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TEMA 1: HISTORIA DE LA

ANESTESIOLOGIA

OBJETIVOS
RECONOCER LA EVOLUCIN Y TRASCENDENCIA DE LA ANESTESIOLOGIA A TRAVES DEL
TIEMPO.

RECORDAR EVENTOS DE IMPORTANCIA EN LA EVOLUCIN DE LA ANESTESIOLOGIA.


INTRODUCCIN

El nombre anestesia deriva del vocablo griego


aisthesis, definindose como la privacin
total o parcial de la sensibilidad producida por
cambios patolgicos o provocada con finalidad
mdica.
En la antigedad: Hoja de coca ( Sudamrica ).

Marihuana, opio, alcohol

ter, cloroformo (explosivos).

Oxido nitroso.

En la actualidad:

Agentes anestsicos por va oral, intravenosa, intradrmico, intramuscular,


inhalatoria (agentes anestsicos halogenados), relajantes musculares, analgsicos.
En Europa, en la Edad Media, era frecuente el cultivo de plantas curativas.
El opio extrado de la adormidera era un buen remedio analgsico, siendo
frecuente la utilizacin de la esponja somnfera.

El vino supli y releg en el mundo cristiano como analgsico al opio, por el


contrario en el mundo islmico se recomendaba de forma insistente la
utilizacin del opio, siendo exaltadas sus virtudes por Avicena.
Paracelso, un genio del Renacimiento (s XVI) mezcl cido sulfrico con
alcohol caliente (ter sulfrico), descubriendo que produca un profundo
sueo. Paracelso, a pesar de su brillante deduccin no fue capaz de extraer
y analizar las ltimas consecuencias de este hallazgo, perdindose sus
conclusiones en los archivos de Nremberg, evitando la aparicin de la
anestesia moderna en 300 aos.
En Europa, siglo XVIII aparecen los avances de qumica moderna, en el campo de los
gases. Estos van a marcar el descubrimiento de la anestesia moderna. Boyle
desarroll la qumica de los gases, aprovechando sus avances el clrigo Joseph
Priestley, el descubridor del oxgeno, el xido nitroso y el ntrico, recomendando su
uso en el campo de la medicina, naciendo la neumoterapia, que se puso de moda en
toda Europa.

el xido nitroso no fue utilizado porque se le consideraba peligrosamente mortal. Un


osado ayudante de ciruga, llamado Humphry Davy aspir el xido nitroso y en vez
de fallecer experiment una serie de sensaciones extraordinarias, utilizndolo
posteriormente, para experimentar placer gas hilarante.
Davy afirmaba que el xido nitroso era capaz de calmar el dolor fsico y
poda ser usado con ventaja en las intervenciones quirrgicas. Humphry
Davy se dedic, posteriormente, a la investigacin de la fsica y de la
qumica pura, descubriendo el cloro mediante electrolisis.

Faraday, el gran fsico del electromagnetismo, alumno de Humphry Davy,


public en 1818, que si se inhala la mezcla de vapores de ter con aire
comn se producan efectos similares a los observados por el xido nitroso.
Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia
Morton, fue el primero en demostrar con xito y en pblico, el uso del ter sulfrico
rectificado (C6H5OC2H5) como anestsico general inhalado en el Hospital General de
Massachussets, el 16 de Octubre de 1846, en una diseccin de un tumor cervical,
publicndolo posteriormente.

Oliver W. Holmes, decano de Harvard bautiz la tcnica como anestesia en 1846. John
Snow, de Edimburgo, fue el primer anestesilogo del mundo, dedicado
exclusivamente a la nueva especialidad

A lo largo de los aos siguientes, la ciruga avanz considerablemente, gracias al


recurso de la anestesia, pudindose desarrollar grandes cirugas.
Theodor Billroth fue el primer cirujano que operaba el abdomen abierto con
anestesia general haciendo de Viena la capital de la ciruga mundial

En Espaa, el notable cirujano don Diego de Argumosa y de Obregn fue el impulsor


de la anestesia, introduciendo el ter en 1847.

La destilacin de alcohol, mezclado con cloruro de calcio, desarrollada por Suberain


y Liebig en 1831 origin el descubrimiento del cloroformo. La aparicin del
cloroformo o triclorometano (CHCl3) como anestsico fue muy rpida, utilizndose
por primera vez durante un parto, en 1847.
Actualmente el ter y el cloroformo han pasado a mejor vida en los quirfanos. Sin
embargo, el xido nitroso continua utilizndose, mezclndose con otros gases
anestsicos, como los halogenados, que han surgido ya en pleno siglo XX.

Estos gases, junto a las modernas tcnicas quirrgicas, la asepsia, los antibiticos, la
monitorizacin de los pacientes y la alta tecnologa de los medios utilizados en el
quirfano han permitido que el desarrollo de la anestesia general sea espectacular
siendo una tcnica muy segura.
TEMA 2: TECNICAS DE INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL

Historia

1878 Mac Ewen utiliz tubos de caucho y


flexometlicos de cobre endotraqueales
(vapores de cloroformo) (Brit. Med. Jour.,
1880). primer cirujano en usar la anestesia
endotraqueal.
INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Definicin: Introducir un tubo a travs de la nariz o Tipos: Nasotraqueal y


la boca del paciente hasta llegar a la traquea, Orotraqueal
con el fin de mantener la va area abierta
y poder asistirle en el proceso de ventilacin.

