Respuesta metablica al traumatismo

quirrgico
Introduccin
La respuesta del organismo al traumatismo y a la ciruga se caracteriza por la activacin
inmediata del sistema nervioso y del sistema endocrino; en ella participan los mediadores del
sistema inmunolgico y el vascular.
El paciente quirrgico est expuesto a varios tipos de agresin, entre los que se cuentan la
operacin, la anestesia, el trastorno emocional, los periodos de ayuno y las alteraciones
biolgicas propias de la enfermedad, as como los crecimientos tumorales o las lesiones sufridas
de manera accidental. Si la magnitud de la agresin es suficiente, la respuesta local se rebasa y
los estmulos desencadenan una respuesta unitaria en la que interviene una multitud de
sistemas regulados por mediadores qumicos que fueron esbozados en los temas precedentes.
A esta respuesta inmoderada se le conoce como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS), la cual se caracteriza por la liberacin descontrolada de los mediadores. En el lenguaje
cotidiano se identifica el cuadro clnico como el ataque al estado general y esta frase describe
las manifestaciones objetivas de los trastornos que ocurren en la produccin y uso de energa,
es decir, de la repercusin sobre el estado metablico del enfermo.
El traumatismo y la agresin quirrgica desencadenan una cascada de respuestas predecibles
que pueden reproducirse en forma experimental. Los fenmenos pueden amenazar la vida o la
integridad del sujeto, se les supone un efecto benfico o defensivo e influyen en el proceso de
recuperacin del organismo. John Hunter, cirujano ingls del siglo xviii, fue uno de los primeros
en hacer constancia de que existe una tendencia natural o disposicin al alivio o la curacin de
las lesiones. Actualmente se interpreta la respuesta al traumatismo como un programa gentico
que en forma innata sirve para mejorar la recuperacin de los tejidos lesionados, apoyar la
respuesta inflamatoria, as como minimizar la infeccin y las complicaciones.
La respuesta orgnica es proporcional a la magnitud de las lesiones; de modo que una incisin
pequea y limpia hecha por el cirujano slo lesiona las clulas que estn a lo largo de la herida
y causa inflamacin mnima, en tanto que una quemadura extensa y profunda es una lesin
mayor que causa daos extensos en los tejidos y el organismo expresa una respuesta
inflamatoria exagerada.
El mdico debe conocer las consecuencias de esta respuesta y estar capacitado para identificar,
tratar y minimizar los eventos adversos postraumticos. La respuesta del organismo al
traumatismo y a la ciruga se caracteriza por la activacin inmediata del sistema nervioso y del
sistema endocrino; en ella participan los mediadores de los sistemas inmunolgico y vascular.
Desde el punto de vista clnico, en la respuesta a la lesin suelen identificarse los siguientes
componentes que fueron presentados por Willmore (cuadro 7-1):
Estmulos locales
La lesin de los tejidos causa dolor y libera sustancias que interactan con los factores
circulantes; la rotura de vasos sanguneos ocasiona hemorragia. Como resultado se produce
vasoconstriccin local de efecto casi inmediato y los receptores del dolor envan mensajes a la
mdula espinal. La vasoconstriccin se atribuye a la accin de las catecolaminas que se liberan
localmente y de otros compuestos vasoactivos, como son la bradicinina, serotonina e histamina
procedente de los mastocitos. Comienza el proceso de diapdesis de las clulas del tejido
intravascular que pasan al espacio extravascular. Las plaquetas circulantes forman un cogulo,
el cual tiene una funcin hemosttica y de andamiaje para la formacin de un entramado de
fibrina que coadyuva a la migracin de clulas inflamatorias y al depsito de ms fibrina. Las
plaquetas tienen importancia en la respuesta celular, ya que durante la lesin tambin liberan
mediadores humorales.
En el sitio afectado se produce inflamacin, como consecuencia de la liberacin de citocinas,
metabolitos del cido araquidnico y factores de actividad plaquetaria; los cuales coadyuvan
con la respuesta celular, activan la cascada de la coagulacin, estimulan la granulocitosis y la
liberacin de protenas de fase aguda.

Estmulos sistmicos
La agresin que sufre el paciente en ciruga no se circunscribe a las lesiones locales propias del
acto quirrgico o del traumatismo, sino que al dolor se suman muchos otros factores que
median para desencadenar una respuesta general, entre otros se encuentran temor o ansiedad,
ayuno, hipotermia, estados de hipoxemia, efectos anestsicos, frmacos, sustancias txicas,
prdida de volumen circulante por hemorragia o deshidratacin, alteraciones del pH sanguneo,
desequilibrios hidroelectrolticos, desequilibrios metablicos, fracturas o traumatismos
extensos y, sobre todo, el traumatismo craneoenceflico. Todos son determinantes que el
cirujano suele identificar y tratar ante la urgencia y prevenir en la ciruga programada.

Vas aferentes de la informacin

Va nerviosa
La comunicacin por el sistema nervioso es
instantnea y despierta respuestas medulares
que integran la conocida respuesta de los
reflejos motores de defensa; sin embargo, la
informacin y respuesta sistmicas son ms
elaboradas. Ya desde 1959 Hume y Egdahl
demostraron que en un animal desnervado no
haba respuesta hipofisaria o suprarrenal al
estmulo doloroso.4 Estos investigadores
demostraron que con el sistema nervioso
perifrico intacto las seales del dolor
nociceptivo se transmiten por las vas
sensoriales al cuerno dorsal de la mdula
espinal y se transfieren al ncleo ventral
posterior del tlamo (figura 7-1).
En las operaciones abdominales las
seales se transmiten por la va simptica
y por el vago. El estmulo se inicia con la
irritacin de las terminaciones nerviosas
perifricas en el tejido daado; despus se
estimulan las porciones caudal y
ventrolateral del bulbo raqudeo, el locus
ceruleus y el rea gris de la regin dorsal de
la protuberancia. Los impulsos aferentes
de los barorreceptores distribuidos en los
bulbos carotdeos, la aorta y las aurculas
son desencadenados por la disminucin
del volumen sanguneo circulante y
convergen en el ncleo del tracto solitario
y en las estructuras de la porcin
dorsolateral del bulbo raqudeo. A partir
de ah el impulso asciende al eje
hipotlamo-hipfisis y al sistema nervioso
autnomo, que liberan sus mediadores
qumicos en una respuesta difusa: la
adrenalina y la noradrenalina activadas
por los factores de alarma, el temor, la
prdida sangunea, la hipotensin arterial
y el aumento de la actividad del sistema
nervioso central (figura 7-2).5

Figura 7-2.
Los barorreceptores de los bulbos
carotdeos, aurculas y pulmones
responden a los cambios de volumen
sanguneo circulante.

Va humoral o seales circulantes

Por otra parte, numerosos estudios
realizados en pacientes con las
extremidades desnervadas
demostraron que tambin se daban
respuestas neuroendocrinas, esto
sugiri que existen numerosos factores
circulantes y no nerviosos que se
generan en el sitio intervenido, los
cuales producen una respuesta
mesurable. Se trata de los mediadores
de la inflamacin y el cuadro 7-2 lista
los ms destacados.

