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CONTACTOLOGA

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LENTES DE CONTATO
L e n t e s de C o n t a c t o
Dr. DAVID MIRANDA

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ndice de contenidos

I. TERMINOLOGIA /5

II. DEFINICION Y DESARROLLO DE LAS LENTES DE CONTACTO/11

III. MATERIALES DE LENTES DE CONTACTO Y SUS PROPIEDADES/21

IV. DISEO Y GEOMETRIA DE LAS LENTES DE CONTACTO/35

V. OPTICA DE LAS LENTES DE CONTACTO/43

VI. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CORNEA/55

VII. LENTES DE CONTACTO EN LA FISIOLOGIA CORNEAL/71

VIII. ADAPTACIN DE LENTES RPG/81

IX. ADAPTACIN DE LENTES BLANDAS/105

X. CAMBIOS CORNEALES DEBIDO AL USO DE LENTES DE CONTACTO/125

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TERMINOLOGIA

Es importante que los estudiantes de contactologa conozcan el vocabulario


relacionado con las lentes de contacto. Los tres terminos ms importantes son la
curva de la base, el dimetro y la potencia.

Curva de la base. Curvatura que presenta la parte central de la cara posterior


de la lente, contigua a la cornea; se mide por su radio de curvatura (mm) o a
veces se convierte en dioptras (D) tras tomar el valor reciproco al radio.

Dimetro. (Cuerda del arco). Anchura de la lente de contacto, con la


peculiaridad de que vara segn el material del que est hecha; por ejemplo, el
dimetro de las lentes de contacto blandas oscila entre 13 -15 mm, mientras que
el de las rgidas permeables al gas esta entre 9-10mm.

Potencia. Determinada por su forma y calculada indirectamente por la ley de


Snell:

D = [n2 - n1]/r

El poder del vrtice posterior se mide (lo mismo que en las gafas) poniendo la
lente sobre un lentimetro (con su cara convexa mirando hacia el observador).
Tambien es importante conocer los siguientes terminos:

ngulo de humectacin. Humectacin de la superficie de una lente; un ngulo


bajo significa que el agua se esparcira por toda la superficie, lo que favorece su

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humectacin, mientras que un angulo alto supone que va a condendarse y
disminuir esta humectacin. En general, un agulo de humectacin mas
pequeo(es decir, una mayor humectacion) propicia una mayor comodidad en
el uso de la lente y una optica mejor.

Blending (fusin de curvas). La fusin de los lmites entre las curvas


perifricas y/o entre la curva base y la primera curva perifrica de la superficie
posterior de la lente sea ms confortable. Esto se realiza intercalando entre
dichas curvas otra curva de radio medio.

Bordes de la lente de contacto. El borde de la lente de corresponde a su


extrema periferia. Su tamao se mide en centsimas de milmetro. Desempean
un papel muy importante en el confort de uso de la lente en su contacto con los
parpados, por ello debe ser lo ms fino posible.

Bisel anterior. Son curvas perifricas anteriores diseadas para mejorar la


morfologa de la lente en su superficie anterior. Tambin se denomina
vehiculizador, transportador o carrier. En el caso de las lentes negativas, el
borde puede ser bastante grueso, por lo que hay que reducirlo para mejorar el
confort, y ello se hace mediante un bisel interior. La curva del bisel anterior
puede ser de forma cncava (o negativa) o convexa (o positiva). Estos diseos
tambin permiten al parpado superior mejorar la estabilizacin de la lente de
contacto. Se indican por medio de su anchura y radio de curvatura en
Milmetros.

Curvas perifericas. Curvas secundarias que quedan junto por fuera de la curva
de la base en el borde de una lente de contacto. Tienen la caracteristica de ser
mas planas para hacercarse al aplanamiento normal de la cornea periferica.
Especialmente, la zona de union entre las curvas posteriores (curva de la base y
curva periferica, por ejemplo) es suave o esta <difuminada> para favorecer la
comodidad de la lente.

Dimetro de la zona ptica. Es la distancia mxima entre los lmites de la


zona ptica de la lente de contacto. Se mide en milmetros.

Dimetro de la zona ptica anterior. Es la distancia mxima entre los lmites


de la zona ptica anterior. Se mide en milmetros.

Dk. Termino que describe la permeabilidad al oxigeno que presenta el material


de fabricacin de una lente, donde D es el coeficiente de difucion

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correspondiente al movimiento del oxigeno en el material y K la constante de
solubilidad del oxigeno en el.

Dk/L. Ternino que describe la la transmisin del oxigeno por la lente; depende
de su material y del espesor de la parte central (L).

Espesor central. Es la distancia entre la superficie anterior y la posterior de la


lente medida en el centro de la lente. Se mide en centsimas de milmetro.

Elevacin del borde. Descripcin de la parte perifrica de la lente y la posicin


que ocupa con respecto a la cornea subyacente. Una elevacin suficiente del
borde corroborada por la presencia de un anillo de fluorescena bajo al periferia
de la lente impide se clave en la periferia corneal mas plana.

Lectura K. lectura de la queratometria; obtenida por un queratometro manual o


automatizado.

Lente de contacto lenticular. Lente con una zona ptica central y una zona
periferica sin carcter optico, conocida como transportador; est diseada para
mejorar la comodidad de su uso.

Lente lagrimal. Lente ptica formada por la capa de la pelcula lagrimal


existente entre la cara posterior de una lente de contacto y la cara anterior de la
crnea. Por regla general, en el caso de las lentes blandas, tiene una potencia
nula; con rgidas, su potencia varia, en funcion de la forma de la lente y la
crnea.

Marcas. En algunas lentes podemos encontrar inscritas una serie de marcas o


smbolos con el fin de indicar su posicin en las lentes tricas o las
caractersticas de la lente: tipo, fabricante, potencia, radio, etc.

Patron de fluorescena. Intensidad cromtica del colorante fluorescena que


imprecna la lente lagrimal situada bajo una lente de contacto rgida. Las reas
de contacto aparecen negras; la zona verde refleja el espacio que queda entre la
lente y la crnea. (el empleo de un filtro amarillo Wratten del n12 delnte de la
Lmpara de Hendidura potencia de intensidad de este patrn).

Polimetilmetacrilato (PMMA). El primer plstico utilizado en la fabricacin


de las lentes de contacto.

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Profundidad sagital o abovedamiento. Termino que describe la profundidad
de una lente o abovedaminto; se obtiene midiendo la distancia entre el centro de
la cara posterior (o centro de la curva de la bade) y el plano que une los bordes
de la lente. En general, si el dimetro se mantiene constante, la profundidad
sagital disminuye a medida que crece la curva de la base. Aunque esta variable
resulta desiciva como determinante de una buena adaptacin, el diseo de la
curva de la base pensando para un tipo de lente concreto procura alcanzar
especficamente la profundidad sagital oportuna.

Tinciones. Algunas lentes de contacto presentan tinciones en su estructura que


pueden tener varias finalidades, como mejorar su manipulacin porque se ven
mejor. Absorber determinadas longitudes de onda como los rayos ultravioletas
y cambiar la imagen de la superficie anterior al ojo, es decir, fin esttico o
protsico.

Dentro de las tinciones con fin esttico o protsico tenemos dos tipos: las
translucidas y las opacas. En las tinciones translucidas, el efecto de cambio de
color se produce por la suma del color de al lente de contacto y del color del
iris, por ello son ms efectivas en iris claros. Las tinciones opacas producen un
cambio de color del ojo por el efecto exclusivo de la lente.

Radio de curvatura de al zona ptica anterior. Este radio es muy importante


para la consecucin de la potencia total de lente de contacto. Se mide en
milmetros.

Profundidad sagital. Es la distancia entre el centro de la curva de base de una


lente y la superficie sobre la que est depositada. La profundidad sagital
depende de la curva base y del dimetro total de la lente. En funcin de ello, a
mayor profundidad sagital, comportamiento de al lente ms cerrada, y a menor
profundidad, la lente se comporta ms plana.

Radioscopia. Aparato que mide el radio de cuvatura, por ejemplo la curva de


la base de una lente RPG. Las superficies ms planas tienen radios de curvatura
mayores, y las mas curvas menores.

Vrtice de la cornea. Punto ms curvo de la crnea.

Zona apical. Region mas curva de la cornea, que en general incluye su centro
geometrico; suele tener un dimetro de 3-4mm.

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Zona ptica. rea de la cara anterior de la lente de contacto donde recide su
poder de refraccin.

Zona ptica de la lente de contacto. Es el rea de la lente de contacto que


determina su potencia total. Puede ser esfrica o trica.

Zona ptica anterior. Es la parte de la superficie anterior de la lente que


interviene en la zona ptica de la misma y, por ello, en su potencia total.

ABREVIATURAS

AV: Agudeza visual

BUT: ("Break-up time") Tiempo de rotura de la pelcula lagrimal

CPG: Conjuntivitis papilar gigante

CR: Ciruga refractiva

CRC: Ciruga refractiva corneal

D: Dioptras
Coeficiente de difusin

Dk/L: Transmisibilidad al oxgeno

FDA: "Food and drug administration"

k: Coeficiente de solubilidad

K: Radio de curvatura corneal

L: Espesor de la lente de contacto

LC: Lente de contacto

LCT: Lente de contacto teraputica

MPL: Mucina + protena + lpido

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NIBUT: Tiempo de rotura de la pelcula corneal
no invasiva. ("Non-invasive break-up time")

PHMB: Polihexametilenbiguanida

PMMA: Polimetilmetacrilato

QC: Queratocono
Queratoconjuntivitis

QCA: Queratoconjuntivitis atpica

QCS: Queratoconjuntivitis seca

QCV: Queratoconjuntivitis vernal

QFR: Queratectoma fotorrefractiva

QPS: Queratopata punteada superficial

RGP: Rgida gas permeable

TCC: Topografa corneal computarizada

TRPL: Tiempo de rotura de la pelcula corneal


(equivalente a BUT)

UPLC: lcera perifrica por lente de contacto

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Captulo 2

DEFINICIN Y DESARROLLO DE LAS


LENTES DE CONTACTO

CONTACTOLOGA
La ciencia y la practica de adaptar lentes de contacto Ciencia experimental
aplicada, al servicio de la salud visual, y que tiene como fin: prevenir, detectar
y solucionar disfunciones visuales. A travs de:

Compensacin de ametropias
Moldeado de la superficie corneal
Mejora de condiciones antiestticas
Vendaje y teraputicas
Oclusin

LENTE DE CONTACTO
Es una lentilla (lente pequea) fabricada generalmente de polmeros, que en
contacto con la cornea y/o esclera, sirve para la compensacin de errores
refractivos. Existen diferentes tipos de lentes en funcin del material,
transmisibilidad al oxigeno, diseo y tipo de porte.

ADAPTAR LENTE DE CONTACTO


Tcnica y arte de seleccionar, ajustar la lente de contacto en funcin del
resultado de un examen visual, tcnica de adaptacin de forma que la curva
base este diseada para quedar paralela a los meridianos de la cornea.

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DESARROLLO DE LAS LENTES DE CONTACTO

En primer lugar, queremos destacar el hecho de que los primeros trabajos sobre
la aplicacin de un sistema ptico en contacto con la cornea fueron ejecutados
con el fin de estudiar la naturaleza intima de la visin y no como un artificio
para compensar defectos visuales; pese a ello, deben ser considerados como el
germen sobre el que posteriormente se haba de desarrollar la ptica de las
lentes de contacto. Estos primeros esfuerzos fueron realizados por tres grandes
genios de la ciencia a la que hicieron grandes aportaciones en sus diversas
ramas. Los tres grandes sabios se llamaron Leonardo da Vinci, Rene Descartes
y Thomas Young.

Leonardo da Vinci, 1508 la primera descripcin de un dispositivo que podra


asimilarse a una lente de contacto. Leonardo aadi en el margen de uno de sus
escritos el dibujo de un sistema ptico consistente en una semiesfera de vidrio
llena de agua y con un rostro sumergido en sta. La relacin de este esquema
con las lentes de contacto deriva slo del hecho de que los ojos estn en
contacto con el agua, pero Leonardo dibuj unas lentillas semejantes a las
actuales, as como la ampolla de cristal de la que deban tallarse.

Leonardo da Vinci,

Ren Descartes 1636, se debe la idea de colocar una lente directamente sobre
la superficie de la cornea, diseando una lente de contacto de proporciones nada
practicas, su diseo constituyo el principio de las lentes de contacto.

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Descartes consideraba que su idea no era prctica debido a las dificultades para
obtener un vidrio de radio adecuado en el extremo del tubo, colocar ste en
contacto con el bulbo ocular y mantenerlo en posicin correcta. Por tales
dificultades admitidas a priori, opt por un simple cono de vidrio, anticipndose
as al cono diseado por Steinheil a mediados del siglo XIX.

Ren Descartes

Ms tarde, Thomas Young utiliz el principio de la neutralizacin corneal. La


descripcin de Young era la siguiente: "De un pequeo microscopio para las
investigaciones botnicas he extrado una lente bicncava de aproximadamente
20 milmetros de distancia focal. He colocado esta lente en un pequeo tubo de
cinco milmetros de longitud que he recubierto con un poco de cera y llenado en
tres cuartas partes con agua fra. Lo he aplicado a mi ojo, de tal manera que la
crnea penetr en su mitad en el tubo y se encontraba en todas partes en
contacto con el agua: el ojo se hizo inmediatamente hipermetrpico".

Su intencin era simplemente eliminar de la crnea irregularidades pticas, del


sistema diptrico del ojo y sustituirla por una lente bien tallada, lo que resultaba
lgico dado que el humor acuoso, la crnea y el agua tienen casi el mismo
ndice de refraccin y por tanto actan como un nico medio ptico. As, las
lentes de contacto actuales parten de este mismo principio.

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Thomas Young

Podemos considerar que con Adolf E. Fick en Alemania y Eugen Kalt en


Francia, naci la verdadera contactologa, Fick, oftalmlogo bajo la direccin
del profesor Haab en Zurich tuvo como objetivo desarrollar un aditamento de
correccin en forma de lente y en contacto con la crnea, para lo cual utiliz
conejos, en los cuales al colocarles las cascarillas de vidrio soplado parecan
tener una buena tolerancia

Dentro de sus experimentos, Fick observ la aparicin de una nubosidad en


la crnea y una inyeccin conjuntival y limbal llegando a dos conclusiones
iniciales de gran importancia:

1) que los lentes se deberan desinfectar para evitar infecciones.


2) que los lentes deberan ser hechos especficamente para cada ojo, con
lo cual instaur el concepto de adaptacin.

Producto de estas observaciones, pidi al profesor Ernst Abbe de Jena, la


produccin de cascarillas de calidad ptica con iris y pupilas pintadas con las
siguientes especificaciones:

Dimetro. 14,0 mm;


Reborde de esclera: 3,0 mm,
Curvatura de crnea: 8,80 mm;
Radio de esclera: 14,0 mm,

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Estas cascarillas fueron adaptadas en seis pacientes con corneas irregulares y su
respectiva apariencia desagradable.

Entre tanto, Eugen Kalt en Francia a los 27 aos, podramos entonces afirmar
que fue el inventor del primer lente para queratocono.

Finalizando ya el siglo XIX se trabajaba especialmente para mejorar las


condiciones de los pacientes con queratocono, igualmente Agust Muller en
1889 dio medidas especificas para la fabricacin de cascarillas esclero-
corneales de vidrio que llam Hornhautlinsen (en alemn lente corneal) con :

Dimetros de 20 mm
Radios para esclera de 12,0 mm
Radios para crnea de 8 mm

Al estudiar la causa del nublamiento corneal, quiso mejorar la circulacin de


la lgrima haciendo un levantamiento al borde del lente, el cual empezaba a la
altura del limbo.

Desde 1890, Friedrich Antn Muller y sus hijos se dedicaban a la fabricacin de


cascarillas cosmticas para pacientes con problemas de parpado y ojos con
cicatrices y hasta 1910, los avances giraron en torno a la lgrima y algn
liquido del mismo ndice de refraccin para amortiguar y evitar el edema que se
presentaba con la solucin de glucosa utilizada hasta entonces, fue as como
despus de estudios y pruebas realizadas independientemente en 1892 por
Sulzer y Henry Dor, se concluy que una solucin salina normal daba mejor
resultado que los medios utilizados anteriormente.

La principal preocupacin de la poca era la poca tolerancia y la produccin de


edema corneal, razones por las cuales decay el inters y animo investigativo
que hasta aos anteriores se tenia en el tema, solamente hasta 1911 la casa la
Carl Zeiss de Jena impuls las adaptaciones de lentes de contacto con la
fabricacin y produccin comercial de cajas de pruebas para tal fin, lentes
esclerocorneales torneados con diferentes especificaciones de radios de esclera
y crnea; la adaptacin era evaluada usando fluorescena y luz blanca y en ella
se observaban la formacin de burbujas.

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Caja de pruebas lentes esclero-corneales.

Hasta este momento, los intereses por los lentes de contacto eran de
exclusividad europea y poco se conocan en Amrica, a comienzos de los aos
1930 la empresa de plsticos Rohm y Hass en los Estados Unidos, desarrollo
una resina acrilica llamada Plexiglas desarrollada para la industria
aeronutica, resina que en 1934 fue mejorada por Jonh Crawford y Rowland
Hill y bautizado con el nombre de Perspex que en latn significa
Transparente, este Polimetil Metacrilato (PMMA) le dara la entrada a la era de
los lentes de contacto esclerocorneales plsticos en 1936 ya que las ventajas
sobre el vidrio eran grandes, su gravedad especfica significaba lentes mas
livianos, la fabricacin de diseos mas delgados y la posibilidad de
modificacin en los propios consultorios hicieron que el plstico reemplazara
definitivamente el vidrio en este campo.

Son muchas las personas que contribuyeron al avance de la nueva tecnologa en


adaptaciones de lentes de contacto en Norteamrica, pero entre los ms
destacados podemos mencionar a:

William Feinbloon quien en 1936 desarroll un lente hibrido de vidrio en el


centro y plstico en la periferia.

Ernest Mullen se interes por el desarrollo de un lente de contacto totalmente


plstico y haciendo equipo con Teodore Obrig quien tomaba los moldes de las
corneas de los pacientes, fabricaba lentes de hechos a la medida,
posteriormente establecieron su propia compaa Laboratorios Mullen-Obrig
en Boston, durante sus pruebas, Mullen describi el efecto diptrico de la
pelcula lagrimal, por su lado Obrig en sus estudios, fue el primero en utilizar la
fluorescena con luz azul cobalto para la observacin del menisco lagrimal.

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El 19 de Enero de 1946 Dennis England dise el primer lente de contacto
corneal fabricado de PMMA para lo cual solicit la patente, pero esta le fue
rechazada, mientras tanto, Kevin Tuohy, antiguo trabajador de Mullen-Obrig,
pero trabajando ya para los laboratorios Solex, dise y solicito patente para un
lente de contacto de PMMA con:

Dimetro de 11 mm
Espesor central de 0.4 mm,

Se adaptaba considerablemente ms plana que el pex corneal. Esta lente se


volvi popular de inmediato, pero tena la desventaja de deslizarse sobre el
pex corneal sensible y, debido al grosor de sus bordes y a un excesivo
alejamiento del borde, causaba trauma palpebral.

En 1951, William Sohnges, Frank Dickinson y John Neill perfeccionaron la


lente original de Tuohy, desarrollando lo que denominaron microlentilla. Esta
lente era ms pequea y delgada que la lente de Tuohy, con un:

Dimetro de 9,5 mm
Espesor de 0,20 mm.

Al igual que la lente de Tuohy, fue adaptada con varias dioptras ms plana que
el pex corneal. La mayor ligereza de la microlentilla la hizo ms aceptable que
la lente de Tuohy para muchos pacientes, pero todava tena la desventaja de
moverse excesivamente, con la consiguiente irritacin de las terminaciones
nerviosas sensoriales del epitelio corneal y los bordes palpebrales.

En 1.955, Norman. Bier introdujo una lente denominada lente Contorno,


aproximadamente del mismo dimetro que la microlentilla pero con una zona
ptica posterior de 6,5 mm de dimetro, adaptada paralelamente al pex
corneal, con una o ms curvas en la periferia.

Wesley y Jessen, en 1956, desarrollndolo que denominaron lente Sphercon.


Esta lente tena un dimetro lo bastante pequeo (aproximadamente 8,5 mm)
para adaptarse principalmente sobre la porcin ptica de la crnea, necesitando
por lo tanto slo un bisel estrecho en el borde en lugar de una serie de curvas
perifricas. Durante la dcada siguiente se desarrollaron muchas variantes de la
lente Contorno original, con una tendencia general a emplear lentes ms
pequeas y delgadas.

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George Butterfield, diseo de lente multicurvo y recibiendo la patente en 1950
con lo cual se habl por primera vez de curvas posteriores perifricas mas
planas que la curva central, y con tendencia de adaptacin en K (paralela a la
queratometra) y con forma no esfrica, lo cual es muy aproximado al concepto
moderno de adaptacin para esta clase de lentes.

J. Teissler en 1937 Checoslovaquia, presenta sus lentes de contacto de un


novedoso material plstico llamado qumicamente Acetato Butrico de celulosa,
en 1974 se volvera a presentar este material por parte de Norman Stahl , Leon
Reich y Edgard Ivani con mejoras en la parte ptica (alto ndice de refraccin),
pero nuevamente su inestabilidad dimensional no permiti su comercializacin.

Leonard Seidner en 1972, presidente de Guaranteed Laboratorios y llamado el


padre de los lentes rgidos gas permeables, se origin all el lente Polycon ,
primer lente de acrilato de Silicona que posteriormente fue modificado en su
estructura molecular permitiendo conseguir altas permeabilidades, fue as como
naci Polymer Tecnology (PTC) creadora del lente Boston en sus diferentes
versiones. La adicin de molculas de fluor para evitar tales adherencias y
dando as paso a los materiales de Acrilato de Fluoro-Silicona en los finales
de la dcada de los 80.

En 1954, los profesores Otto Wichterle y Drashoslav Lim del Instituto de


Qumica Macromolecular de Checoslovaquia propusieron al cuerpo medico
para sus implantes orbitarios. Un material plstico que corresponda a
Hidroxietil-metacrilato (PHEMA), de este material ellos fabricaron algunos
lentes de contacto en 1956, pero solo fue ratificado hasta 1961, ao en el que
solicitaron la patente para su produccin, siendo esta aprobada en 1962 para ser
hechos con el mtodo de centrifugacin, logrando su produccin automatizada
en el ao 1963.

Fue hasta 1966 que Bausch and Lomb obtuvo los derechos de fabricacin por
medio de centrifugacin y comercializacin de los lentes pero en 1968 la Food
and Drog Administration (FDA) los clasific como droga requiriendo as la
aprobacin del gobierno para su comercializacin, logrndose esta en 1971 por
la firma Bausch and Lomnb bajo el nombre de Soflens.

Al mismo tiempo materiales de elastmeros de silicona eran investigados y


desarrollados para la fabricacin de lentes de contacto, fue as como para los
aos de 1956 Walter Becker solicito la patente para un lente de dicho material,

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patente que fue otorgada ese mismo ao y comprada por Joe Bregar de Muller,
Welt Laboratory de Chicago en 1959 y posteriormente adquirida por Dow
Corning en 1972, pero solo hasta 1981 recibieron aprobacin para su
comercializacin, siendo vendida esta tecnologa en este mismo ao a Bausch
and Lomb quien comercializ el lente llamado Silsoft indicado inicialmente
para casos de afaquia peditrica. Otros productores de lentes de este material
fueron Danker Laboratories en EE.UU. con su lente SilaRx , Wohlk
Laboratories en Alemania con su lente Silflex y Nippon de Japon quien
produjo el lente Nipn.

En 1970 se dio la gran revolucin en los lentes de contacto con el desarrollo de


la idea de John de Carle, un lente de muy alto contenido de agua (71%) de
material HEMA con adicin de Polivinilpirrolidona y Acido Metacrilico
(Refojo, 1984) que se pudiera llevar de uso continuo (30 das), este lente fue
producido por Global Visin en el Reino Unido pero al poco tiempo la patente
fue adquirida por Cooper Visin en los Estados Unidos, quien lo
comercializen todo el mundo, logrando la aprobacin de la FDA en 1981, pero
teniendo posteriormente grandes complicaciones con el desarrollo de lceras
corneales por hipoxia debiendo ser modificado y restringido su uso ya no para
uso continuo.

Durante los siguientes ocho aos el lente blando tuvo un gran desarrollo en el
campo de los materiales (contenido de agua) y en el campo del diseo, pero
seguan las complicaciones con las infecciones por el deterioro del material,
pero se empezaba a desarrollar la idea de los lentes desechables y esta fue
concretada por Orlando Battista en 1978 al inventar lentes blandos de colgeno
que seran distribuidos por primera vez en paquetes de 6 lentes (Bailey, 1979),
pero que al poco tiempo fracas por no ser perfectamente compatible con la
lagrima humana.

A comienzos de los 80 se fabricaron en Dinamarca los Danales: lentes


blandos de hidrogel con alto contenido de agua, en empaques individuales, con
indicaciones de uso extendido su principal gestor al igual que el inventor de
la tcnica de moldeo para su fabricacin, fue Michael Bay.

En 1987, Vistakon de Johnson and Johnson y quien haba comprado la


tecnologa del lente Dana en 1984, fabric y comercializ con el nombre de
Acuvue y de material Etafilcon A, de 58% de contenido acuoso para uso
extendido y con carcter desechable, el primer lente para reemplazo frecuente,

19
al ao siguiente Bausch and Lomb y Ciba Vision lanzaron al mercado sus lentes
desechables con los nombres de Sequense y New Vues respectivamente.

Se daba all comienzo a la competencia entre las grandes compaas


fabricantes, se estudiaban nuevos materiales, novedosos diseos y a esto se una
ahora las filosofas de uso y reemplazo de los lentes, en 1993 Vistakon con su
lente One Day y Bausch and Lomb con Occasions comercializaron los
primeros lentes desechables de un solo da de uso; todo esto teniendo los
debidos cuidados de no incrementar notablemente los costos para los
consumidores, por lo cual se desarrollaron novedosos mtodos de fabricacin
en serie. Muy a pesar de todos estos avances, los estudios demostraban que las
principales complicaciones de los lentes de contacto se originaban por la poca
oxigenacin de la crnea, los trabajos de los grandes investigadores del tema
como Brien Holden y su grupo de Australia, y George Mertz en los Estados
Unidos, apuntaban a la necesidad del oxigeno para superar gran parte de los
fracasos en el control de las inflamaciones e infecciones ocasionados por el uso
de los lentes de contacto, por esta razn todas las compaas fabricantes
invertan sus esfuerzos en la bsqueda de materiales nuevos que permitieran
mayor flujo de oxigeno en la interfase crnealente.

Fue solo hasta finales de 1998 que aparecieron los resultados de tan largos
estudios, una nueva generacin de materiales para lentes de contacto haba sido
posible al lograr acoplar la parte hidrofilica del hidrogel con la parte
hidrofobica de la silicona, dando creacin al hidrogel de silicona, el
desarrollo de estos diseos en los nuevos materiales permitir adaptaciones mas
seguras y pacientes mas contentos, todos los fabricantes ponen sus mejores
esfuerzos para lograr tan anhelada meta.