Anatoma

Material

Tubo Endotraqueal
Mascarilla facial Laringoscopio ( 8.09; 7.0-7.5)
Incapacidad para mantener una va area

Incapacidad de mantener oxigenacin


adecuada por mascarilla.

apnea Indicaciones
(ATLS: Soporte avanzado
para la vida en paciente
traumatizado)

Compromiso inminente o
Proteccin de la aspiracin de sangre o de vmito
potencial de la va area

lesin craneoenceflica que requiera de


ventilacin asistida (ECG 8 puntos)
Tcnica de Intubacin Orotraqueal
Buena ventilacin y oxigenacin. Equipo de aspiracin disponible.
Verificar cuff del tubo endotraqueal y laringoscopio.
Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.
El laringoscopio debe ser empuado con la mano izquierda.
Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del
paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en direccin a la lnea
media.
Tcnica de Intubacin Orotraqueal

Elevar el laringoscopio en una direccin de 45 en relacin


a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos
orales.
Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas
vocales.
Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la
trquea.
Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito
debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto
colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los
dientes entre 19 y 23cm, en la mayora de los adultos.
Tcnica de Intubacin Orotraqueal
El manguito es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficientes
para lograr un sello adecuado.
Cerciorarse de la posicin del tubo ventilando por medio del
dispositivo bolsa-vlvula-tubo.
Confirmacin Primaria :
Observar expansin torcica y auscultar trax y abdomen y
visualiz. cuerdas vocales.
Asegurar el tubo.
Confirmacin Secundaria:
Detectores colorimtricos de CO2
Dispositivos detectores esofgicos
Radiografa de Trax PA.
Tcnica de Intubacin Nasotraqueal
IMPORTANTE: Contraindicada en paciente apneico, fx
tercio medio facial o sospecha de fx base de crneo.
Paciente consciente: aplicar aerosol anestsico y
vasocontrictor en el conducto nasal.
Paciente inconsciente: aplicar slo vasocontrictor en
conducto nasal.
Inmovilizacin manual de la cabeza y cuello.
Lubricar el tubo nasoendotraqueal con jalea
anestsica e insertar en la fosa nasal.
Predictores Anatmicos de Intubacin Difcil

Clasificacin de Mallampati
Distancia tiromentoniana
Apertura oral o distancia interincisivos
Clasificacin de Cormack y Lehane
Clasificacin de Mallampati

Grado I: paladar blando +


pilares + vula
Grado II: paladar blando +
pilares + base de vula
Grado III: slo se ve el
paladar blando
Grado IV: no se logra ver el
paladar blando

* Grado I y II: predice intubacin fcil


Grado III y IV: predice cierta dificultad
para intubar
Distancia Tiromentoniana
(Escala de Patil Andreti)
Grado I: > 6.5cm
Grado II: 6.0 6.5cm
Grado III: < 6.0cm

* Grado I: Laringoscopia e intubacin


endotraqueal sin dificultad.
Grado II: Laringoscopia e intubacin
endotraqueal con cierta dificultad.
Grado III: Intubacin endotraqueal muy
difcil o imposible.
Clase I: > 3cm
Clase II: 2.6 - 3cm
Distancia Interincisivos Clase III: 2.0 - 2.5cm
Clase IV: < 2cm

Clasificacin de Cormack y Lehane

Grado I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad.


Grado II: Cuerdas vocales visibles parcialmente.
Grado III. Slo se observa la epiglotis.
Grado IV. No se ve la epiglotis
* Grado I: Intubacin muy fcil
Grado II: cierto grado de dificultad
Grado III: Intubacin muy difcil, pero posible
Grado IV: Intubacin posible con tcnicas especiales.
Complicaciones

Intubacin

Para atenuar la respuesta simpaticoadrenal


Results: Adecuada profundidad anestsica.
fc PIO Duracin de la laringoscopa directa y < 15 secs.
PA PIC Aplicacin laringotraqueal local de lidocaina l
Adyuvantes farmacolgicos (opiodes de corta
(
accin)

Complicaciones posibles
Laringoespasmo, broncoespasmo
Trauma (tejidos blandos, dientes, laringe, ojos
Dislocacion de los cartlagos aritenoides o mandbula
Aspiracin
Intubacin endobronquial o intubacin esofgica
Hipoxemia, hipercarbia
TEMA 4: ANESTESIA GENERAL
INHALATORIA
ANESTESIA INHALATORIA: PRIMERA
CIRUGA AMBULATORIA
Crawford Long
Marzo 30, 1842
E
T
E
R
Exeresis
James
De Tumor
Venable
del Cuello
ANESTESIA INHALATORIA: PRIMERA
DEMOSTRACIN PBLICA

WTG MORTON
Octubre 16, 1846

T E
E R

MGH Gilbert
WARREN
LIG
Abbott
MALFORMACIN
ANESTESIA GENERAL
Definicin

Depresin descendente e irregular del SNC.

Estado de ausencia de percepcin de todas las sensaciones.

CONSIDERACION:

La anestesia general es esencial para la practica


quirrgica.
Con un solo agente anestsico, no es suficiente para
lograr los objetivos y seguridad de un procedimiento
anestsico-quirrgico.
Principios
ANESTESIA GENERAL
Analgesia
Hipnosis
Relajacin Neuromuscular

PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA GENERAL


PERIODO O ETAPA I: Etapa de analgesia
Prdida de la sensacin al dolor, que resulta de interferir
con la transmisin sensorial en el tracto espinotalmico

PERIODO O ETAPA II: Etapa de delirio


El paciente experimenta delirium, conducta violenta. Hay
elevacin e irregularidad de la presin arterial. Aumenta
la frecuencia respiratoria, y hay manifestaciones de lucha.
PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA GENERAL
PERIODO O ETAPA III: Etapa quirrgica de la anestesia
En esta etapa la respiracin es regular y hay relajacin del
m. esqueltico . Los reflejos oculares cesan y la pupila se
centraliza.