Todos actan primero de manera local y participan en la reparacin de los tejidos, al mismo
tiempo que ingresan a la circulacin en cantidades proporcionales a la extensin de las lesiones
para producir respuestas sistmicas con repercusiones en el metabolismo.
Respuesta neuroendocrina
El cerebro integra y procesa las seales nerviosas y humorales que recibe, en tanto que el sitio
primario donde se origina la respuesta es en los ncleos del hipotlamo. En trabajos
experimentales se demostr que remover las estructuras cerebrales superiores no afect la
respuesta al traumatismo. La respuesta se expresa en dos ejes dominantes: el eje simptico
suprarrenal y el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal que convergen en sus efectos.

Eje simptico suprarrenal

El eje simptico aporta los mecanismos de respuesta rpida que se observan en los sistemas
cardiovascular, respiratorio y metablico. Los transmite por va de la columna intermediolateral
de la mdula espinal y de all a los nervios eferentes del sistema simptico. Los nervios
esplcnicos preganglionares que inervan a las suprarrenales inducen la produccin de
adrenalina (epinefrina) y otras catecolaminas que se vierten en el torrente sanguneo. Los
nervios posganglionares, a su vez, se comunican con otros rganos, como los vasos sanguneos
y clulas, y se produce la liberacin de
noradrenalina (norepinefrina) por las
terminaciones nerviosas. Los efectos de las
catecolaminas varan en gran parte por el sistema
dual de receptores locales y de distribucin ya
conocida con la respuesta correspondiente en
todos los territorios (figura 7-3).6
Figura 7-3. El eje simptico aporta la respuesta
rpida sistmica y el estmulo suprarrenal. La
respuesta generalizada involucra a todos los
rganos, empezando en la respuesta pupilar y
afecta con predominancia algunos tejidos, segn la
susceptibilidad personal. As, algunos respondern
con alteraciones de la mucosa gstrica y lcera,
otros con manifestaciones cardiovasculares
centrales y algunos ms con alteraciones del colon
(diarrea).

Eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal
El segundo sistema efector tiene origen en los ncleos supratalmicos y el hipotlamo. La regin
dorsal de la protuberancia acta al integrar los impulsos y su respuesta surge a partir de dos vas
estimuladoras y una inhibitoria. Est caracterizado por la produccin de pptidos que se
transportan por los vasos portales hipotlamo-hipofisarios al lbulo anterior que responde
produciendo hormonas corticotropina (ACTH), del crecimiento, tirotropina, luteinizante y
prolactina, que tambin entran en la circulacin. Muchos tipos de traumatismos se caracterizan
por incremento de la secrecin del factor liberador de corticotropina (CRF), corticotropina
(ACTH) y cortisol (hidrocortisona), lo cual guarda correlacin con la intensidad de la lesin o con
el rea corporal afectada en las quemaduras. Se piensa que el cortisol es un mediador
importante de la respuesta metablica al traumatismo y se ha comprobado que los animales sin
glndulas suprarrenales y los pacientes con sndrome de Addison tienen una respuesta pobre
cuando se encuentran sometidos a estrs. Parece ser que la importancia del cortisol durante la
respuesta al estrs radica en que modifica el metabolismo de la glucosa poniendo a disposicin
del cerebro mayor cantidad de esta sustancia, con lo que facilita la accin de las catecolaminas
y previene una reaccin exagerada del sistema inmune a las lesiones.
Las hormonas de la hipfisis anterior y la antidiurtica (ADH) o vasopresina de la hipfisis
posterior, circulan por todo el organismo y producen sus efectos en varios tejidos y en otras
glndulas que influyen sobre todas las actividades fisiolgicas, como incrementar la produccin
heptica de glucosa, con aumento en la liplisis y en la glucognesis. Uno de los estmulos que
intensifican la secrecin de ADH es la disminucin del volumen sanguneo; cuando desciende en
15% o ms la secrecin de la hormona llega a elevarse hasta 50 veces por encima de sus valores
normales. Por otro lado, las aurculas poseen receptores de distensin que se excitan cuando el
llenado auricular es excesivo y envan seales al encfalo para inhibir la secrecin de ADH, por
el contrario, la disminucin de la distensin de los barorreceptores favorece la secrecin de la
hormona, estableciendo un servocontrol del mecanismo volumen sanguneo-presin.6
La excrecin de factores liberadores e inhibidores y los estmulos nerviosos eferentes son
capaces de modular la actividad del sistema nervioso vegetativo, que llega a los ncleos bulbares
y a las neuronas motoras medulares. Se produce vasoconstriccin con aumento de la resistencia
perifrica, incremento de la presin arterial y taquicardia con aumento del gasto cardiaco por
predominio inicial del sistema nervioso simptico. La respuesta produce rpida liberacin de
energa, aumento de flujo hacia los tejidos blandos y a la masa muscular con glucogenlisis, ya
que el simptico regula las secreciones de insulina, glucagn y catecolaminas. Las reacciones
colaterales son sudor y dilatacin de las pupilas. La respuesta de la mdula suprarenal es de
duracin corta, aproximadamente de 12 horas, y los mecanismos nerviosos implican los nervios
perifricos, la mdula espinal y el cerebro, e incluso, el hipotlamo y la hipfisis. Ms tarde se
establece un predominio del sistema parasimptico y, por ltimo, se alcanza un estado de
equilibrio dinmico neurovegetativo.
La concentracin srica de corticoides aumenta despus de un periodo latente en respuesta a
la anestesia o a la intervencin quirrgica; la respuesta contina durante un lapso relativamente
prolongado,7 y su magnitud es directamente proporcional a la gravedad de la agresin.
El estmulo que desencadena una respuesta del eje hipotlamo-hipfisis-ACTH-corteza
suprarrenal, puede ser de origen nervioso y
hormonal (figura 7-4). Como resultado de la
estimulacin aguda con adrenocorticotropina
(ACTH) se produce hidrocortisona o cortisol,
que es el principal glucocorticoide segregado
por la corteza suprarrenal humana y el
esteroide ms abundante en la sangre
perifrica, es un esteroide con doble funcin
metablica: a) accin glucocorticoide:
metabolismo de carbohidratos, protenas y
grasas, y b) accin mineralocorticoide:
homeostasis del agua y los electrlitos. Inhibe
la utilizacin perifrica de glucosa y aumenta
la produccin de glucgeno en el hgado. Su
empleo en la clnica se debe a su efecto
antiinflamatorio.
Figura 7-4.
La respuesta neuroendocrina y el eje
hipotlamo-hipfisis.

