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ACTUALIZACIN

Gastritis
R. Angs*
Servicio de Aparato Digestivo. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Palabras Clave: Resumen


- Gastritis Introduccin: Aunque el trmino gastritis define la inflamacin microscpica de la mucosa gstrica, tam-
- Gastropata reactiva bin incluye otras definiciones clnicas, endoscpicas y radiolgicas variadas. En los pacientes con gas-
tritis suele haber muy poca correlacin entre los sntomas, los hallazgos endoscpicos y los hallazgos
- Atrofia gstrica histolgicos.
- Metaplasia
Etiopatogenia: La causa ms frecuente de gastritis crnica es la infeccin por H. pylori seguida por las
gastritis atrficas. Las gastropatas reactivas son la tercera causa de agresin de la mucosa gstrica y,
dentro de ellas, destacan las producidas por la toma de cido acetilsaliclico y otros AINE. Adems de
H.pylori, existen otros grmenes que pueden contaminar el estmago y producir gastritis infecciosas.
Diagnstico: La realizacin de biopsias gstricas a diversos niveles es fundamental para el diagnstico
de certeza de los diversos tipos de gastritis. La mayor parte de los cnceres gstricos tiene su origen en
algunos tipos concretos de gastritis.
Tratamiento: Los tratamientos son variables segn su etiopatogenia.

Keywords: Abstract
- Gastritis Gastritis
- Reactive gastropathy Introduction: Although the term gastritis defined microscopic inflammation of the gastric mucosa, also it
- Gastric atrophy includes other various clinical, endoscopic and radiologic definitions. In patients with gastritis usually
very little correlation between symptoms, endoscopic findings and histological findings.
- Metaplasia
Aetiopathogenesis: The most common cause of chronic gastritis is Helicobacter pylori infection followed
by atrophic gastritis. Reactive gastropathies are the third leading cause of aggression of gastric mucosa
and within them include those produced by taking aspirin and other NSAIDs. In addition H. pylori other
germs that can contaminate the stomach and cause gastritis are infectious.
Diagnosis: Performing gastric biopsies at different levels is crucial for accurate diagnosis of the various
types of gastritis. The majority of gastric cancers originated in specific types of gastritis.
Treatment: Treatments vary according to its pathogenesis.

Concepto cin microscpica del estmago con dao mucoso y requiere


para su diagnstico la realizacin de varias biopsias1. Las gas-
El concepto gastritis puede ser definido de diversas maneras tritis suelen deberse a causas infecciosas y autoinmunes, pero
segn los criterios que utilicemos, y estos pueden ser clnicos, tambin a frmacos o reacciones de hipersensibilidad.
endoscpicos, radiolgicos, histolgicos e incluso bioqumi- Hablamos de gastropata cuando hay dao de la mucosa
cos. El trmino mdico gastritis se define como una inflama- gstrica pero sin inflamacin microscpica.
Las gastropatas tienen como causas habituales los irri-
tantes endgenos y exgenos, como el reflujo biliar, el alco-
hol, el cido acetilsaliclico (AAS) y otros antiinflamatorios
*Correspondencia no esteroideos (AINE). Tambin pueden deberse a isquemia,
Correo electrnico: rangos@unav.es estrs fsico o congestin crnica.

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GASTRITIS

Habitualmente la correlacin entre los hallazgos histol- Pruebas para la deteccin de Helicobacter pylori
gicos, por una parte, y los sntomas clnicos y los hallazgos Las pruebas no invasivas para H. pylori se aconseja solicitarlas
endoscpicos, por otra, suele ser pobre. al inicio de los estudios diagnsticos, incluso antes que la
endoscopia en algunos pacientes con sntomas disppticos.
Tenemos tres: la serologa, la deteccin de antgenos en he-
Clasificacin ces y la prueba del aliento marcado con 13C.

