpretacin de los sntomas como manifes-
tacin de la "realidad biolgica" subyacente es una caracterstica de la
racionalidad clnica.
Segn el modelo biomdico de enfermedad-salud, la prctica cl-
nica se basa en el conocimiento de las cadenas causales que operan Figura 3.6 Modelo del complejo slckness-enfermedad-padecimilmto de Young.

~
en el nivel biolgico, siguiendo la ruta de decodificacin de quejas de
los pacientes, a fin de identificar el proceso patolgico somtico o psi-
colgico subyacente. De esa forma, se pretende alcanzar un doble ob- Para Young, las prcticas mdicas revelan un importante compo-
jetivo: establecer el diagnstico de la enfermedad y proponer una te- nente poltico e ideolgico, estructurndose en base a las relaciones
raputica eficaz y racional. Para Good & Good, la atribucin del de poder, que justifican una distribucin social desigual de las enfer-
"significado de sntoma" a un estado fisiolgico alterado resulta insu- medades y de los tratamientos, como tambin de sus consecuncias.
ficiente como fundamento para la crtica, cuando los factores psico- Por este motivo, los elementos del complejo SEP. sickness, enferme-
lgicos, sociales y culturales influencian la experiencia de la enferme- dad, padecimiento, no son trminos neutros, sino que comprenden
dad, su manifestacin y la expresin de los sntomas. un proceso circular por medio del cual los signos biolgicos y los com-
Buscando desarrollar un abordaje de la determinacin de las en- portamientos son significados socialmente como sntomas. Esos sn-
fermedades en las sociedades en base a un anlisis de las relaciones tomas, a su vez, son interpretados por una semiologa que los asocia a
sociales de produccin, Allan Young realiz una crtica de la teora de ciertas etiologas y que justifica intervenciones cuyos resultados ter-
los modelos de enfermedad propuesta por Kleinman y Good & Good. minan legitimndolos como signos diagnsticos de ciertas patoiogas.
Por un lado planteaba que el modelo Kleinman-Good considera tan El autor comenta adems, que en sistemas mdicos plurales, .un
solo el individuo como objeto y terreno de los eventos significativos conjunto de signos puede designar diferentes enfermedades y prcti-
de la enfermedad, sin relatar los modos a travs de los cuales la con- cas teraputicas que no se superponen. Las fuerzas sociales son las
forman y la distribuyen. Pdr otro lado, reconociendo su avan ce en re- que determinan qu personas sufren ciertas enfermedades, exhiben
lacin al modelo biomdico, este autor consider que la distincin ciertos padecimientos y tienen acceso a determinados tratamientos.
entre patologa y enfermedad se muestra insuficiente para dar cuen- Dependiendo de la posicin socioeconmica del enfermo, una misma
ta de la dimensin social del proceso de enfermar. patologa implica diferentes padecimientos y enfermedades y diver-
Para superar esas limitaciones, Young (1980) defendi la sustitu- sos procesos de cura.
cin del esquema Kleinman-Good (enfermedad=padecimiento + En esa perspectiva, el concepto de enfermedad debe incorporar el
sickness) por una serie triple de categoras de nivel jerrquico equiva- .proceso de atribucin de significados socialmente reconocidos a sig
lente (enfermedad, padecimiento y sickness), concediendo mayor re- nos de comportamientos desviantes y seales biolgicas, transfor-
levancia terica al componente sickness1 mndolos en sl).tomas y eventos socialmente significantes. Para
Young, "5ickness es un proceso de socializacin de la enfermedad y del
l. Es en este sentido que Young termina postulando una" anthropology of sickness".
. l
86 NAC>MAR DE Ai.MEJDA FlLHO - MARIA z. ROUQUAYROL Introduccin a la epidemiologa 87

padecimiento" ("sickness is a process for socializing disease and ill- ide1tificar factores de riesgo en los ambientes fsico-qumico, biolgi-
ness") (Young, 1982:270). co, social o cultural. Esto significa investigar eventos, procesos y fen-
Este proceso de socializacin de la patologa -o mejor an, de menos que, asociados de algn modo, favorecen a que los agentes
construccin social de la enfermedad- se da, en parte, al interior y a que deterioran una fisiologa normal, se instalen o se desarrollen ~n
.,' travs de los sistemas mdicos, articulados a los circuitos ideolgicos organismos sanos, afectando as la salud individual y produciendo
ms amplios en la sociedad. Para Young, esa dimensin ideolgica, a enfermos en las poblaciones, r esultando en impactos negativos sobre
travs de los saberes y prcticas de salud, reproduce visiones espec- la salud colectiva de las sociedades.
ficas del orden social y acta en el sentido de su manteilimiento. Las
! representaciones sobre la enfermedad constituyen, en ltima instan-
1 cia, elementos de mistificacin de su origen social y de las condicio- Para saber ms, consulte:
j
nes sociales de produccin del conocimiento. La traqucdn de for-
j; mas de sufrimiento (sickness) derivadas de las relaciones de clase en l. Barreta ML. Emergencia e "permanencia" das doenr;:as infecciosas: impli-
.''
: !J trminos mdicos constituye un proceso de neutralizacin que sigue caryoes para a sade pblica e para a pesquisa. Mdicos (HC - Faculdade
1
los inter eses d~ las clases h egemnicas. O sea, mediante el proceso de de Medicina da Universidade de Sao Paulo), 1998, I (3): 18-25.
.11
ji''
medicalizacin, la condicin de enfermo queda reducida al nivel bio- 2. Berlinguer G. A Doenr;:a. Sao Paulo, CEBES-Hucitec, 1988.
1. 3. Castiel L.D. O Buraco e o avestruz - A singularidade do adoecer humano.
11
'JJ"
'
lgico individual, desconsiderndose su dimensin social, poltica e Campinas, Papirus, 1994.
tj :i histrica. 4. Chaves, M. Sade e Sistemas. Ro de Janeiro: Editora FGV. 1978.
i : 1 De hecho, el foco sobre la dimensin de la enfermedad del mode- 5. Forattini OP. Ecologia, epidemiologa e sociedade. San Pablo: EDUSP. 1992.
1 .
: :1
lo del complejo SEP de Young, permite superar el nfasis en los nive- 6. Jenicek M. Epidemiology: the logic of modern medicine. Montreal: EPI-
;;.;: les biolgico (segn el abordaje de Boorse) e individual o microsocial MED lnternational, 1995.

~~~ ; (caracterstica del enfoque de .Kleinman). 7. Kroll-Smith S, Brown P. GunterV. (eds.) Illness and the Environment. A Rea-
\"
\!_<,e
~ ~
der in Contested Medicine. NewYork: NewYork University Press, 2000.
8. Laurell AC. A Sade como processo social. En: Nunes ED (org.) Medicina
social: aspectos histricos e Tericos. San Pablo: Global Editora, 1983.
:; .
1"'
('j'\ Comentario final 9. Leavell H, Clark EG. Medicina preventiva. San Pablo: McGraw-Hill, 1976.
l
lj '' 1 .~ ' . ' 10. Mass R. Culture et Sant Publique. Montreal, Gaetan Morin, 1995.
::i: . La epidemiologa busca, en sntesis, estudiados factores determi- 11. Mondini L, Monteiro C. Relevancia epidemiolgica da desnutrir;:ao e da
obesidade em distintas classes sociais: mtodos de estudo e aplicar;:ao a
il' .
,
nantes extrnsecos de los fenmenos de la salud-enfermedad. Por ese
motivo, puede ser encontrada una sntesis del abordaje epidemiolgi- realidade brasileira. Revista Brasileira de Epidemiologia 1998; 1(1):28-39.
1' ' co en la transposicin de los modelos de causalidad y riesgo para una 12. OPS/OMS. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 15
f. ed. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud (Publicaciones
( . interpretacin sistmica general de la patognesis. Ad'e ms, presupo-
Cientficas# 538), 1992.
niendo que Jos fenmenos de la salud ocurren en mltiples dimensio- 13. OPS/OMS. Riesgos del ambiente humano para la salud. Washington: Ofi-
r
1 '
nes, el abordaje epidemiolgico valoriza cada vez ms los aspectos cina Sanitaria Panamericana (Publicaciones Cientficas# 329), 1986.
,.. ' ecolgicos, sociales y culturales del propio concepto de enfermedad 14. Prez-Tamayo R. El concepto de enfermedad. Mxico, Fondo de Cultura
1; como complejo sickness-enfermedad-padecimiento. Econmica, 1978.
1' Vimos anteriormente ejemplos de cmo el abordaje epidemiolgi- 15. Sousa MV (org.) Gestao da vida: genoma e ps-genoma. Brasilia:. Editora
1

li co es capaz de propiciar una comprensin ms global de los proces.o s da UnB, 2001.


16. Stallones R. Environment, Ecology and Epidemiology. Washington, D.C:
r:.1:, ... de produccin de enfermedad en poblaciones humanas, yendo ms
all del estudio de los agentes responsables de la causalidad indivi- PAHO, Scien~. Pub!. 231 , 1971.
'1
dual. Veremos en los prximos captulos cmo la epidemiologa, utili~
{i zando tcnicas analticas de investigacin que le sori propias, puede.

llf:;
1 ~~
'1 1"'
1 .
------------ - - - ------ ---- - - ----- ----- - . ----
Organizacin Panamericana de la Salud.
Mdulo de -Principios de Epidemiolo~a para el Control de Enfermedades, segunda edicin:
Washiri.gton D.C.: OPS, 2002, 26 p. -(Serie PALTEX pra Tcnicos Medios y Auxiliares
N 24).

MARCO CONC EPTUAL

La observacin .de la realidad--la naturaleza tal como existe- y la organizacin racional


de esas obs'ervaciones para describir, explicar, predecir, intervenir, controlar y modificar. la
realidad es el fundamento de la ciencia. Esta forma de percibir la realidad y, con ella, la gene-
ra'cin de ~onocimiento, se ven necesariamente influenciadas por las concepciones dominan-
tes en cada tiempo y lugar, los llamados paradigmas. Estos paradigmas, con sus elementos
objetivos y subjetivos, postulan modelos y valores que .forman un marco terico y proveen
una estructura coherente para entender la rea;lidad.

Al mismo. tiero.po, los paradigmas imponen lm.ites implcitos a las preguntas, conceptos
y mtodos que se consideran ~egtimos. Las observaciones que no encajan en el paradigma
dominante a menudo se subestiman,.se malinterpretan o se reinterpretan para que encajen en
susmodelos o valores. Eventualmente, la, tensin generada entre lo establecido como tradi-
cional y lo innovador eh paso a un p.ueyo paradi~a que, reemplazando -rpidamente al ante-
riur, se convie~e en'el nuevo pacidigm.a dominante. As, la secuencia de paradigmas en po-
cas sucesivas gua la evolucin de una ~isciplina cientfi!)a.

La epidemiologa no.ha estado ajena a este proceso de trap.sformacin y cambio de para-


digmas. A lo largo del tiempo, hn surgido nuevosmodelos y valores y otros han cado en des-
uso, impUlsados por la necesidad de subsanar brechas y limitaciones conceptUales, por la
inclusin o exc~usin de actres, por la extensin o restriccin de niveles de anlisis y por el
desarrollo de la tecnologa y denuevos mtodos de investigacin de la frecuencia, distribu-
Cin y determinantes de la salud.en las poblaciones. Implcita en cada paradigma de la epide-
miologa ha habido siempre una concepcin primordial sobre la causalidad de los fenmenos
de salud y enfermedad enla poblacin.

As en la historia de la epidemiologa moderna se pued~n distinguir tres grandes eras, ~ada


una de ellas con su paradigma do~ante (Susser y Susser, 1996)

La era. de la estadstica sanita.ria y el paradigma miasmtico.: la enfermedad. ~n .la


poblacin se atrib~ye alas em.na9iones hediondas (miasma} de la.materia orgnica en
. agua, aire y suelo; el control de la enfermedad en la poblacin se concentra en el sanea-
miento y el drenaje.
La era de la epidemiologa de enfermedades infecciosas y el paradigma microbiano:
los postulados cie Koch plmte?TI que la enfermedad en la poblacin se atribuye a un
agente microbiano, nico y especfico por enfermedad y reproducible y aislable en
condiciones experimentales; el control de la enfermedad en la poblacin se enfoca a
la interrupcin de 1a transmisin o propagacin del agente.
La era de la ep{demiologa de enfermedades crnicas y el paradigma de los factores
de riesgo: la eiJ.ferm~dad.en 1~ poblacin s_e atribuye a la interaccin producida por la
exposicin yo suSceptibilidad de los indiyiduos a mltiples .factores de riesgo; el con-
trol de ~a enfermedad en la poblp:ci6n se enfoca a la reduccin de los riesgos iri.divi-
d.uales de enfermar a travs de i.lt.ervenciones sobre los estilos de vida.
1-
-'
@!ll'i!f
'~
M~~'"';:;:;_}.'=?;::-"J.:";.d;;-,.o:t;.~'P~if~~;r--;:::'~;: "=~' :;;:-d,...~~:r.;~l~~rrr~"':'C;~l~~
f..,:- ;r).~:">:-::~;~r:r-;~~fr.'Ed1.u:-d;:~~;::,~:~~.~~~~:5:~.~~!''..~:;;~~r-;.~~~1l~~
'....:' ouu,o ..: e-~ nncJ..Jos:ue.:-e .1 e.mw:.o 1-lli .ara:;e?.CO: ro,_ue.1 en erme .es"~'-'~.;:.;,r-"'""t;'';;~::.;:;-x~,<,; '* :-:<:fl:"
~;;Z;})~:rfLa.~~J?-..,.~.~.;;.~J.'-~..;!.~}-::.;.;D,::,.~~~/L..;.~"!'"~~~~.t4..--;:. .~~~;~~~~7-..:?-.W'~e_..i.~_.~~~t:.;_!
/ ' .

Es importante destacar que, en cada era, el paradigma epidemiolgico dominante ha teni-


do implicaciones cruciales para la prctica de la salud pbli~a. no solamente al redefinir ' el
concepto de salud prevalente en un lugar y tiempo dados, sino fundamentalmente al fijar las
premisas y normas de lo que, en su momento, se califica como prctica racional de la salud
pblica. As, la transicin de paradigmas epidemiolgicos se acompaa de cambios en la defi-
nicin de polticas de salud, prioridades de investigacin 'ep. salud, necesidades de capacita-
cin de recursos humanos, organizacin de los sistemas de salud y operacin. de los servicios
de salud, entre m1:1chos otros cambios.

'-

18 l
..

'1

'
El presente es un resumen de la siguiente bibliografa:
Q Nhomar de Almeida Fi!ho y Maria Zi!a R. INTROOUCC!ON A LA
EPiD~MIOLOGlA. Capitulo 4. a ed.. Lugar Editorial, Buenos Aires 2008

Capitulo 4. Lgica Epidemiolgica y conceptos bsicos.

RIESGO: La probabilidad de ocurrencia de una enfermedad , agravio , muerte o condicin


relacionada a la salud (incluyendo cura, recuperacin , o mejora ) en una poblac!~n o grupo ,
du~ante un periodo de tiempo determinado.

No cualquier proporcin puede indicar una estimacin de riesgo. Es necesario observar la


presencia de tres elementos, que siempre componen la definicin epidemiolgica del riesgo:

l. Ocurrencia de casos de muerte-enfermedad-salud (numerador).


2. Base de referenc!a poblacional (denominador).
3. Base de referencia temporal {perodo).
Grficamente el objeto epidemiolgiCo primitivo

Portadores de
~_..,, .. ocurrenda{D)
;

Poblacion(P)

Obtenem os entonces, dos conjuntos formados por individuos miembros de una determinada
poblacin P, representada por e l conjunto mayor. Algunos elementos de este conjunto se
distinguen como portadores o padeciendo alguna enf~rmedad-agravio-prob l ema D, formando
un subconjunto/conjunto D/P expresa la probabilidad de q!Je los miembros de P sean tambin
elementos del subconjunt D. En otras palabras, indicara la probabiljclad, de ocurrencia del
1
atributo d (enfermedad o fenmeno correlativo) , referida a mo delos de distribucin
demogrfic;:a de.eyertos de sald e n conjuntos de individyos.

4-
; "

' _!9_] .. .... .... --


"

No se puede aplicar este mode:o para estabiecer el diagnostico o pronostico de un individuo


en particulr, porque e! concepto de riesgo se refiere exclusivamente al grupo como un todo.

Dentro de sus lmites todo indicador epidemioigico aspira a asumir la forma general

D/P 1Tiempo, el Sntido de una medida prototpica del riesgo .. En todos los casos, la dimensin
temporal debe ser siempre indicada, no importa el tipo o el nivel de la medida epidemio~gica.

De esta manera, a travs del uso consciente de los lla mados indicadores de la safud, la
epidemiologa rearma como objeto privilegiado el concepto de riesgo.

FACfOR DE RIESGO: es el atributo de un. grupo de la poblacin que presenta mayor incidencia
de una enfermedad o agravio de salud en comparacin de otros grupos definidos por la
ausencia o menor exposicin a tal caracterstica:

Una distincin entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser prevenido) y marcadores de
riesgo (atributos inevitabies, ya dados, cuyo efecto se encuentra, por lo tanto fuera de la
posibilidad de contra!}, parece tener gran utilidad en la prctica. El factor de exposicin cuyo
efecto es prevenible, es denominado factor de riesgo propiamente dicho. Sean exgenos o
endgenos, se trata de aquellos factores que pueden ser controlados, por lo .menos
tericamente, a travs de la interve ncin c.fnica o epidemiolgica. Cuando se trata de
atributos inevitables, ya dados, cuyos efectos sobre la salud por lo tanto se encuentran al
margen de cualquier accin preventiva se puede utilizar el nombre de marcador de riesgo. Por
ejemplo sexo y grupo tnico son marcadores de riesgo para enfermedad coronaria, edad y
ascendencia familiar son marcadores para cncer de pulmn.

FACfOR DE PROTE.CCION: es el atributo de un grupo de la poblacin que presenta menor


incidencia de un determinado trastorno en relacin a otros grupos definidos por la ausencia o
baja dosis de tal factor.

Se puede hacer una critica conceptual al uso del termino FACTOR, que implicara
necesariamente una re lacin causal, de produccin de alteraciones, dada la etiologa latina de
factor -corno aql!ell~ que hace o que produce -. Esta definicin esta ~videntemente dotada de
una precisin impqsible de ser verificada en la mayora de los factores de exposicin
estudiados p~r la ~pidernfologia moderna. Sin em bargo se trata de una terminologa ya
bastante incorporad? en la jerga epidemiolgica actual, de difcil remocin.

A~S'\0 '2-o\ 6
l.Avr"...A -:::- CLJ\1:)_)

.~

20
1 ~ El enfoque de riesgo
El enfoque de riesgo enfatiza en la identificacin de factores (condiciones biolgicas,
ambientales o de contexto) que se asocian con una presentacin ms frecuente (o ms
intensa) de un dao a la salud.

Se asume, asimismo, que esta exposicin es contingente: puede o no estar presente


en los individuos (o poblacin) en estudio y su presencia puede adquirir diversos gra-
dos de intensidad.

.,-
[J.
~\:
La exposicin es, entonces, la circunstancia que se bu~ca con la preten-
~
f~ sin de que su control disminuir la frecuencia o gravedad del evento
negativo en cuestin.
~
~
'<llli-~.,........ .....w:..;..w.~-~..---~~~:;)6.--. . "lo " " --~ iY - - . ... - - - -

En salud pblica el discurso del riesgo puede ser separado en dos grandes enfoques:

e El primer enfoque sita al riesgo como un peligro para la salud de la pobla-


cin que est expuesta a accidentes ambientales, desechos nucleares y residuos
e 4l qumicos txicos. En esta conceptualizacin del riesgo, la amenaza para la sa-
<U "'O
o
"O
lud est relacionada con un accidente que es externo, y sobre el cual los indivi-
e .2.
duos tienen escaso control. La respuesta habitual a tales riesgos por parte de la
~o~
o "O CJ
o.. tll-
... tll
poblacin comn es de enojo con las autoridades, sentimientO de falta de poder
4) E
5,o g.u :a::l y ansiedad, e inters por la, aparentemente deliberada y no regulada, contamina-
-Cilj
.!:! 0::"'
cin del ambiente.
E
<U "'
-wc. o . "'oc.
"O '
Los metodlogos que examinan la percepcin del riesgo y su aceptacin por
T- '5
NO-
O N Q
parte de personas legas, estn orientados objetiva, sistemtica y cientficamente
S
"O
n,
... a proveer de medios "racionales" para tomar decisiones sobre accidentes en la
O "'
:E - 9- salud. La evaluacin del riesgo que hace la gente comn es vista como un pro-
e ~
w .: ceso cognitivo que puede ser medido en el laboratorio, separado del contexto
. el:"'
g, E social.
"'<U o~
-...GJ "" -e
-o OO.
e ~
-
<UCil -
::l::l~ <"'l El segundo enfoque en los riesgos para la salud enfatiza el riesgo como conse-
g-ro ~
cuencia de los "estilos de vida" elegidos por los individuos y pone el acento en
- "O
e e
~ el auto control.
. '5io
w <'0-
tO- .._
' 0.....
"'- "'
IC ~e
:2::l
La deteccin de riesgos relacionados con los estilos de vida es llevada a cabo
e E E,..:
~o 8 e; formalmente por medio de evaluaciones de riesgos y programas de tamizaje
e U ""N
O
: u-
O o (screening) en los que los individuos participan y son clasificados. Tales evalua-
ztll '53QJ ._, ciones son utilizadas para asesorar a los individuos acerca de las futuras amena-
ro;:.,E 0
- --o zas a su salud, que estn asociadas con comportamientos posibles de ser modifi-
QJ ~ ~
"O ;:;:; - -
'0 V> o
: : l - Cl e
.~...;o
cados. El objetivo es promover la toma de conciencia de los peligros potencia-
(/) u"'u les en los estilos de vida elegidos y as motivar a los individuos para que part.:
o "'
Eo
<~> <ll
~ ~ .g \ cipen de programas de educacin y promocin de la salud.
- ~"'
~ ~e,
VI~ - 0
c.:.:=
;:: ::l
Las investigaciones sobre la aceptacin del riesgo del estilo de vida personal tambin
~ ~~:5
tienden a utilizar mtodos cuantitativos, usualmente sobre la base de cuestionarios
que incorporan preguntas tales como:

"A cunto riesgo (de padecer la enfermedad en cuestin) cree Ud. que personal-
mente se encuentra?, con respuestas disponibles del tipo de "En gran riesgo " o
"Absolutamente sin riesgo".
'J1 1
La mayoria de los cuestionarios son del tipo cerrado con respuestas precategorizadas.

En aos recientes, un pequeo nmero de socilogos, antroplogos y filsofos han


enfocado su atencin sobre otros aspectos del riesgo, observndolo no como un con-
cepto neutral y fcilmente medible, sino como un concepto socio cultur al cargado
de significado.

1.1. El enfoque de riesgo : aspectos polmicos


Se ha escrito mucho a favor y en contra del enfoque de riesgo.

Las principales crticas fueron:

l. En la bsqueda de una solucin milagrosa: encontrar una solucin tcnica, sim-


ple, barata y muy eficaz que permitiera resolver rpidamente un problema im-
portante, se construy un modelo que result el ejemplo casi ideal del paradig -
ma pasteuriano. Se intent simplificar demasiado aspectos que son natural-
mente complejos.

Recuerde el tema de
2. El desvo cuantitativo se hizo en detrimento de la calidad de la identificacin de
metodologas cuali-
los factores de riesgo.
tativas y cuantitati-
Por ejemplo: Un estudio conclua que cada consulta prenatal aada 30 gra-
vas. Se vuelve a in-
mos de peso al recin nacido; de lo cual podra deducirse, lgicamente, que un
sistir en que se trata
nmero e.'Ccesivo de consultas prenatales producira sobrepeso en el recin na-
de enfoques comple-
cido.
mentarios y no anta-
gnicos. Cada vez
3. Los aspectos ligados a la administracin de los servicios, tales como accesibi-
son ms los trabajos
lidad del hospital de referencia, entre otros, fueron generalmente pasados por
en los que se trian-
alto (Dujardin, 1995; Carroli, 2001), ya que se asuma a priori que eran de ma-
gulan ambas meto-
nejo demasiado complejo.
dologas.
4. El estudio de la percepcin y aceptacin de los riesgos en el campo de la salud
tiende a no tomar en consider acin la influencia d el contexto sociocultural
dentro del cual la percepcin toma lugar.

5. Escaso cuestionamiento sobre la validez de la metodologa. Es extremadamente


comn el uso del concepto de "riesgo" en la salud pblica, pero ha sido escaso
el examen crtico del significado del trmino.

6. Puede generar discriminacin. La nocin de riesgo externo sirve para categori-


zar a los individuos o grupos entre "aquellos en riesgo" y "aquellos que repre-
sentan un riesgo para los dems".

7. El discurso del riesgo en el estilo de vida ignora la nocin de que los acciden-
tes de salud en la sociedad postindustrial estn fuera del control de los indivi-
duos. El terna dominante es la responsabilidad del individuo en evitar los ries-
gos de salud para su beneficio y tambin para beneficio de la sociedad.

8. El enfoque que enfatiza el riesgo como consecuencia de los "estilos de vida"


elegidos por los individuos no tiene en cuenta que muchas veces el individuo
no tiene libertad real para elegir. El acento en el auto control deberla reempla-
zarse por mejores condiciones para las comunidades.

9. Se pone especial nfasis sobre los aspectos negativos (1% de probabilidad de


cncer, en lugar de 99% de probabilidad de no cncer).
22
Posgrado en Salud Social y Comunitaria

1.2. El enfoque de riesgo y la inequidad en salud


Aunque los riesgos acten de manera no constante, tal exposicin es inherente a un
modo de vida determinado, es propio del grupo poblacional o~servado, ligado a su
historia y a su condicin social; es decir, es un factor interno, en el sentido de que

~ forma parte de su realidad.

-~
"":ill":>;';;,j;t
La visin de la exposicin como contingencia, en tanto, ignora esta situacin de co-
.S ~~j~;._~l
nexin ntima entre modos de vida y resultados en los niveles de salud. Estos modos
Recuerde la rela- de vida son la expresin de patrones de trabajo, de consumo, de conductas y de inser-
cin enhe riesgo e cin social que diferencian a los grupos poblacionales; y con los que se vinculan, en
inequidad que se definitiva, expresiones de su bienestar, como la de su salud. De estos modos de vida
present en la Uni- depende, entonces, que la exposicin pueda darse; siendo, algunas de ellas, perma-
dad 5 "Anlisis de nentes por estar intrnsecamente ligadas a los procesos de reproduccin de esos mo-
Situacin de dos de vida.
Salud".
Jaime Breilh4 advierte que los procesos destructivos propios de cada modo de vida
no slo se nos exponen sino que, tambin, se nos imponen; lo que es una expresin
de estos conceptos opuestos: contingente /externo vs. inherente /interno que hace a
los diferentes abordajes de la exposicin.

Los derentes modos de vida son la resultante de la distribucin desigual de


bienes de los que dependen las condiciones de vida y, con ello, los procesos
generativos de salud. La relacin de poder entre grupos sociales determina el
tipo de esa distribucin y la conformacin de sus modos de vida (procederes
grupales) y de estilos de vida (procederes individuales) que influirn en su sa-
lud (individual y p oblacionalmente valorada). Una sociedad que tiene un pa-
trn de distribucin de poder muy desigual es una sociedad inequitativa.

En un artculo sobre la inequidad en salud, Barbosa da Silva y Azevedo Barros5 afir-


man que las desigualdades entre los hombres, y entre los pueblos, son tan antiguas
como su propia historia.

Realizan una distincin entre desigualdades:

e naturales (sexo, edad, raza, caractersticas biolgicas!

4 . B reilh J. Epidemiologa c.. sociales; siendo estas ltimas las dependientes de la posicin que se tenga res-
cririca. Cit!nda ema11Cipod<r
ra 1! intl!7'Clllturalidad. Bue- pecto de los procesos de produccin y, en consecuencia, el acceso a bienes cuya
nos Aires: Lugar
Edit.Orial; 2003. disponibilidad es escasa.
5. Barbosa da Silva J, A:ze -
vedo Barros M . "Epidemio-
loga e dcsigualdadc: notas
Las desigualdades socialmente determinadas han sido vistas y explicadas de distin-
sobre la teoria de tas maneras por las diferentes corrientes de pensamiento.
la hisuiria". Rev Prmam Sa-
lud PublictJ, vol 12 (6),
2002.

176

23
~- La desigualdad no remite, necesariamente, a la idea de injusticia; la que
~.. implica un juicio de valor.
~ El concepto de inequidad alude, s, a diferencias o desigualdades que
~ no son aceptables por los valores que sustenta una sociedad. La OMS
~- ha definido la inequidad como la "disparidad o desigualdad innecesaria,
~ evitable e injusta".
R.
\~~;.;JI..l:e~:.:::!::ai.t!';,;.;..:.;~. WI' . mnnt 'f'a:lli'i~...,.~""~~~;:,.. ,:;nll!!: . EA.....:-~~... :.....~...;.:;,:;.,.;..,.~_...o;.~....s..~.,r~:;.r.,:..,.~~~~~-..:7.~.~~~-~t>.."'ffiW...:!.'.=;-;.~,~. o!~""-~

Los funcionalistas las ven como propias de la divisin del trabajo y, as como los
liberales, las consideran insuperables y deseables por ejercer un papel motivador en
la superacin personal.

La teora marxista, en tanto, ve a tales disparidades (y la estructuracin social en


clases) como propias de las relaciones de produccin: las relaciones que cada gru-
po social tiene con los medios de produccin. Breilh afirma que la desigual distri-
bucin del poder (la inequidad) tiene que ver tanto con la distribucin de bienes
como con las decisiones sobre los proyectos y aspiraciones de las personas. En el
mismo sentido, Max Weber afirma que una clase puede ser definida como un gru-
po de personas que se encuentran en similar situacin con respecto a:

~ provisin de bienes
~,; de prestigio
0 de poder

Pero, Breilh agrega que:

"La inequidad no se refiere a la injusticia en el reparto y acceso, sino al proceso


intrnseco que la genera_ La inequidad alude al carcter y modo de -devenir de una
sociedad que determina el reparto y acceso desiguales (desigualdad social) que es
su consecuencia".

Esta distincin es muy importante porque si nuestro anlisis estratgico se queda


en el illvel de la desigualdad, estaramos reduciendo o desviando nuestra mirada a
los efectos, en lugar de enfocar sus determinantes. Entonces la categora desigual -
dad es la expresin observable de una inequidad social.

La inequidad es una categora analtica que da cuenta de la esencia del problema,


mientras que la desigualdad es una evidencia emprica que se hace ostensible en
los agregados estadsticos, para cuya adecuada comprensin es necesario desentra-
ar la inequidad que la produce.

La desigualdad es una injusticia en el acceso, una exclusin producida fren -


te al disfrute, una disparidad de la calidad de vida, mientras que la inequi-
dad es la falta de equidad, es decir la caracterstica inherente a una sociedad
que impide el bien comn, e instituye la imiabilidad de un reparto humano
que otorgue a cada quien segn su necesidad y le permita aportar plenamen-
te segn su capacidad.

Dice Breilh que la inequidad tiene que ver con los procesos que posibilitan la con-
centracin del poder; en tanto, la desigualdad es la manifestacin emprica de la ine-
quidad, su resultante. Y afirma que la epidemiologa constata desigualdades que
deben ser analizadas desde los procesos generativos que nevaron a la situacin
de inequidad (trabajo, consumo, situacin social). Lo contrario, agrega, slo lleva a
cambios cosmticos; no alterando la determinacin epidemiolgica en su conjunto.

24
Tal vez coincida con nosotros en que, el anlisis de las inequidades requiere compa -
rar caractersticas de la salud entre grupos poblacionales que se encuentran en situa-
ciones diferentes respecto a la distribucin del poder; lo que tiene no pocas dificulta-
des desde el punto de vista metodolgico, dadas las diferentes definiciones de clase
social y la manera de operacionalizar el concepto; as como de la disponibilidad de
datos. Los diferentes intentos han tomado para la comparacin poblaciones categori-
zadas por: lugar de residencia, ingreso, gnero, raza, ocupacin, etc.

El mismo trabajo refiere informacin sobre el anlisis de inequidades en condicio-


nes de vida que estn vinculadas a la salud. Es otra forma de mirar estas desigualda-
des sociales.

Por ejemplo, analizando las diferencias segn el ingreso, se b agrupado a la pobla-


cin segn su posicin comparativa con el resto de la Regin, dividindola en quin ti-
les 13_ Se seala que en Latino Amrica, en 1990, el 20% de mejores ingresos con-
centraba el 52,4% de los ingresos de la subregin contra el 20% de menores ingre-
sos que reunan, s1o, el 4,5 % del ingreso totaL Esa relacin era de 11 ,6: 1 y la com-
-paran con la de los pases ms industrializados (OECD14); en dnde era de 6,3:1.
Adems, sealan cmo las brechas en el ingreso se fueron acentuando en los ltimos
aos. Comparando, ahora, el 1 %ms rico con ell %ms pobre (siempre tomando
el ingreso) la relacin pas de 363:1, en 1970, a 417:1, en 1995. Estos ltimos datos
muestran otro observable de la inequidad: es mayor an hacia el interior de los
pases y poblaciones ms pobres y las brechas tienden a incrementarse con el de-
terioro de las condicione de vida.
1O. Riesgo Relativo: cociente
cnrre dos taSaS (habitualmen- Otra forma de valorar la inequidad es con indicadores de resultado que hacen refe-
te ~ndientes a dos si-
tuac.i ones dif=tes de expc>- rencia a morbilidad.
sicin) que indica cuntas
veces mis de riesgo tiene Los datos del siguiente cuadro fueron extrados del "Informe Sobre la Salud en el
una poblacin respecto de
otra. Mundo 2003" de la OMS, he aqu situaciones extremas respecto a esperanza de vida
1L Riesgo Atribuible: dife- al nacer (e0 ) y carga de morbilidad:
rencia entre dos tasas (las
mismas del riesgo relativo)
que indica el e.ceso de rie.- ;~[?"~:~:-.-, =~::~~~~~::;:::~~
go de la poblacin mis ex-
puesta. Tambin. expresa la
disminucin esperable del
~~T~1~~~t~J[&tj~fJr~~l~t~~~~~~ '~- >" - 1-v-:.ij-<cr@;:..-..;:~
:3oc~~~~~~~.:;~:J~
dao de poder controlarse la
exposicin.
12. Riesgo Atribuible pobla-
JAPN 81,9 75,0 6,9 ( 8,4 %)
cional: medida que sciiala en
cu:into podria disminuir.le el ARGENTINA 74,4 65,3 9,1 (12,2 %)
dao (expresado, -habitual-
mente, por una tasa) si toda SIERRA LEONA 34,0 28,6 5,4 (15,9 %)
la poblacin ruviera el nivel
ms bajo que es el que se to-
ma como referencia.
13. Quimil: divisin de una
serie de datos poblacionales * Esperanza de vida ajustada en funcin del estado de salud: son los aos que se espera vivi-
en cinco grupos iguales de
r un recin nacido descontando /os aos pasados en mala salud".
acuerdo a una escala de va -
lores ordenada. En el ingre- + Aqu se muestran Jos aos que se vivirn en mala salud y, entre parntesis, el porcentaje
so, por ejemplo, el ltimo
quintil est.i representado por que representan de la e 0 .
el 20 % de poblacin con
mejores in.gresos y el prime -
ro por el 20 % de poblacin
con peores ingresos. Es ha- En estos indicadores puede observarse que cunto menor es el nivel de desarrollo
bitualmente utili2ada la com -
paracin del quintil mis alt~
de un pas peores son sus indicadores de resultado; como la esperanza de vida al
con la del quintil mis bajo, nacer expresada aqu. Pero, obsrvese tambin, que no slo la e0 es menor para las
expresndolo como cociente
(como en el caso que ilustra poblaciones ms desfavorecidas; sino que, tambin, mayor es el tiempo de sus vidas
el teXto).
14. OECD: Organizacin pa -
que, en proporcin pasarn en mala salud.
ra la Cooperacin y el Desa -
rrollo Econmico.
15. Indicadores Bisicos Ar - Aplicando este anlisis a la Argentina, en la publicacin ''Indicadores Bsicos
gentina 2004. Ministerio de
Salud y Ambiente de la Na-
2004 15" se muestra informacin que hace referencia a condiciones de vida, mortali-
cin y OPS/OMS; 2004. dad y disponibilidad de recursos.

182

2li
A modo de sntesis ~
Destacamos algunos conceptos tratados en este punto:

:.::; La desigualdad es una caracterstica propia de la condicin humana que, inclu-


sive, contribuye a la adaptacin y a las complementariedades en la especie; pero
la inequidad es una desigualdad innecesaria, evitable y socialmente injusta.

e Desde el punto de vista de su abordaje metodolgico, puede clasificarse la ine-


quidad en salud como de resultado, de proceso o de distribucin de los recursos
entre grupos poblacionales, en agregados poblcionales constituidos en funcin
de su situacin de poder frente al resto, siendo conveniente el anlisis por sepa-
rado y, tambin, integral de estas dimensiones. El criterio para clasificar a la po-
blacin, en el intento de descubrir inequidades, puede estar basado en: estrato
social, gnero, pertenencia tnica, ocupacin u otras variables y, aun, una com-
bina~in de ellas.

e; El estudio de los factores de riesgo que no tenga e~ cuenta su pertenencia a gru-


pos segn su condicin social (sobre todo su situacin de poder) es fragmenta-
ro y tiende a la aplicacin de medidas paliativas.

:~ La inequidad es ms ostensible hacia el interior de poblaciones ms pobres y


tiende a incrementarse con el empeoramiento de sus condiciones de vida.

f.J Es necesario enfocar el anlisis de las desigualdades con esta visin ms amplia, an,
en la situacin local de salud (primer nivel de atencin).

... ..

C~unit"''para-equipos-de-saludlmaterial-
Ai"~
Mini'""'" .0 Salud d la N"in. Glo'"'" En Mdulo 4, """min<a. P" la plooifio.<in y

h~~.J/ww"!.msal.gov.arlmedrcoscomunrtarros!index.php/rnformacion-
prog<am'" " 1<><1. Po'9"do '" SalUd Soo<, y
brbllograflco consultado julio 2017.
""'""' 2010. Rup"'"" ,

--- ~-- -- . -- - --- .. . .....- --'' . --~ . - ....

E NFOQUE DE R IESGO Es un mtodo que se empiea para medir la necesidad de


atencin por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar
prioridades en salud y es tambin una herramienta para definir
necesidades de reorganizacin de los servicios de salud.
Intenta mejorar la atencin para todos, pero prestando mayor
atencin en aquellos puntos y personas donde ms se requie-
ra. Se lo considera un enfoque no igualitario: la crtica es que
discrimina a favor de quien (o en donde se) tiene mayor nece-
sidad de atencin.

26 ']
Ministerio de Salud de la Nacin. Unidad 1 El concepto de salud. En Curso de Salud Social y Comunitaria.
Salud y -Sociedad. Capacitacin en ser~icio para trabajadores de la salud en e! primer nivel de atencin. ~o
Programa Mdicos Comunitarios.
Recuperadodehttp://www.msal.gob.ar/equiposcomunitariosfimages/stories/Equipos/curso-salud-social-
comunitaria/moo_1_salud_sociedad_2016_web.pdf consultado julio 2017.

Los determinantes de la salud


"Frente a las enfermedades que genera la miseriaJrente a la angustia y el infortunio social
de los pueblos, los microbios como causas de enfermedades son una pobre causa"
Ramn Carrillo

Luego del recorrido que hemos transitado en relacin a la evolucin del concepto de
la salud, defmir los procesos de salud enfermedad como expresin de las
condiciones de vida de los diversos grupos de poblacin nos permite conocer la
complejidad de los determinantes que producen enfermeda~es en los individuos y
las poblaciones.

En este sentido, resulta difcil separar la descripcin y explicacin que se tenga


acerca de la situacin de salud de una poblacin desde las cuales un sujeto o un
grupo describen y explican3 estos fenmenos. De este modo, la situacin de salud de
un determinado grupo de poblacin es el resultado de un conjunto de problemas de
salud, descritos y explicados desde la perspectiva de un actor determinado.

Como mencionamos anteriormente, la salud es un derecho humano universal y un


factor clave del desarrollo sustentable de las sociedades, que el Estado debe
garantizar. Pero asegurar este derecho no se limita a asegurar el acceso equitativo a
los servicios de atencin de salud, sino que implica asegurar un conjunto de
condiciones de vida y de trabajo que son relevantes para la salud yfo, por su
contrario, para explicar desigualdades en salud.

Segn la Carta de Ottawa4, las condiciones y requisitos para la salud son la paz, la
educacin, la vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia
social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en
estos prerrequisitos. 3 CASTELlANOS, P:
Sobre el concepto de
salud enfermedad. Un
"Una buena salud es e{ mejor recurso para el progreso personal, econmico y social y una punto de vista
dimensin importante de la calidad de la vida. Los factores polticos, econm icos, sociales, epidemiolgico.
Cuadernos mdicos
culturales, de medio ambiente, de conducta y biolgicos pueden intervenir bien en favor o Sociales W 42 CESS,
en detrimento de la salud. 1987
El objetivo de la accin por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para 4 La primera
poder promocionar la salud. Nuestras sociedades son complejas y estn relacionadas entre Conferencia
Internacional sobre la
s de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos (...) "5. Promocin de la Salud
reunida en Ottawa el
dia 21 de noviembre de
Con las consideraciones antedichas la Carta de Ottawa introdujo la idea de calidad de rg86 emite la presente
vida, entendida como un conjunto de variables que intervienen a favor, o en CARTA dirigida a la
detrimento de la salud, permitiendo garantizarla, o bien facilitando su prdida. conse01cin del objetivo
"Salud para Todos en el
ao 2ooo."
De este tipo de conceptualizacin surge tambin la idea de que hay modos de vida
5. Texto de la carta de
que producen ms salud. Ahora bien, estas conceptualizaciones tienen valor en tanto Ottawa- Carta de Ottawa
y en cuanto se comprenda que el conjunto de variables que intervienen en la para la promocin de la
produccin de los estilos de vida no siempre estn al alcance directo de la voluntad salud en: http:f fwww.
cepis.ops-<>ms.orgfbvs-
de los individuos. Factores polticos, econmicos, sociales y ambientales son los que deps{fulltextfconfr. pdf

27

~ u 27~ J
CURSO EN sALUD SOCIAL Y COMUNITARIA

influyen en los individuos y comunidades, y muchas veces, se imponen


irremediablemente, redefiniendo sus voluntades e incidiendo en las formas de vivir.

Tomemos, por dar un ejemplo, las caractersticas de infraestructura en la vida de


comunidades urbanas o rurales. La falta de cloacas y agua potable determina
condiciones de vida a la que los pobladores de determinadas comunidades y
barrios no pueden escapar. Y, si bien es cierto que existe la capacidad de agruparse
para dar soluciones temporales al problema (cisternas para juntar agua, mtodos
de potabilizacin, pozos ciegos realizados en condiciones de mayor seguridad, etc.),
estas condiciones sealan diferentes puntos de partida para la vida y la salud de esa
poblacin en comparacin con otras que no presentan esas problemticas, respecto
de sus condiciones bsicas de salud.

Como adems, nuestro ejemplo trata slo de una o dos variables (agua potable y
cloacas) y, un anlisis de la realidad debera considerar muchas otras que, -a su vez-,
estn en interaccin constante con ellas, es fcil concluir que promover la salud es
una meta de diversa dificultad segn sean las condiciones de partida: polticas,
socioeconmicas, culturales, del medio ambiente, personales y biolgicas.

Sintetizando, promover la salud y vivir saludablemente esyna meta compleja, para la


que hace falta algo ms que propop.rselo.

Por ello, la Carta de Ottawa tambin seala6 :

"(. ..) Los lazos que,(.. .), unen al individuo y su medio constituyen la base de un
acercamiento socio-ecolgico a la salud. El principio que ha de guiar al mundo, las
naciones, las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo
recproco, de protegernos los unos a los otros, as como nuestras comunidades y nuestro
medio natural. Se debe poner de relieve que la conservacin de los recursos naturales en
todo el mundo es una responsabilidad mundial.

El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la
salud. El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la poblacin. El modo en que
la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creacin de una sociedad saludable.
La promocin de la salud genera condiciones de trabajo y de vida gratificantes, agradables,
seguras y estimulantes (. .. )"

Estas afirmaciones dan lugar a otras caractersticas de la vida humana que tambin
inciden en los estilos de vida saludables: la necesidad de tiempo par.a el trabajo y
tiempo para el ocio, el uso razonable de los recursos naturales para no agotarlos y
permitir su regeneracin y, finalmente, la necesidad de que tanto las naciones como
las sociedades, comunidades e individuos se comprometan, es el propsito de
sostener una calidad de vida saludable.

El enfoque de los determinantes sociales de la salud tambin proporciona un marco


6. http:{fwww.cepis. conceptual para valorizar el significado que tiene para la comunidad un a
ops-oms.orgfbvsdepsf
determinada condicin en la realizacin de su derecho a la salud.
fulltextfconfr.pdf

28

[ 28 l
SALUD Y SOCIEDAD 1

La Organizacin Mundial de la Salud7 define a los Determinantes de la Salud de la


siguiente forma:

(...) circunstancias sociales y econmicas desfavorables que


afectan la salud a lo largo de la vida. Las personas que estn

tt~ ms abajo en la escala social, usualmente poseen dos veces


ms riesgo de contraer enfermedades graves y de fallecer
prematuramente. Causas materiales y psicolgicas
contribuyen con estas diferencias y sus efectos se extienden a
casi todas las causas de enfermedades y muertes. Las
desventajas pueden manifestarse de forma absoluta o
relativa y la tendencia a concentrarse entre las mismas
personas, y sus efectos e!? la salud se acumulan durant~ toda
la vida. Si las polticas no logran enfrentar esos eventos no
slo ignoran los ms potentes determinantes de la salud, siRo
que dejan de cumplir uno de los retos ms importantes de las
sociedades modernas, la justicia social. (OMS, 2003)

Reconocer los determinantes sociales, nos permite advertir que las desigualdades en
salud son evitables, y por ello, injustas.

Se entiende por determinantes sociales de la salud las condiciones sociales en que las
personas viven y trabajan y que impactan sobre la salud8

El lugar que cada una de las personas ocupa en la jerarqua social no slo determina
un acceso -muchas veces inequitativo- a bienes y servicios que garantizan derechos
humanos universales, sino tambin, una distribucin -muchas veces desigual- del
7 OMS (2003) Social
control, la influencia, el prestigio y el poder en la sociedad. Determinants of Health:
the solid facts.
Existen diversos modelos conceptuales que permiten comprender la relacin entre Copenbagen,
WHO- Europe.
los determinantes sociales de la salud y las inequidades observadas9 Veamos a
continuacin, un esquema10 . 8.TARLOV, A: Social
detemrin.ants ofhealth:
the sociobiological
translation, 1996.

9 Secretaria tcnica de
CSDH,. A Conceptual
Framework for Action on
the Social
Detenninants ofHealth,
Abril de 2007.

Io.Extr.do y Adaptado
de DAHLGREN, G.,
WHITWHEAD, M.,
Polies and
strategies to
promete social equity
in health, (nstitute for
Future Studies,
Stockholm, 199r.

,.__ 29
29 . r
Este modelo dispone los determinantes sociales de la salud en diferentes capas
superpuestas, representndolos segn su proximidad o distancia a los individuos y
sus familias.

El centro del esquema representa aquellos factores individuales que se relacionan


con la salud y en la capa siguiente los determinantes ms prximos a los sujetos
como los modos de vida. En la capa externa, los determinantes sociales ms
estructurales que inciden sobre las inequidades en salud como las condiciones
econmicas, sociales y ambientales.

Vemos como las alianzas estratgicas y las redes sociales y comunitarias muestran
un camino para avanzar efectivamente en el proceso de apoyo a las comunidades.

Las organizaciones comunitarias se encuentran estrechamente vinculadas siendo las


redes sociales que conectan personas, grupos y organizaciones la base de la
integracin social y la forma de llegar a la solucin de problemas apremiantes.

Los mecanismos de estratificacin socioeconmica son los denominados


n. Comisin on Social
Determinants of Health, determinantes estructurales de inequidades en salud. Son estos mecanismos los
Lograr la equidad m que configuran mejores o peores oportunidades para la salud y el bienestar, segn
salud: desde las causas
iniciaks a los resultados
diferencias en vulnerabilidades, exposiciones a agentes y acceso a servicios bsicos.
justos. Declaracin Quiere decir que la influencia de la posicin socioeconmca del individuo sobre su
provisional. OMS, 2005. salud no es directa, sino producto del actuar de factores intermediarios: condiciones
12. http:{fwww.docstoc.. materiales, como la calidad de vivienda y circunstancias psicosociales, incluyendo el
com {docs{286o1.425/
Determinantes-sociales estrs y los comportamientos como el hbito de fumar o de alimentarse maln.
de-la-salud-enfoque-para-
comprender Muchos autores trabajan sobre esta idea de determinantes de la salud, identificando
diversos factores que inciden en los procesos del enfermar.
Segn Breilhu.

Los procesos de salud-enfermedad estn de terminados por procesos mciales, econmicos,


polticos y culturales, que inciden en los modos de vida posibles de las comunidades, la
calidad de los estilos de vida familiares e indivj_duales y las relaciones con la naturaleza y el
territorio social (Breilh, 200J). _ 3O \
, f ~
1

Spinelli Hugo. Las dimensiones del campo de la salud en Argentina. Salud colectiva [revista

en la Internet]. 201 O Die [citado 2011 Mar 24] ; 6(3): 275-293. Disponible en: 21s
http://www.scielo.oi-g.ar/scielo.php?script=sci arttext&Qid=S 1851-
8265201 0000300004&1ng=es "'r
:>
e
e
n
o
Las dimensiones del campo ;;
g
de la salud en Argentina ~
e::

"S"
~

The dimensions of the ~ealth ~.

field in Argentina ffi


9;:.
_
"'..."~
"'
"~"'
ji'
3
Cl"
;;
Spinelli Hugo'
o
.
ji'
3
Cl"
ti
N
~
o
1Ooctor en Salud Colectiva. RESUMEN En este texto se desarrolla la configuracin del campo de la salud, sus
Direaor de ~ MaestJia "" agentes y los capitales en juego, as como los perfiles epidemiolgicos y los problemas
Epldemio/ogla. Cesti6n y
Polflias de Salud. Universicbd y desafos que enfrentan los trabajadores, los gestores y los gobernantes. Tambin nos
Nadonal de Ullth' (UNUJ, interrogamos sobre la existencia de polticas o metapolticas, sealando el carcter nor-
Argentina.
hugospinelli090gmail.com mativo de las polticas que llevan a la ausencia de pensamiento sobre las mismas por
parte de los actores/agentes y de los usuarios, y por ende a reafirmar la razn instrumen-
tal. Al final, y con el propsito de explorar nuevas formas organizativas para el campo,
se abordan los territorios de las metapolticas a travs del anlisis.del trabajo, la organi-
zacin, la gestin y el gobierno como dimensiones a ser pensadas, de manera de posibi-
litar acciones destinadas a configurar nuevos actores y/o estructuras, ms all de "las pol-
ticas". El propsito qu~ se persigue es el de poder pensar la situacin actual del campo
de la salud, contextualizado en el Sur, en funcin de acciones emancipadoras.
PALABRAS CLAVE Sistemas de Salud; Polticas, Planificacin y Administracin en
Salud; Trabajo; Organizacin y Administracin; Gestin; Gobierno; Argentina.
'C' ..:. ~~ -

ABSTRACT. This text explores the composition of che health fie/d, ics agents and che
capitals ac play, as we/1 as epiderriiofogica/ profiles and problems and challenges
facing workers, administra~qrs, and government officials. We also look into the exiscence
of po/icies and metapolicies, highlighcing the normacive charader of policies chac
impede critica/ reflections by actor-agents and patients and thereby reaffirm an instrumental
rationa/ism. Final/y, and with the purpose of exploring new organizational forms in
the field, we investigate the terrain of metapo/icies through an analysis of the work,
the organization, the administracion, and the-governmenc as possib/e dimensions
through which to enab/e the creation of new actors andlor scructures, irrespedive of
che actual policies ". The overal/ aim"o f che text is co consider che currenc siwacion in
the ,healch field, in the contexc of the South, in relacion co possible emancipatory
adions.
KEY WORDS Health Systems; Healch Po/icy, Planning and Management; Work;
Organizacion and Administration; Managemenc; Governmenc; Argentina.

l 31 "1
276 HUGO SP1NELLI
- -
o
::a
4i~
.eE
SISTEMA O CAMPO? El campo de la salud -tanto en
"'
;
o Argentina como en otros pa s~-. se caracteriza
~ por la complejidad, prod ucto de la combi nacin
""E El muy utilizado concepto "sistema de de la alta concentracin de capital econmico;
..
a"'
"'
,.;
salud" expresa la idea de un todo dividido en tres los problemas de financiamiento; la corrupcin
sectores: pblico, obras sociales y privado. Esto - macro y micro-; la persstencia de estructuras
~
.... es lo que predomina en la bibliografa como administrativas arcaicas en e l Estado, que atentan
";::;
~
forma metodolgica de abordaje y de interpreta- contra quienes intentan c;!ar cuenta de otras inst i-
-;;
cin. Dicha idea proviene del funcionalismo y la tucionalidades; las bajas capacidades de gobier-
~
< entendemos como una manera simplificada -y na/gestin; la falta de regulacin en la formacin
.,oe:
::1
por lo tanto inapropiada- de abordar algo mucho de profesionales; el significativo nmero de tra-
"'~- ms complejo. Es por ello que en este texto tra-. bajadores que componen la fuerza de trabajo; la
bajaremos el concepto de campo en vez desiste- autonoma de los mismos y el destacado valor
B
.... ma, entendiendo como tal la convergencia de social de los temas sobre los cuales se desarrollan
o
u adores (a), recursos, problemas e intereses que las prcticas.
a
::l conforman una red de relaciones, con autonoma El capital econmico en juego en el
<
V\
relativa, en el que los diferentes agentes luchan campo de la salud alcanza en nuestro pas un
por la consolidacin, o por la apropiacil!n y el -1 0% del producto bruto interno (b) (3). En valo-
predominio de uno o ms capitales (1). res nominales ello significa hablar - a mediados
Los principales capitales en juego en un del ao 201 0- de un monto superior a los 30.000
campo son: el capital econmico {se interviene en millones de dlares anuales. Ese gasto en salud,
funcin de intereses ecoRmicos); el capital social - as mal llamado dado que en un muy alto por-
(se interviene en funcin de relaciones sociales); el centaje se destina a enfermedad-, engloba desde
capital cultural (se interviene en fun~in de presti- la financiacin de acciones necesarias como
gio y/o conocimientos) y el capital simblico (se iatrog_nicas, hasta un gasto en medicamentos
interviene segn la capacidad de manejar y/o cercano al 30% del monto total. Esos medica-
imponer significaciones de manera legtima) (1). mentos no siempre representan la mejor opcin,
De all que los distintos agentes compitan por acu- o no tienen los procesos de control de calidad
mularlos y en funcin de ellos tratan de. construir, adecuados, o directamente son falsificados. El
profundizar, dar continuidad o producir rupturas nivel del gasto en salud de Argentina no se con-
_,. d~ las estructuras del campo, en procesos de cola- dice con los indicadores de salud a nivel po bla-
boracin, de acuerdos o de clara confrontacin. cional. Varios pases de Amrica Latina obtienen
Esto ElXPresa la disputa por la agenda poltica, lo mejores ind icadores de salud para sus poblacio-
cual termina por definir posiciones dominantes, nes, con menor gasto. La _propuesta de "Ms
hegemnicas o de subordinacin a su interior. salud por e l mismo dinero" (4), no se cumpli.
Un campo es el producto de acciones Los modelos de atencin del proceso
de agentes individuales y/o colectivos dotados de salud-enfermedad-atencin (PSEA) pueden gene-
intereses y capacidades especficas (expertos, pro- rar desigualdades y exclusin al interior del pro-
fesionales, funcionarios, polticos, sindicalistas, pio campo. El vasto espectro de prestaciones que
representantes de la industria, lobbystas, agentes se ofrecen - muchas de ellas banales- producen
financieros, corporaciones, organizaciones de la un abanico de rentabilidades que ha empujado a
sociedad civil, pacientes, etc.), donde cada "juga- los agentes interesados en el capital econmico a
dor" realiza su juego en funcin de incrementar concentrarse en las prestaciones de alta rentabi li-
y/o adquirir capitales (1 ,2). Estas acciones siempre dad y en las poblaciones sanas con poder de
estn ligadas a intereses no siempre racionales ni pago de seguros md icos (e).
reflexivos. Todas los juegos se realizan al inte rior . A su vez, las irracionalidades de algu-
de estructu ras, que son estructurantes de los agen- nos modelos de atencin inviabi lizan su univer-
tes y a su vez estructuradas por ellos, de acuerdo salizacin a caus de sus costos. En estas dinmi-
a sus capacidades de juego, a sus apuestas y a la cas, los sectores de bajos ingresos y/o sin cober-
fidelidad con las mismas (1). tura de la seguridad socia l q uedan a cargo del

1,- 3~
LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD EN ARG E ~ITl N A 2 77

>
e:
o
Estado (nacional, provincial y/o municipal), ya est comprend ida en distintos instrumentos jur-
sea a travs de los hospitales o del primer nivel
de atencin, que la mayora de las veces solo
dicos, elaborados con fuerte participacin de los
entes prestadores, donde la Iglesia Catlica a tra-

~
pueden otorgar una medicina para pobres que se vs del Cottolengo Don Orione liene una muy ..g
"'
e:

oculta bajo la "progresista" denominacin de fuerte presencia. De este modo se consigui nor-
!!'.
Atencin Primaria de la Salud" cuando no malizar los procesos de atencin y la estructura
~
pocas veces en realidad se trata de una del valor econmico de la prestacin en el PAMI. "'
9;.:,
"Atencin Primitiva de la Salud" (5). Esta lgica se utiliza desde hace dcadas como ....
'('
La fuerte presencia del capital econmi- "norma nacional". Extender ese modelo de aten-
"'
~"'
co en el interior del campo determina mecanis-
mos de solidaridad invertidos tales como el
cin, con sus valores econmicos, a la totalidad
de la poblacin discapacitada sin atencin en el
..
"'
"S

ao 2003, le hubiese demandado al Estado 3
pobre financiando al rco, o lo pblico financian- cr
o
do al seguro de salud privado. Las capacidades nacional un gasto de $ 13.985.076.590 (d) equi-
o
de pago, los costos de las prestaciones y las tasas valente al presupuesto anual de la ro

3
de uso de las poblaciones llevan a los prestado- Administracin Nacional de la Seguridad Social cr
ji
res de capital concentrado a desarrollar estrate- CANSES) -el mayor presupuesto pblico nacio-
"'
~
gias para no comprometerse con las poblaciones nal- o casi 6 veces superior al presupuesto total o

sin capacidades de compra de seguros, . como del ~NSSJP-PAMI (e).


tambin a desligarse de las poblaciones que En la dinmica sealada, el campo de
requieren prestaciones de alto costo o padecen la salud aparece como i':lviable a mediano plazo
enfermedades o problemas crnicos. Ambas -al menos desde lo econmico- y su viabilidad
situaciones quedah entonces bajo responsabili- so lo podra asegurarse sobre la base de mayores
dad del Estado nacional, provincial o municipal. desigualdades y una progresiva exclusin de
Son esas jurisdicciones las que cumplen el rol de numerosos grupos sociales del acceso a la aten-
financiador y prestador de los que carecen de cin, configurando un escenario donde se podr
capacidades de compra y/o presentan enfermeda- asistir progresivamente a una medicina para ricos,
des que requieren un gasto elevado para su aten- otra para pobres y a un porcentaje importante de
cin. Pero en el caso de algunas patologas de la sociedad fuera de toda cobertura de salud. Es
alto c~to (hemodilisis, discapacidad, interna- indudable que todo esto no es una buena noticia
cin psiquitrica, internacin geritrica, medica- para aquellos que net;esitan de un Estado que mar-
ciones de alto valor econmico, y/o trasplantes que presencia frente a sus problemas de salud.
por citar los ms importantes), el Estado cumple
solo el rol de financiador, ya que la prestacin es
capturada por distintos agentes posicionados en HUELLAS DEl CAMPO: lOS PERFILES
esos nichos de alta rentabilidad. Veamos algunos EPIDEMIOLGICOS
ejemplos. En Argentina hay aproximadamente
25.000 pacientes en dilisis, y ms del 95'%. es
tratado por prestadores privados, pero el 90'%. es Desde el canto de sirenas de la Alianza
financiado con fondos pblicos del Instituto para el Progreso, all por los inicios de los '60, se
Nacional de Servicios Sociales para jubilados y instal el concepto de transicin epidemiolgica
Pensionados (INSSJP-PAMI), el Programa Federal (8), cuya base conceptual es la idea de progreso.
de Salud (PROFE) u obras sociales provinciales As se plante el paso de las viejas enfermedades
(6). Estamos hablando de un negocio que ronda (las de origen infeccioso, "propias" de los pases
los SO millones de dlares mensuales. menos desarrollados) a las nuevas enfermedades
Analicemos ahora el tema de las pres- (las crnico-degenerativas: cardiovasculares, diabe-
taciones de discapacidad. En el ao 2003, en tes, cnceres, "propias" de los pases ms desarro-
Argentina, sobre un total de 1.039.628 de per- llados). La realid ad termin por desmentir tal tran-
sonas con discapacidad, solo el 2'%. reciba sicin. Hoy convivimos con verdaderos mosaicos
cobertura, es decir, solo 19.613 personas. La epidemiolgicos, donde segn el espacio social
cobertura que debe recibir un discapacitado que se analice, vamos a encontrar perfiles propios

1 33
L.
278 HUGO SPINElLI

o
~
~-

~., del primer o tercer mundo, en una misma provin- vigenc ia de esas enfermedades no se debe a la

a cia, en una misma ciudad, en un mismo barrio o ausencia de conocimientos para controlarlas y
!! en una misma manzana. erradicarlas sino a que afectan a ind ividuos sin
-"'
] El perfil epidemiolgico de las pobla- acceso a la ciudadana, y que por lo tanto no tie-

.
..
c.
"';
ciones es un producto de la huella de la historia nen capacidades de colocar sus problemas en la
del campo (1 ), pero no solo del campo de la agenda del Estado. A lo sumo alcanzan la dimen-
~
.... salud, sino de otros campos donde la violencia sin de nmeros para las estadsticas, o de votos
"'
~
";$
simblica naturaliza situaciones que profundizan para las elecciones.
~ las desigualdades sociales, y donde esa naturali- Pero no se trata solo de enfermedades,
!!
<e; zacin es funcional a la acumulacin del capital sino de problemas sociales. Tratar de asociar la

..,..
e: econmico de los agentes que requieren de esas solucin de los mismos con la medicina no seria
::0
desigualdades para incrementar su capital, lo ms que un xito del proceso de medicalizacin
~-
cual a su vez acta como determinante social descripto por Michel Foucault (10). Los proble-
6~ sobre el PSEA. Esa dinmiea explica no pocos de mas epidemiolgicos que afectan a los conjuntos
o
u los perfiles epidemiolgicos existentes. sociales tienen races cau5ales en: las desigualda-
o
;:
...J
En la Argentina de este nuevo siglo des sociales; la falta de controles sobre el med io
<
"' podemos encontrar las "viejas enfermedades" ambiente y sobre los alimentos que consumimos;
c_on renovada vigencia. La leishmaniasis presenta la falta de acceso a niveles bsicos de educacin,
una situacin endmica en varias provincias del al agua potable y obras de saneamiento bsico; la
norte argentino -de 300 a 500 enfermos anua- ausencia de una vivienda digna; la carencia de
les-, con algunos casos fatales de leishmanjasis empleo o empleos precarizados. Las promesas
visceraL La tuberculosis est en todo el pas, y "del derrame" que se realizan desde los '60 no
deja todos los aos un promedio de 11.QOO ntJe- se concretan. Los niveles de pobreza y exdusin
vos enfermos y de 800 a 900 muertes. La enfer- social vigentes as lo demuestran. La vieja adver-
medad de Chagas -principal enfermedad end- tencia de Johan Peter Frank (1745-1821) -uno de
mica- con casi dos millones de infectados y 500 los padres de la medicina social- mantiene total
muertes anuales, no muestra seales del impac- vigencia: "la miseria del pueblo es la madre de
to de los ms de 650 millones de dlares inver- todas las enfermedades" (11 ).
tidos en el control de la enfermedad. entre los
aos 1960 y iooo (9). Tampoco es menor el pro-
blema de la sfilis congnita cuyos nmeros son POlTICAS O METAPOTICA51
tan preocupantes como el subregistro por parte
de los sistemas de informacin epidemiolgicos.
Todas estas "enfermedades" nos hablan De acuerdo a la reforma de 1<!
de una Argentina de otro siglo. Y no son temas Constitucin Nacional de 1994, la salud es un
del pasado, tienen actualidad y presencia en los bien pblico esencial, y por' lq. tanto el Estado
conjuntos socl<!tes. Hay personas que a diario debe asegurarla a todos los habitantes del pas y
enferman o mueren por estas causas. Pero el tra- fi nanciarf a a travs de prestadores estatales o pri-
tamiento de esas enfermedades no represen.tan . vados para posibilitar el acceso a toda la pobla-
ganancias significativas ni pa':" la industria farma- cin. Estos conceptos expresan la legalidad exis-
cutica n! para los dueos de dnicas y sanato- tente. Pero la ausencia de ciudadana -por parte
rios. Esos tratamientos estn representados por de numerosos sectores sociales- expresa los lmi-
los llamadoS "medicamentos hurfanos" denomi- tes de esa legalidad. Las huellas del campo (12)
nacin que reciben al no ser rentables y por lo no se relacionan con la falta de planes producto
tanto no se los oferta en el mercado o su produc- de esa legal idad, .sino con la falta de
cin es discontinua. actores/agentes, capaces de representar y actuar
Se pens que esos perfiles epidemiol- -en funcin de otros intereses- para poder hacer
gicos seran cosa del pasado, pero no fue as, una cumplir y alcanzar esa legalidad. Estamos hablan-
vez ms fracas el plan y el desarrollo prometido do de actores/agentes en relacin directa con los
no fue tal, los agentes jugaron otro juego. La problemas, y no siempre de sus representantes.

\_
r ~~
Medidas Estadstias

l . Medidas de Tendencia Central


o Media Aritmtica
e Mediana
e ModooModa

2. Medidas de Dispersin
No profundiZaremos en estas medidas pero debemos saber que algunas
series estn compuestas por valores muy prximos, mientras que otras por
valoi:es separados entre s. Cuanto ms prximos, ms homogneos sern
los datos de la serie. j

Esa _separacin o variabilidad es medida por lPs Medidas de Dispersin.


lo
Por tanto, es una medida de la holf?qgeneidad o de la heterogeneidad de
los datos estudiados. . ' . ,.
'
e Rango
e Varianza
. ~ Desvo Estndar
Tanto las Medidas de Tendencia Central como las de Dispersin nos
resumen datos importantes acerca de los datos con los que estamos
trabajando.
En la descripcin de esos datos, deben ser calculados ambos tipos de
medidas.
.. Con su utilizacin, se pierde la informacin individual pero se gana en
capacidad de milisis de caracteristicas globales
l. Medidas de Tendencia Central
La media aritmtica es el centro de equilibrio de la serie.
La mediana es el punto central de la serie.
o . El modo es el valor que se repite con mayor frecuencia..
Brindan .un valor central representativo de una serie de valores, dando una
descripcin o resumen de las caractersticas de la serie como un t<)do.
~lA ARITMETICA
e Es el promedio de las observaciones.
e Se puede ver como un punto de equilibrio de la distribuci(m, o
como un centro de gravedad de la misma
Aplicada a datos cuantitativos (medidos en escala continua o
discreta)
Influida por valores extremos
Ejemplo:
Para la serie de dato.s: 12 15 13 12 1416 12 14 14 12 14
= 12+ 15+ 13+ ~. 2 +"t4+ l h+ 12~ 14+ 14+ 12+ 14 = 13,45
11

--
> ~

35
MEDIANA
9 Corresponde a la observacin que se encuentra en el medio de la
distribucin.
e Deja tantos datos con valores menores, como con valores mayores.
e A diferencia del m~, es nica para un conjunto dado de datos
e Es aplicable cuando trabajamos con una variable medida en escala
por lo menos ordinal (ordinal, discreta o continua)
e No es influida por los valores extremos
Ejemplo
Pat-a la serie de datop~): 18 7 12 10 14 9 11
Se ordenan 7 9 1O f!]~I 14 18 -

n+l= 7+1=4 posic~n


2 .
4
ResultadO 11 t , t-
Para la serie de datos . par : 2 5 56 6 .8 8 8 _9 9
Se ordenan 2 5 56~ 8 8 9 9 .'i
Posicin de la Mediana= 1O + 1 = 5,5
2
promediar los valores entr:e la 53 y 6 3 posicin 1\tfed.i~
Mediana=(6+8)/2=7
Resultadn 7

MODO
g Es el valor con mayor frecuencia en la distribucin.
e Si los datos estn agrupados en clases corresponden al punto medio
de la clase con mayor frecuencia
Se aplica a datos medidos en todas las escalas vi~.
Las distribuciones pueden ser unimodales, bimodales,multimodales.
Ejemplo
Variable cualitativa : sexo

MODO: M masculino

Variable cuantitativa discreta


12 15 13 u 14 16 12 14 14 12 14
MODO: 12 y 14 (distribudn bimodal)

AG:;.C>S~ "'2--0 \ ::~


- - - - - - -bA:u-AA _'0..>"0J~-

36

=
Variable es una cualidad, propiedad o una carcterstica del
objeto en estudio (individuos, cosas o heehos) que puede ser
medida, y que puede variar de un sujeto a.gtro
..
y, a veces, de
~

un momento a otro en el mismo sujeto (p.e., la edad o el .


sexo de una persona, las materias de nna carrera, el tiempo de las
internaciones de un hospital). '
O Pueden ser:
- Dependiente:es la propiedad de inters, que vara
(depende) de acuerdo a otra variable variable.
-Independiente es la variable que est modificando a
nuestra propiedad de inters.

Ejemplo: me ~a conocer los vhlo~s de presin arterial (n V.


Dependiente ) en un grupo de personas con consumos distintos de sodio en
la dieta (V. Independiente) '" ~
'
Segn el tipo de datos que contengan, 1asn variables se pueden clasificar
tambin en:
Nominales: SOD: categoras a las que se le asigna un nombre, sin orden entre
ellas (p.e., sexo, materias de una carrera, etc.); -
Ordinales: son categoras ordenadas donde las diferencias entre ellas
pueden no ser iguales (p.e.,opinin ante una atencin [buena, regular,
mala], escalas de severidad del cncer, etc.);
Numricas: los valores son expresados por nmeros,y las diferencias entre
ellos son iguales {p.e., edad, Sdio en sangre, frecuencia cardiac3;, etc.). Y a
su vez, pueden ser:
Discretas: cuando entre dos valores no existe posibilidad de que .
exista otro nmero (p.ej. nniero de hijos)
Conti.nW!S: cuando entre dos valores cualquiera, siempre podemos
.~centrar otro ~termedio entre ellos (p.ej, tiempo,peso, altma)

Nonnan y St~:einer 1996, modificado

37
Presentacin de datos
Se realiza tDf'Aiante tablas y grficos, imprescindible para sn
aprovechamiento y mejor comprensin.
e Debern esmr rotu.l8ltos de forma clara, de modo que se.expliquen
por s solos se nn1izan cdigos o abreviaturas deben explicarse a pie
de pgina Todas las filas y columnas de I8s tablas eStarn
encabezadas, y los ejes de los grficos rotulado~.
tl Siempre qne tenga sarti.do, las filas y columnas de~ _tabla debern
estar
.
totalizadas. .

. .
_:
e Las unidades de medida han dC estar cla.ramen:te definidas.
o Se deben evitar las tablas o grf;icos cx.cesi.vamente complejos. Es
pre~ble realizar varias tab~ simples antes que una compleja
. l~,