Debido a la accin de las hormonas adrenrgicas en el tejido adiposo se produce la hidrlisis de

los triglicridos. Esta accin es realizada fundamentalmente por la noradrenalina, que activa a
travs del AMP cclico (cAMP) una cinasa protenica en el adipocito que, a su vez, activa la lipasa
del adipocito, la respuesta se contina con un aumento sostenido de la ACTH que al parecer
conserva los lquidos corporales, moviliza los depsitos de energa y combate los estados
fisiolgicos anormales y, en la convalecencia, favorece la cicatrizacin de la herida.
Se ha mencionado la participacin de la glndula tiroidea sin que el hecho se haya comprobado;
sin embargo, tiene influencia neuroendocrina por medio de la hormona estimulante del eje
hipotlamo-hipfisis, con aumento de la concentracin de la hormona liberadora de tirotropina,
y con ello de tiroxina y triyodotironina, lo cual eleva la actividad metablica de todos los tejidos.
La clave de la relacin entre la hipfisis y las suprarrenales radica en que el cortisol (la
hidrocortisona) secretado por la corteza es un producto con la potencia suficiente para regular
la secrecin de la corticotropina de la hipfisis. Por otro lado, en condiciones fisiolgicas
normales, el cortisol se secreta slo en respuesta a la ACTH que, a su vez, es secretada por la
hipfisis en razn inversa a las concentraciones de cortisol. De este modo, los niveles se
autorregulan y las concentraciones permanecen dentro de lmites muy estrechos (figuras 7-
5 y 7-6).
Figura 7-5.
La respuesta neuroendocrina y la
respuesta adrenrgica.

Figura 7-6.
Reflejo neuroendocrino y la respuesta
hipotalmica.