Aunque las gastritis/gastropatas han sido clasificadas segn Marcadores inmunolgicos sricos
criterios histolgicos, etiolgicos, evolutivos (aguda frente a La determinacin de anticuerpos antifactor intrnseco, anti-
crnica) y fisiopatolgicos, las diferencias en cuanto a su no- clulas parietales6 y anti-H. pylori junto con los niveles sri-
menclatura, su etiologa y su patognesis y la coexistencia de cos de gastrina pueden ayudar a seleccionar pacientes asinto-
ms de un tipo de gastritis en un mismo paciente hacen que mticos con gastritis autoinmunes y atrficas incipientes
su clasificacin sea hoy en da controvertida. para la realizacin de una gastroscopia y la toma de biopsias.
La mayor parte de las clasificaciones distinguen entre gas-
tritis agudas enfermedad a corto plazo y gastritis crnicas
enfermedad a largo plazo. Adems el trmino aguda y crnica Gastritis crnicas
se usa para describir el tipo de infiltrado inflamatorio: inflama-
cin aguda representada por infiltracin de neutrfilos e infla- Gastritis crnica por Helicobacter pylori
macin crnica por una mezcla de clulas mononucleares,
principalmente linfocitos, macrfagos y clulas plasmticas. La infeccin por H. pylori es la causa ms frecuente de gastri-
Actualmente sigue sin existir una clasificacin universal- tis crnica que afecta de forma difusa al antro, de ah el nom-
mente aceptada de gastritis. Se han propuesto varias, como la bre de gastritis difusa antral. El grado de inflamacin y la
del sistema Sydney2 y el sistema Operative Link for Gastritis evolucin pueden ser muy variables, dependiendo de los fac-
Assessment (OLGA)3. tores de virulencia de la bacteria, de los factores genticos de
La clasificacin del sistema Sydney es la ms utilizada e susceptibilidad del husped y de las condiciones ambientales7.
incorpora datos etiolgicos, topogrficos y morfolgicos a la Es una de las patologas crnicas inflamatorias ms fre-
hora de describir las biopsias gstricas. Tiene la limitacin de cuentes, pues afecta a dos tercios de la poblacin mundial.
que no aporta informacin pronstica valorable sobre el ries- La historia natural de la gastritis por H. pylori comienza
go de cncer en los casos de gastritis crnica atrfica (GCA). por una infeccin de predominio antral con mnima afecta-
El sistema OLGA incorpora fenotipos histolgicos que ayu- cin del cuerpo gstrico, asociada con una gran liberacin de
dan a predecir mejor el riesgo de cncer. gastrina que conduce a un incremento en la secrecin cida.
Lo ltimo publicado han sido los resultados de una reu- La inflamacin continua lleva a la prdida gradual de las c-
nin internacional de mltiples expertos en Kyoto4 para con- lulas G productoras de gastrina y de las clulas parietales
sensuar una nueva clasificacin de las gastritis y las duodeni- productoras de cido, provocando un descenso en la secre-
tis basada en la metodologa Delphi (tabla 1). cin cida y as el desarrollo de atrofia y metaplasia intestinal.
Estos cambios facilitan la migracin proximal de H. pylori
que produce la gastritis del cuerpo.
Diagnstico El dao progresivo producido por esta bacteria en la mu-
cosa gstrica puede llevar al desarrollo de lcera gstrica,
Biopsia gstrica lcera duodenal, adenocarcinoma gstrico y linfoma gstrico
MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)8.
Para una valoracin histolgica exacta y fiable de la gastritis Las lceras duodenales se asocian con la gastritis de pre-
los expertos aconsejan5: dominio antral, con atrofia leve o sin atrofia y con secrecin
1. Biopsiar todas las alteraciones macroscpicas y remi- cida normal o aumentada. Las lceras y el cncer gstrico,
tirlas en frascos separados. por el contrario, se asocian con gastritis ms extensa, meta-
2. Biopsiar la mucosa sana circundante de las lesiones plasia intestinal difusa e hipoclorhidria.
macroscpicas. Las biopsias gstricas necesarias para el diagnstico
3. Tomar de 2 a 5 biopsias del cuerpo y del antro, en ambas de gastritis sirven para el diagnstico de la infeccin por
curvaduras, y de la incisura angularis. As se obtiene material H. pylori mediante test rpido de la ureasa (clo-test), estudio
para poder diagnosticar la infeccin por Helicobacter pylori histolgico y PCR/cultivo bacteriolgico con antibiograma.
(H.pylori), la gastritis autoinmune y las diversas gastritis atr- Los cambios microscpicos incluyen un infiltrado inflama-
ficas metaplsicas. torio crnico difuso con numerosos linfocitos y clulas plasm-
ticas, macrfagos dispersos y aumento de los eosinfilos. Los
folculos linfoides con centros germinales son caractersticos
Pruebas de laboratorio de la infeccin por H. pylori (fig. 1). La intensidad de la infla-
macin depende del nmero de bacilos presentes en la mucosa.
Las pruebas no invasivas para H. pylori y la medicin de bio- La tincin habitual con hematoxilina-eosina muestra los
marcadores serolgicos pueden ayudar a predecir los hallaz- bacilos cuando estos son numerosos, pero cuando son esca-
gos que encontraremos en la mucosa gstrica. sos, cosa habitual en los pacientes que toman inhibidores de