~~~~~~~fl~~!ft~r;~~~r~;~l~-{-if2tl-~t'!j:_:t,:;1~~~~:-, f,~~&tl~W;~~~~f~l!!
Diagrama de sectores
Univariadas (o de frecuencias)
(Torta), Barras ~
'Nominal
Bi o multivariadas (o de Barras, Linea de
contingencia, RxC) Tendencia
Igual que nominales, pero debe
.Ordinal ser respelado el orden Barras
,ascendente o descendente
Univariadas (o de frecuencias) Histograma
De lfnea
Numrica Cajas y Uneas
(Box Plots)
Bivariadas Dispersin

1
1

-
38
39
1
s~r~ ;~
. /.

. -- r 1\13 J Lt\ e 1o rJ
'

ESPECI~CAS POR 1.000 HABITANTES SEGUN GRUP~S DE EDAD Y SEXO, POR JURISDICCION
\)E -bA\-o S

t
f TA&LA 23 A TASAS DE MORTAUpAD
lU 1...0 DE RESIDENCIA DE LOS FALLEClr;>ps. REPUBLICA ARGENTINA AfilO 2b10
(H~c.~o 1w~dr '] ) VARONES :

-ti.~rl'l\-10

o( JURlBOlCClON 1 1 QRUPOS . OE EOAO


TOTAL Menores 1114 6e 14 15.24 25e34 35 a 44 45.54 55 a 84 65 a 74 75 y ms
E)JCA6E"2AD DE
REBIOt!NClA de 1 (') ..
RI!PUBUCA ARGENTINA els 12,8 0,1 0,3 1,3 1,5 :J,ll 5,8 15,0 34,4 1011,0

Clud. Aut, de BueMe Airea 10,3 8,1 0,3 0,2 1,0 1,1 1,9 4.a 13,0 29,0 101.2.
BuanoaAiru 8,9 12,8 0,11 0 ,3 1,3 1,5 2,6 5,7 15,2 35,0 110,5 ;
Calamaroa 5,9 11,8 0,8 0,1 1,1 1,0 1,8 3 ,7 12,1 31,4 105,4
Crdoba 8 ,7 12,6 0,6 0 ,2 1,1 1,1 2,0 5 ,0 14,7 33,6 109,0
Corriente a 11,7 19,0 0,3 0 ,3 1,1 1,3 2,5 6,6 14,9 35,7 100,3
Chaoo 7~ 16,6 1,1 0,4 1,4 1,7 ?.,9 7,7 18,8 42,8 122,7
Chubut 7,2 10,7 o.a 0,3 1,4 2,1 2,2 8,3 15,9 33,1 111 ,7
Entre Rlos 8 ,3 14,1 0,4 0,3 1,2 1,5 2,2 6,0 111,8 36,8 106,9
w~RPo Formoea &,8 18,0 ' 1,3 0,5 1,4 1',8 2,3 8 ,4 15,7 38,4 113,11
Jujuy 8,6 13,4 0,4 0,2 1 1,3 1,9 3,1 6,1 16,4 35,9 99,3
La Pampa
La Rlo)a
7,8
6,8
8,5
14,2
0,2
0,7
0,2
0,4
1 1 1,1
1,3
1.2
0,9
- 1,7
1,6
4,8
4,7
U ,1
15,1
28,9
32,3
100,8
96,6 1
.M.,
Mendoza 7,5 11,9 0,7 0,;1 1,2 ~ 1,3 1,7 4,5 13,1 30,0 05,3
Midan" 8,7 13,9 0,7 0,3 1,4 1 ,B ?.,9 6,0 16,0 39,8 111,1
Neuqun s.e 8,2 0,4 0,3 1,3 1,8 2,G 4,6 11,9 30,8 . 94,3
Rlo Negro 7,1 10,7 0,& 0,2 1,4 1,5 2) 5,2 12,9 29,3 93,4
Salla 8 ,5 14 ,6 1,1 0,3 1,3 1,3 ~.5 5,8 15,8 34,6 106,4
San Juan 7,0 12,1 0,7 0,1 1,0 1,4 1,B 5,1 1-4,8 33,4 99,6
San Lula 11,6 13,9 0,4 0,2 1,1 1,5 1,4 6,3 13.2 30,1 101,5
Santa Cruz 8,7 11 ,1 0,11 0 ,0 1,1 1,5 ?.,7 6,6 16,9 40,4 108,6
Sanla Fe 8,8 11,7 0,5 0,3 1,5 1,5 ~,3 6,2 15,7 38,9 110,0
S.ntlgo del Ea1ero 8,7 15,7 0,7 O,:J 1,3 1,4 ~. 1 5,0 15,6 34,0 G0,4

-:=;,t~ Tuaumn 8,8 14,9 0 ,5 0,3 1,3 1,5 1,7 6,2 13,7 . 34,3 103 ,9
1

~Q.~i ~~d.("( 5~ :>/\~--.


b \( 1 Tierra del Fuogo 4,3 9 ,8 0 ,4 0,5 0,6 1,4 1,5 3 ,9 1ol,& 40,0 62,21
- "'f't""'t\I~V'~ , \"\\..1\~Tlt" "0'- S A. u..>() 1)\ \..\ ~1\C.....C:.~ A"-G"vlT'I' -vA ,"i)G-1 ':>:..
NO\ P...
l \T,:}'\0 (?..'L. p.r_ DO c.,
< NOTAS ;Los daloa de poblacin utlllzadoG en al clculo da laa laaaa ruaron proporolonado5 por la DhcciOn !le Ealad'-tlcaa Poblaolonalee del lnelHulo Naolonol de Ealadi&Uco y Cenuoe.

. l,.l)., )
"\O"'':::" S.
'-- ~n .. faa.6 tntalu .,r.bNfln IRR d~~tfunolo l\1111. dn adad klnorsada .
L
( tfl;c ~ 0 ~ ~~ r\ ~ al~ v ,'\:)) {_\8,2'\<?~fb~
~vtro"l.NTC~ (") Laalasaa da mortalidad ds mena me de un ano aon por 1.000 n~aldoa vivos. }
l.D..nA~A s_..!_, Lo .a-

1
'
1
1
GRAFt'CD S !

...--.,. /"
) IITU u~""~

Tas'a da Mortalidad Materna (cada 10.000 nacldlos vivos) ' :] (


ssgn jurtsdlccln do residencia. Repblica Argentina. Afto 201 O
.t__~~dv.:>~ 1).
r

~i
. 1\frrp.:.":>
...
1 .
/ . 113,0 ',

i 14,0 11-tZ-------~----------------
..
. 12,0 l-1---m 1
~ _.1-

10,0~~-~ ------------------------------------------------------~

-rr:-ru w '1 . ___r---- Tmsa 11 1


"'

8,0 ~-~-~~r--;;~~---------------:__ _ _ __J1


1

( ~C..A 1..../J., .\.) <;. \

~
.'
. L-o> t=-J LS \ ll

4,0
!
~'
J 1

. "" .
J'
. ..-...-""
~
A. .......

~f.l fl2pvi tJ e). A. ~--- ji.Jrlsdlccln


.--- 1 ~ ~
. nJ t.v'i- . , -.- ..
U.:.,,-\-,<,~<!: K(>~O'\s.lb.!L)--~ +ue(\.tE' : 1i ci\c.i r::.. ,

k ' o-~ 1-rt)~-to [ii+~r ~c!. . :-, ~ ~ NoTA. s~ ~iGI4,-~ ~ '


ru; ~"" <..~ :;- 1\(-,:r('(>'\,.;,~ l /v..:l R\:.~s:'i}(.,~..::;.
l'-J t \."\"0 ,.:-'.) k:.t:.H""~ ... ~-=-)1 . r 1 .
' ':!1/il -}~ t-~\-\-'l)f\ r~1(i<:.t'r.,!. ~~ \.e:, ) 6\-k~o) 7_ rnt-s(:..S.
LLA f'IA I)A 1
\.'W K;, fHn, 0 ___.::- .
s..~ tl Q:l\~'J.\10)-G.h.~ r.b} )
1
.;

Nof1.:\NAL . -
: -.i " .. ..
,1;
:= :.:
- .: ; :

~,:
~ ~-";

Frecuencia de sexo Fn;;cuencla de sexo

90
80
70

~
/_ : E
30
20
10
o
, , M F
N= 118
ft)c<.TA N= 118 , ! BAQ.RA

45,
100%
4C
SO%
35 80%
30 70%
"'
_gs '.
..
"' ~

l:~r
.S
g20 Cil 50%
~ 15 ~
::;: 40%
10 30%
20% , _'
5 1'
10%
o
0%
MDI\IA1J..l FC6'TMDNATAL 1 .
Edad al morir
Eifad al morir
N =116 N=11B :
-
"""'*''' --,d~'~t'k~-
~-: t"P-DS'_I:P~L~
:
'
S '- .
': 1 .:_ 1.. : '_.,. .~
..... .

-.-...: ... V
.-
. ~
:- )
-.

frecuencia de la ins!ruccl~n de la madre Frecuencia de ls instruccin de la madre

50 ---------~~--------~---- 50
~+-----~~~------------~ 40
1!;001 .
130 +--------~--------------- 30
'2 0 . 20
.. "FR!'\
'10 -
o~

~----;.#~ -~ / : ~</' ;F fr / ff~


tv ~; '":J ,r ' ~- ~
Greda de instruccin l'J=118 N=

1 41 J
r 45
..!
40 ~ Nmero de bitos
35 -D
()
:....- ..
.'e.J\ o N .r;>. m ~ e~ ~
N
~
~
-
~
....
~ ~ ' ~

~ 30 r-
,..., , ;'0:1 ~
f)
~
25 - '\
()
;~ "a
'"v
."el'
~ i:N
e 20 c.. jJ> ~ ~
~

~ 15
u ' -( J'.g

~ ~ ~ ~'\'
' .,r
1O 1----Vitrr.:~M;;t;.+.~:,.~ ~-N':~~,.~W""~f't1~~\l\
li_".r.~t;,i.,; i~Jf1,V",S.; h.~F:f:::'f~~. ?.w:,;r~,.;n_Yj; .~,~!~~:-:~!..(~ "'v
t)
"'
1
<O!

5 Nl
~~
~ .

~ "'
1 1 '
o
20. 25. 30. 35. 40- 45. 50- 55- 60- 65-
1
1
1 i\ ~ \P .
'- ~~
...
24 28 34 38 44 48 54 58 64 69. fJ .1.
. ' 11'
. V,p" .. :.:
.' '
('{'>
.Falxa etrlas
.,(~~./
2
~
N
)

1
1
- rr "
. , . ,"o
(i)
e
o . l9
., ;
. ~

~'\.
'
45 ' . ... 6Q. ' '
('J),
.... ''Y ~ ."
'

-
]/ CJ
40 1
!A &
1/1 :::~;
o .. t-: ~
~~ . .
'!.~tt::?-}~---~: : . :_;i :!:i:-r;~~,~;;;~t~~;;[~I
' '

.'
35 ' .;). "

ti!
B
ti!
30
'

..
.~
'1:! ' ' ,'~':~;?:(;/
-~ '
:\:.,/'. :' >:i/.~i{!:;"
i 26 ~

,
Cll

e 20 .
-~.s:>
1r't{
' -<ll
':
41
l. ...~r ; '.
~ 15
>~ ~
10 >~
' <2 ..:,
' t9Q ' -..~;
5 ~ .
. .:. ~ ~..-
o ~ ~
20- 25- 30- 35- 40- 45- 50. 55- 60. 65. ,~.
24 29 34 39 44 49 54 5B 64 69 . ~

Falxas etrlu

1
! \

j
Evo!ucin de las principales c~usa$ de muerte,
Argentina, 1980..1995.
90000 . ~- .
1
80000 1 , ' . . . .
70000 ...-
Cl) 60000

: ~ 50000 1 '!i 1
:;:, 40000 ~;

1
:; ::~
10000 :
1
lf:' :;, ~ 1
1

o 1

Ao1

-+- Enferrredades del corazn( 390-429) ........_. Turrores rralignos (140-208)


\
Enfermedad cerebrovascular ( 430-438) -;*-- Accidentes (EBOO- E949)
-=- Aterosclerosis ( 440) ~Ciertas afecciones pernatales (76~779
-+- Neurmnfa e influenza (480-487) l,

1-(1'-lEA DG~'-.H>t.t- c:..IA

1 i 1 1 1 1 1 1 1
300 -L-------J--------L-------J--------L-------~--------L-------
1 1 1 1 1 1 -~-------~-
1
1 1 1 1 o 1 1
1 1 1 1
0 1
1 1 1 <>
1 1 1 1 1 ' 1 1 1
250 - r------ - ,-- - --- --r-- --- --~ --------r----- - -,--------r--------~-------,-
1 1 1 1 1 '

o
.,
1 o
200 -~-------~--------~-------~------ -- -------~----------------~------ - -
1 1 1 1 1 1 <>. 1 1 1
1 ' 1 1 1 1 1 1 1
0::
o 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
<>
"
<>O' 1
1

2: 1
1
1
1
1
1 .
1
1
1
~
1
1 1 o 1
1
,
l.
<( 1 150 -L
1 ---- ---J--------L-------J--------L-------~--------'--------~-------~-
1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1
(f)
.<(
o <> b ~
1- 1 1 1

100 1 1 1 : : 1 1 1
-r--- -- --,--------r-------,--------r-- - -~--, --- -----r- -- ---- - ~-------,-
<> : <>
1
1
'
1
o, 1
1 1 1 1 1

1 1 1
0.
-
1 1 1 1 1 ' 1 ' 1
1 1 1 1 ' 1 1 . 1
1 1 1 1 <> 1 J t 1 1
50 ~ t- - - - -- - - "'1 - -- -- - - ~ - - - - - - ... - --- - - - - .. - - ---- - -J- - - - - - - - .. - - - - - - - -- - -- - - - - ., -
1 1 1
1 <> 1
1
1
1
1 1 1 1

1
e t ' r .--
o _L _______ J ________ L____ ___ J _ _______
1 1 t
L-- -----~ -- - ----- '- ----- - -L-------~-
1 1 1 1 1 1 1 1 1

o 5 10 15 20 25 30 35 40

G ItA.'F\Co \) Z . ~-~<:U<...~al'.) ( 13l<~ fYU P>'""0:=>} ~, ___ _ - ,


RAZ_1NG R
-

u0
Indicadores

Los indicadores son instrumentos que sirven para describir una situacin social,
colaboran en la medicin de los cambios de una situacin dada y en esbozar algunas Glosario
tendencias. Se trata de instrumentos para el seguimiento y evaluacin de los efectos
de una actividad, mediante el uso de estadsticas elementales en un sistema complejo
de relacin, que facilita una informacin concisa y comprensiva sobre un aspecto de
la realidad social. '
1:1 Indicadores de medios, que caracterizan la intervencin en una cierta rea

social, por ejemplo: nmero de mdicos por habitantes.


r:: Indicadores de producto, que caracterizan los efectos cuantitativos de una
nter vencin, por ejemplo: nmero de intervenciones quirrgicas.
J Indicadores de estado, que caracterizan la situacin actual de un rea social,
por ejemplo: tasa de mortalidad infantil.
o Indicadores de eficacia interna, que relacionan los indicadores de producto
con los indicadores de medios, por ejemplo disminucin de la tasa de
mortalidad infantil como consecuencia de un gasto realizado en la captacin
precoz de las embarazadas de grupos de riesgo.
!L Indicadores de eficacia externa, que relacionan los indicadores de estado con
los de producto, por ejemplo disminucin de la tasa de mortalidad por
enfermedades cardiovasculares como consecuencia de campaas de promoci
y salud cardiovascular.

En la identificacin y construccin de indicadores debe hacerse referencia a la


disponibilidad de los datos, las fuentes correspondientes, periodicidad, cobertura,
confiabilidad, etc.

Lnea de Base

Se entiende como lnea de base o punto de referencia, la medicin y descripcin


objetivas realizadas sobre un estado existente de la realidad, antes de tomar una
decisin para modificarlo.
La lnea de base sirve como punto de referencia conforme al cual se puede medir lo
logrado.
Representa un componente del trmino."diagnstico de situacin". Este ltimo
incluye, no slo el anlisis transversal de las condiciones existentes, sino tambin una
apreciacin de los cambios con respecto a la evolucin del tiempo.

--,
44
"
~
!. .......~ ....;.,.,.r..,.~~"':eo'"""l'i!:t,'~my~~:~,w.~m.r~<r~~~~~~
~,fl.hll"!;w,t,~~
----~~t~;roA:'l!f 1
~.:~..~~;.""'' t:-;~1.t:;~.~,~~...,_if,. . ,~~.;~~~ . ;~ ;,'JIIr'.Vr r~~~;~~~rr.l;!'f!F}~3t"~~~~~t;,~~(~
11
1
~'i.. (J t-.)p..<.i~. AI.Jvc..<u:::;;;. 'Z.o q . P,.rzc.."l.N" !'VA ~ ~Q~CCc{,.; P( E:si"-()~=>'".V\ '7 u'- (-N'~I\c.:.o::.
liitJ \SW.AA ~ c:Y..w D
. D~ ~vvp : Za\1

(
:DEFINICIONES, CONCEPTOS EINDICADORES UTILIZADOS
LUIJar de ruldencla htb ~ua
, DEFINICIONES Y CONCEPTOS

Nacido vivo Ea la localizacin geogrnca o direccin donde rulde habHualmente la persona dCJ
. . que ao trate,
Ea la a)(pulsln o oxtn1ccln completa ,del cuerpo da la mad.ra preaclndlendo de la
dun1oln del ambarazo, da un producto da la concepcin que, dupu6a de tal Este no neca&lta s.er el mlmo lugar en qua aqul'JIII'l persona se encontraba en el
aeparaoln, respire o manlnnte culqullr otro signo de vida , tal como el latido del memento en que ocurri el hecho o au residencia legal. A loa arectoa dv lA tabulacin,
corazn, pulaacloneB del coran umbllloil, o movimiento efectivo de maculoa etlug11r de reeldencls da~e determlnartle de la elgulante manera:
voluntarloa, haya o no haya alelo cortado el coran umblncal y eat o no unida la 1

placenta; oada producto dt talalumbn~mlento ae considera nacido vivo. (1) para nacido& vlvoa: lu~ar de reGidenola de le madre en el momento del
alumbn~mlento del nacl~o vlv.o;
Matrimonio
para detunclonea fetales: lugar de residencia de la made en al momento de la
Es la unin legal, conforme 11 derecho, de dos personas de BB)(O diferente. (1) e)(pulsln del reto muerjp;
.b
V1 para defunciones: en las d!1 menores de un ano, lugar de residencia de la madre en
Defuncin el molnel)lo de la muerta del nll\o (o la del nll\o al 1) madre ha muerto); y lu;ar de
realdericl del fallecido al morir para el resto de IPB edades, (1)
Es la deaaparloln permanente de todo algno de vida, cualquiera que en el tiempo
tn~naourrldo delda el nacimiento con vida (cesacin post-natal de llll& tunolonea vHales Lugar de ocurrencia
sin poelbllldad de resucitar). Por tanto, esta definicin e)(oluyelas defunciones fetales.
(4) Ea la localizacin gaogrflca o direccin donde ha ocurrido al nmclmienlo, lll
' defuncin, la defuncin fatal, etc, (1)

Deruncln Fetal ~dad

Ea la muerta ocurrida con antarlorldad a la expulaln completa o eKtreccln del E.s el Intervalo de tlempo.l'Jstlmado o calculado entre al dla, mea y al\o del nacimiento,
puerpo da la madre dt un producto de la concepcin, cualquiera que hay1 alelo la y el dla, mn y al\o en que ocurre al hecho ellpreBSdo en unldBd solar de mlli)(lma
~urecln del embarazo; la defuncin ea 111flala por el hacho da que, despub da 111 amplitud que De haya complstado, o sea, al\oa para los adultos y nll\oa; y meses, .
beparacJn, el feto no reapln1 ni mueat111 cualquier otro algno de vida, tal como el latido aemanaa, .rllaa, ho~aa o- minutos. da vida, la unidad que aaa ms adecuad, para loa
Hel oorezn, la pulsacin del cordn umbilical o 1 movlmlantu eh!ctlvo da msculos ni :'loa de menos.rle -uufto.de .o dad. (1)
itoluntarloa. (4)
1 Nlwl da Instruccin .