PERIODO O ETAPA IV: Etapa de depresin medular


Severa depresin del centro respiratorio y vasomotor, y
puede seguir la muerte.
MECANISMOS DE ACCION DE LA ANESTESIA
GENERAL

Los mecanismos moleculares por las cuales los


anestsicos generales originan sus efectos, ha
permanecido como uno de los grandes misterios
farmacolgicos.
Los anestsicos inhalatorios producen
hiperpolarizacin neuronal.
Los anestsicos inhalatorios inhiben las sinapsis
excitatorias y activan las sinapsis inhibitorias.
* Los anestsicos inhalatorios: Presinptica y
postsinptica.
HIPNO - Sedantes
Mecanismos de Accin
?
Recepto
r
B2D

Receptor
CI- Barbitrico

Receptor
Gabargico

ANT
ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
ANESTESIA INHALATORIA
Anestsico inhalatorio ideal :
Olor agradable
Rpida induccin y recuperacin anestsica.
Control rpido de la profundidad anestsica.
Relajacin muscular esqueltica adecuada.
Amplio margen de seguridad.
Ausencia de efectos txicos
Caractersticas :
Bajo peso molecular.
Alta liposolubilidad.
No se disociacin.
Eliminacin principalmente por va pulmonar.
Agentes de uso actual :
N2O
Halotano
Desflurano
Metoxiflurano
Enflurano
Isoflurano
Sevoflurano
ANESTESIA INHALATORIA
Potencia Anestsica :
CAM
Concentracin Alveolar Mnima
CAM en el que el 50% de pacientes no tiene rpta al estimulo qx.
Permite la comparacin de potencia entre agentes.
Proporciona un estndar para evaluacin experimental.

Sistema Nervioso Central


Cons. Met. O2: I >E
Flujo Sang. Cerebral: E > I = D = S
Sevoflurano un Anestsico Ideal
Resistencia del sistema Respiratorio

110
Tiopental
100
Isoflurano
90 Halotano
(porcentaje basal)

Sevoflura
80 no
70
60 Despus de 5 min. Despus de 10
De tratamiento min. De
50
tratamiento
Estabilidad Hemodinmica : Frecuencia
Cardaca

Desflurano
Isoflurano
Sevofluran
o
Frecuencia
Cardiaca
(lat/min)

//
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11
Etapa de
reposo Minutos despus de avance anestsico a
1.2 / 1.5 MAC
Estabilidad Hemodinmica :
Presin Sangunea

90
Desflurano
PAM (mmHg)

80 Isoflurano
Sevoflurano
70

60

50 //
1 2 3 4 5 7 8 9 10 11

Etapa de Minutos despus de avance anestsico a


reposo 1.2 / 1.5 MAC
Actividad Nerviosa Simptica
Desflurano
Isoflurano
Sevoflurano
promedio (burst freq /
Actividad simptica

100 heart beets)

Etapa de
Minutos despus de avance
reposo
anestsico a 1.2 / 1.5 MAC
Sevoflurano un Anestsico
Ideal
S Arritmogenicidad
E
V Menor sensibilizacin del miocardio a
O
F las catecolaminas endgenas y
L exgenas
U
R
A Necesidad de mayor dosificacin de
N adrenalina para ocasionar ms de 5
O CVP
TEMA 5 Y 6
ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA

Administracin exclusiva de frmacos por


va Intravenosa para producir anestesia.
HISTORIA
Administracin Frmacos intravenosos (1628).
Opio (1657).
Alexander Wood inventa aguja y jeringa (1853),
Pierre Cyprien Ore administra Hidrato de cloral en ciruga (1872).
Tiopental Sdico (1934).
Propofol (1980): Revolucin Anestesia Intravenosa
(1981) se describe que la mayora de frmacos anestsicos tienen un
comportamiento farmacocintico basado en un modelo tri- compartimental, y se
crean algoritmos farmacocinticos computarizados.
Schwilden (1981) Primero en usar infusiones controladas por computadora, sistemas TCI.
Aparicin de potenciales evocados (1989) y el BIS (Bispectral Index) en 1990: Inicio del
concepto de la administracin de medicamentos, no slo basado en sus principios
farmacocinticos, sino tambin en sus principios farmacodinmicos.
Remifentanilo (1993).
Diprifusor (1996) y desarrollo tecnolgico (bombas de infusin ms exactas y seguras).

TIVA
I. Tcnicas Anestsicas.

II. Drogas mas usadas.


FORMAS DE ADMINISTRACION

I.- Sistemas de perfusin manual:


a) Perfusin manual por gravedad.
b) Perfusin manual mediante bombas de infusin.

II.- Sistemas computarizados de perfusin o modelos


TCI (Target Control Infusion).
I.- SISTEMAS DE PERFUSIN MANUAL

a)Perfusin Manual por gravedad

Soluciones se administran por va EV, aprovechando la fuerza de


gravedad para generar movimiento a travs de un sistema de
administracin EV.
La fuerza requerida para vencer la resistencia de las paredes del
sistema de administracin y de la presin venosa sangunea la
darn la fuerza de gravedad y el peso del lquido a administrar
desde la bolsa que lo contiene.
La velocidad de infusin ser calculada por medio de goteo
- Macrogotero 20 gotas <> 1 mL
- Microgotero 60 gotas <> 1 mL.
Los clculos de las concentraciones a transfundir sern realizados
por el anestesilogo, dependiendo del frmaco utilizado.
I.- SISTEMAS DE PERFUSIN MANUAL

b) Perfusin manual por bombas de infusin

La fuerza requerida para vencer la resistencia ofrecida


por el sistema se obtiene por medio de un motor
instalado en una bomba de infusin, la cual ser
aplicada directamente al sistema o a una jeringa que
contiene el frmaco a administrar.

Ventajas de estos sistemas :


Mayor precisin.
Suministro constante.
Seguridad y confiabilidad.
b) Perfusin manual por bombas de infusin

Tipos:
Bombas de jeringa.
Bombas de peristalsis.
Bombas con controladores de goteo.

Todos cuentan con un software que les permite infundir


volmenes en diferentes unidades con respecto a la cantidad del
frmaco, el peso del paciente y el tiempo (p. ej., g/kg/min,
mg/min, mg/kg/min, g/kg/h, etc.).
No tienen software para PREDECIR las concentraciones
deseadas en la biofase.
TODOS los clculos para las aproximaciones de las
concentraciones sern realizadas por el Anestesilogo.
La velocidad de infusin est determinada por el anestesilogo.
II.- Sistemas computarizados de perfusin o modelos

TCI (Target Control Infusion)

El sistema de TCI, o infusin controlada por objetivo, utiliza


una bomba de infusin controlada por computadora para la
administracin del frmaco.
Diseado para infusin de una variedad de frmacos utilizados
en anestesia intravenosa, como opioides, relajantes
musculares e inductores.
Mantienen concentraciones constantes de los frmacos en
plasma o sitio efecto, basndose en perfiles farmacocinticos
pre programados de cada frmaco.
No requiere de clculos por parte del Anestesilogo.
I.- TECNICAS ANESTESICAS
CONCEPTOS
TIVA:
Tcnica de Anestesia General, que utiliza solo combinacin de frmacos
intravenosos, para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando
cualquier tipo de anestsico inhalatorio.