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

TABLA 1
Clasificacin de las gastritis basada en la Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems) (ICD11 )

Gastritis inducida por Helicobacter pylori Gastritis por otras enfermedades clasificadas en otros sitios
Gastritis por enfermedad de Crohn
Gastritis inducida por drogas
Gastritis por sarcoidosis
Gastritis autoinmune Gastritis por vasculitis

Gastritis inducida por estrs Gastritis por causas externas


Gastritis por alcohol
Formas especiales de gastritis Gastritis por radiacin
Gastritis alrgica Gastritis qumica
Gastritis debida a reflujo biliar Gastritis por otras causas externas especficas

Gastritis linfoctica Gastritis de causa desconocida con datos endoscpicos o histolgicos especficos
Enfermedad de Mntrier Gastritis superficial
Gastritis superficial aguda
Gastritis eosinoflica
Gastritis superficial crnica
Gastritis infecciosa Gastritis aguda hemorrgica

Gastritis flemonosa Gastritis crnica atrfica


Gastritis atrfica leve a moderada
Gastritis bacteriana
Gastritis atrfica severa
Gastritis inducida por H. pylori
Gastritis metaplsica
Gastritis por enterococos Gastritis granulomatosa
Gastritis por micobacterias Gastritis hipertrfica
Gastritis tuberculosa Otras gastritis
Gastritis por micobacterias no tuberculosas Gastritis crnica no clasificada en otro lugar

Gastritis por Mycobacterium avium intracellulare Gastritis aguda no clasificada en otro lugar

Gastritis por otras micobacterias no tuberculosas


Gastritis por sfilis secundaria

Gastritis virales
Gastritis por citomegalovirus
Gastritis por enterovirus
Gastritis micticas
Gastritis por mucormicosis
Candidiasis gstrica
Histoplasmosis gstrica
Gastritis parasitaria
Anisakiasis gstrica
Gastritis por Cryptosporidium
Strongyloides stercoralis gstrica

Fuente: http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/f/en#/
Esta clasificacin es actualizada continuamente y, por tanto, est sujeta a cambios, y no est todava autorizada por la Organizacin Mundial de la Salud.

la bomba de protones (IBP), se precisan otras tinciones como El posible papel de H. pylori en el desarrollo de este tipo de
Giemsa, Gram, Warthin-Starry (con plata) e inmunohisto- gastritis sigue siendo incierto.
qumica para destacarlos9. 2. La GAM ambiental o gastritis atrfica multifocal en la
cual tanto el cuerpo como el antro presentan atrofia mucosa
y metaplasia entrica. En la mayora de estos pacientes se
Gastritis crnica atrfica (atrofia gstrica) encuentra infeccin por H. pylori (fig. 2)10.
La GCA o atrofia gstrica es la segunda causa ms frecuente La gastritis atrfica severa y la metaplasia intestinal son
de inflamacin crnica gstrica y se presenta de dos formas hallazgos que incrementan el riesgo de cncer gstrico11.
bien diferenciadas. En la gastritis atrfica la inflamacin se asocia a un adel-
1. La gastritis atrfica metaplsica (GAM) autoinmune, gazamiento de la mucosa, a la prdida glandular y a cambios
gastritis autoinmune o gastritis atrfica corporal difusa cuya en los tipos de clulas epiteliales (metaplasia).
presentacin tpica es en forma de dficit de vitamina B12 y Un sistema de clasificacin ms preciso usa el trmino
anemia perniciosa. El hallazgo de anticuerpos anticlulas pa- GAM para remarcar la presencia de cambios epiteliales me-
rietales es muy especfico y esencial para su diagnstico. taplsicos.