Momento de la defuncin fetal Ea el grado ms ello' completado, dentro del nivel m& avan%8do que n ha c'uraado,
de acuerdo a las caracterlatlcas dal sistema educacional del pals, considerando tanto
El momento de la muerte h!tal haoe referencia a al la defuncin ocurri antea del parto los nlvelaa primario, aacundl!lrlo, terciario y universitario da! alatama educativo no
(anlaparto) o duranta al parlo (lntraparlo). A partlr del al\o 2001 , por recomendaciones . rercrmado, como la t:ategorlzacln del alstema educativo reforma do (clcloa de
cle eKpertoa, uta Informacin 111 eollclta a travs de la pregunta "El fetu pre111nlllba Educacin Genen~l Balca y Pollmodal).
'et"talea de mace~ecln .
,

Pertenencia o asociacin a sistemas de atencin de la salud ,,1;: Nmero de orden d~ nacl~o vlw

Es la condicin de afiliacin a algn sls~ma de Blencln de la salud ( obra social, plan Es el nmero da orden del nacido vivo 1~ ue eat siendo reglatrado, en relacin con
prtvado, mutual, pian o seguro pblico ato.) todos los nacidos vivos anteriores que ha tenido la madre.
. 1
1
A loa efectos de la tabulacin, la pertenencia o uoclacln a algn sistema de
!ltencln de la salud se determina de la siguiente manera: Situacin conyugal de la madre
.1 .
Pera nacidos vivos y defunciones de meno re e dla 1 al\o Hace referencia a si 1111 madre, al momento del nacimiento o de producirse la
pertonl!lnclo o atoclacln de la madre a algn elatema de atencin de la &!llud defuncin de un menor de 14 at\os o la defuncin retal, ae encontraba convlvlando en
pareja o no, &In Imponer al la unin es con el padre biolgico, pare)! o comp11t1ero. (2)
Pera flllecldo& de 1 ello de edad o ms
psrtenoncl8l o asociacin del fallecido a algn slstama de atencin de la salud
Asistente o persona cue atendi el nacimiento y el parto
Las categorlas da pertenencia o asociacin &on:
Es la persona qua asisti a la madre en si parto de un naoldo vivo o da un feto nacido
Obra Soolel: sistema do atencin de la salud caracterizado por la anllacln muerto. Los datos.deben recogerse de manera que parmHan distinguir loa nacimientos
..b obligatoria de todas las pei"aoJla.s que trabajan en relacin de dependencia. y las defunciones fatales aag(m hoyan aldo asistidos por: mdloo, partel'!i, comndra, sir.
; ~
atencin, otroa y sin apricJNcar.
en Plan de talud privado o:Mutual: &lstema de aiGncln de la salud carecte rl:z:ado
por is adlloain _o aaoclacln voluntaria.
Local de ocurrencia
Plan o Seguro pblico: llistema de cobertura organizado y financiado por el
Estado Nacional y/o Provincial y/o Municipal para personas quo no es;tn Es ellltlo donda ocurri el hecho. A los efectoa de la tabulacin el local de Dr:urrencla
Elfllladaa a 11lgn sistema de atencin de la salud. debe determinarse da 1(1 siguiente manera:

Peso al nacer Eatableclmlento de salud: ea el lugar donde 'lO brinda ulatenola modlc y 1 u
oba~trlca ; puede aer hospital, cllnlca, maternidad, centro aalatenclal. etc. A
Es la primera medicin del peso del foto o recin nacido hecha deapus del su vez tambin puede ser catagorlzado en pblico o da otra dependencia
nacimiento. Dicho peso debe ser tomado preferentemente dentro de la primera hora de (privado, obra aoclal, etc,).
vida, antes da qu13 ocurra la prdida poat-netallmportanta cte peso, Se deftne como VIvienda o domicilio particular: cualquier otro domlclllo no ln11tltuclonMI, eil.
!Sajo pe1o al nmcur al inferior a 2.500 gramos (ha11la 2.499 gramoe lnclualve) . decir, casa donde una persona vlv11 o se hoapeda. .
Otro Jugar: al ocurri en algn otro lugar. EJ. a bordo de un traneporle, r~n la vle
pblica, an la croel, en el lugar de trabajo , etc.
Tiempo de guiou.:ln Se Ignora. (2) (3)

La duracin de lm gestacin ee mide 11 partir del primer dl<1 del ~lmo periodo
menatrual normal. La edad ge~taclonalse &K presa en dla& o en asmanae completas.

Pretrmlno: monea de 37 semanea completas (menos da 259 dlaa).


A trmino : de 37 a 41 semanas completas (259 a 293 dlas).
Postrmlno: 42 semana a completas o mis (294 dlas o mb).
1
!; .

113
;

Causa de defuncin
En a1lud materno Infantil una earle de factores maternos ;e asocian frecuentamente
' Son toda& aqueUDB enfermedades, eamdos morbosos o taslones que produjeron la , con dao del nio (muerte o enfermedd). Conocerlos permlie establecer medidas
muerte, o que contribuyeron a ee y lea circunstancias del accldenle o de la violencia preventiVas para el grupo que meJo necesite (Alto Riesgo) y de esta forma optimizar
que produjo dichas lealonoe. (4) la distribucin de loa recursos disponibles, con loa consiguientes mejores reau~adoa, al
contribuir a racionalizar la atencin da la ~~alud,

Cauea bsica de la defuncin El SISTEMA DE 6ALIJD hace referencia no slo a la atencin mdloa, Bino tambin
a todos loa factores vinculados dlreota o Indirectamente con problemas de 1& &lllud,
Ea a) la enlarm&dad o lesin que lnl.cl la cad1na de acontecimientos patolgicos como viVIenda, saneamiento, accealbllldllld a los alatemaa de atencin, alimentacin,
que condujeron directamente a la muerte o b) lee circunstancias del accidente o etc. Si.J evaluacin no etl una ta rea oencllla, y;m que la misma no puede ner al<pre;ada
violencia que produjo la leiln fatal. (4) exclusivamente a travs de loa resultados, en la medida on que sto& eatn
Influenciados fuertemente por el nivel de riesgo de ltt poblacin qua se asiste . .

Muerte materna Los RESULTADOS 110n funcin de las dos variables anterloru (Rie ago Poblaclor1al y
Sistema de Salud) y ellos pueden ser medidos a.trav& del datlo (muerte, enferml!dad

\~~
. Ea la defuncin da una mujer mleri,tras est embarazada o dentro de loa 42 dlaa y/o secuela). .
sl11ulentea a la terminacin del emb&lliZQ, Independientemente de la duracin y el altlo
..,
~

del embarazo, debido a cualquier caual relacionada con o agravada por el embarazo L~~ar de residencia habitual
mismo o su atencin pero no por caua:a accidentales o Incidentales. (4) . . .
Pari el estudio d~ Jaa variaciones de la n1talldad y la mortalidad e& fundamental
La Glaalflcacln Estadlatlca Internacional de Enfermedadea y Problemas clasificar los nacimientos y lu defunclonos, registrados en elpals, de acuerdo con el
Rolaolonadoa con la Salud Dcima Ravlaln (CIE1 O) mantiene eata definicin y lugar do ruldencla habitual. De esta manara cada provincia podrt : .":
. propone le conaldarecln de una nueva categorla: muerte materno tardla. Se define
oomo tala la muerte de una mujer por ceuaaa obat"rlcas directas o Indirectas, ocurrida diGponer deJ n(Jmero afectivo diJ naclmlantos y defunciones que acaecieron entrB Jos
1 deepua de Jos 42 dlaa pero antes de un afio de la terminacin del embarazo. residentes de es~ jurl3dlcci6n, Independientemente dlll lugar d~ ocurrencia. En las
' tabulaciones segn Jugnr de ocurrancla lnnuye la concentraci n da loB servicios de
No obstante, a loa nnu de las comperaclonea nacionales e lnternaclonalo&, la taatn:le salud en ciertas reu gclogrnces;
mortalidad mat.erna dabar ser calculada sin Incluir las defunciones maternas tardlaa.
calcular el crecimiento vegetativo;

~ CONCEPTOS..E 'INDICADO"RES.UTlLIZADOS
1
vincular Jos datoa con loa de los censos de poblooln y calcular las tasas para cada
aubdlvlaln geogrfica. sobre la base de la poblacin correspondiente.
i Las aatadlstlcas vitales proporcionan Informacin refarenle a ls dinmica de la
poblacin, y 110n ampliamente ullllzadaa pare el clculo de Jndlcedorea de gran Pera comparaclonas entre zonaa geogrncao deberlan emplear&e nlcamentEJ las
Importancia para el sector aalud. tabulaciones segn luga r de re sidencia.

El NIVEL de RIESGO de la poblacin &e aatlma sobra la ba~>e de lndlcadoru que


miden varlabln aoclo-econmlco-<:uHuraln, biolgicas y otrae en laa cualn ya ae ha
demolltredo fuerte asociacin con rasulladoa dancltarloa (muerte, en!Brmedad o
81cualu). El concepto de riesgo ea netamente probablllstlco, ya qua el alto o bajo
riesgo oe asocia con alta o baja posibilidad de que suceda un dao.
1
' 1

114
'

Edad

El utudlo de la estructure por edad reviste upeclal Jnterb, dedo que la fecundidad y Sfl consideran nacidos vivos registrados a los ocurridos en el afio de registro y en al
la mortalidad, estn estrechamente relacionadas con la edad de loa Individuos. Por uto a~o lnmadlato anterior.
la Informacin sobre la edad as esencial para los estudios demogrficos y loa
programas de selud. La tabulacin de los necldos vivos por edad de la madre permite, Edad de la madre
por ejemplo, el e&tudlo de los diferenciales de fecundidad, el clculo de tasas de
reproduccin, ele. La clasificacin de las defunciones segn edad y aexo.proporclona la La edad da la madre e~ un factor que se asocia fuertemente con el posible dal'lo del
Informacin bsico para la construccin de las tabla& de vida y las proyecciones de nll'lo (muerta o enfarmedad). Esto ha alelo estudiado an dlferenteu pelan y verlfloadc
poblacin. Al hacer referencia al cotceplo de r le~go, ae podr visualizar la Importancia para la Argentina en diferentes lnve~tl~aolonu. (5)
da la edad deade ol punto da vista del &eelor &alud.
Este tipo de estudios, permita cuantificar lec grupos de rlego, o aea aquellos grupoa
que tengan mayor posibilidad de datlo (AIIo Riesgo) o menor (Bajo Riesgo). Este

\~
. Natalidad enfoque basado en el concepto de riesgo, tiene gran traaoendenola dude el punto de
vl&ta sanitario y con miras a encararlo de esta forma, ae adopt en el elltudlo
La TASA BRUTA DE NATAUDAD relaciona lodos los naclmlentoa acelecldos en una mencionado la claiSIIIcacln propua&ta por ButUet y Bo.nham en 1958 (6) y ulllzad11 con
poblacin dada con la poblacin total . .Es un Indica de la velocidad re laUva con que xito en numerosos estudios ulteriores; Las 'madraa eon categorlzadaa en trea niveles
aumenta la poblacin mediante los nclmlentos. Influyen sobre la natalidad factores de riesgo en relacin con au edad:
tales como la composicin por edatl:(cuanlo ms )ovan cala poblacin mayor ea la tas1
de natallda.d), el nivel aol?.)o-econmlco (a menor nivel mayor tau de natalidad) y la ALTO RIESGO Menea de 20 a!'tos.
fecundidad propiamente dicha: con loa que so puede evaluar en forma lndlracta el BAJO RIESGO Entre 20 y 34 ellos.
mayor riesgo de una pcbl111cl6n. En general les albis tasas de natalidad ea acompal\an RIESGO INTERMEDIQ Mayores de'34 al'\os ..
de otros !actores de ringo. '
De&de el punto de vista de la atencin materno Infantil se deftne como RIESGO e la
La tasa bruta de natalidad sola n,o debe usa1111 para comparar el nivel de fecundidad mayor probabilidad de produolrae DAI'JO (muerte, enfermedad y/o u'aouela) en el
de doe poblaciones, por cuanto no loma en cuenta las dlferilnolas en la estructura de periodo da referencia (an aata caso el prlm.er afio da vida). La (jdad materna ea un
la~> mismas, eapeclalmenlo con respecto a la composicin por edad de la poblacin l'actor que se aaocla algnlllcatlvamente con.l'4 poalbllldPd de daftc del hijo (mortalidad)
la menina. durante el primar afio do vida y permite !dt~ntlftcar y cuanllftoar dnde y d11 qu
dimensin ea el riesgo a que est aometldl) ese nll'o.

TASA BRUTA DE NATALIDAD


Nivel de Instruccin matarno

Nro.de nacidos vivos registrados en la El nivel de lnatruccln materno ea un factor de riesgo para el hijo en cuanto 11 la
poblacin de una zona geogr6nca dada probabilidad de eufrlt un dalia (muerta, enfermedad y/o ~~ecue l a) . Eata fuerte aaoclaol6n
Tasa bruta durante un afio dado est eultentada por numeroaoa trebajoa y verlllcado ~ n la Argentina en al . ealud le
anual de= / x 1000 met)olonado precedentemente.
natalidad Poblacin total de la zona geourflca
dada en mitad del mlemo a~o 'en Principios y Recomendaciones para un Slllema de Ea!Bdletlou VI!Biea, laa
Napiof.as Unldaa, a trav'a de su Ollcrna de Eatadlatlca, recomienda categorlzer el t-.llvel
de l'natrucoln Matemo an alele grupoe: Analfabeta , Prlmirla lnoomplela y Completa,
Secundarla Incompleta y Completa y 'FerclariB o Unlvrs!ta rla Incompleta y Completa.

115
1

Local de ocurrenclll v persona que atendi el parto TASA BRUTA DE MORTALIDAD


.
Para evaluar la utilizacin de loa servicios y recur&oe de &alud, I"BIUitB !U tener en Nro.da defunciones acaecidas en la
cuenta -el Jocal do ocurrencl~ y la perno na que asisti el parto. Estoa datos permiten poblacin de una zona geogrltlca
aproclar si nivel d1 Institucionalizacin del mismo en las dlstlntas jurisdicciones. Desde Tasa bruta dlilda durante un at'lo dado
el punto da vista estrictamente sanitario, &on Importantes porque permiten evaluar las anuelde=---::~~~~------~::~----- )( 1000
mortalldad
condicione& de riesgo an que ha acaecido el parto. El parto no Institucional comprende Poblacin total de la zona geogrrlr.a
lo&; nacidos vlvom acaecidos en domicilio o en otro lugar como 121 calle, a bordo de un dada en mitad del mlamo afio
vel,lculo, etc. Ello de por al denne uno condicin de alto riesgo.

La TASA ESPECIFICA DE MORTAUDA i:EGUN EDAD exprua el rleago de morir


Causa de muerte en cada uno de los grupos de edad elegido ~ para el clculo . La e&peclncacln do la
edad y el aexo elimina laa diferencias que padrlan debarse a laa varlaclonu en la
Las eatadlstlcas dll causa de muerte conatltuyen una de las herramlentaa ms tiles poblacin con raepecto a eatas caraoterlstloaa. Dichas taaaa pueden oompararGe entre
para el conocimiento de los problema& de salud de una poblacin y orientacin de los una zona geogrlftoa y otra y entre un periodo de tiempo y otro. Sin embargo, no deban
programas. dejarse da lada alrn variable& Importantes que lnftuyen sobre la mortalidad ftn ciertas
~ edades como la eacolerldad, la ocupacin, etc.
1.0 "Desde 81 punto do vista de la prevencin de la mortalidad, es Importante cortar la ,. .:
c11t1ana de acontecimientos o lnat"~lr le".cracln en un cierto punto. El objetivo ms
erecllvo es prevenir que opera la ca.l!!lfl precipitante. TASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD SEGUN Ert~l1"
1
"El problema de claelflear las cauaaa de mlarte, en ;estadlstlcaa vllalas, es .; ...
relativamente simple cuando acta una sola. Sin embargo, en muchos oaaoe Nro.de darunclonea acaecidas er; nn ~rd .-
contribuyen a la muc.rte doa o mb prooeaoa patolglcoa. En tales catea ha sido la Taaa anual de edad upeclfloa de la poblacluf\: d-.1- Ufl
prctica tradicional 5elecolonar una da utas causas para aer tabulada. Para hacer especlflca raa geogrnca dada durnnte un an..: ::ado
uniformes le termlnologla y el procedimiento de aeiElocln de la causa de muert8 para de mort. = - x 1000
las tabulaciones primarias en la Sexta ConfBrencla lntemaclonal para ls Revisin segn edad Poblacin de eae grupo npeclflco de
Decana!, ae acord designar la causa que fuora a ll8r tabulada con1o la CAUSA edad del rea geogr nca dada durante
BASICA DE DEFUNCION" .(B) el mismo al'lo

!
La TASA BRUTA DE MORTAUDAO ralaclona todas las muertes acaecldGs e11 una La lASA ESPECIFICA DE MORTALIDAD SEGUN CAUSA relaciona las
poblacin dada con la poblacin total, mldlrmdo ulla disminucin de la misma a causa de.funolonas provenientes de una causa eepeclflca con la poblaoln. Suministra un
de las muertes. SI blon en muy utilizada, ya qus ganeralmente ea dispone de loa datos Indio de la disminucin de la poblacin letal por uns causa determinada y es uno de
para au clculo, d~ban Ciidoptarae cierto recnudos. los lndlcadorea ms utilizados para la evaluacin de loa progremn de Delud.
1 .
Dmdo que la mortalidad varia con la edad, la tasa bruta puede ser engat'loill cuando Esln1portante calcular esta tasa por edad y aexo, ya que las caU&IIs de mu:Hte varlan
las poblaciones que se comparan no llenen una composicin slmllar aegn la odad y el aeg~n estas caracterhrllciia.
sexo. Laa poblaciones compuestas por una elovada proporcin de persona& de edad
avanzada en las que la mortalidad ea ma afta, mostrarn naturalmente tasa& brutas de D~~o que la causa de muerte cerllflcada por el mdico ea uno de lo11 datos qu11 el>l
mortalidad ms elevada& que las de las poblaciones ms jvenes. sujeto il errores en cuanto a au declaracin, cabe tomar precauciones en au UI!O,
dependlsndo su exactitud d.el tipo de certlncooln, de codlncacln y de los criterios de
clasificacin que ae utilicen. '
1 '
'1

:1;
;,,
'

'

J.
1' !
:
~ ~~
,lil..
1
Mortalidad Materna

>( TASA DE MORTALIDAD MIITERNA

,; La mortalidad materna constituye un Importante problema de lnveatlgacln, tanto en


,: lo referente a las oauaas como a los distintos factores que Influyen en la misma: la Nro.de defunciones par causaa meternas
aeletenola aanltarla de la madre, el saneemlento, la nutricin y las condiciones aoclo acaecidas en la poblacin femenina de
: econmica a generales. Las defunciones mBiernas pueden BUbdlvldlrae an dos grupos: un rea geogrnca dada durante un
;l
,, Tasa anual at'lo dado
,. Defunciones obsrttrlcas directas: aon las que reeultan de complicaciones de mort. = l! 10000
; obsttricas del estado de gestacin (embaraZD, trabajo de parto y puerperio), de materna Nro. de nacidos vivos registrados en
11
j intervenclones, de omialones, de tratamiento Incorrecto, o .de una cadenm de la poblacin del rea geogrnca
1
1 , econtsolmlentos originada en cualquleni de las clrcunatanclas mencionadas; dadm durante el mismo afio
l
i .
DefUnciones obsttricas Indirectas: son las qua resultan de una enfermedad Se consideran nacidos vivos registrados 11 loe ocurridos en .al ao de registro y en el
existente deBde antes del embarazo o de una enfermadad qUC!I evoluciona durante el , at\o Inmediata anterior.
'mismo, no debidas 1!1 causas obsttrl~s directas pero si agravadaa por los efectos 1
::
; 1 flalo16gico& del embarazo. 1 Mortalidad Infantil
1

i:
'1
La mortalidad matarna es frecuentemente subestimada debido a deficiencias en la La m~jtalldad JnfantW comprende la mortalidad de menares de un af\o. Se llama
1 certificacin mdica de la causa de muerte en al Informe Eeladlatlco de Defuncin, m!i'J:Ialldad neo natal a la ocurrida en el trnn&eurao de loe primeros 27 dii'Ja de vide y la
:d rl tanta en pal&ea desarrollados coma en vlea de de&arrallo. explllsln mortalidad poat-neonatal de&lgna la ocurrida desde el fin del periodo
: V1 , neonatal hasta la edad de un afio.
En tal sentido, 111 Direccin Nacional de Maternidad e lnfencl!l junto con la Direccin
,,io; o u de Estadlatlcas de Salud, llev a cabo un estudio que confirm la. exlatencla de Existen un conjunto de factores que Influyen y determinan el nivel de la mlama:
:

i
l!
1
l
1
&ubreglstro de causas maternas con Informacin de 1985 (9) (10). Un estudio
colaboratlvo multlcntrlco realizado por el Ministerio de Salud y Ambiente (Comisin
Nacional de Programas de Investigaciones Sanltarlaa - CONAPRIS ) permiti
biolgicos, demogrncos, socio-econmicos, culturale&, ambientales, de atencin de la
salud y geogrncos.
!:
;1 corroborar la existencia de aubreglutro de causas maternas, con lnforma.cln del el'lo La lilfluencla de estos fllctoras difiera Ga!Jn llil edad de loe menares de un r,flo. En llll
; 2002, y comprob que dicho aubreglatro habla disminuido sensiblemente en mortalidad neonatal prevalecen aqullos vinculados con In condicione& congnita&
1'
.
!! comparacin con los resultados del estudio ba&ado en Informacin da 1985 (11 ). como con la atencin da' la salud (salud de la madre, control del embarazo, atencin del
; parto y del nlt'lo durante loa primeros dlas de vida). En la mortalidad post-neonatal .
tienen mayor Impacto ltlis condiciones amblentalea y lloolo-econmlcaa &obre ls salud
:! La TASA DE MORTALIDAD MAT~f:tfliA refleja el rJasgo da .morir de Jas mu)i!lllB del nll\o,
:l. durante la gestacin, el parto y el puerp~rlo .
; 1 Para su anllsla, es necaoorlo lanar presante la lnnuencla de la cmllded de los dato; en
1 Se utiliza como denominador el nfn~ro de nacidos vivos como una aproximacin al elvalor de estos Indicadores, particularmente en la mortalidad neonlal. Esto obedeca
1 nmero de mujeres expueatas a morir por causa11 relacionada& con el embarazo, el, a que, Bdemu del poalble aubreglatro, podrlan llUmarse Inconvenientes por IEI
: parta y el puerperio. aplicacin Incorrecta da las definiciones de nacido vivo y de defuncin retal.
1
1'
:1 1 SI bien la Clasificacin Ealadlstlc~~ ~nternaclonal de Enfermedades y Problemas
!;j i R.elaclonados con la Salud Dcima ~ev aln (CIE-1 O) Incorpora la categorla de muerte La TASA DE MORTALIDAD iNFANTIL relaciona lat; defunclonos de menores da un
1 materna tardla, 1!1 los nnea de las c~'l' oraciones m1clonales e Internacionales, 11tas al'lo acaecida& duranht un al'lo y el nmero de n11cldos vivo s reglstradoll en. el
ij:l 1 no se Incluyen en el numerador de la 1~ .a de mortalidad mete me.
1 . . .
trsnscurao del mismo ao.

1 .

, j 1Hl
~ 1
Es considerada como uno de los lndlcaclorts ms Importantes para la phmlficacln y TASA DE MORTALIDAD NEONATAL
programacin de sctlvldades en salud y, dElbldo a su upeclal utilidad, BB necesario
calcular e Interpretar correctamente ~>Lls valoras. Uno de los errores ms frecuante& es 1
1 1

el que proviene de una lncorr.ecta aplicacin de la definicin del hecho y de la Nro.de muertes de nlflor.de meno& dD 2B
lnsorlpcln del mismo . ElCiste una tsn.dancla a Inscribir como defunciones fetales a los dlas 1de edad acaecidas. en la poblacin
nl""s qua, an habiendo nacido vivos, mueren Inmediatamente. O sea, que podrla da un rea geogrfica doda duranta
haber una aublnsorlpcln do nacidos vivos y tambin de hilo derunclonea lntentlles, Tasa anual un alo dedo
&ltuacln que Influye en Bl clculo de las h1su de mortalidad Infantil. Otro factor a de mort, = , )( 1000
considerar ea la omisin de registro dsl nacimiento y la defuncin. neo natal Nro. de nacidos vivos registrados en la
la poblacin del rea googrflca dada
durante el mlimo ao
).,., TASA DE MORTAUDAD INFANTIL . 1
se considerar\ nscldos vivo~ registrados a lq s ocurridos en el allo de registro y an el
1 . ano ln~adtato antsrlor. :
1
,-
Nro. da muertas de menores de un ao
V1 de edad acascldas en la poblacin de :; Mortlldad Post-Neonatal 1
~ un rea geogr.\flca dada dunmte un
Tasa anual li-t\q;dado ~a mortalidad post-neonatat forma pa~~ de la rnortatldad infa11lll, y ella ~SB 1~.
de mort. = - x 1000 proP,o.rC?Ionalm&nte mayor (mortalidad blanda) cuanto mili! t~lta sea la las~ de
Infantil Nro. de nacidos vivos re glstrados l!ln mortalidad Infantil, como se 1obaerva en pai!JI!I en vlu (\('~ ~n~rrolw en poblaclone&
la poblacin del rea geogrfica dada con malu condiciones socio-econmica& y culturales, '".
. l,oi
durants el mismo at\o
,. La p;~yorla ds la& cauBtla de muerta se d~ben a pro lol':~mao;.pmv4ti>,lentes del medio
Se consideran nacidos vivos reghatrados a loa ocurridos en el ao de rehlro y en el amb'!e~te y ello ea ma frtlouenla cuanto ~ila Q8 aloju ~~- m1~""del rnornento del
afio Inmediato anterior. '' nacll'r)lfi?nlo (lnfacoionea, dta~reas , deshidratnc:i~n, trastornen reaptratorlosegudo5, eb;.).

S~ debe recordar que mucho& neonetoa dll alto rtos.uo (de pret1mlno, bajo puo,
Mortalidad Neonaiol etc.) an sobrsvivtendo al periodo neonatisl, quedan con dnclt pars 11frontar las
condiciones de&favorablsa del msdlo arnble r,te y faHecen duranta el periodo po~>l
La mortalidad naonata! forma parte de la mortalidad Infantil, y ella es neonstal. A su vez, es poco frecusnte que los nacidos de bajo rleago (a trmino , con
proporcionalmente mayor (m!lrtalldad dure) cuanto ms baja sea la tasa de mortalidad peso mdecuado, aln malformaciones, etc.) fallezcan en el porlodo neonatai, pero no ul
Infantil, como se ve en paises dersarrolladoa o on poblaciones con buenn condiciones en el periodo post-neo natal sllaa condicione del medio aon desfavorable a.
socio-econmica& y culturales.
De ahl la importancia de conocer al momento de la muerta que, junto a otras
La mayorla de las causas de muerte &on de origen perlnatal y ello ea ms frecuente variables, faclttllll el diBgnstlco de situacin de una determlnsda provincia, mgln o
cuanto me precoz sea el falleolmtsnto como sucede en la Mortalidad Neonatal Precoz pala.
(entre O y 6 dlas ds vida) en relacin con la Mortalidad Neonalal Tardla (entre 7 y 27
dlas de vtda). Es una tase cuyo numsrador n el nmero de nll'loa ratlectdos entra los -2B y'ios 365
dlae dG vida extrautsrlna, durante un at\o dado, y el denominador el nmero de nacidos
Es un111 lasa cuyo numerador es el nLimero de nlfloe fallecidos en loa primeros 27 dlu vtv reglrslrados, en el mismo ao, y e)(presada por cada 1000 nacidos vlvoB.
de vid.a extrauterina, durante un afio dado, y el denomlni!ldor el nmero do nacidos
vivos regl~lrados , en el mismo a!'lo , y expro!lGda por cada 1000 nacido e vivos. 1
' '

'
''\
\
\
Kozier Barbara: Erb Glenora : Bla1s K. Unidad 4 Elementos de los curdados holsticos. Capitulo 14 \ )
3@~ Individuos y familias en el hogar y la comunidad . En Fundamentos de Enfermer a . Conceptos, Proceso y \ -i
Practica. Volumen 1 . Quinta Edicin. Mexico DF. Editorial Me Graw Hill.lnteramericana \
!
!'
duci.r os costes relacionados con la salud. P ueden of':"l!cer Los di<1gnstico:; de la N ANDA se centran en gra.n medida \ J

cuidados directos a los empieados; manejar uila evalua- so bre ias iespuestas del individuo y la familia. McCloskey '\'\<
\i \ \
cin de programas, y analizar las lesiones y enfermedades y B ulechek ( 1996) identifican tres d iagnsticos de la ~ \
reli:!cionadas con el trabajo . En compaas donde los pues- NANDA centrados en la comunidad :
Los d direccin se han recort3.do, 1a t:;rtfennera puede asu-
mir mayores responsabilidades en el anlisis dei trabajo, la o Alfronnrumerr~:. !lllefkl~:!': ::lie ia tQOJrm!l1!t'i2cil: patrn de
:;eguridad y el control de beneficios. La especiali zacin en actividades comunitaria!' para ia adaptacin y la resolu-
este campo es, a veces, un requisiio para respor:sabiiidades cin de proC!e~r.as q!..!e e~~ i!!sati$factor!a p~~a t::u:npl!r las
adicionales. Las enenneras que deseen ob~ener especiali- demandas o nece!'idades de la comunidad (McCioskey y
zacin y certificacin en salud ocupacional hallarn diver- B ulechek, 1996, pg. 6 l 8).
sos programas de graduado que ofrecen educacin avanza- o lP'olti!!llda! elevado de a!t'rontarnneillto de Da ~omunidad :
da en este campo. patrn de actividades comunitarias para la adaptacin y .
resolucin de problemas que es satisfactoria .p ara cum- ;
plir las demandas o necesidades de la comunidad pero
VAIL <Yl iFU\lCflr-~~ liJJ ~ !\,A SAIJ..I!Jifj\ q ue pueden mejorarse para el tratamiento de proble-
iQJ ~ ii,ll,. COP.v'iii!.B !i'~ H!C?P.[!; mas/agentes estresantes actuaies y fu turos (McCloskey
y Bulechek, 1996, pg. 6 l9) .
Se han imaginado varios esquema!> de valoracin de ia co- o Ma!flejo ineK1c.mz de! Jrgktlen ~eraptl!iico ~o i:" p211r~e de
munidad. En uno de ellos, Anderson y McFar!ane ( 1988, e B2 C'l)munrdad: patrn de regulacin e integracin en los
g. 170 identiican ,para el anlisis ocho subsistemas co- . programas que lramita la comunidad para el tratamiento
munitarios. Estos subsistemas se representan a!reded0r de.- , . de enfermedades y secue1as de las eofe m1edades que es
un <<ncleo q ue se compone de la gente, sus caractersti- insatisfactorio para cumplir objetivos relacionados con
cas, valores, historia y creencias. La primera etapa de la ia salud.
valoracin es aprender acerca de la gente de ia comunidad.
La Figura 14-6 representa algunos de los principales com-
ponentes del ncleo comunit2.1i0. A lrededor del :cleo se PLA\HFCACtiN Y IEJIEC~JC~i'-..~
disponen los ocho subsisten-tas. En los recuadros siguien-
tes se anotan preguntas centradas e n la vaioracin de la
comunidad y posibles fuentes de datos . La planificacin de la s alud comunitaria puede olientaJ-
se hacia una mejora en el control de crisis, la prevencin .,
de enfermedades, el mantenimiento de la saiud o ia pro-
rD> DA GN TUCO mocin de la salud. La responsabilidad de la planifica-
cin a nivel comunitario tiene habitualmente una base
T rs valorar, validar y resumir ios datos, ia enfermera amplia. Los :ecursos exactos y ias habilidades de Jo;.
identifica los diagnslicos enfem1eros para la comunidad. miembros de ia com unidad depender n, a menudo, del
tama1o de b comunidad. Un grupo de plan ificacin am-
pliamente basado es ms probable que genere un plan
Medio
fsico que sea aceptable a Jos miembros de la comunidad. Ade-
ms, las personas involucradas en la planificacin ad-
C..-1 .,
Ocio \ u c acton quieren form acin referente a los problemas, los recur-
sos, y las interrelaciones dentro del sis tema relativas a la 1
1
NCLEO salud y sus problemas. . 1

Caractersticas de edad y sexo


DistribuCin racial
\ Al establecer prioridades, los planifi cadores de la salud
i
j

Economa
Distribucin tnica y cultural
Tipos de hogares
Seguridad
) y transporte
deben
otras
trabajar
personas
con
invol
los consumidores,
ucradas para
g
priori
rupos
zar
de
Jos
intereses u
problemas
.!. ~.
Tasas e indicadores '
J
"j
(nacimientos. fallac'imientos) de salud. Es importante tener en considerac i n los valores
Valores, creencias, religin e intereses de los miembros ele la comun idad, la gravedad
l
./.
de los problemas, y los recursos disponibles de cara a iden- L
Comunicacin Poltica . tificar y actuar sobre dichos problemas. Dado que cual- .!.'
~d~ -~
Sal ud y
y gobierno quier plan probablemente dar ori gen a . un cam bio, los .
miembros del grupo de planificacin deben ser co nocedo- ! '
servicios sociales
res de ello y emplear una teona de cambio planificada .!!':'
!Figure~ 1~-IS. Rueda de valo racin de la co m un idad. (vase C aptulo 20). :'i
lfu~n-ra: adaptado de ET Andersc n v JM McFar! ane . 1988. El establ ecin,icnto de objetivos tambin requiere la par-
Ccm n1unity as Clier.t: fi.pp /icFEtion ':d th~ fJ, .,-~ir!~ ? r ..:oc~::s ticipa<::i6!1 r(:-1 :-m:umi(ior. Los ilbjetivos dc.hr;n rc fl cj:Jr
~ ~ hi ! zd8i phia: L;ppincott ). pg. ':7C. ~-t~ ::.~-:-:;;~: . \ :t .: .7!. :,_ !-:(';:- :: ~ ::~pl a . rcG ... :: r !t~ !nort~l i dad >

~-=-- -- -- .------ :--- - : : .--;-


~:::."":::. ~--:.:.::..: - ~-1 S2 ,;...:,.,.0=-.,.,...,., -=s "'===-mm,. ,la&i!WiM1ii\!!'iSii#J&WiW~
... .. .,..
' ...r~
, f -:~ .
~
i
-"
=

C:A\'TULO 14 lNDIV!OUUS Y l:'.".MlLlM.~; EN C:L HuG ... H ~ l::!~ LA CJ'/itJ i~ ! 0A.D ~~~~

!
i
! ASJP!ECTOS DE LA VALORACIN COMUNI'll'ARKA

' ~ Ambiente fisico e Cul es el nmero, tipo y vo lumen de profesionales de la


-. salud en la comunidad?
o Cul es el terreno, el clima y los lmites naturales?
.J. - Hay accesibilidad geogrf.ca, econmica y cuhufal a los
1 o.. Cul es el UlCllao, densidad y composicin de la comunidad?
servicios del cuidado de la salud'?
~
.
o Se trata de una zona que est experimentando crecimiento
o Cules son las fuentes de informacin sanitaria en ia co-
1 o descenso de poblacin?
. munidad?
o Cules son los tipos de viviendas?
1 o Cul es ei nivel de inmunizacin entre los nios de la co-
'k
o Hay signos de dec:1denciu o pobreza? munidad?
}

\l' o Cul es la incidencia de crmenes, vandalismo, actividades


de ..bandas y drogadiccin en la comunidad?
o Cul es la esperanza de vida de los miembros de la comu-
nidad?
~- ~ ; : o De qu servicios se dispone para asistencia sanitaria a do-
:l. . Educacin micilio y asistencia a largo plazo?
.l
d o Qu insta.laciones educativas existen en la comunictad1 . .. " Qu servicios proporc iona el sistem<Ld salud pblico?
..'lT o Cuntos residentes acuden a ia escuela?
l : "' Existe un servicio de transporte para todas las instalacio-
: o Acude la gente a una escuela fuera de la comunidad? nes sanitarias principales'!
Cules son las instalaciones sanitarias, servicios y personal
:'!~
o
existentes en la escuela? - Comunicacin

;f " o Qu tipo de cantidad de servicios sanitarios manejan las


enfermeras escolares?
o Qu peridicos existen en la comunidad?
~ :?' o Hay emisoras de radio y televisin, servicios postales y
,
o Existe un programa de comidas nutritivo en las escuelas? servicios telefnicos?
''!
j o Cules son los servicios adicionales disponibles (p. ej., depor- o Se mantienen foros pblicos?
i tes extracuniculares, libreras y servicios de asesoramiento)? e Exisren tablones de boletines informativos?
F e. Qu servicios o personal estn a disposicin de los estu-
l
~ diantes con problemas fsicos, mentales o de aprendizaje? Eco nome.

o Existen programas de educacin continuada o educacin Cules son bs industrias y ocupaciones principales en la
;l. ampliada?
o
comunidad?
.;k: :
'1<.:' " Cul es el grado de compromiso de los padres en las escue- o Qu porcentaje de la poblacin est empleada o acude a la
las? escuela?
:r! Seguridad y trausporte
o Cul es el nivel de ingresos y la calidad y el tipo de vivien-
l '. o Cules son tos servicios de bomberos, polica y sanidad?
da?
. o Hay programas de salud ocupacional?
1
' 1.' ' o Cules son las fuentes de aguf, y su tratamiento? o Cules son los principales empresarios de la comunidad?
J, o Cmo es la calidad del aire? o De qu servicios se dispone en la comunidad?
J;
.,. o Cmo se desechan las basuras'/
Ocio
. Existe un transporte pblico seguro disponible las veinti-
.,.
'r <
o
cuatro horas del da? o Qu instituciones recreativas existen en la comunidad?
t=
l o De qu servicios de ambulancias se dispone? Fuera de la comunidad?
1 .
1
o Hay teatros y cines?
l'.
. Poltica y gobiemo o Cul es el nmero y utilizacin de campos de juego, pisci-
1 <> Qu tipo .de gobierno tiene la comunidad'1 nas, parques e instalaciones deportivas?

.~
~
J"
1 ...
.
.;'
o
o
Qu organizaciones estn activas en la comunidad?
Quines son las personas de influencia en la comunidad?
o
o
Hay programas centrados en la familia?
Qu nmero y tipo de igles ias y servicios religiosos exis-
f... ~
o Qu asuntos han aparecido recienteme.nte en las voracio-
ten?
t.: ne$ locales? 0 Cul es el nivel de panicipacin en ios diversos progaH ~<'~
.! eclesisticos?
t o Cul es la asistencia media a las elecciones? ... "1 ~

t o Proporcionan las iglesias actividades o instalaciones re-


f, Servicios de salud y sociales creativas?
-t " Cul es ei nmero y tipo de comits sociales, organizacio-
i~.
0 Qu hospitales, instituciones de asistenci:;. sanitaria y ser-
~ vicios de asistencia sanitaria existen en la comunidad? nes y c:!ubes tlisponibles?
;j';.)
~ . :

:, .
.lT
1'\i:~:
~Jlf."~:i
rs3~
~
..,_

3i@ UN!DAO 4 ELEMENTOS DE LOS CUIDADOS HOLSTICOS


\
,.. _

ft'UENT~S Dii': flATOS :r.UtA L A V ALORAC[N .OlE L'"' COMUN!:DAD

o Mapas de la ciudad para localizar las fronteras de ia cornu- ~ Admini~trudores de in~tituciones sanitarias para infonna-
ntdJ.d, las 1.:arrcter-:t:':l , hts ig!csi r1~~ i;s e~cuel a~~ ~ ~os pl..rques, .cin soore cargu laboral por empleado, iipos pnncipak~> de
l
ics hospitales, etc. problemas y necesidades dominantes. i
i
o Datos del censo estatal o provincial sobre la composicin y o Organizadores para programas recreativos y niveles de par- 1
caractersticas de la poblacin. ticipacin. 1
o Cmara de Comercio para estad(sticas de empleo, indus-
trias principales y ocupaciones primarias.
o Departamento de polica para incidencia de criminaiidad,
vandalismo y drogadiccin.
.
~
o Departamentos de salud municipaies, estatales o provincia- o Maestros y e nfermeras escoi<Jres para incidencia de proble-
les para la !oc:J.lizacin de instalaciones sanitarias, pmgra- mas sanitarios en los nios e informaci n sobre las ins tala-
mas de salud ocupacionul. nmero de p rofesionales de la ciones y servicios para mantener y promocionar la salud.
salud, nmero de receptores de beneficiencia, etc . o Peridicos locales para actividades de la comunidad rela- !

" Tab!ones sobre planificacin de salud de ia ciudad o regio- cionadas con la salud y el bienestar, por ejemplo, revistas de 1. ..
nales para necesidades y prclicas sanitarias. salud o ferias de salud.
t~
1.
o G fa t~lefni ca para la localizacin de organizacio nes so- o Servicios informticos on-line que puecian proporcionar ac-
ciales, recreati vas y sanitarias. ceso a documentos pblicos relacionados con la salud de la 1.
0 Bibliotecas pblicas y universitarias para informes sociales comunidad.
de distrito e in form es de investigacin cu ltural.
''! '

fantil un 15 <]'o. Las estadstica:, nacionales y Jos objetivos mediante las actividades siguientes (McCloskey y Bule-
de Gente Sana en. el 2000 pueden ser tiies para lograr chek 1996, pg. 258):
f
unos objetivos realistas (vase C<:ptulo 13). Entre los mu-
~r-
o Iniciar la deteccin de los riesgos de salud derivados del
chos otros factores que deben considerarse estnJas tradi-
ambiente.
ciones de las persot)as de la comunidad. los intereses crea- ~
o Participar e n equipos mu!tidiscipliharios para identificar
dos, las organizaciones actuales y los recursos, todos los
cuales pueden ser barreras para ei cambio. Un ejemplo de las amenazas a !a seguridad en la comunidad. :~t~.
objetivo de una comunidad podra ser reducir !a incidencia 0 Controlar e! estado de los riesgos de salud conocidos.
"
de enfermedad infecciosa en una escuela. o Parti.cipar en programas comunitarios para tratar Jos !
Los criterios de resultados tl objetivos son metas espec- riesgos conocidos. l:
~
ficas y mensurables. Un ejemplo de objeti,io es un aumen- o Colaborar en el desarrollo de programas de actuaci n en !.
to en los n iveles de inmunizacin cercano ai 20 %, a lograr la comunidad.
~
en septiembre de 1999. o Promocionar una poltica gubernamental para reducir ~~
La puesta en marcha de las estrategias de enfermera en 1~
riesgos especfficos.
salud comunitaria es generalmente una accin coiaborado-
o Alentar a los ciudadanos a que participen activamente en
ra. Segn Spradley ( 1990), !.:s enfermeras son tambin con
!a seguridad comunitaria.
frecuencia catalizadoras y facilitadoras en ia ejecucin de
los planes. El objetivo primario en ia enfermera comu ni ta- o Coordinar los servicios para grupos y comunidades en :
ria es ayudar a que las personas se ayuden a s mis m as. riesgo. .,t:
McCioskey y Bulechek ( 1996), a travs del Nursing In- o Conducir programas educativos para grupos de riesgo ~;
! .
tervention Classificatio n (NIC) Proyect, describieron tres identificados. !.
intervenciones especficas apropiadas para e! manej o de o Trabajar con grupos ambientales para asegurar unas re- L
,.
,.
los problemas de salud comunitaria: control ambiental: gulaciones gubernamentales apropiadas. 1'

~omundad, control de poi~ica


sanitaria, y educacin
s~mi!aria. Al poner en marcha la educacin sanitaria (N.IC
551 0) como intervenci n, la enfermera desarrolla y pro-
McCloskey y Bulechek tambin describen el papel de la
enfennera en e l apoyo poltico al control de la poltica sa-
~
porciona instruccin y experi encias de aprendizaje para fa- nitaria de intervenc i n ce enfermera (NTC 7970), que se i,.
c ilitar ia adaptacin vo luntaria de una cond ucta promotora define como la vigilancia e influencia det gobierno y las i
de ta salud e n individtios, fami li:Js. grupo:-: o comunida- reg~laciones, reglas y normas de las organizaciones que
des . Al promorcionar e l control ambiental de ia comuni- afectan a los s istemas y las prcticas de enferme ra para
dad (NIC 6486), !a encrmera controla e influye sobre las asegurar un cu idado de calidad de los pacientes . La en fer-
condiciones fsicas. scicia ies, cuturales, ecanmicas y po- mera logra esto l!eJando a cabo las siguientes actividades
tf~!cas q ue .:fectan a ia salud de !o~ grupos y comunidades" (McC!oskey y Bulechek 996, pg. 31 0):
1.

r
!
. ..,.-:~-. -- -.... '. ,-. :.;:. ~~.....,.,._,..~--,.._ ,..,_.~
'""'-

~:".. .

~4 1
'

_ __;_!
~C"'T')-m:;=~~""'C.":;c:;:::.~--~-- "' __ e: -.-- -=-~~;;-~0::.:::..:.==".:.:!:.:"":.:-:.::..=.:._-:
f; '. '
!

~ A PTULll 14 INDIVIDUOS Y FAMILIA~ SN EL 'HOGA!~ Y EN LA COMUI-I!DAD 3H

. l. Revisar las polticas y normas propuestas en la litera-


L tura de organizaciones. profesional y gubernamental,
:j y en los medios populares.
2. Valorar las implicaciones y requerimientos de las po-
.1~- lticas y normas propuestas para un cuidado de calidad
~t
,r
del cliente.
3. Comparar el requetimiento de las polfticas y nonnas
' . con las prcticas actuales .
.::1 4. Valorar los efectos positivos y negativos de las polti-
cas y normas de salud sobre la prctica de: la enferme-
ra, el cliente y los resultados de coste.
5. Identificar y resolver las discrepancias entre poltic'as y
i ~.

!- ~ normas sanitari.as, y la prctica actual de la enfermera.


6. Familiarizarse con los objetivos polticos con implic-
cin en las polticas y nom1as actuales propuestas para .
r '
el bienestar del cliente.

-~ _. ~ ~-
Presionar sobre Jos objetivos polticos para realizar
cambios en las polticas y normas de salud para bene-
ficio de los clientes.
1 -
-1. g_ Testificar t:n foros de organizacionl.!s, profesionales y
,..:,
':
pblicos para influir sobre la f~rmulacin ?e polticas
y normas de salud que beneficwn a los clientes.
'f _ 9. Ayudar a los consumidores de cuidados de la salud a
~: ; que sean informados de los cambios actuales y pro-
.;~ 1 puestos en las polticas y nonnas de salud, y las impli-
caciones para los resultados de salud.
:" ~

;.~ 1

~+ EVALUACIN
''<

...[.;
En salud comuniwria, la evltuacin determina si las inter-
venciones planificadas han llevado al logro de los objeti-
';~. vos y metas establecidos; por ejemplo, si se mejor la tasa
,.]1:. de inmunizacin de los nios preescolares. Dado que la
. ?~ ,_ salud comunitaria suele ser un proceso colaborativo entre
-~, proveedores de la salud, incumbe a las enfermeras, los l-
:~: ' ' deres de la comunidad, los polticos y los consumidores,
/~ ; 1 por lo que todos ellos pueden estar involucrados en el p1.o-
_~; . ceso de evaluacin. A menudo la enfermera de salud co-
. muni raria es el agente de evaluacin en la recogida y valo-
.~ racin de los datos que determinan la eficacia de los
--~: .P.rogramas implantados. La evaluacin de datos puede
~ e~ abarcar estadsticas comtmitarias relacionadas con cam-
:~~- .,,pos e~ las tas!J,s de ~~cidencia de enfem1erdad, la~ tasas de
,;:r, ;- ,mortalidad y morb1hdad, los costes de proporciOnar los
;: y programas. y la di;;ponibiliuad de recursos econmicos ne-
,.; ces<!tio:; y de otro tlpu, ;:s e;:;;,,_, la ul.lii.uc;in ciudadana
,1- del _pr:og~ama y las ~as~s de satisfaccin. Lus lderes deben
,~ dectdtr SI el benefiCIO oe un programa merece lo) cus[es en
~-d dinero, tiempo y Olros recursos. Se!!,ll dicha f:Valuacin, los
_ programas efectivo;; pueden proseguir. io:, pmgramas inefi-
0"tl: -' caces pueden interrumpirse, los progr<mlas existentes pue-
:'it:, den modific~rse _ o podran implantarse nuevos programas.
-:r
:2 .

< f ...
::.H- ~
>::!- ( , 55
....