20
Captulo 3

MATERIALES DE LENTES DE
CONTACTO Y SUS PROPIEDADES

Las lentes de contacto de uso habitual estn diseadas a partir de materiales


plsticos, es decir, son polmeros compuestos de la suma de uno o varios
monmeros. Los materiales pueden convenientemente clasificarse en tres
categoras:

a) materiales pticos de lentes rgidas convencionales,

b) materiales pticos de lentes rgidas permeables a los gases

c) materiales de lentes de contacto blandas hidrofilicas,

MATERIALES PTICOS DE LENTES RGIDAS CONVENCIONALES

En muchos aspectos, el polimetilmetacrilato (PMMA) demostr ser un material


ptico excelente para fabricar lentes de contacto:

a) Es muy transparente

b) Tiene excelentes propiedades pticas

c) Pesa poco

d) Es fcil de fabricar

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e) Tiene buena estabilidad dimensional

f) No es alergnico

Una desventaja de las lentes de PMMA es que sus superficies son:

a) Relativamente hidrofbicas. Una superficie hidrofbica tiene un


gran ngulo de humectacin, de modo que el lquido no se distribuye
fcilmente sino que tiende a formar gotas, como se muestra en el
diagrama superior de la figura 1. Una superficie completamente
hidroflica, como se muestra en la parte inferior de la figura 1, es
aquella que tiene un ngulo de humectacin igual a cero,
permitiendo que el agua se distribuya uniformemente. Sin embargo,
el empleo de una solucin humectante, aplicada a las superficies de
la lente antes de colocar la lente sobre la crnea, transformar la
superficie hidrofbica en hidroflica.

b) No transmiten el oxgeno ni el dixido de carbono. La crnea tiene


una gran necesidad de oxgeno y debe obtenerlo constantemente de
la atmsfera, cuyo oxgeno se disuelve en la pelcula lagrimal,
deshacindose al mismo tiempo del dixido de carbono. Como
resultado de la incapacidad del PMMA para trasmitir oxgeno y
dixido de carbono, la lente debe adaptarse lo suficientemente
abierta para que la accin normal del parpadeo bombee cons-
tantemente lgrimas recin oxigenadas por debajo de la lente y, al
mismo tiempo, desaloje las lgrimas saturadas de dixido de
carbono del aire viciado. Si no se suministra a la pelcula lagrimal
suficiente oxgeno atmosfrico para satisfacer las necesidades del
epitelio corneal, se produce una gluclisis anaerbica en el epitelio,
dando lugar a la formacin de cido lctico, que causa turbidez de la
crnea (transparencia disminuida) y (edema).

a) hidrofbica b) parcialmente hidroflica, c) hidroflica..


Fig. 1. ngulos de contacto El agua se distribuye uniformemente sobre una superficie
hidroflica.

22
Debido a las caractersticas hidrofbicas del PMMA y a su incapacidad para
transmitir oxgeno y dixido de carbono, la investigacin se dirigi hacia la
bsqueda de materiales pticos para lentes de contacto que no tuvieran estas
desventajas. Los primeros fueron los de hidrogel (que son tanto hidrofilicos
como permeables a los gases) y, a continuacin, se produjo el desarrollo de ma-
teriales pticos rgidos permeables a los gases.

MATERIALES RGIDOS PERMEABLES A LOS GASES

la inquietud por conseguir materiales permeables a los gases llev a J. Teissler


en Checoslovaquia, a presentar sus lentes de contacto de un novedoso material
plstico llamado qumicamente ACETATO BUTRICO DE CELULOSA
(CAB)con mejor permeabilidad que el PMMA, pero desafortunadamente con
mala calidad ptica y una baja estabilidad dimensional, , posteriormente en
1974 se volvera a presentar este material por parte de Norman Stahl , Leon
Reich y Edgard Ivani con mejoras en la parte ptica (alto ndice de refraccin),
pero nuevamente el material absorba agua, de tal modo que cambiaba las
curvaturas de las lentes mientras se encontraban sobre la crnea.

Las lentes fabricadas con este material fueron introducidas por Danker
Laboratorios como lente Meso; por Soft Lenses, Inc., como lente Cabcurve, y
por Rynco como lente RX-56. Su inestabilidad dimensional no permiti su
comercializacin, en la actualidad estas lentes ya no estn disponibles.

Desde el punto de vista de la permeabilidad al oxgeno, la SILICONA es el


material de lentes de contacto ms deseable. Segn Hill 1977, la permeabilidad
al oxgeno de la silicona es tan alta que no existen dudas acerca de que se
transmita suficiente oxgeno a la crnea sin necesidad del mecanismo de
bombeo por parpadeo. El fabricante Dow-Corning emple muchos aos para
desarrollar lentes de SILICONA PURA, introduciendo los modelos Silcon y
Silsoft. Estas lentes disfrutaron slo de un xito limitado, principalmente debido
a que el material tena una psima humectabilidad. Este problema se pali en
parte mediante un tratamiento de superficie utilizado por el fabricante; no
obstante, ello hizo imposible que las lentes pudieran pulirse, por lo que las
superficies se deterioraban en un perodo de tiempo relativamente breve.

La SILICONA, cuando se combina con METILMETACRILATO, da lugar a


una lente mucho ms humectable que la de SILICONA pura y no requiere un
tratamiento de superficie.

23
Adems, las lentes pueden volver a pulirse y, por lo tanto, tienen una duracin
relativamente larga. La primera lente de ACRILATO de SILICONA que se
introdujo en el mercado, la Polycon de Syntex, pronto fue seguida por
Paraperm, Boston y otras varias. Sin embargo, las lentes de ACRILATO de
SILICONA tendan a cubrirse de secreciones de protenas procedentes de la
lgrima y, por lo tanto, requeran procedimientos de limpieza ms elaborados
que los que se utilizaban para el mantenimiento de las lentes de PMMA.

La silicona como componente de los materiales rgidos permeables, le otorgaba


caractersticas de sequedad, adhiriendo depsitos lpidos a la superficie y
creando el deterioro prematuro del material, hecho este, que llev a la adicin
de molculas de fluor para evitar tales adherencias y dando as paso a los
materiales de ACRILATO DE FLUORO-SILICONA. Ejemplo las lentes
Fluorofem, Fluorocon, Bostn IV y muchas otras fabricadas con este material
fueron desarrolladas e inmediatamente ganaron popularidad.

Estos materiales actualmente han sido modificados en sus estructuras


moleculares como los FLUORPOLIMEROS para dar mejora a sus
caractersticas tales como:

Permeabilidad
Humectabilidad
Dureza
ndice de refraccin

Para as poder hacer diseos ms delgados que favorezcan la transmisibilidad.


En la actualidad, la contactologa cuenta con excelentes materiales y diseos
para que los Contactologos puedan aplicar con ellos todas sus destrezas y
conocimiento en beneficio de los pacientes.

MATERIALES PTICOS PARA LENTES BLANDAS HIDROFILICAS

La lente originariamente descrita por Otto Wichterle y Drashoslav Lin en 1960


estaba fabricada con material plstico en forma de gel estable y transparente y
permeable a los nutrientes y metabolitos y en especial al oxigeno cuyo nombre
qumico corresponda a HIDROXIETIL-METACRILATO (PHEMA). La lente
fue fabricada mediante un proceso de centrifugado.

24
La lente Soflens de Bausch & Lomb, que recibi la aprobacin de la FDA en
1971, estaba hecha del mismo material y mediante un proceso de centrifugado
similar al de la lente de Wichterle y Lim.

Otros fabricantes de lentes de contacto empezaron a modificar el polmero


HEMA, incluyendo por ejemplo combinada mediante enlaces cruzados con
ETILENGLICOLDIMETACRILATO, N-VINILPIRROLIDONA, bien como
un copolmero o como polmero injerto en la lente, puede aumentarse el
contenido hdrico desde el habitual en el HEMA, que es aproximadamente del
40 %, hasta un 80 % e incluso ms.

Es posible fabricar lentes blandas que contengan VINILPIRROLIDONA pero


no HEMA; una de stas parece ser un copolmero de METILMETACRILATO
y VINILPIRROLIDONA.

Otras lentes blandas no contienen VINILPIRROLIDONA ni HEMA. Es un


copolmero de METILMETACRILATO y GLICERALMETACRILATO y no
contiene HEMA.

Adems de hacer cambios en el material de hidrogel, los fabricantes empezaron


a fabricar lentes mediante un proceso de torneado en lugar de centrifugado.
Adems de las de Bausch & Lomb, las nicas lentes fabricadas mediante
centrifugado son algunas de las lentes Hydron; muchas de las lentes ms nuevas
de Bausch & Lomb son centrifugadas por su cara anterior y torneadas por su
cara posterior.

NOMENCLATURA

Los nombres genricos son nombres sin propietarios, asignados por el Consejo
United States Adopted Names USAN emplea la desinencia filcon para
identificar todos los materiales pticos empleados para fabricar lentes de
contacto blandas, con excepcin del material empleado para las lentes de
Bausch & Lomb y de Hydron, denominado plymacon.

GRUPOS DE MATERIALES SEGN LA FDA

Cuando las lentes de contacto de uso prolongado (que requieren altos niveles de
transmisin de oxgeno) ganaron popularidad entre finales de la dcada de 1970
y la dcada de 1980, los fabricantes compitieron entre s por producir materiales
de elevado contenido hdrico. Dependiendo del material empleado para
aumentar el contenido hdrico, algunas de las lentes de alto contenido hdrico
tienen caractersticas de superficies no inicas (como es el caso del HEMA

25
estndar, que tiene un contenido hdrico del 38 %) mientras que otras tienen su-
perficies inicas. Los polmeros no inicos contienen alcoholes y amidas, que
no llevan cargas elctricas. En estos polmeros el agua consiste en una
combinacin de agua ligada, con enlace de hidrgeno y libre en matrices vacas.
Los polmeros inicos contienen cido carboxlico y/u otros cidos que estn
cargados negativamente, lo cual hace que la malla del polmero se expanda (que
se mantenga en el agua). La presencia de iones cargados tiende a causar
interaccin entre el polmero y el ambiente ocular (lgrimas, crnea y
conjuntiva). Las lentes fabricadas con polmeros inicos absorben las secrecio-
nes oculares existentes en la lgrima, como lisozima, albmina y otras
protenas.

La FDA ha clasificado los materiales de lentes de contacto blandas en cuatro


grupos dependiendo del contenido hdrico y de la naturaleza no inica o inica
del material ptico. Los cuatro grupos son los siguientes:

Grupo 1< 50 % de agua; no inico


Grupo 2> 50 % de agua; no inico
Grupo 3< 50 % de agua; inico
Grupo 4> 50 % de agua; inico

La mayora de los materiales de lentes de contacto programados para uso diario


pertenecen al grupo 1 o al grupo 3, es decir, con bajo contenido hdrico,
mientras que la mayora de las lentes diseadas para uso prolongado pertenecen
a los materiales pticos del grupo 2 o del grupo 4, que tienen un contenido de
agua elevado.

PROCESO DE FABRICACIN DE LENTES BLANDAS

CENTRIFUGADO.

Este proceso fue el origen de las primeras lentes de contacto blandas hidrfilas.
En l, el polmero en estado no slido se inyecta a un molde cncavo, que gira
alrededor de su eje vertical dando lugar a un fuerza de centrifugacin
determinada y, junto al tipo de material inyectado, da lugar a la forma deseada
en el momento en que se produzca la polimerizacin del material por medio de
la accin de rayos UV. La forma, y con ello la potencia de la lente, se consigue
por la forma del molde, la cantidad de material inyectado y la velocidad de
rotacin, que provoca una fuerza centrifuga determinada. Ello da lugar a una

26
cara posterior de la lente de diseo esfrico. Posteriormente, la lente se hidrata
y se extrae del molde.

Este proceso crea lentes de gran reproducibilidad de bordes finos con un coste
de fabricacin bajo. Sin embargo, no se consigue una calidad ptica y hay poca
variedad de parmetros.

TORNEADO

A partir de un botn cilndrico del material se tallan en sus superficies, por


medio de un pequeo torno, las curvas previstas para conseguir la potencia, el
dimetro y las formas necesarias para adaptarse a la crnea del paciente.
Posteriormente se hace un pulido de las superficies para mejorar su morfologa
u se terminan en los bordes de la lente. Esta tcnica de fabricacin consigue una
mayor precisin y calidad de acabado de sus superficies, pero en cambio es la
tcnica ms costosa de las que vamos a describir. Con esta tcnica se disean
las lentes rgidas y la blandas en estado no hidratado, hidratndose tras el corte
de sus superficies: Esta hidratacin puede dar lugar a una menor
reproducibilidad.

POLIMERIZACIN POR MOLDEO

En esta tcnica de fabricacin de lentes de contacto, el polmero se inyecta en


estado no solid en un molde cncavo que diseara la superficie anterior de la
lente y sobre la que va presionar un molde convexo, que determinar la
superficie cncava o posterior de la lente, hasta su polimerizacin: Se diseara
la lente deseada en funcin de los parmetros de las superficies de los moldes y
del material inyectado. Este mtodo presenta una buena reproducibilidad,
aunque no estn buena calidad de sus superficies como en el torneado; pero a
diferencia de este ultimo mtodo, su coste de fabricacin es menor.

CENTRIFUGADO Y TORNEADO

Los tres mtodos se combinan a veces de forma que podemos obtener lentes de
cara anterior centrifugada y posterior torneada.

PROPIEDADES DE LOS MATERIALES

Entre las propiedades de los materiales con los que se disean las lentes de
contacto de intereses para la toma de decisiones del adaptador tenemos:

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1. Permeabilidad.
2. Resistencia mecnica.
3. Transparencia e ndice de refraccin.
4. Hidratacin.
5. Humectabilidad.
6. Resistencia a la adherencia de depsitos.

PERMEABILIDAD
Entre las propiedades de los lentes de contacto, una de las ms importantes es
su permeabilidad a los gases, principalmente oxgeno (O2) y anhdrido
carbnico (CO2).

El oxgeno es necesario para el metabolismo de todas las clulas corneales. La


crnea recibe el oxgeno principalmente de la atmsfera cuando los prpados
estn abiertos, y de la circulacin sangunea en la conjuntiva palpebral cuando
los prpados estn cerrados.

El anhdrido carbnico es un producto del metabolismo celular que, en parte, se


transfiere a travs de la lgrima hacia la atmsfera. En general los polmeros
que se utilizan para la fabricacin de lentes de contacto son ms permeables al
CO2 que al Oxgeno, por ello las lentes de contacto se han caracterizado casi
exclusivamente por su permeabilidad al oxgeno. Si la transmisin de oxgeno a
la crnea a travs de un lente de contacto es adecuada, tambin lo ser la
transmisin del CO2 del lente hacia la atmsfera.

Como describe Refojo (1979), para que un gas pase a travs de una lente de
contacto, debe disolverse en una de las superficies de la lente y luego
desplazarse, o difundirse, en forma de molculas sencillas de gas a travs de la
lente para ser liberado en la superficie opuesta.

Por lo tanto la permeabilidad (P) es el producto del coeficiente de difusin (D)


por el coeficiente de solubilidad (k) del gas para el material de la lente, es decir:

P=Dk

D es el coeficiente de difusin (en cm2/ seg) que representa la


cantidad de oxgeno que pasa a travs de la unidad de rea del
material en una direccin dada, en un segundo.

28
k es el coeficiente de solubilidad del oxgeno en el material (en
cm3 (STP) / cm3 x mmHg), que representa los cm3 de oxgeno
que se disuelven en un cm3 del material a 760 mmHg de presin.

Mientras que la permeabilidad es una propiedad del material con que se fabrica
la lente, la transmisibilidad depende tanto de la permeabilidad como del espesor
(e o l) de la lente:

Permeabili dad Dk
Transmisibilidad
Espesor e

De aqu que el coeficiente de permeabilidad al oxgeno de los materiales usados


en la fabricacin de lentes de contacto se exprese convencionalmente por el
smbolo Dk en las unidades cm3 x cm2/ cm3 x seg x mmHg.

Para simplificar las anteriores unidades del Dk se expresa tambin en barrers.

El Dk, o coeficiente de permeabilidad del oxgeno en el material es una


constante caracterstica del material slo en condiciones especficas de su
determinacin. En materiales diferentes la magnitud de sus Dk a un gas u otro
puede depender de la difusin del gas en el material (D) o de su solubilidad del
gas en el material (k). As , por ejemplo, el Dk del CO2 en los lentes de
hidrogel convencionales, es unas diez veces mayor que el Dk del oxgeno en los
mismos materiales, a pesar de que la difusin (D) de ambos gases en el agua es
similar. La razn de la mayor permeabilidad de los hidrogeles a un gas que al
otro se debe a que la solubilidad (k) del CO2 es la fase acuosa del hidrogel, por
la que pasan los gases, es diez veces mayor que la solubilidad del oxgeno.

(Volumen de oxgeno, en ml) x (espesor, en cm)


Dk = ------------------------------------------------------------------------------------
(Superficie, en cm2) x (tiempo, en seg.) x (diferencia de presiones, en mm Hg.)

Mientras que el Dk es un coeficiente caracterstico de los materiales de lentes


de contacto, el coeficiente de transmisibilidad de oxgeno (Dk/L o Dk/t) es un
coeficiente caracterstico de cada lente con un espesor L o t (en cm.) para el
material de permeabilidad Dk. Dk/L o Dk/e es una constante para una lente
dada, solamente en las condiciones de su determinacin. Como los lentes de

29
contacto de uso ordinario en la correccin de las ametropas no tienen un
espesor uniforme, el espesor del lente suele expresarse como un espesor central
o como espesor promedio entre varias determinaciones en lugares entre el borde
y el centro del lente. Dependiendo de dnde se mida el espesor, la
transmisibilidad variar, aun cuando las condiciones de la determinacin se
mantengan constantes. Tambin se emplean la unidad barrers/cm para
determinar la transmisibilidad de un material.

La mayora de las lentes RPG estn diseadas slo para uso diario y, por lo
tanto, tienen valores Dk relativamente bajos, aunque las lentes programadas
para uso prolongado (tambin conocidas como de uso continuado) tienen
valores Dk mucho ms altos. Por ejemplo, la lente de uso diario Polycon tiene
un Dk muy bajo, de 12 unidades, y la lente, que ha sido aprobada por la FDA
para su uso prolongado durante 7 das, tiene un Dk muy alto, de 151 unidades

RESISTENCIA MECNICA
El comportamiento mecnico de los materiales que se utilizan en el diseo de
las lentes de contacto es una propiedad importante que, como hemos visto
anteriormente, nos permite clasificarlas en rgidas y blandas. Estas propiedades
mecnicas estn producidas por su grado de elasticidad, flexibilidad y por su
resistencia a la abrasin o a la rotura. Un lente de contacto blanda es capaz de
deformarse de forma reversible hasta un valor que define el material con que
esta fabricada; a partir de este valor se produce la rotura de la misma. Una lente
de contacto rgida tiene un grado de flexibilidad determinado. Una lente rgida
permeable a los gases es ms flexible que una lente de PMMA. Lgicamente, a
mayor resistencia a la abrasin o rotura, mayor duracin de la lente de contacto.

TRANSPARENCIA E NDICE DE REFRACCIN


Las propiedades pticas de las lentes de contacto dependen de la transparencia
y el ndice de refraccin. Lgicamente, un material debe tener una alta
transparencia que permita una percepcin clara a travs de l, esta transparencia
se mide en funcin del porcentaje de luz que atraviesa la lente del total que
llega a su superficie anterior. Los materiales usados normalmente en el diseo
de las lentes de contacto presentan una transparencia mayor del 90,00 % del
espectro visible, excepto las lentes tintadas que pueden tener un porcentaje
menor. Actualmente, algunas lentes de contacto incorporan filtros para la
absorcin de ciertas partes del espectro ultravioleta. El ndice de refraccin es
una propiedad de cada material, y es importante para determinar la geometra
de la lente para conseguir un determinante poder refractivo. En los materiales
hidrfilos, este ndice depende de su hidratacin; a mayor hidratacin, menor

30
ndice de refraccin. La mayor parte de los materiales utilizados en el diseo de
las lentes de contacto presentan un ndice de refraccin entre 1,35 y 1,49.

HIDRATACIN
El porcentaje de hidratacin es la cantidad de agua que puede absorber un
material dado. Esta depende de la temperatura, pH y presin osmtica. En
funcin de esta hidratacin, hablemos de lentes de contacto blandas de baja
hidratacin, hasta el 50 % de agua en su composicin, y de alta hidratacin,
mayor del 50% de agua. A mayor hidratacin, mayor Dk/L, pero mayor
fragilidad, por ello se disean con espesores mayores que disminuyen a su vez
el Dk/L.

HUMECTABILIDAD
La humectabilidad nos indica la compatibilidad del material con el agua. Se
valora a travs del ngulo de contacto. Cuanto ms pequeo es este ngulo,
mayor es la humectabilidad del material. Una humectabilidad baja dar lugar a
la aparicin rpida de zonas secas sobre la superficie de la lente, lo cual
favorecer los depsitos y con ello la disminucin del bienestar. Las lentes
blandas presentan una mejor humectabilidad, que variara con su uso. La
humectabilidad de las lentes rgidas permeables o no a los gases depender del
material, pero podr variar en funcin del estado de la superficie de la lente de
contacto y por la accin de los productos de mantenimiento de las mismas.

RESISTENCIA A LA ADHERENCIA DE DEPSITOS


La resistencia que opondr la lente de contacto en menor o mayor grado a la
adherencia de depsitos en su superficie depender del tipo de material con que
esta fabricada en los lentes. En las lentes blandas depende de si este material es
inico o no y de su hidratacin.

LA NUEVA GENERACIN DE MATERIALES BLANDOS

Fue solo hasta finales de 1998 que aparecieron los resultados de tan largos
estudios, una nueva generacin de materiales para lentes de contacto haba sido
posible al lograr acoplar la parte hidrofilica del hidrogel con la parte
hidrofobica de la silicona, dando creacin al hidrogel de silicona, material
que aprovecha la parte blanda del hidrogel convencional para adicionarle la
propiedad de gran permeabilidad a los gases (oxigeno y dixido de carbono),
llegando a ser hasta 6 veces mas permeable que los materiales blandos
conocidos hasta el momento:

31
Night and Day de Ciba Vision (1999)
Pure Vision de Bauch and Lomb (1999)
Acuvue Advance y Oasys de Johnson and Jonson (2002-2004)
Biofinity de Cooper Vision (2006).

La bsqueda por encontrar el lente perfecto ser permanente, en la actualidad


se trabaja en mejorar los diseos de los lentes para presbicia y se avanza en
mejores productos para la correccin del astigmatismo o lentes tricos, el
desarrollo de estos diseos en los nuevos materiales permitir adaptaciones mas
seguras y pacientes mas contentos, todos los fabricantes ponen sus mejores
esfuerzos para lograr tan anhelada meta.

32
Captulo 4

DISEO Y GEOMETRIA DE LAS


LENTES DE CONTACTO

Cuando estemos ante un paciente a quien hay que adaptar una lente de contacto,
normalmente slo pensamos en una seri de parmetros necesarios, para
solicitar al laboratorio fabricante de la lente que consideramos indicada para
este ojo.

Los parmetros ms frecuentes son: el radio de la curva base, el dimetro y la


potencia de lente que hemos ensayado de un tipo, fabricada con un determinado
material y diseo que integra nuestra caja de pruebas o ensayos.

Pero en una lente de contacto podemos encontrar una serie ms extensa de


parmetros que se utilizan al momento del diseo de las lentes de contacto
sobre un material determinado.

No obstante cuando solicitemos, con solo los parmetros antes indicados, una
lente de contacto al laboratorio ste ya incorpora de forma estndar, segn el
tipo de lente, el resto de parmetros que de una u otra forma caracterizan el
diseo del tipo de lente pedida.

As podemos solicitar el laboratorio variaciones o especificaciones


determinadas de ciertos parmetros para obtener una mejor adaptacin al caso.

33
PARMETROS DE LAS LENTES DE CONTACTO

En una lente de contacto vamos a distinguir: la superficie anterior (radio de cara


anterior), la superficie posterior o en contacto con la crnea-conjuntiva (radio
de cara posterior) y la unin de ambas en los bordes de la lente (fig.3).

Fig. 3. lente de contacto: superficies borde y diametro

Vamos a definir en general los parmetros de las lentes de contacto que


conforman su morfologa (fig.4)

CURVA BASE.

Con este trmino nos referimos a la curvatura central de la superficie posterior


de la lente de contacto. Esta puede ser esfrica, asfrica o trica. Es uno de los
parmetros ms importantes de las lentes de contacto, ya que se disea en
funcin de la morfologa de la cara anterior de la crnea y de la evaluacin
clnica realizada por el adaptador. Cuando existe una buena relacin entre la
curva base y la superficie anterior de la crnea, existe una atraccin de tipo
capilar entre ambas y la lente se posiciona correctamente. Esta curva se mide en
milmetros de radio (r) o en dioptras.

DIMETRO DE LA LENTE.

Este parmetro es otro de los fundamentales a la hora de la adaptacin de las


lentes de contacto. Es la mayor distancia en milmetros medida de borde a
borde de la lente. Vara desde los pequeos dimetros de las lentes rgidas no

34
permeables a los gases, hasta los mayores dimetros de las lentes de contacto
blandas hidroflicas.

POTENCIA DE LA LENTE.

Se refiere al poder refractivo de la lente de contacto medida en el aire. Se mide


en dioptras. Este depende del ndice de refraccin del material que integra la
lente y de la geometra de las caras anterior y posterior en la zona central, zona
ptica, de la misma.

DIMETROS DE LA ZONA PTICA POSTERIOR Y RADIOS DE LAS


BANDAS

En su forma ms simple, la superficie posterior de una lente de contacto rgida


normalmente tiene tres curvas, como se muestra en la figura 4: el radio de cur-
vatura de la zona ptica posterior (curva base), el radio de curvatura de la
primera banda (curva secundaria), y el radio de curvatura de la segunda banda
(radio de curvatura de la curva perifrica).

El radio de curvatura de la primera banda suele ser 1 mm ms plano que el


radio de curvatura de la zona ptica posterior de la lente, y el dimetro de la
zona ptica posterior (definido como el dimetro de la parte de la superficie
posterior ocupada por la curva base) es normalmente 1,5 mm ms pequeo que
el dimetro total.

El radio de curvatura de la segunda banda suele ser muy plano (del orden de los
12 mm) y no est necesariamente relacionado con el radio de curvatura de la
zona ptica posterior o de la primera banda; el ancho de la segunda banda
generalmente no es mayor de 0,30 mm.

La lente de 9,5 mm de dimetro est diseada para ser adaptada ms abierta


que la lectura queratomtrica ms plana, de forma que el borde superior de
la lente se desliza por debajo del prpado superior y la lente se retrasa hacia
abajo despus de cada parpadeo.

La lente de 9 mm de dimetro est diseada para una adaptacin paralela a la


superficie corneal anterior sobre K.

La lente de 8,5 mm est diseada para una adaptacin interpalpebral


adaptacin ms cerrada que K.

35
Algunas de las lentes con una superficie posterior asfrica en lugar de
multicurva estn disponibles en dimetros de hasta 10,5 mm, mientras que las
lentes que se disean para queratoconos, estn disponibles en dimetros de slo
8 mm. Sin embargo, los dimetros ms habitualmente empleados estn en
un rango que va desde 8,7 hasta 9,3 mm.

En cuanto a los radios de la zona ptica posterior, si consideramos que la


potencia refractante de la crnea humana vara desde 39 hasta 47 D, el rango
requerido de los radios de la zona ptica posterior de la lente (para la
adaptacin paralela) va aproximadamente desde 7,20 hasta 9,7 mm.

Mientras que los radios de curvatura de la zona ptica posterior de las lentes r-
gidas estn disponibles en pasos de 0,5 mm = 0,25 D, las lentes blandas estn
disponibles en pasos de radios de curvatura de zona ptica posterior no menores
de 0,10; 0,20, e incluso 0,30 mm. Algunos de los nuevos diseos de lentes
blandas ms delgadas estn disponibles slo en un nico radio de curvatura de
zona ptica posterior.

Fig. 4. Diseo de lentes de contacto rgidas: a) superficie anterior y b) superficie posterior.