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GASTRITIS

TABLA 2
Espectro de las gastritis atrficas metaplsicas (GAM) autoinmune
y ambiental

GAM autoinmune
75% infeccin por H. pylori
Anticuerpos anticlulas parietales y antifactor intrnseco
Afectacin antral escasa
Descenso de PG I en suero y de la relacin PG I/PG II
Hipergastrinemia e hipo/aclorhidria
Pliegues gstricos borrados y adelgazamiento de la mucosa fndica
Anemia perniciosa (dficit de vitamina B12) y anemia ferropnica (hipoclorhidria)
Patologas autoinmunes (DM tipo 1, tiroiditis, pancreatitis, enfermedad celiaca)
Riesgo de cncer gstrico: 1% anual (factores de riesgo: anemia perniciosa,
severidad de la atrofia, larga duracin y > 50 aos)
Tumores carcinoides gstricos

GAM ambiental
85% infeccin por H. pylori
Fig. 1. Biopsia gstrica antral (400x) con tincin de Giemsa que muestra una
gastritis crnica con infiltrado inflamatorio crnico difuso con numerosos linfo- Otros factores ambientales (dieta) y genticos
citos y bacilos H. pylori en la luz de la glndula (flecha). Cortesa del Dr. J. Eche- Atrofia mucosa y metaplasia intestinal en cuerpo y sobre todo en antro
veste, Departamento de Anatoma Patolgica. Gastritis por H. pylori actual o pasada
Potencialmente reversible (erradicacin de H. pylori)
Mucosa gstrica plida, brillante y vasos submucosos prominentes
Niveles de PG sricas variables
Riesgo de displasia y cncer gstrico tipo intestinal (metaplasia intestinal): 1% anual
Gastrina srica normal o poco elevada
PG: pepsingeno.

Gastritis difusa Gastritis atrfica Gastritis atrfica infecciones intestinales. Por otra parte, los pacientes con
antral metaplsica autoinmune metaplsica ambiental
GCA con metaplasia intestinal tienen un riesgo elevado de
desarrollar displasia y cncer gstrico14.
Fig. 2. Patrones topogrficos de las gastritis crnicas. Las zonas ms oscuras Ambos tipos de GAM pueden ser diferenciados segn
en las gastritis atrficas metaplsicas autoinmune y ambiental representan
reas de atrofia focal y metaplasia intestinal. datos clnicos, endoscpicos, de laboratorio e histolgicos,
como se muestra en la tabla 2.
Sin embargo, en muchos casos la distincin entre la
GAM autoinmune (debida habitualmente a una autorreacti-
La metaplasia, especialmente la de tipo intestinal, es el vidad de las clulas T y B contra diversos antgenos de las
hecho ms relevante, definitorio y universal de la gastritis clulas parietales) y la GAM ambiental (debida habitualmen-
atrfica12. Adems influye en la patognesis de la gastri- te a la infeccin por H. pylori) es poco ntida por la superpo-
tis atrfica y sus complicaciones (anemia perniciosa, lcera y sicin de sus rasgos12. Por ejemplo, en la GAM ambiental
cncer gstricos). H. pylori puede desaparecer de la mucosa gstrica a lo largo
La metaplasia intestinal, que comparten ambos tipos de del tiempo segn el epitelio gstrico es sustituido por epite-
GCA, es aquella en la que el epitelio de la mucosa antral y/o lio metaplsico intestinal.
corporal es sustituido por epitelio intestinal que es fcilmen-
te reconocible por la presencia de clulas caliciformes. Esta
puede ser completa (tipo I) o incompleta (tipos II y III) segn Gastritis infecciosas
estn presentes o no todos los tipos de clulas epiteliales in-
testinales. La lista de microorganismos que pueden producir gastritis es
Un dato epidemiolgico relevante es su asociacin fre- muy amplia e incluye virus, bacterias, hongos y parsitos.
cuente con otras patologas autoinmunes: los pacientes con
diabetes mellitus tipo 113 y con tiroiditis autoinmune tienen
cinco y diez veces ms gastritis atrfica que la poblacin ge- Gastritis por virus
neral.
La importancia de la GCA es doble. Por una parte, la Citomegalovirus
prdida de las clulas parietales de las glndulas gstricas El citomegalovirus (CMV) es un herpesvirus humano que
conduce a una reduccin o ausencia de los productos que puede infectar todo el tracto digestivo, la vescula y el hgado.
secretan, tales como el factor intrnseco y el cido (hipoclor- La infeccin gstrica, aunque puede darse en pacientes in-
hidria o aclorhidria) con sus consecuencias clnicas adversas: munocompetentes, suele desarrollarse en pacientes inmuno-
malabsorcin de vitamina B12, sobrecrecimiento bacteriano e suprimidos (trasplantados, con sida, pacientes oncolgicos,

