Embarazo Ectpico

Embarazo tubrico:

95% de los embarazos ectpicos se implanta en los diversos segmentos de la trompa de Falopio
y dan lugar a embarazos fimbriales, ampollares, stmicos o intersticiales. La ampolla es el sitio
ms frecuente seguido del istmo.

Los embarazos heterotpicos se dan en uno de cada 30 000 de embarazos.

Riesgos:

Las cirugas por embarazo tubrico previo, para restauracin de la fecundidad o para
esterilizacin confieren el riesgo ms alto de implantacin tubrica. Despus de un embarazo
ectpico previo la probabilidad de que se repita es del 10%

Salpingitis, adherencias peritubricas, apendicitis o endometritis elevan el riesgo de embarazo

ectpico tubrico. La salpingitis stmica nudosa, un trastorno en el que existen divertculos
recubiertos por epitelio que se extienden hasta una capa muscular hipertrofiada, tambin
confiere un riesgo ms alto.

Evolucin y posibles resultados:

Como la trompa no tiene submucosa el cigoto se establece cerca o dentro de la capa muscular,
y el trofoblasto la penetra con rapidez y prolifera.

Si la trompa se rompe en las primeras semanas, lo ms probable es que el embarazo se localice

en la porcin stmica, mientras que la ampolla es ms distensible. Normalmente se rompen
despus del coito o de un examen bimanual.

Otra posibilidad es que se aborte de la parte distal de la trompa de Falopio (Depende de la

porcin en la que se haya implantado). Por lo general persiste cierta hemorragia mientras haya
productos remanentes en la trompa. La sangre escurre despacio de la fimbria a la cavidad
peritoneal y se localiza en el fondo de saco retrouterino.
Existen diferencias entre el embarazo ectpico agudo y el embarazo ectpico crnico. Los
agudos son ms frecuentes y tienen una concentracin alta de Bhcg y crecimiento rpido lo que
conduce a un diagnstico rpido. Conllevan un riesgo mayor de ruptura.

En el embarazo ectpico crnico, el trofoblasto anormal muere al inicio por lo que la

concentracin srica de BhCG es negativa o esttica baja. Se rompen ms adelante si acaso, pero
a menudo forman una masa plvica complejo por lo que llevan a una ciruga diagnstica.

Manifestaciones Clnicas:

Con un diagnstico posterior la forma tpica de presentacin se caracteriza por la trada de

menstruacin retrasada, dolor y hemorragia o manchado vaginal. Por lo general cuando la
trompa se rompe existe dolor abdominal inferior intenso y dolor plvico que a menudo se
describe como agudo, penetrante o desgarrador. Hipersensibilidad a la palpacin abdominal.

El movimiento cervical produce un dolor intolerable. Entre el 60 y 80% de las mujeres con
embarazo tubrico informa cierto grado de manchado o hemorragia vaginal. Aunque la
hemorragia vaginal profusa sugiere un aborto incompleto a veces tambin se observa en los
embarazos tubricos. Es probable que expulsen un molde decidual, que es el endometrio
desprendido completo que adquiere la forma de la cavidad uterina. Se debe hacer un examen
histolgico de este tejido en busca de tejido fetal o de vellosidades corinicas.

Diagnostico:

Tiene 3 componentes claves:

1. Signos fsicos
2. Ecografa transvaginal
3. Bhcg cuantitativa (Valor inicial y patrn subsiguiente de aumento o descenso)

Puede usarse laparoscopa y a veces, laparotoma. Se debe tomar en cuenta antes de tomar una
actitud frente al tratamiento debido a que se puede interrumpir un embarazo viable, o se puede
dejar progresar un embarazo ectpico. Se deben discutir los deseos de la paciente sobre el
embarazo.

Gonadotropina corinica humana:

Las pruebas ELIZA para embarazo son sensibles a concentraciones de 10 a 20 mIU/ml de Bhcg y
son positivas en 99% de los embarazos ectpicos. Si tenemos hemorragia o dolor y una prueba
positiva de embarazo, casi siempre se practica una ecografa transvaginal para ver si existe un
embrin localizado en el tero o anexos.

Un tero vaco con una concentracin de B-hCG srica mayor a 1500 Miu/ml conlleva con
exactitud del 100% a descartar un embarazo uterino vivo. Si los antecedentes de la paciente o
el tejido uterino expulsado las cifras de B-hCG disminuira con rapidez, en un embarazo ectpico
podra no hacerlo.