CURVAS PERIFRICAS DE LA CARA ANTERIOR

Como se muestra en la figura 4, a veces una lente rgida no solamente puede


tener una curva perifrica posterior sino tambin una curva perifrica anterior.
Dicha curva (a veces denominada bisel o entrada de prpados) es necesaria en
lentes negativas altas con objeto de reducir el espesor del borde, o en lentes

36
positivas altas para aumentar el espesor del borde (esto es, para conseguir que la
lente se adapte ms como una lente negativa).

FORMAS DE DISEO DE LAS LENTES DE CONTACTO

Encontramos fundamentalmente dos tipos de diseo:

Sencillo
Lenticular

El diseo sencillo presenta una nica curva en la superficie anterior una curva
en la superficie una curva central con fines pticos y otra perifrica, bisel
anterior, transportador o vehiculizador (carrier), con el fin de disminuir el
grosor en la perifrica de la lente. El diseo sencillo se utiliza normalmente en
lentes con potencias bajas, y el lenticular, en potencias ms altas.

Diseo Lenticular

37
Para estabilizar la posicin de la lente en casos como las lentes tricas,
encontramos una serie de diseos:

Truncado
Balastro prismtico
Estabilizacin dinmica
Superficie posterior trica

En la prctica diaria encontramos combinaciones de dos diseos, por ejemplo,


el truncado con balastro prismtico. El truncado consiste en que en la zona
inferior de las lentes se recorta un sector para conseguir una forma menos
curva para que su apoyo en el borde superior del parpado inferior estabilice la
lente no permitiendo su giro en cada parpadeo. El balastro prismtico incorpora
a la que deseamos sea la parte inferior de la lente, una morfologa prismtica
para que tenga un peso mayor y para que, por la accin de la gravedad, tenga
siempre la tendencia a quedar en esa posicin inferior tras cada parpadeo.

Fig. 5 Diseos de lentes para eliminar la rotacin: a) truncado y b) lastre prismtico

La estabilizacin dinmica se consigue por el adelgazamiento de la lente en lo


que deseamos sea su zona superior e inferior, para que la presin del parpado la
mantenga en esa posicin tras cada parpadeo la mantenga en esa posicin tras
cada parpadeo.
La estabilizacin por una superficie trica posterior depende de si encontramos
una superficie corneal anterior trica que permita que el diseo de la lente se
acople a ella para no girar tras cada parpadeo.

38
MARCAS.

En algunas lentes podemos encontrar inscritas una serie de marcas o smbolos


con el fin de indicar su posicin en las lentes tricas o las caractersticas de la
lente: tipo, fabricante, potencia, radio, etc.

Fig. 6. Mtodos para identificar el meridiano base-pex de una lente de contacto blanda A)
punto a las 6 h; b) marcas con lser en la parte inferior de la lente; c) lneas horizontales en el
meridiano de 180, y d) truncado perpendicular al meridiano base-pex.

Otra serie de diseos especficos los podemos ver en las lentes multifocales
para compensar la visin en aquellos, pacientes que presentan presbicia. Con
ellas debemos conseguir una correccin para la visin de lejos y otra para la
visin de cerca. Los sistemas utilizados para conseguir estas correcciones son:

Visin alternante:
Diseo segmentado
Diseo concntrico

Visin simultanea:
Diseo esfrico
Diseo concntrico
Diseo difractivo

En los diseos de visin alternante, el usuario usa distintas zonas de la lente de


contacto para la visin de cerca. En el caso de los diseos segmentados, la lente
de contacto presenta dos zonas, una para cerca y otra para lejos, y aaden algn
sistema de estabilizacin, truncado o balastro prismtico, para mantener la
lente en la posicin deseada. En el caso de los diseos concntricos, la lente
presenta una zona central para la visin de cerca o lejos y una zona perifrica
anular para lejos o cerca, segn sea central que usan segn necesidad. En el
diseo de visin simultnea, el usuario est continuamente recibiendo dos

39
imgenes sobre la retina, la de la visin de cerca y la de la visin lejos y
selecciona en cada momento la que le interesa y suprime las dems. En la
visin de lejos, la imagen se forma sobre la retina y en la de cerca anteriormente
a ella y se ve de forma borrosa, y es esta la que se descarta. En la visin de
cerca, la lente forma su imagen de la visin de cerca sobre la retina y la de lejos
detrs de ella, vindose de forma borrosa; en este caso, la imagen borrosa es la
que se descarta. En las lentes de visin simultanea y diseo asfrico, la
superficie asfrica puede estar en la superficie anterior o posterior. En las lentes
de visin simultanea y diseo difractivo se utiliza un mltiple prisma difractivo
de Fresnel, que da lugar a imgenes de la visin de lejos y de cerca
simultneamente sobre la mcula

40
Captulo 5

PTICA DE LOS LENTES DE


CONTACTO

La ptica de las lentes de contacto emplea los mismos principios bsicos que la
ptica de lentes oftlmicas. La luz procedente de cualquier fuente energtica
diverge y no converger o no ser que utilice un sistema ptico que haga
converger a la luz.

POTENCIA DIOPTRICA DE UN LENTE DE CONTACTO

La potencia refractante de una superficie de lente de contacto expresada en


dioptrias, se calcula dividiendo el valor del radio de curvatura de aquella
superficie (r), expresado en metros, por el valor de la diferencia entre el ndice
de refraccin del medio por el que incide la luz ( n), que es la lente de
contacto, y el ndice de refraccin del medio por el que emerge la luz, que es el
aire :

n n
F
r

Potencia de la superficie anterior o frontal (F1)

n n
F1
r1

41
Potencia de la superficie posterior (F2)

n n
F2
r2

Potencia total de la lente de contacto (FT)

FT F1 F2

Puede considerarse que una lente es delgada cuando sus radios de curvatura son
grandes en comparacin con su espesor.

PODER DE VERTICE POSTERIOR DE UN LENTE DE CONTACTO

El PVP de un lente de contacto puede ser calculado por la formula de las lentes
gruesas o por la formula de Bennett.

Formula de las lentes gruesas.

PVP = F1+ F2 e/n (F1x F2)


1-e/n (F1)

La necesidad de utilizar esta frmula puede demostrarse considerando una lente


cuyas superficies frontal y posterior tienen la misma potencia pero de diferente
signo.

Donde:

F1 = Poder diptrico de la superficie anterior

F2 = Poder diptrico de la superficie posterior

t = Espesor central del lente de contacto

n = ndice de refraccin del lente de contacto

(n = 1.49 para PMMA)

42
POTENCIA EFECTIVA O CLCULO DE LA REFRACCION OCULAR

Como se describi en ptica oftlmica, cuando se mueve una lente


compensadora desde el plano de las gafas hacia o desde el ojo, la potencia
requerida de la lente cambia. Como se muestra en la figura 7, cuando una lente
se desplaza desde el plano de las gafas hasta la crnea, la potencia de una lente
negativa debe aumentarse para que los rayos paralelos de luz sean refractados
de tal forma que los rayos luminosos diverjan desde el punto remoto (miopa) o
converjan hacia el punto remoto (hipermetropa).

Fig. 7 En un ojo miope (a), una lente de contacto tiene una longitud focal imagen ms grande
(y por tanto menor potencia) que una lente en gafas para el mismo ojo. En un ojo hipermtrope
(b), una lente de contacto tiene una longitud focal imagen ms corta (y por tanto una potencia
ms grande) que una lente en gafas para el mismo ojo.

Si se conoce la potencia de la lente requerida en gafas, la potencia de la lente de


contacto para compensar el mismo ojo puede determinarse mediante la frmula
de la potencia efectiva o calculo de la refraccin ocular:

FG
FLC
1 dFG

En la frmula anterior, FG es la potencia de la lente en gafas, FLG es la


potencia de la lente de contacto y d es la distancia de vrtice expresada en
metros.

43
La refraccin ocular se refiere al poder de vrtice posterior de un lente en la
superficie corneal. La relacin entre la refraccin en anteojo y la refraccin
ocular depender de la distancia de vrtice posterior de la refraccin en anteojos

Para propsitos prcticos la diferencia entre la refraccin en anteojos y lentes de


contacto solo ser significativa cuando sea mayor o igual a 4,00D.

Por ejemplo la refraccin de un potencial usuario de lentes de contacto,


realizada a una distancia de vrtice 12 mm, es de -4,50 D, la potencia de la lente
de contacto requerida ser de -4,27 D:

4,50
FLC 5,27 D
1 0,012(4,50)

Si suponemos que la refraccin, nuevamente realizada a la distancia de vrtice


de 12 mm, es de +4,50 D, la potencia de la lente de contacto requerida ser de
+4,76 D:

4,50
FLC 4,76 D
1 0,012(4,50)

Puede observarse en estos ejemplos que la refraccin negativa siempre


disminuir al ser llevada al plano corneal, as como la refraccin positiva en
anteojos siempre aumenta al ser llevada al plano de la cornea.

-5,50 Esf 2,50 Cil 180 -5,25 Esf 2,00 Cil 180

-8,00 -7,25

-5,50 -5,25

Refraccin Plano Gafas Refraccin Plano Corneal


Aplicacin de Refraccion Ocular de un astigmatismo mipico compuesto.

44
+5,50 Esf -2,50 Cil 180 +6,00 Esf -3,00 Cil 180
+3,00 +3,00

+5,50 +6,00

Refraccin Plano Gafas Refraccin Plano Corneal


Aplicacin de Refraccin Ocular de un astigmatismo hipermetrpico compuesto.

REFRACCIN POR LA PELCULA LAGRIMAL O LENTE FLUIDA

Se suele pensar que la refraccin tiene lugar en el plano de la crnea (medida


con el queratmetro) cuando en realidad tiene lugar en la interfase entre el aire
y la pelcula lagrimal. Cuando se coloca una lente de contacto sobre la crnea, a
menudo la lente alterar la curvatura de la interfase aire-pelcula lagrimal
(descrita ms adelante en este captulo) pero no es previsible que altere la
refraccin que tiene lugar en la interfase pelcula lagrimal-crnea.

Debe considerarse que la refraccin tiene lugar entre el aire y la pelcula


lagrimal para una crnea tpica, suponiendo un radio de curvatura de la pelcula
lagrimal de 8 mm y un ndice de refraccin de 1,336:

0,336
F 42 D
0,008

Dado que el queratmetro est calibrado para un ndice de refraccin de 1,3375


(en lugar del ndice de refraccin real de la crnea, que es de 1,376), el valor
queratomtrico resultante ser de 42,19 D:

45
0,3375
42,19 D
0,008

Es decir, 0,19 D ms que la potencia refractante real de la pelcula lagrimal, lo


que constituye un error de solamente el 0,45 %.

Qu ocurre con la refraccin que tiene lugar en la interfase pelcula lagrimal-


crnea? Si suponemos que la pelcula lagrimal es infinitamente delgada, la
refraccin en la interfase pelcula lagrimal-crnea ser de 5 D:

1,375 1,336
5D
0,008

La refraccin total (aire-lgrima-crnea) es, por consiguiente, 42 D ms 5 D, es


decir, 47 D, en lugar de las 42,19 D determinadas con el queratmetro.
Consideremos ahora el efecto de una lente de contacto sobre la curvatura de la
pelcula lagrimal, primero para una pelcula lagrimal esfrica y luego para una
pelcula lagrimal tonca.

LENTE LAGRIMAL O FLUIDO LAGRIMAL ESFRICA.

Si la pelcula lagrimal es esfrica (como se obtiene con el queratmetro) y si


una lente de contacto es lo suficientemente rgida para mantener su curvatura
mientras se encuentra sobre el ojo, la curvatura de la pelcula lagrimal:

a) No cambiar si el radio de curvatura de la superficie posterior de la


lente es el mismo que el de la pelcula lagrimal (fig. 8a);

b) Se cerrar si el radio de curvatura de la superficie posterior de la lente


es ms cerrado que el de la pelcula lagrimal (fig. 8b),

c) Se aplanar si el radio de curvatura de la superficie posterior de la


lente es ms plano que el de la pelcula lagrimal (fig. 8c).

46
Qu efecto tiene el hecho de aplanar o cerrar la pelcula lagrimal sobre la
potencia de una lente de contacto destinada a corregir el defecto refractivo
del ojo?

Refirindonos a las figuras 8b y 8c, es obvio que, cuando se cierra la curvatura


de la pelcula lagrimal, el ojo se vuelve ms miope y que, cuando se aplana
dicha curvatura, el ojo se vuelve ms hipermtrope.

Fig. 8 Efectos de la superficie posterior de una lente de contacto (curva base) sobre la pelcula
lagrimal: a) superficie posterior paralela a la pelcula lagrimal b), superficie posterior ms
cerrada que la pelcula lagrimal. c) superficie posterior ms plana que la pelcula lagrimal

Con el ejemplo siguiente se demuestra en qu medida esto ocurre.

Considrese una pelcula lagrimal esfrica con un radio de curvatura de 7,90


mm.

Se adapta primero con una lente de contacto que tiene un radio de curvatura
base de 7,90 mm (42,75 D),

Luego con una lente que tiene un radio de curvatura base de 7,80 mm (43,25
D),

47
Cul ser la potencia de la lente requerida si el defecto refractivo en el plano
corneal es de 4 D de miopa?

0,336
42,53D
0,0079

Mientras se utiliza la lente de contacto de radio de curvatura base de 7,80 mm,


el valor de la refraccin ser de 43,08 D:

0,336
43,08D
0,0078

La lente ms cerrada dar un aumento de 0,55 D en la miopa del ojo (esto es,
43,08-42,53), lo que significa que la potencia de la lente correctora debe
aumentarse desde -4.00 D hasta -4,50 D.

Este ejemplo ilustra la siguiente regla emprica. Si se especifica la curva base de


una lente de contacto como ms cerrada o ms plana que la curvatura corneal
(esto es, la curvatura de la pelcula lagrimal), la potencia de la lente debe
especificarse 0,50 D ms negativa por cada 0,10 mm (0,50 D) que se cierre la
lente, o 0,5 D ms positiva por cada 0,10 mm que se aplane la lente con res-
pecto a la curvatura de la pelcula lagrimal.

48
Fig. 9. Efecto de un cambio de la curvatura de la pelcula lagrimal sobre la refraccin. Cuando
la superficie posterior de la lente es ms cerrada que le pelcula lagrimal, la curvatura de sta
se cierra, haciendo que el ojo sea ms miope y requiriendo una lente de contacto de mayor
potencia.

49
PELCULA LAGRIMAL TORICA.

Qu ocurre si, sobre una crnea trica, se coloca una lente de contacto con una
curvatura base esfrica? Considrese una pelcula lagrimal con una potencia
refractante de 44.00 D medida con el queratmetro en el meridiano horizontal y
de 46.00 D en el meridiano vertical (siendo 7,65 y 7,35 mm los radios de
curvatura de la pelcula lagrimal).

Si se adapta una lente de contacto rgida con una superficie posterior esfrica
de 7.65 RZOP.

Cul sera el efecto sobre el astigmatismo corneal?

Queratometria: 7,65(44,00) x 180 / 7,35(46,00) x 90

Astigmatismo corneal: 2,00 DP

Lente RPG: RSOP. 7,65

Potencia Horizontal -2,00 DP


Potencia Vertical -2,00 DP

Potencia Menisco Lagrimal o Lente Fluida:

n n
F
r

Potencia Horizontal:
Fant = (1,336-1) / 7,65 x 10-3 = +44,00 DP
Fpost= (1-1,336) / 7,65 x 10-3 = -44,00 DP
Ftotal= Fant + Fpost = 44+ (-44) = 0,00DP
(Lamina planoparalela)
Potencia Vertical:
Fant= (1,336-1)/7, 65x10-3= 44,00Dp
Fpost= (1-1,336)/ 7, 35x10-3= -44, 75 DP
F total = F ant + F post = 44+ (-45, 75) = -1, 75 DP a 180

50
Lente Fluida: 0, 00 Esf 1, 75 Cil 180

Esta ltima afirmacin debera rectificarse para sealar que todo el


astigmatismo corneal medido con el queratmetro ha sido eliminado, ya que el
astigmatismo en la interfase lgrima-crnea es de -1.75 Cil.

En resumen, siempre que la lente de contacto rgida mantenga su curvatura


esfrica mientras est sobre la crnea, la superficie de la pelcula lagrimal ya no
ser trica pero tendr el mismo radio de curvatura que la superficie posterior
de la lente de contacto. Por lo tanto, el astigmatismo corneal que se mide con el
queratmetro ser eliminado.

ASTIGMATISMO INTERNO

Dado que una lente de contacto rgida con una superficie posterior esfrica
elimina el astigmatismo corneal, slo permanece el astigmatismo interno. Se ha
determinado que el astigmatismo interno tiene un valor medio de -0,50 D X
90, de forma que es previsible encontrar esta cantidad de astigmatismo sin
corregir cuando un paciente utiliza una lente de contacto con curvatura base
esfrica. La cantidad de astigmatismo sin corregir puede determinarse
fcilmente con retinoscopia o refraccin subjetiva mientras se est utilizando la
lente de contacto. Si se encuentra que existen 0,75 D o ms de astigmatismo sin
corregir, debera considerarse la prescripcin de una lente de contacto con
superficie frontal trica.

Harris y Chu (1972) han demostrado que, cuando una lente de contacto con
espesor central de menos de 0,13 mm se adapta sobre una crnea astigmtica
segn la regla, la flexin de la lente reduce la cantidad del astigmatismo sin
corregir. En muchos casos esta flexin es suficiente para eliminar o reducir
sustancialmente la potencia cilndrica que, de no ser as, se encontrara como
producto del astigmatismo residual.

EQUIVALENTE ESFRICO

Como optometristas usamos el equivalente esfrico para hacer que el crculo de


menor confusin nos quede en la retina. El clculo del equivalente esfrico
puede resumirse de una mera muy simple en dos pasos:

1. Se toma la mitad del cilindro en la Rx, conservando su signo.

51
2. El resultado del paso anterior se le suma algebraicamente a la esfera y el
resultado es el equivalente esfrico.

Por ejemplo:

Rx. -2.00 Q -3.00 X 0 Equivalente Esfrico = -3.50

Rx. +2.00 Q -1.00 X 0 Equivalente Esfrico = +1.50

52
Captulo 6

FISIOLOGIA DE LA CORNEA

Actualmente se sabe que la crnea, en cualquier meridiano, puede considerarse


como una superficie asfrica, teniendo como tal una porcin central esfrica.

Sin embargo, para propsitos diagramticos es conveniente considerar la crnea


como una superficie con una porcin ptica central de 4 a 6 mm de dimetro,
un radio de curvatura indicado por las lecturas queratomtricas y una porcin
perifrica cuyo radio de curvatura es aproximadamente 1 mm ms plano que el
de la porcin central.

En la figura 12 se muestra la crnea; en ella, el centro de curvatura de la


porcin perifrica est algo excntrico en lugar de encontrarse sobre el eje
corneal central, de acuerdo con el concepto de la topografa corneal sugerida
por Mandell (1962).

La figura 12b muestra de qu modo se fabrica una curva secundaria o perifrica


sobre la superficie posterior de una lente de contacto rgida.

Como seala Brungardt (1962b), una lente de contacto se fabrica de tal manera
que los centros de curvatura de todas las curvas de la superficie posterior se
siten a lo largo de la misma lnea recta, como se muestra en la figura 12b.

Sin embargo, la crnea perifrica se mide de tal forma que los centros de
curvatura no se sitan a lo largo de la misma lnea recta (fig. 12a).

53
Por esta razn, la profundidad sagital (d), como muestra el diagrama, es mayor
para la crnea que para la lente de contacto con la misma cantidad de
aplanamiento perifrico.

Fig. 12. Representacin esquemtica de la superficie corneal, con una zona ptica central y
una zona perifrica ms plana (a) Representacin de la curva base y de la curva de la primera
banda de una lente de contacto (b). Obsrvese que la profundidad sagital (d) de la crnea es
mayor que la de la lente de contacto

54
TOPOGRAFA CORNEAL Y DISEO DE LENTES DE CONTACTO

Ya desde la introduccin de la lente de Tuohy y la microlente, era obvio que el


aplanamiento perifrico de la crnea tena que tomarse en cuenta en el diseo
de lentes de contacto. Se observ que, si estas lentes monocurvas y grandes se
adaptaban paralelas a la zona ptica de la crnea (que se midi con el
queratmetro), la lente se cerraba en la periferia, dando lugar a un edema
corneal grave despus de unas pocas horas de uso, debido a la privacin de
oxgeno. Esto podra evitarse adaptando la lente por lo menos 3 o 4 D a K, o de
0,60 a 0,80 mm, ms plana que la lectura queratomtrica central. (En todo el
rango de los radios de curvatura corneal, un cambio de 1 D a K, medido con el
queratmetro, es aproximadamente igual a un cambio de 0,20 mm en el radio
de curvatura. ste es un til factor de conversin que debe tenerse en cuenta.)

El movimiento excesivo y la incomodidad resultante de las lentes de contacto


corneales monocurvas y grandes dio lugar al desarrollo de la lente Contorno de
Bier, que tiene una zona ptica central de aproximadamente 6,5 mm de
dimetro y una zona perifrica ms plana para corresponderse con el
aplanamiento perifrico de la crnea.

Todo el desarrollo posterior de los diseos de lentes de PMMA necesariamente


tuvo en consideracin el aplanamiento perifrico de la crnea. Cuando las
lentes se volvieron ms pequeas y delgadas, fueron diseadas para adaptarse
algo ms apretadas que las lentes de mayor dimetro, a menudo con varias
curvas perifricas, cada una de las cuales era progresivamente ms plana para
adaptarse al aplanamiento gradual perifrico de la crnea.

Mientras que la curva base de las lentes se especifica en trminos de las lecturas
queratomtricas centrales, la superficie posterior de la lente tambin se
especifica en trminos de excentricidad; sta puede ir desde 0,6 (elipse),
pasando por 1 (parbola) hasta 1,1 (hiprbola). Las excentricidades ms
habitualmente empleadas van desde 0,65 hasta 1. Con el desarrollo de las lentes
de contacto blandas, a pesar de su extremada flexibilidad, fue necesario
considerar el aplanamiento perifrico de la crnea. Cuando en 1970 se introdujo
en Canad la lente de contacto Naturalens de Griffin, se observ que esta lente
monocurva, grande y relativamente gruesa, tena que adaptarse varias dioptras
ms plana que la zona ptica de la crnea.

Cuando las lentes blandas torneadas se hicieron ms pequeas y delgadas,


pudieron adaptarse algo ms cerrado que las lentes de mayor dimetro, pero
tenan que adaptarse de 2 a 5 D a K (de 0,40 a 1 mm) ms planas que la zona

55
central de la crnea. Como se indic anteriormente, puede pensarse que la
adaptacin de una lente blanda debe ser paralela a alguna porcin perifrica de
la crnea y plegarse sobre el pex corneal ms cerrado.

PELCULA LAGRIMAL PRECORNEAL

La pelcula lagrimal precorneal est compuesta de tres capas:

a) una capa interna, la capa mucnica,

b) una capa intermedia, la capa hidrica,

c) una capa superficial, la capa lipdica.

La formacin de la pelcula lagrimal ha sido descrita por Jones (1973) en


trminos de secretores bsicos y secretores reflejos.

Entre los secretores bsicos, que no tienen suministro nervioso eferente (fig.
13), se incluyen:

a) las clulas caliciformes, situadas en la conjuntiva tarsal, y las


glndulas de Manz, localizadas en el anillo circuncorneal de la
conjuntiva limbal; ambas glndulas segregan mucinas, con la funcin
de transformar la superficie corneal de una hidrofbica en hidroflica,
permitiendo as que la pelcula lagrimal se distribuya uniformemente
sobre la superficie corneal.

b) las glndulas de Krause, localizadas principalmente en el frnix


conjuntival superior, y las glndulas de Wolfring, situadas en el borde
superior de la placa tarsal; ambas glndulas segregan lquido lagrimal,
constituye aproximadamente el 90 % del espesor de la pelcula
precorneal, incluyendo sales, glucosa, enzimas y protenas.

c) las grandes glndulas de Meibomio, localizadas en las placas


tarsales superior e inferior, las cuales, con la ayuda de las glndulas de
Zeis y Moll (localizadas respectivamente en los bordes palpebrales
superior e inferior y en las races de las pestaas), segregan lpidos. La
responsable del retraso de la evaporacin de la pelcula lagrimal

56
Fig. 13. Dibujo esquemtico que muestra las estructuras de la secrecin lagrimal bsica y
refleja. La glndula lagrimal es un secretor reflejo y las otras glndulas son secretoras
bsicas.

Los secretores reflejos, son las porciones orbital y palpebral de la glndula


lagrimal, que tiene un suministro nervioso parasimptico eferente. Cuando se
cierran los prpados, los secretores bsicos son suficientes para suministrar la
pelcula lagrimal precorneal pero, durante las horas de vigilia, los secretores
reflejos funcionan en un grado moderado. El lagrimeo copioso o el llanto
(cuando se utiliza por primera vez una lente de contacto rgida) son debido a la
estimulacin de los secretores reflejos.

57
DISTRIBUCIN Y ELIMINACIN DE LA LGRIMA

La distribucin y eliminacin de las lgrimas ha sido descrita por Maurice


(1973). Segn este autor, la pelcula lagrimal tiene un espesor uniforme de 6
(um sobre la superficie corneal, permaneciendo este espesor relativamente
constante entre parpadeos (lo que indica la ausencia de drenaje durante este
perodo).

Cuando se tien las lgrimas con fluorescena, se observa una lnea negra que
se extiende a lo largo de la superficie corneal justo por dentro de los bordes
palpebrales.

La pelcula lagrimal acuosa est casi totalmente ausente a lo largo de estas


lneas negras, lo que indica que la lnea negra forma una barrera entre el ro
lagrimal marginal (fg. 14) y la pelcula lagrimal situada dentro de la fisura
palpebral. Maurice seal que no existe difusin del colorante a travs de esta
lnea y que el lquido lagrimal segregado recientemente discurre alrededor del
ro lagrimal desde arriba hacia abajo, sin pasar sobre la superficie corneal o
conjuntival.

Fig. 14. Ros lagrimales marginales. El lquido lagrimal recin segregado discurre alrededor
de los ros lagrimales de arriba hacia abajo sin pasar sobre la superficie corneal ni
conjuntival.

58
Despus de revisar algunas teoras sobre la eliminacin de la lgrima, Maurice
(1973) propuso los mecanismos siguientes:

1. Cuando tiene lugar un lagrimeo copioso, los canalculos se vacan


inmediatamente despus de un parpadeo; sin embargo, despus de un
breve perodo de tiempo se expanden para llenarse de lquido
procedente del ro lagrimal. Actan como conductos a travs de los
cuales el saco nasolagnmal puede embeber lquido directamente del ro
lagrimal. Cuando se produce un parpadeo, los canalculos comprimen
lquido en el saco, y ste empuja el lquido hacia abajo en el conducto
nasolagrimal.

2. Durante el lagrimeo basal, la mayor parte del lquido lagrimal es


absorbida sobre la mucosa de la conjuntiva y el sistema de drenaje
lagrimal. Durante el sueo, no se produce parpadeo y, por lo tanto, no
existe mecanismo para transportar la secrecin lagrimal bsica al
sistema de drenaje nasolagnmal. Maurice sugiri que el lquido recin
segregado poda localizarse en el frnix superior, donde poda ser
absorbido por la mucosa conjuntival.

CAPA MUCNCA

El papel de la capa mucnica en el mantenimiento de la estabilidad de la


pelcula lagrimal precrneal ha sido comentado por Lemp y Holly (1970). El
epitelio corneal es una superficie relativamente hidrofbica y, en ausencia de
mucinas, el agua no se distribuye fcilmente sobre ella. La mucina permite que
la lgrima se distribuya sobre la superficie corneal de dos formas:

a) disminuyendo la tensin superficial de la crnea

b) formando una capa absorbida de mucina hidratada que se une


dbilmente a la superficie corneal, convirtindola as de naturalmente
hidrofbica en hidroflica.