BJbllotecn Sede OPS - Catalogacin en la fuente Cuadro 6.1. Niveles de prevencin

Bonita IL, Beagleholo!L, y l<;jeUstrom T. Nivel de Fase de la


Epldemloiog!a bA.!Ica Sesund edlcl6n prevencin enlennedad Objetivo Acciones Poblacin desllriatorla
Washington, D.C: OPS, @ 2008.
(Puhlicacl6n Clentffica y Tcnica N" 629) Primordial Condiciones econ6mJ. Establecer y mantener Medidas que conltarrosten Poblacin gane<el o orupoo
ISBN 978 92 75 31629 o cas, sociales y am condiciones que mini o eviten la apw1cln do seleccionados; conseaulda
blontales subyacenles mican los riesgos pera condiciones ambientales, ~ . a travs da la polftlca eani
l. Titulo ll. Ruth Bonita I!I. Robett Beagle IV. Tord K,lellatrl!m
qua Inician el proceso.' la salud econmicas, sociales o tarla y la promocin de la
1. EPIDEM10LOG!A-educacl6n .
de causacln conductualea salud
2. MnODOS EPIDEMIOLGICOS
3. ENFERMEDADES TRANSMISIBLES-epldemlologla Prlmar1a Factores CIUJsoles Redu cir la 11\Cidenc\a Proteccin da la salud ma- Poblacin general. grupoa
especllicos de enfermedad . diente lnlcletlvw personales aolecclonados e Individuos
NLMWA10~ y colectivas, como mejorar de elto riesgo; conseguida a
el e~lado nutrlclonal y ellml . travs de prog_ramas de
nQt los riesgos ambientales salud pbllc

CA"I- ru.L.o G. Secundarla Primeros esladloa de


la enlerrriodad
Reducir la prevalencia
i!a enfermedad ar:or-
Intervenciones para lndlvl
duoe y comunldadoa para
Pacientes con ill enferme-
dad: conseQuldn meulanto
!ando su duracin detectar e Intervenir precoz- dlagn91ico precoz y
mente conltolando la enfar- tratamiento
medad y minimizando la dls-
capacidad (por eJ., medillnte
programes da deteccin

r\Jiveles-aeprevenC"i6ri- Terciaria Estadios avanzados da Reducir el nmero y la


la enfermedad (trata- lmportonola de las
sistemtica)
Medidas destinadas a ami Pacientes: conseguida me
norar el afecto a largo plazo dlor~te rahabllllacln
mlonlo, rehabilitacin) compllcaclonos de la enfermedad y la diuca
Pueden iden:tifir.arse cuatro niveles de prevenci6n, que corresponden a pa_cidad; minimizacin del
las diferentes fases del desarrollo de la enfermedad. La prevencin
...- ~ puede ser primordial, primaria, secundaria y terciaria.
sufrimiento; maxlmlzacln
de loa allos potenclaiaa de
vida til
Cada uno de estos niveles de prevencin se dirige a factoreso con-
~clones que tienen un papel deterntinado en la produccin de la enfer-
V'\ medad. En situaciones en las que no se tienen pruebas concluyentes de
O'
que tales factores son realmente causales, pero el riesgo de no prevenir y Japn, la cardiopata isqum.ica sigue siendo una causa rara de mor- .
.__ un siniestro de salud pblica es de~asiado grande, pueden iniciarse ac- talidad y morbilidad; a pe'Sar de la elevada frecuencia de otros factores
ciones preventivas que entran dentro de la llamada ~prevencin pre- de riesgo importantes, como el tabaco y la hipertensin.- Sin embargo,
caucionariaft. Este enfoque es habitual en el campo unbiental, en 'el que el cri.cer de pulmn inducido por el tabaco est aumentando y los ac-
el "principio de precauci6nft se usa para evitar riesgos para la salud:p- cidentes cerebrovasculares por hipertensin son frecuentes en China y
blica derivados de procesos o productos.? Japn. En algunos pases de niveles medios de ingreso la cardiopata
Los enfoq)les preventivos se solapan y a menudo confluyen, ya que isqumica estaumentando 'de importancia en los grupos urbanos de
todos los niveles son importantes y se complem~ntan unoS' a otr.,s. La ingresos medios y altos, que ya han adquirido hbitos de comporta-
prevencin primordial y la primaria son las que generalmente contri- miento de alto riesgo. A medida que se produzca el desarrollo socioeco-
buyen mAs a la salud y el bienestar de la poblaci~n en su conjunto, nmico, es de esperar quE; los factores de 'riesgo se extiendan, provo-
mientras que la prevencin secundarla y terciaria se enfocan general- cando un aumento importante de las enfermedades cardiovasculares.
mente a quienes ya muestran signos de enfermedad (cua:dio 6.1). El objetivo de la prevencin primordial (recuadro 6.3) es evitar el sur-
gimiento y la consolidacin de patrones de vida social, ecn6mica y cul-
Prevencin primordial tural de los que se 'sabe positivamente que contribuyen a elevar el
riesgo de enfermedad. -
Este es el nivel de prevencin ms recientemente reconocido, gracias ai A menudo la importancia de la prevencin primordial se com-
desarrollo de la epldemiologia. de las en~ermedades cardovasCulares. prende demasiado tarde. Todos los pases necesitan preven.r la difu-
Se sabe que la cardiopatla isqumica solo ocurre a grn escala cuando sin de estilos de vida y patrones de consumo insanos. La prevencin
existe la causa bsica subyacente, una dieta rica en grasa animal..satu- primordial de enfermedades crnicas debe incluir polticas nacionales
rada. Culindo'esta causa falta en gran medida, omo suced!a en China y programas de .nutricin. Tales programas han de implicar al sector
. ,.

Recuadro 6.3. Prevencin de la


agricola, la industria de la il.limentacjn y el sec- Figura 8.0. Relacin Inversa enlre el preolo de loa cigarrillos ajustado aegn la lnllaoln y al oonsumo do clarrl';:.'~.
conlemlnacln e lmosfrlca tor de importacin-exportacin de alimentos. Sudrlfrlclt, 1961-2001'

La prevencin primordial ea necesaria para hacer


Los paises necesitan tamb!n programas para ,.
frente a los efectos mundiales de la contamina-
promover la actividad fisica habitual. El ejemplo :~ m.ill Precio del paquete de cigarrillos (')
o
cin atmosfrica, incluidos el efecto Invernadero,
la lluvia -cida, el deterioro de la capa de cn:ono y
del consumo de tabaco indica que el compromiso
politico del ?;Obiemo.nacional es lave para que la.
r:;
o-a
600 - Consumo de clg;mlllos
~
3o
-a l9
los efectos nocivos de la contamlnacl6n por
humos. Los niveles de particulas en suspensin y
prevencin primordial sea efectiva. Hay pruebas ~ g,_ 500
__ ~
a.
.,"'.,"'
slidas de que el consumo lie tabaco puede redu- 10
la.s concentraciones de dixido de azufre (SO:z) ~
cirse mediante polticas fiscales (mpuestos) y au- ..!!!-.,
en la atmsfera de muchas ciudades lmpgrtantes 'E,. e;
a:
exceden los-mximos recomendados por la OMS mentos de precio (figura 6.5). Los datas epide- 1! [
miol6gicos que demuestr~ lqs efecto.s ml:vus
. 01 .,
y el Programa de las Naciones Unidas para ,el
Medio Ambiente (PNUMA). En lu ciudades de del tabaco llevaron finalmente a la adopcin en
'U-a
., l3 300 ~
o
.... > ::J
paises de nivel de ingreso medio o bll)o en la.s que febrero del 2006 del Convenio Marco para el :~ ~
el carbn es fuente fundamental de energla la
contamlnacl6n atmosf&ica es espedalmente im-
Control del Tabaco, primer tratado adoptado por
., r::::

..Q.2
5- ~ ~
200 ..
Q.

portante. En casi todos estos paises es impor-


los estados niembios de. la OMS.(vase el -capi- -; ~Q ..,"'
'O

tulo 10). ...,O oIV 100 C


~
tante que haya polltlcas para prevenir la conta-
rnlnac16n y proteger la salud (vase el capitulo 9). '2] . !
.t o
La prevencin primordial incluye la planificacin
Prevencin primaria m ;;..... ::: "' ~ g !;';
' ....~
~

urbana para separar lu %onall Industriales de las


zonas residenciales, facilitar el truporte pblico
~
"'
C7l
~
~ ""
"' ..... "' ~
El propsito de la prevencin primaria es limitar Alo
o "activo" (a pie o en bicicleta) e impulsar el aho-
rro energ~tico. la incidencia de enfermedad mediante el control
de sus causas y de los factores de riesgo. La pre
vencin primaria puede enfocars~
La elevada incidencia de cardiopat!a isqumica en csi todos los
,......,
. pases hidu:;trializados se debe a los altos niveles de los factores de L.()
a toda la poblacin, con el objetivo de reducir el riesgo promedio
(estrategia poblacional, o "masiva". riesgo en el conjunto de la poblacin, no en una minoria. La relacin
a las personas que son de alto riesgo.por la exposicin a ciertos entre colesterol srico y riesgo de cardiopata isqumica (figura 6.6) .
factores (e:Jtrategia de individuos de alto riesgo). muestra que la distribucin de 1113 colesterolemias (niveles de coleste--
tPl en sangre) no es .simtrica, los valores ms frecuentes estn-h acia la
Estrategia poblacinal itquierda. Solo una pequefia: minoria de la poblacin tie.ne colesterole-
IDilB de ms de 8 mmolfl que implican un riesgo muy alto de cardiopa-
El enfoque poblacional pret~de cambiar la distribucin poblacional ta isqumica. La mayor!a dtl las muertes attibuibles a esta enferme9ad
hacia menores nivele: de riesgo, por ejemplo; reduciendo los niveles se producen con niveles medios de colesterol, e~ los que se encuentra
promedio de colesterol (o de tensin arterial). La'Ventaja _prinCipll de la mayor parte de la poblacin. En este caso, la prevencin primario. im-
la estrategia poblacional es que no hay que idei:JI:ificar a un grupo de plicar cambios que reduzCan el risgo medio de la totalidad de la po-
alto riesgo, aimplement~ se trata de reducir, aunque sea poco, el nivel blacin, desplazando toda la qistrlbucln hacia un nivel inferior.
de un factor de riesgo dado en toda la poblacl6n. Su principal .desven- . La figura 6.7 compara la distribucin de colesterolemias en tres po-
taja es que brinda escaso beneficio a muchos individuos cuyo riesgo de. blaciones con diferente media. Hay escasa superposicin entre quienes
enfermedad es ya bajo. Por ejem.plo, muchos usarn un cinturn de se- tienen niveles altos de colesterol en sangre en la poblacin A y en lapo-
guridad toda su vida cuando viajan en mtom6vil sin que nunca se 'V'ell:11 1 blacin C. Quienes'tienen colest~rolemiils altas en A sedan considera-
implicados en un choque u otro tipo de siniestro automovilstico. La ge- dos con mveles bajos de colesterol en la poblacin c. .
neralizacin del uso de los cinturones de seguridad-ha sido muybene- . Estos datos proceden del proyecto MO~CA (MONitorizacin de
ficios_a para la poblacin en su conjunto, pero 'quienes nunca se :v_en.en- '. tendencias y d.et~r:minantes de -~nfermedRd CA.rdiovascular) qe com-
vueltos en un accidente obtienen de ese uso nulo beneficio. Este prnde encuestas poblacionales efectuadas al menos quinquenalmente
fenmeno se ha denominado paradoja preventiva.18 . en 38 poblaciones geogrMJcamente definidas en 21 paises. 12 30
Figura 6.6. Relacin entre los nlvel88 srlcos de colesterol (histograma) y 1!1 mortalidad \ :.~.,.. La figura tambin ilustra el principio _de que cualquier limite para
por enfermedad coronarle (EC, linea du trazos) en personas de edades ontre 55 y 64 -r definir la prevalenci es arbitrario, pero desplazar la mediapoblacional
1
oftos '

'incluso en una cuantla escasa puede tener un gn.n efecto. El objetivo de


16
la prevencin primaria es precisamente desplazar toda la distribucin
.."'
e
o
poblacional desde los niveles altos hacia los niveles bajos. Ert la figura
~ 6.7 puede observarse que:
~ 14
o
o
o
o
o
la poblacin A :uya .c<:Jlesterolemia medla est en niveles bajos
: 12
~ (4.0 mmolfl) tiene tambin baja prevalencia de hipercolesterole-
o
Q. _,/ mill (6%), aunque se defina la hipercolesterolema para determi-
'-'
w
...o
/_.,.,.
_,/
_,/
l narla prevalencia en cifras de 5.0 ~olfl o ms.

]
o.
~
.,.,. l En la poblacin B cuya colesterolemia media son 5-4 nunolfl, casi.
dos tercios de la poblacin (64%) tendrla hipercolesterolemia si
:j esta se define a partir de 5.0 mmolfl, pero solo 15% si se define
o
~..
::>
::;
hipercolesterolemia a partir de 6.2 mmolfl .
El rea bajo la cui-va en la poblacin e incluye prcticamente a
fret"'M#P'*b!ifit:t~( toda la poblacin si se define hipercolesterolemia a partir de 5.0
0
mg/di mmolfl.
Serum colesterol

5 6 7 B
1
9 mmolll Estrategia enfocaqa a l9s individuos de alto riesgo
El en{oque lterri.ativo es enfocar la prevencin a los Individuos cuyo
riesgo excede un determinado umbral arbitrariament e elegido, inten-
. ...
~ . tanda que los niveles de colesterolemia se reduzcan en estos indivi-
duos. La8 estrategias de grupo de alto riesgo dirigidas a proteger a los
individuos susceptibles son ms efic;entes para1as personas que tienen
Fi gure 6.7. Distribucin del col esterol srico en tres poblaci ones A (con baJo mayor riesgo de sufrir uria determinada enfermedad; no obstante, estas
colesterol), B (con niveles da colesterol medios) y C (con niveles altoa)11 per!!onas pueden contnouir en escasa medida a
5.0 111moli1 li:SmmoVI la carga global de enfermedad en la poblacin. Recuadro 6.4. Estrategia de grupo de rleago:
~ t Sln embargo, si quienes se incluyen en .el ~po programas para deJar de fumar
de alto riesgo son quienes tienen una enfermedad Un ejemplo de estrategia de grupo de riesgo sQn
establecida, la .estrategia contribuir. ms a la re- loa programu para dejar de fum ar. Estos progra-
duccin global de la carga.de enfermedad (recua- WILS suelen funcion ar bien, ya que la mayorln .de
la
dro 6.4). La desvent!J..a.principal de estrat~gia ls fumadores de,ean abandonar el hbito y
enfocada a individuos de alto riesgo es que suel~ tanto ellos como. los m M icos implicados suelen
~rtar fuertemente motivados . Caben pocu dudu
'f. 2 requerir un programa de pruebas de deteccin de que Jos beneficios de la Intervencin dirigida a
para identificar. el grupo de alto riesgo, lo que las personas de alto riesgo contrarreatan con cre-
suele ser'dificll y costoso. El cuadro 6.2 presenta ces los efectQs adversos (por ejemplo, el efecto a
ls'ventajas ylas desVentajas de los dos enfoques. corto plazo -de la abstinencia de ncotlna). Si la
Combinar las estrategias poblaclonal y de estrategia de grupo .de riesgo resulta sati{acto-
ria, proporciona beneficios ta.mbi~n a los no fu-
alto riesgo es til en muchas situaciones. El cua-
dro 6.3 c.oihpa:ra ambos enfoques en la preven-
la
madores al redu~lr Inhalacin pasiva de humo
(tabaquismo pasivo). Ei!tos programu suelen
cin de la diabetes y la obesidad. La estrategia de funcionar mejor cuando ae complementan m e-
7. 1 7.9 8.7 9.6 10.3
alto rie~go tambiri es ms relevante ~ando se diant e programas pobladonales antltabaco.
Colesterol totlri.(mmoln)
enfoca aindividuos en los que el riesgq global es
.,.'!ii!
1
.cuadro 6.2. Vantaju e Inconvenientes de las estrategias de prevencin primaria1a, u Prevencin secndaria
1 Estrategia de grupo da La p:evencin secundaria persigue la reduccin de las consecuencias
Estr ategia poblaclonaf alto riesgo ms graves de la enfermedad mediante diagnstico y tratamiento pre-
Vanlajas Radicalidad Adecuada para lndlvldu~s coces. Comprende todas las medidas disponibles para la deteccin pre-
Gran potencial para toda la Motivacin da los sujetos coz en individuos y poblaciones y para una itervencin rpida y efec-
poblacin
tiva. Est dirigida al periodo entre el comienzo de la enfermedad y el
Adecuada para comportallllenlos Mollvacln de los mdicos
Relaclp favorable
momento en que suele hacerse el diagnstico y su propsito es reducil'
beneficio/riesgo la prev.alencia de la enfermedad.
La prevencin secundaria suele aplicarse a enfermedades cuya his-
Inconvenientes Escaso beneflcto para los lndlvkfuos Oillcllldenllflcacln de Jos toria natural comprende un periodo precoz en el que son fciles de
Individuos de alto riesgo diagnosticar y tratar y puede detenerse su progresin hacia un estadio
Escasa motivacin .da las personas Electo temporal
ms grave. Los dos reuisitos principales para que un programa de pre-
Escasa mollvacln de lqs mdicos Electo limitado
vencin secundaria re~~te til es que se disponga de un mtodo seguro
la relacin rlesgolt!eneflclo puede Adecuada para
ser baJa comportamientos y exacto de deteccin de la enfermedad, preferiblemente en estadio
preclinico, y que existan mtodos teraputicos eficaces.
El cncer de cuello uterino es un buen ejemplo de la importancia de
alto en vez de aquellos que solo tienen un riesgo elevado solo por un la prevencin secundaria e ilustra tambin las dificultades de valora-
factor. Por ejemplo, la decisia sobre si tra.l:li:r o no cllnicamente a indi- cin de los programas de prevencin.
viduos con hipertensin arterial -o colesterol" elev!ldo ha de tomar en La figura 6.8 muestra la asociacin entre la tasa de aplicacin de
cuenta otros factores como la edad, el sexo, si son fumadores y si tienen pro~ramas de deteccin y la reduccin de la tasa de moit~ idad por cn-
diabetes. cer de cuello uterino en varias provincias canadienses durant.;.~s aos en
Ll'l

setenta. a:J,14 Estos datos se cuestionaron inicialmente porque la morta-
lidad por cncer de cuello uterino ya estaba disminuyendo antes de que ~.
Cuadro 6.3. Enfoques preven tivos posibles en fa diabetes y la obesidad

Caracterfstlca Enfoque poblacfonaf Enfoque da alto. riesgo


Figura 6.8. Relacin entre la disminucin de la mortalidad por cncer de cuallo
Descripcin Programa para reducir ligeramente al riesgo en Programas para reducir el riesgo on personas que uterino entra 1960-1962 y 1970-1972 y la aplicacin de pruebas de deteccin
toda la poblacin (por ej., mediante una pequana tienen muchas posibilidades da desarrollar diabetes elstemtlca en les provincias canadienses u~
disminucin del Indica de mua corporal en toda la (por ej., una reduccin Importante do peao en qule-
comunidad) nas llenen exceso de paso u obesidad)
~ 4
Tcnicas Cambio ambiental (leglalacin, pallUca general, polltl- Servicios de prevencin cllnlca (deteccin slslemt-
caa de precios) llca, bsqueda da casos y prctlcas basadas en ~
Modificacin dai aatllo da vida (mercadeo social, edu- datoa emplrlcos); modificacin del estilo de vida ~
cacin de los medios da Informacin) (educacin conductual, educaCin del paciente; de- .e-
....
EJeclo Mejora da loe palronaa de conducta en 1oda la pobla-
aarrono da habilidades de fUIOculdado)
Reduccin de la Incidencia da enrarmedad entra los
: ~
""
~

cin, oaueada en parte por las aleccionas automll.ll- Individuos de alta.neso (menoa accidentes cerebro-
~
cas potenciadas por al ambiente (lu zonas peatona-
les Incrementan la actlvldad llslca en qulanea
vasculares en loa hlpertensaa tratados, o reduccin
de la frecuencia de diabetes en lncllvlduoa con altera- ...,..
~
lrecuanlan esas reasr cin da la toleranCiaa la glucosa, como ereato del
cambio lntenelvo del aatllo de vida) .
Costos Costo por persona pequeno, mulllpllcado por toda la Alto costo por persona mulllpRcado por un nmero
-\1..
....
poblacin raladvamenla paqueno de pa1onas -o
e
'O
Cronologla de El elaclo sobra el estilo de vida ae va a corlo plazo El electoaobre el estilo da vida se ve uno o dos anos
los rasulla!:loa (la reduccin da la lngasta de grasa se produce aUio- despus de Iniciado al programa de educacin Inten-
...,"::J
..
mtlcamente una vez qua la composicin del ali- siva, apoyo psicolgico y seguimiento. A medio plaz.o a:
mento se modlllca: el conswno de tabaco disminuye se .observan reducciones de la Incidencia da diabetes o
Inmediatamente una vez que se toman medidas Ja- 100 200 300 400
glslallvas eractivas) Proporcin de muJeres sometidas a p.rueba de deteccin (por 1000 muJeres)
"3
se pusieran en prctica programas organizados de deteccin sistem- .~
~:

~:
tica. Otros estudios respaldan el valor de este tipo de programas de de-
teccin, que en la actualJdf!.d funcionan en muchos patses, aunque no
en todos. Pocos pases de bajo ci medio ingreso tienen la infraestructura
adecuad.para que se puedan aplicar estos programas ..Muy pocas. ~u
r .

jeres en paises pobres tienen acceso a esos programas de deteccin. 2 5


Con la aparicin de una vacuna eficaz contra el papilomavirus humano
el cncer de cuello uterino podria quiz convertirse en un ejemplo de
enfermedad en la que predominan las medidas de prevencin primaria;
Otros ejemplos de prevencin secundaria muy ti{licos son las prue-
bas visuales y de audicin en chicos de edad escolar, la medicin de la
tensin arterial y el tratamiento subsiguiente de la hipertensin en las
personas de edad media y avanzada; las .pruebas de deteccin de sor-
dera y las recomendaciones de.proteccin contra el ruido para trab.ja-
dores industriales; y las pruebas cutneas y la radiografia de trax para
el diagnstico de la tuberculpsis.
<1

Prevencin terciaria
La pre.vencin terciaria tiene como meta reducir el progreso o las
complicaciones de una enfermedad ya establecida y es un aspecto im-
01
o
portante de la teraputica y de ~a medcina de rehabilitaci6n. Consiste
en meffidas para reducir las secuelas y las discapacidades, lninimizar
..
los sufrimientos causados por la prdida de la salud y facilitar la adap-
taci6n de los pacientes a. cuadros incurables. La prevencin terciaria
suele ser dificil de separar del tratamiento, ya que en las enfermedades
crnicas uno de los principales objetivos teraputicos es la prevencin
de las recidivas.
La rehabilitacin de los pacientes qe han sufrido poliomielitis,
accidentes cerebrovasculares, lesiones, ceguera, etc., tiene gran impor-
tancia para capacitarles de forma que puedan participar en las activida-
des de la vida social cotidiana. Un aspecto muy importante de la pre-
vencin terciaria -especialmente en personas jvenes que han sufrido
lesiones o una enfermedad crnica~ es restaurar su capacidad para /
. trabaja:ry obtener ingresos suficientes. Cuando los servicios sociales no
funcionan, incluso un periodo temporal de enfermedad puede causar
dificultades econmicas serias para el paciente y su familia. LOs estU-
dios epidemiolgic~s deben incluir la situacin econmica de las perso-
nas con mala sa.Iuacomo uno de los determinantes sociales fundamen-
tales de la evolucin del paciente.