Respuesta endocrina a las lesiones

En sujetos que han sufrido una lesin extensa se identifican alteraciones hormonales, que se
relacionan con las modificaciones metablicas posteriores al traumatismo y a la ciruga
convencional. Estudios comparativos de la respuesta fisiolgica al estrs desencadenada por
operaciones laparoscpicas y tradicionales han demostrado que en ambos tipos de cirugas se
presentan incrementos significativos de ACTH, GH, insulina y cortisol, con una disminucin
importante de la FSH y T3.
En la ciruga abierta o tradicional se encuentran elevaciones significativas de los niveles de
cortisol en orina de 24 horas y en las concentraciones de catecolaminas.8 La concentracin
plasmtica de cortisol contina alta incluso cuatro semanas despus de las quemaduras, menos
de una semana despus de lesiones de tejidos blandos o algunos das despus de la hemorragia.
En la hipovolemia pura, la concentracin plasmtica de dicha sustancia se normaliza con rapidez
una vez repuesta la volemia, sin embargo, la infeccin sobreaadida prolonga el aumento de
cortisol plasmtico en todas estas lesiones.
El cortisol tiene muchas funciones en el metabolismo corporal, que incluyen estimulacin de la
gluconeognesis, incremento de la protelisis y de la sntesis de alanina, sensibilizacin del
tejido adiposo a la accin de las hormonas lipolticas (GH y catecolaminas), efectos
antiinflamatorios y de resistencia a la insulina.
En el hgado, el cortisol inhibe la va colateral de fosfato pentosa, la accin de la insulina y de
varias enzimas reguladoras de la gluclisis (como glucocinasa, fosfofructocinasa y cinasa de
piruvato); adems, facilita la captacin de aminocidos; estimula la actividad de sus
transaminasas y de la sintetasa de glucgeno; promueve la sntesis y actividad de varias enzimas
reguladoras de la gluconeognesis (carboxilasa de piruvato, carboxicinasa de fosfenolpiruvato,
fructosa-1,6-bisfosfatasa y glucosa-fosfatasa) y potencia las acciones de glucagn y adrenalina.
En el tejido adiposo, el cortisol incrementa la liplisis de manera directa e indirecta por la
potenciacin de otras hormonas lipolticas, como adrenalina y corticotropina, con lo que
aumentan las concentraciones plasmticas de cidos grasos libres.
La importancia de esta hormona radica en que participa en la conservacin de los niveles
normales de glucosa durante las situaciones de estrs y para incrementar la disponibilidad de
sustratos para la gluconeognesis heptica.9
Los sujetos en tratamiento a largo plazo con corticosteroides, cuyas glndulas suprarrenales se
han atrofiado y que no los reciben durante una operacin o despus de un traumatismo, pueden
morir porque no se libera cortisol de las glndulas, temporalmente inactivas por la atrofia,
llegando a la circulacin. La inmunoglobulina (IgG) de la leche materna puede llegar a la
circulacin neonatal mediante transporte intestinal transepitelial de Ig en el receptor Fc
neonatal, FcRn, aunque la cantidad es muy pequea en relacin con la transferencia
transplacentaria. En sujetos que han sufrido una lesin extensa se identifican alteraciones
hormonales que se relacionan con las modificaciones metablicas posteriores al traumatismo y
a la ciruga convencional.
Citocinas y otros mediadores
El concepto de la respuesta coordinada por el eje neuroendocrino ha sido durante decenios la
base para comprender las respuestas metablicas y fisiolgicas, pero no explica un buen nmero
de hechos clnicos y experimentales. Se ha demostrado que la respuesta de fase aguda sigue
presente incluso en regiones anatmicas experimentalmente desnervadas;10 estas
observaciones indican que la regulacin de la respuesta a la agresin y a la sepsis es ms
compleja que la sola participacin neuroendocrina.
La inyeccin a sujetos sanos voluntarios de los complejos hormonales recogidos durante el
estado de alarma orgnica desencadena aumento de cortisol, glucagn y adrenalina,
provocando la respuesta endocrina caracterstica que acompaa al metabolismo despus del
traumatismo quirrgico. Con ello se demuestra la existencia de molculas circulantes implicadas
en la respuesta al traumatismo.
De este grupo, los ms estudiados desde el punto de vista de sus efectos metablicos han sido
las interleucinas 1, 2 y 6, y el factor de necrosis tumoral (TNF).
La hormona del crecimiento (GH) es otro polipptido secretado por la hipfisis anterior; la GH
es importante en la regulacin del crecimiento durante las etapas prenatal, neonatal y en la
infancia. Muchas de sus acciones son indirectas, mediadas por somatomedinas o factores
insulinoides (IGF) y su influencia primaria es de tipo estimulador; la hipovolemia circulante es
eficaz para estimular la produccin de GH lo que provoca un aumento en la secrecin de GH con
casi cualquier lesin.
La secrecin de GH tambin puede estimularse por factores no hormonales, como la
hipoglucemia por ayuno, concentraciones sricas bajas de cidos grasos y alta de aminocidos,
ejercicio y estrs; disminuye por hiperglucemia e incremento de las concentraciones sricas de
cidos grasos. La GH causa intolerancia a la glucosa; el mecanismo incluye resistencia a la
insulina al parecer originada por un defecto en los receptores de insulina en los tejidos hepticos
y extrahepticos. Otra causa de hiperglucemia pueden ser alteraciones en la retencin de
glucosa por los rganos abdominales; por ejemplo, disminucin en la captacin heptica o
incremento en la absorcin intestinal.
Las citocinas pueden influir en las mismas clulas que las producen con un efecto autocrino
(protenas secretadas por la propia clula) o por los tejidos que las rodean con un efecto
paracrino. Adems, estas sustancias actan como mediadores de la respuesta al traumatismo y
a la infeccin. Se sabe que intensifican la liberacin de otras citocinas y de mediadores que
amplifican la respuesta. Por otro lado, las citocinas pueden servir de mediadores entre la
inflamacin y la respuesta metablica, por ejemplo, la administracin del factor de necrosis
tumoral produce elaboracin de cortisol, glucagn y adrenalina, as como la produccin de otras
citocinas. La respuesta a estos mediadores depende de las cantidades en las que ingresan a la
sangre; por ejemplo, en la inflamacin localizada tienen un efecto circunscrito a la lesin, pero
la liberacin masiva del factor de necrosis tumoral en la circulacin provoca cambios
hemodinmicos, colapso y estado de choque, que caracterizan a los estados spticos.
El factor de necrosis tumoral (TNF), tambin conocido como caquectina, es identificado por
algunos investigadores como un factor importante en la patognesis de la caquexia y causante
de los efectos citotxicos de algunos tumores. Las infusiones del factor de necrosis tumoral en
los humanos producen, segn la dosis, dolor de cabeza, mialgia, fiebre, taquicardia, sntesis de
protenas de fase aguda y aumento de cortisol y ACTH plasmticos. En experimentos efectuados
en voluntarios tratados con ibuprofn, que es un inhibidor de la ciclooxigenasa, se atenuaron
los efectos y los sntomas de la respuesta endocrina despus de la inyeccin de TNF.
Se han identificado otros mediadores que participan como reguladores biolgicos potentes de
la respuesta al traumatismo y se conocen con el nombre genrico de eicosanoides, derivados
del cido araquidnico; entre ellos estn las prostaglandinas, los tromboxanos y los
leucotrienos, al igual que el factor activador de las plaquetas, que ha sido implicado en
numerosas enfermedades relacionadas con la hipersensibilidad y la inflamacin.
La participacin hormonal, por ser sistmica, es muy extensa, y en este punto se inserta la tabla
que slo menciona a los compuestos hormonales ms representativos de la respuesta
Cuadro 7-3. Participacin hormonal en la respuesta metablica al traumatismo.
Fases de la respuesta
Fase hipodinmica. Disminucin del volumen sanguneo circulante
Este factor y sus resultantes han sido identificados por diferentes autores como la fase
hipodinmica de la respuesta al traumatismo mayor, en realidad corresponde a una
consecuencia inmediata de la lesin, como resultado de la prdida de fluidos corporales, y suele
durar horas. Es un verdadero estado de declinacin de la vitalidad, con gran inestabilidad
cardiovascular que de no ser corregida, hace que el paciente evolucione hacia la necrobiosis y la
muerte.
La disminucin del volumen sanguneo circulante efectivo se produce como resultado de
hemorragia, prdida o secuestro de otros lquidos en los compartimientos corporales o debido
al aumento en la capacidad del continente vascular por vasodilatacin. Se desencadena con
rapidez la respuesta neurohumoral ya descrita; los barorreceptores de la aorta y de las
bifurcaciones de las cartidas disminuyen la inhibicin tnica del centro vasoconstrictor, as
como el estmulo del centro vagal. Estas alteraciones conducen a la vasoconstriccin perifrica,
al aumento de la frecuencia cardiaca y de la fuerza de la contraccin miocrdica por estmulo
simptico directo y por la liberacin de catecolaminas. Los receptores auriculares y de la arteria
pulmonar actan de modo similar en el centro vasomotor y estimulan la secrecin de
vasopresina y el tono arteriolar en la vasculatura de los riones. La disminucin de la presin es
detectada por el aparato yuxtaglomerular del rin, que estimula al sistema renina-
angiotensina. La angiotensina II interviene en la regulacin de sodio y agua, y estimula la
secrecin de aldosterona, adems de ser un potente vasoconstrictor. La acidemia, resultado de
la perfusin tisular inadecuada, la hipercarbia y la hipoxemia, tambin estimulan los
quimiorreceptores de la respuesta neuroendocrina.
Fase hiperdinmica. Hipermetabolismo y compensacin
El periodo de compensacin que contina en la respuesta corresponde con la fase hiperdinmica
o catablica, que puede persistir incluso algunas semanas. Dicho periodo se caracteriza por un
gran estrs metablico.
El metabolismo basal es el gasto energtico diario y es resultado de las oxidaciones
intraorgnicas, que entre otras funciones determinan y regulan la temperatura corporal. La tasa
de metabolismo en el paciente quirrgico suele ser estimada desde el punto de vista prctico al
cuantificar el intercambio de gases respiratorios haciendo la determinacin del consumo de
oxgeno y la produccin de dixido de carbono, con ello se hace una calorimetra indirecta. Los
ventiladores mecnicos de las reas de medicina crtica y de las salas de operaciones estn
equipados para hacer el monitoreo continuo del consumo de oxgeno y de la produccin de
dixido de carbono, estos valores se convierten entonces en equivalentes de energa.
El consumo de oxgeno cambia poco despus de las operaciones electivas, pero en las fracturas
de huesos largos, en la peritonitis o en las quemaduras, el consumo de oxgeno y la tasa
metablica aumentan en gran medida y acarrean consecuencias orgnicas. En medicina este
estado fisiolgico se conoce como hipermetabolismo, independientemente de sus causas.
El metabolismo es normal o por debajo de lo normal en las lesiones agudas que se asocian con
prdida de sangre, que al disminuir el volumen circulante eficaz se acompaan de bajo gasto
cardiaco, igual sucede en algunos estados de choque, de coma o en la anestesia. Con las
maniobras de reanimacin que estabilizan el volumen de sangre circulante el gasto cardiaco
aumenta de manera gradual, y la diferencia arteriovenosa central de oxgeno se reduce. Con el
tiempo se incrementa la tasa metablica, que evoluciona al hipermetabolismo en forma de picos
por 5 a 10 das despus de la lesin, alcanzando el mximo cuando el fenmeno inflamatorio
est en su meseta. A medida que remite la inflamacin y la herida o las lesiones involucionan, el
metabolismo vuelve a la normalidad.
Las causas son mltiples,17 se ha documentado que la hormona tiroidea no est alterada; en
cambio, las concentraciones de catecolaminas estn elevadas y la tasa metablica se normaliza
si se bloquean los receptores y . Cuando se determina la cantidad de oxgeno utilizado por
diversos rganos y camas regionales, se ha encontrado que el consumo de oxgeno es elevado
en todas las regiones del cuerpo. Sin embargo, la mayora de las regiones (una extremidad o la
cama esplcnicos, por ejemplo) de pacientes seriamente heridos consume el mismo porcentaje
de oxgeno corporal total como en individuos sanos. Esto sugiere que el gasto de energa mayor
que sigue la lesin es una respuesta generalizada, que involucra a los tejidos perifricos y a los
viscerales. El hipermetabolismo se asocia con una mayor actividad cardiorrespiratoria, mayor
funcin metablica de los lechos esplcnicos, sustrato metablico ineficiente, repercusin en la
proliferacin celular, afecta la reparacin de la herida y los procesos de sntesis en general.