Sin embargo, la capa absorbida de mucina es algo tenue y peridicamente debe


reformarse mediante el parpadeo. Por lo tanto, una funcin importante de los
prpados es volver a formar continuamente la pelcula lagrimal sobre la crnea
con la mucina hidratada.

59
Existen dos situaciones en que la mucina hidratada no es suficientemente
restregada en las porciones de la superficie corneal durante el parpadeo; ambas
pueden conducir a la formacin de puntos secos corneales.

Cuando existe pingucula, esta condicin puede evitar que los prpados
restrieguen la mucina hidratada en una porcin del rea limbal, lo cual conduce
a la formacin de un rea seca de adelgazamiento corneal, conocida con el
nombre de excavacin. Una lente de material ptico PMMA tambin puede
evitar que los prpados restrieguen la mucina hidratada en una porcin del rea
limbal de la crnea, provocando asimismo la formacin de puntos secos. ste es
el mecanismo responsable de una alteracin denominada tincin 3-9.

TIEMPO DE RUPTURA LAGRIMAL

Si se evita el parpadeo durante un perodo prolongado de tiempo, la pelcula


lagrimal se rompe, con la formacin de puntos secos. Holly (1973) sugiere que,
en presencia de una capa mucnica inadecuada, la evaporacin de las lgrimas
que se produce cuando se evita el parpadeo puede permitir que los lpidos de la
capa superficial de la pelcula lagrimal migren hacia la superficie corneal.
Cuando la capa de mucina adsorbida se ha contaminado suficientemente con los
lpidos, se producen la ruptura de la pelcula lagrimal y los puntos secos (fig.
15).

El tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal se define como el intervalo entre un


parpadeo completo y el primer punto seco distribuido fortuitamente. Se aplica
fluorescena a la conjuntiva bulbar mediante una tirita de fluorescena
humedecida y, despus de parpadear varias veces, se pide al paciente que
mantenga los ojos abiertos mirando hacia delante sin parpadear. Con el empleo
del biomicroscopio ocular y un filtro azul cobalto, la pelcula lagrimal es
explorada hasta que aparezca el primer punto seco.

En casos normales, Lemp (1973) observ que la mayora de los tiempos de


ruptura se situaban dentro del rango de 15 a 34 s y que nunca eran menores de
10 s. Generalmente se considera que un tiempo de ruptura menor de 10 s es un
factor negativo en la seleccin del paciente para la adaptacin de lentes de
contacto, especialmente blandas.

60
Fig. 15. Mecanismos sugeridos para el tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal, con la
formacin de un punto seco.

Holly y Lemp (1973) observaron que los pacientes con tiempos de ruptura
lagrimal menores de 10 s tienen poblaciones de clulas caliciformes
anormalmente bajas o inexistentes. La causa ms obvia de una poblacin de-
ficiente de clulas caliciformes es la deficiencia de vitamina A. Aunque esta
condicin no es habitual en Norteamrica, debe considerarse una posible causa
de tiempo de ruptura lagrimal corto, especialmente debido a que los puntos
secos corneales pueden constituir un signo incipiente de esta condicin.

Otras causas de prdida de clulas caliciformes (y, por tanto, de una produccin
disminuida de mucinas) son el pnfigo ocular, el sndrome de Stevens-Johnson
(eritema multiforme) y las quemaduras qumicas.

Si un candidato para lentes de contacto tiene un tiempo de ruptura lagrimal


menor de 10 s, puede recomendarse que emplee un sustituto de lgrimas
mucomimtico, como Adsorbotear (Burton-Parsons) o Tears Naturale (Alcon)
durante 1 o 2 semanas, despus de las cuales debe repetirse la prueba del
tiempo de ruptura lagrimal. Si se observa una mejora en el tiempo de ruptura
lagrimal y el paciente es posteriormente adaptado con lentes de contacto, el
xito del empleo de stas puede requerir el uso habitual del sustituto lagrimal
mientras se estn empleando las lentes de contacto.

61
MICROANATOMA DE LA CRNEA

Aunque normalmente se considera que la crnea tiene cinco capas (fig. 16),
Feldman y Sampson (1970) consideran que la capa mucna de la pelcula
lagrimal pre-corneal pertenece a la crnea y no a la pelcula lagrimal.

Fig. 16. Seccin transversal de la crnea.

El epitelio consiste en cinco o seis capas de clulas epiteliales. La capa ms


profunda (germinal) esta formada por clulas cuboides, mientras que cada una
de las capas siguientes se va aplanando gradualmente hasta alcanzar la capa
exterior, denominada escamosa. La proliferacin tiene lugar en la capa basal.
Una clula basal determinada se encontrar a s misma en una capa cada vez
ms superficial hasta que, como clula escamosa, .finalmente sea descamada y
desalojada con la pelcula lagrimal. Hanna y O'Brien (1960) estudiaron el
movimiento de las clulas del epitelio corneal en animales mediante etiquetado
radiactivo y observaron que las nuevas clulas bsales se desplazaban hacia

62
fuera a un ritmo muy rpido, requiriendo slo de 3 a 7 das para desplazarse
hacia la superficie y descamarse. Trabajando con el microscopio electrnico,
Jakus (1961) constat que las clulas epiteliales presentan prolongaciones de
forma dendrtica que se adaptan exactamente a las indentaciones
correspondientes en las clulas adyacentes. Maurice (1962) describi la
presencia de elementos celulares polimorfos denominados clulas de
Langerhans, que dan origen a numerosas y delgadas prolongaciones entre las
clulas epiteliales, formando un sincitio con las fibras nerviosas. Otros autores
han descrito la existencia de clulas aguijn, las cuales tienen fibrillas
protoplasm ticas finas que tienden a unir entre s las clulas epiteliales.

La existencia de las diversas prolongaciones y fibrillas descritas parece ser la


causa de que las clulas epiteliales corneales estn ms estrechamente adheridas
entre s que a la capa basal y sean, por consiguiente, capaces de actividad
migratoria o deslizante. Ello queda demostrado en los estadios tempranos de la
curacin de una abrasin corneal. En tales casos la curacin comienza mediante
un proceso de migracin o deslizamiento de clulas para cubrir el lugar
destruido. El estadio tardo de la curacin conlleva la proliferacin de nuevas
clulas epiteliales. Por consiguiente, una abrasin bastante extensa puede
curarse en un perodo de 24 horas.

Antiguamente se crea que la capa de Bowman era una membrana sin


estructura, pero en la actualidad se sabe que es una modificacin del estroma,
como describe Jarkus (1964). La capa de Bowman contiene fibrillas parecidas a
las que se encuentran en las laminillas de la estroma (descritas en el siguiente
prrafo), pero no estn orientadas regularmente como estas ltimas. Esta capa
proporciona resistencia contra el traumatismo y la infeccin, pero no es capaz
de regenerarse cuando se destruye.

El estroma, que constituye el 90 % del espesor de la crnea, est formada por


aproximadamente 200 capas o laminillas de tejido colagenoso. Todas las
laminillas son paralelas a la superficie corneal; en un laminilla determinada,
todas las fibrillas son paralelas entre s. Sin embargo, las capas alternantes estn
orientadas perpendicularmente entre s. Como describe Maurice (1962), la
fuerza mecnica de la crnea es principalmente una propiedad del estroma. Se
refiere al estroma como una membrana de elevada fuerza tensional que es dis-
tendida por la presin, y la compara con un baln de ftbol, el cual est
diseado para resistir considerables presiones.

La membrana de Descemet se considera verdaderamente elstica, ya que tiende


a abrirse mucho cuando se corta. Ofrece resistencia tanto al traumatismo

63
qumico como mecnico, y es la ltima parte de la crnea que se perfora en
caso de lcera corneal u otro traumatismo de la crnea. Si se destruye, se
regenera.

El endotelio es una monocapa de clulas endoteliales que tapiza la membrana


de Descemet. El endotelio corneal es continuo con el endotelio del iris.

El limbo, o rea de transicin entre la crnea y la esclertica, tiene una anchura


de aproximadamente 1 mm. En el limbo, el nmero de capas del epitelio cor-
neal aumenta hasta aproximadamente 10. El estroma pierde su disposicin
regular, y las laminillas adoptan gradualmente el patrn irregular observado en
la esclertica. La capa de Bowman termina abruptamente, y la membrana de
Descemet participa en la formacin de la malla trabecular.

La crnea es normalmente avascular excepto en el limbo, donde pequeos lazos


tienden a invadir la periferia. La nutricin de la crnea se debe a la penetracin
del lquido tisular a travs del estroma, ya que no existen vasos linfticos. En
algunas condiciones patolgicas, los vasos sanguneos pueden penetrar en la
crnea. Si el proceso de la enfermedad es superficial, los vasos sanguneos
adoptarn una forma tortuosa mientras que, si se trata de un proceso profundo,
sern rectilneos. Una vez la enfermedad ha remitido, la sangre puede ya no
estar presente pero los vasos permanecen.

La inervacin de la crnea corresponde al ramo oftlmico del V par craneal. De


60 a 80 troncos nerviosos entran en la crnea radialmente en el limbo y se
ramifican en plexos superficiales y profundos, los cuales envan muchas finas
terminaciones nerviosas, a travs de la capa de Bowman, hacia el epitelio.

FISIOLOGA DE LA CRNEA

Las consideraciones fisiolgicas de importancia en el diseo de lentes de


contacto son la sensibilidad corneal, la transparencia, la regulacin del
contenido acuoso y la transferencia de oxgeno y dixido de carbono.

SENSIBILIDAD

La crnea posee numerosas terminaciones nerviosas libres en el epitelio y, por


consiguiente, es muy sensible al dolor. Adler (1965) estableci que se localizan
ms puntos dolorosos en la crnea y en la mucosa del ano que en cualquier otra
parte del cuerpo. Strughold (1953) y Bier (1957) observaron que la sensibilidad
corneal es mayor en el pex y disminuye gradualmente hacia la periferia.
Strughold observ que la conjuntiva que cubre los prpados tambin es sensible

64
al dolor, y Dickinson (1971) sugiri que algo de la incomodidad asociada a las
antiguas lentes corneales de contacto apical era resultado de la sensibilidad del
prpado y no de la sensibilidad corneal.

La estimulacin superficial del dolor en la crnea (p. ej., por un cuerpo extrao
o por una lente de contacto rgida) suele ir acompaada de un grado notable de
fotofobia y lagrimeo (a menudo conocidos como reaccin a cuerpo extrao).

TRANSPARENCIA

Dado que la crnea y la esclertica estn compuestas del mismo tipo de tejido
(tejido conectivo colagenoso), es posible preguntarse por qu la crnea es
transparente y la esclertica no. Esta pregunta puede contestarse comparando la
estructura y las propiedades fsicas de ambas estructuras.

VASCULARIZACIN.

Para ser transparente, una estructura debe ser avascular. La crnea es avascular,
mientras que la esclertica contiene numerosos vasos sanguneos.

DETURGENCIA.

El tejido conectivo colagenoso tiene la capacidad de contener una gran cantidad


de agua. El estroma corneal se encuentra en un estado de deturgencia, lo que
indica que no contiene toda el agua para la que tiene capacidad. La esclertica,
por otro lado, se encuentra en un estado de relativa intumescencia, y contiene
una proporcin de agua relativamente mayor que la crnea. Si la crnea pudiera
embeber toda el agua que puede contener, se volvera opaca, mientras que la
esclertica sera translcida si la cantidad de agua que contiene disminuyera lo
suficiente.

ESTRUCTURA CELULAR.

Las clulas del tejido conectivo de la crnea son planas y escasas en


comparacin con las de la esclertica. Adems, el epitelio corneal es delgado,
compacto y tiene una superficie ptica lisa en comparacin con el epitelio
conjuntival, que es ms grueso y descansa sobre tejido epiescleral laxo.

DISPOSICIN DE LAS FIBRAS.

Las fibrillas de la estroma corneal (laminillas corneales) se hayan paralelas a la


superficie de la crnea y muy compactas; las fibras adyacentes discurren

65
paralelas entre s. En contraste con las fibrillas corneales, las fibras de la
esclertica tienden a torcerse y girar, formando una estructura en malla de
canasta. Maurice (1960) propuso la denominada teora reticular de la
transparencia corneal. Dado que el dimetro de las fibrillas que constituyen la
malla corneal es aproximadamente la dcima parte de la longitud de onda de la
luz, sugiri que la estroma acta de tal manera que toda la luz es dispersada y
luego recombinada mediante interferencias, de forma que la dispersin es
anulada en cualquier direccin excepto la del haz incidente. As, la crnea acta
como si tuviera un ndice de refraccin uniforme. Maurice sugiri que la
hinchazn o edema de la crnea se debe al desarreglo de las fibrillas lamelares,
o a un debilitamiento de las fuerzas que las mantienen en su lugar.

REGULACIN DEL CONTENIDO DE AGUA

Si una crnea extirpada se coloca en un recipiente con agua, se hinchar y


opacificar. La pregunta que se plantea es: qu factores evitan que la crnea
embeba el agua en situacin normal? Existen tres posibles rutas por medio de
las cuales la crnea puede obtener o perder agua. stas son los lazos vasculares
limbales, el epitelio y el endotelio (fig. 17). Aunque al principio se crea que el
agua poda fluir fcilmente a travs del limbo (hacia y desde los lazos
vasculares limbales) y, de la misma forma, a travs del estroma corneal,
Maurice (1960b) observ que el movimiento de agua a travs de la crnea slo
tiene lugar mediante un lento proceso de difusin.

Cogan y Kinsey (1942) sugirieron que la deturgencia relativa de la crnea


podra deberse a la presin osmtica de la pelcula lagrimal. Propusieron que
dicha presin es mayor que la del epitelio corneal debido a la constante
evaporacin de la lgrima, qu hace que el agua sea obtenida de la crnea (el
epitelio acta como una membrana semipermeable). Tambin propusieron que
la presin osmtica del humor acuoso es mayor que la del estroma corneal,
actuando el endotelio como una membrana semipermeable que permite que el
agua se desplace desde la crnea hasta el humor acuoso.

Harris (1960) propuso que la remocin de agua desde la crnea se debe a un


mecanismo de bombeo activo que reside tanto en el epitelio como en el
endotelio. Propuso la existencia de una bomba metablica que requiere
oxgeno, y especul que el suministro de oxgeno normalmente disponible a
partir del humor acuoso es suficiente para mantener un mecanismo de bombeo
enteramente efectivo. Slo cuando disminuya completamente el oxgeno, ello
provocar una grave alteracin en el mecanismo.

66
Fig. 17. Rutas por las cuales la crnea puede obtener o perder agua.

Pruebas adicionales han demostrado que tanto la teora osmtica como la de la


bomba metablica son correctas. El contenido acuoso de la crnea est regulado
por la presin osmtica y por el mecanismo de bombeo inico. Adems de su
funcin de bombeo, se sabe que el endotelio desempea una importante funcin
de barrera. La destruccin de un nmero significativo de clulas endoteliales,
como puede ocurrir en la distrofia de Fuchs o en la ciruga de cataratas, puede
interferir con la funcin de barrera del endotelio, de manera que grandes
cantidades de agua del humor acuoso pueden invadir la estroma y el epitelio
corneal bajo la fuerza de la presin infraocular.

TRANSFERENCIA DE OXGENO Y DE DIXIDO DE CARBONO

Como describe Adler (1965), la actividad metablica de la crnea implica los


procesos de gluclisis y respiracin. La gluclisis puede tener lugar en

67
presencia o ausencia de oxgeno. La respiracin, que se produce principalmente
en el epitelio de la crnea, requiere oxgeno. La respiracin da lugar a la
produccin de dixido de carbono y agua, y conduce a la liberacin de energa,
la cual puede emplearse para la actividad celular (como la operacin del
mecanismo de bombeo), y al mantenimiento de la temperatura del tejido.

Hill y Fatt (1964a) llevaron a cabo algunos experimentos relacionados con la


privacin de oxgeno y las lentes de contacto. Empleando conejos observaron
que, en ausencia del mecanismo de bombeo, el desarrollo de privacin de
oxgeno de la crnea (debido a la aplicacin de la lente de contacto o al cierre
palpebral) alcanzaba un mximo entre 30 s y 1 min tras cubrir la crnea. Des-
pus de la exposicin al aire, la crnea regresaba a su tasa original de toma de
oxgeno al cabo de aproximadamente el mismo perodo de tiempo. A partir de
esto, Hill y Fatt concluyeron que, a la tasa normal del parpadeo
(aproximadamente de 12 veces por minuto), el rellenado de lgrimas saturadas
con aire mediante la accin mecnica de la lente evita una privacin significa-
tiva de oxgeno de la superficie corneal cubierta.

68
Captulo 7

LENTES DE CONTACTO EN LA
FISIOLOGIA CORNEAL

EFECTOS DE LAS LENTES DE CONTACTO EN LA FISIOLOGA


CORNEAL

Los efectos de las lentes de contacto sobre la fisiologa normal de la crnea se


comentan en este tema en trminos de parpadeo inadecuado, edema corneal e
interferencia con el suministro de oxgeno de la crnea.

PARPADEO INADECUADO

Tpicamente, el nuevo usuario de lentes de contacto (en especial rgidas)


parpadea con demasiada frecuencia durante los primeros das y luego comienza
un perodo de parpadeo infrecuente. Adems, existe una marcada tendencia
entre los usuarios de lentes de contacto a realizar parpadeos incompletos, el
parpadeo comienza normalmente pero, una vez el borde palpebral entra en con-
tacto con la lente, el parpadeo termina antes de tiempo.

Aunque una persona que no sea usuaria de lentes de contacto puede


experimentar problemas escasos o nulos como resultado del parpadeo
infrecuente o incompleto, para un usuario de lentes de contacto el parpadeo,
cumple varias funciones importantes. Una lente de contacto rgida
correctamente adaptada siempre tiene un reservorio de lgrimas oxigenadas

69
disponible debajo de la curva perifrica, y el parpadeo desempea la importante
funcin de bombear continuamente estas lgrimas debajo de la lente, y bombear
asimismo desde debajo de la lente hacia fuera (fig. 18) las lgrimas viciadas,
que contienen dixido de carbono y otros productos de desecho (incluyendo
clulas epiteliales queratinizadas).

Otra ventaja importante del parpadeo adecuado es mantener la crnea y la lente


de contacto hidratadas. Esto ocurre como resultado del recubrimiento
superficial continuo del epitelio corneal y de las superficies de la lente con
mucina hidratada. Una tercera ventaja es que el parpadeo ayuda a mantener
limpia la lente.

Fig. 18. En un usuario de lentes de contacto rgidas, el retraso de la lente hacia arriba durante
el parpadeo permite que las lagrimas oxigenadas frescas sean bombeadas debajo de la lente (el
espesor de la capa lagrimal est exagerado).

70
El primer profesional que recalc la importancia de los hbitos del parpadeo en
la adaptacin de lentes de contacto fue Stewart (1968), quien defini el
parpadeo funcional como aquel que produce:

a) un aspecto natural del usuario;

b) un movimiento y posicin ptimos de la lente;

c) una superficie anterior limpia,

d) lquido observable que fluye por debajo de la lente.

EJERCICIOS DE PARPADEO

Stewart (1968) recomienda que el profesional de lentes de contacto ensee a los


pacientes a parpadear, insistiendo en que tendrn un aspecto ms natural cuando
hayan aprendido a parpadear correctamente. Se ensea al paciente a parpadear
en tres pasos:

a) cerrar los prpados;

b) pausa;

c) abrir los prpados totalmente.

Despus de practicar de manera lenta, el parpadeo puede acelerarse de forma


gradual. Stewart sugiere que el profesional observe los siguientes signos de
parpadeo incorrecto:

a) lentes manchadas (un signo seguro);

b) Escaso flujo lagrimal debajo de la lente, que se observa con el


biomicroscopio ocular,

c) Sntomas como sensacin de quemazn, irritacin, sequedad y una


vaga sensacin de incomodidad.

Korb y Korb (1970) publicaron una serie de instrucciones sobre el parpadeo


correcto que debera proporcionarse a los nuevos usuarios de lentes de contacto.
Indican al paciente que coloque el dedo ndice en los cantos externos de los ojos
y que se aseguren de que no notan ninguna tensin durante el parpadeo.

71
Se pide a los pacientes que realicen una serie de 10 parpadeos correctos 15
veces al da. Se pide al paciente que parpadee siguiendo los tres pasos
recomendados por Stewart.

Durante el examen de preadaptacin de un candidato a lentes de contacto, el


profesional debe observar tanto la frecuencia como la calidad del parpadeo
espontneo del paciente. Los pacientes con hbitos de parpadeo deficiente en
ausencia de lentes de contacto probablemente tendrn problemas una vez
empiecen a usarlas.

PARPADEO CON LENTES BLANDAS

Sin embargo, no existe duda de que los hbitos correctos de parpadeo son tan
importantes para los usuarios de lentes blandas como para los de lentes rgidas.

Fig. 19. Una lente de contacto blanda muestra menos movimiento sobre la crnea durante un
parpadeo que una lente rgida, lo cual permite que las lgrimas oxigenadas sean bombeadas
debajo de la lente (el espesor de la capa lagrimal est exagerado).

72
Puede suponerse que esta combinacin de movimiento de traslacin y flexin
de la lente sirve al propsito del bien conocido bombeo lagrimal de la lente de
contacto rgida; el movimiento de la lente permite que las lgrimas que
contienen dixido de carbono se desplacen hacia fuera de la lente con cada
parpadeo para ser reemplazadas por las lgrimas que contienen oxgeno fresco
(fg. 19).

BOMBEO LAGRIMAL CON LENTES BLANDAS

Dado que las lentes de PMMA son casi totalmente impermeables al oxgeno,
existe acuerdo en que el bombeo lagrimal es necesario para los usuarios de
estas lentes. Sin embargo, existe considerable desacuerdo respecto de la
necesidad de bombeo lagrimal para los usuarios de lentes blandas. Para
hacemos una idea del problema, podemos planteamos dos preguntas:

a) se produce realmente un intercambio lagrimal cuando parpadea un


usuario de lentes blandas?

b) son los materiales de las lentes blandas lo suficientemente


permeables al oxgeno para que no sea necesario el bombeo lagrimal?

Considerando solamente el intercambio lagrimal debido a la compresin de la


lente blanda por el prpado superior durante un parpadeo, Hayashi y Fatt (1976)
desarrollaron un modelo denominado teora de lubricacin del sistema lente-
crnea y concluyeron que, con cada parpadeo, se produce un intercambio
lagrimal del 10 al 20 %. Sin embargo, Polse (1979) adapt tres sujetos con
lentes blandas y, determinando el intercambio lagrimal por medio de
fluorescena de molcula grande y fluorometra, concluy que solamente el 1 %
del volumen lagrimal era sustituido con cada parpadeo. Polse calcul que el
oxgeno debajo de la lente atribuida al bombeo lagrimal era el 15 % o menos de
la tensin del oxgeno total en la interfase lgrima-lente. Hill y Jeppe (1975)
determinaron la permeabilidad al oxgeno del material de Hydron y de
Hydrocurve con varios espesores y concluyeron que, para cada uno de estos
materiales dentro del rango de espesores habitualmente utilizados, la
permeabilidad al oxgeno era insuficiente para satisfacer las necesidades de
oxgeno requeridas por el epitelio corneal sin la ayuda significativa del
bombeo lagrimal.

A pesar de discrepancias respecto de la cantidad requerida de bombeo lagrimal,


todos los investigadores afirman que, en mayor o menor grado, ste es necesa-
rio en los usuarios de lentes blandas.

73
OTRAS VENTAJAS DEL PARPADEO ADECUADO EN USUARIOS DE
LENTES BLANDAS

Los hbitos de parpadeo correcto para los usuarios de lentes de contacto


blandas pueden tener los siguientes resultados beneficiosos:

1. Mejor intercambio de oxgeno y de dixido de carbono, proporcionando


mayor comodidad, mejor tolerancia de las lentes y, en algunos casos,
tiempo de uso mas prolongado.

2. Desalojo de clulas epiteliales queratinizadas y otros desechos celulares


que se encuentran debajo de la lente.

3. Superficies ms limpias, reduciendo la posibilidad de que tenga lugar la


formacin de depsitos.

4. Menor posibilidad de deshidratacin de la lente y de los efectos


perniciosos que pueden derivarse.

5. Posibilidad de ampliar la duracin til de las lentes como resultado de la


menor tendencia a la formacin de depsitos y a la deshidratacin.

EDEMA CORNEAL CON LENTES BLANDAS

Cuando los profesionales pudieron disponer generalizadamente de lentes


blandas, result obvio que los usuarios de estas lentes no presentaban la
turbidez corneal central que se observaba en los usuarios de lentes de contacto
rgidas. Por lo general, no mostraban un aumento de la curvatura corneal ni de
la miopa, ni se quejaban del fenmeno de gafas empaadas.

Una prueba ms de que las lentes blandas producen una hinchazn generalizada
de la crnea fue presentada por Sanders, Poise y Harris (1975), quienes
observaron que el espesor corneal de cuatro usuarios de lentes blandas Soflens
de Bausch & Lomb aument central, nasal y temporalmente durante las
primeras 6 h de uso. Concluyeron que la hinchazn generalizada de la crnea da
lugar a que el edema corneal debido a las lentes blandas no pueda verse
fcilmente con el biomicroscopio ocular, mientras que el edema corneal debido
al uso de lentes de contacto rgidas es observable debido al contraste entre la
porcin edematosa central de la crnea y la porcin no edematosa, ms
perifrica.

74
ESTRAS CORNEALES

Un indicador ms fiable de la presencia del edema corneal producido por lentes


hidroflicas es la presencia de estras corneales. Su existencia fue observada por
primera vez por Sarver (1971), quien observ lneas estriadas verticales en las
capas ms profundas de la crnea en algunos usuarios de lentes de contacto de
hidrogel. Describi de 6 a 12 lneas verticales finas e irregulares distribuidas a
travs de la crnea, aparentemente en la regin de la membrana de Descemet.

Polse, Sarver y Harris (1975) controlaron, en 27 usuarios de lentes


centrifugadas, los cambios en el espesor de la crnea y la observacin de estras
corneales. Observaron que el 96 % de sus sujetos mostraban un aumento del
espesor corneal despus de 4 h de uso de las lentes y que se produca un
aumento constante del espesor central durante aproximadamente las primeras 6
h, nivelndose despus de 6 a 8 h. De los 18 sujetos que haban utilizado lentes
por lo menos durante 3 semanas, en el 50 % se apreciaron estras verticales
(observadas empleando un paraleleppedo estrecho e iluminacin focal directa
despus de 8 h de uso) y un aumento promedio del 6,8 % en el espesor corneal.

Polse y Mandell (1976) llevaron a cabo una investigacin para descubrir la


causa de las estras corneales. Estos autores observaron que, cuando los ojos se
sometan a una atmsfera de nitrgeno puro (por medio de antiparras), se
observaban estras corneales cuando el espesor corneal haba aumentado en
aproximadamente un 7 %. Estos investigadores concluyeron que las estras
corneales que se asocian al uso de lentes de hidrogel son producidas por el
edema corneal que, a su vez, se debe a la privacin de oxgeno.

El edema corneal, asociado tanto a lentes de contacto rgidas como de hidrogel,


es una indicacin de que la crnea no est recibiendo un suministro adecuado
de oxgeno. En cualquier caso, el problema puede resolverse mediante uno de
los procedimientos siguientes: a) enseando al paciente a parpadear
adecuadamente; b) reduciendo el tiempo de uso de las lentes, o c) adaptando al
paciente con lentes ms abiertas, lo que permitir un mejor acceso a la crnea
de lgrimas frescas oxigenadas.