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

en tratamiento esteroideo...)15. En todos ellos la infeccin Hay diversas tinciones para ver las micelas (H-E, cido
puede suponer un riego vital. perydico de Schiff o plata metenamina de Gomori). Nor-
La endoscopia puede mostrar una mucosa antral conges- malmente no precisa tratamiento excepto si es sintomtica.
tiva y edematosa, cubierta por mltiples lceras que a veces
semejan lesiones malignas o masas submucosas. Otros hongos
Las biopsias muestran restos inflamatorios, gastritis cr- Raramente se describen gastritis por Histoplasma capsulatum,
nica activa y clulas hipertrficas con los cuerpos de in- Mucor, Aspergillus, Criptococos y Monascus ruber.
clusin intranucleares de CMV indicativos de la infeccin
activa.
Gastritis parasitarias
Otros virus
Con mucha menor frecuencia que el CMV, otros herpesvirus Anisakidosis (antes anisakiasis)
que pueden infectar el estmago son el herpes simple y la La infeccin por Anisakis puede ocurrir tras la ingesta de
varicela-zoster. Tambin se han descrito casos de gastritis por pescado crudo o poco cocinado que contiene su larva. Es la
el virus del sarampin y por el virus Epstein-Barr (VEB). En parasitosis gstrica ms frecuente en nuestro entorno. El pa-
la gastritis por CVM, la mayor parte de casos se dan en pa- rsito puede desplazarse dentro de la pared del estmago, del
cientes inmunosuprimidos. intestino delgado y del colon16. Los pacientes infectados sue-
len presentar epigastralgias o estar asintomticos. Se han
descrito casos de perforacin gstrica por anisakidosis crni-
Gastritis bacterianas cas.
Las biopsias gstricas muestran una marcada inflamacin
Como ya se ha comentado, la infeccin por H. pylori es la granulomatosa eosinoflica con abscesos intramurales que
principal causa de gastritis bacteriana. Sus peculiaridades ya pueden contener pequeos gusanos de unos 0,3 mm que co-
han sido explicadas con detalle. rresponden a las larvas de Anisakis.

Micobacterias Otras parasitosis


Es raro que Mycobacterium tuberculosis infecte el estmago, Las infecciones gstricas por Cryptosporidium, Giardia lam-
pero cuando lo hace suele asociarse a la tuberculosis pulmo- blia, Strongiloides stercolaris, Ascaris lumbricoides y Necator ame-
nar. Las biopsias muestran granulomas necrotizantes con ricanus son muy escasas.
bacilos cido-alcohol resistentes (tincin de Kinyoun).