'
- .-
FU ENTE: http ://www.who.intlmed iacentre/factsheets/fs323/es/print. html
41
"O (p~ Organizacin
o ~~
~
Mundial de la Salud
~
i ------------------- - -
~
Nota descriptiva N323 Agosto de 2007
~
0:
-g El derecho a la salud
-a . --- ---- - - - - - --- - - - --- J
.!!! ' El goce del grado mximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos
"'e
~:El fundamentales de todo ser humano sin distincin de raza , religin, ideologa poltica o
~~~
41
condicin econmica o social.
"O (il - Constitucin de la OMS
j ~ - - -- ..!
....
~~ _
. C'l

z~ El derecho a la salud obliga a los Estados a generar condiciones en las cuales


>~
"' Q)
:;:1,/) todos puedan vivir lo ms saludablemente posible. Esas condiciones comprenden la
,g-g disponibilidad garantizada de servicios de salud , condiciones de trabajo saludables y
~
Q)1!
ce:,
seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la salud no se limita al
-"o' Q)
o('O derecho a estar sano.
z,Q)
', El derecho a la salud est consagrado en numerosos tratados internacionales y
t-E
o -
oc: regionales de derechos humanos y en las constituciones de pases de todo el mundo.
"'""
O O,
ii~
Ejemplos de tratados de las Naciones Unidas sobre derechos humanos:
~il
t/) :;:;,
~g Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, 1966
o~
.convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la
mujer, 1979
Convencin sobre los Derechos del Nio, 1989

Ejemplos de tratados reg ionales de derechos humanos:

Carta Social Europea, 1961


Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, 1981
Protocolo Adicional a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos en
materia de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (Protocolci'de San
Salvador), 1988 . "'

El Artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales


(1966) dice que, entre las medidas que se debern adoptar a fin de asegurar la plena
efectividad del derecho a la salud, figurarn las necesarias para:

la reduccin de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil , y el sano desarrollo de


los nios;
el mejoramiento de la higiene del trabajo y del medio ambiente;
la prevencin y el tratamiento de las enfermedades epidmicas, endmicas,
profesionales y de otra ndole, y la lucha contra ellas;
la creacin de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atencin de salud.

Para aclarar y hacer operacionales las medidas ar~iba enumeradas , el Comit de


Derechos Econmicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa la
aplicacin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, adopt
en 2000 una Observacin general sobre el derecho a la salud .
Dicha Observacin general dice que el derecho a la salud no slo abarca la
atencin de salud oportuna y apropiada sino tambin los principales factores
determinantes de la salud , como el acceso al agua limpia potable y a condiciones

61
sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutricin
adecuada, una vivienda adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y
acceso a la educacin e informacin sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida
la salud sexual y reproductiva.

Segn la Observacin general, el derecho a la salud abarca cuatro elementos:

1. Disponibilidad. Se deber contar con un nmero suficiente de establecimientos,


bienes y servicios pblicos de salud, as como de programas de salud.
2. Accesibilidad . Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser
accesibles a todos dentro de la jurisdiccin del Estado Parte.
no discriminacin
accesibilidad fsica
accesibilidad econmica (asequibilidad)
acceso a la informacin
3. Aceptabilidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud debern
ser respetuosos de la tica mdica y culturalmente apropiados, a la par que
sensibles a los requisitos del gnero y el ciclo de vida
4. Calidad._Los establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser
apropiados desde el punto de vista cientfico y mdico y ser de buena calidad.

Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone a los Estados
Partes tres tipos de obligaciones, a saber:

Respetar. Exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la salud .


Proteger. Requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores que no
sean el Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud .
Cumplir. Requiere adoptar medidas po~itivas para dar plena efectividad al derecho
a la salud.

Segn la Observacin general mencionada, el derecho a la s~lud tambin


comprende obligaciones bsicas refer~ntes al nivel mnimo esencial del derecho.
Aunque ese nivel no se puede determinar en abstracto porque es Llna tarea nacional, para
guiar el proceso de estab.lecimiento de prioridades se enumeran los siguientes elementos
fundamentales : atencin primaria de salud esencial; alimentacin esencial mnima
nutritiva; saneamiento; agua limpia potable; medicamentos esenciales. Otra obligacin
bsica es la de adoptar y aplicar una estrategia y un plan de accin nacionales de salud
pblica para hacer frente a las preocupaciones en materia de salud de toda la poblacin ;
esa estrategia y ese plan debern ser elaborados, y peridicamente revisados, sobre la
base de un proceso participativo y transparente; debern prever indicadores y bases de
referencia que permitan vigilar estrechamente los progresos rea lizados; se deber prestar
especial atencin a todos los grupos vulnerables o marginados.
Los Estados Partes deben adoptar medidas de conformidad con el principio de
realizacin progresiva. Esto significa que tienen la obligacin de avanzar lo ms expedita
y eficazmente posible, tanto por s mismos como con la asistencia y la cooperacin
internacionales, hasta el mximo de los recursos de que dispongan. En este contexto, es
importante establecer una distincin entre la incapacidad de un Estado Parte de cumplir
sus obligaciones contradas en virtud del derecho a la salud y la renuencia a cumpli rlas.

~
Ab~a~ovi~h. ~.ctOf, & Pautassi, Laura. (2008). El derecho a la salud en los tribunales: Algunos efectos del
actiVIS~O_JUdlclal sobre el sistema de salud en Argentina. Salud colectiva. 4{3), 261-282. Recuper~do en 28
de JUho de 2017, de http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pld.::S 1851-
82SS2008000300002&1ng=es&Ung=es.
ARTCULO 1 ARTICLE 261

vo
>
r
e
o
n
~
El derecho a la salud en los tribunales. g
Algunos efe1=tos del activismo judicial sobre ;
el sistemfi de s~lud en Argentina (aJ ."'
e:
::0
~
>
-~
The right to health at law cou rts. ~

9;,
Sorne effects of judici al activism on
;e""
the health system in Argentina
..g-"'
......
"O
vo

3
c:T
;;
Vctor Abramovich 1, Laura Pautassi2
o
;
;;
3
c:T
i'.....
o
o
C>
1.A.bog;do, Unive11idad de RESUMEN COI')lO respuesta a las nuevas disparidades e inequidades que aadieron las
~uenos "-ires (UB!.). Maglster
reformas en sai\Jd aplicad(\s en Argentina a -partir de los aos '90, se incorpora la nec~si
en Derecho y Estudios
lnc~rnadonales, .1\meric;n dad de garantizar la sli1Jd como \m derecho. En consecuencia, comienza ~ desplegarse
Upiversity, Washington.
Miembro de la Comisin
un importante activismo judicial vinculado a lograr mayores garantfas en materia de
lnteramericana de Derechos salud. En este artcu lo se entiende por activismo judicial tanto el uso estratgico de los
Humanos de la OEA Ditector
del Centro de Derechos tribunales por organizaciones dedicadas al litigio de inters pblico, como ei!T)ayor uso
Humanos. Directot de la de los tribunales por particulares para canalizar demandas al Estado o a empresas presta-
Mestrla en Derechos
Humanos, Universidad doras de servicios de ?alud. En la actual idad, tanto la Corte Supr.ema de justicia de la
Nadonal de. Lans, "-tgel)rina. Nacin como los tribunales inferiores han traJado un nmero importante de casos en
dbramovichv@gmail.com
relacin con el dere'Cho a ta salud. En lo~ tasos seleccionados en este artculo, se anali-
2Abogada, Universidad za el tipo de conflicto tratado y la respu esta judicial, as como los posibles efectos de cier-
Nacional de Crdoba. Doctor
en Oe'recho, UBA Investigadora tas decisiones de los tribunales sobre las reglas que articulan el sistema de salud, tal como
del Consejo de lnvestigadones ha quedado configurado tras el proceso de transferencia y de descentralizacin de fun-
Oentlfia.s y Tcnicas
CCONICET), y de/Instituto de ciones y servicios.
1>
Investigaciones lurdicas y PALABRAS CLAVE Derecho a la Salud; Casos Legales; Derechos Humanos;
Soei;Jes "- Giojc, Facuitad de
Derecho, UB"-, "-rgentina. Descentralizacin; Argentina.
lpautassi@~rnet.com.ar -:n
ABSTRACTAs an answer to the new disparities and inequities which emerged from the
health reforms in Argentina form the 1990's, it appears the need to guarantee the hea lch
as a right. As a consequence, an importan e judicial activism begins to unfold in order to
achieve greater guarantees in matters of health. Here, judicial aetivism refetS to the strategic
use of che law courts by organizations dedicated to the struggle of public interese and to
the use of the /aw courts by prvate individuals to channel the complaints against the
State or against healch service providing companies. At present, both the Supreme
Nacional Court of }ustice and the Jower courts have dealt with an important number of
cases related to the right co health. In the cases selected in this article, we ana/yze the
type of conflict and the judicial answer, cogether with the possible effects of certain court
.,.;(
decisions about the rules that govern the health system as final/y conformed.
KEY WORDS Health co Right; Legal Cases; Human Rights; Decentralization; Argentina.

l 63 J
262 VCTOR ABRAMOVICH, LAURA PAVTASSI

<O
o
....o
0!-
.0
E
... 1. INTRODUCCIN salud de amplia cobertura, d istribuidos en
'
o todo el territorio, con d iversos grados de com-
~
' plejidad y de cobertura gratuita.
..e
E .Han transcurrido ms de 20 aos de 2) De la seguridad social, integrado por las obras
"a.
;::;

~ reformas econmicas, sociales e institucionales sociales para trabajadores formales asalariados.


.... - en Argentina en el marco de procesos de ajuste 3) Privado, de aparicin tard a, integrado por una
"'
<--:-
estructural, entre cuyos componentes cobr compleja red de instituciones empresariales
"';:;:;
~
importancia la descentralizacin sectorial de los de diagnstico, clnicas y sistemas prepagos
-;:
niveles centrales a jurisdicciones provinciales y de atencin mdica.
~
;e municipales. En el sector salud, los objetivos de
oe: la reforma estuvieron dirigidos hacia la definicin Diversas caractersticas aparecen como
~
"' de una canasta bsica de prestaciones y la orien- constantes en los procesos de reforma y descen-
~-
tacin de los recursos del Estado solo hacia los tralizacin de los sistemas de salud efectuados en
~
_J
grupos ms desfavorecidos, bajo el supuesto de Argentina en la dcada del '90 (1-5):
o
u alcanzar mejores niveles de eficiencia y calidad
o
:::
_J
en los servicios, y aumentar la satisfaccin de los 1) la aplicacin de criterios fiscalistas en el sector,
<
"' usuarios. Estos propsitos no fueron cumplidos y con la consiguiente poltica de reduccin de
existen fuertes cuestionanientos a los supuestos costos en desmed ro de las condiciones de
sobre los cuales se asentaban las transforma-cio- tencih de la poblacin;
nes, las que fueron promovidas bajo los manda- :2) la separacin de funciones de regulacin, ges-
tos de los organismos de asistencia crediticia, tin, provisin y financiaiT)iento del sector;
agrupados en el denpmi nado consenso de 3) 1(! ihtroduci:::it:Jn del supuesto de "libertad de
Washington (b). eleccin" del prov eedor para el asegurad o o
Salvo . excepciones, las jurisdicciones usuario de los sistemas de seguro social u
menores recib ieron, en la mayora de ls provin- obras sociales;
cias, nuevas competencias en materia de salud, 4) la implementacin de un paqu'ete bsico. de
particularmente servicios de Atencin Primaria prestaciones mdicas;
en Salud (APS) con o sin per;onal a cargo, y sin S) la escasa consideracin de la importancia
una revisin acorde de recursos econmicos para estratgica del recurso humano afectado;
sostener estas nuevas funciones. A estas transfe- 6) la reduccin del gasto pblico y la implemen-
rencias de efectores y de funciones real izadas tacin de mecan ismos de recuperacin de
desde el mbito nacional a las provincias, se costos a travs de sistemas d e co-pagos o cuo-
suma el hecho de que por mandato constitucio- tas "voluntarias";
nal, cada una de stas es autnoma para organi- 7) la neutral idad en trminos de gnero con que
zar sus propios sistemas de salud, sin necesidad se aplicaron las reformas, tanto a nivel de los
de responder a un modelo nico, agregando trabajadores sectoriales 'tomo de los usuarios.
heterogeneidad y complejidad a un sistema de
salud de por s complejo. Como respuesta a las nu evas disparida-
Histricamente, el modelo de organiza- des e inequidades que aadieron las reformas en
cin del sector salud en la Argentina fue definido salud se incorpora la necesidad de garantizar la
por las administraciones centrales -nacional o salud como un derech o. En co nsecue nci a,
provinciales- e instrumentado mediante sus rga- comienza a desplegarse un importante activismo
nos territoriales, desconcentrados en forma judicial vinculado a lograr mayores garantas en
homognea y programados con carcter univer- materia de salud. En tal sentido, entendemos aqu
sal'ista, caracterizndose por una divisin en tres por activismo judicial, tanto el uso estratgico de
su bsectores: tos tribunales por organizaciones dedicadas al
litigio de inters pblico, como e! mayor uso de
1) Pblico, que depend~ de la administracin los tribunales por particulares para canalizar
pb lica -nacional, provincial y municipal- y demandas al Estado o a empresas prestadoras de
est conformado por la red de efectores de servicios de salud. El concepto de actvisrpo en

!l

64
El DERECHO A LA SALUD EN LOS TRIBUNALES 263

"'
>
r
e
o
n
este artculo comprende a su vez la mayor dispo- 2, GARANTAS EN TORNO AL ~
sicin de los tribunales a involucrarse en estos DERECHO A LA SALUD 6
asuntos, fiscalizar polticas pblicas o es\ablecer ~
equilibrios en las relaciones contractuales entre La Repblica Argentina ha adoptado, desde la ;"'
particulares (6). sancin de la Constitucin el') 1853, un sistema "

>
Lo novedoso ~el proceso, a diferencia de gobierno representativo, republicar]o y fede- ~-
de otras reas donde se extendi una importan- ral. El Estado federal est conformado por la g
...
te tradicin ef\ materia de litigio, como puede unin de veintitrs provincias -que conservan ;.:,
"'
~
ser el derecho laboral o a la seguridad social, es todo el poder y la autoridad no expresamente ...
_"'
que a partir de la dcada del '90 y en el marco delegados en el gobierno nacional-, y la ciudad
del proceso de retraccin de las instituciones de Buenos Aires, a la que se le reconoci autono- "'"'
"S
;;
3
sociales y en especial del sector salud, la pobla- ma en virtud de la reforma constitucional de o-
A
cin accede en mayor medida a plantear 1994. Cada provincra tiene su propia
o
Constitucin local, conforme al' sistema repub li- '
demandas relacionadas con la salud. En la '
3
actualidad, tanto la Corte Supref"[la de justicia c ano y representativo de gobierno, que respeta o-
_il
de la Nacin como los tribunales inferiores han las declaracion~, los derechos y las garantas d e .....
o
o
tratado un nmero importante de casos en rela- la Constitucin nacional. Entre los poderes reser- "'
cin con el derecho a la salud. vados por las provincias, se encuentra la facultad
Este artculo persigue como objetivo de crear sus propias instituciones locales y de ele-
principal presentar una visin general de los gir a sus gobernadores, legislaturas, a los miem-
temas que han.,sido considerados por los tribu- bros del Poder judicial y d.ems funcionarios pro-
nales como tambin la orientacin jurispruden- vinciales sin interferencia del gobierno federal. A
cia! en Argentina. En los casos seleccionados, su vez, la mayora de las provincias garantizan el
analizarem'?s el tipo de conflicto examinado y derecho a la salud en las con~tituciones provin-
la respuesta judicial, considerando especial- ciales, y cada provincia goza de autonomra para
mente los principios y criterios establecidos por organizar su propio sistema de prov isin de salud
la Corte Suprema de justicia de la Nacin, (e). En igual grado los municipios cuentan con
mximo tribunal, as como los posibles efectos programas de atencin o efectores de salud de
de ciertas decisiones de los tribunales sobre las d iversa complejidad para satisfacer las demandas
reglas que articulan el sistema de salud . locales de salud.
Asimismo se presentan algunos de los temas El derecho a la' salud, a diferencia de
ms conflictivos examinados por los tribunales, otros derechos sociales, no tuvo un adecuado tra-
tales como el alcance de la funcin reguladora tamiento constitucional en Argentina. La primera
del Estado frente a los prestadores privados, las referencia al derecho a la salud se encuentra en
relaciones de articulacin entre el Estado fede- el texto de la reforma constitucional de 1957, en
ral y las provincias, .Y el rol del Estado nacional el articulo 14 bis, que lo menciona de manera
ante las desigualdades en el acceso a la salud indirecta al consignar que el Estado debe otorgar
entre las diferentes jurisdicciones. 'los beneficios de /a seguridad social, que tendr
Cabe destacar que no existen an estu- carcter de integral e irrenunciable', y el estable-
d ios empricos sobre el impacto real de las deci- cimiento de un seguro social ob/igaCO(iO' (8). Es
siones judiciales en las polticas sectoriales. Por decir, no existe u na garanta expresa a la salud
tal motivo el anlisis que realizamos en este art- como derecho, sino que la disposicin se relacio-
culo no aportar informacin sobre los resultados na con la cobertura de contingenci as sociales vin-
concretos de la intervencin judicial sobre el sis-- culadas a la insercin laboral formal y asalariada.
tema de salud. S presentaremos la premisa de De esta forma, y a pesar que no se
que algunas lneas jurisprudenciales desarrolla- encontraba reconocido explcitamente el dere-
das por los tribunales podran entrar en conflicto cho a la salud en el texto constitucional, no resul-
o al menos resultar discordantes con la orienta- t un imped imiento para que en los hechps se
cin de las polticas de salud y con las reglas que desarrollara un sistema de' salud pbl ico, bajo la
articulan el funcionamiento del sistema. concepcin de la cobertura de la salud como

65~
El DERECHO A LA SALUD EN LOS TRIBUNALES {"/

...,
>
,....
e
o
n
Las tendencias futuras que se delinean bies y legtimas. Tambin podra contribuir a o
,....
muestran un escenario donde probablemente se lograr este ajuste entre normas y polticas, la "'
Q
requiera de ajustes institucionales para adecuar el recomposicin efectiva del rol rector del gobier- ;
actual sistema de salud a los estndares constitu- no federal que establece la ley, y una mejora en "'e:
cionales. La complejidad de estos ajustes podra los mecanismos de articulacin entre el gobierno ""'S:
>
requeri r no solo interpretaciones jurisprudencia- federal con los gobiernos locales. Si bien no afir-
les, si [lo acuerdos polticos expresados en marcos
Jf....
mamos que en el corto plazo se est consolidan-
S;.:,
legales que implementen esos compromisos y los do este escenario, sera deseable avanzar en
desarrollen en servicios. y polticas. El debate en d ireccin a restituir garantas amplias y condicio- "'
los rganos de representa:fn popular permitirfa nes equitativas en salud.
'"
_...,
C>

~
fijar reglas institucionales ms coherentes, esta- "!?.
;:
3
~
o
;
;
3
cr
i>
....
o
o
"'

NOTAS FINALES (CEDAW) y la Convencin Internacional para la


Eliminacin de Todas las Formas de
Discriminacion Racial-, estableciendo en cada
a. Una versin similar de este artculo, ser p ubl i- caso, el alcance, las obligaciones para el Estado,
cada en la revista Health and Human Rights: An objetivos o metas de polftica p b lica en el rea y
lntemational journal, Volumen 1O, Nmero 2 de consideraciones especficas para grupos que
2008, bajo el ttulo "Judicial activism in relation requieren proteccin especial.
to Argentina's health system: Recent trends".
e. Los trabajadores autnomos son aquellos que
b. En fo rma esquemtica, las polticas recomen- ejercen por s mismos o en forma asociada, la
dadas por los organismos internacionales de asis- direccin y conduccin de empresas, las tareas
tencia crediticia instaban a lograr la estabilidad que realizan los graduados universitarios, la pro-
econmica a travs de la apertura c~mercial, duccin y cobranza de seguros, entre otras. El
liberalizacin de mercados, atraccio de inver- requisito excluyente es que este tipo de activida-
siones, reduccin del sector pblico, expansin des que no se encuentren encuadradas en una
de los sectores privados, y en materia de polticas relacin de dependencia. El Monotributo -o
sociales, a partir de programas focal izados dirigi- Sistema de Rgimen Simplificado-- consiste en
dos a los sectores ms pobres. concentrar en un nico tributo el ingreso de un
importe fijo, obligatorio y mensual, el cual est
c. La Constitucin Nacional de 185 3 fue sucesiva- formado por un componente previsional destina-
mente reformada en 1860, en 1866, en 1898, en do a aportes al sistema de seguridad social y otro
1949 (sin vigencia), en 195 7 y, finalmente, en impositivo (impuestos a las ganancias) y dirigido
1994. En esta ltima oportunidad, se incorporaron exclusivamente a pequeos contribuyentes.
once pactos y tratados internacionales de derechos
humanos con jerarqua constitucional (7). f. A su vez, en el subsistema de obra.S sociales se
produce una subprestaCin notoria, la cual no
d. La mayora de estos instrumentos incorporan responde en general a un nico motivo, sino tal
expresamente el derecho a la sal ud.-Declaracin como seala Belmartino (2) puede presentarse
Universal de Derechos Humanos, la Declaracin como resultado de d ificultades de diferente fnd o-
Americana de Derechos y Deberes del Hombre, le para el cceso de los beneficiarios al -sistema
e l Pacto Internacional de Derechos Econmicos, de servicios o de una estrategia de los proveedo-
S.ociales y Culturales (PIDESO, la Convencin . res destinada a reducir el consumo de atencin
sobre los Derechos del Nio, la Convencin cuando el contrato con la organizacin. financia-
Internacional para la Eliminacin de Todas las dora se negoci a sobre la base de un pago por
Formas de Discriminacin c ontra la Mujer cpita. De manera similar, las refo rmas realizadas

'1

66~
Recorte realizado por Le Ornar Grimatt y Lic. Eva Pacheco de Ri vas-Muoz, Fbio, Garrafa, Volnei,
Feitosa. Saulo Ferreira, & Nascimento, Wanderson Flor de. (2015). Biotica de intervencin,
interculturalidad y no-colonialidad. Sade e Sociedade, 24(Suppl. 1), 141 -151. Epub June OO.
20 15.https:fldx.doi.orgf10.1590/SO104-12902015501012

tica

Biotica de intervencin, lnterculturalidad y no colonialidad

Pala-b.ras claves: Biotica, lnterculturalidad, Colonialidad

D.eontologa:

Parte de la tica que trata de los deberes principios que afectan a una profesin (Deontologa Mdica).

La biotica se centra en 4 principios universales: Autonoma


Beneficencia
Circunscriptos a los mbitos Hospitalarios y No maleficencia
centros de investigacin Justicia

A partir de los aos 70 comienza al ser debatida esta mirada por ser reducida el comit de tica de la asistencia o de la
investigacin en salud.

Comits interdisciplinarios no' interculturales que buscan la solucin a conflictos ticos en el campo sanita rio, dejando
por fuera otras formas de conocimiento.

Maneras de entender la vida en el planeta.


Perspectivas de salud o el bienestar.
Otras organiza ciones de las sociedades humanas, otras visiones de democracia.

En 1995 La Enciclopedia de biotica defini que la biotica es un estudio sistemtico de la conducta humana en el
mbito de las ciencias y la atencin en la salud, en cuanto se exami.na esta conducta a la luz de los valores y principios
morales (Reich 1995).

Una p~rticular forma de democracia donde el centro plantes los problemas que debe tener la periferia, como abordarlos
y a que soluciones debe llegarse. Si esto es democracia no hay manera de saber en qu se diferencia del sentimiento o la
obediencia ciega, que se supona traba de contrarrestarla.

Segn Sotolongo (2004 - 2005) la refl exin de prcticas y bioticas estn siendo condicionadas por una amplia y
profunda mutacin cualitativa que est teniendo lugar en el pensamiento de las praxis de nuestra poca.

La biotica no es ajena al ejercicio del poder y aunque algunos bioeticistas no gusten los asuntos polticos, hab r que
tocarlos si queremos avanza en una perspectiva diferente y necesaria de la biotica desde y para Nuestra Amrica .

r-67
La Biotica de Intervencin (BI) en el contexto Latino Americano

En 1990 comienzan las propuestas para la biotica desde Amrica Latina, se trata de la bietica de proteccin con
autores como Sherman y Kotton con un pensamiento que gira alrededor del concepto de vulnerabilidad, centrando a la
biotica de los Derechos Humanos Universales, con Tealdi como representante; por ltimo la llamada biotica de
intervencin centrada en la justicia y la Salud Publica propuesta por Garrafa y Porto.

Tanto la proteccin como los derechos humanos y la intervencin, son parte de la historia de la biotica y de su ejercicio.

La biotica subvirti el orden de hospitales y centros de investigacin poniendo en el centro a los pacientes y a los
sujetos en quien se investiga en aras de la ciencia.

La biotica tuvo y tiene que proteger a los vulnerables y hace valer sus derechos, interviniendo cuando se pasa por
encima de la dignidad de los derechos humanos, tanto en la atencin como la investigacin.

Segn Garrafa (2005) "hacer frente a microproblemas persistentes o cotidianos, frecuentes en sociedades con
significativos niveles de exclusin social" insuficiente y se queda corta cuando se trata de problemas que sobrepasan los
alcances de los comits de tica de la asistencia en salud o tica de la investigacin en salud.

La Prctica de Salud Publica emana problemas que desbordan la capacidad de estos comits por ejemplo los
determinantes sociales o determinacin social de la enfermedad, bastante lejos de la intencionalidad de dichos comits.
La biotica de intervencin toma cauce centro de inters temas como la exclusin, la discriminacin, la solidaridad la
cooperacin ' , adems de la vulnerabilidad social. Estos temas tambin son foco de la bietica de proteccin y de la
biotica de los derechos humanos. se trata de Jos llamados problemas Macro o "Persistentes" comunes en pases
latinoamericanos que requieren atencin por parte de una nter-disciplina que apunte a la responsabilidad social y la
salud de acuerdo con el artculo 14 de la declaracin universal sobre biotica y Derechos Humanos de la Unesco (2005)
Viendo la salud como un derecho y no simplemente como un bien de consumo al cual se accede por va de mercado
siendo regido por la oferta y la demanda como cua lquier otra mercanca.

La B.l reflexiona y da repuesta a problemas morales surgidos en los ltimos tiempos o "Situaciones emergentes"
asociados a los avance cientficos -tecnolgicos como la genmica, la utilizacin de clulas madres, nuevas tecnologas
reproductivas. 1 os trasplantes, etc, viendo una biotica que surge desde Amrica Latina con una creciente desigualdad
en el fenmeno de la globalizacin".

Asumiendo que el estado tiene una responsabilidad frente a los ciudadanos ms frgiles y necesitados y frente a la
preservacin de la biodiversidad y el propio ecosistema, patrimonio que deben ser preservados paras las generaciones
futuras (Garrafa2005).

Cuatro criterios fundamentan la postura tico-poltica de la biotica de intervencin .

../ La prudencia frente a los avances cientficos tecnologicos


../ La prevencin de posibles daos e iatrogenias.
../ La precaucin ante lo desconocido.
../ La proteccin de los excluidos, los frgles y los no atendidos.

En 2002 se realizo el sexto congreso Mundial de biotica bajo la denominacin de Biotica de Intervencin y anclndose
en el paradigm a de la perspectiva de universalidad de los Derechos Humanos.

68
La B. 1y su dialogo con el Utilitarismos y los Derechos Humanos

Una de las debilidades esta en haber puesto juntos el UTILITARISMO y los Derechos Humanos.

John Stuart Mili defensor de la tica utilitarista .

La nocin de justicia no est conectada con su contenido, sino con la utilidad social, su visin de justicia est vinculada
tanto con su mirada de la felicidad como lo que para la biotica principalista son los principios de Beneficencia y no
Maleficencia.

Para Mili hay un acercamiento entre las perspectivas de felicidad, justicia, dignidad.

Segn la Unesco (2005), si se reemplaza la palabra felicidad por dignidad o derechos el sentido del prrafo sigue siendo
el mismo.

La dignidad es uno de los pilares en que se sustenta la declaracin universal sob re Biotica y Derechos Humanos.

a) La dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales deben ser respetadas en su totalidad.

b) Los intereses y el bienestar del individuo deben tener prioridad sobre el inters exclusivo de la ciencia o la
sociedad .

Una de las maneras que la B.l utiliza para atenuar la tensin entre el utilitarismo y los derechos humanos es dirigir el
utilitarismo hacia la reduccin de la inequidad, quebrando los paradigmas vigentes, con un utilitarismo orientado a la
bsqueda de la equidad entre los segmentos de la sociedad (Garrafa, Porto 2002).

El encuentro entre el utilitarismo y equidad ocurre mediante el carcter solidario incorporado por B.i .

Segn Selli; Garrafa 2006 la solidaridad aparece comprometida que persigue la transformacin social en la bsqueda de
polticas pblicas democrticas y equitativas, procediendo cambios a nivel individual y colectivas.

La B.l se inclina por la solidaridad y el compromiso voluntario y critico como estrategias que palien las vulnerabilidades
tpicas de pases llevados a la periferia por la dinmica de la colonialidad que se ejerce actualmente no solo desde el
centro. La solidaridad social apoyndose en el bien comn, el bien de la comunidad.

Segn Seve (1994) est en la necesidad de conjugar los derechos individuales y los derechos de las colectividades
humanas, las culturas e identidades.

1
r
69 J
La B.l y el concepto del Buen Vivir

Se origina en Amrica Latina el debate sobre el concepto de Buen Vivir, antigua filosofa de vida de las sociedades
ind genas de la regin andina, especialmente Bolivia, Ecuador y Per.

En la filosofa del Buen Vivir no son considerados solo los bienes materiales, sino el conocimiento, el reconocimiento
social y cultural, los cdigos ticos y espirituales de conducta, la relacin con la naturaleza, los valores humanos, la visin
de futuro.

El Buen Vivir o Suma k Kawasay {quichua)

Es una propuesta de vida originaria de los pueblos amerindios se presenta como una alternativa concreta para la
humanidad, en oposicin con el modelo desarrollista Neoliberal que somete a la naturaleza a los intereses del capital,
legitimizando as la dominacin de los pases centrales sobre los considerados perifricos, concentra las riquezas en l.as
manos de unos pocos y amplia la brecha social que separa los ricos de los pobres.

El Buen Vivir promueve un cambio de paradigma a partir de una ruptura epistemolgica con el pensamiento occidental
hegemnico a diferencia del ca pitalismo que impone al capital como centro refencial y del socialismo que coloca a-1ser
humano en el centro, el Buen Vivir tiene como referencia central la vida de todos los seres del planeta, donde la especie
humana es comprendida como parte de la naturaleza, asi como las dems especies.

"la angustia global por la crisis ambiental originada en el cambio climtico, impone la bsqueda de propuesta jurdicas y
polticas innovadoras.

El reconocimiento de Derechos a la Naturaleza esta a la vanguardia de ellos a nivel mundial {Mela 2002}.

Hay varias dimensiones ticos y de principios como: justicia social y econmica, justicia democrtica, participativa,
justicia intergeneracional e interpersonal, justicia inter-racial e inter tnica, justicia ambiental, justicia transicional.

Alba y Galindo dicen que el Buen Vivir, se contrapone al vivir mejor entendido en el sentido social de que unos cuantos
viven mejor a costa de otros que siguen viviendo peor.

Vivir Mejor es una propuesta basada en el modelo capitalista que implica aumentar el consumo de mercancas que
provocan el desequilibrio social y ecolgico.

El proyecto de vida implica una forma de organizacin social comunitaria e intercultural, sin asimetra de poder, de
gnero de raza.

Para vivir en armona es necesario respetar las diferencias. El respeto se extiende a todos los seres que habitan el
planet~.

Aceptar las diferencias significa aceptar las semejanzas.

la interculturalidad es una herramienta que garantiza la -equidad cu ltural, se procura llagar a un punto de mentalidad en
que todos coincidan.

La B.l vislumbra la posibilidad de utilizar la perspectiva del Buen Vivir en el contexto de la Biotica Latino!mericana;
orientando en una relacin con la naturaleza que no sea de utilizacin y explotacin, redistribuye ndo, siendo solidarios y
buscando la reciprocidad.

\ 70 ']
1
Modernidad y Colonialidad

Segn Duran {1994} La biotica surge del cruce entre diversas disciplinas : las tecno ciencias como la medicina o la
biologa y sus especialidades ; la ciencias humanas como la sociologa, el psicoanlisis, la politologa y otras como el
derecho, la tica, la filosofa, la teologa.

El rumbo al que debe dirigirse la B.l es la interculturalidad, un saber de saberes. No es lo mismo un saber nter-
disciplinar que uno intercultural.

Una biotica en perspectiva latinoamericana no puede ser simplemente interdisciplinar, debe avanzar a la
interculturalidad, de otra manera seguir -siendo excluyente aunque siga hablando de democracia y pluralismo.

La B.llas declaraciones internacionales

La Unesco produjo dos declaraciones importantes

2001- Declaracin Universal de derechos culturales.

1997- La declaracin Universal sobre el genoma humano y los Derechos Humanos .

../ La cultura adquiere formas diversas a travs del tiempo y del espacio .
../ Esta diversidad se manifiesta en la originalidad y la pluralidad de la entidades que caracterizan a los grupos y las
sociedades que componen la humanidad.

La segunda de las declaraciones plantea que el genoma humano es un patrimonio comn de la humanidad.

No lustificar la discriminacin por atentar contra la dignidad de los seres humanos.

Consideraciones Finales

En materia de derecho y dignidad de los seres humanos, B.l explicita 2 diferentes declaraciones de la Unesco.

Logro introducir sus perspectivas social y poltica en la declaracin universal sobre iotica yDerechos Humanos.

La B.l incorpora la filosofa del Buen Vivir promoviendo su difusin. Todas las personas tienen derecho a una vida
decente que les asegure salud, alimentacin, agua limpia, oxigeno puro, vivienda adecuada, saneamiento ambiental,
educacin trabajo, descanso y ocio, cultura fsica, vestuario, pensin etc.

Tenemos la posibilidad de construir una biotica que apunte a la emancipacin de los individuos y los pueblos.

No es suficiente una biotica que entre su teora y su prctica en asuntos reducidos a normas de buenas prcticas clnicas
y de investigacin con seres vivos como si estos fueran los nicos problemas.

71
T .P" 1 "'2 r , "(, n~,..,; ,...'J1 rl P ~ t:JJ .... ..J ~ ......... --- -
Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires (25 de febrero de 1999) . Ley Bsica de Salud de la Ciudad de
B~nos Aires [Ley W 153 ,1999] Recuperado en http://biblioteca.uextemado.edu.co/b1811 0731<4/wp-
content/uploads/Manual-de-citaci%C3%83n-APA-v7 .pdf

Buenos Aires, 25 de febrero de 1999.-

La Legislatura de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires

sanciona con fuerza de Ley

LEY BASICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

TITULO J. DISPOSICIONES GENERALES

CAPTULO 1. OBJETO, ALCANCES Y PRINCIPIOS

Artculo 1.- Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho a la salud integral, mediante la
regulacin y ordenamiento de todas las acciones conducentes a tal fin.

Artculo 2.- Alcances. Las disposiciones de la presente ley rigen en el territorio de la Ciudad y alcanzan a
todas las personas sin excepcin, sean residentes o no residentes de la Ciudad de Buenos Aires.

Artculo 3.- Definicin . La garanta del derecho a la salud integral se sustenta en los siguientes principios:

a. La concepcin integral de la salud, vinculada con la satisfaccin de necesidades de alimentacin,


vivienda, trabajo, educacin, vestido, cultura y ambiente.
b. El desarrollo de una cultura e la salud as como el aprendizaje social necesario para mejorar la
calidad de vida de la comunidad.
c . . La participacin de la poblacin en los niveles de decisin, accin y control, como medio para
promover, potenciar y fortalecer las capacidades de la comunidad con respecto a su vida y su
desarrollo.
d . La solidaridad social como filosofa rectora de todo el sistema de salud.
e. La cobertura universal de la poblacin;
f. El gasto pblico en salud como una inversin social prioritaria;
g. La gratuidad de las acciones de salud , entendida como la exencin de cualquier forma de pago
directo en el rea estatal; rigiendo la compensacin econmica de los servicios prestados a
personas con cobertura social o privada, por sus respectivas entidades o jurisdicciones
h. El acceso y utilizacin equitativos de los servicios, que evite y compense desigualdades sociales y
zonales dentro de su territorio, adecuando la respuesta sanitaria a las diversas neces-idades.
'i. La organizacin y desarrollo del rea estatal conforme a la estrategia de atencin primaria,' con la
constitucin de redes y niveles deatencin, jerarquizando el primer nivel;
j . La descentralizacin en la gestin estatal de .salud, la articulacin y complementacin con las
jurisdicciones del rea metropolitana, la concertacin de polfticas sanitarias con los gobiernos
nacional, provinciales y municipales;
k. El acceso de la poblacin a toda la informacin vinculada a la salud colectiva y a su salud individual.
l. La fiscal izacin y control por la autoridad de aplicacin de todas las actividades que inciden en 'la
salud humana.

CAPITULO 2. DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LAS PERSONAS.

Artculo 4.- Derechos. Enumeracin . Son derechos de todas las personas en su relacin con el sistema
de salud y on los servicios de atencin:

a. El respeto-a la personalidad, dignidad e identidad individual y cu ltural;


b. La inexistencia de discriminacin de orden econmico, cultural, social, religioso, racial; de sexo,
ideolgico, poltico, sindical, moral, de enfermedad, de gnero o de cualq~ier otro orden;
c. La intimidad, privacidad y confidencialidad de la informacin relacionada con su proceso salud-
enfermedad;
d. El acceso a su historia clnica y a recibir informacin completa y comprensible sobre su proceso de
salud y a la recepcin de la informacin por escrito al ser dado de alta o a su egreso;
e. Inexistencia de interferencias o condicionamientos ajenos a la relacin entre el profesional y el
paciente, en la atencin e informacin que reciba;

http://www.cedom.gov .ar/es/legislacion/normas/leyes/ley 153 .html l 72


Ley 153- Ley Bsica de Salud- REGLAMENTADA Page 2 of9

'
f. Libre eleccin de profesional y de efector en la medida en que exista la posibilidad ;
g. Un profesional que sea el principal comunicador con la persona, cuando interveng~ un equipo de
salud ;
h. Solicitud por el profesional actuante de su consentimiento informado, previo a la realizacin de
estudios y tratamientos;
i. Simplicidad y rapidez en turnos y trmites y respeto de turnos y prcticas.
j. Solicitud por el profesional actuante de consentimiento previo y fehaciente para ser parte de
actividades docentes o de investigacin;
k. Internacin conjunta madre-nio; .
l. En el caso de enfermedades terminales, atencin que preserve la mejor calidad de vida hasta su
fallecimiento;
m. Acceso a vlas de reclamo, quejas, sugerencias y propuestas habilitadas en el servicio en que se
asiste y en instancias superiores;
n. Ejercicio de los derechos reproductivos, incluyendo el acceso a la informacin, educacin, mtodos y ~
prestaciones que los garanticen ;
o. En caso de urgencia, a recibir los primeros auxilios en el efector ms cercano, perteneciente a
cualquiera de los subsectores;

Artculo 5.- Garanta de derechos. La autoridad de aplicacin garantiza los derechos enunciados en el
artculo anterior en el subsector estatal, y verifica su cumplimiento en la seguridad social y en el subsector
privado dentro de los lmites de sus competencias.

Artculo so.- Obligaciones. Las personas tienen las siguientes obligaciones en relacin con el sistema de
salua y con los servicios de atencin:

a. Ser cuidadosas en el uso y conservacin de las instalaciones, los materiales y equipos mdicos que
se pongan a su disposicin;
b. Firmar la historia cllnica, y el alta voluntaria si correspondiere, en los casos de no aceptacin de las
indicaciones diagnstico-teraputicas; .
c. Prestar informacin veraz sobre sus datos personales.

Artculo 7.- Informacin de derechos y obligaciones. Los servicios de atencin de salud deben informar a
las personas sus derechos y obligaciones.

CAPITULO 3. AUTORIDAD DE APLICACIN Y CONSEJO GENERAL DE SALUD

Artculo 8.- Autoridad de aplicacin. La autoridad de aplicacin de la presente ley es el nivel jerrquico
superior del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires en materia de salud.

Artculo 9.- Consejo General de Salud. EI Consejo General de Salud es el organismo de debate y
propuesta de los grandes lineamientos en polticas de salud. Tiene carcter consultivo, no vinculante,
honorario, de asesoramiento y referencia para el Gobierno de la Ciudad . A rbitra los mecan ismos para la
interaccin de los tres subsectores integrantes del sistema de .salud, y para la consulta y participacin de
las organizaciones vincul~das a la problemtica sanitaria.

TITULO 11. SISTEMA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

CAPITULO UNICO

Artculo 10.- Sistema de Salud. Integracin. El Sistema de Salud est integrado por el conjunto de recursos
de salud d dependencia: estatal, de la seguridad social y privada que se desempean en el territorio de la
Ciudad .
~

Artculo 11.- Recursos de Salud . Entindese por recurso de salud , toda persona fsica o j urdica que
desarrolle actividades de promocin, prevencin , recuperacin y rehabilitacin, investigacin y docencia,
produccin, fiscalizacin y control, cobertura de salud, y cualquier otra actividad vinculada con la salud
humana, en el mbito de la Ciudad .

Artculo 12.- Autoridad de aplicacin. Funciones. La autoridad de aplicacin conduce, controla y regula el
sistema de salud . Son sus funciones:

-
~
http://www.cedom.gov.ar/es/legislacion/normas/leyes/ley 153 .html
Ley 153 - Ley Bsica de Salud - REGLAMENTADA Page 3 of9

a. La formulacin, planificacin, ejecucin y control de las polticas de salud de conformidad a los


principios y objetivos establecidos en la presente ley y en la Constitucin de la Ciu9ad;
b. El impulso de la jerarquizacin de los programas y acciones de promocin y prevencin en los tres
subsectores;
c. La organizacin general y el desarrollo del subsector estatal de salud, basado en la constitucin de
redes y niveles de atencin;
d. La descentralizacin del subsector estatal de salud, incluyendo el desarrollo de las competencias
locales y de la capacidad de gestin de los servicios;
e. La promocin de la capacitacin permanente de todo el personal de los tres subsectores;
f. La promocin de la salud laboral y la prevencin de las enfermedades laborales de la totalidad del
personal de los tres subsectores;
g. La implementacin de una instancia de informacin, vigilancia epidemiolgica. y sanitaria y
planificacin estratgica como elemento de gestin de todos los niveles;
h. La articulacin y complementacin con el subsector privado y de la seguridad social;
i. La regulacin y control del ejercicio de las profesiones relacionadas con la salud;
j. La regulacin, habilitacin, categorizacin, acreditacin y control de los establecimientos dedicados a
la atencin de la salud, y la evaluacin de la calidad de atencin en todos los subsectores;
k. La regulacin y control de la tecnologla sanitaria;
l. La regulacin y control de la produccin, comercializacin y consumo de productos alimenticios ,
suplementos dietarios, medicamentos, insumas mdico-quirrgicos y de curacin, materiales
odontolgicos, materiales de uso veterinario y zooterpicos, produCtos de higiene y cosmticos;
m. La regulacin y control de la publicidad de medicamentos y de suplementos dietarios y de todos los
artculos relacionados con la salud;
n.. La promocin de medidas destinadas a la conservacin y el mejoramiento del medio ambiente;
o. La prevencin y control de las zoonosis;
p. La prevencin y control de las enfermedades transmitidas por alimentos;
q. La promocin y prevencin de la salud bucal;
r. La regulacin y control de la fabricacin, manipulacin, almacenamiento, venta, transporte,
distribucin, suministro y disposicin final de sustancias o productos txicos o peligrosos para la
. salud de la poblacin;
s. El control sanitario de la disposicin de material anatmico y cadveres de seres humanos y
animales;
t. El desarrollo de un sistema de informacin bsica y uniforme de salud para todos los subsectores,
incluyendo el establecimiento progresivo de la historia clnica nica;
u. La promocin e impulso de la participacin de la comunidad ;
v. La garanta del ejercicio de los derechos reproductivos de las personas, incluyendo la atencin y
proteccin del embarazo, la atencin adecuada del parto, y la complementacin alimentaria de la
embarazada, de la madre que amamanta y del lactante;
w. El establecimiento de un sistema nico frente a emergencias y catstrofes con la participacin de
todos los recursos de salud de la Ciudad;
x. La articulacin y complementacin de las acciones para la salud con los municipios del coriurbano
bonaerense, orientadas a la constitucin de un consejo y un; red metropol itana de servicios de
salud;
y. La concertacin de polticas sanitarias con er gobierno nacional, con las provincias y municipios.

TITULO 111. SUBSECTOR ESTATAL DE SALUD

CAPITULO 1. DEFINICION Y OBJETIVOS

Artculo '13.- Si.Jbsector estatal. Definici-n. El subsector estatal de la Ciudad est integ rado por todos los
recursos de salud dependientes del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires por medio de los cuales se
planifican, ~jecutan , coordinan, fiscalizan y controlan planes, programas y acciones destinados a la
promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud de la poblacin, sean e llas asistenciales
directas, de diagnstico y tratamiento, de investigacin y docencia, de medicina veterinaria vinculada a la
y
salud humana, d~ produccin, de fiscalizacin control.

Artculo 14.- Subsector estatal. Objetivos. Son objetivos del subsector estatal d~ salud:

a. Contribuir a la disminucin de los desequilibrios sociales, mediante el acceso universal y la equ idad
en la atencin de la salud, dando prioridad a las acciones dirigidas a la poblacin ms vlnerable y a
las causas de morbimortalidad prevenibles y reductibles;
b. Desarrollar polticas sanitarias centradas en la familia para la promocin comunita ria' de herramientas
que contribuyan a disminuir la morbimortalidad materno-infantil, promover la lactancia materna

http://www.cedom.gov.ar/es/legislacion/normas/leyes/ley153.htrnl [ 74
Ley 153- Ley Bsica de Salud- REGLAMENTADA Page 4 of9

exclusiva hasta los seis (6) meses de edad y continuada hasta el primer ao de vida, con el
agregado de alimentos complementarios, adecuados, oportunos y seguros, y gene_rar condiciones
adecuadas de nutricin; (Conforme texto Art. 9 de la Ley N 2.524, BOCBA N 2832 del
1411212007).
c. Desarrollar polticas integrales de prevencin y asistencia frente al VIH/SIDA, adicciones, violencia
urbana, violencia familiar y todos aquellos problemas que surjan de la vigilancia epidemio lgica y
sociosanitaria; ''
d. Desarrollar la atencin integrada de los servicios e integral con otros sectores;
e. .Reconocer y desarrollar la interdisciplina en salud ;
f. Jerarquizar la participacin de la comunidad en todas las instancias contribuyendo a la formulacin
de la poltica sanitaria, la gestin de los servicios y el control de las acciones;
g. Asegurar la calidad de la atencin en los servicios;
h. Organizar los servicios por redes y niveles de atencin, estableciendo y garcntizando la capacidad
de resolucin correspondiente a cada nivel ;
i. Establecer la extensin horaria de los servicios y programas, y el desarrollo de la organizacin por
cuidados progresivos, la internacin domiciliaria, la ciruga ambu latoria y los hospitales de da, la
internacin prolongada sin necesidad de tecnologa asistencial y dems modalidades requeridas por
el avance de la tecnologa de atencin;
j. Garantizar el desarrollo de la salud labora!, y de los comits de bioseguridad hospitalarios;
k. Establecer la creacin de comits de tica en los efectores;
l. Descentralizar la gestin en los niveles locales del subsector, aportando los recursos necesarios
para su funcionamiento;
m. Garantizar la educacin permanente y la capacitacin en servicio, la docencia e investigacin en sus
servicios;
n. Desarrollar el presupuesto por programa, con asignaciones adecuadas a las necesidades de la
poblacin;
o. Desarrollar una poltica de medicamentos, basada en la utilizacin de genricos, y en el uso racional
que garantice calidad, eficacia, seguridad y acceso a toda la poblacin, con o sin cobertura;
p. Instituir la historia clnica nica para todos los efectores;
q. . Desarrollar un sistema de informacin que permita un inmediato acceso a la historia clnica nica y a
la situacin de cobertura de las personas que demandan servicios, garantizando la confidencialidad
de los datos y la no discriminacin ;
r. Garantizar la atencin integral de las personas con necesidades especiales y proveer las acciones
necesarias para su rehabilitacin funcional y reinsercin social;
s. Contribuir a mejorar y preservar las condiciones sanitarias del medio ambiente;
t. Contribuir al cambio de los hbitos, costumbres y actitudes que afectan a la salud;
u. Garantizar el ejercicio de los derechos reproductivos de las personas a travs de la informacin,
educacin, mtodos y prestaciones de servicios;-
v. Eliminar los efectos diferenciales de la inequidad sobre la mujer en la atencin de salud;
w. Desarrollar en coordinacin con la Provincia de Buenos Aires y los municipios del Cohurbano
Bonaerense la integracin de una red metropolitana de servicios de salud.

CAPITULO 2, ORGANIZACIN

Artculo 15.- Subsector Estatal. Organizacin General. El subsector estatal de salud se organiza y
desarrolla conforme a la estrategia de atencin primaria, con la constitucin de redes y niveles de atencin ,
jerarquizando el primer nivel; y la descentralizacin progresiva de la gestin dentro del marco de polfticas
generales, bajo la conduccin poltico-tcnica de la autoridad de aplicacin .

Artculo'1-6.- Subsector estatal. Organizacin por niveles de atencin . La autoridad de aplicacin debe
contemplar la organizacin y control de las prestaciones y servicios del subsector estatal sobre la base de
tres niveles, de atencin categorizados por capacidades de resolucin.

Artculo 17.- Articulacin de niveles. La autoridad de aplicacin garantiza la articulacin de los tres niveles
de atencin del subsector estatal mediante un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia con
desarrollo de redes de serilicios, que permita la atencin integrada y de ptima calidad de todas las
personas.

Artculo 18.- Primer nivel. Definicin . El primer nivel de atencin comprende todas las acciones y servicios
destinados a la promocin , prevencin , diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, en especialidades bsicas
y modalidades ambulatorias. '

http ://www.ce~om.gov .ar/es/legislacion/norrnas/leyes/ley 153 .html 1 75 .1


Ley 153- Ley Bsica de Salud- REGLAMENTADA Page 5 of9

Artculo 19.- Primer nivel. Organizacin. Son criterios de organizacin del prim er nivel de atencin:

, a. Constituir la puerta de entrada principal y el rea de seguimiento de las personas en las redes de
atencin ;
b. Coordinar e implementar en su mbito el sistema de informacin y vigi lancia epidemiolgica y
sanitaria;
c. Garantizar la formacin de equipos interdisciplinarios e intersectoriales;
d.. Realizar las acciones de promocin, prevencin, atencin ambulatoria, incluyendo la internacin
domiciliaria, y todas aqullas comprendidas en el primer nivel segn la capacidad de resolucin
establecida para cada efector;
e. Promover la participacin comunitaria;
f. Garantizar a las personas la capacidad de resolucin adecuada a sus necesiciades de atencin,
estableciendo articulaciones horizontales y con los otros niveles, con criterio de redes y mecanismos
de referencia y contrarreferencia; .
g. Elaborar el anteproyecto de presupuesto basado en la programacin de actividades;
h: Identificar la cobertura de las personas y efectuar la facturacin a terceros responsables de acuerdo
a los mecanismos que se establezcan.

Artculo 20.- Segundo nivel. Definicin. El segundo nivel de atencin comprende todas las acciones y
servicios de atencin ambulatoria especializada y aqullas que requieran .internacin.

Artculo 21.- Segundo nivel. Organizacin. Son criterios de organizacin del segundo nivel de atencin:

a. Constituir el escaln de referencia inmediata del primer nivel de atencin ;


b. Garantizar la atencin a travs de equipos multidisciplinaricis;
c. Participar en la implementacin y funcionamiento del sistema de informacin y vigilancia
epidemiolgica y sanitaria; .
d. Realizar las acciones de atencin de especialidades, de internacin de baja y mediana complejidad,
. de diagnstico y tratamiento-oportuno,. de rehabilitacin , y todas aqullas comprendidas en el nivel y
segn la capacidad de resolucin establecida para cada efector;
e. Desarrollar nuevas modalidades de atencin no basadas exclusivamente en la cama hospitalaria ,
tales como la ciruga ambulatoria, la internacin domiciliaria y el hospital de da;
f. Garantizar a las personas .la capacidad de resolucin adecuada a sus necesidades de atencin ,
estableciendo articulaciones horizontales y con los otros niveles, con criterio de redes y mecanismos
de referencia y contrareferencia;
g. Elaborar el anteproyecto de presupuesto basado en la programacin de actividades;
h. Identificar la cobertura de las personas y efectuar la facturacin a terceros responsables de acuerdo
a los mecanismos que se establezcan.

Artculo 22.- Ter~er nivel. Definici6n. El tercer nivel de atencin comprende todas las acciones y servicios
que por su alta complejidad mdica y tenolgica son el ltimo nivel de referencia de la red asistencial.

Artculo 23.- Tercer nivel. Organizacin. Son criterios de organizacin del tercer nivel de atencin :

a. Garantizar la ptima capacidad de resolucin de las necesidades de alta complej idad-a travs de
equipos profesionales altamente especializados;
b. Participar en la implementacin y funcionamiento del sistema de informacin y vigilancia
epidemiolgica y sanitaria;
c. Establecer articulaciones con los otros niveles y con otros componentes jurisdiccionales y
extrajurisdiccionales del propio nivel, a fin de garantizar a las personas la capacidad de resolucin
adequada a sus necesidades de atencin;
d. Elaborar el anteproyecto de presupuesto basado en la programacin de actividades;
e. Identificar la cobertura de las personas y efectuar la facturacin a terceros responsables de acuerdo
a los mec~nismos que se establezcan .

Artculo 24.- Efectores. Definicin. Los efectores son los hospitales generales d,e agudos, hospitales
generales de nios, hospitales especializados, centros de salud polivalentes y monovalentes, mdicos de
cabecera, y toda otra sede del subsector estatal en la que se realizan acciones de salud.

Artculo 25.-Efectores. Organizacin general. Los efectores deben adecuar la capacidad de resolucin de
sus servicios a los niveles requeridos por las necesidades de las redes locales y jurisd
. .
iccionales.

http:/ /www.cedom.gov .ar/es/legislacionlnormas/leyes/ley 153 .html 76


Ley 153- Ley Bsica de Salud- REGLAMENTApA Page 6 of9

Artculo 26.- Efectores. Descentralizacin . La autoridad de aplicacin debe desarrollar la descentralizacin


administrativa de los efectores dirigida al incremento de sus competencias institucionales. en la gestin
operativa, administrativo-financiera y del personal, manteniendo y fortaleciendo la integridad del sistema a
travs de las redes.

Artculo 27.- Subsector estatal. Organizacin territorial. El subsector estatal de salud se organiza
territorialmente en unidades de organizacin sanitaria denominadas regiones sanitarias, integradas cada
una qe ellas por unidades locales o reas de salud.

Artculo 28.- Regiones sanitarias. Nmero y delimitacin. La autoridad de aplicacin debe establecer
regiones sanitarias en un nmero no menor de tres (3), orientndose a desarrollar la capacidad de
resolucin complet~ de la red estatal en cada una de las mismas, coordinando y articulando los efectores
de los tres subsectores, y contemplando la delimitacin geogrfico-poblacional basada en factores
demogrficos, socioeconmicos, culturales, epidemiolgicos, laborales, y de vas y medios de
comunicacin.

Artculo 29 .- Regiones sanitarias. Objetivo. Las regiones sanitarias tienen como objetivo la programacin ,
organizacin y evaluacin de las acciones sanitarias de sus efectores. Tienen competencia concurrente en
la organizacin de los servicios de atencin bsica y especializada segn la capacidad de resolucin
definida para las mismas, y en su articulacin en redes locales, regionales e interregionales con los
servicios de mayor complejidad.

Artculo 30 .- Regiones sanitarias. Conduccin y Consejos regionales. Cada regin sanitaria est conducida
por un funcionario dependiente de la autoridad de aplicacin , y establece un consejo regional integrado por
representantes de los efectores, de las reas de salud, de los trabajadores profesionales y no
profesionales, y de la comunidad.
CESAC
OJ) CMB
o,
''"";'>
Cll
e HOSPITALES
~
:::: 0 COMUNAS
.9 CREGIOHES
bD
~
~-~ ,
ti:!
<
~o
~
~
::::
o
'So
3
:a~

~
dCll
-enCl:l
j;:>
o
et;
en
(.)
....
~
en
o
Cl
~
~
..0

~
ci
(..)

....
en
2
~
::::::::

~
fr

nttp://www.cedom.gov.ar/es/legislacion/normas/leyeslley l 53.html _
.,___ 77 _____.1.
.-~-
1

a
~ AUTORIDADE.

j P~ideot:a de la N2cin Nota del editor


Ministco. de Sdnd El Departamento de Anlisis y Monitoreo de la Salud tiene como
:;. .(t .. ,ll"l\'": 1, { ..... ..
!
:neta comnboir a ia toma racional de decisiones para dar respuesta a
n Secret.rio de Proga=as Saniw:ios
):. ;;~ .. ,. . .. .. .\
las necesid2des en slllod de 12 poblacin y disminuir las inequidades.
Adlriendo a los enunciados de las Funciones Esenciales de la Salud
Subseco:urio de Pn=ncin y Control de Riesgos Pblica (FESP) como una accin colectiva. tanto del E stado como
~-'r i lo.n:~~ ) ..; :. j _ H; de la sociedad civil. el Departamento realiza anlisis de situacin de
D=tor N.~.cional de P~ de Enf=net:!Ades y Riesgos salud (ASIS) generando evidencias que pone al alcance de aquellos
L'Jr. :-:l ::.n :-=_[..."-.;,i.>.:~:.~ que i:ienen que totrutr decisiones y de la comunidad, a travs de

J Director de~
Dr. Ju :t.n ~ :.1:i:.~: i3{J$SL.
publicaciones gcific.as y electrnicas disponibles en el sitio Web del
Ministerio de Salud de la Nacin.

oa
~
COORDtNADQR\ COMIT EorroRw. Mediante estas publicaciones, la Direccin de Epidemiologa
Dm. Gmcid.l. Abriau promneve la divuJgacin de la informacin como uno de sus ejes
y
estmtgicos para futtaiccer a los equipos de anlisis promocin
COMnt EorroRw. de la salud de tOdos los niveles del sistema.. Ofrece tambin a eStos

~ Dm. 'Liw::a M:artncz '


Iic. l.mcl Cuas
equipos un espacio para la publicacin de artculos originales, de
revisin y de actividades e1 terreno de epidemiologia de campo
Lic..A=Prizze ~cioo.es), o re:lacioDOOos.con la promocin de la salud y la
Lic. S.I. .Roque prevenciOa.de .Ia ;..m..;medad
D=. M. Olc:nb. Coddx)
El propsito .de este boletn es el de difundir en forma breve y
OtSEr'iO EDITORIAL sinttica la inf~acin r;eferida a la situacin de la moibilidad y
MAria Eugenia<le Len mottalidad observada en el pas y sus jurisdicciones, divu1gar las
metodologas u#lizadas y promover su utilizacin en anlisis a nivel
COMrrt CtENT1flco REvisoR .local Unpulsando el ttabajo en equipos interdisciplinarios a travs

~ Dr. Sa:lw.dor GARCA ]IMNEZ de una visin inregal del proceso salud - enfurmedad -atencin..
Asesor OPS/OMS en Atgen1n2.
Da... Ma.a:ia MOREIRA r:a presente edicin es un nmero especial dedicado al ~lisis

~
Consultx= en ~ogja OPS/OMScnAigenl:ina de Situacin de Salud (ASIS) e incluye dos artculos: el priinero
Dr.. Mario PECHENY abonla las carartesticas centr.des y el desarrollo en nuestro pas
~~ Instiiuto Gino Gc:rm:.u. UBA dd ,ASIS como metodologa privilegiada de la vigilancia y el anlisis
Lic..l.mcl B. RUIZ epidemiolgico; el s~te, ewluado por el comit cientfico

~ CONlCET- .An:a To:D:o~ de IPESA S.A. - Docen11: UCES


Dr. Osar Daniel SALOMN
revisor, refiere a la aplicacin de esta metodologa en la Comuna 8
de la Ciudad de Buenos Aires en 2007.
Director CeNDIE-ANUS Dr.. Carlos G. Mdu:m

~
Dr. Emiqne 'V.AZQUEZ Esper:amos contar con la participacin de nuestros lectores
COnsultor en Epidemi?logia OPS/OMS en P;roguq mediante la publicacin de artculos y experiencias o a partir de sus
sugerencias paxa mejorar el boletn.

~
OtRECCIN POSTAL
Di=:cin de Epidemiologa -Ministerio de Salod de .la N,fn -- unamos@msalgov.ar .
Av. 9 de Julio 1925. Piso ~ ~ (C10i3AEA) Cdad .Autnorllll de
\ '

Buenos Aires; Repblica Atgenti= Impresin: Muzo/ 2009


Suscripein patuita
Boletn EpK!emiolgico Peridico Nro. 42
ISSN1851~
:sm 1851-4014 (en lin.ell)
! ~de 12p<1: ComunA 8 de la bd.
lllltODlS.
de Bllellos AiiES, cedich por los

78
/

'
..,

ASIS - NOTAS METODOLGICAS

AUToRAS: DRA. M. GRAaELA ABRIATA v LAuRA CAsAs calidad de los datos para su posterior anlisis e integracin
en una visin global, contemplando la multiplicidad de
variables y la intexsectorialidad que afecta a los procesos de
salud enfermedad atencin.
Fl Anlisis se Sitoacin de Salud (ASIS) es un proceso
.::. f
arudtico sint1ico que debera inco~ en la pcictica de Posteriounente, y como comolidan de la etapa de ~--- -;

la Atencin Primaria de la Salud (aunque puede realizarse an1i:sis y monitoreo, la infoo:nacin y el conocimiento
en todos los niveles del sistema). as como en la gestin. El ob:nido de 1a aploracin de Jos datos, interpretacin y
., J
ASIS consiste en una serie de pmc.esos, desencadenados a compa:;w in de :los resultados, deben ponerse a disposicin
partir de ~ actividades que incluyen la recolecciOO de los tomadores de decisiones, los mbitos acadmicos de
.
:re:.
y el anlisis de los datos con el propsito de identificar la salud pblica y la poblacin en general
problemas de salud poritarios y sus detemrumtes, --
desde un abon:iaje in1etdiscip.lino e. intasectorial S$. La_s dificultades en alguno de estos pasos modifica la
promueva la participacia social y comuni:taa y la gestin validez y eficacia del sistema de vigilancia epidemiolgica
descentralizaW! que, en cada una de estas instancias, produce insumos a .
partir de los coales se construyen los datos, s~ elaboran los :::.: t
El ASIS propone uo ~ de la salud que contempla -aruilisis,. se planifican acciones y se distnbuye info:anacin .,.<
la interrelacin de las <imeosiones erolgic~ subjetivas, que retroalimenta el sistema, constituyendo una de las
soc:iocnltuales y econmicls, as como la distribucin condciones _necesarias para el ejercicio ciudadano del
desgoal de Jos problemas de salud, .entendiendo que derecho a la salud'.
estas- desigualdades no SOD azaros~ sino qoe devienen-
de procesos con mDltiples orlgenes y condicionantes, Los .AS1S pueden realizarse a nivel nacional, regional o
suscepti.b1es de .ser modificados para la reduccin de las departamental. La ventaja de realizarlos en los mbitos
brechas entre Jos diferentes grupos pob1aciooa1es locales e;; .la de contar con mayores posibilidades de
Forma parte de los objetivos del ASIS identificar estos incluir en el .arulisis ias perspectivas de los actores sociales
condicionantes o detemnanres de la salud que inciden en involua:ados en los procesos de salud enfermedad
los ogenes y la continuidad de las inequidades. aten.cin, ya que esta estrategia presupone que las distintas
visiones inciden en estos proc:eSos, dado que qda individuo
La realizacin del .ASIS reqoere de la obtencin opcx:tuna identifica, e:xpl:a y jeo.u:quiza los prob~ de salud que
de datos vlidos y confiables; as como del anlisis e consideia priotarios. segn sus propios criterios. Las
interpretacin pe:rrinente de estm datos. La 1nfonnaoon diferentes percepciones se confrontan en diferentes planos
obtenda de Jos datos previamente consolidados en (Ideolgico. tcnico. opemivo) y se sustentan en los modos
iildcadores de salud. debe considerar la multiplicidad de de vida, es decir, en la expresin, en el espacio de la vida
factrxes y actores sociales involuaados en los procesos cotidiana, de la articulacin de los procesos biolgicos y
de salud enfurmedad, pua poder inte:Ipretu:la en cada socials y las diferentes dimensiones de la vida en sociedad:
contexto particular y en escenaos prospectivos, a partir de ~grupal y social '
la const:mccin de tendencias y de una visin de conjunto;
difundiendo de manera efienre y eficaz el conomiento ,...
1La Constitucin de la Otganizacin MundW de h. Salud, la
obtenido.
Dedancin CJe AlmaAb. de 1978,la Carta de Ottawa de 1986 y la
...
Pe t;Ste modo pueden discriinmarse a:lmenos dos mbi1Ds o ~n ~sobre Detechos Ht11D2Dos, f0J:ID21izaron
m~ de este proceso continuo que se ~alimentan el ~~ a la ulwi y establecieron el dexecho a la iofoanacin.
entre si, -y que pueden serentendidos como subsistemas
del sistema de vig}iana epidemiolgica: la vigilancia
(utrulo 19 de la Dedaxaci.n de los De:rechos Humanos) como
~ indispeos2b1e pax:a sa ejercicio. Ube' scii2Lu: adeDW, que
..L
y el anliSis y monitoreo. El primero est abocado a la los Derechos Humanos coostilnyen un conjunto indivisible que
recopilacin, V21idacin y ewluacin de la conabtlidad y se eje:tee en co.ojunto.
..
ISSN 18Sl-4014 {m linea) ,.-
s

..,
1 79 J
""'
l '
.. AsiS - NOTAS METODOLGICAS

La salud pblica interviene en estos tres niveles Y- si bien


tiene como propsito la eliminacin de las enferm~.
?f!ISigue tambin la transfonnacin de las situaciones de Los antecedenres en .los que es posible fundamentar y
salud, de manex:a que no intex:fie:ran en las posilii1idades de rastrear esta prctica, se ubioln tanto en las concepciones
desarroD.o personal y colectivo de. las poblaciones y en las de salud como constructo complejo que excede los
aspiraciones y proyectos sociales compartidos. . aspectos biomdiros2, como en las diferentes estrategias-
y con<:epciones de planificacin para la salud que
.Ll.dems de intervenir en Jos niveles pers~ grupales fueron implementndose y discutindose en la regin,
J. y sociles, la salud pblica tiene .c omo mbiios de accin
los diferentes momentos e instancias de 1a reproduccin
can:.tempociaeamente a los desarrollos conceptuales
io:qml.sados por los orgmismos intemaonales de salud
:sociai de la vida,. los momentos. e n los. que predomiaa. b
g -dimensin blolgica, aquellos e n los que predomina lo
ecolglco, 1o psicolgico cultural o lo ecnnmico.
pblica,. que Ja eottsolidaron como un deRcho ciudadano
en el que se enmentran imp.lcados mltiples sectores y
-dimensiones de 1o social.

~
De este modo, podta decirse que las polticas de control o Ms concretamente pueden mencionarse como
promocin de la natalidad;, dcl coidado de la madre y elnio anrecedentes ei infu.rme Lalonde, la fummlacin de la
o las polticas de inmunizaciones, tienen -~ayor incidencia Arencin Primaria como estxategia privilegiada para la
en el ptaoo de la reproducciOO biolgia; as .r omo Ias intavencin en salud pblica y el reconocimiento formal,
:acciones teodientrs al COil:trol de b e~ -o de en el mbito internacional, de la salud como derecho
la reduccin de riesgos en los imbitos labOaies incidirin hnmano fundarnentll(3).
mayonnenre en los aspectos ~cos. A su~ acciones
de promocin de condoctas safudables se manifiestan F1 ""mfu:rme Lalonde" , publicado a mediados de los 70 por
partiollimnente como- una dimensin. ~ c:nltual . el ministro de ~alud canadiense del que toma su nombre,
y las acciones de l:edi.stnbucin de recursos tecnolgicos y definela s.alud como campo en donde convergen la biologa,
:reingeniea de ls pi."O<:eS.os productivos de los sistemas de los s:ervicios, el ambiente (social, psicolgico y fisico) y el
salud, tienen mayor impacto en la dimensin econmica. estilo de vida (.trabajo; estndares de consumo y riesgos
asociados a ias .activid2des de ocio). El infurme propone
La mayor incidencia en alguna de estas dimensiones no la promocin de la salud, la io.vestgan,_la eficiencia
anula el hecho de que los pl."O<:eSOS de S2lnd en~ en la atencin y el esmblemiento de objetivos conio las
s~ construy.m en todos estos p1aoos. sinmltneameute.. De acciones princ:i:pales en el rea sanitariaC3l.
la misma manera tue sucede con los niveles individuales,
grupales y sociales~ estas dimensiones .s e hallan.implicadas La definicin y descripcin de la atencin primaria como
entre si, pero, a los fines analticos o de la implementacin esttategiarecomendadapor los organismos internacionales
de acciones sanitarias, pueden considerarse de manera de salud pblica,. se fOrmul simultneamente con el
~ reconocimiento roDI13l dcl derecho a la salud como derecho
humano fundamental, en el documento resultante de la

Conforme a lo apresado en -docmnentos de la OPS, la


importancia de los .ASIS radica en el hecho de proporcionar
infumlacin valiosa para el compooente tcnico de Jos
asambleagenenl de la OMScelebxadaen Alma Ata en 1978.

1 Los abordajes de la tudicin de pensamiento que se conoce


sistemas de saludparacondticir,gerenciarytomar decisiones
en~de sa1mi-pblicademme6ente, en &rizan~ con. el ~ de "medicina soci2l latinoamericam" y q~ si
c~'o procesos constitutivos del .ASIS, la definicin de men puede DSUe2I:Se en pensado:DeS del siJo XIX. reconoce nn.-
necesidades, prioridades y polticas de salud. l:dommlacin momeato de consolidacin en la Latino2Ul:ria de la dcada del
de ~gias de~ prevencin y control de daos 60 y 70.. Esta pe1S_Peetiva consider.a los fenmenos biolgicos y
soci:des en Uil1 ID11tua .impliacin y a la salud en su relacin con
g y la constuccin de escenaos pmspectivosM.
la enfem:Jedad y :b :arencin.

6 1 Ba.EtlN~PeuOotco

ISSN 18Sl-29SX

so__j
J
El texto explicita que "el logro del grado ms alto posible En 1997 Hugo Spnelli, desde la Auditora Mdica de la
-
de salud es un objetivo social sumamente importante en
todo el m~mdo, cuya realiz:acin exige la intervl!ncin de
Direccin Nacional de Prestaciones Mdicas del PROFE,
disea las carpetas de "Diagnstico de situacin de salud
r
muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del d las provincias", las cuales superan muchas de las
de la salud"<"l. ,....
.limitaciones identificadas en el mtodo CENDES/OPS.

Otros antecedentes a tener en cuenta en .Amrica Lati:naM7J


en este caso vlnculados al mbito operativo o de definin
Las mismas se ponen en pcictica en 1998 como marco
de :referencia para la toma de desiones ya que en ellas
se <:ontempla el anlisis de la morbilidad y la mortalidad ,..
'
de polticas, ms que a la formubcin de enfuques u de la poblacin a cargo, teniendo en cuenta el contexto 1
orientaciones; son las pub1:caci0nes entfficas de la OPS soodemo~ el sistema de servicios de atencin de '-

publicadas y estudiadas en la regin a mediados de 1os la salud rn:gaoizado pOr cada jurisdiccin pat:a garan~ la_
sesenta, el trabajo de .los sanitaristas de este o~o, en cobertw:a y accesibilidad de los beneficiarios, los aspectos
particular los de Pedro I..nis lstei:mos3 y, en nnestro pas~ polticos de la gestin (algunos de ellos detectados a partir
los trabajos de Hugo Spinelli desde la .Auditna Mdica d~ conflictos s:mgidos durante las anditorias en terreno) y
de la Direccin Nacional de Prestaciones Mdicas del los costos que representa el mante.miento administrativo .
Progx:ama Federnl de Salnd (PROFE). del programa y de los servicios de aten~ en todos su
niveles. Si bien los problemas entre teoa y prctica, sutgan
En 1965 se edit la Publicacin Cientfica N" 111 de permanentemente en la articolarin del trabajo diario; las ~

OPS, "Programacin de salud, bases conceptuales y discns.iones enriquecan la infurmacin que finahnente se ~
metodolgicas~' en la que se divulg ebntodo CENDBS/ utilizaba pan tonutr decisiones.
OPS a padir del cual .se ...mtentioo 2plicar los principios
y mtodos de la planificacin econmica a un rea social Prcticameirt. en parnlelo se difundi desde OPS una jiD

como la salud''\81. G:>n el apoyo de es:te organismo se metodologia similar de trabajo con el nombre de ~
impulsaron "mecanismos bumc:citicos de -planifiCacin de Situacin de Salud - ASIS''(9). El propsito de estos
de salud en los p2ses de la -regin" y .actividades pata la anMisis, compartido con el de las publicaciones de Pedro
capacitacin de recursos humanos .en el conocimiento y la Luis Castcllmros. el de las carpetas del PROFE y el de la f
implementan de estas bexramientas. metodologa. CENDES/OFs, sigue siendo contnouir a
b toma racional de decisiones para la satisfaccin .de la:
!""'
La inves:tigacin de ~metodologa se desamill .de necesidades de la pOblacin. Es en este punto (el de la,
manerasostenidahasta 1975,momento enelqueladctadma neceSidades), donde es importante rescatar la propuesta de
de Pinochet ena el Centro Panamecano de Planificacin: Jess Jhiiez{lOJ a puttt de la cual y desde una perspectiva
de Salud (Chile). Se basaba en un diagnstico dela s:ituan dialctica, introduce al sujeto como parte activa de las ,.....
de salud que indoa el estudio de la mor.taJidad agrupada en instituciones y lo hace partcipe de estos instmment.QF l
aproximadamente 30 causas, la explat:acin de los recmsos diagnsticos para producir verdaderas transformaciones
compromeridos en los diferentes procesos de trabajo, su sociales. ,.. .
forma de oxganizacin y rendimiento y, finalmente. el
anlisis de la. relacin existente entre stos y los daos.
J
A partir del diagnstico se reasigoaban prioridades <k.
acuerdo a la magnitud del dao, la txascendencia y
,..
vulnerabilidad del evento y ;Jos costos mvoluo:ados en J
evitar una muerte. Posreonnente .s e fommlaban. planes ' Pedm . Luis Castellanos, adems de desurolb:r tlD2 .intensa .
que 'tenan como finalidad la optimizan de los recmsos. actividad acadmica, fue consultor iotemaciorul de OPS y OMS- ,..
Desde sus inios despert gran inters Y~ se du=te 19 aos, en vuios pases y en Washington, y miembro del
fue co~entmdo con propuestas que coatempla:ron el equip1> tcnico del Instituto Dominicano para el Desari:oilo S<>eW
mbito inStituona1 y los con!fu:tos politicos. (IDES.ARROLLO) y de la Comisin de Salad y Seguridad Social
1'" '
de Foro Cindadano.
._r

ISSN t851-4014 (m lineal F


,...
[

r-
l
1 81 ,, . ,....
* AsiS - NOTAS MtiODOlGICAS

fucili:tar v estmdarizar el anlisis de la informacin.

Los '~IS". se pueden diferenciar. ea dos tipos bsicos Para la const.ruccin de indicadores es necesario ... realizar
de anlisis: de tendencia y de co:yu:ntma Los Awilisis de uri proces& de abstraccin ya que de los datos registrndos
Tendencia buscan determinar la evolucin del proceso se toman slo los elementos que se consideran pertinentes
:iaiud-en fPrmec!ad-atencin de las poblaciones a mediano o y se los relaciooa con componentes que pueden no estar
largo plazo. Permiten identificar cambios en la tendencia de contenidos en estos datos. Esta relacin es la que transfOrma
salud (ya sea cambios en el patrn de los"~ probemas" ~ <.oni-unU> de daros de ttgistro en indicador, la cual puede
o en la aparicin de nuevos) para const:mic proyecciones y homologaBe a otras foanas de creacin de conocimiento
evaluar el impacto de programas y~~ a partir de una base emprica: la investigacin social o el
agnstico de salud puede interpretarse tambin como la
Los Anlisis de Coyuntura describen ripidamenre parte recmca de la construccin del mismo(l}>.
situaciones puntuales y ~te surgen como
consecnencia de situaciones de emergen<:a. para tomar La calidad y utilidad de estos indicadores est definida
desiones inmediatas &te tipo de es:tndos es til para por la calidad de los sisteD135 . de informacin, de los
realizar evaluaciones de situaciooes ambientales~ sociales, datos registrados y de sus componentes (frecuencia de
de salUd y de la .red de servicios de salud. los eventos, tamao de la poblacin, etc.). Algunos de sus
atnbutos indispensables son: validez (es decir, que mida
Asimismo existen diferentes .modelos de misis pata la efcctivauenteloquequieremedir),confiahtlidad(mediciones
com.pru:acin entre pases o jurisdicciones de un mismo repetidas en condiciones similares producen iguales
pas. El modelo 2 aplicar cambia de acnen:lo al tllmaikl resultados), especificidad (tiene capacidad de distinguir
de la unidad de ~ Pata ias grandes com~es, slo el ~ .q~ se est urvestigando), sensibilidad
los mdicadores son fimdamentalmente cuaotitativ:os y (capacidad de distiognir cambios en los fenmenos que
genetales. Para .jurisda:iones polticas pequeas o micro mide), almente medibles, polticamente relevantes y
reas, si bien se utilizan los indicadores ya mencionados, costo efectivos (sus resultados justifican la inversin de
es ms til la infunnacin cna1i:tativa{lx;t:ll_ Esta infuDllan. tienipo y otros recursos)(l2l. A su vez ~ten mltiples
admite la participacin cQ!nwtitatia y permite~ con dasificacioneS segn sus caractersticas espeicas (adems
ms detenimiento los. procesos de tipo cnltnflll: hbitos, de la ya cit2da, en cualitativos o cuantitativos); simples
costumbres, organizacin cormroal yJas distintas funnas o compJejos (de acoerdo a} gt3do de compieydad de los
de representacin social de la salud. mismos); sinanicos- o diacrnicos (estticos o dinmicos
o bien, de acuznaW:in y de proceso) y tradicion.~s o
AmbOs tipos de iniDrmacin (cuantitativa y cualitativa} se estratgicos (que sw:gen de los propsitos del anlisis: de
complementan para la realizaciOO de los ASIS. La pmera crecimiento o de cambio)m.
permite estimar la frecuencia, magnitud y gravaiad de
los problemas de salud y de los factores de riesgo que los En sntesis. Jos indicadores son seleccionados teniendo en
determinan; men tras que la cualitativa pem:B: una mejor cuenta que los remas a los que se refieren se consideran
comprensin de los problemas polticos, human~ sociales, relevantes e indispensables para llevar a cabo el anlisis y
econmicos yamhientaJesC13l. - que deben ser relativamente sencillos en su elaboracin
e interpret3cin. A modo de ejemplo, se presentan en el
Las tcnicas cuantitativas y: el enroque por indicadores son sigoiente cuadro las dimensiones a tener en cuenta pat:a
los mtodos ms utilizados, a pesar de que la tendencia la oranrificaci- y el anlisis del estado de salud de las
gen~a .a analizar los datos globales. enmascara poblaciones.
situaciones particulares. ~ enfuque C01lsiste en h
daboJ:acip. y observacinde .u na serie de indiCadores (y stis
posibles demos), que expresan en fun:na resumida ci~
caracteristicas de la~ q>ae se~ estudiando pan

8
1 BOlEiiHEPIDEMIOLOOcoPERl:locco ISSN 1851-29SX

82
,.

...

..
1!

-
{1

Ejemplos de indicadores del estado de salud v sus .etermmanu.~

Indicadores incluyen: ooblacin ron acceso a _..;-CUE


-
l1
::amo ~ paable. alcar1anllado o eimioacio de
-=reras, ntveles de merouio en agua, 'Yo de anlisis de
agua aceptables_
Salud pes:jbida
Sati5faccin.: pmporcin de la poblacin de 1S aos o ms
-que refiere no estar satisfecha con su v ida socia!. ..
- fl
F: . ... "~ - ; ~ -.- Calidad de vida: proporcin de la poblacin que refiere.
Indicadores demogl'Micos: poblacin fXl'" eda y sexo,
tasa cruda de natalidad, tasa de fertilidad, poblacin
urbana, esperanza de vida al nacer._
tener salud razonablemente buena o pobre...

Salud objetiva
-
Moltalidad: mortalidad materna, infantil, defunciones
Indicadores socioeconmicos: J30b!acin alfabeta (15+
aos), crecimiento medio anual deJ PIB, dsponibiftdad
de caloras, razn de .ingreso 20% .sqeriol: /20%
registradas por homicidio, tasas de mortalidad por
enfemledades transmisibles...
. Morbilidad: incidencia de sarampin, casos confirmados
-
['
inferior de dengue, tasas de indencia anual de SIDA, incidencia de
clnce:...
L -E-ff'l'r-1:n.:~ r:.. ~-~ ~ ~.,-:, ,::, _..,_, Discapacidad: prevalencia de diferentes tipo de
Indicadores incluyen: proporcin de fumadores discapacidad en una poblacin dada. N Cunero medio de ~

regulares, uso de contraceptivos. . dfas de esciJela, trabajo, trabajo de hogar y otros roles
soales perdidos por ao en una poblacin definida ...
Cete::-:fr:,~ e-~ ::: ~,-.i :."'."':.~ -~-r ") : .-- -: .-,,..... ~--
Indicadores induyert:TeCtiJ'SOS hmnaoos por 10.000
hab., cobertura de iomunizaciA.en nios llleDDrt!S de
1 ao, % de partos atendidos por personal capacitado.
r
... }
ANAUSIS DE SffUAON DE SAlUD

Fuente:OPS.Jndicadotesde Sa~elementos bsicos para el. anlisis de lastuacinde saltid.. Boleten Ep!demioftico 2001:22{-\.
-
De esta foana, el proceso de toma de decisiones respecto En los ltimos aos se ha sealado la necesidad de 1

de las polticas o acciones de salud pblica a implementar contEmplar la udadana como indicador de eqtPdad,
swge del anlisis de una serie de indicadores que pueden y el empoderamiento y 1~ discusin como herramientas
expresar desigualdades ~uality) o inequidades (mequity) para enfrentar las desigualdades. enten.ieno '!ll!: ..
en salud. Pac1 direrenci.arl:as, Wbitebead planu:a claramente identificacin y estudio no se realiza por curiosidad
como &ctor decisivo el sentido de injUsticia que deriva de acadmica sino para ubicarlas y corregirlas y es con este
ciertas situaciones que implican vnlnerabildad o "llla.JIOres propsito que resulta prioritario recomponer la secuencia
~
tasas de mala salud" pata ciertos grupos o indivlduos, en la . datos - infutmacin - conocimiento -decisiones para al
medida en que no eligieron esas situaciones. Teniendo en implement3cin de acciones de salud pblica que garanticen
cuenta que los criterios para definir equidad en salud son
COIlplejos. quizs sea posible opexxiona1i.zar estos estudios
el acceso igualitario a la salud de toda la poblacin!l5ot6). -~
a partir del anlisis propuesto por la misma autora en 1991:
iguaiacceso a la atencin dis,>onible para i~ necesidad; ....
igual utilizacin para igtJal necesidad; igual calidad de j

atencin para todos. De e~ta futma, la discusin ya no se


en
cen.tcuia d tilllino "equidad", sino en "necesidad"(l-4)_
-
l

~::. ~
9
ISSN1851-4014(enlinea) : .:_,- 1

.1
83 ]
) '
. . . E .. dulo 4 Herramientas
Mtmsteno de Salud de la Nacin. Unidad 3 Lectura complementaria 1 .Anexo. _n "-' 0 A.
5 201
o.
para la planificacin y programacin local. Posgrado en Salud Social y comunitaria. Buenos 1 ~ '
Recuperado http:J/www.msal.gov.arlmedicoscomunitariosfi ndex.r>hpfinfonnacion-para-eqwpos e-
salud /material-bibliografico consultado julio 2017

Unidad 3
Lectura complementaria 1 4
Formulacin de proyectos

Definicin y caractersticas de un Proyecto

Los proyectos constituyen una de las formas de planificar y se proponen como una
solucin a problemas especficos particulares, dentro de una situacin social dada.

Entre los elementos que caracterizan a un proyecto se pueden citar las siguientes:

un conjunto interrelacionado de actividades;


e objetivos o productos claramente definidos;
a perodos de tiempo limitados, finitos, especficos y con metas claramente esta-
blecidas;
11 en trminos generales, disponibilidad de recursos y estructura propia;
a gastos claramente atribubles al proyecto y con un presupuesto afectado al
mismo;
=un cuerpo normativo que le es propio;
a en general, no producen interferencia con la actividad regular de las institucio~
nes o servicios que los ejecutan;
11 una vinculacin o relacin con fenmenos de inicio o despegue para la solucin
de un problema especfico, con el supuesto de que una vez concluida su realiza-
cin, si quedan actividades residuales, stas sern incorporadas a las estructuras
regulares.

La ausencia de algunos de estos aspectos no implica que un proyecto pierda carcter


de tal.

La preparacin de un proyecto requiere la constitucin de un grupo de trabajo, fun-


cionalmente creado, encargado de llevar a cabo una serio de funciones
tcnico-administrativas que darn como resultado un proyecto o programa documen-
to. El individuo o grupo en cargado de la fomulacin del proyecto puede pertenecer a
las estructuras estables de la institucin o bien ser especialmente designado para ello,
en razn de la naturaleza del problema y la necesidad de conocimientos especficos.
En un proceso participativo deben intervenir los propios interesados en la

4 Moreno, Elsa. Gua de


formulacin de proyec-
tos. Proyecto UNIR-
UNT 1998.

841 139
Posgrado en Salud Social y Comunitaria

solucin del problema, la comunidad, as como representantes de diversas


disciplinas necesarias para el abordaje del problema.

Etapas de un Proyecto

Esta es la primera etapa en la formulacin de un proyecto y es en s una funcin


compleja. Supone una generacin de informacin o produccin de datos especficos,
resumidos y ordenados que luego debern ser comparados y analizados.
Este anlisis de la situacin-problema conlleva elementos descriptivos, explicativos,
evaluativos y pronsticos y da origen a una conclusin, modelo o teora que funcio-
nar a manera de hiptesis, o diagnstico de situacin.
El diagnstico de situacin es una importante etapa en la formulacin de proyectos
pues permite instrumentar, fundamentadamente, las etapas posteriores. Los datos que
se recogen estn referidos al problema especfico, a los recursos existentes destinados
a solucionarlo y a los factores que lo condicionan.
Del problema se darn los indicadores ms relevantes, la historia del mismo, referen-
cias sobre gestiones previas de coordinacin o acuerdos existentes o proyectados, su
magnitud y situacin actual as como sus tendencias o pronsticos de su evolucin
probable o espontnea. De los recursos que hasta entonces estn destinados a afrontar
el problema se analizarn aspectos tales como: cuanta, organizacin y sistemas
decisorios, programas y polticas existentes, utilizacin de los mismos, pautas de tra-
bajo, etc.
Los principales factores condicionantes a ser tenidos en cuenta estarn referidos a:
caractersticas de las poblaciones y sus tendencias en aspectos estructurales y dinmi-
cos, las particularidades polticas, econmicas y culturales del mbito social en el que
el problema se presenta y las caractersticas ecolgicas vinculadas causalmente al
problema.

Propsitos y Objetivos

Los propsitos del proyecto expresan la situacin que se quiere alcanzar con respecto
al problema o a los factores que lo condicionan. Puede incluirse tambin algn enun-
ciado respecto al ordenamiento de recursos destinados a darle solucin.

Para la expresin de los propsitos puede usarse indicadores, en la medida que stos
muestren sensibilidad y especificidad respecto a las situaciones que pretenda cambiar
el proyecto.

Los objetivos son propsitos generalmente cuantificados, en nmero de actividades a


cumplir o indicadores. Pueden fomularse objetivos generales y especficos, de corto y
mediano plazo dependiendo del tipo de proyecto y su complejidad. En todos los
casos los objetivos deben expresar:
poblacin o parte del ambiente sobre la que actuar el proyecto; es sinnimo de

140
85
Anexo

cobertura y se expresa en porcentaje de poblacin sobre la que se cumplirn las acti-


vidades;
delimitar el rea geogrfica del proyecto o rea programtica;
precisar el tiempo de duracin del proyecto.
Las metas expresan actividades a cumplir en periodos en perodos ms reducidos que
el total del proyecto. As por ejemplo, para un proyecto anual pueden fijarse metas
trismestrales, cuatrimestrales, etc.

Antecedentes y justificacin del Proyecto

En este punto puede sealarse el origen, contexto y relevancia del proyecto, respon-
diendo a las siguientes cuestiones:
m Cul es el problema a resolver? Por qu se necesita el proyecto?

m Cmo el proyecto permitir alcanzar los objetivos?

e Quin o quines estn interesados en el proyecto?


e Quines participaron en la formulacin del proyecto?

~
Adems puede agregarse informacin acerca del programa del cual el proyecto forma
parte y las actividades preparatorias realizadas.

Estrategias

Las estrategias expresan un enfoque de organizacin, gerencia entrega de servicios u


organizacin de los recursos que se estima es la forma ms adecuada para lograr el
cumplimiento de los objetivos y evitar obstculos. Dicho de otra forma, es el camino
alternativo elegido como el ms adecuado para lograr los objetivos.

Actividad

Accin o conjunto de acciones que se disean para lograr un objeto defmible y men-
surable. Ejemplos de actividades son la construccin de letrinas, la capacitacin de
un grupo de comunidad, la formacin de una cooperativa, etc.

Tareas

Las tareas son acciones realizadas para lograr el cumplimiento de una-act-ividad. As


por ejemplo, la capacitacin de un grupo comunidad requiere una serie de tareas pre-
vias tales como el diseo del curso, la preparacin del material docente, la contrata-
cin de los instructores, etc.

86 141
L
Posgrado en Salud Social y Comunitaria

Plan de trabajo

El plan de trabajo debe describir, para cada objetivo, las actividades a realizar, las
tareas, las metas, los resultados, los recursos necesarios y los responsables de cada
actividad. En trminos generales puede decirse que el plan de trabajo provee la infor-
macin bsica del proyecto.
El plan de trabajo debe incluir un Cronograma de Actividades que seale las fechas
tentativas en que se realizarn las actividades previstas. Para su elaboracin puede
usarse un grfico de barras que permita objetivizar el inicio y finalizacin de cada
actividad o tarea. Algunos proyectos ms complejos usan otro tipo de grficos.

Presupuesto

Las necesidades de recursos precisadas en el Plan de Trabajo debern traducirse en


los recursos financierosn necesarios en tiempo y forma. En todos los casos se aconse-
ja que se agregue al clculo de recursos la llamada "justificacin de los insumos",
donde se aclarar como se estimaron las cifras solicitadas para cada uno de los
rubros.
Para los proyectos en que participan diversas instituciones, debern diferenciarse los
recursos segn fuente de financiamiento.

Organizacin

En este captulo deber describirse la organizacin elegida para la ejecucin, manito-


reo y evaluacin del proyecto. En todos los casos debern expresarse cules son las
atribuciones y las responsabilidades de cada uno de los que participan en el proyecto.
Tambin es conveniente es este captulo precisar cules son los mecanismos o espa-
cios de comunicacin, deliberacin y concertacin entre los diferentes actores de
manera que se asegure la gestin participativa de los proyectos.

Evaluacin

La evaluacin tiene por objeto reconocer y eventualmente medir los logros y fracasos
del proyecto en relacin con sus objetivos.

Qu evaluar?

El proces.o de evaluacin incluir:


11 la evaluacin de resultados,
la evaluacin de los procesos que llevaron a esos resultados y
la evaluacin del uso de los recursos.

142

UI
Anexo

En la evaluacin de resultados o de impactos, debern precisarse los indicadores a


usar para medir en qu medida se han logrado objetivos.
En la evaluacin de procesos se medir si se han realizado las actividades programa-
das en tiempo y forma as como tambin todos aquellos factores externos pertinentes
que hubieran tenido influencia en los resultados obtenidos.
La evaluacin de los recursos empleados en la realizacin las actividades, correspon-
de a la llamada evaluacin de la estructura. Esta permite conocer la cuanta, organi-
zacin y oportunidad de los recursos humanos, fisicos y financieros utilizados duran-
te la realizacin del proyecto.

Cundo evaluar?

Como el propsito de las evaluaciones es orientar decisiones que mejoren la gestin


del proyecto, es recomendable que stas se realicen en forma peridica a lo largo de
la implementacin de manera que sea posible la introduccin de modificaciones si
son necesarias.
En los proyectos sociales la evaluacin de los resultados slo podr realizarse si ha
transcurrido el tiempo necesario para que el impacto social sea perceptible. En cam-
bio puede evaluarse en plazos cortos durante la implementacin, la eficiencia de la
gestin y la satisfaccin de los beneficiarios.

PREGUNTAS

COMPLEMENTARIAS

1.- Quin propone? Qu caractersticas? IDENTIFICACIN


Qu experiencias?

2.- Cul problema? Por qu es importante? PROBLEMA

3.- Qu trata de lograrse? Cul es la meta? OBJETIVOS


Qu hay que ir'logrando para
alcanzarla?

4.- Quin se beneficiar? COMUNIDAD

5.-Cmo? {qu acciones?) Cul es la innovacin? METODO/


ESTRATEGIAS

6.- Cmo del cmo? ACTIVIDADES


{Cmo se llevarn a cabo las
acciones?)

143
88
Posgrado en Salud Social y Comunitaria

continuacin

7.- Cundo? PROGRAMACION

8.-Qu se necesita? Con quines? RECURSOS


Cuntas? HUMANOS
De qu tipo? MATERIALES
Con qu? FISICOS
Dnde? FINANCIEROS
Cunto?
Cunto tengo?
Cunto necesito?

9.- Cmo organizar los recursos? Quin ser responsable ORGANIZACIN


de qu?
Quin tendr autoridad para
qu y sobre quin?
Qu debe comunicarse, cmo,
cundo, quin?

10.- Cmo sabr que alcanz Qu preguntas debern EVALUACION


los objetivos? responderse?
Qu evidencias voy a buscar
(cantidad y calidad)?
Cmo?
Quin?
Con qu frecuencia?
Dnde?
Qu har si las cosas resultan
bien?
Qu har si las cosas resultan
mal?

11.- Qu se har para que CONTINUIDAD


exista continuidad?

1 -~ -

144 Bg---
----=---._
Qu comtinicacin para qu salud?

/ Una receta con letra ilegible. Un juego en sala de espera. Una pared so-
brecargada de afiches. Un vaso de agua fresca. Una voz hostil que grita
que no hay ms turnos. Una caminata en la plaza del barrio. Un cartel
que prolube. Una sonrisa que invita.

~
Todas esas escenas y muchas ms conviven en un centro de salud. Y qu
"'O
tienen en comn? Que son espacios, actividades, estrategias y formas de
.,~
- e
::::1 ro
(.!)- comunicacin.
~
.&:.
~.g Quienes trabajamos en salud an nos cuesta reconocemos en nuestro
.... q
cu-
-o"' rol de comunicadores/as sociales. Muchas veces -y hasta sin siquiera
cu "'E
; ~-
saberlo- somos emergentes de u:i1 sistema que sigue basado en el modelo
mdico hegemnico y que an padece una fragmentacin y una desarti-
~~
o.:::: culacin histricas. Y desde ese paradigma, se piensa a la comunicacin
111 L;..
... e como la asimtrica relacin "mdico-paciente", donde el primero debe
8_,
., o traducir para que el segundo obedezca. Y tanto en la formacin de las
e: "'O
:S.,
ciencias de la salud como en la planificacin de las tareas cotidianas no
~~
"' :S se suelen incltr a la comunicacin como una disciplina de directa in-
~~
"'00::
::::1
tervencin en la prctica, sino como un aspecto secundario frente a las
_e:
taO
C/) -u~
dimensiones clnicas.
>.'-
"'0
e: ~
:2tae
u "'O . Si entendemos a la salud ~amo un proceso dinmico. complejo y colecti-
~!U vo. podemos entender a la comunicacin como una dimensin transver-
' g''
E en E sal a todos los equipos que tiene una potencia tal que puede transformar
. o -o ~ la cultura organizacional, crear y recrear otros sentidos posibles y mejo-
02<,
~ ~ . rar las interacciones con nuestros interlocutores, pblicos de inters y
4JC:,"'-
Cf)"'OVl
~~~~ro ciudadana.
)OE
~ O. ro
c:>-
N::::
; i, Este material pretende ser un aporte concreto para qu~ trabajadores/ as
_::::~~'~~"
... ro
de salud puedan reflexionar sobre las propias prcticas desde la esfera
~ ~ ;g
cu e: comunicacional y propiciar la formulacin de nuevas estrategias de co- .
-o 'O
o :; municacin que contemplen a la comunidad como actor protagnico de
- nt 1
""u e
e .Q
u
- : S
su salud. Una forma ms de apostar a la salud pblica.
.5 E g_
:;o
u~
-o