TCI:
Perfusin de frmaco : Alcanzar y mantener una concentracin determinada
de frmaco en un compartimiento corporal (Target Concentration Infusion).
Utiliza modelos multi-compartimentales que resultan de ecuaciones poli-
exponenciales para calcular la dosis necesaria que alcanzar la concentracin
objetivo.
El sistema TCI puede controlar la concentracin de un frmaco en cualquier
compartimiento del cuerpo.
OBJETIVOS

Uso de drogas para cada componente de la anestesia


general.
Induccin rpida y segura.
Adaptacin rpida a los distintos estmulos quirrgicos.
Cirugas diversas que exigen conductas especficas.
Priorizar drogas con el mejor perfil farmacocintico.
Rapidez y calidad de recuperacin en ciruga ambulatoria
Buscar objetivos clnicos evaluables para cada
componente.
BENEFICIOS

No desencadena la hipertermia maligna.


No es hepatotxica ni nefrotxica
Neuroproteccin cerebral.
Estabilidad hemodinmica.
Evaluacin neurolgica postoperatoria.
Menor incidencia de nuseas y vmitos postoperatorio.
Evita la polucin de sala de operaciones. ANESTESIA
ECOLOGICA
Analgesia residual para el postoperatorio.
DESVENTAJAS

Mayores dosis de agentes EV respecto a las tcnicas


balanceadas.
Errores de administracin pueden producir acumulacin
significativa del frmaco.
Recuperacin anestsica no es fcilmente predecible:
Difcil regulacin de dosis por la variabilidad interindividual
en la farmacocintica y farmacodinamia.
El despertar intraoperatorio (Awareness) es una de las
mayores inquietudes de la TIVA, sin embargo la
introduccin de la monitorizacin de la profundidad
anestsica(BIS), parece haber solucionado en parte este
problema.
Indicaciones de la TIVA

1. Tcnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria.


2. Sedacin en anestesia local o locorregional
3. Tcnica de anestesia general para procedimientos
quirrgicos de alta o baja complejidad.
4. Anestesia fuera de las reas quirrgicas.
5. Reduccin de la contaminacin ambiental.
DEFINICIONES

Relacin concentracin plasmtica(CP) en el rgano


del efecto y el efecto clnico.
LO QUE LA DROGA LE HACE AL ORGANISMO
Farmacocintica:
Relacin que existe entre la dosis administrada y la
concentracin plasmtica (CP).
Procesos de absorcin, distribucin y
biotransformacin.
LO QUE EL ORGANISMO HACE CON LA DROGA
FARMACOCINETICA

Administracin EV Absorcin 100%.


Tejidos bien perfundidos Teora de los
Tejidos mal perfundidos Compartimient
os
Factores que condicionan Captacin Tisular:
Perfusin tisular.
Gradiente de concentracin.
Liposolubilidad.
Tamao molecular.
Fijacin a protenas del plasma.
Caractersticas de los tejidos
MODELOS FARMACOCINETICOS

Modelo Fisiolgico
Modelos anatmicos
Flujo sanguneo: Orden Cero
Transferencia Plasma/tejido: Primer Orden

Modelo Compartimental
Unicompartimental
Bicompartimentales
Tricompartimentales
Modelo Fisiolgico
MODELOS COMPARTIMENTALES

Teora de los Modelos Compartimentales

Modelos matemticos que permiten relacionar la


concentracion plasmtica(CP) con el volumen de distribucin
(VD) y el aclaramiento (CL).

Errneos siempre.

Cada compartimento esta compuesto por tejidos con una


farmacocintica similar.
Modelo Monocompartimental

Modelo ms sencillo y el frmaco se comporta como si tras la


administracin, se disolviera en un nico compartimento
semejante a un recipiente .
Su dimetro sera el VD, la altura la CP, y la salida la velocidad de
eliminacin.
Cuanto mayor sea el dimetro (mayor VD) menor altura y por lo
tanto la velocidad de eliminacin ser menor
Cuando ms se distribuye un frmaco menor CP y por lo tanto
menor velocidad prolongndose el t1/2.
El Cl permanece constante puesto que es la relacin entre la
velocidad y la CP a diferencia el t1/2 se prolonga cuando
aumenta el VD.
MODELO MONOCOMPARTIMENTAL
Modelo Bicompartimental

Compartimento Central: Plasma y tejidos ricos en vasos.


Compartimento Perifrico: Piel, msculo y grasa.

Tras un bolo la concentracin plasmtica (CP) va disminuyendo y se


puede representar por una curva con 2 fases:
- Distribucin a ( rpida ): Compartimento central al perifrico.
- Eliminacin b ( lenta ) : Aclaramiento heptico, renal, metablico
y distribucin lenta.

Las pendientes y duracin de estas fases son propias de cada


frmaco.
Modelo Bicorpatimental
Modelo Tricompartimental

Modelo ms utilizado.
Distribucin inicial del frmaco a un compartimento
central compuesto por rganos ricamente
vascularizados (corazn, hgado, cerebro, rin).
Posteriormente a un segundo y tercer
compartimento perifrico donde los tejidos ya no
estn tan perfundidos (piel, hueso, msculo,
grasa).
Modelo Tricompartimental
Modelo Hidrulico Tricompartimental
Modelo Tricompartimental

Las constantes k12, k21, k13, k31, k10 traducen la velocidad


de distribucin del frmaco desde el compartimento
central a los perifricos y la constante de eliminacin a
partir del compartimento central.
Modelo mas utilizado para estudiar el comportamiento
del frmaco en el interior del organismo durante un
perodo de tiempo prolongado.
Describe los cambios que suceden en las
concentraciones plasmticas del agente anestsico.
Constantes de velocidad

k12 y k21: Cte. de velocidad de V1 a V2 y viceversa.