Actinomicosis Gastritis granulomatosas


La infeccin primaria gstrica por Actinomyces israelii es tam-
bin rara, ya que la afectacin abdominal suele localizarse Las gastritis granulomatosas son poco frecuentes, con una
preferentemente en leon terminal, ciego y apndice. incidencia entre el 0,08 y el 0,35%. Las no infecciosas se
encuentran, sobre todo, en pases desarrollados, siendo las
Sfilis ms frecuentes la enfermedad de Crohn (EC) y la sarcoido-
En las ltimas dcadas ha aumentado de forma importante la sis. Las infecciosas, concretamente la tuberculosa, son tpicas
incidencia de la sfilis. La afectacin gstrica en la sfilis se- de los pases en vas de desarrollo17.
cundaria o terciaria produce sntomas semejantes a la enfer-
medad ulcerosa pptica y su diagnstico mediante biopsias
gstricas es muy raro. Causas no infecciosas
La endoscopia muestra numerosas lceras superficiales
serpiginosas cubiertas por un exudado blanco y con eritema Enfermedad de Crohn
circundante, pliegues edematosos y prominentes y, en oca- La afectacin gstrica en la EC es la principal causa de gas-
siones, sangrado difuso. La identificacin de Treponema palli- tritis granulomatosa en los pases desarrollados. Aunque los
dum mediante inmunofluorescencia o reaccin en cadena de casos de gastritis sintomticas en pacientes con EC son raros
la polimerasa (PCR) confirmarn el diagnstico. (solo se ven en el 2-7%), la afectacin microscpica se puede
encontrar en cerca del 75% de estos pacientes con EC y con
mucosa gstrica endoscpicamente normal18.
Gastritis mictica La clnica puede ser similar a la de los pacientes ulcerosos
sin infeccin por H. pylori con epigastralgias o sntomas dis-
Candidiasis ppticos. Si se producen estenosis o edema en la zona antro-
La colonizacin mictica del aparato digestivo no es infre- pilrica que provocan dificultad del vaciado gstrico pueden
cuente y aparece sobre todo en pacientes oncolgicos o in- aparecer saciedad precoz, nuseas, vmitos y prdida de peso.
munocomprometidos tratados con antibiticos y corticoides, La endoscopia puede mostrar lesiones similares a las encon-
pero tambin puede aparecer es sujetos inmunocompetentes. tradas en colon e leon: eritema, erosiones, lceras irregula-
Parece que en pacientes con gastritis crnica y lceras gstri- res alternando con zonas nodulares dando la tpica imagen
cas la colonizacin mictica las puede agravar y perpetuar. en empedrado.