Lic. Luciana Mignoli


Comunicacin Social
Secretaria de Salud Comunitaria
Ministerio de Salud de la Nacin

Nuestros miradores

Pensamos la Serie Comunicacin y Salud desde una perspectiva de derechos,


como un material de orientacin y apoyo para Jos equipos de salud que tra-
bajan en Centros de Atencin Primaria (CAP's), hospitales o centros de sa-
lud desarrollando tareas de asistencia. prevencin y promocin de la salud.

Entendemos que comunicacin y salud son dos prcticas que necesitan


caminar juntas para que la salud est enraizada con las comunidades.
Este encuentro entre comunicacin y salud configura un campo clave y
estratgico, ya que involucra el derecho a la informacin ligado directa-
mente a una mayor accesibilidad al servicio de salud.

En la actualidad el sistema de salud presenta todo tipo de barreras (des-


informacin, lenguaje tcnico, demoras), tanto p ara los usuarios como
para los integrantes de los eqtpos de salud. La comunicacin puede
transformarse en un puente para sortear esas barreras y mejorar las con-
diciones para quienes se atienden en los centros de salud, as como para
quienes trabajan en ellos. _ 1 90 1
Todo modelo de salud se corresponde con un modelo comunicacional.
Cul es el que subyace detrs de nuestras prcticas?
Un modelo de salud piramidal, donde las informaciones 'bajan', suele
acompaarse de un paradigma de salud autoritario, verticalista. Los mo-
delos verticales no favorecen la participacin en la propia curacin por
parte de los pacientes. Consideramos que los procesos de co~unicacin
circulares son ms convocantes, inclusivos y humanos.

Esta Serie invita a pensar el trabajo en nuestros centros de salud desde el


mirador de la comunicacin. teniendo en cuenta que el derecho a la infor-
macin y a la comunicacin son piezas centrales en la posibilidad del acceso
a la salud. Ms an; desde una concepcin de la salud integral. la comuni-
cacin es parte constitutiva del proceso de atencin y cuidado del paciente.

Mirador 1: Perspectiva de derechos

Pensar la salud como un bien pblico, corno un derecho social, supone


un abordaje integral del ser humano. Esta perspectiva permite pensar
al ser humano como un ser biopsicosocial, entramado en la familia. en
la cultura, en su historia individual y social, y a la salud como un proce-
so dinmico. Tambin nos orienta a superar el concepto de salud como
'la ausencia de enfermedad'. Salud entonces no slo como algo que se
ofrece desde el saber/poder mdico. a lo que la gente accede o no, sino
tambin como la capacidad permanente de los individuos y las comu-

nidades organizadas para modificar los aspectos y las condiciones que


obstaculizan el desarrollo de una vida plena, con mayor bienestar.

Desde esta concepcin la salud no se limita a la asistencia sanitaria. Es


un derecho humano bsico, vinculado con las condiciones de vida.
C..;
La salud se construye as desde una doble perspectiva: como un derecho
compromiso y tema de todos/as. No es exclusivamente un tema mdico. es
un tema cvico. Es la construccin colectiva de un proyecto de vida digno.
Mirador 2: Derecho a la informacin

El acceso a la informacin es tambin un derecho que permite, entre


otras cosas. que las personas puedan tomar decisiones en relacin con
su salud. Es necesario asegurar que la informacin sobre derechos, ser-
vicios y recursos llegue a toda la poblacin. en particular a aquellos sec-
tores sociales ms vulnerados. . .. . .
Se trata de proporcionar herramientas que posibiliten meJorar la capac!-
. dad de cuidado sobre la propia salud y la salud de la comunidad.

El acceso a la informacin facilita que los individuos y las comunidades


puedan desarrollar una participacin concreta en la fijacin de priori-
dades. la toma de decisiones y la puesta en marcha de estrategias para
alcatiZar un mayor nivel de salud.
Pero para que la informacin llegue a destino debe estar presentada de
manera clara, en un lenguaje accesible y adecuado y diferenciado segn
las prcticas culturales de cada comunidad y poblacin destinataria.

Mirador 3:Perspectiva comunicacional

El paradigma clsico y hegemnico de la, comunicacin (propio de la


modernidad). reduce el campo meramente a un aspecto tecnolgico: co-
municacin = medios de comunicacin.
Sin embargo. ms que un fenmeno tecnolgico o instrumental, la co-
municacin es un proceso antropolgico. 91
_;:. 9
1
"Antes que la tecnologa desarrollara sus avances en el campo comunica-
cional e informtico, antes de que la comunicacin adquiera el carcter
de meditico, la comunicacin fue, es y ser un fenmeno antropolgico,
;ocial, un fenmeno especficamente humano" 1.

Cuando decimos 'comunicacin' estamos expresando algo ms amplio y


complejo que el simple hecho de difundir o informar.

Rosa Maria Alfara nos dice que "lo comunicativo es para nosotros una
dimensin bsica de la vida y de las relaciones humanas y sociocultura-
les. Es el reconocimiento de la existencia de actores que se relacionan
entre s dinmicamente, a travs de medios o no, donde existe un UNO y
un OTRO, o varios OTROS, con quienes cada sujeto individual o colecti-
''''
vo establece interacciones objetivas"2

Nuestro lenguaje constituye una caracterstica esencial, en tanto dife-


renciadora, del ser humano. El lenguaje es fundamentalmente productor
y portador de sentido a travs de ideas, sentimientos, valores, ideales.
Por esto, cuando hablamos. escribimos, informamos: reforzamos valo-
res. modelos, estereotipos.

No se trata de lo que queremos decir sino qu sentido tiene lo que deci-


mos al ser escuchado por otros. Como afirma Rafael Echeverra, lo que
importa no es lo que se dice sino lo que la otra persona interpreta.

Las concepciones tradicionales hoy van cediendo paso a otros modos de


concebir la comunicacin y su relacin con la salud. La sociedad toda va
tomando conciencia de que el lenguaje 'construye el mundo'. Lo recrea,
lo sostiene, e incluso prefigura 'otros mundos posibles'.
Esto implica cambios sustanciales para el campo de la comunicacin,
la labor de los equipos de salud de CAP, hospitales y centros de salud en
iniciativas de comunicacin y salud.

La comunicacin ha dejado de ser un 'instrumento al servicio de', para


convertirse en una dimensin estratgica en el campo de la salud. Es el
espacio comn donde las interacciones posibilitarn nuevos sentidos y
mejoras en la salud de la comunidad.

El sentido de la Serie ComUnicacin y Salud, desde una perspectiva de


derechos, es facilitar la tarea diaria de todos y todas los/las que trabajan
en prevencin como verdaderos comunicadores para la salud.

"El Dilogo es una relacin horizontal de '!\ con 'B'.


Nace de una matriz critic.a y genera criticidad. Cuando
los dos polos del dilogo se ligan as, con amor, con
esperanza. con fe el uno en el otro. se hacen crticos
en la bsqueda comn de algo. Sio ah hay comuni-
1
cacin. Slo el dilogo comunica". Magarola Osear. "Una aproxima-
Paulo Freire cin al campo de la.Comunicacin
Comunitaria. apunte de ctedra TAO
La Gua l de la Serie les propone un trayecto de lectura que comienza Comunitaria, UBA, 2005.
2
con un primer captulo abordando la dimensin de la comunicacin al Rosa Mara Alfara: "Una comunica-
interior del equipo de trabajo, puertas adentro del hospital, CAP's o cen- cin para otro desarrollo". 1993.

tro de salud: Los procesos de comunicacin que se dan desde la recep-


cin,.pasando por la sala de espera, el consultorio, actividades grupales y
la comunicacin en el equipo de trabajo. Q")
Las personas somos seres de relacin, contamos con un lenguaje,
palabras, risa y sonrisa, gestos, posturas. Un amplio repertorio que
nos permite entrar en juego con las otras personas. Comunicarnos.

Los hospitales, CAP, centros de salud, son espacios donde se de-


sarrollan mltiples y complejos procesos de comunicacin. De
puertas adentro y tambin hacia fuera. Son en s mismos eventos
comunicacionales. Se presentan como textos colmados de signifi-
c~dos: las paredes, los carteles, los espacios, las conversaciones, los
cuerpos, los uniformes. Todo comunica con un orden marcado por
los procesos de comunicacin generados por el equipo de salud.

Los invitamos a descubrir y analizar el complejo entramado de pro-


cesos de comunicacin internos del equipo de salud.

Ninguna relacin comunicacional sucede en el vaco, nos comunicamos


desde espacios concretos, que tienen una historia, una geografa. Somos
parte de una trama social compuesta por una red de relaciones interper-
sonales y mediticas.
,
El lugar de la recepcin o administracin de un hospital o un CAP, es la
puerta de entrada al sistema de salud, el primer eslabn de la consulta.
Por lo tanto, es la cara visible o la tarjeta de presentacin de la institucin
ante las personas. Al poseer semejante jerarqua es, sin lugar a dudas, un
espacio, clave, estratgico y fundamentalmente sensible para ofrecer una
atencin amigable en salud. El acceso a los servicios de salud puede verse
obstaculizado por una recepcin que no comprende su rol comunicador.

El contacto directo, personal y cara a cara, con las personas que se van a
atender nos permite una interaccin mayor y m~ intensa. Tambin nos
expone mucho ms que un trato despersonalizado.

En la recepcin hay salas, pasillos, sillas, camillas, carteles. Hay mdi-


cos, enfermeras, agentes sanitarios, psiclogos, administrativos que
establecen, vincules, jerarquas, y desde sus emociones, convicciones y
modalidades de relacin y liderazgo construyen, climas de trabajo. Los
mensajes que produce~ estn lnscriptos en esa trama organizacional y
sociocultural.

\ ~
Todo transmite un mensaje:
> a nivel verbal (rdenes, consignas, sugerencias, consejos, in-
formacin),
> a nivel no verbal (gestos, posturas, silencios, miradas, tonos
de voz),
> el contexto (carteles o indicadores, las sillas, el ruido. la ilumi-
nacin, la cantidad de gente).

rn
LECCIONES APRENDIDAS
> los soportes o insumas (turnos, planillas, volantes, afiches, re-
medios).

Prejuicios, maltrato o discriminacin? A la vez, no comunicamos todo lo que queremos. Por ejemplo. se comu-
Cartel puesto en un CAPS: "No se entre- nica. 'sin querer: que hay desinters en las personas si no hay donde sen-
gar leche si tiene las manos sucias". tarse a esperar; o en cambio, que su tiempo es valioso si damos nmeros
Desinformacin y llamamos por orden.
Una mujer pregunta dnde denunciar
un abuso sexual contra una nia, y le
responden: "No s, seora, pero ac no. Quien recibe
Por qu no va a la comisaria?" Las personas que atienden a la gente en primer lugar, tienen reservada
Estos mensajes son producidos sin una una tarea muy importante la de establecer una comunicacin empti-
planificacin, muchas veces sin acuerdo ca. Empata significa poder ponerse en el lugar del otro. intentar sentir
del equipo. Sin embargo, resultan muy como el otro siente. Mirar desde sus ojos. Significa abrir la puerta para
significativos para quien los recibe. que se entable una relacin de confianza.

a
Vale la pena recordar que la persona que viene atenderse tiene dere-
cho a acceder a la salud. a recibir un trato amable y ser respetada como
ciudadana. No es un nmero ni un objeto pasivo ('paciente'= que en paz
espera).

El contexto de la atencin primaria de salud muchas veces se desarrolla


en el marco de una gran carga de emociones: angustia, preocupacin,
miedo, incertidumbre. Quien est en la rec.epcin puede ser un referente
que encauce esta energa brindando informacin vlida. Por el contra-
rio, tambin puede promover el desborde o provocar si utiliza lengua-
je o tono inadecuado: 'Si hubieras venido antes, ahora no estaras as:
Tambin altera el sentido de su rol cuando omite informacin clave (in-
dicar que el paciente acuda al da siguiente sin especificar horario de
atencin o documentacin requerida) o cuando obstaculiza con pedidos
burocrticos o administrativos que no corresponden (por ejemplo, soli-
citar DNI a quien concurre a la consulta).

Ofrecer un trato amable e informacin clara y precisa ser de vital im-


portancia en esta tarea.

Los empleados/as que atienden en este sector, son verdaderos comuni-


cadores. y en tal sentido deben hacer un esfuerzo por:
> escuchar, contener,
> guiar, orientar, facilitar,
a sonrisa invita a la sonrisa.
> explicar, informar, aconsejar, derivar,
'los gestos tienden a imitarse.
> hacer sentir cmodo/a.
Comunicar en la recepcin o admirstracin, en sntesis, no se trata slo
de transmitir informacin o datos, sino de:
> dialogar con las personas.
> ayudar a entender,
> orie.ntar,
> re-preguntar,
> reducir dudas,
> evitar todo tipo de malos entendidos o confusiones.

Crear confianza es clave para que los usuarios regresen al centro y conti-
nen con los tratamientos o consultas. ~ 94 . -
> Una herramienta muy til para crear un ambiente prove-
choso, es una cartelera que contenga informacin acorde
a los temas ms tratados en las consultas. Por ejemplo: un
mes se dedica a temas generales: alimentacin, salud y afec-
to, importancia del ejercicio. Otro, a problemas especficos:
alcoholismo, sobrepeso. bulimia y anorexia. Puede incluirse
informacin institucional: das y horarios de atencin de los
mdicos especialistas, das y horarios de charlas y grupos de
apoyo, etc. Es muy importante que la informacin est orde-
nada para que se pueda leer con facilidad.
> Otro elemento a considerar es la existencia de una m esa
,.. d e orientaci n con una persona que brinde asesoramiento.

'
A1 se pueden ofrecer folletos y cartillas para profundizar los
b temas consultados e informar acerca del tiempo de espera.

'~
> En lo posible, es til disponer de soportes audiovisuales,
como una pantalla y reproductor de DVD, donde se puedan
Las carteleras de los CAP no orovectar materiales de educacin para la salud. 1
estn bien utilizadas. Son Adems de servir como un espacio de contencin y orientacin para
poco atractivas y no estn 1
matizar la espera, la sala puede ser un lugar ideal para realizar a ccio-
actualizadas.
n es d e promocin d e la salud.
Administrativa de CAPS.
Posibles acciones a realizar en el espacio de sala de espera:
> Una interesante y sencilla accin es utilizar este tiempo para
recoger preguntas e intereses de los pacientes (que luego pue-
den usarse como insumo para otras actividades).
> Para esta accin se puede elaborar una encuesta autoadminis-
tr~da para que los pacientes la completen mientras esperan y
luego la depositen en una urna ubicada en algn lugar visible.
Ejemplos.
> Una lista de temas, para marcar con una cruz aquellos
que les interesan para una charla.
> Un auto test que tenga varios tems y puntaje para cada
uno: alimentacin, ejercicio, dormir, horas de TV por da,
etc. Quien llena los datos luego puede comparar sus re-
sultados con los valores propuestos en el dorso de la hoja.
Es importante que haya personal prparado para explicar
de qu se trata la encuesta y responder a las d1,1.das.
> Es muy efectiva la realizacin de actividades tales como una
Un taller en sala charla sobre un tema en particular, juegos, talleres participati-
de espera tiene vos, entre otros. Vale la pena conocer la experiencia de talleres
caractersticas especiales: en sala de espera del Hospital Argerich {Ver punto 1.4).
> el tiempo es limitado > Una accin muy sencilla. y que no requiere demasiada prepa-
> es un grupo abierto racin, es el reparto de folletera entre los presentes en la sala.
> las edades o intereses Esta actividad ayuda al inicio de alguna conversacin y puede
pueden ser dispares. ser fuente de informacin sobre las dudas e inquietudes de los
pacientes. Los folletos pueden darse en mano, o estar en dis-
penser o mesas.
> Cuando no existen los recursos humanos necesarios, se puede
contar con voluntarios/ as que trabajen en salas de espera con-
versando sobre temas de salud, mostrando materiales de pre-
vencin, intercambiando opiniones. Este tipo de actividades
puede aliviar la tarea mdica, ya que los profesionales tienen
poco tiempo para cada consulta y mucho para intercambiar
con el paciente.
95

1'
. Transformar el tiempo de espera en aprendiza-
je Andrs llega al Centro de Salud de
La sala de espera, de un hospital o CAP, puede convertirse en un lugar su barrio para hacer una consulta
hostil. La gente llega con alguna dolencia y est esperando, muchas ve- con su mdico. En la recepcin
ces incmoda. La experiencia que se vive en la sala de espera condicio- le avisan que hay demora en
na el futuro de la relacin del usuario con el centro de salud, y.con su la atencin pero no le aclaran
tratamiento, ya que ese mensaje funciona como antesala de la consulta por qu. Alza la vista en busca'
propiamente dicha. Cuando se combinan la falta de informacin sobre de un asiento pero se da cuenta
el funcionamiento del lugar, los problemas organizativos, con la larga es- de que estn todos ocupados y
pera de varias personas aquejadas por diferentes dolencias o problemas debe aguardar su turno de pie.
de salud, se genera un contexto negativo que condiciona la atencin de Hace mucho calor y no hay agua
los/as usuarios/as. fresca . .Algunos chicos lloran, otros
juegan. El clima es de impaciencia
Histricamente, la sala de espera ha sido considerada como un lugar de para algunos, de charla para otros.
'prdida de tiempo' donde las personas se 'acumulan' con el nico fin de En el tiempo de espera pueden
aguardar su turno para ser atendidas. Si el tiempo de espera es prolon- pasar muchas cosas. Por ejemplo:
gado y no se proporciona ninguna explicacin razonable, entonces se una seora se acerca a Andrs
genera el clima propicio para toda clase de comentarios y quejas en re- quejndose de la demora en la
lacin con la forma de atencin del establecimiento y de los mdicos en atencin. De paso, le cuenta lo que
especial. le pasa. Andrs la escucha y luego
le comenta a qu viene l: hablan
La sala de espera es un escenario ideal para trabajar los temas de salud, de la alta presin, de la sal. Siguen
ya que hay tiempo de espera y necesidad de informacin. El desafo est con el tema dei colesterol. Pasan
en cmo aprovechar el tiempo de la espera y trasformarlo en un tiempo por un listado.de alimentos. Qu
activo de participacin grupal para realizar acciones de promocin de conviene y qu no conviene .. .
la salud.

Planificar la comunicacin en la sala de espera


Si no planificamos la comunicacin en nuestros espacios de accin y la
dejamos librada al azar, muy posiblemente ese azar nos juegue en con-
tra. Todo comunica, deca Watzlawick, o al menos es imposible No co-
municar.

Planifica.t: es:
> pensar previamente
> definir qu objetivos se persiguen
> establecer cmo lograrlos

Si queremos planificar lo que sucede en la sala de espera de nuestro cen-


tro de salud, hospital o CAP para modificar la situacin actual, es ne-
cesario empezar por un buen diagnstico: Cules son los principales
-------:fH'Oblemas que se manifiestan en la sala de espera? Cules podran ser
sus causas? Cmo es el clima? Cmo se sienten las personas mientras
esperan ser atendidas?
SUGERENCIAS

> Es importante que la sala de espera cuente con sillas m-


viles y en lo posible ubicadas de manera circular,. porque
favorece el <;lilogo entre los asistentes. 96

1

Estas actividades se consideran imprescindibles cuando los equipos tie-
ne un concepto integral de salud: la salud como una forma de vida, de
expresar las emociones, de vivir cada da. En la sala se puede trabajar "'
la idea de salud como posibilidad de prevenir enfermedades o situa-
ciones que conduzcan a riesgos futuros: consumo excesivo de alcohol,
automedicacin, embarazos no planeados. Tambin se puede plantear
que la manera de enfermarse menos no es slo tomar medicamentos,
sino 'aprender a vivir de manera ms saludable, caminar por la vereda
del bienestar.

SUGERENCIAS

> Tratar con respeto (saludar. agradecer. no levantar la voz).


> Ponerse en el lugar del otro (hacer un esfuerzo por entender
su punto de vista).
> Brindar los datos por escrito: cundo, quin, dnde.
Buscar cdigos y un lenguaje comn (con especial atencin
con culturas o costumbres diferentes a las propias).
> Repetir las ideas principales que se quieren transmitir.
> Repreguntar para asegurarse de que se responde a la real
necesidad de quien consulta.
>Consultar con un colega cuando no se conoce la informa-
cin adecuada.
>Incluir, no expulsar: derivar al centro adecuado cuando el
1
tema de consulta no lo toma nuestro Centro de Salud. (Hay
situaciones en que la respuesta adecuada a esa primera con-
sulta ser la nica oportunidad de recibir ayuda: por ejem-
plo, en situaciones de violencia contra mujeres y nios).
> Tener en cuenta que no todas las personas saben leer y
escribir.
> Observar los rostros de nuestros interlocutores, podemos
interpretar si comprenden o no el mensaje que transmitimos.
> Fundamentar cuando algo no se puede resolver.
> Al hablar, mirar a los ojos.