CANTIDAD DE OXGENO NECESARIA PARA LA CRNEA

Estudios sobre el abastecimiento de oxgeno de la crnea tratan del porcentaje


de oxgeno en el aire o de la presin parcial de oxgeno. Para determinar la
presin parcial de oxgeno en el aire, se multiplica la presin atmosfrica al
nivel del mar (760 mm Hg) por el porcentaje .de oxgeno en el aire

75
(aproximadamente el 21 %), dando un resultado de 159 mm Hg de presin
parcial de oxgeno.

Empleando un biomicroscopio ocular y un paqumetro corneal, Polse y Mandell


(1970) adaptaron tres sujetos con antiparras debajo de las cuales podan
introducirse diversos gases. Observaron que, en una atmsfera del 1,5 % de
oxgeno, la crnea aumentaba de espesor aproximadamente en un 6 % en 3 h
mientras que, en una atmsfera del 2,5 % de oxgeno, no se observaba ningn
aumento del espesor durante un perodo de 4 h. Como resultado, concluyeron
que la crnea requiere una presin parcial de oxgeno de 11 a 19 mm Hg (1,5 a
2,5 %) para evitar la hinchazn.

Varios investigadores han determinado el nivel de utilizacin de oxgeno de la


crnea a ojo abierto y en condiciones de ojo cerrado. Fatt, Freeman y Lin
(1974) calcularon que la tensin del oxgeno en el epitelio corneal es
aproximadamente de 159 mm Hg (21 %) a ojo abierto y de 55 mm Hg (7 %) a
ojo cerrado. Efron y Carney (1979) midieron la absorcin de oxgeno corneal
en las crneas anestesiadas de 12 adultos jvenes a ojo cerrado y observaron
que el nivel medio de oxgeno en la superficie corneal era de 58 mm Hg (o del
7,7 %).

Hill (1977) enumer los siguientes niveles para comparar el rendimiento


equivalente de oxgeno de diversas lentes de contacto permeables a los gases:

Oxgeno en el aire 21%


Sueo (cierre palpebral prolongado) 7%
Para mantener niveles de glucgeno 5%
Para evitar edema corneal 2%
Transmisin del PMMA 0%

Hill recomend que, debido a que los niveles de oxgeno existentes durante el
sueo pueden dar lugar a una mnima hinchazn corneal observable al
despertarse, poda considerarse un nivel arbitrario del 10 % como clculo
aproximado del mnimo ideal.

El hecho de que pueda producirse una mnima hinchazn corneal despus del
sueo prolongado, a un nivel de oxgeno del 7-8 %, (aunque Polse y Mandell no
detectaron hinchazn corneal con un nivel de oxgeno del 2,5 % durante un

76
perodo de 4 h), puede explicarse al menos parcialmente por el aumento de
temperatura de la crnea durante el sueo. Hill (1977a) seal un aumento de la
temperatura de 4,5F durante el cierre de los prpados, debido a la circulacin
capilar templada de la conjuntiva palpebral, que aumenta la actividad
metablica celular y, por tanto, la demanda de oxgeno.

77
78
Captulo 8

ADAPTACION DE LENTES RPG

MATERIALES Y LENTES DISPONIBLES

En los ltimos aos, el nmero de fabricantes de lentes de contacto RPG, as


como el nmero de lentes de marca registrada, han aumentado rpidamente.
La mayora de estas lentes estn fabricadas con polmeros de acrilatos de
silicona y de fluoracrilatos de silicona. Algunas de las lentes de contacto RPG
ms representativas se enumeran en la tabla 1.

Tabla 1. Lentes de contacto RPG ms representativas


MARCA REGISTRADA MATERIAL DK DIMETRO (mm) CURVA BASE (mm)
Polycon II Acrilato de silicona 12 8,5- 9- 9,5 7,1-8,55
Fluorocon Fluoroacrilato de silicona 60 9- 9,5 7,1-8,65
Optocryl 60 Acrilato de silicona 58 7-11 5-10
Fluoroperm 30 Fluoroacrilato de silicona 30 7-10,5 6,5-9
Bostn 7 Acrilato de silicona 73 Por pedido Por pedido
Bostn Equalens Fluoroacrilato de silicona 64 Por pedido Por pedido
Permaflex HGP Acrilato de silicona 29 8,9- 9,3 7-8,5
Fluoroflex Fluoroacrilato de silicona 70 8,9- 9,3 7-8,5
Dura-Sil Acrilato de silicona 18 Por pedido Por pedido
Durapenn Fluoroacrilato de silicona 25 Por pedido Por pedido

79
PERMEABILIDAD AL OXGENO

La mayora de las lentes RPC estn diseadas slo para uso diario y, por lo
tanto, tienen valores Dk relativamente bajos, aunque las lentes programadas
para uso prolongado (tambin conocidas como de uso continuado) tienen
valores Dk mucho ms altos. Por ejemplo, la lente de uso diario Polycon tiene
un Dk muy bajo, de 12 unidades, y la lente Fluoroperm que ha sido aprobada
por la FDA para su uso prolongado durante 7 das, tiene un Dk muy alto, de 151
unidades.

DIMETROS Y RADIOS DE LA ZONA PTICA POSTERIOR DE LAS


LENTES

La lente original de acrilato de silicona Polycon estaba disponible (y todava lo


est) en tres dimetros, cada uno de los cuales estaba diseado para un mtodo
de adaptacin diferente. La lente de 9,5 mm de dimetro est diseada para ser
adaptada ms abierta que la lectura queratomtrica ms plana (ms plana que
K), de forma que el borde superior de la lente se desliza por debajo del prpado
superior y la lente se retrasa hacia abajo despus de cada parpadeo. La lente de
9 mm de dimetro est diseada para una adaptacin paralela a la superficie
corneal anterior (mtodo sobre K) y la lente de 8,5 mm est diseada para una
adaptacin interpalpebral (adaptacin ms cerrada que K).

Algunas de las lentes con una superficie posterior asfrica en lugar de


multicurva (como Ultima Aspheric estn disponibles en dimetros de hasta 10,5
mm, mientras que las lentes que se disean para queratoconos (lente Rose K
estn disponibles en dimetros de slo 8 mm. Sin embargo, los dimetros ms
habitualmente empleados estn en un rango que va desde 8,7 hasta 9,3 mm.

En cuanto a los radios de la zona ptica posterior, si consideramos que la


potencia refractante de la crnea humana vara desde 39.00 hasta 47.00 D, el
rango requerido de los radios de la zona ptica posterior de la lente (para la
adaptacin paralela) va aproximadamente desde 7,20 hasta 9,7 mm.

DIMETROS DE LA ZONA PTICA POSTERIOR Y RADIOS DE LAS


BANDAS

En su forma ms simple, la superficie posterior de una lente de contacto rgida


normalmente tiene tres curvas, como se muestra capitulo cuatro: el radio de cur-
vatura de la zona ptica posterior (curva base), el radio de curvatura de la
primera banda (curva secundaria), y el radio de curvatura de la segunda banda

80
(radio de curvatura de la curva perifrica). El radio de curvatura de la primera
banda suele ser 1 mm ms plano que el radio de curvatura de la zona ptica
posterior de la lente, y el dimetro de la zona ptica posterior (definido como el
dimetro de la parte de la superficie posterior ocupada por la curva base) es
normalmente 1,5 mm ms pequeo que el dimetro total. El radio de curvatura
de la segunda banda suele ser muy plano (del orden de los 12 mm) y no est
necesariamente relacionado con el radio de curvatura de la zona ptica posterior
o de la primera banda; el ancho de la segunda banda generalmente no es mayor
de 0,30 mm.

CURVAS PERIFRICAS DE LA CARA ANTERIOR

Como se muestra en el capitulo cuatro, a veces una lente rgida no solamente


puede tener una curva perifrica posterior sino tambin una curva perifrica
anterior. Dicha curva (a veces denominada bisel o entrada de prpados) es
necesaria en lentes negativas altas con objeto de reducir el espesor del borde, o
en lentes positivas altas para aumentar el espesor del borde (esto es, para conse-
guir que la lente se adapte ms como una lente negativa).

CAJAS DE LENTES DE CONTACTO DE PRUEBA

Con la introduccin de las lentes de contacto RPG, las cajas de lentes de prueba
empleadas por los profesionales tienden a ser impuestas por el laboratorio de
fabricacin; por ejemplo, para la lente Polycon se dispone de lentes de prueba
en dimetros solamente de 8,5 - 9, y 9,5 mm. La experiencia ensea que un ojo
con una crnea relativamente plana (y posiblemente una altura palpebral
amplia) requiere una lente relativamente grande, mientras que un ojo con una
crnea relativamente cerrada (y posiblemente una altura palpebral estrecha) re-
quiere una lente de contacto algo ms pequea.

Dado que la gran mayora de usuarios de lentes de contacto son miopes, es


buena idea tener lentes de contacto de potencia negativa en las cajas de lentes
de prueba. Si se emplean lentes de -2.00 D, como es a menudo el caso, para la
mayora de pacientes la sobrerefraccin requerir una cantidad relativamente
pequea de adicin positiva o negativa en el forptero o gafas de prueba. Existe
adems la ventaja aadida de que una lente proporciona una adaptacin ms
real si se halla bastante cercana a la potencia necesaria para el ojo que debe
adaptarse. Para un profesional que adapta bastantes lentes RPC, es buena idea
tener por lo menos una caja de lentes de ensayo parcial en potencias negativas
altas (p. ej., de -5.00 o de -6.00 D); para el hipermtrope ocasional que ser

81
adaptado con lentes RPG esfricas, debe disponerse de una caja de lentes de
ensayo parcial que tengan una potencia en el rango de 2.00 a 3.00 D.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

EXAMEN VISUAL

Cuando a un paciente tienen que adaptrsele lentes de contacto, el examen


visual se lleva a cabo de la manera habitala poniendo nfasis en los datos de
especial importancia para la adaptacin de las lentes de contacto.

El segmento anterior del ojo debe inspeccionarse con cuidado mediante


biomicroscopio ocular para asegurarse de que no existen condiciones que
contraindiquen el uso de lentes de contacto. Deben explorarse la crnea y la
conjuntiva, descartando signos de enfermedad (pasada o presente), as como los
bordes palpebrales y la conjuntiva palpebral para descartar la existencia de
blefaritis o conjuntivitis. 1a presencia de opacidad corneal u otra indicacin de
una condicin preexistente debe anotarse en la ficha junto con un dibujo o
fotografa apropiados. Debe llevarse a cabo la prueba del tiempo de ruptura la-
grimal precorneal y considerarse que cualquier paciente con un tiempo de
ruptura de 10 segundos o menos ser un mal candidato para utilizar lentes de
contacto.

Deben tomarse las lecturas queratomtricas con cuidado. La cantidad de


astigmatismo que permanecer sin corregir con una lente esfrica de PMMA
puede calcularse por medio de la frmula:
ASTIGMATISMO INTERNO = ASTIGMATISMO REFRACTIVO - ASTIGMATISMO CORNEAL

Por ejemplo, si la crnea es esfrica pero el dato subjetivo indica 1.00 D de


astigmatismo contra la regla, es obvio que este astigmatismo es interno. Un
mejor mtodo de determinar el grado de astigmatismo que permanecer sin
corregir es realizando la refraccin ocular del paciente mientras se est
utilizando una lente de PMMA con un radio de curvatura de la zona ptica
posterior y una potencia apropiados.

SELECCIN DEL PACIENTE

Durante la elaboracin del historial clnico, debe preguntarse al paciente las


razones por las cuales desea utilizar lentes de contacto. Aunque en la mayora
de los casos las razones son puramente estticas (esto es, se desea eliminar las
gafas), unas cuantas personas tienen conceptos errneos acerca de las lentes de

82
contacto que deben aclararse. Estos conceptos incluyen la creencia de que las
lentes de contacto proporcionarn mejor visin que las gafas (lo cual puede o
no ser cierto), que las lentes de contacto sern menos incmodas que las gafas y
que, dado que los ojos no cambian mientras se estn utilizando lentes de
contacto.

Los candidatos a lentes de contacto ms motivados son aquellos con defectos


refractivos relativamente altos (especialmente, miopes) que han llevado gafas
durante muchos aos y estn cansado de utilizarlas. Los pacientes con bajos
defectos refractivos (menos de 1.00 o 2.00 D de miopa o hipermetropa) y los
que utilizan gafas slo a tiempo parcial o no las utilizan en absoluto deben ser
disuadidos de utilizar lentes de contacto. Los pacientes cuyo defecto refractivo
es principalmente el astigmatismo (miopa simple, hipermetropa simple o
astigmatismo mixto) deberan ser disuadidos, a no ser que estn especialmente
motivados, ya que muchos de ellos tienen buena agudeza visual sin necesidad
de lentes.

Existen varias categoras de pacientes para los que las lentes de contacto son
pticamente superiores a las gafas, incluyendo casos de afaquia (ya no existen
muchos pacientes afquicos debido a que las lentes infraoculares han sido
rutinariamente implantadas despus de la ablacin durante las dos ltimas
dcadas), queratocono o miopa elevada. Las lentes de contacto son superiores a
las gafas en el caso de la afaquia (especialmente en la afaquia unilateral) debido
a los molestos efectos de magnificacin y a la limitacin del campo visual
perifrico que proporcionan las lentes en gafas. En todos los casos de
queratocono excepto en los incipientes, las lentes de contacto constituyen la
nica forma de compensacin que proporcionar una agudeza visual adecuada.
En la miopa elevada existe un aumento significativo en el tamao de la imagen
retiniana cuando se emplean lentes de contacto en lugar de gafas, lo cual a
menudo conduce a una agudeza visual mejorada.

Si van a adaptarse lentes de contacto, los procedimientos de adaptacin son


generalmente llevados a cabo en una visita posterior o, si el tiempo lo permite,
la adaptacin puede realizarse en la visita inicial.

Visita de adaptacin

Es conveniente anotar los datos de la adaptacin de lentes de contacto en una


ficha como la que se expondra en clases. Se anotan los datos del examen de la
refraccin subjetiva y de las lecturas queratomtricas obtenidos antes de la
adaptacin, junto con los resultados del examen biomicroscpico. Se anotan

83
tambin las especificaciones de las lentes de prueba, as como las observaciones
relacionadas con la adaptacin de estas lentes. Se registra adems la refraccin
realizada sobre las lentes de contacto de prueba, as como las especificaciones
de las lentes de contacto que van a pedirse al laboratorio de fabricacin.

Utilizacin de lentes de prueba. Se emplean uno o ms pares de lentes para


adaptarse a cada una de las crneas segn se requiera, y se observa la posicin,
retraso y patrones de fluorescena con luz ultravioleta, tras lo cual se realiza el
examen con biomicroscopio ocular.

Se humedece la tira de fluorescena utilizando solucin salina o solucin


humectante de lentes de contacto y mientras el paciente mira hacia abajo, se
coloca la tirita sobre la conjuntiva bulbar superior para pintarla.

Colocacin de la lente por el profesional. Aunque algunos profesionales


prefieren colocar las lentes de contacto sobre la crnea del paciente, el autor
prefiere tener al paciente mirando hacia abajo y colocar la lente contra la
esclertica superior. Se pide despus al paciente que mire algn objeto situado
en la sala (como el optotipo de agudeza visual) y la lente se desliza sobre la
crnea. Despus de colocar la lente sobre el ojo, se pide al paciente que
mantenga los prpados relajados y que parpadee suavemente. Puede ser
mejor proporcionar un punto de fijacin definido durante la colocacin de la
lente. Puede indicrsele que mire hacia un pulgar situado a la distancia de la
longitud del brazo extendido por debajo del nivel del ojo.

Para quitar la lente del ojo, primero se pide al paciente que mire a un objeto
lejano. Entonces el profesional coloca el dedo ndice de una mano sobre el
prpado inferior, estirndolo temporalmente, y el dedo ndice de la otra mano
en el centro del prpado superior, rotando el dedo hacia fuera y hacia abajo en
un movimiento en forma de L, agarrando el borde de la lente debajo del
prpado y dndole la vuelta as fuera de la crnea.

Refraccin a travs de las lentes de prueba. Una vez se determina la


adaptacin ptima, se lleva a cabo la sobrerrefraccin ocular que proporciona la
adaptacin ptima. Empleando el retinoscopio, se realiza la refraccin
esferocilndrica (como se hace normalmente en pacientes a los que se efecta la
refraccin con gafas). Cualquier compensacin cilndrica representar la
compensacin del astigmatismo interno, ya que la lente de contacto elimina el
astigmatismo corneal. En el examen subjetivo es mejor realizar una refraccin
equivalente esfrica (o mejor esfera), a no ser que el paciente vaya a ser
adaptado con lentes, de superficies frontales tricas. Con la mejor refraccin

84
esfrica, el profesional determinar qu agudeza visual tendr el paciente a
pesar de la existencia de cualquier grado de astigmatismo interno.

Especificacin de la potencia de la lente. Las lentes de prueba empleadas para


la refraccin normalmente tendrn los radios de curvatura de la zona ptica
posterior que van a pedirse para el paciente, y la potencia de la lente ser
aproximadamente la que requiere este ltimo. En estas condiciones, las
potencias de las lentes en el forptero sern lo suficientemente pequeas para
no tener que utilizar la frmula de la potencia efectiva en funcin de la distancia
de vrtice. Por ejemplo, si se emplean lentes de contacto de prueba de -3.00 D y
las potencias en el forptero son de -1,50 D para el ojo derecho y -1,75 D para
el izquierdo, las potencias de las lentes que tienen que pedirse para los dos ojos
sern de -4,50 y -4,75 D. Si las potencias de las lentes en el forptero fueran
aproximadamente de 4,50 D o ms, deber utilizarse la frmula de la potencia
efectiva segn la distancia de vrtice, o se utilizar una tabla como la mostrada
en el anexo.

Si la lente que va a pedirse tiene un radio de curvatura de la zona ptica


posterior mas cerrado o ms plano que el de la lente de contacto de prueba con
la que se hizo el examen de refraccin ocular, la potencia de la lente que tiene
que pedirse deber modificarse segn el grado en que se ha cerrado o aplanado
la lente. Dicha graduacin es de 1.00 D ms negativo o menos positivo por cada
0,20 mm que la zona ptica posterior sea ms cerrada que la lente de contacto
de prueba, o 1.00 D menos negativo o ms positivo por cada 0,20 mm que la
zona ptica posterior sea ms plana que la lente de contacto de prueba.

PROCEDIMIENTO DE LA LENTE DE CONTACTO DE PRUEBA

El primer paso en el procedimiento de la lente de contacto de prueba consiste en


seleccionar una lente con un radio de zona ptica posterior igual que el del
meridiano corneal ms plano y colocar la lente sobre la crnea del paciente de
forma que pueda observarse el fluoresceinograma. Se ha observado que si
existe 1.00 D o ms de astigmatismo corneal, la lente de contacto de prueba
debe ser ms cerrada que el meridiano ms plano de la crnea. Una buena regla
emprica consiste en seleccionar una lente con un radio de curvatura de la zona
ptica posterior aproximadamente igual a un cuarto de la diferencia entre los
meridianos ms plano y cerrado de la crnea. Por ejemplo, si las lecturas
queratomtricas fueran de 42.00 D x 180 / 44.00 D x 90, debera selec-
cionarse una lente de 42,50 D (con un radio de curvatura de la zona ptica de
7,94 mm).

85
Dado que la colocacin de las lentes produce un cierto grado de lagrimeo
(especialmente si el paciente nunca ha utilizado lentes de contacto), ser
necesario esperar hasta que haya desaparecido antes de evaluar la adaptacin de
las lentes. Entonces se instila fluorescena por medio de la tira de papel filtro
impregnada de colorante (que ya se ha descrito) y se inspecciona la pelcula
lagrimal que existe debajo de la lente con ayuda de una fuente de luz
ultravioleta, como la lmpara de Burton,

Fluoresceinogramas. Empleando el mtodo de adaptacin de alineacin o


sobre K, la zona ptica de la lente constituye la superficie de contacto, y el
patrn de fluorescena figura 20a muestra incluso una capa muy fina de
lgrimas bajo la zona ptica con una capa de tono verdoso que va aumentando
de intensidad debajo de la primera banda y especialmente debajo del bisel. Si la
lente se adapta ms cerrada que el meridiano ms plano de la zona ptica de la
crnea, se producir una adaptacin de claridad apical, y el fluoresceinograma
ser similar al que se muestra en la figura 20b, con una capa negra de contacto
(donde no existe fluorescena) debajo de la primera banda y un rea de tono
verde ms brillante de encharcamiento apical debajo de la zona ptica de la
lente. Si se adapta una lente ms plana que el meridiano ms plano de la crnea,
se producir contacto apical y el fluoresceinograma figura 20c tendr un rea
ancha de tincin debajo de las bandas perifricas primera y segunda y un rea
central relativamente pequea de contacto apical.

En el astigmatismo segn la regla de aproximadamente 1.00 D o ms, el rea de


contacto tiende a adoptar la forma de un hueso de perro o de orejas de elefante
figura 20d, con un encharcamiento de fluorescena por encima y por debajo del
meridiano horizontal de la crnea.

La evaluacin exacta de los fluoresceinogramas requiere una cierta experiencia.


Un mtodo de adquirirla con rapidez es seleccionar, para cada paciente adapta
do, una lente para un ojo que se piense que proporcionar el fluoresceinograma
tpico de alineacin y, para el otro ojo, una lente que sea aproximadamente 0,20
mm ms cerrada que el meridiano ms plano de la crnea. La lente ms cerrada
deber proporcionar un fluoresceinograma con claridad apical, en contraste con
la lente adaptada sobre K que tiene el fluoresceinograma de alineacin.

86
Figura. 20.

Posicin y retraso de la lente. Al evaluar el fluoresceinograma, el examinador


tambin observa la posicin y retraso de la lente despus de cada parpadeo. La
lente debera posicionarse sobre el centro de la crnea, con el borde superior
justo debajo del borde del prpado superior, y desplazarse hacia abajo
aproximadamente 3 mm despus de cada parpadeo figura. 21. Se considera que
una lente que se desplaza hacia abajo excesivamente o que no queda centrada
sobre la crnea (quedando desplazada hacia arriba, hacia abajo, hacia el lado
nasal o hacia el temporal) es una lente floja, mientras que una lente que se
centra bien pero tiene un desplazamiento hacia abajo insuficiente es una lente
apretada. Si una lente queda desplazada hacia arriba, ello puede deberse a que
la lente es demasiado floja o a que el prpado superior sostiene la lente hacia
arriba. El profesional deber desplazar suavemente hacia arriba el prpado
superior (lejos de la lente). Si la lente cae hacia abajo, ello significa que el
prpado estaba mantenindola desplazada hacia arriba. En el caso contrario,
significara que la lente es demasiado floja.

Figura 21. Lente rgida adaptada con el mtodo de alineacin o sobre K: a) justo despus
de parpadear y b) despus de que el parpadeo haya tenido lugar. Normalmente la lente se
quedar en la posicin mostrada en (b) hasta el siguiente parpadeo.

Si, de acuerdo con su posicin, se observa que una lente queda rezagada o si,
con el fluoresceinograma, la lente resulta floja, deber intentar utilizarse una
lente de prueba con un radio de zona ptica posterior ms cerrada o un dimetro
ms grande. Si la lente ha quedado muy apretada, debe intentar llevarse a cabo
la adaptacin con un radio de zona ptica posterior ms abierto o un dimetro
de lente ms pequeo.

87
SELECCIN DE PARMETROS DE LAS LENTES

En muchos casos, un par de lentes de prueba (posiblemente incluso el primer


par empleado) ser satisfactorio en trminos de fluoresceinograma, posicin y
retraso. Si es as, pueden utilizarse los parmetros de estas lentes para pedirlas
al laboratorio como lentes para el paciente. Sin embargo, existen situaciones en
que uno o ms parmetros pueden especificarse de manera diferente a los
parmetros de las lentes de prueba.

Radio de la zona ptica posterior. Generalmente suele encontrarse una lente


de prueba que tenga el radio de curvatura de la zona ptica posterior adecuado.
Las lentes de prueba de las cajas suelen tener radios en pasos de 0,10 mm. Sin
embargo, si se necesita una lente con un radio de curvatura de la zona ptica
posterior que sea la media aritmtica de dos lentes de prueba (p. ej., 8,05 mm),
no existe problema para fabricarla con dichos valores (obsrvese que las lentes
de contacto solamente pueden obtenerse a travs del fabricante, como lentes
terminadas).

Radios de curvatura de las bandas. Para todos los laboratorios y fabricantes,


los radios de curvatura de la primera y segunda banda para todas las lentes
tienen valores estandarizados. Para el estudiante o profesional inexperto,
generalmente es buena idea emplear los radios estandarizados de curvatura de
las bandas. Esto tambin se aplica al ancho de las bandas perifricas primera y
segunda. Sin embargo, a veces los radios de curvatura y anchos estandarizados
de las bandas primera y segunda tienen que alterarse. Los laboratorios de
fabricacin locales que terminan sus propias lentes pueden proporcionar
fcilmente cualquier radio o ancho deseado.

Dimetro total. Si la lente de prueba se centra bien, tiene una cantidad


adecuada de retraso y proporciona un buen fluoresceinograma de alineacin
apical, puede considerarse que el dimetro total de la lente de contacto de
prueba es correcto. Si el paciente tiene una gran fisura palpebral o un ojo
exoftlmico, la lente puede quedar excesivamente floja, descentrndose y con
un retraso excesivo, despus de parpadear. En tal caso debe probarse una lente
que tenga un dimetro total mayor. (El fluoresceinograma de una lente muy
pequea o muy grande puede, aunque no necesariamente, ayudar a la
evaluacin de la adaptacin, parecindose a una adaptacin plana en el primer
caso y a una adaptacin cerrada en el segundo.) Si en la caja de lentes de
contacto de prueba no se dispone de una lente grande con el adecuado radio de
curvatura de la zona ptica posterior, un buen sistema consiste en pedir una
lente grande para usarla de prueba. En general, los incrementos de los dimetros

88
deben especificarse en pasos de 0,20 mm. Si una lente de 8,8 mm parece muy
pequea, debe probarse una de 9 mm de dimetro.

Si un paciente tiene una fisura palpebral pequea o un ojo enoftalmico, la lente


puede adaptarse excesivamente apretada, centrndose bien pero con una
cantidad inadecuada de retraso. En tal caso debe probarse o pedirse como lente
de prueba una que tenga un dimetro ms pequeo (0,20 mm menor).

Dimetro de la zona ptica posterior. Como ocurre con el radio de curvatura


y el ancho de las bandas primera y segunda, los dimetros de la zona ptica
tienen valores estndar para una serie de lentes determinada. Tpicamente, las
lentes con dimetros totales grandes tienen dimetros de zona ptica grandes y
viceversa. Por ejemplo, las lentes Polycon y Fluorocon con un dimetro total de
9,5 mm tienen zonas pticas ms grandes que las lentes de 8,5 o 9 mm de
dimetro. Al igual que ocurre con los radios de la zona ptica, se aconseja al
principiante que utilice los dimetros de zona ptica estndar hasta que haya
adquirido suficiente experiencia para saber cundo es necesaria una variacin
del valor estndar.

En la figura 22 se muestra una zona ptica tpica y los anchos de las bandas
perifricas primera y segunda de una lente de 8,8 mm.