k13 y k31: Cte. de velocidad de V1 a V3 y viceversa.
k10: Cte. de eliminacin renal.
k1e y ke1: Cte. de velocidad de V1 a Ve y viceversa.
Ve : Volumen virtual muy pequeo por lo que estas
Ctes son insignificantes e inconmensurables y en su
lugar se toma en cuenta solo lo que sale de Ve al
exterior (Ke0).
Distribucin segn Modelo Tricompartimental
Modelos Compartimentales
II.- Sistemas computarizados de perfusin o
modelos

Traget Controlled Infusion


Sistema de infusin Controlada por Concentracin
Objetivo
Los sistemas de administracin de anestsicos
intravenosos conocidos como dispositivos de infusin
controlada a objetivo (target controlled infusion
[TCI]) pueden controlar sus concentraciones en el
plasma o en sitio efecto.
II.- Sistemas computarizados de perfusin o
modelos

Clculos farmacocinticos se obtienen de mediciones clnicas


realizadas a poblaciones heterogneas en base a la edad, el
sexo y el peso, datos que se introducen en la computadora, y
de acuerdo con un modelo farmacocintico preprogramado.

Modelan la distribucin y la eliminacin del frmaco, para que


el sistema controle la velocidad y la cantidad de frmaco a
administrar, con el objetivo de alcanzar la concentracin
plasmtica o en el sitio efector que el mdico programe.

Los sistemas TCI pueden predecir el comportamiento de los


diferentes frmacos, con una probabilidad de xito de 88%.
II.- Sistemas computarizados de perfusin o modelos

MODALIDAD TCI
Desde su introduccin a la prctica clnica en 1996 se han creado
diferentes modelos farmacocinticos para la simulacin de la
concentracin esperada de estos medicamentos en el ser humano.
Modelos de Marsh y Schnider para propofol
Modelos de Shafer y Scott para fentanilo.
Modelo de Minto para remifentanilo
Algunos autores han considerado que los modelos deben ser
adaptados a algunos subgrupos de pacientes como los obesos, en
quienes hay diferencias importantes en la distribucin de los
compartimentos corporales.
II.- Sistemas computarizados de perfusin o modelos

OTR0S MODELOS FK TCI

Modelos de Gepts para Sufentanyl.


Modelos de Greenblatt para Midazolam
Modelo de Domino para Ketamina.
Modelo de Dick para Dexmedetomidina.
Modelo de Kataria para Propofol en nios de 3 a
11 aos de edad.
MODALIDAD TCI

Tcnica de administracin de drogas intravenosas, basada en una simulacin


farmacocintica y farmacodinmica en tiempo real.

ADMINISTRACION DE DROGAS ANESTESICAS POR INFUSION CON LA


FINALIDAD DE MANTENER CONSTANTE LA CONCENTRACION PLASMATICA
ANESTESICAS UTILIZANDO PARA ELLO UN SISTEMA COMPUTARIZADO

Objetivo: Controlar y mantener un nivel teraputico de las drogas con un


estrecho margen de seguridad.

Factor limitante: La gran variabilidad interindividual de la farmacocintica y


farmacodinamia de las drogas.
VENTAJAS DE LAS INFUSIONES CONTINUAS

1. Induccin y mantenimiento anestsico rpido, simple y seguro.


2. Una reduccin en la dosis total de la droga(20-30%).
3. Simplifica la utilizacin de tcnicas anestsicas endovenosas.
5. Un mejor control de la profundidad anestsica.
6. Menor incidencia de alteraciones hemodinmicas.
7. Induccin lenta que permite reducir la hipotensin y apnea en
pacientes ancianos.
8. Tiempos de recuperacin ms rpido que convierten la tcnica de
anestesia total endovenosa, en un procedimiento ideal para
programas de ciruga ambulatoria.
9. Una reduccin en los costos.
COMPONENTES DE UN SISTEMA TCI

Mecanismo de infusion.
Paciente.
Microprocesador:
Incorpora un algoritmo matemtico que en pocos
segundos calcula el ritmo de infusin para alcanzar
rpidamente la concentracin y mantenerla.
Integra datos del paciente, aplica el modelo
farmacocintico, hace los clculos matemticos
necesarios, controla y monitoriza el mecanismo de
perfusin.

El sistema clsico TCI incorpora infusiones capaces


de llegar a 1200 ml/h con una precisin de 0.1 ml/h
DIPRIFUSOR

Kenny desarroll el Diprifusor (AstraZeneca )


Dispositivo de infusin especfico para inyectar propofol en modo TCI
a sitio plasma.
Este sistema utiliza una jeringa de Prellenado para el propofol
Se fundamenta en el modelo farmacocintico/farmacodinmico de
Marsh (Ke0 0,26 min-1).

El algoritmo utilizado en el modelo de Marsh est


basado en el peso del paciente, como nica covariable.

El Diprifusor no puede ser utilizado en menores de 15


aos.

No se ajusta a la edad o a la masa magra corporal, es


posible dar una dosis mayor a la necesaria en pacientes
ancianos o en pacientes obesos.
BASE PRIMEA
El dispositivo Base Primea Orchestra (Fresenius Kabi).
Permite la infusin simultnea del hipntico y el analgsico en modo TCI a sitio
plasma o a sitio efecto.
Consta de una base que contiene el software, los comandos y una pantalla que
permite observar las curvas de las concentraciones de las diferentes drogas.
Utiliza bombas de infusin de jeringa, comandadas por la misma base

Propofol 2 modelos farmacocinticos:


Marsh (Ke0 1,21min-1) o Schnider (Ke0 0,456 min-1).
Remifentanil utiliza el modelo de Minto.
Sufentanilo usa el modelo de Gepts.
En modo TCI el Rango de edad incorporado es de 15 a 100 aos, y el rango de
peso es de 30 a 150 kgs.
ANESTFUSOR

Creadores: Stutzin y colaboradores en la Facultad de Medicina de la


Universidad de Chile.