~-
Ministerio de SaJu~. C.A.B.A. RIEpS .{2013)Primera parte : Abordajes conceptuales y perspectivas para el
t rabajo en educac1on para la salud . EnGuia de dispositivos de intervencin en Educacin para la Salud.
Recuperado en
http:lllf'NNI.fundadeos .orgfrecursosldocumentosi620!Guia%20de%20dispositivos%20de %20intervencion%20en%2
OEPS%20-%20RIEPS.pdf

:- . . .;: ;- tL ~ci~ipo interdisciplinario del!lahd.unqo rganizacih que distribuya tareas y .res~


pb.J:1sa_qilidades en fuhdn. del prot;>!e~~ que ._coilVoca a la inteivenci.n y no en. rla- .
d~P.': al . peso o tra~iQjq n de.cada prfe~i_g:n {S~iki ner, iqOS). En el des~:u;.rollo mismo de
.la. f?rea, 'los a'portes' e~pecficbs ~e irn'''definlendd junto con e'l luga'r de cada uno/a
.
~:f.-~~o~ry ~'---.:~qi~.:::;;. ~::' :, . ~ ,,_ .....

6~ t(~~~'. :
~~~,,~~-.: .
~ ~<~~C't

La importancia de la planificacin
Al momento de seleccionar un disposi- que componen el proceso de planifica-
tivo de EpS para poner en prctica, se de- cin , s nos interesa especificar algunas
ben considerar ciertos aspectos que de- cuestiones que hacen a la eleccin de un
terminarn la pertinencia de la eleccin. dispositivo:
Puesto que todo dispositivo tiene como Problema o situacin problemtica:
intencionalidad favorecer transformacio- Se trata del punto de partida. A travs de
nes sobre una situacin problemtica, las la aproximacin diagnstica situacional
cue~tiones que hacen a la seleccin de que realice el equipo de salud (en oca-
un dispositivo estn ntimamente relacio- siones, con la participacin de la pobla-
nadas con el propio proceso de planifica- cin) se define un problema sobre el que
cin , dado que "planificar consiste, princi- se intentar intervenir. Sosteniendo una
palmente, en identificar problemas mirada compleja sobre los determinantes
(actuales y futuros) y prioridades de inter- de los PSEA, se hace necesario identifi-
vencin para implementar soluciones; de- car las causas y/o consecuencias de la
terminar si stas estn dentro de la capa- situacin sobre las que se pretende y es
cidad de accin de quien planifica; identi- posible intervenir.
ficar los factores que determinan el esta- Marco conceptual : Se refiere a las
do de cosas considerado insatisfactorio; perspectivas y los conceptos desde los
establecer los cursos de accin que pue- que abordamos las problemticas. El
den ser seguidos para solucionar los pro- marco conceptual tambin estar presen-
blemas; determinar quines sern res- te al momento de definir la situacin pro-
ponsables de la ejecucin de dichas ac- blemtica.
ciones, y definir los procedimientos de Objetivos: Son los fines que persigue
evaluacin ( ... ) que permitirn monitorear el dispositivo, es decir, los aspectos que
si el curso de _accin seguido es el ade- se intentarn cambiar partiendo de la si-
cuado para los fines perseguidos, y si los tuacin problemtica que se haya defini-
resultados obtenidos estn dentro de lo do previamente.
esperado" (Chorny, s/d:24). Experiencias previas 1 anteceden-
Si bien no es nuestra intencin en este tes: Se trata de relevar y conocer aquello
trabajo profundi zar sobre los m omentos que ya se ha realizado a fin de utilizar un
17

98
.. . . .. ~

!.
'

dispositivo adecuado y pertinente:: l.ncluye ta la existencia de otros actores extra ins-


tener en cuenta tanto las experiencias'de titucionales, su grado de influencia, inte-
trabajo previas realizadas con la misma reses y capacidad de accin.
poblacin, como aquellas que hayan reali- La viabili<;lad social implica tener en
zado otros equipos de salud con otras po- cuenta que no se presenten resistencias
blaciones. Estas experiencias previas en las actitudes, creencias, costumbres y
pueden utilizarse para la realizacin del expectativas de parte de los diferentes
diagnstico o definicin del problema, y actores que intervendrn en el desarrollo
para evaluar la pertinencia del dispositivo del dispositivo. Esto requiere ten_ e r en
en funcin de las posibles similitudes de cuenta caractersticas generales de la po-
situaciones problemticas, caractersticas blacin, as como generar la participacin
poblacionales, etc. activa en las diferentes etapas tanto de
Anlisis institucional y contextua! 1 los actores institucionales come de aque-
Viabilidad: Es un aspecto muy importan- llos que no lo son.
te en la seleccin del dispositivo. En mu- La viabilidad tcnica est vinculada
chos casos se diagnostican situaciones con la pertinencia y la coherencia de la
problemticas dentro de contextos institu- propuesta de intervencin en lo referido a
cionales y polticos cuyas caractersticas la identificacin de la situacin problem-
no permiten su abordaje. En este sentido, tica, las lneas de accin posibles y los
es necesario hacer acuerdos estratgicos objetivos. Por otra parte, es fundamental
con diferentes actores en la medida que tener en cuenta la formacin, capacita-
sea posible, teniendo en cuenta que la cin , experiencia e inters de los/as tra-
viabilidad es un aspecto a construir, que bajadores/as que llevarn adelante las
no siempre est dada y que es necesario actividades, como as tambin de las dife-
generar las condiciones para desarrollar- rentes organizaciones que participen de
la. Cuando un dispositivo, ya sea por los la propuesta. Un punto de importancia
temas que aborda o por los contextos en crucial es contar con la disponibilidad, in-
que se inserta, genera controversia y en- clusin y adecuacin de aquellos recur-
cuentra dificultades en trminos de viabili- sos que resulten crticos para el desarro-
dad, .la apuesta es buscar modalidades llo de las diferentes actividades, entre
estratgicas para poder llevarlo a cabo 6 . ellos los recursos materiales. La viabili-
En este punto resulta fundamental dete- dad tcnica se relaciona ntimamente con
nerse, ya que la construccin de viabili- la factibi lidad, es decir, la capacidad
dad tiene varias aristas: tcnica y profesional y la disponibilidad de
La viabilidad poltica hace referencia al recursos en trminos de cantidad y cali-
anlisis de las condiciones contextuales dad que se disponen o se podran dispo-
ms amplias en que se insertan la institu- ner.
cin y la poblacin. Implica tener en cuen- La viabilidad de finalizacin es un pun-

e
6. Al interior de las instituciones, siempre existen interstidos donde otras formas de produdr salud son posibles, el desafo es encon-
trar las grietas donde las cuestiones y perspectivas de salud no hegemnicas puedan desarrollarse.

18

99
to fundamental. vinculado con el mQmento
de la finalizacin del proyecto de interven-
cin y/o dispositivos . Requiere prever las
. estrategias de institudonalizacin y la po-
sibilidad de dejar capacidades instaladas
dentro del servicio y/o institucin donde
se desarrollan las actividades. Para que
esto se vea facilitado, es esencial fomen-
tar 1;;: participacin de los actores locales
en las ltimas etapas de intervencin.
Evaluacin y sistematizacin: Toda
intervencin que pretenda modificar situa-
ciones identificadas como problemticas,
debe contemplar su propia evaluacin pa-
ra determinar los cursos de accin futu-
ros. En este sentido, es importante llevar
reg istro de las distintas intervenciones,
teniendo en cuenta que registrar no es
meramente acumular informacin escrita
sobre lo ocurrido, sino recuperar los senti-
dos, representaciones y conocimientos
previos de los participantes; reflexionar
sobre las situaciones imprevistas y los re-
acomodos en la forma de intervencin de-
rivados de su puesta en prctica, etc.
Establecer los momentos pertinentes
de sistematizacin de las experiencias
acumuladas y su evaluacin es un aspec-
to insoslayable de toda intervencin en
salud, puesto que los procesos de re-
flexin sobre las propias prcticas evitan
caer en intervenciones estriles que slo
se sostienen a fuerza de repeticin .

19

100
Ministerio de Salud C.A.B.A. RIEpS .(2013)Segunda parte : Dispositivos de intervencin en educacin para
la salud . En Guia de dispositivos de intervencin en Educacin para la Salud. Recuperado en
http:l/www.fundadeps.org/recursosldocumentos/620/Guia%20de%20dispositivos%20de%20intervencion%20en%2
OEPS%20-%20RIEPS.pdf

Segunda parte

Dispositivos de intervencin
en Educacin para la Salud
~A{''

~ tJ: .,;
F- .. .

r~_"u~"

CoiDponentes analticos de los


dispositivos
Las consideraciones que presentare- frecuencia de los distintos encuentros.
mos a continuacin han sido pensadas Lugar: Dnde. Hace referencia al es-
como gua para el trabajo de los equipos pacio fsico y sus caractersticas, tales co-
de salud desde la perspectiva de la EpS mo ubicacin y tamao.
y, lejos de ser un manual para su aplica- Metodologa: Cmo. Hace referencia
cin lineal, se propone sistematizar la am- al particular despliegue o puesta en
plia variedad de dispositivos de EpS que prctica, y a la combinacin especfica de
ponen en prctica distintos equipos para tcnicas, herramientas y recursos.
que otros puedan tomarlos desde su ge- Recursos: Con qu. Se refiere a los
neralidad y reinventarlos en la especifici- recursos materiales, ffsicos, discursivos,
dad de su trabajo cotidiano. simblicos, entre otros, necesarios para
Como se mencion anteriormente, un llevar a cabo el dispositivo.
dispositivo organiza y dispone ciertos Es necesario aclarar que, si bien un
componentes que le brindan caractersti- dispositivo posee ciertas caractersticas y
cas particulares. Los componentes que componentes que lo definen y le otorgan
utilizaremos para la sistematizacin de los su especificidad, en la prctica las posibi-
dispositivos de EpS son: lidades son flexibles y variadas. Adems,
Objetivos: Para qu. Indica los fines no todos los componentes poseen la mis-
que se persiguen en la puesta en prctica ma importancia en todos los dispositivos
del dispositivo. y pueden variar dependie.ndo de las cir-
Persona 1 Roles: Quines. Indica la .cunstancias. Por lo tanto, las caractersti-
cantidad de personas intervinientes en el cas que se detallan a continuacin estn
dispositivo y sus roles (participantes, ob- pensadas en trminos generales y a mo-
servadores/as, coordinadores/as). do de orientacin.
Tiempo: Cundo/Cunto. Alude al
momento en que se llevar a cabo el dis-
positivo, el tiempo necesario para la reali-
zacin de las actividades, y la cantidad y

20

101
(2.~~
Ministerio de Salud de la Nacin. Unidad 2 La Estrategia de atencin primaria de la Salud (APS). En Curso
de Salud Social y Comunitaria. Salud y Sociedad. Capacitacin en servicio para trabajadores de la salud
en el primer nivel de atencin. Programa Medicos Comunitarios.
Recuperadodehttp://www.msal.gob.ar/equiposcomunitarios/images/stories/Equipos/curso-salud-social-
comunitaria/mod_1_salud_sociedad_20 16_web.pdf consultado julio 2017.

Introduccin
Tal como vimos en la Unidad r, las personas conciben s~ propia salud de modos
diversos, como producto de todo lo que el hombre hace y sabe, condicionados
tambin por variables sociales que interfieren en la definicin de cmo ser la
salud de una comunidad en un momento histrico determinado.

El rol del Estado es primordial para proteger el derecho a la salud. A travs del
diseo de polticas sanitarias y de lineamientos ejercidos por el Ministerio de Salud
de la Nacin.

La Atencin Primaria de la Salud es una estrategia que concibe integralmente los


procesos de salud - enfermedad - atencin de las personas y del conjunto social, a
travs de la asistencia, la prevencin de enfermedades, la promocin y la
rehabilitacin de la salud.

En esta unidad presentaremos algunos conceptos bsicos de la Estrategia de


Atencin Primaria de la Salud (EAPS).

Segn Gins Gonzlez Garca, la estrategia de Atencin Primaria de la Salud puede


ser la respuesta social organizada ms contundente para defender el ms importante de
los derechos humanos: el derecho a la vida, con equidad y justicia social'.

El propsito de la atencin primaria de la salud es mejorar el estado sanitario de la


poblacin, involucrndola a travs de la participacin social, brindando cobertura
universal mediante actividades de promocin y prevencin de la salud.

Por lo tanto, para la EAPS es decisivo asegurar el vnculo entre la comunidad y el


equipo de salud, la articulacin con las redes locales, alcanzando desde el sistema
sanitario los hogares, permitiendo conocer la realidad social y las condiciones de
salud de la poblacin favoreciendo as otras formas de organizacin al interior del
equipo de salud.

Las lneas de trabajo impulsadas con esta estrategia buscan superar las barreras de
acceso a la atencin e integrar las acciones de promocin y prevencin en el da a da
de los equipos de salud, como as tambin fortalecer la participacin comunitaria
como un elemento dave en el acceso a la salud y en la toma de decisiones de sujetos
libres y soberanos, que puedan ejercer una verdadera ciudadana.

La propuesta de la estrategia de Atencin Primaria de la Salud impuls la re_visin


r. G!NtS GONZLEZ
de muchos conceptos tradicionales sobre salud y enfermedad. Pero tambin puso en GARCIA, RUB tN
revisin las prcticas personales e institucionales de los equipos de salud y el modo TORRES, "Polticas
J de Salud".Posgrado en
en que las naciones enfocan y organizan el sistema de atencin de la salud de la Salu d Social y
poblacin. Comunitaria-Programa

La conformacin actual del sistema de salud es el resultado de la historia sanitaria


\ Mdicos Comunitarios.
Mdulo 5.Buenos Aires,
I" Edin.~oo5
de nuestro pas. Para aproximarnos al desarrollo del concepto de APS creemos
conveniente situarnos en el contexto de nuestro sistema de salud.

1 .
"n"l - \
Cmo est organizada la atencin
de la salud en nuestro pas?
La clasificacin por niveles de atencin es una concepcin de tipo tcnica y
administrativa, basada en la organizacin del contacto de las personas y
comunidades con el sistema de salud, que define objetivos especificas para cada
nivel de acuerdo a su ubicacin, su nivel de complejidad y las particulares experticias
que ha desarrollado (OPS f OMS, 1986)'.

Entonces, la atencin en salud se organiza en tres niveles diferentes:

Primer Nivel de AtencinJ

Abarca a los efectores que brindan atencin ambulatoria y se dedican a la


atencin, prevencin y promocin de la salud y son reconocidos por la
poblacin como referentes locales de salud.

Por lo tanto, en este nivel se realizan acciones de promocin y proteccin de la


salud, diagnstico temprano del dao, atencin de todos aquellos problemas
2. La Organiz.an
Mundial de la Salud, de salud percibidos por la poblacin por los que realiza la consulta -demanda
OMS La Organizan espontnea de morbilidad percibida-. Como as tambin, la bsqueda activa
Panamericana de la
de las personas que nunca llegan a atenderse en el centro de salud -demanda
Salud, OPS
oculta- que habitualmente se trata de la poblacin en condiciones de mayor
3- lineamientos del vulnerabilidad social.
Programa Mdicos
ComunitariosEquipos
de salud del Primer nivel Para cumplir con calidad con el objetivo de cobertura total de la poblacin a
dearenn-~rerio
cargo, el equipo de salud define sus tareas teniendo en cuenta las
de Salud de la Nan
Julio de 2009. caractersticas de la poblacin y sus problemas de salud ms frecuentes, pero

tambin revisa las prcticas y los dispositivos de atencin como pautas de


mejora de la calidad.

Dentro de este nivel estn comprendidos: los centros de salud, las postas y
unidades sanitarias, las salas de primeros auxilios y los CICs. En nuestro pas,
tambin se ha incluido en algunos casos a los consultorios externos de
hospitales de baja complejidad en zonas rurales, cuando tienen a su cargo un
rea programtica.

Es importante tener en cuenta que el primer nivel de atencin es el lugar


donde se desarrolla tu tarea hoy. Que tiene una especificidad que requiere
trabajar en equipo y pensar crticamente sobre el hacer cotidiano. Los
problemas de salud que se observan en este lugar de trabajo, son socialmente
complejos y contienen las caractersticas de las condiciones de vida del propio
lugar. Este es el desafo del equipo: ampliar su mirada y su concepcin sobre la
salud.

La mayor parte de los problemas de salud que se consultan en el centro se


pueden resolver all, por lo general son aquellos que se presentan con mayor
frecuencia en la poblacin y son habitualmente el 90% de los llamados
problemas prevalentes de salud.

103 J
Segundo nivel de atencin

Se trata de instituciones de salud, con internacin en servicios bsicos: Clnica


Mdica, Pediatra, Ciruga General, Guardia y Maternidad, adems de la
infraestructura necesaria para realizar exmenes complementarios y los
diagnsticos bsicos correspondientes a este nivel.

Incluye la atencin ambulatoria de especialidades para problemas de salud


ms especficos como: neurologa, traumatologa, cardiologa, etc. -

Es el lugar que recibe a las personas que consultaron en el primer nivel de


atencin, y que por el problema de salud que presentan, requieren de una
derivacin, sea para interconsultas con otros especialistas o para internacin
por parto o cirugas simples. Cuando derivamos a una persona al segundo
nivel hablamos de referencia y lo hacemos con el acompaamiento
~~ corre~pondient~: personal o a travs de documentacin que pueda ser de
utilidad. ~~ . l"j

Dentro de este nivel de atencin se encuentran los hospitales generales,


algunos hospitales regionales y las maternidades.

Tercer nivel de atencin

Comprende las instituciones de salud equipadas con alta complejidad para


la atencin de problemas de salud que requieren mayor tecnologa y mayor
aparatologa.

Estas instituciones cuentan con salas de internacin, ciruga, clnica mdica,


especialidades quirrgicas especficas; (traumatologa, neurociruga, ciruga
cardiovascular, y otras) infraestructura para la realizacin de estudios
complementarios ms complejos; unidad de terapia intensiva y
unidades coronarias.

Debe recibir las derivaciones del segundo nivel de atencin.


...
Los efectores de salud pueden ser de jurisdiccin municipal, provincial o nacional, y de
administracin pblica, de la seguridad social o privada.
Programas de Salud
Situndonos en el primer nivel de atencin, en cada jurisdiccin ,e~isten programas
nacionales, provinciales y municipales que instrumentan las poltiCas de salud.
El Ministerio de Salud de la Nacin lleva adelante diferentes programas nacionales.
Algunos apuntan a fortalecer los objetivos del primer nivel de atencin, sea a travs
de la formacin de recursos humanos, o bien a travs de la provisin de insumos o
medicamentos.

Es importante que identifiques qu dependencia tienen los programas que se


implementan en el Centro: nacional, provincial o municipal. Esta informacin te ser
til a la hora de gestionar o realizar reclamos y saber a quin dirigirte para encontrar la
solucin a un problema.

Prcticas de salud
Cuando hablamos de prcticas de salud nos referimos-a un proceso que combina
conocimientos y acciones en torno a la asistencia, la promocin y la prevencin de la
salud y no exclusivamente a las acciones que llevan adelante los profesionales de la
salud.

Estas acciones no slo incluyen conocimientos tcnicos especficos sino que tambin
incluyen pensamientos, hbitos, creencias, valoraciones, sentimientos y
comportamientos.
En el primer nivel de atencin el amor y el compromiso por la tarea como la escucha
activa son condiciones bsicas necesarias para poder contener a las personas,

104
SALUD Y SOCIEDAD 1

conocer sus sufrimientos y necesidades. Muchas veces, el equipo desde lo


acadmicofcientfico no puede dar respuesta a todos los padecimientos, y claro est,
que hay habilidades que se desarrollan por la propia experiencia y por la
participacin y el enriquecimiento mutuo dentro del equipo.

En el primer nivel las prcticas asistenciales son particulares (cuando hablamos de


prcticas asistenciales nos referimos a la atencin de los problemas de salud en
cualquiera de los niveles de atencin), la atencin dentro del centro de salud la
realiza cualquier integrante del equipo: si es un mdico atender una consulta por
enfermedad o por un control de salud- por ejemplo-; si es un administrativo
tambin atiende cuando le consultan horarios para turnos, o le comentan problemas
o dificultades personales o familiares. Si es un agente sanitario tambin est
atendiendo al escuchar necesidades o pedidos de la poblacin del barrio.

Todas las actividades extramuros son-por tanto-tambin prcticas de atencin . As


como las reuniones de equipo en las que se trabajan problemas de salud
individuales, familiares o comunitarios.

Si nos referimos a las prcticas de promocin de la salud hablamos de los procesos


que estimulan las prcticas saludables, sea en forma individual y especialmente
colectiva, favoreciendo la participacin social y la construccin de ciudadana y
revalorizando los recursos que la comunidad tiene para la resolucin de problemas
de salud. A travs de ellas, se impulsa la accin comunitaria y se proponen espacios
de encuentro, donde la comunidad se involucra definiendo sus problemas y
preocupaciones.

Todas las prcticas de promocin, como la recreacin, las actividades deportivas,


los juegos, el cuidado del ambiente, las huertas comunitarias, pueden considerarse
tambin prcticas de prevencin de enfermedades en la medida que fortalecen las
"causas" de la salud.

"en un barrio la poblacin decide qu~ es necesario tener un espacio de encuentro


y recreacin para la gente de/lugar, con msica, espacios para hablar y escuchar,
actividades recreativas o deportivas. Se est trabajando en prevencin del
aislamiento, el sedentarismo, la hipertensin, la diabetes y promoviendo modos de
vida ms saludables"

4 lineamientos del
Progranu Mdicos
Comunitarios-Equipos
de salud del Primer nivel
de atencin- Ministerio
de Salud de la Nacin-
julio de zoo9
--------
43

iosr
La Atencin Primaria de
Salud concebida en Alma Ata

En los aos 70, la Organizacin Mundial de la Salud promovi una serie de


conferencias regionales e internacionales sobre atencin primaria de salud
bajo la direccin de Dr. Hafdan Mahler. 7. 1A Conferencia
l ntemaonal sobre
Atencin Primaria de
El da 12 de setiembre de 1978 en la ciudad de Alma Ata se firma el documento Salud de Alma-Ala,
llamado Declaracin de Alma Ata7 en la cual se establecen principios bsicos fue en realizada en
I<azajistn, del 6 al u de
fundacionales de lo que se llama hoy Atencin Primaria de Salud integral, septiembre de 1978 en la
comprensiva, universal e incluyente. antigua URSS (Unin d e
las Repblicas Socialistas
La Declaracin define la atencin primaria de la salud como la asistencia Soviticas)
sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad mediante su plena participacin a un coste que la
comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.

Se establece entonces, que es obligacin de los gobiernos cuidar la salud de sus


pueblos y adoptar medidas sanitarias y sociales adecuadas con el objetivo de que
todos los pueblos del mundo alcancen un nivel de salud que les permita llevar una
vida social y econmicamente productiva.

Alma Ata propone algo superador: que todas las polticas globales, no slo las de
salud, se centren en la imagen horizonte de un mundo en que todos los pueblos
gocen del mayor nivel de salud posible, bajo el lema salud para todos en el2ooo.

En 1985 el Grupo de Investigacin y Difusin de Atencin Primaria de la Salud


(G.I.D.A.P.S.) de la Escuela de Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la UBA
desarroll 8 componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se
disean todos los programas y actividades de la APS.

El siguiente grfico nos muestra como podemos presentar estos conceptos8 :

Cobertura
Total

Atencin
Primaria de
la Salud

Nuevas
Modalidades
de

Te cnologia
Apropiada

8. Tomado de SPT,
GlDAPS,
Conceptualizacin de
APS, r985. Modificado

106 ]
Cobertura total

La asistencia sanitaria debe ser puesta al alcance de todos los individuos y las
respuestas que de ella emanan deben satisfacer las necesidades y aspiraciones de la
poblacin.

Esto implica mejorar la accesibilidad y utilizacin de los servicios de salud, aumentar


la disponibilidad de los recursos y contar con un sistema capaz de responder eficaz y
eficientemente.

Tecnologa apropiada

Por tecnologa se entiende un conjunto de mtodos, tcnicas y equipo que, puesto en


manos adecuadas, pueden representar una contribucin importante para la
resolucin de un problema de salud.

Contar con aparatologa sofisticada en los hospitales de segundo y tercer nivel no


garantiza, por si sola, tener respuestas adecuadas ante los problemas. Est claro,
entonces, que no es posible hacer esto si en la definicin de problema y en la
bsqueda de soluciones no participan la comunidad y los dems sectores
involucrados.

En el primer nivel, es imprescindible contar con una balanza de pie y balanzas de


resorte para hacer controles de peso en el centro y en la casa de los vecinos en caso
de visitas domiciliarias. eJ-
Nuevas modalidades de organizacin

La APS plantea un desafio formidable a la imaginacin y a la participacin popular.


En definitiva se trata de poner en discusin la organizacin sanitaria para no quedar
entrampados en estructuras y funcionamientos preexistentes, caducos yfo
inapropiados. Se trata, de no hacer "ms de lo mismo" y pensar creativamente
nuevos modos de organizarnos para el cuidado de la salud.

Programacin integrada por necesidades

La APS parte de las necesidades de la poblacin para poder dar las respuestas
adecuadas. Estas deben ser llevadas al nivel operativo a travs de programas o
proyectos, o sea como formulaciones de actividades a realizar en una determinada
rea y en un tiempo determinado. La APS exige que esta programacin sea
concertada con la comunidad y los dems sectores institucionales, pues dado que los
problemas de salud tienen determinantes y condicionantes multifactoriales y slo
una programacin local e integrada podr proveer una respuesta eficaz.

Participacin social

Un punto clave de la estrategia es fomentar la plena participacin de los individuos


y las comunidades en todas aquellas decisiones y aplicaciones que afecten su salud.

Las personas dejan de ser objeto de atencin y se transforman en actores que


conocen, participan y deciden sobre su propia salud, asumiendo responsabilidades
especficas frente a ella. Hablamos aqu del nivel ms alto de participacin: la toma
de decisiones.

io1~
CURSO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA

Reorientacin del fmanciamiento sectorial

Se sabe que los recursos financieros no son infinitos. La APS implica privilegiar la
asignacin de los recursos estratgicamente all donde estn las necesidades,
donde estn los problem as de salud, en defmitiva donde est la gente y donde la
gente decida. Este componente est claramente relacionado con las decisiones de los
gobiernos y la poltica local.

.....
...---~, __ - ----~---

Articulacin Intersectorial

Implica conocer las otras instituciones y organizaciones del barrio sumando


esfuerzos y aprovechando los recursos. Es necesario proponer un trabajo conjunto
para que se pueda tener una comprensin completa del problema, una solucin
suficiente y sustentable, una competencia interinstitucional, sumatoria de esfuerzos
y aprovechamiento de recursos.

Recursos humanos apropiados

La APS necesita de trabajadores del primer nivel (profesionales, tcnicos, agentes


sanitarios, etc) convencidos de sus principios. Que sean capaces de aceptar el
desafo que implica incorporar nuevos saberes y cambiar estructuras. Dado que son
las personas quienes llevarn a cabo la transformacin propuesta por la EAPS, es
importante orientar el financiamiento hacia la formacin del recurso humano
reforzando los conocimientos para el trabajo participativo, interdisciplinario e
intersectorial.

Distintas perspectivas de la APS


La Atencin Primaria de la Salud es concebida de distintas formas: como estrategia,
como programa, como nivel de a tendn,- En cualquiera de los casos siempre tiene el
valor de movilizar la reflexin y la accin con el fin de cuidar la salud de la
poblacin.

Analicemos cada perspectiva:

APS como Estrategia

Se apoya en tres pilares fundamentales:

Mejorar el acceso y la utilizacin de los servicios de salud.


',
Sostener con los recursos adecuados la oferta de servicios.
Adaptarse a las necesidades y aspiraciones de la poblacin.

Asi, se escalona la atencin segn niveles ascendentes de complejidad, desde los


primeros que son las unidades y centros de salud hasta los niveles ms altos como

50

108'1
-
asistencia materno infantil, con inclusin de la planificacin de la
familia
inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas
prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales
tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes

suministro de medicamentos esenciales.

APS como respuesta integral


Seguramente es comn escuchar que la APS propone dar una respuesta integral a
los problemas de salud. Esto significa poder desarrollar actividades de promocin y
prevencin a la vez de dar alivio al sufrimiento cotidiano de las personas.

La APS debe ser integral porque la realidad misma de la salud y de la enfermedad es


integral.

La integralidad en el sistema nacional de salud requiere estar reflejada en recursos


humanos competentes, existencia de estrategias eficientes, expresadas en acciones
9 Grodos. D. Y de
Bethune, X. Las consecuentes que estn en correspondencia con la voluntad poltica.
intervenciones sanitarias
selectivas. Una trampa
Grodos y Berthune9 nos dicen que la integralidad implica que se tome a cargo a la vez
para las polticas del
tercer mundo. Pag. 72 y el alivio del sufrimiento cotidiano de las personas (su "demanda de atencin") y los
73 en Cuadernos Mdico aspectos de prevencin y promocin de la salud. Es decir, se propone un
Sociales Nffi 46.
Rosario, Santa Fe. modelo de atencin "que integra las actividades de medicina curativa, de prevencin
Argentina. y promocin sanitaria".

Al respecto, Gins Gonzlez Garca seala:

"Esta estrategia (APS) tiene un componente muy fuerte de participacin comunitaria en


un doble sentido; por un lado, buscando ms consenso y democratizacin del poder y por
otro, ms legitimacin del sistema de salud que en muchos casos no es suficiente. De all
surge la necesidad de buscar algunos cambios instrumentales que mejoren la peiformance
de los sistemas, la legitimacin con los ciudadanos y niveles ms activos de participacin
de estos ltimos. Es indiscutible que se incrementa la responsabilidad individual en todo lo
que podr ser la estrategia de promocin y prevencin de la salud, tales como los estilos de
vida, cambios de hbitos y cuidado de la salud, que tradicionalmente la salud pblica ha
sealado como las ms efectivas para mejorar la calidad de vida de la poblacin.
En este sentido, las estrategias de la atencin primaria y la participacin comunitaria
mejoran la responsabilidad individual y activan muchas fuerzas comunitarias en esto de
producir salud en trminos colectivos y no slo consumir atencin mdica. "'0

APSrenovada11
En Julio del 2005, en la ciudad de Montevideo se desarroll la Consulta Regional
sobre la Renovacin de la Atencin Primaria de la Salud (APS) en las Amricas
-OPSJOMS.

En esta reunin internacional se definieron los valores, principios y elementos


esenciales que deben estar presentes en un enfoque renovado de APS.

Los documentos describen que desde hace ms de un cuarto de siglo la Atencin


Primaria de la Salud (APS) es reconocida como uno de los componentes clave de un
sistema de salud efectivo.

Las experiencias de 1os pases desarrollados y en desarrollo demuestran por igual


que la APS pudo ser interpretada y adaptada hasta ajustarse a una amplia variedad
de contextos polticos, sociales, culturales y econmicos.
l_109 r-------~~~------~
~~~~~--
Entre las razones que justifican la renovacin de la APS se incluye el reconocimiento
creciente de que esta estrategia es una herramienta que fortalece la capacidad de la
sociedad para reducir las inequidades en salud.
ro. GINlOS GONZLEZ
GARC!A Apertura.
Un enfoque de la APS es una condicin esencial para afrontar los determinantes En: Torres. Rubn
sociales de la salud y alcanzar la mejor calidad de cuidado de la salud posible para (org) (zoor) Aiencin
Primaria de la Salud,
cada persona. Buenos Aires, Edic. l
Salud Nffi 3, pg. 5
Este enfoque renovado, parte de reconocer la salud como una capacidad humana n. Renovacin de la APS
bsica, un prerrequisito que le permite a las personas realizar sus proyectos de vida, en las Amricas.
elemento indispensable en la construccin de sociedades democrticas y un derecho Documento de posicin
de la OPSJOMS julio
humano fundamental. 2005 .

El propsito de la renovacin de la APS es revitalizar la capacidad de todos los pases


de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver
los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafios en salud y mejorar
la equidad. El objetivo ltimo de un esfuerzo de esta naturaleza es lograr mejoras
sostenibles en salud para toda la poblacin.

A 30 aos de la
Declaracin de Alma Ata
El Gobierno de la Repblica Argentina convoc en el ao 2007 en la ciudad de
Buenos Aires a una Conferencia Internacional-Buenos Aires 30/15- para debatir
distintos temas vinculados a la realidad de la salud de todos los pueblos.

La convocatoria se realiz con el auspicio de la Organizacin Mundial de la Salud,


y su oficina regional para las Amricas, la Organizacin Panamericana de la Salud
jUnto con otras entidades internacionales.

En sntesis, a 30 aos de Alma Ata, estarnos distantes de la salud para todos y por
todos como derecho, con sistemas equitativos, solidarios y con una atencin
universal efectiva, con acciones de prevencin y promocin en un trabajo en equipo
y con participacin comunitaria.

Salvo algunas experiencias, falta mucho por hacer en cuanto a la formacin


del equipo de salud hacia el abordaje de las necesidades sanitarias en una
realidad compleja.

Es necesario sortear estas dificultades y re pensar estrategias y acciones para


conseguir un acercamiento a que el derecho a la salud realmente pueda ser ejercido
por toda la poblacin mundial.

La Conferencia Internacional-Buenos Aires 30-15- permiti reforzar consensos ya


establecidos e intercambiar nuevos aportes tendientes al fortalecimiento de u na
estrategia de cuidado integral para todos y con todos, mejorando el funcionamiento
del sistema de salud, la responsabilidad de los ciudadanos y las comunidades,
construyendo la salud en todos Jos mbitos del quehacer social cotidiano y
replanteando el rol del Estado, la comunidad y las familias en garantizar el
bienestar y la integralidad de las acciones de salud.

110]
SALUD Y SOCIEDAD 1

Barreras en la implementacin
de la APS
Son muchos los obstculos o barreras que se interponen al acceso real, considerando
el uso efectivo de los servicios de salud por parte de la comunidad: la
disponibilidad y disposicin del personal, la calidad y oportunidad de la respuesta,
la satisfaccin de la comunidad y las personas. Ello abarca un amplio campo de
procesos de intercambio social y sanitario, tanto en la lgica de las prcticas
asistenciales como en las experiencias vividas por las personas al utilizar los
servicios de salud locales y en la percepcin que la comunidad tiene de la resolucin
de sus necesidades vinculadas a la salud.

Entonces, entre los servicios de salud y la comunidad existen distintos tipos de


barreras que constituyen un obstculo importante para la salud de las personas y
acaban potenciando los efectos de los determinantes sociales. De manera simple
podemos identificar algunas de estas barreras:

La dificultad geogrfica de acceso al servido de salud por parte de la


comunidad. Ello incluye los medios de transporte pblico
y sus costos para las personas ms pobres, o la distancia a pi que las
personas deben recorrer para llegar al servicio de salud, muchas veces
con terrenos llenos de obstculos.
La organizacin de los servidos y sus modalidades administrativas, que
a veces impiden el acceso al servicio y la atencin oportuna.
Las distancias culturales y de gnero entre el equipo y la gente,
incluyendo las dificultades para la comprensin de las necesidades, la
comunicacin, el dilogo y las diferentes concepciones en relacin a los
valores y a la salud.
Las dificultades en la capacidad resolutiva del servicio de salud, para
dar atencin y respuestas efectivas a las necesidades de salud y su
reestablecimiento.

La ampliacin de los servicios de salud, incluyendo centros de primer nivel de


atencin instalados en las comunidades, ha significado un importante aporte en la
bsqueda de acercamiento a la comunidad y a la mejora de su salud. Sin embargo,
estas barreras siguen influenciando a las prcticas y a los resultados sanitarios. No
slo es necesario estar ms cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere,
fundamentalmente, el desarrollo de un nuevo modelo de trabajo que supere la visin
meramente curativa.

55

111l \"
Qu barreras percibe la poblacin?
A continuacin transcribimos un relato de un vecino que hace referencia a las
barreras percibidas que dificultan el acceso a los servidos de salud.

"(. ..) Ah en el hospital te tens que levantar a las cinco de la maana, hacer la cola hasta
las siete ...te abra la ventanilla y despus tens que esperar hasta las diez que te llame la
ginecloga, que te atienda o te de la pastilla, si te la da o no te la da ... (. ..) Ac tens que
estar a las cinco para salir a las doce ms o menos, todas las veces que he ido he tardado,
tena que estar toda la maana ah... con todo lo que uno necesita para los chicos (. .. )" '2

:. ACTIVIDAD

;;~~
: -: . ~ ~ -- ' -42- -::: "-

_j, !~ 1) Qu reflexin te merece este relato? Cules son las barreras con las
que se encuentra esta persona?

u . Testimonios de
pobladores- Modulo r
Salud y Sociedad.
PMC Programa
Mdicos Comunitarios

2) Te sugerimos que rea1ices algunas preguntas a los integrantes de tu


comunidad consultando sobre las barreas de acceso percibidas por ellos .

Es importante escuchar atentamente tratando de entender lo que el otro est


diciendo ya que la percepcin de la otra persona es diferente.

Barreras institucionales y profesionales


Existen algu nas barreras que estn vinculadas directamente con las personas que
trabajan en los servicios de salud y con las propias instituciones. Tomaremos
algunas de las ideas del texto de Kroeger y Luna donde se describen algunas de
las barreras en el vnculo comunidad- equipo:

La inestabilidad de los profesionales de la salud en las zonas rurales


o suburbanas no ofrece suficiente tiempo para el conocimiento de la
comunidad.
El desconocimiento profesional de los determinantes sociales y
culturales que influyen en la salud impide la comprensin del
comportamiento de la comunidad frente a los servidos de salud
(particularmente entre grupos de alta vulnerabilidad social).
El modelo hegemnico de atencin, que es el predominante, con
una visin individual de los problemas, centrado en la prctica
medicalizada, la enfermedad y los medicamentos.

Es decir, existen barreras profesionales e institucionales para la consolidacin del


vnculo necesario para trabajar en el marco APS que se deben a los propios
modelos de atencin construidos a lo largo de la historia, presentes en las prcticas
de salud.

j 112
a..~~-
Ministerio de Salud de la Nacin. Unidad 3 Una visin intercultural de de la Salud. En Curso de Salud
Social y Comunitaria. Salud y Sociedad. Capacitacin en servicio para trabajadores de la salud en el
primer nivel de atencin. Programa Mdicos Comunitarios.
Recuperadodehttp://www.msal.gob.arl equiposcomunitarios/irnages/stories/Equiposlcurso-salud-soclal-
comunitaria/mod_1_salud_sociedad_2016_web.pdf consultado julio 2017 . .

SALUD Y SOCIEDAD 1

Introduccin
En esta unidad nos proponemos ampliar la mirada sobre las ideas y prcticas
culturales de la comunidad en relacin a los cuidados de su propia salud, que son
parte de los procesos salud - enfermedad- atencin - cuidado de las personas que la
integran.

Para comenzar, presentamos algunos interrogantes que trataremos durante el


recorrido de la unidad:

@ Cmo inciden las diferentes ideas sobre la salud, el cuerpo y sus


cuidados, la enfermedad y su atencin, en el trabajo diario del equipo
de salud?
@ Cul es el posicionamiento del equipo de salud que trabaja en el centro
ante la medicina que practica la comunidad?
@ Cmo inciden los procesos migratorios en la percepcin de la
enfermedad, su pronstico y la forma de abordarla?

A lo largo de nuestra vida construimos creencias, saberes y teoras que guan


nuestras prcticas de salud cotidiana. Estos saberes, son en general compartidos con
la comunidad en que vivimos y trabajamos.

Aquello que aceptamos como habitual para cuidar la salud, no es necesariamente lo


que para otras culturas y comunidades es habitual o natural. Por eso, es
importante que como trabajador de la salud puedas escuchar atentamente aquello
que las personas cuentan acerca de sus creencias y comportamientos respecto de los
problemas de salud, como as tambin observar las prcticas que realizan para
conservarla. Comprender la mirada que los otros tienen sobre su propia salud y
enfermedad es el primer paso para establecer un vnculo slido de respeto mutuo.

Al finalizar esta unidad podrs:

@ Promover una actitud atenta y abierta frente a los problemas de salud


de la comunidad.
@ Fortalecer tu sensibilidad respecto a la diversidad cultural, para lograr
la mejor calidad posible de atencin.
@ Desarrollar prcticas de salud respetuosas de las particularidades de la
comunidad, complementando las medicinas tradicionales.

61

[ i1~
CURSO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA

Cultura y representaciones
sociales
Para comenzar a hablar de interculturalidad es importante revisar y tener en claro
a que nos referimos cuando hablamos de cultura y lo que representa para las
personas, comunidades y pueblos.

La cultura comprende valores, actitudes, normas, ideas, hbitos y percepciones


que, son compartidas entre un grupo de personas.

Existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos,


producto de migraciones (internas o de otros pases) y de distintos grupos tnicos
locales. Cada uno de estos grupos aporta un conjunto de conocimientos, saberes,
mitos, prejuicios y creencias elaboradas en torno a la idea de salud y las causas de la
enfermedad que se entraman y se comparten en un proceso de encuentro y
articulacin construido a lo largo de la historia de una comunidad o grupo tnico.

Para Jodelet las representaciones sociales son:

"...una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de

. ~''"
conocimiento social"; configuran lo que conocemos como 'conocimiento cotidiano', o de
'sentido comn' o 'conocimiento ingenuo' ... "

Estas ideas, conocimientos y creencias, muchas veces fundados en la experiencia de


los grupos, coordinan toda una gama de prcticas sociales que van desde las formas
de nacer, crecer, aparearse o estar en pareja, producir en la economa familiar,
envejecer y morir, presentndose a travs de diversos comportamientos humanos.
Por su capacidad para organizar la vida de las personas, estas creencias se
transmiten de generacin en generacin.

Cuando planteamos trabajos con grupos y comunidades, necesitamos tener en


cuenta cmo juega la cultura y las representaciones sociales de la salud y la
enfermedad en esas comunidades y grupos, y tambin cmo juega el contexto social
y econmico, cmo juegan las instituciones de salud y los profesionales frente a esos
mismos problemas.

Los saberes colectivos, las prcticas locales, los sanadores y los recursos de la
comunidad, si bien son de gran valor en el contexto del mantenimiento general de la
vida y la cultura de la gente, no siempre son suficientes a medida que se complejiza
el perfil epidemiolgico.

Aceptamos la nocin de cultura como forma de ser, de pensar, de sentir y de actuar


de cada pueblo, construida a lo largo de su historia, entonces habra culturas y no
una sola cultura porque cada pueblo tiene historias diferentes.

62

1 114
CURSO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA

Hacia un enfoque
intercultural de la salud
La interculturalidad es un tema esencial en el diseo de polticas pblicas,
particularmente sensible cuando se trata de polticas sanitarias. Los organismos
rectores en salud (Ministerio de Salud de la Nacin, Ministerios Provinciales, OPS,
OMS y otros) se encuentran desde hace aos frente al desafio, no slo operativo, sino
tambin conceptual e ideolgico, a la hora de pensar, legislar y actuar frente a esta
realidad.

La incorporacin del enfoque intercultural es esencial para garantizar el trabajo en el


contexto indgena. Cada pueblo indgena tiene sus creencias y prcticas nicas en lo
referente a la salud, as como sus propios recursos comunitarios para la promocin
de la salud, la prevencin de enfermedades o la cura de los males comunes (Sandra
Land, OPS).

Por eso, y para garantizar los propsitos de lograr equidad en salud y una mejor
calidad de la atencin hacia los destinatarios, la formacin del personal de salud
debe considerar entre las competencias tcnicas y humanas a desarrollar la
habilidad para tomar respetuoso contacto y armar vnculos de trabajo slidos con las
diversas comunidades, sean estas indgenas o no.

No slo est en juego la buena relacin social y convivencia entre los interlocutores
de distinto origen cultural, las actitudes entre personas son un factor teraputico
fundamental cuando se trata de brindar atencin a otro.

Las comunidades indgenas mantienen una percepcin propia de los procesos de


salud-enfermedad, prevencin y restauracin de la salud individual y colectiva. Para
muchas de esas comunidades, la salud es entendida como el resultado de relaciones
armoniosas del ser humano consigo mismo, la familia, la comunidad y la
naturaleza siendo parte de un todo. La enfermedad, por su parte, es entendida como
la prdida de equilibrio de las relaciones ser humano-espritu-naturaleza.

La medicina tradicional mantiene su vigencia en los pueblos indgenas, recurriendo


al empleo de plantas medicinales -entre otros recursos teraputicos- y a la prctica de
los sanadores tradicionales como parteros, hueseras, sobadores, etc.

El jefe de la comunidad, mdicos tradicionales, chamanes, curanderos, parteras,


hueseras, consejos de ancianos, lderes y promotores, con sus saberes, experiencias
y oportunidades de cercana privilegiada a los niosjas indgenas de la comunidad,
constituyen una red de autoridades legitimadas para el cuidado de sus destinos,
incluyendo el cuidado de la vida, la salud y el desarrollo de los individuos y sus
entornos.

70

l-115
SALUD Y SOCIEDAD 1

En el caso de las poblaciones que se mueven o migran no siempre hay referentes de


su comunidad de origen que puedan ser nexos o enlaces con la comunidad de
destino. No se debe perder de vista a la hora de atender a sus necesidades que la
migracin suele ser una experiencia de sufrimiento y es fundamental reconocer las
especificidades socioculturales, adems del proceso y las circunstancias que llevaron
a una comunidad a migrar.

El proceso migratorio en si mismo puede condicionar la actitud y percepcin de la


enfermedad, modificar su pronstico y la forma de abordarla. Por otro lado, cada
cultura trae consigo sus propias prcticas y formas de conservar la salud, por eso es
muy importante escuchar para poder comprender el punto de vista del otro, sin -y
antes de- cuestionar las diferencias.

Qu implica trabajar en salud desde


una p erspectiva intercultural?
La interculturalidad puede ser entendida como la habilidad para reconocer,
armonizar y negociar las innumerables diferencias que existen al interior de cada
sociedad entre diferentes culturas.

Si se comprende de esta forma, puede transformarse en un medio fundamental para


validar derechos y fortalecer valores. La interculturalidad se refiere tambin a la
interaccin comunicativa que se produce entre dos o ms grupos humanos de
diferente cultura, que pueden ser llamados etnias, sociedades, culturas o
comunidades.~

Entonces, trabajar en salud desde una perspectiva intercultural supone:

@ establecer una relacin entre iguales, donde se reconozca a la persona,


@ desarrollar formas de interaccin basadas en el vnculo y la expresin
de afectos,
@ generar canales de comunicacin que permitan tomar contacto con las
concepciones deljde los otros,
@ promover confianza a travs del respeto de las concepciones culturales
propias deljde los otros.
@ proponer articulaciones entre culturas en aquellas circunstancias
donde la complementariedad de ambas puedan resultar en soluciones
para los problemas de salud de la poblacin/comunidad en cuestin.