Las cifras que aumentan o quedan fuera de los parmetros esperados aumentan la
preocupacin de un embarazo ectpico, por lo que si las mujeres tienen una cifra de B-hCG
menor a lo esperado debern ser valoradas despus de 2 das.

Progesterona:
Un valor mayor de 25 ng/ml descarta el embarazo ectpico con sensibilidad del 92.5%. Valores
menores a 5 ng/ml Indican un embarazo uterino no vivo o un embarazo ectpico.

Ecografa transvaginal:

Durante la valoracin de la cavidad endometrial un saco gestacional intrauterino es visible a la

5ta semana, saco vitelino a la 5ta y el polo fetal con actividad cardaca a la 6ta

La presencia de un patrn endometrial trilaminar puede ser diagnstico de embarazo ectpico.

Su especificidad es del 94%. Se puede encontrar un seudosaco gestacional el cual es la
acumulacin de lquido entre las capas endometriales y se adapta a la forma de la cavidad.

El flujo sanguneo placentario en la periferia de la masa compleja en los anexos tambin llamado
anillo de fuego puede observarse con Doppler transvaginal a color. Se debe descartar el
hemoperitoneo.

Laparoscopa:

Ver las trompas (Obviamente)

Tratamiento Mdico:

El metrotexato, es un antagonista del cido flico. Se une con firmeza a la dihidrofolato

reductasa, lo que bloquea la reduccin del dihidrofolato en tetrahidrofolato, que es la forma
activa del cido flico. Esto detiene la sntesis de purinas y pirimidinas nuevas, lo que pausa la
sntesis de DNA, RNA y protenas. La resolucin de los embarazos con este frmaco es cercana
al 90%. Se administra intramuscularmente.

DOSIS:

50 mg/m2 BSA (Una sola dosis)

1 mg/kg los das 1,3,5 y 7

El tratamiento con metrotexato se da a la paciente que est asintomtica, motivada y sigue bien
el rgimen teraputico. Se debe tener una concentracin baja de B-hCG, embarazo ectpico
insipiente y ausencia de actividad cardaca fetal.

Tiene efectos como: Compromiso heptico (12%) estomatitis (6%) y gastroenteritis (1%)

Tratamiento Quirrgico:

Salpingostoma: Se usa para extirpar un embarazo incipiente no roto, por lo general menor a 2
cm de largo y situado en el tercio distal de la trompa de Falopio. Se hace una incisin de 10 a 15
mm en el borde antimesentrico sobre el embarazo. Se puede retirar o barrerse con irrigacin
a alta presin, que elimina de manera ms completa el tejido trofoblastico

Salpingectoma: La reseccin tubrica puede usarse en los embarazos ectpicos rotos e intactos.
A fin de minimizar el raro fenmeno de recurrencia del embarazo en el mun tubrico se
recomienda la escisin completa de la trompa de Falopio.

Embarazo Intersticial:

Diagnstico:
Se implantan en el segmento tubrico proximal, que se encuentra dentro de la pared muscular
uterina. La Salpingectoma ipsolateral previa es un factor de riesgo especfico para el embarazo
intersticial. Los embarazos intersticiales no diagnosticados casi siempre se rompen despus de
ocho a 16 semanas de amenorrea. En el examen ecogrfico estos embarazos se ven similares a
un embarazo intrauterino de implantacin excntrica, sobre todo en un tero con una anomala
de estructuras del conducto de Muller. Los criterios que ayudan al diagnstico son:

tero vaco, saco gestacional que se ve separado del endometrio y ms de 1 cm separado del
borde lateral de la cavidad uterina y un manto delgado, menor de 5 mm de miometrio que rodea
al saco.

Tratamiento:

Tratamiento quirrgico con reseccin cornual o cornuostoma puede realizarse por laparotoma
o laparoscopia, segn la estabilidad hemodinmica de la paciente y la capacidad del cirujano.

Embarazo abdominal:

Diagnstico:

Implantacin en la cavidad peritoneal, tiene una incidencia de 1 en 10 000 a 25 000 nacidos

vivos. Casi siempre es resultado de la rotura o aborto tubrico inicial con reimplantacin. Las
pruebas de laboratorio no sirven, excepto qEste emue puede estar aumentada la alfa
fetoprotena. Puede haber oligohidramnios. Se puede utilizar imagen por resonancia magntica
para confirmar el diagnstico y obtener la mayor informacin posible sobre la implantacin
placentaria.