Potencia. Como se ha indicado anteriormente, la potencia de la lente se


especifica como la potencia de la lente de prueba junto con cualquier potencia
adicional obtenida durante la prueba de la sobrerefraccin subjetiva de la mejor
esfera. Si la potencia de la lente empleada en la refraccin es de 4,5 D o ms,
la potencia de esta lente de prueba debe ajustarse segn la distancia de vrtice.
Si la lente que va a pedirse tiene un radio de curvatura de la zona ptica ms
cerrado o ms plano que el de la lente de prueba, la potencia de la lente tendr
que hacerse 1.00 D ms negativa o menos positiva por cada 0,20 mm que se
aplane el radio de la zona ptica posterior, o 1.00 D ms positiva o menos
negativa por cada 0,20 mm que se aplane el radio de la zona ptica posterior.

89
Figura 22. Relaciones tpicas entre el dimetro total, el dimetro de la zona ptica posterior
y la anchura de la primera y segunda bandas de una lente tricurva de PMMA diseada para
una adaptacin sobre K". Todos los parmetros se especifican en milmetros

PEDIDO DE LENTES

Para los pocos profesionales que todava adaptan lentes de PMMA, que son
lentes genricas en lugar de marcas registradas, generalmente se
especifican todos los parmetros de las lentes, (enumerados ms adelante).
Tambin es ste el caso cuando un profesional, al pedir lentes de contacto RPG,
desea especificar uno o ms parmetros estndar. Sin embargo, para la mayora
de las lentes de contacto RPG, basta con especificar las series de las lentes (p.
ej., Fluoroperm) y el radio de la zona ptica posterior, el dimetro total y la
potencia. La serie completa de parmetros de lentes de contacto rgidas incluye:

1. Radio de curvatura de la zona ptica posterior (radio de curvatura


central posterior).

2. Radio de curvatura de la primera banda.

3. Radio y ancho de la segunda banda perifrica (bisel).

4. Dimetro total.

5. Dimetro de la zona ptica.

6. Potencia.

7. Espesor central.

90
8. Color.

Si tiene que utilizarse un diseo lenticular en la superficie frontal, el radio de


curvatura de la curva perifrica anterior y el dimetro de la zona ptica anterior
pueden especificarse en el pedido o pueden ser determinados por el laboratorio.
Los radios y zonas de una lente de contacto tpica se muestran en la figura 22.

VERIFICACIN DE LAS LENTES TERMINADAS

Cuando se reciben del laboratorio las lentes de contacto terminadas, deben


comprobarse los siguientes parmetros:

1. Radio de. la zona ptica posterior, empleando el radioscopio o el


queratmetro.

2. Potencia, utilizando el frontofocmetro (siempre colocando la superficie


posterior de la lente contra el portalente).

3. Dimetro total, dimetro de la zona ptica, ancho de la primera banda


perifrica y ancho de 'la secunda banda perifrica, empleando la lupa de
medicin.

4. Espesor central, empleando el espesmetro.

Es imposible comprobar los radios de curvatura de las bandas perifricas


primera y segunda. Deben comprobarse las superficies y bordes de las lentes
para descartar imperfecciones pticas, empleando un microscopio binocular de
baja potencia o el sistema de observacin del biomicroscopio ocular. (Las
normas de lentes de contacto y tolerancias propuestas por el American National
Standards Institute [ANSI].

ENTREGA DE LAS LENTES

Cuando se entregan las lentes terminadas al paciente, un procedimiento


recomendado al profesional consiste en colocar las lentes sobre los ojos del
paciente, comprobar la agudeza visual y la sobrerefraccin subjetiva de la mejor
esfera, el fluoresceinograma y, a continuacin, ensear al paciente los
procedimientos para colocar y quitarse las lentes. Debe observarse al paciente
mientras prctica la colocacin y retirada de las lentes hasta que el profesional
quede satisfecho de que estos procedimientos se ejecutan correctamente.
Durante el resto de esta visita, el paciente es informado en relacin con el

91
mantenimiento higinico de las lentes y se le informa del programa de tiempo
de utilizacin que tendr que seguir hasta la primera revisin.

En muchas consultas las instrucciones relacionadas con la colocacin, retirada y


mantenimiento higinico de las lentes son proporcionadas por un asistente
entrenado o por un tcnico contactologo.

COLOCACIN Y RETIRADA DE LAS LENTES POR EL PACIENTE

Antes de entregar las lentes al paciente, se retiran del estuche en que han sido
enviadas por el laboratorio, se limpian con una solucin para limpieza de lentes
de contacto, se enjuagan abundantemente y se colocan en un estuche para lentes
de contacto lleno de solucin de remojo fresca. Las lentes deben hidratarse en el
estuche por lo menos durante 24 horas antes de ser entregadas al paciente.

Se pide al paciente que primero se lave las manos y que luego se siente delante
de una mesa con las lentes de contacto, soluciones, espejo y papel de limpieza,
todo convenientemente colocado. El paciente saca del estuche la lente para el
ojo derecho y se la coloca en la palma de la mano, coloca una gota de solucin
humectante sobre la lente y suavemente restriega la lente con el dedo ndice de
la otra mano. Despus coloca la lente sobre la punta del dedo ndice de la mano
derecha, sostiene el prpado inferior hacia abajo con el tercer dedo de la mano
derecha y el prpado superior hacia arriba con el dedo ndice de la mano
izquierda. Luego se coloca la lente sobre la crnea, teniendo cuidado' de no par-
padear hasta que la lente est realmente en su lugar. A continuacin la lente del
ojo izquierdo se saca del estuche y se coloca sobre el ojo de la misma manera
que para el ojo derecho. Se pide al paciente que nunca tenga ambas lentes de
contacto fuera del estuche de mantenimiento al mismo tiempo (excepto cuando
una de ellas se encuentra sobre un ojo), de forma que nunca sea posible que las
lentes se intercambien, colocndose la lente de contacto derecha sobre el ojo
izquierdo y viceversa.

Para retirar la lente del ojo, el paciente debe inclinar la cabeza sobre la mesa,
fijando la mirada hacia delante. Mientras el paciente abre ampliamente los ojos,
se le pide que coloque la punta del dedo ndice en el canto externo del ojo, de
forma que aplique presin tanto sobre el borde del prpado superior como sobre
el del prpado inferior; luego presionar ligeramente hacia atrs sobre el hueso,
tirando hacia el odo, parpadear y coger la lente con la otra mano, que se
mantiene cerca del ojo. Los bordes palpebrales deben dejar libres la parte
superior e inferior de la lente hasta el parpadeo y, al parpadear, el paciente debe
limitarse a cerrar el prpado y no guiar el ojo. El paciente debe demostrar que

92
puede quitarse y ponerse las lentes dos veces, sin ayuda, antes de permitrsele
que se las lleve.

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

El paciente debe ser informado sobre el mantenimiento higinico de las lentes.


Esto implica el empleo de tres soluciones:

1. Limpieza,
2. Conservacin
3. Humectacin.

Despus de quitarse las lentes por la noche, el paciente coloca la lente sobre la
punta del dedo ndice o la palma de la mano izquierda (si es diestro), pone una
gota de solucin de limpieza sobre la lente y la restriega (empleando el dedo
ndice de la mano derecha) hasta eliminar la pelcula de material acumulado du-
rante el uso diario. Despus se enjuaga la lente abundantemente con solucin
fisiolgica y se coloca en el estuche de conservacin, previamente llenado con
solucin de mantenimiento fresca. Por la maana la lente es extrada del
estuche de conservacin y enjuagada con solucin fisiolgica. A continuacin,
se coloca una gota de solucin humectante sobre la lente y se restriegan ambas
superficies, de modo que la lente queda lista para ser colocada sobre el ojo.

Deber recalcarse al paciente la importancia de la limpieza de las lentes por la


noche. Si las lentes no son limpiadas hasta la maana siguiente, el moco y otras
secreciones oculares depositadas sobre la lente durante el da permanecern
durante la noche (a pesar de que la lente est inmersa en la solucin de
conservacin) y gradualmente, irn siendo adsorbidas en la superficie de la
lente, produciendo la acumulacin de una capa sobre las superficies.

HORARIO DE USO DE LAS LENTES

Un procedimiento recomendado consiste en que el paciente emplee las lentes


durante 4 horas diarias seguidas el primer da y aumente el tiempo de uso en 1
hora cada da durante la primera semana; luego se mantendr el tiempo de uso
en 8 o 10 horas hasta que el paciente acuda a la primera revisin. Al paciente se
le indica que, si por cualquier causa las lentes no se utilizaran el total de horas
diarias de un da determinado, al da siguiente debern utilizarse solamente 1

93
hora ms del tiempo de uso del da previo. En la primera revisin, se decide si
puede o no aumentarse el tiempo de uso de las lentes.

Aunque al principio los contactlogos consideraron que la adaptacin de lentes


de contacto constitua un fracaso si el paciente no poda utilizarlas durante todas
las horas de vigilia, actualmente se ha observado que es mejor para los
pacientes que las crneas sean expuestas al oxgeno atmosfrico por lo menos
unas pocas horas cada da. Una forma de conseguirlo es pedir al paciente que
no se ponga las lentes por la maana hasta aproximadamente 1 hora despus de
levantarse y que se las quite aproximadamente 1 hora antes de irse a la cama.
Otra posibilidad es que el paciente se quite las lentes durante 1 o 2 hora a
medioda.

Todos los usuarios de lentes de contacto deben tener un par de gafas de


repuesto con la prescripcin actualizada. Si no se dispone de stas, muchos
pacientes abusarn de sus lentes de contacto o utilizarn las lentes aunque estn
sufriendo una abrasin u otro problema.

INSTRUCCIONES DE PARPADEO

Debe indicarse al paciente la importancia que tiene un parpadeo correcto para


emplear con xito las lentes de contacto y debe entrenrsele en la ejecucin de
ejercicios de parpadeo (descritos en la seccin sobre fisiologa corneal). El
nfasis que se d a los ejercicios de parpadeo depender en gran medida de los
hbitos de parpadear del paciente, que se observarn subrepticiamente durante
el examen con el biomicroscopio ocular tanto con lentes como sin ellas.

REVISIONES

Se programan varias visitas de revisin durante las primeras semanas de uso de


las lentes de contacto. Generalmente encuentro suficientemente satisfactorio
programar la primera revisin despus de 1 o 2 semanas de entregar las lentes y
2 o 3 controles adicionales, segn sean necesarios, a intervalos de
aproximadamente 2 semanas.

Se sugiere que las pruebas siguientes se realicen durante los controles de la


primera revisin:

1. Agudeza visual con las lentes de contacto.

2. Refraccin subjetiva (mejor esfera) con las lentes de contacto.

94
3. Interpretacin del fluoresceinograma.

4. Examen biomicroscpico con las lentes de contacto.

5. Examen biomicroscpico despus de retirar las lentes de contacto de los


ojos.

6. Queratometria.

En las revisiones posteriores, los datos tomados despus de retirar las lentes de
contacto de los ojos adquieren relevancia. El examen biomicroscpico revelar
la presencia de edema corneal o tinciones; las lecturas queratomtricas
indicarn si la crnea ha sido cerrada o aplanada, o si se ha inducido
astigmatismo como consecuencia del uso de las lentes de contacto, y el examen
de la refraccin subjetiva revelar cualquier cambio refractivo debido al uso de
las lentes de contacto.

CRITERIOS QUE DEFINEN EL XITO DE UNA ADAPTACIN

Para considerar que un paciente utiliza con xito las lentes de contacto, Mazow
estableci que ste debe conseguir utilizarlas por lo menos 8 horas diarias; las
lentes deben proporcionar los efectos visuales deseados; deben ser cmodas; no
deben producir dao a las crneas o los anexos, y no debe existir ms de 0,50 D
de cambio en la curvatura corneal ni distorsin de las imgenes de la mira
queratomtrica despus de 3 meses de uso.

Criterios algo similares fueron propuestos por Sarver y Harris, pero con el
aadido de aspecto normal del paciente. Evaluaron 122 pacientes segn sus
criterios y observaron los siguientes porcentajes de pacientes adaptados con
xito con las lentes de contacto de acuerdo con cada criterio:

Tiempo de uso (mnimo de 8 h diarias) 87 % de xito

Comodidad (solamente una ligera sensacin de 91 % de xito


llevar las lentes)

Visin (ninguna sensacin significativa de visin 86 % de xito


borrosa)

Ausencia de cambios en los tejidos oculares 87 % de xito

Aspecto normal del paciente 93 % de xito


Todos los criterios 73 % de xito

95
Aunque estos criterios fueron empleados para lentes de PMMA, son igualmente
apropiados para lentes RPG.

REVISIONES ANUALES

Durante la visita de adaptacin, todo paciente debe ser informado de que debe
volver a la consulta del especialista para una evaluacin de control una vez al
ao mientras se utilicen lentes de contacto. La exploracin anual debe incluir no
slo una evaluacin de la adaptacin de las lentes sino tambin una versin
simplificada de los exmenes de datos bsicos originales, incluyendo pruebas
de refraccin, visin binocular y de salud ocular (incluyendo biomicroscopia,
oftalmoscopia y tonometria). Adems, deberan inspeccionarse las lentes de
contacto para descartar la presencia de araazos, agrietamientos, hoyuelos,
distorsin y otros signos de desgaste.

ADAPTACIN DE LENTES RGIDAS TRICAS

Las consideraciones pticas pertinentes a la adaptacin de lentes de contacto


con superficie anterior trica, lentes con superficie posterior trica y lentes
bitricas se tratan en la seccin Principios pticos de las lentes de contacto.
Recurdese que, dado que una lente de contacto rgida esfrica tiende a
mantener su curvatura mientras se encuentra sobre la crnea, generalmente el
astigmatismo corneal es reducido o eliminado mientras se utilice la lente, y
solamente persiste el astigmatismo interno. La experiencia indica que no suele
necesitarse una superficie anterior trica, a no ser que el astigmatismo interno
del paciente sea igual o superior a 0,75 D.

En un paciente con un elevado grado de astigmatismo corneal, a veces se adapta


una lente de superficie posterior trica para proporcionar una adaptacin fsica
cmoda. Sin embargo, una superficie posterior trica acta como fuente de
astigmatismo sin corregir. Este astigmatismo puede eliminarse mediante el
empleo de una superficie anterior trica adems de la superficie posterior trica,
lo que da como resultado una lente bitrica.

Debido a las continuas mejoras que se estn realizando en el diseo y


fabricacin de lentes blandas tricas, en la actualidad raras veces se adaptan
lentes rgidas tricas. Sin embargo, para aquellos casos extraordinarios en que
un paciente astigmtico no puede ser adaptado con lentes blandas tricas, el
profesional debe tener un buen conocimiento de los principios de adaptacin de
lentes de contacto rgidas tricas.

96
ADAPTACIN DE LENTES RGIDAS CON TORO EXTERNO

Si el anlisis del astigmatismo refractivo y de las lecturas queratomtricas de un


posible usuario de lentes de contacto rgidas indica la existencia de un
astigmatismo residual (no queratomtrico) de 0,75 D o ms, debe considerarse
la adaptacin de una lente de contacto rgida con toro externo. En todos los
casos, debe realizarse primero un ensayo de adaptacin con lentes rgidas
esfricas. Una vez se ha equilibrado sobre el ojo la lente de contacto esfrica de
prueba, la cantidad de astigmatismo residual puede determinarse rpidamente
con la prueba de sobrerrefraccin objetiva con el retinoscopio (esto es, la
retinoscopia a travs de la lente de contacto). Esta prueba ir seguida del
examen de la sobrerrefraccin subjetiva de la mejor esfera. La razn por la que
debe realizarse la retinoscopia sobre la lente de contacto es la determinacin del
valor del astigmatismo residual, mientras que la razn por la que se realiza la
sobrerrefraccin subjetiva de la mejor esfera es la determinacin de la agudeza
visual que va a tener el paciente a pesar de la existencia del astigmatismo
residual inducido sin corregir. Por ejemplo, si la sobrerrefraccin con
retinoscopia indica un astigmatismo residual de -1.00 DC X 90 y la agudeza
visual con la sobrerrefraccin subjetiva de mejor esfera no es mejor de 20/25 o
20/30, debe considerarse seriamente el empleo de una lente de contacto RPG
con toro externo. Los mtodos para mantener la orientacin meridional de una
lente de contacto RPG trica (truncado, lastre prismtico o una combinacin de'
ambos) fueron abordados en la seccin sobre principios pticos al principio de
este capitulo.

Identificacin del meridiano base-pex. Los fabricantes de lentes de contacto


con lastre prismtico (lentes de contacto blandas tricas y rgidas tricas) pro-
porcionan una forma de identificacin del meridiano base-pex. sta puede ser
un punto, una lnea radial u otra marca que identifica la base del prisma. En una
lente trica correctamente adaptada, el meridiano base-pex se corresponder
relativamente bien con el meridiano vertical del ojo pero, debido a la accin del
prpado superior, la marca en la parte inferior de la lente puede rotar hacia
dentro, es decir, hacia la nariz.

La mayora de los biomicroscopios modernos van provistos de un mecanismo


de rotacin del haz de la lmpara de hendidura, junto con una escala de medi-
cin angular para determinar el grado de rotacin de la lente. Empleando una
hendidura estrecha, el examinador alinea el haz de la lmpara de hendidura de
forma que quede paralelo al meridiano base-pex de la lente y luego lee la
direccin que se indica en la escala. Es preciso asegurarse de que el haz quede

97
tan cerca como sea posible de la lnea de visin del paciente para evitar errores
de paralaje, y que atraviese el centro de la lente de contacto.

Evaluacin de la lente de prueba. El radio de la curva base de la lente de prueba


con superficie trica externa debe determinarse como si se tratara de una lente
esfrica. Por ejemplo, si el astigmatismo corneal est entre 0,25 y 1.00 D, la
curva base de la lente de prueba debe ser paralela al meridiano ms plano de la
crnea. La potencia y el eje del cilindro de la lente de prueba deben
aproximarse tanto como sea posible a la potencia y eje determinados en la
sobrerrefraccin subjetiva a travs de una lente de contacto de prueba esfrica.
Por ejemplo, supongamos que la sobrerrefracin indicara que se necesita -1.00
DC X 90. Una lente de prueba con toro externo que tenga -1.00 DC X 90 se
coloca delante del ojo y se espera que se equilibre (obsrvese que para una lente
que tiene el eje a 90, el meridiano base-pex y el meridiano del eje del cilindro
coinciden).

Despus de equilibrarse la lente sobre el ojo, se analiza la adaptacin de la lente


de la misma manera que para una lente esfrica (en trminos de posicin,
retraso de la lente despus del parpadeo y fluoresceinograma). Al igual que
ocurre con una lente esfrica, si el fluoresceinograma indica que la lente es muy
cerrada y/o si existe movimiento insuficiente, debe probarse una lente con un
radio de curvatura de la zona ptica posterior ms plano. Si la lente se moviera
excesivamente sobre el ojo y/o se descentrara, debe probarse una lente con un
radio de curvatura de zona ptica ms cerrado. Si, una vez la lente con un radio
de curvatura de zona ptica posterior ptimo se ha estabilizado sobre el ojo, el
meridiano base-pex queda en la posicin horaria de las 6 (a 270) y el eje del
cilindro coincide con el eje requerido por el ojo, la lente que debe pedirse
deber tener una potencia de -1.00 DC X 90, junto con cualquier componente
esfrico necesario que se encuentre en la sobrerrefraccin. Esto se muestra en la
figura 23a.

Por otro lado, si el meridiano base-pex de la lente de prueba se orienta a 80"


(estando el punto en la parte inferior de la lente 10 hacia la izquierda del
meridiano vertical) como se muestra en la figura 23b, el eje cilndrico para la
lente que va a pedirse puede determinarse mediante el empleo de la regla
siguiente: sumar, si el meridiano base-pex rota en el mismo sentido que las
agujas del reloj, y restar, si la lente queda rotada en el sentido contraro al de las
agujas del reloj. Puesto que, en este caso, el meridiano base-pex est rotado en
el mismo sentido que las agujas del reloj en relacin con el meridiano vertical,
sumamos 10 y, por lo tanto, debe pedirse el eje del cilindro a 100. La figura

98
23b muestra que, si el eje del cilindro est a 100 sobre la lente, estar a 90
sobre el ojo.

Fig. 23. Especificacin de la orientacin del eje del cilindro segn la orientacin de una lente
de contacto de prueba: a) el eje cilndrico para la lente del paciente se especifica con el valor
de 90; b) el eje cilndrico se especifica con el valor de 80, y c) el eje cilndrico se especifica
con el valor de 100. Para cualquier ojo, el procedimiento consiste en sumar al eje del cilindro
si el meridiano base-pex gira en el mismo sentido que las agujas del reloj, y restar si gira en
sentido contrario.

Como se muestra en la figura 23c, si la lente de prueba se orienta sobre el ojo


de forma que el meridiano base-pex quede rotado 10 en el sentido contrario al
de las agujas del reloj, el eje del cilindro deseado tendr que pedirse a 80. Si el
eje del cilindro est a 100 sobre la lente, se hallar a 80 sobre el ojo. Es
importante comprender que, cuando especificamos el eje del cilindro de una
lente trica con lastre prismtico, estamos especificndolo en relacin con el
meridiano base-pex de la lente.

Supongamos que pedimos una lente, especificando el eje negativo a 80, como
en este ejemplo. Cuando la lente terminada llegue del laboratorio, dnde se
espera que quede localizado el meridiano base-pex? Debera quedar situado a
100, como si estuviera en la lente de prueba.

Una sugerencia final: dado que la orientacin de una lente con lastre prismtico
puede cambiar con el tiempo, no deberan tomarse decisiones sobre el eje del
cilindro hasta que se haya comprobado la orientacin de la lente de prueba por
lo menos tres o cuatro veces, durante un perodo de tiempo de 20 a 30 min.

99
Tambin es til comprobar la orientacin de la lente cuando el paciente mueve
la cabeza a izquierda y derecha (fijando la vista en la direccin opuesta) y
despus de que se haya levantado, caminado alrededor de la sala, etc., durante
unos pocos minutos.

ADAPTACIN DE LENTES CON TORO INTERNO

Como se ha indicado anteriormente, se emplea una lente de contacto con toro


interno no para la correccin del astigmatismo sino con el propsito de
proporcionar una adaptacin fsica cmoda en una crnea muy trica. Puede
determinarse fcilmente la cantidad de flexin tomando las lecturas
queratomtricas sobre la cara anterior de la lente mientras se encuentra sobre la
crnea. Si no existe flexin, la queratometra in situ ser esfrica (a pesar de
la presencia de astigmatismo corneal) pero, si se encontrara astigmatismo, ser
debido a la flexin. Por ejemplo, si el dato de la sobrequeratometra fuera de 43
a 180/44 a 90, ello puede interpretarse como un signo de que la flexin de la
lente est creando (o hipocorrigiendo) 1 D de astigmatismo segn la regla.
Dado que un astigmatismo corneal elevado (ms de 2,5 D) es casi siempre
segn la regla, toda flexin de una lente esfrica sobre tal crnea dejar sin
corregir una parte del astigmatismo, que tender a compensar cualquier grado
de astigmatismo' interno (casi siempre contra la regla). Si el astigmatismo
corneal sin corregir es de 0,5 a 1 D en la direccin segn la regla, no es
probable que resulte ningn astigmatismo refractivo significativo. Sin embargo,
grados elevados de astigmatismo pueden bastar para que sea aconsejable la
adaptacin de lentes bitricas.

Trabajando con lentes de PMMA, Harris y Chu (1972) observaron que una
lente con un espesor central menor de 0,13 mm tender & flexionarse de forma
significativa sobre una crnea elevadamente trica. En un estudio reciente,
Harris, Cale, Gansel y Siette (1987) .adaptaron 12 ojos con toricidades
cornearles que iban desde 1,75 hasta 3,25 D con Paraperm O2 y lentes Boston
II con espesores centrales desde 0,1 hasta 0,20 mm. Observaron que, en todos
los casos, exista flexin de la lente y astigmatismo residual inducido, el cual
aumentaba a medida que el espesor central disminua, y que la flexin tenda a
producir un astigmatismo residual de 0,50 D o ms en lentes con espesor central
menor de 0,15 mm. Harris et al. Indicaron que, dado que la flexin es algo di-
ferente para cada tipo de lentes, el profesional debe emplear en la adaptacin la
misma marca de lente que va a pedirse para el paciente. Los resultados de
Harris. Confirman la prctica de aumentar el espesor de una lente RPG esfrica
(hasta 0,15 o 0,16 mm) para evitar la adaptacin de una lente bitrica.

100
Debe comprenderse que una lente con superficie posterior trica no necesita el
empleo de lastre prismtico o truncado para proporcionar orientacin a la lente.
La orientacin meridional ser determinada por la superficie posterior trica de
la lente deslizndose sobre la crnea trica (esto se ha comparado con la forma
en que una silla de montar se orienta sobre la espalda de un caballo).

Cuando se adaptan lentes con superficie posterior trica, debe emplearse una
lente trica de prueba. El punto de partida usual es adaptar cada meridiano
principal aproximadamente paralelo a la curvatura en aquel meridiano. Por
ejemplo, si las lecturas queratomtricas son 42.00 x 180 / 45.00 x 90, debe
intentarse adaptar una lente con valores queratomtricos de 42.00 y 45.00 D. A
menudo la lente se adaptar muy apretadamente sobre la crnea a no ser que
algo de la toricidad corneal se deje sin corregir. Por ejemplo, puede observarse,
para el ojo que acabamos de describir, que una lente de 42.00x44.00 D tendr
mejor movimiento sobre el ojo que una de 42.00x45.00 D. En cualquier caso,
cuando el paciente sea adaptado, el profesional deber observar cuidadosamente
si se produce edema corneal y estar preparado para conseguir una adaptacin
ms floja modificando la lente si fuera necesario.

El mtodo de Sarver (1970) para la adaptacin de una lente bitrica, con un


cilindro en la superficie frontal diseado para compensar el astigmatismo
inducido en la superficie posterior de la lente, se ha descrito anteriormente.
Empleando el ejemplo de Sarver de un ojo con un defecto refractivo de -2.00
DE -3.00 DC X 180, si se determina que una lente esfrica de potencia -2.00 D
y radio de zona ptica posterior de 8,04 mm (42.00 DK) corrige el defecto
refractivo y que una lente rgida con superficie posterior frica (42.00 DK X
45.00 DK) proporciona una ptima relacin lente-crnea, puede pedirse una
lente bitrica con los parmetros siguientes:

Meridiano plano: 42 DK, -2 D

Meridiano cerrado: 45 DK, -5 D

La lectura del frontofocmetro para esta lente ser de -2.00 DE -3.00 DC en el


eje del meridiano ms plano. La lente tendr el efecto de una lente esfrica
sobre el ojo e incluso puede rotar sobre ste sin inducir astigmatismo.
Actualmente se dispone de una lente RPG bitrica Polycon II que hace uso de
este efecto de potencia esfrica.

Sarver, Kame y Williams (1985) publicaron .un estudio en el que haban


participado 50 pacientes adaptados con lentes bitricas con efecto de potencia

101
esfrica Polycon II. Estas lentes estn disponibles en una caja de 36 unidades
formada por tres juegos de 12 lentes (que varan en radio de curvatura),
teniendo las lentes de un juego una toricidad de 2.00 DK, las del segundo juego
una toricidad de 3 DK y las del tercer juego una toricidad de 4.00 DK. Despus
de haber obtenido xito en la adaptacin, Sarver et al. Observaron que el valor
del radio de curvatura medio en el meridiano ms plano era 0,45 DK ms plano
que el meridiano corneal ms plano, y que la toricidad media era 0,50 DK
menor que la toricidad de la crnea. Sin embargo, exista una considerable
variacin en la relacin de contacto lente-crnea, siendo muchos ojos adaptados
con lentes con toricidades de hasta de 1.00 a 2.00 DK menores que la de la
crnea, y unos pocos con lentes que tenan toricidades mayores que la de la
crnea. Sarver et al. Indicaron que 36 de los pacientes fueron adaptados con
lentes de efectos de potencia esfrica, mientras que 14 fueron adaptados con
lentes con efectos de potencia cilndrica (esto es, lentes con un componente
cilndrico adicional para la correccin del astigmatismo residual).