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GASTRITIS

Sarcoidosis Gastritis eosinoflica


El estmago normalmente el antro es la zona del aparato
digestivo ms afectada en la sarcoidosis sistmica, entre un
La gastroenteritis eosinoflica es una entidad rara, de etiolo-
5 y 10% de casos19. La mayor parte de los casos son asinto-
ga desconocida y caracterizada por una infiltracin eosinof-
mticos. La endoscopia puede mostrar desde mltiples ero-
lica de todo el tracto digestivo con eosinofilia perifrica en
siones y lceras antrales hasta engrosamiento de los pliegues
ausencia de causas conocidas de eosinofilia (por ejemplo,
de aspecto pseudopolipoideo que pueden semejar un carci-
parasitosis)23.
noma tipo linitis plstica o una enfermedad de Mntrier. Es
muy difcil llegar al diagnstico de sarcoidosis gstrica sin
encontrar afectacin sarcoidtica en otros rganos.
Gastritis qustica profunda
Otras causas
Es una entidad rara que puede aparecer como una complica-
Causas mucho menos frecuentes de gastritis granulomatosa
cin tras una gastrectoma parcial con gastroyeyunostoma
no infecciosa incluyen tumores (linfoma MALT y adenocar-
por lceras ppticas benignas, habitualmente en el lugar de
cinoma), vasculitis (granulomatosis de Wegener y sndrome
de Churg-Strauss), drogas (cocana, interfern y carbinazol), la gastroenterostoma. Tambin puede aparecer en estma-
gastritis xantogranulomatosa, reaccin a cuerpos extraos gos no operados y asociarse con la enfermedad de Mntrier
(por ejemplo, suturas) y drogas o agentes cristalinos (antici- y con el cncer gstrico. Si se producen sntomas suelen ser
dos con magnesio, aluminio y silicona) entre otras. muy inespecficos.
Los estudios radiolgicos y endoscpicos muestran ml-
Causas infecciosas tiples masas exofticas gstricas que semejan una neoplasia
Son raras, siendo la ms frecuente la infeccin por H. pylori. maligna. La ecoendoscopia alta puede ayudar a mostrar la
Se ha visto que la afectacin granulomatosa gstrica puede naturaleza qustica de las lesiones24.
mejorar mucho y a veces llegar a desaparecer al erradicar la La aparicin de esta entidad obliga a realizar una explo-
bacteria20. racin exhaustiva para descartar neoplasias gstricas sincr-
Otras infecciones que pueden causar gastritis granulo- nicas o metacrnicas.
matosa son la tuberculosis, la sfilis terciaria, la enfermedad
de Whipple, la anisakidosis y la teniasis, entre otras.
Gastropatas reactivas (gastritis aguda
erosiva)
Gastritis peculiares o distintivas
Son aquellas producidas por diversos mecanismos que daan
Gastritis colgena las clulas epiteliales de la mucosa gstrica pero sin provocar
la aparicin de infiltrado inflamatorio.
Es muy rara (slo hay publicados 20 casos) y se puede asociar Se puede encontrar gastropata reactiva en alrededor
con duodenitis y colitis colgena, colitis linfoctica, enferme- de un 15% de las biopsias gstricas y su incidencia aumenta
dad celiaca y patologas autoinmunes21. con la edad. Los posibles hallazgos endoscpicos incluyen
El espectro sintomtico es amplio: epigastralgias, hema- mculas rojizas, hemorragias subepiteliales, erosiones y l-
temesis, anemia, diarrea, hipotensin y prdida de peso tpi- ceras agudas, habitualmente mltiples y de pequeo tamao
cos de las enfermedades asociadas (celiaqua). (1-2mm).
Las biopsias de cuerpo y antro muestran la tpica banda
subepitelial de colgena en la lmina propia que se tie con
el tricrmico de Masson. Medicaciones y toxinas
La toma de AAS y otros AINE25, incluyendo los inhibidores
Gastritis linfoctica selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) es, con mucho, la
causa ms frecuente de gastropatas reactivas, ya que son los
Este tipo de gastritis hace referencia a la forma endoscpica frmacos ms utilizados (tabla 3).
llamada gastritis varioliforme: nodularidad, pliegues rugosos Dentro de las toxinas, la ingesta de alcohol, sobre todo, si
engrosados y erosiones aftosas. Las biopsias son tpicas: es de alta graduacin, en dosis altas y en corto tiempo es la
denso infiltrado linfoctico del epitelio y de la lmina pro- causa ms frecuente de aparicin de gastropata reactiva ma-
pia22. nifestada en forma de hemorragias epiteliales difusas en toda
En adultos se ve sobre todo en pacientes infectados por la mucosa gstrica sin inflamacin mucosa llamativa en las
H. pylori y la erradicacin mejora mucho la infiltracin linfo- biopsias.
ctica intraepitelial y los sntomas disppticos. Los pacientes El efecto combinado de alcohol y AINE se asocia con
con linfomas MALT gstricos tienen una significativa mayor daos mucosos gstricos ms severos que cada uno por sepa-
prevalencia de gastritis linfoctica, por lo que se cree que esta rado.
puede ser precursora de aquellos en pacientes infectados por Frmacos como glucocorticoides, antiagregantes plaque-
H. pylori. tarios y anticoagulantes usados de forma conjunta con los

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)