Disminucin del aporte de nutrimentos

Por lo general, en el ayuno se ahorra energa, aumenta la oxidacin de grasas, se producen
cuerpos cetnicos, acidosis y la gluconeognesis es leve. Las reservas de energa se utilizan en
primera instancia del reservorio de carbohidratos y lpidos, tratando de conservar las reservas
protenicas y, como resultado, el aporte de pequeas cantidades de glucosa es suficiente para
minimizar la protelisis. En contraste, despus del traumatismo y durante la sepsis, el gasto de
energa es muy elevado y se acelera el catabolismo del msculo esqueltico con
gluconeognesis. Adems, la administracin de glucosa no disminuye la produccin de energa
a expensas de las protenas musculares y los nutrimentos se aprovechan en menor ritmo a lo
que sucede en los estados metablicos normales. Por consiguiente, bajo un traumatismo es
difcil mantener el equilibrio de los compuestos nitrogenados y el paciente pierde masa
muscular a un ritmo acelerado.
Gluconeognesis
Como consecuencia de los estmulos neuroendocrinos en los pacientes quirrgicos y en los
traumatizados, se producen estados de incremento en la gluconeognesis con hiperglucemia
perifrica. Los factores contribuyentes a este estado incluyen la secrecin de hormonas
contrarreguladoras (catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y glucagn) y resistencia
a la insulina, debido a valores elevados de citocinas (interleucinas 2 y 6 y factor de necrosis
tumoral). Los factores yatrognicos, esto es, los factores inducidos por el tratamiento mdico,
incluyen frmacos (catecolaminas, vasopresores glucocorticoides), hiperalimentacin e infusin
de soluciones con dextrosa.
La causa es muy discutida todava, pero la concentracin de glucosa en la sangre debe ser
monitorizada y la glucemia se debe mantener en menos de 200 mg/dl, ya que el estado
hiperglucmico favorece la presencia de infecciones en el posoperatorio. Aun pacientes no
diabticos muestran este fenmeno temporal que se conoce como resistencia a la insulina, y se
recomienda que el aporte de glucosa en las infusiones que se administran en el posoperatorio
no exceda de 400 g en 24 h para sujetos de 70 kg o de 4 mg/kg/min.

Alteraciones de la mucosa digestiva

En las lesiones extensas, quemaduras y estados de choque, la mucosa digestiva, que por lo
general es una barrera efectiva de los mecanismos de defensa, sufre alteraciones en su
permeabilidad y permite la translocacin bacteriana, es decir, las bacterias fluyen a travs de la
pared intestinal por abatimiento de sus mecanismos de defensa o por estasis digestiva y
aumento de la flora bacteriana. Sin embargo, es de importancia fundamental que la mucosa
digestiva permanezca metablicamente activa en el traumatismo; esto constituye una de las
bases racionales para dar alimentacin enteral.

Hipomovilidad
Las consecuencias fisiolgicas de la inmovilizacin prolongada en la cama son conocidas. El
reposo prolongado se relaciona con estados de equilibrio negativo de nitrgeno, calcio y fsforo.
Adems, a esto se suman otros efectos negativos comprobados sobre el metabolismo de la
glucosa, el volumen sanguneo y el gasto cardiaco, as tambin alteraciones en la ventilacin,
como hipoxemia, atelectasias e infecciones pulmonares. Las consecuencias del decbito
prolongado se manifiestan con la formacin de escaras o lceras de decbito y alteraciones
sensoriales y psicolgicas.

Termorregulacin alterada, temor y dolor

Es normal que la temperatura corporal disminuya en los enfermos traumatizados y en los
pacientes quirrgicos por diversas causas: los mecanismos de regulacin estn deprimidos, las
cavidades estn expuestas a la evaporacin, la imposicin de temperaturas confortables para el
grupo quirrgico que por lo general son bajas para el enfermo, y la infusin de volmenes
considerables de soluciones fras, producen en los pacientes hipotermia corporal, que demanda
mayor produccin de energa. Cuando el paciente est en condiciones de respuesta se produce
escalofro y aumenta su actividad muscular con el consecuente costo metablico. El temor y el
dolor tambin son estmulos que intervienen en el desarrollo de la respuesta adrenocortical.
Junto con el desarrollo del hipermetabolismo, en el traumatismo suele aparecer fiebre, rara vez
>38 C; esta respuesta no siempre se relaciona con infeccin, sino que es el resultado de la accin
a nivel central de las citocinas, en particular IL-1, IL-6, TNF y el interfern. Mucho se discute el
efecto adverso o benfico de estas alteraciones fisiolgicas de la termorregulacin, pero es
indudable que en nios y adultos mayores requiere atencin especfica y descartar infeccin
activa.
Sustrato metablico
Glucosa
Despus de un traumatismo hay ajustes en el metabolismo de la glucosa para mantener un
estado energtico adecuado a la demanda emergente. Una respuesta caracterstica del
organismo en un traumatismo es presentar resistencia a la insulina, lo que contribuye a
mantener en la sangre concentraciones elevadas de glucosa. Esta resistencia a la insulina es ms
marcada en los tejidos perifricos, sobre todo en el msculo esqueltico. El origen de este
estado de resistencia a la insulina no se conoce, pero puede intervenir el medio hormonal que
caracteriza un estado traumtico.
El aporte de glucosa proviene del hgado y el incremento en la gluconeognesis vara con la
intensidad de la lesin. El origen de esta glucosa se encuentra en los precursores de C-3, como
el lactato, piruvato, aminocidos y glicerol liberados de los tejidos perifricos.
El uso de este exceso de glucosa por parte del organismo se lleva a cabo principalmente por los
tejidos lesionados, el rin y el cerebro. Gran parte de la glucosa consumida se convierte en
lactato por las clulas inflamatorias y fibroblastos de los tejidos lesionados.
Tales consecuencias fisiolgicas del organismo para contrarrestar la lesin se reflejan en el
laboratorio por una hiperglucemia y, desde el punto de vista teraputico, tal conocimiento sirve
para tratar a los pacientes y evitar complicaciones como el desgaste del organismo y la
prevencin de las infecciones, ya que se han relacionado los niveles elevados de glucosa con un
incremento en la incidencia de infecciones.