Los resultados de Sarver et al. (1985) subrayan la importancia de emplear lentes


bitricas de prueba en tales adaptaciones. Estos autores recomendaron que, si la
lente con efecto de potencia esfrica que proporciona la mejor adaptacin da
lugar a ms de 0,50 D de astigmatismo refractivo sin corregir, debe pedirse al
laboratorio una lente con efectos de potencia cilndrica. En tal caso, la cantidad
de cilindro que debe pedirse ser la obtenida con retinoscopia o
sobrerrefraccin subjetiva. Adems, el pedido debe especificar la lente con
efecto de potencia esfrica empleada para la adaptacin y la sobrerrefracin,
con la adicin de los componentes necesarios, esfrica y cilndrica, obtenidos
en la sobrerrefraccin.

102
Captulo 9

ADAPTACION DE LENTES BLANDAS

Los procedimientos de adaptacin de lentes de contacto blandas difieren de


varias formas de los utilizados para lentes de contacto rgidas. Una de las
diferencias ms importantes es que en la adaptacin de lentes de contacto
blandas no se emplea fluorescena. El tamao del poro de los materiales
empleados para fabricar las lentes blandas es lo suficientemente grande para
que la fluorescena sdica sea absorbida por la lente y reteida de forma
permanente. Se han realizado experimentos con un tipo de fluorescena cuyas
molculas son lo suficientemente grandes para no ser absorbidas por la lente.
Desafortunadamente, el nivel de fluorescena es insuficiente para ser eficaz en
la evaluacin del espesor de la pelcula lagrimal debajo de la lente.

Sin embargo, la fluorescena puede utilizarse en el examen de preadaptacin


(para la prueba del tiempo de ruptura lagrimal precorneal) y para el examen
biomicroscpico despus de retirar la lente del ojo, siempre y cuando el
colorante sea totalmente eliminado de la pelcula lagrimal antes de insertar una
lente de contacto blanda. En la experiencia, la forma ms efectiva de eliminar el
colorante consiste en instilar una o dos gotas de lgrima artificial viscosa, como
Celluvisc, en el saco conjuntival de cada ojo, pedir al paciente que parpadee
varias veces y luego eliminar el colorante residual de los bordes palpebrales
mediante una servilleta de papel. Empleando la lmpara de Burton (la fuente
luminosa de radiacin ultravioleta empleada para analizar los
fluoresceinogramas), el examinador inspecciona la crnea, la conjuntiva y los

103
bordes palpebrales para asegurarse de que no quede ningn resto de
fluorescena.

Otra importante diferencia entre las lentes blandas y las rgidas es que, debido a
su naturaleza flexible, las lentes blandas (como ya se ha indicado) no se adaptan
a la superficie corneal y, por tanto, no eliminan el astigmatismo corneal. Una
diferencia adicional, tambin debida a la flexibilidad de las lentes, es que es
imposible medir el radio de curvatura de la zona ptica posterior de una lente de
contacto blanda con un radioscopio o un queratmetro. Se han desarrollado
varios mtodos para medir el radio de curvatura de la zona ptica posterior de
las lentes blandas pero ninguno ha sido generalmente aceptado para su empleo
clnico de rutina.

Otra caracterstica debida a la considerable flexibilidad de las lentes blandas es


que se necesitan muy pocas lentes de prueba para la adaptacin. Mientras que
los radios de curvatura de la zona ptica posterior de las lentes rgidas estn
disponibles en pasos de 0,05 mm (0,25 DK), las lentes blandas estn
disponibles en pasos de radios de

Curvatura de zona ptica posterior no menores de 0,10; 0,20, e incluso 0,30


mm. Algunos de los nuevos diseos de lentes blandas ms delgadas estn
disponibles slo en un nico radio de curvatura de zona ptica posterior.

MATERIALES Y LENTES DISPONIBLES

Como se ha indicado en capitulo materiales para lentes de contacto blanda


originariamente descrita por Wichterle y Lin en 1960 estaba hecha del material
de hidrogel hidroxietilmetacriato, ligado con cadenas cruzadas de
etilenglicoldimetacrilato, y era fabricada mediante un proceso de centrifugado.

Tabla 2. Materiales de las lentes blandas de bajo contenido hdrico (grupos 1 y 3 de la FDA)

Nombre genrico Grupo FDA % H,0 Dk

Polymacon 1 38,6 8,4

Cronicn 1 38,6 13
Tetrafilcon 1 42,5 9,3
Phemfilcon 3 38 9,03
Phemfilcon A 3 38 8

104
Tabla 3. Materiales ms representativos de las lentes blandas de elevado contenido hdrico
(grupos 2 y 4 de la FDA)

Nombre genrico Grupo FDA % H20 Dk


Bufilcon A 2 70 34
Vasurflcon A 2 74 39
Vifilcon A 4 55 16
Methafilcon A 4 55 19
Etaflcon 4 70 34
Phemfilcon A 4 55' 8

LENTES ESFRICAS DE USO DIARIO

La mayora de las lentes de contacto esfricas de uso diario estn fabricadas con
materiales de contenido hdrico relativamente bajo. Obsrvese que, en la lista
de lentes representativas de la tabla, todas pertenecen al grupo 1 o al grupo 3,
excepto la lente Hydrosoft d Cooper Vision, una lente del grupo 4 con un
contenido hdricodel 55 %.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE EXAMEN CLINICO

Al igual que en la adaptacin de un paciente con lentes de contacto rgidas,


debe ponerse nfasis en los datos de especial importancia en la adaptacin de
lentes de contacto. Debe realizarse un examen cuidadoso con el biomicroscopio
ocular, incluyendo la prueba del tiempo de ruptura lagrimal precorneal.

Por lo que hace al astigmatismo, es el de tipo refractivo el que debe preocupar


al adaptador, ya que las lentes blandas no corrigen el astigmatismo corneal ni el
interno (a no ser que se utilice una superficie frontal trica). Si se observa que
el astigmatismo refractivo es mayor de 1 D segn la regla o 0,75 D contra la
regla u oblicuo, debera considerarse la utilizacin de una superficie frontal
trica.

SELECCIN DE PACIENTES

105
La principal ventaja de las lentes de contacto blandas para la persona que las
lleva por vez primera es que no causan incomodidad (o muy poca) y, a
diferencia de las lentes rgidas, no requieren perodo de adaptacin. Por esta
razn, muchos pacientes que no seran considerados candidatos para lentes de
contacto rgidas pueden considerarse candidatos para lentes blandas. Esto se
aplica especialmente a pacientes a los que les gustara utilizar sus lentes slo de
forma parcial (esto es, nicamente para trabajar, actos sociales o deportivos).
Con las lentes blandas no es necesario mantener el horario de uso de las lentes
en el caso de las lentes rgidas.

VISITA DE ADAPTACIN

La ficha de adaptacin recomendada para lentes de contacto rgidas, mostrada


en la prctica, tambin es apropiada para anotar los datos de adaptacin de
lentes blandas. Se anotan las especificaciones de las lentes que se emplean para
las pruebas, junto con notas relacionadas con la adaptacin de estas lentes, la
refraccin a travs de las lentes que se adaptan y la informacin sobre las lentes
que van a pedirse.

EMPLEO DE LENTES DE PRUEBA

Se colocan las lentes de contacto de prueba y se evala su adaptacin por medio


del biomicroscopio ocular. Al igual que con las lentes rgidas, se evala la
posicin y el retraso de cada lente inmediatamente despus de cada parpadeo.

COLOCACIN DE LA LENTE POR EL ADAPTADOR

El autor emplea un procedimiento de colocacin de lentes sobre el ojo similar al


que se ha descrito para las lentes rgidas, excepto que se pide al paciente que
mire (al dedo pulgar) hacia abajo y hacia dentro, de forma que la lente pueda
colocarse sobre la esclertica temporal superior. El mayor dimetro de las
lentes de hidrogel blandas requiere un rea grande sobre la que colocar la lente;
un rea suficiente para ello est disponible sobre la esclertica temporal
superior. Para retirar la lente del ojo, el autor eleva ligeramente el prpado
superior con el dedo ndice de una mano y coloca el dedo ndice de la otra
firmemente contra la parte inferior de la lente. Despus se pide al paciente que
mira hacia arriba, y la lente es suavemente pellizcada y extrada de la crnea
con los dedos pulgar e ndice cuando el paciente mira hacia arriba.

106
Tabla 4. Lentes blandas esfricas ms representativas para uso diario

Fabricante Material Grupo % H2O Dk Dimetro ro(mm)


(mm)
1 Bausch & Lomb Polymacon 1 38 8,4 13,5 Asfrica estndar

S Bausch & Lomb Polymacon 1 38 8,4 13,5 Asfrica estndar


Bausch & Lomb Polymacon 1 38 8,4 14,5 Asfrica estndar
CooperVision Polymacon 1 38 8,4 14 8,4
CooperVision Methaflcon 4 55 18,8 15 8,6-9,2
Ocular Sciences Polymacon 1 38 8,4 13 8,1-8,9

Wesley-Jessen Tetrafilcon 1 42,5 9,3 13,2 7,9-9,1


Wesley-Jessen Phemfilcon 3 38 9,03 14,5 8,3; 9,6; 9
Wesley-Jessen Crofilcon A 1 38,6 18,8 13,8; 14,8 8; 9,35

SOBREREFRACCIN CON LENTES D PRUEBA

Cuando han sido seleccionadas las lentes que se adaptan de forma ptima, se
realizan la retinoscopia y la prueba subjetiva mientras se estn empleando las
lentes. La retinoscopia se lleva a cabo tanto con esferas como con cilindros, de
la forma habitual, para determinar el grado de astigmatismo que permanecer
sin corregir cuando se empleen las lentes. "Con raras excepciones, este valor
ser aproximadamente 0,25 D del cilindro determinado subjetivamente, sin la
lente. A no ser que tengan que adaptarse lentes con superficie anterior trica, la
refraccin subjetiva suele realizarse slo con esferas (refraccin de la mejor
esfera).

Especificacin de la potencia de la lente. La potencia de .la lente de prueba


suele hallarse lo bastante prxima a la potencia de la lente requerida para que la
potencia de las lentes en el forptero sea relativamente pequea. Sin embargo,
si la potencia de las lentes que quedan en el forptero es igual o mayor de 4,5
D, debe determinarse el cambio de potencia debido al cambio de la distancia de
vrtice mediante clculo o con el empleo de una tabla de conversin. Dado, que
no existe lgrima debajo de una lente de contacto blanda bien adaptada, no es
necesario ajustar la potencia de'la lente que va a pedirse si la lente tiene un
radio de curvatura de zona ptica posterior diferente del de la lente de contacto
"de prueba a travs de la cual se hizo la refraccin.

ADAPTACIN DE LENTES BLANDAS ESFRICAS DE USO DIARIO

107
LENTES DE PRUEBA

Para la adaptacin de lentes blandas torneadas, las cajas de lentes de prueba


slo necesitan incluir un pequeo nmero de lentes, debido a que stas suelen
estar disponibles solamente en uno o dos dimetros y dos o tres radios de
curvatura de zona ptica posterior. Por otro lado, las lentes de contacto blandas
centrifugadas, que tienen tpicamente un radio de curvatura de zona ptica
posterior diferente para cada lente en las series; tienden a requerir un juego de
lentes de prueba ms grande, consistente en lentes de varias potencias. En la
tabla 3 se ofrece una seleccin representativa de lentes blandas esfricas
torneadas de uso diario y, en la tabla 4, se enumeran las lentes blandas esfricas
centrifugadas.

EVALUACIN DE LA ADAPTACIN DE LENTES

Dado que no puede utilizarse fluorescena para evaluar la adaptacin de una


lente de contacto blanda, el mtodo ms conveniente para evaluar la adaptacin
implica el uso del biomicroscopio ocular. El queratmetro y el retinoscopio
tambin son tiles en la evaluacin de la adaptacin.

Biomicroscopio ocular. Despus de esperar unos pocos minutos para que la


lente se asiente, la adaptacin es evaluada por medio del biomicroscopio
ocular. La lente debe quedar bien centrada sobre la crnea. Dado que la
mayora de las lentes blandas tienen un dimetro que supera los 13 o 14 mm, la
lente debe rebasar el limbo de 0,5 a 1 mm, extendindose en la esclertica. (El
dimetro corneal o dimetro del iris visible tiene un valor medio aproximado
de 12 mm en sentido horizontal y 11 mm en sentido vertical.) La lente puede
tender a descentrarse ligeramente hacia arriba o hacia fuera. Esto no es un
problema siempre y cuando la lente cubra toda la superficie de la crnea. Si la
lente no cubre toda la superficie de la crnea, la porcin de la crnea no
cubierta tender a desecarse, ya que el epitelio no ser recubierto con mucina
hidratada durante cada parpadeo.

El retraso que se produce despus de cada parpadeo puede observarse mejor


colocando el haz estrecho en hendidura en la parte nasal inferior del ojo y
pidiendo al paciente que parpadee. El grado de retraso de la lente con el
parpadeo puede calcularse comparndolo con el grado de solapamiento de la
lente sobre el limbo. Para una lente de 14 mm, si el solapamiento del limbo es
aproximadamente de 1 mm a uno y otro lado, una lente que se retrasa 1 mm se
retrasara justo en la misma medida en que se solapa la lente. Despus de la

108
evaluacin del retraso de la lente con el parpadeo, debe pedirse al paciente que
mire hacia arriba, y se anotar el retraso de la lente hacia abajo.

El grado de retraso de la lente esperado con el parpadeo vara de un diseo a


otro. Las lentes de espesor estndar (que actualmente han sido reemplazadas
en gran medida por lentes ultrafinas) transmiten oxgeno en cantidades
relativamente pequeas, de forma que la mayora del oxgeno de la crnea debe
suministrarse por medio del bombeo lagrimal que se produce con cada
parpadeo. Para estas lentes, el retraso de la lente con cada parpadeo debe ser de
1 a 2 mm, y el retraso de la lente al mirar hacia arriba debe ser algo mayor de
dicho valor (fig. 24).

El grado necesario de retraso de la lente con cada parpadeo para las lentes
ultrafinas (lentes ms delgadas de 0,1 mm) es una cuestin controvertida.
Algunos profesionales creen que, debido a que estas lentes transmiten oxgeno,
no es necesario conseguir oxgeno mediante el bombeo lagrimal y, por lo tanto,
las lentes no necesitan retrasarse en absoluto. Otros autores creen que, debido a
que las lentes transmiten oxgeno insuficiente para satisfacer todas las
necesidades de la crnea, es necesario por lo menos un pequeo grado de
retraso de la lente con el parpadeo. Otro factor que debe considerarse es que, si
no existiera movimiento de la lente en absoluto, las clulas epiteliales
descamadas y otros desechos oculares que se acumulan constantemente debajo
de una lente no tendran otro modo de escapar hasta que la lente fuera retirada
del ojo por la noche. No obstante, incluso una pequea cantidad de movimiento
de la lente (aproximadamente entre 0,5 y 1 mm) parece ser suficiente. Si una
lente parece tener un retraso insuficiente, el profesional debe intentar
desplazarla hacia arriba con la punta del dedo. Si la lente no se moviera con
facilidad sobre la crnea, sera demasiado apretada, por lo que debera probarse
una lente ms plana o ms pequea.

Fig. 24. Lente de hidrogel bien adaptada: a) justo despus del parpadeo; b) despus del
parpadeo, y c) con desplazamiento hacia abajo al mirar hacia arriba. La lente normalmente se
desplaza a la posicin mostrada en (b) hasta el prximo parpadeo.

109
Fig. 25. Las burbujas de aire debajo de una lente blanda pueden tener dos significados: a) la
lente puede ser demasiado cerrada o demasiado grande, y b) la lente puede haberse adaptado
demasiado plana.

A veces encontramos una burbuja de aire atrapada debajo de la lente. Si se pide


al paciente que cierre el ojo y se masajea suavemente el prpado superior, a
menudo la burbuja desaparece. Sin embargo, si persistiera, ello podra indicar
un problema en la adaptacin de la lente. Una burbuja de aire debajo de la lente
que no se extiende al borde de sta puede indicar que la lente es muy cerrada o
muy grande. Una burbuja de aire que s extiende hasta el borde de la lente
puede indicar que el radio de curvatura de la zona ptica posterior es muy plano
o que la lente es muy pequea (fig. 25).

Queratometra. A menudo el optometrista obtiene una informacin til cuando


se toman las lecturas queratomtricas con las lentes adaptadas sobre el ojo. Las
lecturas queratomtricas indicarn: a) imgenes ntidas de la mira
queratomtrica, b) el mismo grado (y eje) de astigmatismo corneal que sin
lente, y c) ningn cambio en el aspecto de las imgenes de la mira entre parpa-
deos. Un aspecto de catarata generalmente indica que la lente es muy floja. Si
las miras son ntidas al principio pero luego empiezan a hacerse borrosas
despus de un parpadeo, ello tambin es una indicacin de que la lente es muy
floja. Si las miras se distorsionan justo despus de cada parpadeo pero despus
empiezan a aclararse, ello puede ser una indicacin de que la lente est muy
apretada. Sin embargo, una lente apretada puede dar a menudo una imagen
ntida de la mira queratomtrica sin ningn cambio entre parpadeos;
afortunadamente, la presencia de una lente cerrada puede determinarse me-
diante el examen con biomicroscopio ocular.

Rerinoscopia. La retinoscopia es un procedimiento alternativo para determinar


la adaptacin de la lente a partir de la claridad ptica. Si se distorsiona el reflejo
retinoscpico, ello puede indicar que la lente no se est adaptando al perfil
corneal.

Sntomas del paciente. Si una lente es adaptada excesivamente floja, siendo su


dimetro muy pequeo o su radio de curvatura de zona ptica posterior muy

110
plano, ello puede provocar incomodidad, acompaada de lagrimeo e inyeccin
conjuntival. Una causa adicional de incomodidad es la presencia de un cuerpo
extrao debajo de la lente. ste no ser desalojado por las lgrimas como
ocurrira con una lente rgida, de forma que el paciente deber quitarse la lente
del ojo, enjuagarla bien y volver a colocrsela. Una lente que se adapta
demasiado cerrada resultar tan cmoda como una lente bien adaptada. Un
criterio de ayuda en la adaptacin de lentes de hidrogel es adaptarla lo ms
plana posible para que no produzca incomodidad.

PEDIDO DE LA LENTE

Las lentes que, cada vez en mayor nmero, han recibido la aprobacin de la
FDA son todas de marca registrada, siendo cada una fabricada con un material
y unas especificaciones ligeramente diferentes en cuanto a parmetros de
adaptacin. En el pedido de una lente de contacto blanda, adems de la marca
registrada, deben incluirse los parmetros siguientes: radio de curvatura de la
zona ptica posterior, dimetro total y potencia de la lente de contacto. Los
radios de curvatura de la primera banda (no siempre empleados en lentes
blandas) y de la segunda banda perifrica, el ancho de la curva perifrica, el
dimetro de la zona ptica y el espesor central son parmetros estndar de cada
lente y, por lo tanto, no pueden ser especificados por el profesional.

VERIFICACIN DE LAS LENTES TERMINADAS

Cuando se han recibido las lentes terminadas del laboratorio, las nicas
especificaciones que pueden comprobarse son la potencia, el dimetro total y el
espesor central de las lentes. Para comprobar la potencia de una lente blanda,
sta se enjuaga bien con solucin salina para eliminar el exceso de solucin de
conservacin (que en algunos casos contiene un polmero lquido), se seca
suavemente con una toalla libre de hilachas y se coloca sobre el soporte de
lentes del frontofocmetro de forma que pueda leerse la potencia. Para lentes
rgidas, as como blandas, se prefiere un frontofocmetro de proyeccin, ya que
la lente puede colocarse en una posicin horizontal, por oposicin a la posicin
casi vertical requerida por el frontofocmetro normal. Se verifica el dimetro
por medio de una lupa de medicin mientras la lente se encuentra hidratada.
Aunque el profesional no lo especifica, tambin puede medirse el dimetro de
la zona ptica. Se comprueba el espesor de la lente mediante un espesmetro.
Para evitar pinchazos o desgarros de la lente, puede utilizarse un espesmetro
con un palpador redondeado (en lugar de puntiagudo).

111
En la clase se exponen las normas y tolerancias para las lentes de contacto
desarrolladas por el ANSI.

ENTREGA DE LAS LENTES

Cuando se entregan al paciente las lentes terminadas, el profesional debe


colocar las lentes sobre los ojos del paciente, calcular la agudeza visual y la
refraccin subjetiva de la mejor esfera, y luego comprobar la adaptacin de las
lentes con el biomicroscopio ocular. A continuacin se entrena al paciente en la
colocacin, retirada y mantenimiento higinico de las lentes de contacto. En
muchas consultas, estas instrucciones son proporcionadas por un asistente
entrenado o un tcnico optomtrico.

COLOCACIN Y RETIRADA DE LAS LENTES POR EL PACIENTE

Se informa al paciente de que debe lavarse las manos y sentarse ante una mesa
con un espejo y otros accesorios al alcance de la mano. El profesional extrae la
lente derecha del estuche, la lava con solucin salina fresca y la coloca sobre el
dedo ndice del paciente. Se indica al paciente que coloque la lente sobre la
crnea, empleando exactamente el mismo mtodo descrito para la colocacin
de la lente rgida. Suponiendo que el paciente sea diestro, el dedo medio de la
mano derecha se emplea para sostener hacia abajo el prpado inferior, y el dedo
ndice de la mano izquierda para sostener el prpado superior hacia arriba.
Debido al gran tamao de la lente blanda, el paciente deber mantener bien
abiertos los ojos. Despus se coloca la lente izquierda sobre el ojo de la misma
manera. Si el paciente tarda mucho en ponerse la lente, debe rehumectarse con
solucin salina.

Para retirar la lente del ojo, el paciente emplea el mtodo ya descrito para su
retirada por el profesional. Con el paciente mirando hacia delante, el prpado
superior se sostiene hacia arriba con el dedo ndice de la mano izquierda,
mientras que el dedo ndice de la mano derecha se coloca firmemente sobre la
parte inferior de la lente. Entonces el paciente mira hacia arriba y, durante dicho
movimiento, la lente es suavemente pellizcada y extrada de la crnea con los
dedos pulgar e ndice. Despus la lente es enjuagada con solucin salina y
colocada en el estuche de conservacin antes de retirar la segunda lente.

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

Las instrucciones para el paciente sobre el cuidado higinico de las lentes


blandas dependen del sistema de desinfeccin que se emplee.

112
SISTEMA QUMICO

Si tiene que utilizarse un sistema qumico, se entregarn al paciente tres


soluciones junto con las lentes y el estuche de conservacin: una solucin de
limpieza tensoactiva (que acta sobre la superficie), una solucin de
conservacin y una solucin salina. Despus de quitarse la lente del ojo por la
noche, el paciente la coloca en la palma de la mano izquierda (si es diestro) o en
la punta del dedo ndice de la mano izquierda, aplica una o dos gotas de
solucin de limpieza sobre la lente, y luego la restriega utilizando el dedo ndice
de la mano derecha para eliminar cualquier moco u otro material que pueda
haberse acumulado sobre la lente durante el da. Luego la lente es enjuagada
con solucin salina y colocada en el estuche de conservacin, el cual es llenado
con solucin de conservacin fresca. Por la maana el paciente simplemente
saca la lente del estuche, la enjuaga con solucin salina y la coloca sobre el ojo.

DESINFECCIN TRMICA

Introducida por Bausch & Lomb con su lente Soflens, la desinfeccin trmica
es en la actualidad solamente de inters histrico. Una unidad trmica y dos
soluciones (una de limpieza y otra salina) se entregan al paciente junto con las
lentes. Despus de quitarse la lente del ojo por la noche, el paciente la limpia
(como se describi antes) con la solucin de limpieza y la enjuaga con solucin
salina antes de la desinfeccin trmica. A la maana siguiente, el paciente retira
el estuche de lentes de la unidad de desinfeccin, saca la lente (enjuagndola
con solucin salina del estuche de conservacin) y se la coloca en el ojo. La
limpieza nocturna de las lentes es an ms importante para los usuarios de
lentes blandas que para los de lentes rgidas. Los pacientes que limpian sus
lentes por la maana, o no lo hacen en absoluto, acabarn comprobando que sus
lentes son inutilizables debido a los depsitos de protenas y otros materiales.

PERXIDO DE HIDRGENO

En los ltimos aos, los sistemas de desinfeccin que implican el empleo del
perxido de hidrgeno se han vuelto cada vez ms populares. Despus de
limpiar las lentes con un agente tensoactivo, stas son enjuagadas con solucin
salina y guardadas toda la noche en una solucin de perxido de hidrgeno.
Con algunos sistemas de perxido de hidrgeno, este procedimiento debe
seguirse del uso de una solucin neutralizadora (como el bicarbonato o el
piruvato sdico), mientras que otros sistemas emplean un disco cataltico para
la neutralizacin.

113
LIMPIADOR ENZIMTICO

Aunque se emplee un limpiador tensoactivo por la noche antes de la desinfec-


cin, las lentes blandas tienden a cubrirse de depsitos de protenas procedentes
de la pelcula lagrimal. El uso peridico del limpiador enzimtico con papana
suele ser efectivo para eliminar estos depsitos. La mayora de los profesionales
indican a sus pacientes que empleen el limpiador enzimtico semanalmente.
Debido a que la enzima papana acta reduciendo el dimetro de las molculas
de las protenas que se adhieren a la lente, es necesario restregar la lente para
eliminar tanto el limpiador enzimtico como las protenas de la pelcula
lagrimal. Este procedimiento debe ir seguido de un enjuagado profuso con
solucin salina y solucin de desinfeccin. No se recomienda para la utilizacin
del limpiador enzimtico con un sistema qumico en el que se emplee
clorhexidina, ya que sta, en la solucin de conservacin, tiende a ligarse
fuertemente a las protenas. Segn Gold y Orenstein (1980), la papana liga,
atrae y aumenta la concentracin de la clorhexidina en la lente.

HORARIOS DE USO

Dado que las lentes de contacto blandas requieren poca o ninguna adaptacin,
el autor instruye al paciente a utilizarlas 8 h diariamente, desde el primer da
hasta la primera revisin, que suele programarse al final de la primera o
segunda semana como muy tarde.

REVISIONES

Puede ser buena idea espaciar ms las revisiones en el caso de usuarios de


lentes blandas que de lentes rgidas. Esto es debido a que los usuarios de lentes
blandas no tienen que pasar por el perodo de adaptacin requerido para las
lentes rgidas, y tambin a que los problemas tienden a ocurrir ms tarde en los
usuarios de lentes blandas que en los de lentes rgidas. La primera revisin debe
hacerse a las 2 semanas, la segunda a las 4 semanas, la tercera a los 2 meses y la
cuarta a los 3 meses.

La ficha para anotar los datos de las revisiones, que se muestra en el apndice
A, es aplicable a usuarios d lentes de contact .tanto rgidas como blandas.
Como ocurre con los usuarios de lentes de contacto rgidas, los datos con las
lentes sobre la crnea son de gran importancia durante las primeras revisiones.
Sin embargo, para revisiones posteriores, los datos obtenidos despus de retirar
las lentes son de mayor importancia.

114
EXMENES ANUALES

El examen de las revisiones anuales debe incluir una repeticin de las partes de
la base de datos optomtricos sobre refraccin y salud ocular, adems de una
evaluacin de la adaptacin de las lentes y de la condicin fsica de stas.
Empleando un microscopio binocular de bajos aumentos o el biomicroscopio
ocular, debern comprobarse las lentes cuidadosamente para descartar la
presencia de depsitos, desgarros, hoyuelos, araazos u otras seales de
deterioro.