Simulador y conductor de dos sistemas de infusin, que permite la


administracin de drogas intravenosas en modo TCI a sitio plasma o
a sitio efecto.
DROGAS MAS USADAS EN TIVA
HISTORIA

HIPNOTICOS OPIOIDES

- HIDRATO DE CLORAL (1873) MORFINA (1903)


- AVERTIN (1929) PETIDINA (1945)
- TIOPENTAL (1934) FENTANIL (1963)
- ALTHESIN (1971) KETAMINA (1966)
- ETOMIDATO (1973) ALFENTANIL (1983)
- PROPOFOL (1977) REMIFENTANIL (1996)
- MIDAZOLAN (1978) S( + ) KETAMINA (1977)
BARBITURICOS
1._ Topental (Pentotal, Tiobarbital)

2._ Metohexital (Brevital, Brietal)

3._ Tiamilal (Surital, Anestatal)

4._ Pentobarbital (Nembutal)

5._ Fenobarbital (Luminal)

6._ Secobarbital (Seconal)


Presentaciones

AMP. de 500mg.
1._ Topental (Pentotal) AMP. de 1g.
AMP. de 2,5g.
AMP. de 250mg.
2._ Metohexital (Brevital) AMP. de 500mg.
AMP. de 2,5g.
AMP. de 1g.
3._ Tiamilal (Surital) AMP. de 5g.
AMP. de 10g.
TIOPENTAL

Agente de induccin anestsica.


Efectos residuales prolongados despus de infusin
continua.
Util en algunos casos de TEC grave.
Util en pacientes Hemodinmicamente estables.
En quienes no se espera un despertar inmediato.
Infusin continua a 4-5 mg/Kg/h.
Coma barbitrico en ciruga de MAV cerebral
complicada.
KETAMINA

Potente analgsico.
Poderoso efecto simptico-mimtico.
til en pacientes hipotensos.
Midazolam y propofol contrarrestan efectos sobre
SNC.
Atropinizacin previa.
Benzodiacepinas
MIDAZOLAM

Induccin con narctico en anestesia


cardiaca.
Rol limitado en TIVA.
Recuperacin postoperatoria prolongada.
til en tcnica regional/general.
Reduce dosis de propofol.
KETAMINA

Existen 2 Ismeros: R y el S.
Ismero S carece de los efectos secundarios
del Ismero R.
Produce Hipertensin y taquicardia.
No tiene efecto depresor respiratorio.
DOSIS:1-2 mg/kg en Bolo nico.
KETAMINA

DERIVADO DE LA
FENCICLIDINA

AMNESIA Y POSIBILIDAD
ANESTESIA
ANALGESIA DE DELIRIO AL
DISOCIATIVA
PROFUNDA DESPERTAR

ENTRE EL TALAMO
Y EL SIST. LIMBICO

ESTADO
CATALEPTICO
KETAMINA

MECANISMO DE
ACCION

INTERACCION
CON RECEPTORES ANTAGONISTA DEL ANTIDOTO
OPIOIDES EN EL NMDA NALOXONA
SNC
PROPOFOL
Es el 2-6-diidopropilfenol alquilfenol.
Mecanismo de accin: Facilita la neurotransmisin inhibidora del GABA.
No es hidrosoluble por lo que se presenta en forma de emulsin lipdica con un poder
calrico de 1 cal/ml.
La adicin de 10-20 mg de lidocana a la solucin de 200 mg de propofol disminuye el
dolor a la inyeccin endovenosa en el 100% de casos.
Carece de conservantes y dado su potencial capacidad nutriente para microorganismos
es recomendable evitar manipulaciones y desecharlo transcurridas 6 horas de su
preparacin.
Agente ideal para TIVA.
Induccin y mantenimiento de la anestesia.
Requiere analgsico (Fentanilo o Ketamina).
Administracin en infusin continua.
Mtodo 10/8/6
Bolo de 1-2 mg/kg
Infusin de 10mg/kg/h por 10 minutos
Infusin de 8 mg/kg/h por 10 minutos
Infusin de 6 mg/kg/h
Tcnica de infusin : 50 - 200 ug/kg/min segn indicadores de superficialidad anestsica
PROPOFOL

PERTENECE AL
GRUPO DE LOS
ALQUILFENOL

COMPOSICION

1%o2% FOSFATIDO
EN SOL. ACEITE DE GLICEROL EDTA DE HUEVO
ACUOSA SOYA 10% 2.25% ANTIMICROBIANO PURIFICADO
1.2%
PROPOFOL

FARMACOCINETICA

NO NECESITA RAPIDO
CLEARANCE T1/2 DE 0.5-1.5 HIGADO NI RION ACLARAMIENTO
RAPDO HORAS PARA TCI
METABOLISMO Y SIN EFECTOS
EXCRECION ACUMULATIVOS
PROPOFOL

USOS CLINICOS

CIRUGIAS
INDUCCION MANTENIMIENTO SEDACION TIVA CORTAS,
AMBULATORIAS
PROPOFOL
EFECTOS SOBRE
ORGANOS Y
SISTEMAS

SNC C.V RESPIRATORIO

PPC,FSC VENTILACION
PAS,PAD,GC, REACTIVIDAD
PIC, NO ALTERA RVS , PAM, FC LARIGEA
RVC

TOS, ERITEMA,
LARIGOESPASMO
(8-10%)
PROPOFOL

PROPIEDADES FARMACOCINTICAS

Elevada depuracin metablica.


Metabolismo extraheptico.
Recuperacin rpida.
Elevado volumen de distribucin.
Concentracin del compartimento central
disminuye por metabolismo y redistribucin.
Requerimientos reducidos en anciano.
PROPOFOL
Metabolismo por conjugacin heptica en propofol-
glucurnido.
Excrecin urinaria 87.7% y fecal 1.6%.
Aclaramiento 30 ml/kg/min.
En base a su tasa de aclaramiento se menciona la
posibilidad de metabolismo extraheptico (sobrepasa
el flujo sanguneo heptico).
Demostrado en trasplante renal en fase anheptica.
El pulmn toma parte en la eliminacin de propofol a
2-6 diisopropil-1-4 quinol.
PROPOFOL

PROPIEDADES FARMACOCINTICAS

El volumen del compartimento central y la


depuracin total es mayor en nios.
Nios requieren dosis mayores (por kg peso
corporal) que los adultos.
La mayor duracin de la infusin puede prolongar la
recuperacin.
Pacientes debilitados requieren disminuir dosis.
Ni la obesidad ni las insuficiencias renal o heptica
moderadas afectan duracin del efecto clnico.
OPIOIDES
Los opioides son el estndar de oro en la analOpioides se unen a los receptores
opiceos y actan como agonistas de peptidos opioides endogenos.
las evidencias sealan que la principal funcin es en la modulacin del dolor.