Protenas
El contenido protenico del cuerpo se divide entre la masa muscular y las vsceras. En general,
cuando existe una lesin hay una transferencia activa de aminocidos del msculo esqueltico
hacia los tejidos viscerales. Las protenas representan el tejido activo y funcional del organismo,
que en la masa muscular contribuye a su estructura, como a su actividad bioqumica enzimtica
intracelular.
Es de suma importancia mencionar que las protenas musculares no son un reservorio de energa
como los carbohidratos y las grasas. Cuando se utilizan las protenas como fuente de energa,
esto representa prdida del componente estructural o funcional, puede manifestarse como una
prdida de la masa muscular, de las funciones enzimticas, inmunosupresin, disminucin de la
funcin exocrina del pncreas, retraso en la cicatrizacin y una convalecencia prolongada.
Cabe mencionar que en la masa muscular se encuentra de 30 a 50% de la protena corporal total,
y que sta declina conforme avanza la edad. Por tanto, cuando ocurre un traumatismo, la
cantidad de masa muscular de un paciente determina su habilidad a largo plazo de sobrellevar
un proceso catablico. Esa es una de las razones por la cual los pacientes ancianos, en los
traumatismos graves con su reducida masa muscular, son tan vulnerables durante los periodos
de degradacin protenica muscular.
Cuantificar la prdida o ganancia de protena da una medida general del estado catablico del
paciente. El mantenimiento protenico dentro de los tejidos de un individuo es un equilibrio
entre la sntesis de protena y su destruccin, ambos procesos ocurren de manera simultnea,
este equilibrio entre sntesis y destruccin se puede alterar cuando uno de los dos predomina
sobre el otro. Por ejemplo, la sntesis de protena total se reduce despus de una ciruga, pero
la destruccin de protena permanece constante; en un traumatismo grave los pacientes
presentan un incremento en la destruccin de protena y su sntesis permanece normal o
ligeramente elevada.
En general, cuando un individuo pierde o gana protena, existe una captacin o liberacin de
aminocido hacia lechos vasculares regionales. El flujo de aminocidos se puede determinar
midiendo su concentracin arterial o venosa en estos lechos vasculares. El estudio de este flujo
ha demostrado que existe un movimiento coordinado de aminocidos entre rganos; durante
la fase aguda de un traumatismo los aminocidos son liberados de las extremidades no
lesionadas. Y como la masa muscular esqueltica es la que contiene mayor cantidad de protena,
esta liberacin representa la protelisis caracterstica de una respuesta catablica acelerada en
un traumatismo.
El hgado extrae aminocidos de manera importante del lecho esplcnico, para la sntesis de
protenas estructurales, plasma y protenas de fase aguda. Adems de que la generacin de urea
se acelera y se incrementa su excrecin por la orina, hecho que hace evidenciar el incremento
postraumtico de excrecin de nitrgeno.
En conjunto, estos hechos demuestran que los recambios de protena responden a una
redistribucin que satisface las necesidades corporales; por tanto, la tasa de sntesis protenica
se encuentra disminuida en tejidos y rganos no esenciales, como el msculo de las
extremidades o el intestinal, mientras que la capacidad sinttica se mantiene o aumenta en
tejidos u rganos en los cuales el trabajo se incrementa, como sucede en el msculo cardiaco,
hgado, corazn y bazo. En resumen, todos estos hechos sustentan la tesis de que una lesin
grave estimula un recambio de protenas, haciendo una translocacin de protenas del msculo
esqueltico a las vsceras que son esenciales para la supervivencia como lo son hgado, corazn
y bazo.
Despus de un traumatismo el paciente incrementa la excrecin urinaria de nitrgeno. La
molcula de nitrgeno se utiliza como un marcador subrogado de protena debido a que la
relacin entre estas dos sustancias es relativamente fija. El nitrgeno se encuentra en forma de
urea, el cual representa aproximadamente 85% de las prdidas urinarias de nitrgeno. En la
orina tambin se pueden encontrar en cantidades mayores a lo normal creatinina, amoniaco,
cido rico y algunos otros aminocidos.
La composicin de los aminocidos liberados del msculo esqueltico es muy especial, ya que
no se trata de la pauta encontrada en la masa muscular, sino de una muy particular, en la cual
predominan dos aminocidos: alanina y glutamina, los cuales forman 50 a 75% de los
aminocidos nitrogenados transportados al exterior del msculo esqueltico. La alanina es un
importante precursor de la glucosa y, por tanto, es una fuente importante de energa para
algunos tejidos.
La glutamina tambin es un sustrato que sirve para las clulas inmunolgicas y los enterocitos,
participa en la homeostasis cido-bsica y sirve como un precursor para el glutatin, el cual es
un importante antioxidante intracelular. La generacin de glutamina resulta de la activacin de
la enzima sintetasa de glutamina, la cual se encuentra en todos los tejidos, pero tiene especial
importancia en la fisiologa pulmonar y del msculo esqueltico.
Se ha planteado que los requerimientos tisulares de glutamina pueden ser sobrepasados en su
produccin por los tejidos, causando un estado deficitario. En estos casos es factible administrar
glutamina exgena, lo que mejora el equilibrio nitrogenado y reduce la morbilidad y mortalidad.
La glutamina se considera un aminocido esencial cuando se sufre una respuesta inflamatoria
importante a una lesin que requiere una demanda aumentada de glutamina.
Las protenas de fase aguda se pueden encontrar en el torrente sanguneo en condiciones
normales, pero su concentracin cambia de manera drstica bajo condiciones de estrs. El
hgado tiene la capacidad de alterar las concentraciones plasmticas de estas protenas de fase
aguda en respuesta a la lesin, sobre todo en respuesta a la presencia de glucocorticoides,
interleucina-6 y otras citocinas, as como por seales nerviosas enviadas por el cerebro.
Algunas protenas de fase aguda se elevan despus de un traumatismo, como la protena C
reactiva, antiglobulina o el fibringeno; otras disminuyen, como la transferrina o las globulinas.
Aunque estas protenas contribuyen a la defensa del husped, su funcin especfica en la
respuesta postraumtica an est por dilucidarse.
La protena C reactiva sirve como un marcador muy especfico del grado de extensin del
proceso inflamatorio, y como tal puede utilizarse para cuantificar el grado de estrs o
inflamacin en el paciente. Las consecuencias clnicas de un catabolismo protenico en respuesta
a un traumatismo del tipo que sea, pueden variar desde un leve periodo de debilidad debido a
un equilibrio nitrogenado negativo causado por un traumatismo menor, hasta una respuesta
grave, en donde se pueden observar alteraciones de la funcin muscular, como en los msculos
respiratorios, ocasionando disminucin de la funcin respiratoria, debilidad generalizada con
reduccin de la fuerza y de la actividad y la consecuente convalecencia prolongada. Al estar
disminuidos los procesos metablicos protenicos, se pueden manifestar con una reduccin de
la funcin exocrina del pncreas y de las enzimas digestivas, disminucin de la regeneracin de
clulas epiteliales, dando por resultado una intolerancia a los alimentos, sndrome de mala
absorcin y diarrea. Al existir retraso en la cicatrizacin, esto se puede manifestar por la
aparicin de fstulas y dehiscencias de las heridas quirrgicas. Si existe inmunosupresin, es
factible que sta se exprese con aparicin de procesos infecciosos y sepsis. Desde el punto de
vista de los cambios observados en el laboratorio, las alteraciones del sustrato metablico se
manifiestan por cambios diversos, a saber: biometra hemtica, como leucocitosis y linfopenia.