4 T OMS R. AUSTI N
MILIN.
Comunicacin
1ntercultural: conceptos
y consecuencias. '
Dilogos en la acdn.
Primera etapa, 2004.

71

116
CURSO EN SALUD SOCIAL Y COMUNITARIA

Atencin Primaria de
la Salud e Interculturalidad
La interculturalidad aspira al reconocimiento y valoracin de saberes y prcticas,
entre ellas las prcticas de salud locales. La incorporacin de las mismas dentro de
los sistemas de salud convencionales es una herramienta para la aceptabilidad y
consolidacin de un sistema ms equitativo y participativo.
Como sostiene Rufino Chuquimamani:

"Interculturalidad habr cuando en realidad valoren nuestros smbolos y no slo trafiquen


con ellos. Cuando en realidad aprendan el quechua, hagan uso de l, y que en los
conocimientos que se imparten en las diferentes instituciones educativas y los servicios de
salud sobre diferentes temas estn presentes los enfoques de los pueblos indgenas al lado
de los enfoques no andinos; pero que tambin respeten a sus usuarios quechuas y a los
pueblos indgenas. Somos como todos los seres humanos, somos como los blancos, como
los ingleses, como los chinos, lo nico que nos diferencia son nuestras costumbres y nuestra
manera de pensar..."J

Teniendo en cuenta los enunciados de la estrategia de Atencin Primaria de la


Salud, una mejor comprensin de las barreras que impiden el acceso a una atencin
de salud de calidad permitira conocer los problemas prioritarios, los contextos
especficos de estos pueblos y, mejorar la calidad de la atencin de la salud.

Las acciones deben tomar en cuenta el mbito geogrfico de los pueblos indgenas,
urbano, rural, fronterizo, el perfil epidemiolgico, las condiciones de vida y los
determinantes sociales presentes para el desarrollo de estrategias curativas, y
acciones de prevencin de las enfermedades, de rehabilitacin y promocin de la
salud.

En esta perspectiva, la interculturalidad es entendida y practicada como un proceso


social interactivo de reconocimiento y respeto de las diferencias existentes en una o
varias culturas, indispensable para construir una sociedad justa en el mbito
poltico, social, cultural, lingstico y de gnero.

Para mejorar la salud de la poblacin indgena se hace imprescindible la


incorporacin de la dimensin intercultural en el cuidado de la misma, la deteccin
de problemas y el diseo de las intervenciones con la participacin de la comunidad.

La formacin de recursos humanos en salud con orientacin intercultural supone


mejorar la competencia tcnica y humana de los equipos de primer nivel de
atencin, incidir en el respeto, en los vnculos y en el trato entre personas, en el
5 MENNDEZ, E. L reconocimiento de las tradiciones culturales, en la atencin de la salud con equidad a
(1990). Antropologa los distintos grupos tnicos, generando mayor inclusin.
Mdica.
Orientaciones.
desigualdades y Las comunidades se encuentran habitualmente alejadas de los centros asistenciales y
transacciones. hospitales. En general, cada comunidad tiene designado un mdico para que los
CIESAS,Mxico.

76

117
SALUD Y SOCIEDAD 1

visite peridicamente. La mayora cuenta con un consultorio de atencin donde


recibe el mdico una vez por semana. La relacin con el profesional de la salud se
deteriora cuando se deriva a los integrantes al hospital o cuando faltan de remedios
o de medios para curar, ya que estas dificultades son interpretadas como una falta de
inters para atenderlos.

De all que los integrantes de las comunidades prefieran el curandero o sanador y


perciban con desconfianza a los mdicos que no son de la comunidad.

Una figura que importa considerar es la de enlace intercultural. Es decir, la


preparacin de personal comunitario hablante de lengua indgena que recibe
capacitacin intercultural en salud, para acompaar el proceso de
salud- enfermedad- atencin- cuidado de la persona y la comunidad.

Pocas provincias han desarrollado programas de atencin de la salud capacitando


enfermeros originarios para que realicen recorridos en las comunidades.

La interculturalidad puede ser entendida como un espacio de consenso, respeto y


bsqueda de puntos de encuentro entre la medicina oficial y la medicina tradicional.
El contacto entre dichos sistemas de salud permitir el enriquecimiento de ambos y
la construccin de nuevos canales de comunicacin mediante la valoracin y
rescate de las prcticas tradicic;males en el cuidado de la salud. Se trata de construir
un espacio de interculturalidad basado en el reconocimiento y respeto por la
diversidad cultural.

Una de las herramientas reconocidas y aceptadas son las consultas previas, libres e
informadas que dan lugar a un amplio apoyo por parte de las comunidades
indgenas.

Por consultas previas, libres e informadas se entiende un proceso colectivo y


adecuado, desde el punto de vista cultural, de toma de decisiones. Consultas de
buena fe y participacin informada respecto del diseo, preparacin,
implementacin, ejecucin, y evaluacin de toda poltica de salud que los involucre sea
directa o indirectamente.

En sntesis ...
La interculturalidad en salud supone reconocer que en el proceso de
salud-enfermedad-atencin- cuidado se estn produciendo y reproduciendo valores,
creencias, formas de pensar y de abordar la realidad.

Por todo ello es importante trabajar para lograr mayor complementariedad en la


organizacin de los servicios, los horarios de atencin, la disposicin fsica y, la
disposicin de los equipos de la salud al dilogo entre distintas culturas.

Disear y proponer acciones, desde una perspectiva intercultural, orientadas a


identificar y sortear barreras que condicionan el acceso de la poblacin indgena al
sistema de salud, es un desafo para los equipos de salud del primer Nivel de
Atencin.

Este desafo nos invita desde nuestros espacios de trabajo, a facilitar el acceso
universal de la poblacin a los servicios de salud, a poner nfasis en la promocin y
prevencin de la salud y a promover la participacin activa y organizada de la
poblacin en las decisiones referidas al cuidado de su salud.

118
al'

EP!DEMIOLOG (A C R!TIC:A
- - ------ -- - 293

Apndices

_._..
"!'L~
Categoras para comprender la intersubjetividad
en el conocimiento y la accin
.,.
Figura N" 19 INTERCULTURALIDAD (Como fo=a de-Intersubjetividad)
AMBITO o DOMINIO TIPO DE RELACION ---
BREVE .CONCEPTUALIZACION
lNTERCULTURALIDAD &ricul turalismo El pluralismo cultural es el s imple
(relacin entre todos los (Opuesto del monismo reconocimiento de la diversidad
saberes, que comparten cultural) cultural como una caracterstica
un espacio histrico de importante de los humano, y el
reproduccin de cultura, respeto a las diferencias culturales
pero que se gestan en en un escenario social comn, donde
grupos especficos) diferentes culturas deben coexistir
bajo equidad de derechos,
responsabilidades y oportunidades.
.. Como una posibilidad histrica,
OJ
puede devenir en multiculturalismo iil
critico y democrtico.
?'
!nt!rrculturalidad Relacin estratgica o dialgica entre t.. :
Ol '
culturas, con objeto y propuesta ~-;
global integrados, para construir 1
contraconstruir 1 deconstruir. m~
'O
La Interculturalidad presupone
equidad de derechos; reconocimiento
g:;_
y respeto por la cultura de los/as
3'
otros/as; asi como reconocimiento '
2: !-
de caractersticas sociales y metas '- 1
Q) l
estratgicas socialmente compaginadas. n ,,
3: ',
Myl ti!<!.!lt;n.'li::;wo Forma de pluriculturalismo que
(Critico y democrtico) involucra un prqgrama, politicas y ~- \
movimiento nacido del reconocimiento
de la diversidad y derechos culturales.
~


~- 1
Es la integracin de varias culturas, ~- 1
' . por medio del anlisis intercultural, ! ro '
3 !
y en medio de una visin c~tural \. Ol '
- ... - - ... :l
n
1\ solidaria, para la construccin de
un proyecto comn de .
'i. -5'
~
1
.. !
1 democratizacin y equidad. . Q
111 1
C1)
. r
Emcul turalidad La cultura, visin y proyecto de un ~\
(Hegemona cultural) grupo poderoso alcanza preeminencia (j :
sobre los de los grupos subordinados,- e:
tendiendo a la inclusin o fusin de 2'
iil
las otras culturas en el marco de la
cultura hegemnica.
15:
' /~
Q)
?-
~cultural Proceso o caracterstica comn a > ../ .....
varias culturas. a
C1) ,.,. ............
.3 -
:;
Figura N" 20 INTERDISCIPLINARIDAD (Como forma de InteTsubjetividad) !1'
r
-- .--~
AMBITO o DOMINIO TIPO DE RELACION BREVE CONCEJ"TUALIZACION i Q)
~ ~~-

C1)
INTERDISCIPLI;NARIDAD l:lYridisciplinaridad Coparticipacin en un escenario a.
(r elacin entre saberes acadmico de quehaceres de Q
acadmicos, que comparten diversas disciplinas. Puede convertirse
-~
un espacio) en multidisciplinaridad o estancarse N
o
.... bajo tnnima colaboracin. o
~
ln!&.!:disciplinaridad Relacin simtrica, activa 9-e
colaboracin sistemtica entre
disciplinas alrededor de una
construccin 1 deconstruccin 1
0

contraconstruccin de objeto de 0
,, 0 MI

estudio.
MYllidisciplinaridad Integracin de .disciplinas a travs
del anlisis interdisciplinarioen
un proceso cientfico solidario para
la construccin de un proyecto
comn.
,Emdisciplinaridad Coparticipacin en un espacio
. donde una disciplina tiene mayor
Estatuto explicativo o epistemolgico
M!lladisciplinario Un nuevo campo explicativo
. surgido de la colaboracin
multidisciplinaria de disciplinas.
. .
~disciplinario Elemento comn a varias disciplinas.
-

Tli9
;- (j V ,Al
- r: '""'
. n;:.;
~ ~~C
a. (/1
Introdu ccin o ~ ::
~\ <O lll
:::' :: 5
)> 'c-
Este t:rabajo no pretende disminuir en nada la gesta que -bajo el nombre gen- .a a. U1
rico de atencin primaria de la salud- ha surgido por el esfuerzo y la movilizacin de ~!ilro
5 ' '< !!l.
decenas de millones de t:rabajadores de salud en todo el mundo por c:1.si t:res dcadas fl' G> ~
y ha llevado beneficios en salud y condiciones de participacin social a rincones del g' g.~
planeta donde esto no haba sucedido antes. ~ ffi' ~-
Antes bien intenta poner el foco en la responsabilidad de quienes hoy partici- ~ g iii'

Es estratgica la estrategia de pamos de reuniones, en encuent:ros, en preparacin de documentos consensuados


que suelen servir de orientacin para ajustar nuest:ras propuestas, a un estudio preci-
?t-n3:
l)~;j
N"Ql
Atencin Primaria? so de la realidad, en una mezcla ext:raa que el propio pensamiento est:ratgico sugie-
re: tener al mismo tiempo ideales firmes y los pies en la tierra.
o~ -
g(l)~
:;::ro
Definimos como estrategia a "todo movimiento te"udiente a poner el objeti-
vo al alcance, usualmente mediante aproximaciones indirectas" -lo cual nos hace
~~
(!):;)
:;) o.
O
inferir que el objetivo no est al alcance y que por su slo enunciado la est:rategia e ;;,
configura y se configura en un campo de fuerzas que incluye necesariamente a quie- :J-o
nes estn ms, menos o nada proclives a que nuest:ros objetivos se logren y operan en 2 ~l
~ lll
consecuencia. En el marco de esa breve defmicin usamos el adjetivo estratgico o ffi
o ....,
para caracterizar a toda interprc;tacin -y/o a toda accin basada en una interpreta-
cin- que percibe la realidad como "producida" por la interaccin ent:re fuerzas,
a!r
roro
~lll
agentes o actores sociales que concurren en un determinado campo. o~
(Qill
En ese entendido inicial se enmarca nuest:ra pregunta del titulo ms como una o:J
O'"Tl
invitacin a pensar que como un juicio de valor. ~:
Desde hace casi 30 aos la nocin de APS ha cambiado el discurso sanitario n::o
o 2
!-Jo en todo' el mu~do. Sin embargo una suerte de frust:racin o de sensacin de fracaso :;) (1)

N !!l. iil-
o se asocia a su nombre probablemente en funcin-de las altisimas expectativas sobre
~(!)3:
Mario Rovere las que se bas su lanzamiento y.una franca disociadn ent:re el discurso y la accin :J-.:
especialmente en la esfera politica. a. m
Mdico, ha sido Director de Hospital y de Zona Sanitaria en la Provincia de o (/1
Salta; Director de Planificacin de la Ciudad de Buenos Aires y Secretario de Las experiencias internacionales que sirvieron de respaldo a su formulacin -g_ ~.
Politicas Sociales de la Nacin. Se desempeo como Consultor regional de o o
original, -el caso de China y ot:ros pases asiticos y Africanos- no fueron leidas ni it&~
_Desarrollo de Recursos Humanos de la OPS -y actualmente es Director de la Gl
Maestra de Salud Pblica de la Universidad Nacional de Rosario y Coordinador
presentadas en la clave poltica que las posibilitaban, y el dis curso sanitario y sus g- m-
complementos tcnicos generaron una gran expectativa sobre que era posible salvar ~~>m
de la sede Buenos Aires de El Agora. -o:>
en_relativ.ametue pocos aos una brecha. percibida como universalmente dolorosa lll(/)
iillll
mient:ras que al mismo tiempo su solucin era universalmente valorada. As se supo- -e:
lila.
na que salud para todos era aceptado por todos o bien que no haba quien pudiera - -o
:JIIl
oponerse, ~iil
(/1
Todos queran, todos queramos salud para todos. Sin tomar en cuenta que ,z-g-Q 1
Ql
muchos de los organismos internacionales que parecla imposible que discreparan y 0. (/1
O
muchos de los pases signatarios estaban aplicando en ese mismo momento o a ::>e
:;)
(1) Ql
pocos aos de firmar este acuerdo poticas econmicas en el mbito internacional
y domstico que incrementaban la exclusin, promovan operaciones y acurrdos ; -~~:
(/)
comerciales que tendan a es terilizar los avances de las organizaciones de los pases 8"0
productores"de materias primas y para colmo en una de las mayores y ms doloro- :>~
iii'ro

_
fl .
SALUD PARA ToDos: UNA META POSIBlE R OVEAB - tEs ESlRAT!GICA lA ElTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA?

sas paradojas para Amrica Latina: muchos gobiernos signatarios de Alma Ata eran sin tomar del todo en cuenta las bases culturales, sociales, econmicas y polticas que
regmenes dictatoriales y genocidas y pese a eso en forma cnica no solo firmaron la alimentaban en su propio contexto de descubrimiento y desarrollo.
sino tambin, enmuchos casos, publicaron doclimentos .celebratorios del acuerdo Casi sirimltneamente en Amrica Latina el movimiento de la medicina social
que invitaban a la rpisma participacin social y com\lfl.ta.cia que ellos mismos repri- se vera enriquecido por los aportes de un movimiento ms modesto que vena a
rran. ofrecer una mirada critica sobre el idealismo y sobre las perspectivas tecnocrticas
La -m eta .S alud para Todos en el ao 7000 fue un hallazgo comunicacional prevalen tes en la poca. Nos referimos a los aportes de la planificacin estratgica-
not~ble que moviliz y c~faliz ideas e iniciativas en todo el plan~ta pero al mismo una herramienta que naci del doloroso ejercicio de la autocritica- de~de cuyos mar-
tiempo rep~esenta la quintaesencia del idealismo y como tal fue expresada: con esta- cos podan anticiparse ya fallas que estaban encerradas en la propia foq,nulacin de la
s as precisiones, con rUnguna consideracin sobre las dificultades y oposiciones con atencin primaria. 1
las que un~ meta de estas caracteristica.s deba enfrentarse. Si todo .el mundo estaba_ Desde comienzos de la dcada de los '70 un movimiento conceptual, ideolgi-
de acuerdo, entonc~s esto era inn~ce.sado. En consecuencia cabe p_regunta.i:s.e si to- co y acadmico intenta wntestar el neto predominio positivista de la salud pblica de
dos estaban de acuerdo -obviamente slo lo estaban en forma discursiva- con la la poca constituyendo batallas con_ceptuales y tericas picas que aun estn en la
meta:po~ue no se cumpli y si eli la prctica tal acuerdo no.exista u~a perspectiva memoria de los expertos de la poca y que devino luego en un juego mucho ms
estratgica requiere preguntarse cuales fueron los actotes y factores que en estos .30 plstico y dialogal a medida que las posiciones se iban apartando de las opciones
aos oper~on activamente en contra de la equidad. . . excluyentes.
El surgimiento de los organismos internacionales en la segunda posguerra Esto fue completado justamente a comienzos de los '80 con el surgimiento de
inmediata repres_ent'a per se y sin que esto pretenda sonar peyorativo, el triunfo - la planificacin estrat~gica que facilit eh muchos casos una cierta traslacin desde lo
"i:ransitori~ por.cierto- de las escuelas idealistas de las Relacions Intern~cionales. ideolgico hacia lo poltico y desde lo analtico hacia lo programtico.
Aprovechando la men.ori~ fresca de las consecuencias de no haber hecho lo sufi- Sin embargo el sustrato idealista de los orga.nismos internacionales impidi
ciente por promover la paz y por prevenir la guerr~ a travs de la fallida Sociedad de que -al menos pblicamente- se aceptaran los aportes de la planificacin estratgica
las Naciones y con la memoria reciente de cientos de miles de muei:tos y gravsimas lo que no quiere decir que no se aplicara esa perspectiv o que utilizndola no poda-
y masivas violaci~nes a los derechos ht!mahos s~construyen atuerdos que empiez"an mos reconstruir el sentido de ciertas acciones sin poder dilucidar si fueron intencio-
a debilitarse cuan9o la memoria falla y la "marca".en \os sufrimi~ntos de ~:ma~genera- nadas o no.
cin entera se va diluyendo. La ausencia casi absoluta de actores en los diagnsticos, las formas aspticas
El carcter idealista que preside ia creacin de la mayor p'arte. d~ los Organis- de referirse a procesos intrnsecamente polticos como la participacin social, la in-
mos Intert'lacionales ex>lica que su produccin est freq~ntemente sobre adjetivada, tersectorialidad o la reconversin de los recursos humanos, entre otros rasgos mues-
plena de l:iuei:tas intenciones y poco _afec;ta a explicitar los. conflictos que los mismos tran omisiones de la propuesta pero al mismo tiempo invitan a explorar nuevas for-
redactores perciben pero que no son habituales en una prosa teida por esta perspec- mulaciones que combinan anlisis realistas con ideales y valores slidos para encon-
tiva. . trar o retomar un camino hacia la equidad.
El casd.de Alma Ata extrem~ este r!lsgo, tal vezapoyado en ciertas coinciden- A fines del 2007 en una reu.nin sobre este tema en Buenos Aires Halfdan
cias polticas: l poltica de Dt;rechos Humanos -del Oobietno demcrata ~n- EE up, Mahler manteniendo su nervio poltico y su fuerte compromiso militante con la APS
la gran expectativa ~e poner fin o limite la ~errl "fria, el.xito reiativo de\ .club de . centraba sus.criticas sobre la posicin de otro organismo internacional como UNICEF
pases exportadores de materias primas (especialmente de pt;trleo), el peso media- "acusndolo de abandonar precozmente la alianza que haban constituido". Este
dor de la social denoracia europea, tocio esto seguramente insuficiente de no haber mismo dato amplificado por la prensa y asumiendo que fue real podra leerse en
existido los liderazgos carismticos de "de las mximas autoridades de la OMS-y de trminos ms macro-polticos.
NICEF en la poca. Apenas 18 meses despus de Alma Ata asume Ronald Reagan la presidencia
La Atencin Primaria fue lanzada como la "estrategia" privilegiada para lograr. de EE UU personificando junto con Margaret Thatcher el periodo recordado"como
Salud Para Todos en el ao 2000; (en e~e sentido cumple un requisito necesru;i, pero revolucin-conservadora que oper entre otras cosas: (i.) debilitando los organismos
no suficiente, para ~.er una estrategi~ que es el de constitUir un medio para alcanzar un multilaterales, especialniente aquellos e;n los que la presencia del G 7 era muy fuer te
fin) pero remite a insl:r\]ffientos clsicos d~l pensa,miento normativo donde la ide!ld e
estrategia queda fuertemente asociada a un_ cnio? de naturaleza instrUmt;':J:tal.
El carcter tcru~ de los organi.smos especializados y 'el contex~ poltico
1, Al respcto puede vme ellrnponante tsfueao roalizado a comienzos do los '80 por JJ Banenech.. y E: Trujillo para compatibilizar
favorable alent los supuestos que "las te~nologas apr_opiadas" podan aportarse PS y Planificacin Eslrat~lca publicado por la Facuhad Nacional do Salud Pblka de Medollln Colombia.

'
122. l23

....1.. ....,
~11
1 - ''!i
SALUD PARA Tooos: UNA META Pos1atE ROVBRE- tEs ESTRATlGI CA LA ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA?
f
!
-el caso de la sancin y el retiro de financiamiento por parte de EE UU y UK a la Lo concreto es que Salud para Todos en el ao 2000 no ocurri y no slo eso
UNESCO puede considerarse casi paradigmtico- y (ii.) quebrando la resistencia y sino que, sin desconocer los avances en reducir algunos daos especficos del sector,
organizacin de la Organizacin de Pases Exportadores de Petrleo (OPEP). Por el mundo y sobre todo Amrica Latina es hoy mas injusto, con mas exclusin, con
lo tanto en menos de cinco aos el panorama haba cambiado tanto respecto a peor distribucin del ingreso y la inaccesibilidad a los servicios de salud lejos de
Alma Ata que el mismo Mahler entre sus ltimas acciones al frente de la .OMS reducirse se ha acrecentado.
propone lo que se puede interpretar como una medida para conservar "al menos" Los propios 8 componentes estratgicos de la estrategia de la Atencin
lo que .se haba logrado. Nos referimos a la poltica de ''District Health" que en las Primaria -tal como se los conoci en los documentos de OPS que insistieron en
Amricas se conocer como Sistemas Locales de Salud (SILOS). no facilitar la simple lgica de asociar APS con atencin bsica- requieren hoy un
La lectura estratgica nos sugiere que UNICEF al ser un fondo con sede en replanteo. En efecto propuestas como reorientar el recurso humano, participa-
Nueva York tenia menos autonoma relativa respecto a EEUO que la OMS y que los cin social, programacin por necesidades, tecnologlas apropiadas, nuevas for-
''District Health" o SILOS pudo haber sido una medida desesperada por "salvaguar- mas de organizacin, articulacin .i ntersectorial, reorientacin del fmanciamien~
1~ dar" lo que se haba logrado en cinco aos cuando empieza a haber evidencias mar- to y cobertura total pueden ser susceptibles de una renovada lectura tcnica pero
~
cadas que la revolucin conservadora comenzaba a arrasar con los tmidos avances sobre todo requieren de la incorporacin de una mirada poltica que revierta el
11

!l
;J
1

redistributivos de fin de los '70 y comienzos de los '80.
En ese mismo cdigo puede leerse el traslado progresivo de la expectativa de
los pases del G 7 movilizando sus favores hacia las instituciones de Bretton Woods
(Banco Mundial y FMI) rompiendo un pacto histrico de convivencia .dentro de "la
escepticismo que generara el simple enunciado de una nueva meta de salud para
todos, sin explicar por qu antes no funcion y ahora habra que creer que esto
suceder.
En la tabla siguiente planteamos en forma sumamente reducida la naturaleza y
n, familia" de organismos de las Nacion~s Unidas en desmedro, claro, de los organis- la complementariedad de estas miradas tratando de explicar cuales son las perspecti-
11~- ~ ,, 1
mos tcnicos multilaterales.
En la prctica al unir las funciones de asistencia tcnica con las financieras, el
vas de "otros actores" que no pueden soslayarse si se quiere reformular, resignificar,
relanzar la estrategia con sentido estratgico.
..a. Banco Mundial, Los Bancos Regionales (en nuestro caso el BID) y el FMI constituyeron
N una fuerza de presin muy di.ficil de resistir para los pases. Estas instituciones combina-
N ron recetas tcnicas con crditos altamente condicionados y_evolucionaron de institucio-
nes crediticias o "salvavidas", para compensar crisis en 1~ '60 y '70, a "arquitectas de un COMPONENTES MIRADA TCNICA MIRADA POTICA
nuevo orden" y lderes de reformas y modernizaciones en los '80 y los '90. Esta reformas Recursos Humanos Mas oenla formada y trabajando en el1er Poslcl6n dalas Unlvarlk:lades
-fueran en reas ms econmicas o ms sociales- siempre se orientadas al inters superior nlvef

de expandir y globalizar los mecanismos de libre mercado.


Portldpacln -ai Mullpllcadn do loalnalancloa ~ Posicin de 1ot partidos polllooa
Resulta ilustrativa y nos ahorra muchas descripciones sobre los '90 una anc- , represanlado, consulta y control

dota que pudimos conocer recientemente. A fines de 1993 dos funcionarios del Ban-
Prognmwcin por Le aplderriologfa ayudando a deftnt la Pcsldllo do las OOfllO<BCI<>no
co Mundial se estn trasladando dentro del hotel en ascensor hacia una reunin muy necellda.des agenda del sedor

publicitada en Buenos Aires, en donde se iba a presentar el informe del Banco Mun-
Tecnok>gl.s Nuevos deaarrol!oa orientados a lo Posicin di loa produccorea
dial "Invertir en Salud", un importante funcionario de la OPS no es reconocido por apropledes pr8V8lenle, al.. enfermedldea otvtdldas
ellos lo que le permite es.cuchar un comentario por demas revelador "con este docu- Nuevos modelos de Cembtar la centraetdad de los hospital&& Posk:tn df los hndonarioa
mento enterramos a Alma Ata" un comentario que desde la perspectiva histrica que organizacin compleJos, desarroUo amplio de nuevos

~
taconar1os de atendn
tenemos hoy adquiere una significacin, una comprensin y una relevancia mucho Mlwlodn Petar da salud a setudable kwofuc:rando a PosldOO de los otros aeclofes

~
. 11
mayor. lnlersedoel tos otros sector., en esa conattucdn
ROO<Ientad6n dol Mostrar lat pf1or1dadaa en el nnandanlento Posicin da~~ floandadorea
_. _ Afortunadamente hoy no se escuchan muchas voces defendiendo ese docu- nnandarriento. nctort a lnteraeclorfal
mento del Banco (ni siquiera dentro. de esta institucin), ms bien ha quedado carac- Cobertunl Tolal Contrlbt.ir al dtdlo e la allfud PoslciOn de los dOnantes
terizado como un smbolo de la destruccin o del deterioro de varios sistemas de garantizando la equidad en 1' ata~

salud en el continente (con el ~aso extremo de Colombia) y en cambio se renuevan


las expectativas por actualizar el compromiso de aquella.reunin histrica con el
derecho a la salud. y con la atencin primaria lo que sin dudas debemos celebrar. como
un triunfo del sentido comn. ,.
t

124 125
SALUD PAlA Tocos : UNA META PosiBLE

Asu.rrllmos que la meta salud paca todos, en realidad, crea las condiciones paca
plantear el derecho a la salud, asumimos que el derecho a la salud se basa en el
principio de equidad es decir en "el perfeccionamiento de lo que es justo" y queuna
lectura compleja de la salud indica que al menos pueden desdoblarse y garantizarse
tres equidades:

Equidad en la proteccin: vinculada a los determinantes: sociales, econmicos


culturales y ambientales que promueva la salud, que evite la exposicin y proteja
de los riesgos evitables por igual a toda la poblacin '
Equidad en la atencin: de naturaleza sectorial que garantice el acceso a servicios
de salud de igual calidad y capacidad resolutiva a todos los habitantes (incluyendo
los migrantes y visitantes) sin ms distincin que la que su estado de necesidad
reqwera y
Equidad en la democratizacin del saber y del poder en salud: haciendo accesible
el conocimiento y la informacin pertinente saltando cualquier barrera cultural y
en forma articulada fortaleciendo la capacidad decisoria de la poblacin a diferen-
tes niveles desde el auto-cuidado a la cogestin sanitaria.

Un desafio adicional tal como se est concentrando el poder y los recursos en


el planeta es definir si cuando hablamos de equidad estarnos hablando de un concep-
to local (equidad local), nacional (equidad nacional) o global (equidad global) ya que
las consecuencias, los actores involucrados, las responsabilidades, ~s acciones prcti-
~ cas resultan muy diferentes.
N Obviamente no permanecemos neutrales frenfe a estos dilemas. E~ r~alidad
W creemos posible .recuperar esa misma globalizacn que los agentes econmicos ex-
plotan en su propio beneficio desde hace casi dos dcadas para globalizar la solidari-
dad, paca globalizar la equidad y la responsabilidad de todos las naciones del Planeta
(sus gobiernos y sus pueblos) paca el alcanc de una meta universal de salud
Finalmente nos parece importante definir quienes van a ser las instituciones y
quienes van a ser los actores que van a liderar, que van a hacer inteligencia, que van a
desarrollar estrategias en un campo de fuerzas complejo para que el derecho a la
salud sea una realidad, y no un sueo, paca toda la poblacin del planeta.
Casualmente en un discurso pronunciado al recibir el premio Nbel de la Paz.
el Secretario General de la ONU, Kofi Annan, recordaba que en el acta fundacional
de la ONU no se habla slo de gobiernos, sino que las Naciones Unidas es un espa-
cio de unin de gobiernos y pueblos. Tal vez all est la respuesta, seguramente debe-
rn ser nuestros gobiernos .y nuestros pueblos -bsicamente aquellos que entiendan
que la preservacin del planeta y el-desarrollo social con sentido de equidad, son una
misma meta- los que garantic~n esta vez caminos slidos hacia el. derecho a la salud.
Con ideales fuertes, con actores comprometidos y con un razonable sentido
de realidad hacemos "estratgica la estrategia" de la Atencin Primaria de la Salud

126
""-
1a;;!
"... nuutra jilosojla, basada en la prioridad d8l duarrollo intelectual del ser humano frente a la 5: lt ~
motkrna civilizadn occidtntal qut ap11uta por los bienes mattrialuy mitle el lxito con mansio- ~3._
1111Uo
Cll <
nu,yatu y mla11ranln Nuutra misin u reorititlar al mundo hada_laJI!ficia y el tksarrollo
"'
(/1
.
] m-.
inttlulllaly espirilllal" iiJ::l3:
- (/)~
~~:::!.
Determiriantes sociales Leonid !VaJhov ~a.
(1)"0.
g.
~~>Plo

de la salud, derecho la salud a Introduccin

Esta ponencia busca hacer una reflexin sobre la perspectiva de la determina-


Jflfj
Ql - D
:8. 3 i
;:, g :;,
g a :
y APS: vnculo para enfrentar cin social de la salud y su vnculo con la Atencin Primaria en Salud.
La reflexin busca precisar en que mbito la APS pu:de afectar los determi-
)>
'U
(1)3 a. '
Ql 111 .
(/)

nantes sociales de la salud, sentando como tesis que el nivel de accin de la APS est sm-~~~
las causas de fondo de los en los determinantes intermedios, especialmente en la trasformacin del modo de :::1 "O !3
atencin, que -posibilita una respuesta adecuada en promocin, prevencin y aten- .:~l/
8mif 1
problemas de salud cin a los problemas de salud de las poblaciones, asunto que se configura en un de [-o a.
los aspecto esencial de la gara~tia del derecho a la salud. ru:i~
a.CTIU /
En esta va, hacer un balance de lo que ha significado la propuesta de la Estra- o-
< lil g
tegia de Atencin Primaria en Salud (APS) durante estas tres dcadas de impulso,
pasa necesariamente por hacer un conjunto de preguntas:
;~[
-, :S. ...
10 ;- a.
~ iLi 111
Ha podido colocarse eu operacin la APS como fue concebida en 1; Declaracin 'g.
lll(l>g.
de Alma Ata en 1978? m'
e:
<o (j) 1\)
lllo_
::J CT IU
Sabemos que no se alcanz la meta de salud para todos en el ao 2000, en que o-
(/)(!)(/)
)>3~
tuvo que ver esto la estrategia de APS? Fue por CJ,Ue no se pudo implementar la -o e:
~ene.
Mauricio Torres Tovar APS como se concibi inicialmente o es que la estrategia en s misma no logra .(/1 (") '<
Medico, Sanitarista Ocupacional Miembro del MoVimiento Nacional por la Salud este propsito? ~~~
y la Seguridad Social de Colombia y de la Asociacin Latinoarne.t:icana de Medicina
. Social (ALAMES).
ga 0
Hasta dnde en el marco de la actual globalizacin, que define unas relaciones ~ :S.
-::J
sociales, econmicas y p olticas que producen acumulacin exorbitante y domi- a:g
0-
nacin colonial por parte de un grupo reducido de. actores, es posible avanzar en 11> o
ga
unas condiciones de vida digna y con salud para tod@s? e: iil
:f:~
::1 111
:::1 ::1
Hasta d~de la APS ha sido cooptada e instrumntalizada sin lograr avanzar en li@'
< :::1
modificar las situaciones de inequidad e.injusticias sociales y sanitarias?
..
o-
o~
gt
Hasta dnde la APS desarrollada por las propias comunidades le ha quitado la res- <'Den
ponsabilidad al Estado de garantizar el ~echo ala salud y hasta donde ha empoderado ~&l
coj
a las comunidades para exigir la garanta del derecho a la salud al Estado? g:g:
~a.
fl)

,; ~uestro propsito central debe seguir siendo salud para tod@s, entendido como ~O' .
...
,_~ .;.,_. ... ..:
..:..;~:-..:. )

acces_o a la atencin en salud para tod@s, o debemos hablar mejor de condiciones :::1 :::1
CIIQ.
-o
1 : 2t:.
~ro
::1-
g.g
- - --
SALUD PARA Too os: UNA META POSIBLE ToRRES TovAR - DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, DERECHO A LA SALUD Y APS

1! de vida digna para tod@s, en una comprensin ms integral de la salud en vinculo Desde las experiencias construidas por estos sectores se ha ubicado que la
con un proyecto de vida civilizatorio para la hwnanidad? APS es una estrategia excelente al constituirse en puerta de entrada de las personas al
sistema de salud, que tiene una alta capacidad resolutiva (entre el 80 a 90%) de los

!
Existen otras estrategias y perspectivas que podran contribuir con este propsi- problemas de atencin en salud, que su labor en territorios especificas con poblacio-

to central? nes especificas le posibilita reconocer las necesidades sanitarias y sociales que se
encuentran all, lo que a su vez demanda y posibilita la transectorialidad para
J La perspectiva de determinantes de la salud puede ser un marco conceptual que forta- enfrentarlas, rompe con barreras de acceso a la atencin sanitaria y genera empode-
, lezca el desarrollo de la APS? La perspectiva de los derechos econmicos, sociales y ramiento de las comunidades para que demanden una respuesta institucional integral
colectivos puede ser otro marco conceptual que fortalezca el desarrollo de la APS? a sus necesidades . ~

[i En este sentido hay que decir que los d~sarrollos conceptuales hechos de la
~
Responder estas preguntas debe hacerse a partir de las evidencias y lecciones APS en todos estos aos han sido diversos, escasos los definidos en la Declaracin
que hao dejado estas tres dcadas de estar insistiendo e impulsando la estrategia de de Alma Ata y ms bien abundantes los que han manejado una concepcin restringi-
APS y otro conjunto de perspectiva y estrategias y a la vez dar luces para el inmediato da y funcional a sistemas de salud limifados. .
futuro de cmo avanzar en hacer realmente posible la garanta del derecho a la salud Esto plantea que redimensionar la APSirnplica volver a beber de sus fuentes
~ para todas y todos. primarias y potenciarlas con otras concepciones 'que la pueden hacer ms potente.

1 Aspectos conceptuales Determinantes de la Salud: ver el fondo del problema


'l
Antes de analizar las evidencias de lo que ha producido la APS durante estos Otra perspectiva que se ha movido en el terreno de la salud es la de determi-

1 aos y de lanzar unas tesis sobre las posibilidades de esta estrategia, vale la pena
revisar algunas de las perspectivas conceptuales en tomo a la APS y a otras perspec-
nantes de la salud que tiene antecedentes desde mediados del siglo XIX, en cabeza
del patlogo &rkllph Virchow quien plante que los problemas de salud tenan causas
tivas que se consideran pueden contribuir a avanzar en. ese propsito ci~z~torio sociales y econmicas relacionadas con la pobreza y que se requera para enfrentar las
que se traz en 1978 de alcanzar salud para todas y todos. enfermedades tanto medidas higinicas como sociales5
Igual que con la APS cuando se habla de determinantes de la salud no se habla
de un slo asunto. Desde los postulados de Virchow se ha pasado por diversas con-
, APS: diversas formas de entenderla ceptualizaciones: determinantes con nfasis en los factores de riesgo biolgicos; de-
terminantes con nfasi$ en los comportamiento$ individuales; determinantes de la
Cuando se habla de la estrategia de APS no se habla de un slo asunto. Desde salud con nfasis en lo ambiental; determinantes con nfasis en las relaciones y jerar-
1978 cuando se o..-pres en Alma Ata una manera de entender la APS se ha pasado quas sociales, econmicas, polticas y culturales6
por la conceptua)izacin y puesta en operacin de diversas estrategias de atencin La Carta de Brasilia plante que: "para avanzar en la superacin de las inequi-
primaria: APS Selectiva, APS Detallada, APS Renovada, APS Integral entre otras 1 dades en salud se requiere de.manera fundamental configurar modelos de desarrollo
De las diversas maneras de entender li":A:PS se destaca la de entenderla como social y econmicos sustentables, garantes de los derechos humanos, civiles, polti-
una estrategia de cuidado integral de la salud para todos y por todos1 y de que es una cos, econmicos, sociales, culturales, ambientales, sexuales y reproductivos; un mo-
estrategia para superar inequidades y exclusiones de los sistemas de salud1 . delo de Estado que garantice dichos derechos; impulso a la soberana y seguridad
D esde los sectores que se han comprometido con la perspectiva de la APS alimentaria,,que erradique el"hambre del continente, promoviendo reformas agrarias
surgida de la reunin de Alma Ata se ha planteado insistentemente que la APS no es f!Ue aseguren el acceso, uso y propiedad de la tierra, posibilite procesos agricolas
slo el primer nivel de atencin, que no es una atencin bsica en salud, que oo es sustentables y que preserven la propiedad de las semillas ancestrales en el marco de
salud pobre para pobres. ~

4. Secretaria Olstrital de Salud. la Atencin Primaria en Salud para garantilar el derecho a la salud en Bogoii. Op cit
1, OPS. Renovodo de la Alendn Primaria en Salud en las AmMc.as. Washlnglon.lOOS.
5. TOITOS M., El reto por desarrollar una salud pbrKa en contraposicin a una salud privada. Revista Cubana de Salud Pblica, en
2. Secrelarfa Dlslrilal de Salud, la Atencin Primaria en Salud para garantizar el derecho a la salud en Bogo!~. 2004, prensa, 2007.
l. Slilrfleid B., PrimiJI)' C81P: 8a/.Jndng Hea/tlr N~ S.mcts lllldTJurooogy. New York: Oxford Universlty, 1!I'JB. 6. trwln A, Solar O. A, conceptuallrameworlt lar action on lho social detom\lnants ol heailh. WHO, Geneva, 2007,

192 193

~i.
.. : ;:; ... -l ""
SALUD PARA TODOS: UNA META POSIBLE
TORRES TDVAR - DETERMINANHS SOCIAlES DE LA SALUD, DERECtiO A LA SALUD Y APS

una propuesta de agricultura familiar y campesina adecuada a la diversidad climtica Esto implica que afectar los determinantes de la salud pas.a necesariamente
de la regin; reformas urbanas que promuevan una mejor distribucin del suelo ur- por afectar la posicin social, lo que a su vez demanda afectar de manera equitativa
bano y la construccin de ciudades socialmente justas y ambientalmente sustenta- las formas de la distribucin de la riqueza, de la distribucin del poder y de la distri-
bles; democratizacin del capital cultural de la hu~nidad a travs del acceso univer- bucin del acumulado cultural de la humanidad.
sal a la educacin; concrecin de la democracia participativa; y desarrollo de polticas Continuar trabajando con la meta tica de salud para todas y todos implica
pblicas intersectoriales, universales, integrales, equitativas y participativas"7 incorporar la perspectiva integral de los determinantes de salud para variar la posi-
Esta perspectiva amplia e integral de los determinantes de la salud definida cin social delas comunidades a par_tir de afectar las formas de acumulacin y distri-
por un conjunto de organizaciones sociales de Amrica Latina apunta a ubicar como bucin de la riqueza y el poder y por ende cambiar las exposiciones, respuestas y
determinantes de fondo los relacionados con la distribucin del poder econmico, consecuencias diferenciales en salud.
poltico y cultural, que definen un tipo de modelo de desarrollo, un tipo de modelo
de Estado y una forma de distribucin de la tierra rural y ~bana, que genera una
estratificacin social causa fundamental de las desigualdades e inequidades sociales y Salud entendida como Derecho Humano9
sanitarias.
Esta perspectiva de determinantes coincide en los desarrollos hechos por Otra perspectiva clave es la de la comprensin de la salud como derecho hu-
Diderichsen que ubica el tema de la pos~cin social (entindase clase social) como mano.
determinante centra~ la cual es pwducto de un contexto social y poltico. Esta posi- La salud es un derecho humano fundamental en la medida que est fuerte-
cin social define unas exposiciones diferenciales en salud, el acceso a unas respues- mente ligada con la dignidad humana, como se sustenta claramente en los inst:J:u-
tas diferenciales en salud que a su vez define unas consecuencias diferenciales en mentos internacionales de derechos humanos, donde se expresa que todo individuo
salud8 (ver grfica No. 1). debe tener dqecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental, ya
que sin este disfrute el individuo no est en capacidad _de hacer frent~ a los avatares
Grfica No. 1 - Matriz de Diderichsen de su propia existencia y de luchar en igualdad de condiciones por procurarse una
vida digna.
De esta m.anera se comprende que la fuente de todos los derecho humanos, es
SOCIEDAD la dignidad humana, lo que deriva en que los derecho econmicos, sociales y cultura-
INDIVIDUO
les, en donde ,el derecho a la salud es uno de ellos, deben guiar las leyes, polticas y
l~lu,:'c~s :br!o~a~lc:l~ _ -.:. ~slc,;n So.~o~ -- actividades d los g9biernos y dems actores conminados por la obligacin de pro-
Contexto
Social
~~::'.: d:.:"~:. ------ ~ ! teccin y promocin de estos derechos.
Realizar el disfrute de la salud, que le perrruta a los seres humanos vivir digna-
mente, requiere por parte de los Estados adems de suscribir y ratifi~ar oficialmente
1 Exposicin 1
los tratados internacionales en materia de derechos humanos, desarroll<!J: polticas

JI _D'::'':":' : t:,u'~: __ ____ -+- ! pblicas. que materialicen la realizacin de este derecho.
Dentro de este conjunto de polticas aparecen varios componentes que deben
afectar los determinantes de la salud y que deben brindar atencin ala salud teniendo
Contexto 1 Enfermedad o traumoti.Sf'!lO 1
Polrtic o
Previniendo consecuencla.s como base la APS.
lnequftaflvas ,.1-----J
En este sentido se entiende la salud como un derecho humano y un deber de
--------- ------~
Estado, perspectiva que se articula con la de los determinantes de la salud porque
1 Consecuencias 1
stos deben ser tenidos en cuenta para el: diseo de las polticas para garantizar el
Adoptoodo .te DlderkkuA Huftqhl 1f91 derecho y con la estrategia de APS en tanto sta rompe barreras de acceso para la
garanta del derecho a la salud. ~
Es decii: garantizar el derecho a la salud para todos y todas va desde el recono-
7. Carta de Bcasllia. Reunin Regional de consulta con la Sociedad Clvll sobre los determinantes sociales de la salud. Brasnta, 2007. cimiento cons~tucional y legal de la salud como derecho hasta el diseo y el desarro-
B. De Negrl Filho, A., "Adot;ao de uma estralgia pmmoclonal da qualldade de vida e sade: transelorialidade das polftlcas pllbllcas".
En: Giro tU Sperandio, A.M., O Proceso de constru1Ao da rede de municipios potencialmente saudvei~ Campinas-SAo Paulo: !PES,
Unicamp, OPS/OMS. 2004.
9. Torres M., Salud: Derecho Humano. Secretaria Distrltal de Salud. Bilgol, 2004.

194 195
SALUD PARA ToDos: UNA MerA P.ostBLE TollRE.S TOVAil - DETERMINANTES SOCIAlES DE LA SALUD, DERECHO A LA SA1UD Y APS

!lo de pollticas sociales que afecten los determinantes de la salud y que garantizan las Tesis: articular la estrategia de APS con otras perspectivas
componentes de la atencin sanitaria.
A partir de las evidencias acumuladas en estos aos es posible lanzar un con-
junto de tesis para avivar el debate que se hace necesario dar con la celebracin de Jos
Evidencias: limitado impulso a la APS 30 aos de la Declaracin de Alma Ata.
Una primera tesis ubica que la APS por s sola no logra impactar los determi-
Se puede decir que casi 30 aos es ms que tiempo suficiente para analizar si nantes estructurales de la salud. En las experiencias ms importantes que han logra-
una estrategia que se ha impUlsado es til o no. .Es indudable que estas tres dcadas do desarrollar coheren.temente la APS, se puede decir que la estrategia ha impactado
dejan un conjunto de evidencias sobre el impulso de la APS que nos permiten fijar principalmente en el ordenamiento de los sistemas de salud que es un d~terrninan te
una postura frente a su desarrollo y posibiliddes. intermedio (no estructural) de la salud.
Es evidente que la Declaracin' de Alma Ata no ha sido impulsada con el Otra tesis es que la APS al desarrollase en territorios con poblaciones especi-
compromiso que se requiere por la mayora de naciones, como ha sucedido con ficas tiene la c~pacidad de contribuir a la lectura de las necesidaqes sociales y sanita-
muchos de los compromisos internacionales surgidos en el seno de las Naciones rias de las poblaciones y a reordenar la~ respuestas desde una' perspectiva intersecto-
Unidas. rial y comunitaria, logrando trasformar el modo de atencin y gestin en salud12
La APS desde la institucionalidad Estatal de manera general fue desvirtuada, Una tesis adicional es que impulsar la APS pasa por demandar y luchar por el
quedando reducida a programas bsicos de atencin para poblacin pobre. En el fortalecimiento o establecimiento de Sistemas Pblicos Universales de Salud, en tan-
contexto actual de neoliberalismo en salud ha sido instrumentalizada, puesta al servi- to la APS que se impulsa en los esquemas privados de mercado la coopta, reduce e
cio de la focalizacin de la a,tencin en ~alud. instrumentaliza a favor de los negociantes de la salud13 .
En los Estados qu.e realmente se' han comprometido con la estrategia deAPS, Una ltima tesis es que el articular la APS con la perspectiva de los derechos
esta es la base delaorganizacin de los sistemas pblicos universales de salud; en los sociales (Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, DESC) y la de los determi-

....N sistemas privados de salud es marginal y reducida10

Por su lado, las comunidades h~n enriquecido la perspectiva de la APS desde


nantes de la salud, le brinda un marco ms amplio de accin que va ms all de lo