Tratamiento:

Quirrgico (Extraccin del feto y la valoracin cuidadosa de la implantacin placentaria sin

causar hemorragia. Se evita la exploracin innecesaria porque a menudo las relaciones
anatmicas estn distorsionadas y las regiones circundantes estn muy vascularizadas.

Embarazo ovrico:

Se deben cumplir 4 criterios clnicos para su diagnstico:

1. La trompa ipsolateral est intacta y distinta del ovario

2. El embarazo ectpico ocupa el ovario
3. El embarazo ectpico est conectado con el utero por el ligamento uteroovrico
4. Puede demostrarse tejido ovrico en el examen histolgico entre el tejido placentario.

El uso de la ecografa permite el diagnstico ms frecuente de los embarazos ovricos no rotos.

Hay un rea anecoica interna rodeada por un anillo ecgeno ancho, rodeado a su vez por la
corteza ovrica. El tratamiento de estos embarazos es quirrgico.

Embarazo cervical:
 Este embarazo se define por las glndulas cervicales observadas en el examen histolgico,
opuestas al sitio de insercin placentaria, y porque una parte o la totalidad de la placenta se
encuentra debajo de la entrada de los vasos uterinos o debajo del reflejo peritoneal en la
parte anterior del tero. El 90% de las mujeres con embarazo cervical informan hemorragia
vaginal indolora. El metrotexato es la opcin teraputica de primera lnea solo o junto con
dosis sistmicas. Como adjunto al tratamiento mdico o quirrgico se ha descrito la
embolizacin de la arteria uterina, ya fuera como respuesta a la hemorragia o como
procedimiento profilctico. El legrado por aspiracin es otra opcin.

Enfermedad Trofoblstica Gestacional:

Se conoce con el nombre de enfermedad trofoblstica gestacional (ETG) a un conjunto de

procesos benignos y malignos poco habituales, derivados de una proliferacin anormal del
trofoblasto de la placenta humana (hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribucin
materna ocasional; incluye la mola hidatiforme completa invasiva o no, la mola parcial y los
tumores trofoblsticos gestacionales, coriocarcinoma y tumor del lecho o sitio placentario (TSP)
Es extremadamente raro hallar trastornos similares en otras especies diferentes a la humana.
Estas enfermedades se consideran peculiares, ya que el producto de la concepcin a partir del
cual se originan, es genticamente extrao al anfitrin materno. La ETG representa un espectro
nico de patologas interrelacionadas con el denominador comn de una hipersecreccin de
gonadotropina corinica (hCG), que constituye un marcador tumoral sensible que se
correlaciona bien con la progresin y persistencia de la enfermedad, excepto el tumor del lecho
placentario que produce lactgeno placentario, con tendencias variables a la invasin local y a
las metstasis y se encuentra entre las raras enfermedades que se pueden curar, incluso en
casos de extensa diseminacin.

Mola completa: es un producto de la concepcin que se caracteriza por una hiperplasia

trofoblstica y por la tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo
dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la morfologa de bandas y cmulos de
vesculas, que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas. La variedad de mola
hidatiforme ms fcilmente identificable es la completa o clsica, en la que falta el feto
y donde todas las vellosidades presentan degeneracin hidrpica y son avasculares
aunque puede observarse algn vaso degenerado, siendo notable la hiperplasia del
citotroblasto y del sincitiotrofoblasto. Se suele identificar precozmente por un patrn
ecogrfico caracterstico, descrito hace muchos aos.
Mola parcial: Presenta al mismo tiempo caractersticas de una placenta de desarrollo
normal y de una mola hidatiforme completa, con una gama de vellosidades desde
normales a qusticas, mientras que la hiperplasia trofoblstica es slo focal y por lo
general afecta a la capa sincitiotrofoblstica y se asocia con el festoneado del contorno
de las vellosidades y la presencia de inclusiones trofoblsticas en el estroma. En algunos
casos de mola hidatiforme parcial est presente el feto, pero su desarrollo es casi
siempre anormal, y aunque en la mayora de los casos el feto no est presente, puede
deducirse la existencia de desarrollo fetal por la demostracin de hemates nucleados
en los vasos sanguneos de las vellosidades, es decir fetales.