Grasas
Debido al estado hipermetablico que presentan los pacientes traumatizados, el organismo
debe movilizar sus reservas de energticos incrementando el flujo de sustratos entre los
diferentes rganos, aumentando la gluconeognesis, movilizando los triglicridos almacenados
y oxidndolos a un ritmo acelerado. De esta manera, las grasas se convierten en la principal
fuente energtica. Cuando los depsitos de grasa se hidrolizan, se liberan cidos grasos y
glicerol.
Debido a que los cidos grasos se reesterifican, a diferencia del glicerol, que no lo hace, existe
una disparidad en la tasa de liberacin entre estos dos componentes, lo cual refleja la tasa de
liplisis dentro del adipocito. El recambio de glicerol en los pacientes traumatizados se
encuentra elevado 2 a 3 veces arriba de lo normal. Adems, 70% de los cidos grasos liberados
no se oxida, sino que se reesterifica, proceso que tiene lugar dentro del hgado; por tanto, en
los pacientes lesionados existe un incremento del ciclo de cidos grasos triglicridos, un proceso
que utiliza un exceso de energa y puede contribuir al ya conocido aumento de depsito graso
en el hgado. En los pacientes en ayuno y el paciente traumatizado, el organismo puede entrar
en fase de ayuno por la lesin misma, moviliza los cidos grasos y promueve la formacin de
acetoacetato e hidroxibutirato-, o cuerpos cetnicos. Estas formas hidrosolubles de grasa son
reutilizadas por el cerebro, msculo y riones como una fuente de energa, y as se exime la
utilizacin de glucosa y protenas. Despus de un traumatismo, la cetosis se limita aun durante
el ayuno, lo cual se debe a la abundancia de cidos grasos que se utilizarn como precursores
de sustrato de energa. Tal disminucin de la cetosis parece ser el resultado de alteraciones
dentro del medio hormonal, en particular por el incremento de insulina.

Convalecencia
Se han escrito numerosos tratados e innumerables artculos acerca de las manifestaciones
clnicas y la correlacin de los fenmenos metablicos que se suceden en el periodo
perioperatorio. Todos son desencadenados por la lesin anatmica, hipovolemia, respuesta
fisiolgica, defectos en la irrigacin tisular, infeccin, ayuno y el efecto de medicamentos e
infusiones. Sin embargo, la descripcin clnica de las fases de la convalecencia hecha por Moore
(cuadro 7-4) contina vigente para los fines de educacin quirrgica;18 enseguida se presenta
una adaptacin de sus puntos bsicos, ya que se han modificado de manera profunda y estn
sujetos a revisin con el advenimiento de las innovaciones anestsicas, la ciruga de corta
estancia y la ciruga endoscpica de invasin mnima.
Cuadro 7-4. Evolucin clnica de la convalecencia. Modificado de Moore.18

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS)

En los apartados previos se ha esbozado una interpretacin de la respuesta metablica al
traumatismo quirrgico y se ha delineado que se desencadena por efecto de mltiples causas
que tambin activan el sistema inmune. A todo el proceso se le atribuye la finalidad de limitar y
revertir la lesin; sin embargo, en el momento actual la atencin de los cirujanos est centrada
en el efecto adverso de los factores neurohumorales involucrados en la activacin general del
sistema inmune que ocurren en el traumatismo extenso y en la sepsis,19 donde se observan
eventos que desbordan las capacidades de recuperacin del individuo, sobre todo en las
quemaduras extensas, traumatismos craneoenceflicos, traumatismos con prdida extensa de
tejido, pancreatitis, sepsis y en organismos previamente deteriorados por dficit nutricional o
enfermedades del metabolismo.
En la necesidad de hacer una sistematizacin del conocimiento y estudio del problema, se ha
nombrado a esta entidad como sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS, del
ingls Systemic Inflammatory Response Syndrome),20 en referencia al conjunto de fenmenos
clnicos y fisiolgicos que resultan de la activacin general del sistema inmune,
independientemente de la causa que lo origine. As, este sndrome es definido como una
respuesta orgnica descontrolada a los estmulos desencadenantes y, desde el punto de vista
clnico, se manifiesta e identifica con dos o ms de los siguientes criterios:
1. Temperatura > 38 C o < 36 C.
2. Frecuencia cardiaca mayor de 90 latidos por minuto.
3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 30 mm Hg.
4. Leucocitos > 12 000 o < 4 000 por mm3 con ms de 10% de bandas.

Etiologa del SIRS

El SIRS se atribuye a una reaccin inflamatoria masiva y dao endotelial generalizado que se
supone mediado por las siguientes molculas proinflamatorias o reactantes de fase aguda:
a. Factor de necrosis tumoral.
b. Interleucinas (1, 2, 6, 8 y 15).
c. Interfern gamma.
d. Protenas quimiotcticas del monocito (MCP-1 y MCP-2).
e. Enzimas neutroflicas, tromboxanos, factor activador plaquetario.
f. Molculas de adhesin, fosfolipasa A2.
g. Radicales libres de oxgeno.
Fases de la respuesta inflamatoria en SIRS
Con el deseo de sistematizar el conocimiento del SIRS se han descrito varias fases de la respuesta
inflamatoria sistmica que se caracterizan por un comportamiento biolgico y clnico especfico;
stas pueden tener una evolucin progresiva, autolimitarse o presentarse en forma
independiente y nica.

Fase 1. Reaccin local

Se caracteriza por una respuesta proinflamatoria local que parece tener como objetivo limitar
la extensin del dao, promover el crecimiento de tejido nuevo y eliminar el material antignico.
En esta fase se controla la causa inicial y la respuesta inflamatoria es inhibida por una respuesta
antiinflamatoria que autolimita la respuesta. Desde el punto de vista inmunolgico, las
interleucinas-4, 10, 11 y 13, as como los antagonistas de los receptores de interleucina-1 y el
factor de crecimiento tipo beta bloquean la expresin de los antgenos clase II del complejo
mayor de histocompatibilidad a nivel de los monocitos, lo cual impide la presentacin del
antgeno y la subsecuente cascada inflamatoria. En el aspecto clnico se observa una rpida
recuperacin del paciente debido al equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y
antiinflamatoria.

Fase 2. Respuesta inflamatoria sistmica inicial

Dicha fase cursa con amplificacin de la respuesta inflamatoria que ya no se circunscribe al tejido
daado. Debido a la mayor extensin de la lesin, se produce liberacin de los mediadores
inflamatorios que originan una repercusin sistmica, se activan los polimorfonucleares, hay
atrapamiento plaquetario y respuesta endotelial generalizada. Ahora se aprecia fiebre,
taquicardia, vasodilatacin sistmica y, debido al dao endotelial, se inician datos de fuga
capilar. Esta fase puede relacionarse con una reanimacin inadecuada, infeccin o inflamacin
persistente.

Fase 3. Respuesta inflamatoria masiva

En esta fase se pierde el equilibrio entre la respuesta inflamatoria y antiinflamatoria; ahora
existe una amplificacin no controlada de la respuesta inflamatoria secundaria a la liberacin
masiva de mediadores celulares y moleculares. El dao endotelial es grave y su disfuncin ms
pronunciada, hay obstruccin de la microcirculacin por fibrina, plaquetas y polimorfonucleares
que acarrean mala distribucin del flujo sanguneo a los tejidos con obstruccin al aporte de
oxgeno a los tejidos. El dao en esta fase, adems de la respuesta inflamatoria sistmica,
consiste en una o varias fallas orgnicas con desequilibrio cidobsico. De no ser controlada la
causa o de ser ineficiente la respuesta antiinflamatoria o si falla la produccin de molculas
antiinflamatorias, el paciente evoluciona de manera progresiva a la disfuncin orgnica mltiple
(DOM) y a la muerte.