RECEPTORES OPIOIDES
El receptor opioide es una protena G que se acopla con 7 diferentes regiones
transmembrana.
Clasificacin:
- Receptor (delta): DOP, llamado as por el tejido del cual fue aislado primero:
conductos deferentes.
- Receptor (kappa): KOP, llamado por su primer ligando, Ketociclacine.
- Receptor (mu): MOP, llamado as por la Morfina, propuesto en 1976).
RECEPTORES OPIOIDES: LOCALIZACION
En diferentes reas del sistema nervioso central (SNC), mesencfalo y bulbo
raqudeo, intercomunicados con las vas moduladoras descendentes y en astas
dorsales de la mdula espinal.
Tambin se hayan en sitios perifricos incluyendo los conductos deferentes,
articulacin de la rodilla, tracto gastrointestinal, corazn y sistema inmunolgico.
OPIOIDES

ESTRUCTURA QUIMICA

DERIVAN
DEL OPIO

MORFINA
CODEINA
HERONA
METADONA
MEPERIDINA
FENTANILO
ALFENTANILO
REMIFENTANILO
Clasificacin funcional de los opioides
Agonista-Antagonista

Agonista Agonista parcial

morfina
No tradicional
codena
petidina Antagonista
oxicodona
metadona buprenorfina
fentanil naloxona

pentazocina tramadol
OPIOIDES

ACCIONES
GENERALES

CV RESPIRATORIO SNC GI RENAL -V. BILIAR

DEPRESION ACTIVIDAD DEL


RESPIRATORIA FSC ESFINTER DE ODDI,
BRADICARDIA
ESOFAGICO INF,
TONO SIMPATICO
RESISTENCIA DE PIC
TONO VAGAL
VIAS AEREAS NAUSEAS Y VOMITOS
HIPOTENSION
NISTAGMUS
LIBERACION DE
RESPUESTA A LA RETRASA EL
HISTAMINA
HIPOVENTILACION E MIOSIS VACIAMIENTO
HIPOXIA, GASTRICO
OPIOIDES
AGONISTAS

MORFINA FENTANILO REMIFENTANILO

25-75 VECES MAS


PROTOTIPO POTENTE QUE METABOLISMO POR
LA MORFINA ESTEARASAS
METABOLISMO PLASMATICAS Y TISULARES
HEPATICO CORTA DURACION
NO LIBERA HISTAMINA
POCO SOLUBLE. HIDROSOLUBLE
INICIO Y FIN RAPIDO
PASA LA BARRERA
PLACENTARIA VIDA DE ELIMINACION
1-2 mcg/kg ES DE 30 MIN.
FACTORES
QUE INFLUYEN
EN ACCION DE
OPIOIDES

EDAD RENAL HEPATICO OBESIDAD SNC

ANCIANOS PUEDE
SE PROLONGA MORFINA y AUMENTA LA
HEPATOPATIA OCULTAR
EFECTO MEPERIDINA VIDA
DISMINUYE SIGNOS DE
CONTRAINDICADO MEDIA DE
en Insuficiencia Renal. ACLARAMIENTO PATOLOGIA
ELIMINACION
DEL SNC
OPIOIDES

EMPLEO
ANESTESICO

ANESTESIA.
PREMEDICACION INDUCCION MANTENIMIENTO
REGIONAL

TRANSOPERATORIO
0.1-0.7 mcg/Kg/min
1-2 mcg/Kg EV 2-7 mcg/Kg EV Y
INFUSION
POSTOPERATORIO.
TEMA 7: ETAPAS Y PERIODOS DE LA ANESTESIA

PERIODOS DE LA ANESTESIA
GENERAL INHALATORIA(cuadro de Guedel):
Cuantificar la intensidad de la depresin del sistema
nervioso central

a)Periodo I: De Analgesia
b)Periodo II: Excitacin o delirio
c)Periodo III: Anestesia quirrgica
d)Periodo IV: Parlisis bulbar
a)Periodo I: a)Periodo II: a)Periodo III: a)Periodo IV:
De Analgesia De Excitacin De Anestesia De Parlisis
Quirrgica Bulbar

4 planos:
Plano 1. Inhibicin de
reflejos conjuntivales,
Prdida de la conciencia Palpebrales,faringeos,
Inicio de la anestesia
a la regulacin de la globos oculares
hasta prdida de
Ventilacin y de la excentricos
Conciencia.
tensin arterial. Enfermo Plano 2. La pupila se
Enfermo Depresin respiratoria
Inconsciente a veces normaliza y despus
consciente con Que conduce a
agitado, chilla, se dilata, aparicin de
percepciones dolorosas insuficiencia circulatoria
relajacin muscular
o abolidas, PA, FC , respiracin irregular,
accidente anestsico
tos ,espasmo, PA, reflejo larngeo inhibido
Reflejos normales.
Reflejos conservados Plano 3. Actividad
intercostal
Depresin CR
Plano 4. Parlisis
intercostal Depresin
CR
PRINCIPIOS DE LA ANESTESIA GENERAL