TABLA 3 les difusas que pueden producir hemorragias que es posible


Frmacos y toxinas que pueden producir gastritis reactiva tratar con ablacin con gas argn o con radiofrecuencia
Medicaciones Toxinas cuando son ms severas o recidivantes27.
AAS y otros AINE e inhibidores de la COX-2 Metales pesados (mercurio, sulfato)
Suplementos de hierro Selenio
Bifosfonatos Agentes custicos/corrosivos
Hipertensin portal
Frmacos quimioterpicos Alcohol
Fosfatos de sodio (preparaciones Ketamina inhalada
La gastropata por hipertensin portal es un factor de riesgo
endoscpicas) de hemorragia digestiva alta y de erosiones y lceras gastro-
Bromazepan duodenales en pacientes cirrticos, encontrndola en un
Fluoruro 65% de ellos. No hay que confundir la gastropata con la
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX: ciclooxigenasa. ectasia vascular gstrica antral, tambin presente en los pa-
cientes cirrticos y que puede ser causa de prdidas hemti-
cas crnicas y anemia28. El tratamiento se basa en reducir la
AINE pueden incrementar el riesgo de gastropatas reactivas presin portal con frmacos o la creacin de shunts portosis-
y que estas se compliquen con hemorragias digestivas que tmicos y as se reduce el riego de sangrado.
pueden poner en riesgo la vida de estos pacientes (fig. 3).

Isquemia
Reflujo biliar
Tanto la gastropata como las lceras gstricas por isquemia
La gastropata por reflujo biliar es ms frecuente en paciente crnica pueden ser secundarias a insuficiencia mesentrica
con cirugas gstricas, colecistectoma o esfinterotoma biliar, crnica o asociadas con embolizacin ateromatosa. Los atle-
ya que en ellos hay una mayor exposicin del estmago a la tas que realizan actividad fsica intensa, sobre todo carreras
bilis26. Pero la mayor parte de los pacientes con gastropata de larga distancia, pueden sufrir gastropata isqumica recu-
por reflujo biliar no tiene ninguno de estos antecedentes y rrente y sangrado gastrointestinal crnico con anemia.
suelen estar asintomticos o tener leves sntomas disppticos,
lo cual hace muy difcil su diagnstico. En estos pacientes, la
endoscopia suele mostrar una mucosa levemente inflamada, Otras causas
con erosiones y teida con bilis.
Para su tratamiento se han utilizado rabeprazol, sucralfa- Pueden producir gastropatas reactivas el consumo de coca-
to, colestiramina y cido ursodesoxiclico con eficacias muy na, el estrs (traumas fsicos o trmicos, shock, sepsis y trau-
variables. mas craneales) y el prolapso de la mucosa gstrica a travs del
cardias por vmitos de repeticin.

Radiacin
Gastropatas hiperplsicas
La radiacin ionizante externa puede lesionar el estmago y
producir gastropata en dosis por encima de los 4.500 cGy Son entidades poco frecuentes que se presentan en forma de
con aparicin de lesiones tipo erosiones o lceras superficia- pliegues gstricos gigantes con hiperplasia epitelial.

Enfermedad de Mntrier

Su etiologa es desconocida, aunque algunos casos han teni-


do sin duda infeccin por CMV y H. pylori. Se caracteriza
por ser una gastropata pierdeprotenas y cursar con hipo-
crorhidria29. Los pacientes pueden presentar prdida de
peso, epigastralgias, vmitos, anorexia, edemas, diarrea a ve-
ces esteatorrica y hematemesis. Puede aparecer a cualquier
edad y hay casos en nios menores de 10 aos con desapari-
cin completa tras infecciones por CMV resueltas.
Los pliegues hipertrficos afectan solo al cuerpo gstrico
y le dan un aspecto cerebriforme. La ecoendoscopia alta
muestra un engrosamiento de la segunda capa de la pared
gstrica (mucosa profunda, normalmente hipoecoica) y es
necesario realizar una macrobiopsia endoscpica para llegar
al diagnstico histolgico. La biopsia muestra una hiperpla-
Fig. 3. Gastropata erosiva antral en paciente en tratamiento con acenocumarol sia de las clulas foveolares con dilatacin qustica. Tienen
tras la toma de cido acetilsaliclico con test de ureasa negativo. un mayor riesgo de padecer cncer gstrico.

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GASTRITIS

En los pacientes con infeccin por H. pylori se aconseja la


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Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos

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