Fase 4. Inmunosupresin excesiva

En esta fase, que fue conocida como de parlisis inmune, hay una hiperactividad de la
respuesta antiinflamatoria que lleva al paciente a un estado de anergia y de inmunosupresin
excesiva que lo hacen muy susceptible a las infecciones debido a que hay una disminucin en la
expresin de los antgenos HLA-DR y HLA-DQ, y tendencia a una disminucin en la sntesis de
citocinas proinflamatorias; de hecho, se han identificado concentraciones elevadas de
interleucina-10 y de factor de crecimiento beta, se suprime la expresin a nivel de los monocitos
de antgenos clase II del complejo mayor de histocompatibilidad lo cual, a su vez, bloquea la
proliferacin de linfocitos T. Otras alteraciones que se han descrito son: a) bloqueo en la
activacin de macrfagos por citocinas; b) desequilibrio entre la comunicacin de clulas T y B
con la consecuente disminucin en la sntesis de anticuerpos, y c) disfuncin local de
polimorfonucleares. Esta fase de inmunosupresin excesiva se ve con frecuencia en pacientes
con quemaduras graves, hemorragia grave, traumatismo y pancreatitis.
Un gran nmero de enfermos que evolucionan a esta fase muere por infeccin, pero hay un
subgrupo de ellos en los que se presenta reversin de la inmunoparlisis.

Fase 5. Disonancia inmunolgica

La disonancia inmunolgica oscila entre la persistencia de la inflamacin y la parlisis
inmunolgica; se asocia de manera invariable a DOM y cursa con elevada mortalidad. Se
caracteriza por una respuesta proinflamatoria persistente y amplificada aunada a una respuesta
antiinflamatoria de la misma magnitud que lleva a la parlisis inmunolgica. En estos pacientes,
adems de la respuesta inflamatoria generalizada, se presenta sepsis no controlada a pesar del
uso de antibiticos. Esa forma de respuesta se ha demostrado en los pacientes quemados
quienes, junto con la gran respuesta inflamatoria y liberacin de mediadores proinflamatorios,
cursan con bloqueo inmunolgico, disminucin importante en la produccin de
inmunoglobulinas y una alta susceptibilidad a infecciones de muy difcil control. Dicha entidad
evoluciona a estados de sepsis no controlada y muerte.

Autorregulacin orgnica
El punto de partida para impedir la escalada de la respuesta inmunolgica negativa es identificar
a tiempo las posibles causas desencadenantes y eliminarlas. No obstante, en muchas ocasiones
la magnitud de la agresin o las condiciones orgnicas del organismo afectado lo hacen
imposible, de modo que la respuesta inflamatoria persiste y se amplifica. Los anticuerpos
bloqueadores de las citocinas proinflamatorias no son eficientes para revertir la cascada
inmunolgica adversa; sin embargo, en casos aislados se observa remisin que alienta la
investigacin en busca de molculas que regulen la expresin y la lesin que producen un
equilibrio entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria. De esta manera, el equilibrio
entre las respuestas proinflamatoria y antiinflamatoria es el que determina los diferentes
patrones evolutivos. En este contexto se han descrito las siguientes molculas antiinflamatorias:
a) interleucinas (4, 10 y 13); b) bloqueador de receptor de interleucinas; c) factor de crecimiento
tipo beta; d) protena unidora de lipopolisacrido.
El equilibrio entre la respuesta proinflamatoria antiinflamatoria depende de la gravedad y
magnitud del disparador inicial, de las determinantes genticas del husped, as como de la
interaccin molecular a nivel de la respuesta inmune. En teora, se puede inferir que entre mayor
sea la lesin causante y peor la autorregulacin y reserva orgnica, el paciente evolucionar a
una respuesta inflamatoria sistmica ms desfavorable, es deseable cuantificar los marcadores
bioqumicos, como las citocinas y los reactantes de fase aguda, con la finalidad de bloquearlos o
utilizar reguladores.

Abordaje teraputico del SIRS

No hay un tratamiento especfico para el SIRS, pero el abordaje que se puede hacer para
modificar su evolucin y autolimitarla se puede dividir en los siguientes puntos:
a. Control del desencadenante inicial. Su control es fundamental para frenar la progresin
a fases avanzadas de respuesta inflamatoria sistmica, ya que la persistencia del
estmulo inicial perpeta el desequilibrio entre respuesta proinflamatoria y
antiinflamatoria, lo que lleva al paciente a un DOM. De esta manera, la desbridacin del
tejido necrtico, el drenaje temprano de abscesos, el uso apropiado de los antibiticos,
la reanimacin adecuada en los estados de choque y la escarotoma temprana en las
quemaduras es parte fundamental para mantener el equilibrio inmunolgico y la rpida
reversin de la respuesta inflamatoria sistmica.
b. Manejo farmacolgico. Como se ha descrito en la literatura, en muchas ocasiones el
control de la causa inicial no es suficiente para modificar la evolucin de la respuesta
inflamatoria sistmica, lo cual se debe a la magnitud del desencadenante inicial o a la
base gentica que determina el tipo de respuesta molecular que va a presentar el
 paciente. En estos casos, el manejo farmacolgico de la respuesta proinflamatoria o
antiinflamatoria puede modificar la evolucin de la respuesta inflamatoria sistmica.
c. Interfern gamma. Es una molcula inmunomoduladora que estimula al sistema
inmunolgico. Se ha demostrado en estudios experimentales de sepsis que restaura la
expresin del antgeno HLA-DR en monocitos, adems de estimular la produccin de
interleucina-6 y factor de necrosis tumoral alfa. Por los efectos anteriores, el interfern
gamma sera de utilidad en los pacientes con respuesta inflamatoria sistmica en fase
de parlisis inmunolgica o de disonancia inmune, en la cual domine la respuesta
antiinflamatoria.
d. Esteroides. Los esteroides tienen funciones inmunoreguladoras importantes. Se ha
demostrado en mltiples estudios clnicos y experimentales que disminuyen de manera
significativa las concentraciones de interleucinas-6 y 8 y del factor de necrosis tumoral,
incrementando la sntesis de interleucina-10, del inhibidor endgeno del factor de
necrosis tumoral y del receptor de interleucina-1. Por los efectos anteriores sera til en
el manejo de personas con respuesta inflamatoria sistmica en quienes dominen la
respuesta proinflamatoria. A pesar de la evidencia experimental y de algunos ensayos
clnicos aislados se necesitan estudios controlados con los que se pueda validar la
efectividad del interfern gamma y de los esteroides como moduladores de la respuesta
inflamatoria sistmica.