Analgesia Hipnosis Relajacin Neuromuscular

AUSENCIA PERDIDA HIPOTONIA


PERCEPCION CONSCIENCIA MUSCULATURA ESTRIADA
DOLOR
REDUCCION O NO RESP ESTIM 1.RELAJ NM CENTRAL:
ABOLICION DE: EXTERNOS -ANEST GENERALES
-RESP VEGETATIVA NO ANALGESIA -BZP
POR INHIBICION R VASOMOTORA
SCS 2.RELAJ NM PFCA:
MOVIM DEFENSA
-ACTIVIDAD -RELAJANTES
REFLEJA NO EST.PREVIO MUSCULARES
MOV DEFENSA SEDACIN : INDIF
PSICOMOTORA CON NO ES IMPRESCINDIBLE
RESP A ESTIM EXT + ESTADO DE
AMNESIA A.G.PROFUNDA PARA
ANTERGRADA RELAJ.NM COMPLETA
TEMA EXTRA: ANESTESIA EN PACIENTES DE EMERGENCIA

MANEJO ANESTESICO
El paciente vctima del trauma debe llegar al
quirfano preferiblemente con un diagnstico
presuntivo, con una va venosa adecuada, con un
hemacrotico y con sangre solicitada si se cree que
puede ser necesaria, y con una radiografia de trax
si est indicada.
Se espera que durante su permanencia en
urgencias se le hayan efectuado las maniobras
reanimatorias bsicas indicadas, de acuerdo a su
situacin de ingreso. Siempre, la prioridad vital la
constituye la funcin respiratoria y la circulatoria.
Factores que influyen en la eleccin de la
tcnica anestsica
Caractersticas del paciente
Consentimiento del paciente
Tipo de intervencin quirrgica a realizar
Pericia del anestesilogo
Cirujano tratante
Valoracin Preanestsica
ENTREVISTA PREVIA A LA ANESTESIA
- Anotar fecha, hora, tcnica prevista y una descripcin de
cualquier circunstancia extraordinaria relacionada a la anestesia
- Antecedentes de uso de drogas: medicacin, tabaco alcohol
- Historia anestsica, quirrgica y hospitalizaciones previas.
Historia familiar
- Examen fsico
- Clasificacin de estado fsico: ASA
- Plan anestsico
- Consentimiento informado
Valoracin Preanestsica
VALORACIN DE LABORATORIO PREANESTSICO
- Hemograma completo
- Estudios de coagulacin
- Riesgo Qx con EKG en pacientes varones >40aos y mujeres
>45aos
- Rx de Trax
- Evaluacin neumolgica en pacientes con historia de
enfermedad neumolgica, de tabaquismo, en >60 aos
Clasificacin del Estado Fsico de la ASA
ASA I: Paciente sano normal (0,06-0,08%)
ASA II: Paciente con enfermedad sistmica leve [diabetes leve, HTA controlada,
obesidad (0,27-0,4%)]
ASA III: Paciente con enfermedad sistmica grave, que limita la actividad [angina,
EPOC, infarto de miocardio previo (1,8-4,3%)]
Clasificacin del Estado Fsico de la ASA

ASA IV: Paciente con enfermedad incapacitante, que


suponga una amenaza constante para la vida [insuficiencia
cardiaca congestiva, insuficiencia renal(7,8-23%)]
ASA V: Paciente moribundo, que probablemente no
sobrevivir [aneurisma roto (9,4-51%)]
ASA VI: Paciente con muerte enceflica, cuyos organos se
estan extrayendo
Para operaciones urgentes aadir la E despus de la
clasificacin
Funcin Ventilatoria: Si el problema es
nicamente hipoxia, puede estar indicado oxgeno
suplementario (a travs de cnula o mascarilla) mientras se
trabaja en todo lo dems. En relacin con la va area, deben
tenerse en consideracin tres aspectos:
a. Que el trauma comprometa la columna cervical,
la cavidad oral, la glotis, la trquea a los bronquios.
b. Que el paciente tenga estmago lleno.
c. Que sea absolutamente necesario intubar de inmediato.
Manejo de lquidos y de la hemodinamia:
Vas venosas perifricas y central adecuada, Lnea arterial
permeable.
Debe hacerse un estudio rpido de la historia clnica del paciente si
la urgencia lo permite.
Coloides (naturales como la albmina y el plasma fresco congelado;
sintticos como los dextranes, los almidones y las gelatinas) o
cristaloides (isotnicos como el lactato de Ringer o la solucin salina
fisiolgica e hipertnicos como las soluciones salinas hipertnicas).
La sangre debe ser la ms fresca que sea posible,para evitar las
complicaciones de aplicar sangre de banco y tambin los sndromes
hemorrgicos por prdida o dilucin de los factores de la
coagulacin. Deben siempre utilizarse los equipos que permiten
aplicar la sangre a temperatura fisiolgica (calentadores de fluidos).
Tomar AGA y corregir Estado cido Base.
TIPOS DE ANESTESIA
Anestesia regional
Anestesia general
Bloqueos regionales

Manejo anestsico
INDUCCIN: Se evala el riesgo de broncoaspiracin,
hemodinamia del paciente y ASA. Hipnticos: Tiopental sdico, y
Propofol cuando paciente est estable. Ketamina en pacientes
hipovolmicos. Midazolam en pacientes cardacos. Relajantes
neuromusculares de accin rpida succinilcolina o rocuronio.
Analgsicos: Utilizar opioides y AINES
MANTENIMIENTO: Todos los agentes inhalatorios de uso comn a
dosis titulables porque son cardiodepresores. Utilizar opioides. La
hemodinamia y monitoreo de hipnosis me ayudan a titular las
drogas.
SALIDA ANESTESICA: Se evalua la hemodinamia, Estado cido-
Base y patrn ventilatorio para extubarlo o enviarlo intubado a la
Unidad de Recuperacin.
ANESTESIA REGIONAL

Anestesia Subaracnoidea, en esta tcnica se coloca el


anestsico dentro del espacio subaracnoideo. Se utiliza
agujas espinales N 25, 26, 27. La puncin es a nivel
lumbar
Anestesia Epidural, el anestsico se coloca en el espacio
peridural. Se utiliza aguja de Tuohy N 16, 17, 18. La
puncin puede ser a diferentes niveles

BLOQUEO REGIONAL

Indicado para ciruga traumatolgica o ciruga plstica que involucra


los miembros superiores o inferiores, actualmente con ayuda de un
neuroestimulador y ecgrafo.