PARPADEO

Debe comunicarse al paciente la importancia del parpadeo correcto y


entrenrsele en la realizacin habitual de ejercicios de parpadeo (como se
describi anteriormente en este captulo). Si las lentes de contacto blandas
requieren algn tipo de adaptacin por parte del paciente, sta consiste en el
aprendizaje del parpadeo correcto.

ADAPTACIN DE LENTES BLANDAS TRICAS

Las consideraciones pticas relevantes a la adaptacin de las lentes de contacto


tricas se abordaron en la seccin anterior de este captulo, titulada Principios
pticos de las lentes de contacto. Recurdese que las lentes de contacto
blandas esfricas se adaptan a la superficie corneal hasta un punto en que existe
una transferencia directa de toricidad corneal a la lente, de forma que estas
lentes no eliminan el astigmatismo corneal, como hacen las lentes de contacto
rgidas.

La experiencia clnica indica que los pacientes con un astigmatismo refractivo


segn la regla de no ms de 0,75 a 1 D pueden obtener unas agudezas visuales
adecuadas con lentes de contacto blandas esfricas, a pesar de la existencia del
astigmatismo. Esto se aplica tambin a pacientes que no tengan ms de 0,5 o
0,75 D de astigmatismo-refractivo contra la regla u oblicuo. Muchos pacientes
con un mayor grado de astigmatismo refractivo presentarn una agudeza visual
insatisfactoria, incomodidad visual o ambas cosas con lentes de contacto
blandas esfricas. Sin embargo, en los pacientes que tienen astigmatismo
refractivo de hasta 1,25 D, es aconsejable realizar una prueba con lentes de
contacto blandas esfricas antes de proceder a la adaptacin de lentes tricas.
Una lente blanda esfrica que proporcione una agudeza visual de 20/20 o 20/25
a menudo ser ms satisfactoria que una lente de contacto blanda trica
orientada en un eje incorrecto.

115
El mtodo para determinar la posicin del meridiano base-pex haciendo uso de
la hendidura giratoria de la lmpara de hendidura y de la escala de medicin
angular se describe en la, seccin sobre adaptacin de lentes de contacto rgidas
tricas. Los principios de adaptacin de lentes tricas expuestos para las lentes
de contacto rgidas tricas son tambin de aplicacin para las lentes de contacto
blandas tricas. El paciente deber llevar las lentes durante 20 min o ms antes
de tomar una decisin sobre la orientacin de la lente, despus de lo cual debe
observarse la posicin de sta varias veces durante un perodo de
aproximadamente 30 min.

La adaptacin debe realizarse mediante el empleo de una caja de lentes de


contacto de prueba proporcionada por el fabricante. Debe utilizarse la lente de
contacto de prueba que tenga la potencia esfrica, la potencia cilndrica y el eje
cilndrico ms prximos a los parmetros requeridos. Si se observa que la lente
se orienta en un eje incorrecto, debe probarse una lente con el eje correcto antes
de pedir la lente del paciente.

PROCEDIMIENTOS CON LA LENTE DE PRUEBA

En la tabla 5 se enumeran las lentes de contacto blandas tricas representativas


de uso diario disponibles en el inventario de lentes. El mtodo ms habitual
para proporcionar estabilizacin meridional a una lente de contacto blanda
trica consiste en utilizar una pequea cantidad de prisma de base inferior
denominado lastre prismtico (fig. 26). Con este mtodo el perfil del espesor del
borde de la lente es tal que la lente resulta ms delgada en la parte superior y
ms gruesa en la parte inferior; el hecho de que la lente sea ms delgada en la
parte superior es lo que permite al prpado superior controlar la orientacin
meridional de la lente (esto es, evitar que la lente rote con cada parpadeo).
Otros mtodos incluyen el lastre, prismtico con truncado (fig. 27), que tiende a
producir un borde inferior grueso y no es empleado por muchos fabricantes; la
lenticulacin excntrica (fig. 28), en que la zona ptica posterior queda
descentrada hacia la parte superior de la lente, y el doble chafln, que crea
zonas delgadas en las porciones inferior y superior de la lente. Probablemente
el mtodo ms habitual sea el lastre prismtico en combinacin con
lenticulacin excntrica.

116
Tabla 5. Lentes blandas toricas ms representativas para uso diario

Fabricante Marca registrada Material Grupo % HO Dk Dimetro RZOP Estabilizacin


(mm) (rnm)

Bausch & Lomb Optima trica Hefilcon B 1 45 13 14 8,3; 8,6 Lastre prismtico

Ciba Visin ToriSoft Tefilcon 1 37,5 8,9 14,5 9,2 Doble chafln
Cooper Visin Hydrosoft Toric Methafilcon 4 55 18,8 13; 14,2 8,6; 8,9 Lastre prismtico
Ocular Sciences Hydron Ultra T Ocufilcon A 3 43 11,2 14,5 8,7 Lastre prismtico

Subsoft Toric 15 Methafilcon 4 55 18,8 15 8,9 Superficie posterior


trica

Las lentes de inventario suelen estar disponibles en parmetros algo limitados,


sobre todo en relacin con la disponibilidad de ejes y potencias cilndricas. Si
un paciente requiere una lente que no est dentro de los parmetros disponibles
en el inventario, tendr que solicitarse un pedido especial. .

Una vez se ha colocado la lente de contacto de prueba sobre el ojo y se ha


esperado a que se equilibre, el examen con el biomicroscopio ocular debe
indicar que la lente se mueve libremente en la posicin primaria de la mirada y
en mirada hacia arriba, como se espera igualmente con una lente esfrica. La
lente debe utilizarse durante un tiempo lo suficientemente largo para que pueda
controlarse la posicin del meridiano base-pex varias veces a intervalos de
aproximadamente 5 min. El meridiano base-pex puede identificarse, como se
muestra en la figura 29, mediante tres lneas marcadas con lser en la parte
inferior de la lente, dos lneas horizontales en el meridiano 180 (lente Torisoft
de Ciba) o por el truncado en s, que, por supuesto, es perpendicular al
meridiano base-pex.

Al evaluar la adaptacin de una lente blanda trica, el examinador debe


descartar tanto una mala orientacin como una rotacin excesiva. Una lente
bien adaptada debe situarse con el meridiano base-pex orientado verticalmente
(o, como mucho, de 5 a 10 hacia el lado nasal en la parte inferior, debido a la
accin del prpado), debe rotar ligeramente hacia arriba y nasalmente con cada
parpadeo, y despus debe volver inmediatamente a una posicin vertical o casi
vertical. Si la lente no rota en exceso pero se orienta sistemticamente en una
posicin distinta de la vertical (siendo la orientacin medida con uno de los
mtodos previamente descritos en lugar de ser calculada al azar), el eje de la

117
lente que debe pedirse se determina mediante una regla que indica que, si el
meridiano base-pex est orientado en el sentido de las agujas del reloj (que se
compara con el meridiano vertical), se debe adicionar pero, si se orienta en el
sentido contrario al de las agujas del reloj, entonces se resta. Sin embargo, si la
lente rota excesivamente, estando el meridiano base-pex en una posicin
diferente cada vez que se evala la lente, sta puede estar adaptada
excesivamente cerrada o muy floja, y debera probarse otra lente ms abierta o
ms cerrada respectivamente. Por desgracia, algunas lentes de inventario slo
estn disponibles en un rango restringido de radios de curvatura de la zona
ptica posterior.

Fig. 26. Lente de contacto trica con lastre prismtico

Fig. 27. Lente de contacto blanda truncada y con lastre prismtico

118
Fig. 28. Lente ToriSoft de Ciba con una construccin de doble chafln

Fig. 29. Mtodos para identificar el meridiano base-pex de una lente de contacto blanda A)
punto a las 6 h; b) marcas con lser en la parte inferior de la lente; c) lneas horizontales en el
meridiano de 180, y d) truncado perpendicular al meridiano base-pex.

Al tratar el tema de la adaptacin de lentes tricas, Boltz (1982) sugiri que,


dado que las lentes blandas tricas son de lastre prismtico y, por lo tanto, ms
gruesas y menos flexibles en su parte inferior, deberan adaptarse ms sueltas
que las lentes blandas esfricas para evitar el edema corneal. Boltz recomend
que la lente tenga un movimiento de 1,5 a 2 mm en la posicin primaria de la
mirada sin compresin limbal o conjuntival. Adems, sugiri que la orientacin
de la lente sea determinada despus de varios parpadeos y movimientos hacia
arriba, hacia abajo y en sentido lateral. Los problemas observados por Boltz
incluyen mala visin de lejos debido a defectos refractivos residuales, mala
visin de cerca debido a la rotacin de la lente con la mirada hacia abajo y
edema debido a la porcin inferior ms gruesa de la lente.

La experiencia ha demostrado que los pacientes con astigmatismo corneal


oblicuo son difciles de adaptar con lentes blandas tricas, ya que la variacin
meridional en el espesor del borde es tal que la porcin ms gruesa de la lente
no puede corresponderse con la posicin de la base del prisma. En tal caso, las

119
fuerzas de torsin ejercidas por el prpado superior durante el parpadeo pueden
dar lugar a que la lente no vuelva a la misma orientacin meridional despus de
cada parpadeo. Si un paciente con astigmatismo corneal oblicuo desea ser
adaptado con lentes de contacto, se obtendrn mejores resultados adaptando
lentes de contacto RPG esfricas.

Una vez se ha elegido la lente con el radio de curvatura base ptimo, as como
la potencia esfrica y cilndrica adecuada, debe medirse la agudeza visual y
llevarse a cabo una sobrerefraccin esferocilndrica. En caso de que la agudeza
visual a travs de una lente bien adaptada sea escasa, la sobrerefraccin
determinar si el problema se debe a la potencia esfrica o a la potencia y eje
del cilindro.

Por lo general, no suele resultar de utilidad practicar una refraccin subjetiva


esferocilndrica, ya que la potencia y el eje del cilindro slo pueden
determinarse obteniendo el valor esferocilndrico resultante de la combinacin
de dos cilindros con sus ejes oblicuos. Sin embargo, si no se obtiene una
agudeza visual satisfactoria con una lente de contacto blanda trica aparente-
mente bien adaptada, debe rotarse, ligeramente la lente, tanto en el mismo
sentido como en el sentido contrario al de las agujas del reloj, en un esfuerzo
por mejorar la agudeza visual.

Pedido de las lentes. En el pedido de una lente blanda trica se especifica el eje
del cilindro en relacin con el meridiano base-pex. Aunque la mayora de las
lentes blandas tricas tienen cilindros en la superficie anterior, algunas tienen
cilindros en la cara posterior (esto no supone un problema, ya que la lente es
suficientemente delgada y flexible para permitir que la toricidad de la superficie
posterior sea transferida a la superficie anterior de la lente). En cualquier caso,
es conveniente que el profesional especifique el pedido con el cilindro negativo;
el fabricante se encargar de trasponer la prescripcin si fuera necesario:

Comprobacin. Algunos profesionales no dan importancia a la comprobacin


de la potencia de una lente blanda trica antes de entregrsela al paciente
debido a que tal operacin conlleva dificultades. Sin embargo, si se emplea un
frontofocmetro de proyeccin, el procedimiento no es tan difcil como podra
imaginarse. Al igual que con una lente esfrica, se enjuaga primero la lente con
solucin salina y se espera a que se seque durante varios segundos. Luego se
coloca en el soporte de lentes del frontofocmetro de proyeccin, con el meri-
diano base-pex localizado a 90. La potencia esfrica, la potencia cilndrica y
el eje del cilindro determinados con el frontofocmetro debern ser
exactamente los que se han pedido, no siendo necesario utilizar ningn factor

120
de conversin. Dado que la potencia y el eje variarn algo con el estado de
hidratacin, deben tomarse varias lecturas y promediarlas. Carnett y Wells
(1983) investigaron la eficacia de las medidas de las lentes blandas tricas en
comparacin con las lentes tricas rgidas y las lentes de gafas, y observaron
que la desviacin estndar de las lecturas es 0,09 D para las lentes de contacto
tricas blandas, en comparacin con 0,06 D para las lentes de contacto rgidas
y 0,03 D para las .lentes de gafas. Observaron que, si se toman tres lecturas en
cada meridiano principal, la potencia de una lente de contacto blanda trica
tendr una eficacia con un margen de 0,33 D, y, si toman cinco lecturas, la po-
tencia tendr una eficacia con un margen de +0,25 D.

Entrega de lentes y revisiones. Cuando se vayan a entregar las lentes, deber


reevaluarse la adaptacin en trminos de posicin, movimiento y posicin del
meridiano base-pex; tambin es preciso determinar la agudeza visual y
comprobar la sobrerrefraccin esfrica. Si, despus de haber esperado a que las
lentes queden equilibradas sobre ambas crneas, la orientacin meridional o la
agudeza visual (o ambas) no son satisfactorias, puede que sea necesario pedir
nuevas lentes con los parmetros adecuados. Si es as, la prescripcin de la
lente, como se determina con el frontofocmetro, adquiere un papel importante:
si la potencia cilndrica y/o el eje de la lente recibida del laboratorio son inco-
rrectos, el profesional debe contar con que el laboratorio reemplace las lentes
sin cargo alguno. No obstante, si la lente es correcta, tanto en potencia como en
eje, pero no se orienta correctamente o no proporciona una agudeza visual
satisfactoria, el profesional deber decidir si volver a pedir la lente
inmediatamente o hacer que el paciente la utilice durante alrededor de una
semana antes de plantearse un nuevo pedido.

La experiencia ha demostrado que las lentes de contacto blandas tricas son


ms sensibles a la acumulacin de depsitos sobre sus superficies y otros
problemas que las lentes de contacto blandas esfricas. Si bien una lente de
contacto esfrica moderadamente cubierta de depsitos o que haya perdido
parte de su flexibilidad puede emplearse satisfactoriamente durante un perodo
de varios meses, una lente de contacto trica moderadamente recubierta de
depsitos en una condicin similar puede no ser capaz de obtener una
orientacin meridional de forma consistente y tal vez deba reemplazarse. Por lo
tanto, la duracin til de una lente de contacto blanda trica puede ser algo
menor que la de una lente esfrica.

121
122
Captulo 10

CAMBIOS CORNEALES DEBIDOS AL


USO DE LENTES DE CONTACTO

LENTES DE CONTACTO RGIDAS

Algunos de los problemas que pueden presentarse como resultado del empleo
de lentes de contacto de PMMA son tratados brevemente en la seccin sobre
materiales de lentes de contacto al principio. Los problemas incluyen cambios a
corto plazo, consistentes en edema corneal y el fenmeno de gafas empaadas,
debidos en gran medida a la incapacidad de las lentes para transmitir oxgeno y
dixido de carbono, y cambios a largo plazo, que son el aplanamiento corneal y
el astigmatismo segn la regla. Como se seal al principio, el edema corneal
puede controlarse en gran medida mediante: a) la adaptacin de lentes de
contacto lo suficientemente flojas para que exista un reservorio lagrimal debajo
de su periferia, garantizando que se muevan lo suficiente durante el ciclo de
parpadeos para producir un adecuado bombeo lagrimal; b) las instrucciones al
paciente sobre el parpadeo adecuado, y c) el control del tiempo de uso de las
lentes.

ADAPTACIN A LAS LENTES DE CONTACTO RGIDAS

Desde que comenz la adaptacin de lentes de contacto rgidas, los


profesionales y pacientes han sido conscientes de que alguna clase de

123
adaptacin debe tener lugar durante las primeras fases de utilizacin. El empleo
de las lentes de contacto tena que progresar lentamente, ya que si no el usuario
poda encontrarse incmodo con las lentes debido a la aparicin de edema,
abrasiones y otras formas de trauma corneal. Se observ que una lente que se
haba adaptado demasiado floja poda no ser tolerada durante mucho tiempo
debido al lagrimeo prolongado, la fotofobia, y el trauma mecnico sobre la
crnea y los bordes palpebrales, mientras que una lente adaptada muy cerrada
poda producir edema de la crnea y del prpado despus de varias horas de
uso, dando lugar a intolerancia debida a sntomas subjetivos, como sensacin de
quemazn, pinchazos, dolores de cabeza y alteraciones visuales.

Se desarroll lo que puede denominarse teora clasica de la adaptacin a la lente


de contacto. sta se divide en dos partes:

1. Cuando se coloca una lente de contacto por primera vez sobre la crnea,
sta acta como un cuerpo extrao, produciendo dolor, fotofobia y
lagrimeo. Por lo tanto, es necesario que las terminaciones nerviosas
sensoriales del epitelio corneal y los bordes palpebrales, procedentes del
ramo oftlmico del, V par craneal, se adapten a la presencia de las len-
tes. Se supona que la adaptacin finalizaba cuando el paciente
alcanzaba una fase en que ya no tenia sensacin de cuerpo extrao ni de
llevar lentes de contacto sobre los ojos.

2. La presencia de una lente de contacto sobre la crnea tiende a producir


edema y otras formas de dao epitelial, aparentemente debido a la
interferencia con el proceso metablico normal. Si el tiempo de uso de
las lentes se aumenta de forma gradual, la crnea acabar por tolerar la
lente con poca o ninguna respuesta patolgica. Por lo tanto, debe ser
cierto que, de algn modo, el metabolismo corneal se adapta a la
presencia de la lente.

La primera parte de esta teora nunca ha sido cuestionada. Algunos estudios ha


correlacionado los umbrales del dolor de la crnea y el borde palpebral con la
adaptacin de la lente, y han demostrado que los receptores neurales
experimentan, en efecto, una adaptacin. Shirmer (1963) emple un
anestesimetro para medir los umbrales de dolor en usuarios de lentes de
contactos adaptados e inadaptados, y observ que los usuarios adaptados tenan
una sensibilidad corneal significativamente baja. Los umbrales de dolor de los
bordes del prpado inferior de cuatro sujetos fueron medidos por Lowther y Hill
(1968) durante las primeras 3 semanas de uso de las lentes. Observaron que la
adaptacin de los bordes del prpado inferior tiene lugar entre 7 y 14 das, y que

124
la adaptacin se produce ms rpido en la porcin del borde palpebral con que
la lente contacta ms a menudo.

La segunda parte de la teora, que implica alguna forma de adaptacin de los


procesos metablicos corneales, est basada en los escritos de Smelser y sus
colaboradores, y ha sido comentada por Mazow (1962) y otros autores. Smelser
y Ozanics (1952) adaptaron sujetos con lentes de contacto cerradas y
observaron que aparecan halos (debido a la presencia de edema corneal grave)
a las 2 h. Sin embargo, cuando se aadi oxgeno al lquido lagrimal, los halos
no se observaron hasta las 7 h de uso y la burbuja de oxgeno debajo de la lente
disminua gradualmente de tamao, lo cual indicaba que el oxgeno estaba
siendo utilizado por la crnea. Adaptando lentes de contacto esclerales que
contenan fluido a los ojos de conejillos de indias, Smelser y Chen (1955)
observaron un marcado aumento de la cantidad de cido lctico en la crnea
durante las primeras 6 h de uso, lo que indicaba que las lentes estaban causando
un lento descenso de los procesos metablicos de la crnea.

Como resultado de estas y otras investigaciones, Smelser (1955) propuso la


existencia de un mecanismo de bombeo metablico que acta a nivel celular y
ayuda a eliminar el exceso de agua de la crnea. Como se seal al principio de
la seccin sobre fisiologa corneal, Harris (1960) tambin propuso la presencia
de un mecanismo de bombeo metablico que reside en el epitelio y el endotelio.
Tal bombeo requerira la presencia de oxgeno, y Harris propuso que el
suministro de oxgeno normalmente disponible a partir del humor acuoso es
suficiente para mantener un mecanismo de bombeo efectivo en circunstancias
normales.

La posibilidad de que el lagrimeo sea un factor importante en el edema corneal


fue sugerida por Harris y Mandell (1969), que utilizaron un paqumetro corneal
para medir el espesor corneal de dos nuevos usuarios de lentes de contacto.
Observaron un aumento del espesor corneal del 8 % durante las primeras 3 h de
uso de la lente y concluyeron que el edema era causado por la baja tonicidad del
excesivo lagrimeo producido por la lente de contacto, lo cual provoca un
movimiento de agua en la crnea por un proceso de osmosis. Observaron que la
hinchazn corneal disminua con el uso diario repetido de las lentes de
contacto, y propusieron que el proceso de adaptacin puede valorarse conside-
rando la disminucin del lagrimeo que acompaa a la adaptacin de los
receptores neurales en los bordes palpebrales a la estimulacin por las lentes de
contacto. Si pudiera considerarse que la adaptacin a la lente de contacto se
basa totalmente en la adaptacin de los receptores neurales, como Harris y

125
Mandell sugirieron, la segunda parte de la teora de adaptacin clsica (que tie-
ne que ver con la adaptacin del metabolismo corneal) parecera innecesaria.

La idea de que existe un cambio metablico que capacita a la crnea a adaptarse


a una lente de contacto ha sido refutada por Feldman (1970), el cual se bas en
el hecho de que, si el concepto de adaptacin metablica fuera correcto, la
crnea se volvera ms tolerante a la hipoxia despus de la adaptacin. Dado
que sus estudios de laboratorio indican que esto no ocurre, Feldman concluye
que la explicacin ms probable para la desaparicin del edema es el desarrollo
gradual de buenos hbitos d& parpadeo por parte del usuario. Cree que la causa
de la hinchazn corneal en los nuevos usuarios de lentes de contacto es la
interferencia con el intercambio lagrimal producido por un parpadeo
insuficiente. Esto provoca hipoxia del epitelio, de forma que las clulas
epiteliales ya no tienen el oxgeno necesario para operar la bomba metablica,
permitiendo as que el agua se acumule. Feldman propuso adems que la
estroma no est implicada en el edema por lentes de contacto. Esto slo
ocurrira si se interfiriera con la bomba endotelial.

Como ya se indic, se ha observado que los nuevos usuarios de lentes de


contacto suelen parpadear con demasiada frecuencia durante los primeros das
de uso de las lentes y luego entran en un perodo durante el cual el parpadeo se
produce con poqusima frecuencia y, a menudo, con cierre incompleto de los
prpados. A partir de los resultados de Harris y Mandell (1969) y de Feldman
(1970) podemos concluir que, adems de la adaptacin de las terminaciones
nerviosas neurales en el epitelio corneal y los bordes palpebrales, la adaptacin
a las lentes de PMMA requiere el restablecimiento de hbitos correctos de
parpadeo. Una excesiva frecuencia de parpadeo puede producir edema corneal
debido a la hipotonicidad de las lgrimas (Harris y Mandell), mientras que una
excesiva infrecuencia de parpadeo puede causar edema corneal debido a un
intercambio lagrimal insuficiente que da lugar a hipoxia (Feldman).

DETECCIN DEL EDEMA CORNEAL

Como se describi anteriormente en la seccin sobre fisiologa corneal, la


existencia de edema corneal puede detectarse mediante diversos mtodos, entre
los que se incluyen: a) deteccin del edema corneal central por medio del
biomicroscopio ocular; b) cierre de la curvatura corneal determinada con
queratometra; c) aumento de la miopa determinado mediante el examen de la
refraccin ocular, o d) visin borrosa cuando seemplean gafas inmediatamente
despus de quitarse las lentes de contacto (fenmeno de gafas empaadas). Un
mtodo adicional implica la medicin del espesor corneal por medio del

126
paqumetro. Sin embargo, este procedimiento, para ser eficaz, requiere el
empleo de instrumental sofisticado que no suele ser prctico para uso clnico de
rutina.

El examen con biomicroscopio ocular para detectar la turbidez de la crnea


debera ser un procedimiento de rutina en las revisiones de los usuarios de
lentes de contacto rgidas. Dado que la turbidez persiste slo durante un breve
perodo de tiempo despus de quitarse las lentes, el examen debera tener lugar
inmediatamente despus de retirar las lentes del ojo. Utilizando el mto de la
tincin horaria 3 y 9 es la sequedad localizada de la crnea debido al
recubrimiento inadecuado de la capa mucnica de la pelcula lagrimal por la
carencia de congruencia crnea parpados ms all del borde de la lente. Creen
que el parpadeo inadecuado y la rigidez excesiva de la placa tarsal tambin
pueden estar implicados. Aunque se han realizado muchas sugerencias en
relacin con los mtodos de readaptacin de las lentes para eliminar la tincin
limbal, la experiencia indica que, a no ser que una adaptacin ms floja
proporcione ms movimiento, el nico mtodo efectivo es educar
adecuadamente al paciente para que parpadee de forma correcta.

Korb y Korb (1970) observaron que la tincin fluorescenica estaba presente en


111 de 300 crneas de pacientes que nunca haban utilizado lentes de contacto.
De las 111 crneas con tincin, 39 presentaban tincin de cierre palpebral, 33
tincin de borde palpebral, 2 tincin difusa y 37 ms de uno de los tres
tipos de tincin. Los autores concluyeron que, obviamente, la tincin por cierre
de los prpados iba acompaada por un parpadeo incompleto. La tincin de
borde palpebral se deba a la presin del prpado, y la tincin dirusa a
humectacin inadecuada, parpadeo incorrecto o ambas cosas. En un apndice,
Korb y Korb indican que 71 de los sujetos haban sido adaptados con lentes de
contacto, que se haban utilizado durante 3 meses, y que exista una tendencia
hacia una menor incidencia de tincin corneal de la que se haba observado
antes del empleo de las lentes de contacto.

CAMBIOS CORNEALES A LARGO PLAZO

Los cambios comales ms obvios que se producen a largo plazo en muchos


usuarios de lentes de PMMA despus de un ao o ms de uso de las lentes son
el aplanamiento corneal y la incidencia del astigmatismo segn la regla.
Diversos estudios han demostrado que la curvatura corneal original, que se
cierra debido al edema, disminuye gradualmente y acaba por ser reemplazada
por el aplanamiento de la curvatura corneal, que tiende a ser permanente. Esta
inversin (de curvatura cerrada a plana) puede producirse despus de tan slo 8

127
semanas o tras 1 ao o ms de uso de las lentes. Por ejemplo, Hazlett (1969)
observ que, para 40 pacientes adaptados con lentes con una media de 8,7 mm
de dimetro y de 0,11 mm de espesor, la curvatura corneal en los meridianos
principales (el ms plano y el ms cerrado) se haba aplanado hasta una media
de 0,50 D ms que la curvatura de preadaptacin al final de las 8 semanas. Por
otro lado, Rengstorff (1969b) combin los datos de distintos investigadores y
observ que la cur vatura corneal media: a) se cerraba en 0,75 D al final de la
primera semana de uso de la lente; b) se aplanaba en 0,5 D tras 6 meses de uso
de la lente, y c) se aplanaba 0,5 D ms despus de un 1 ao. Ello totalizaba un
aplanamiento de la curvatura corneal de 0,25 D ms que la curvatura de
preadaptacin (fig. 41). Este autor observ que, al final de los dos primeros
aos, la curvatura media era 0,62 D ms plana que la curvatura de
preadaptacin, lo cual era cierto para pacientes que haban utilizado sus lentes
durante incluso 9 aos.

La produccin de astigmatismo segn la regla en usuarios de lentes de contacto


de PMMA a largo plazo fue tipificada en publicaciones de Janoff (1976) y de
Hartstein y Becker (1970). Janoff public el caso de un paciente cuyo
astigmatismo corneal aument en la direccin segn la regla, 2,5 D en un ojo y
3,25 D en elotro, durante un perodo de 12 aos de uso de lentes de contacto.

Hartstein y Becker publicaron que algunos de sus pacientes no solamente


desarrollaron astigmatismo segn la regla sino tambin queratocono mientras
estaban utilizando lentes de contacto. En una publicacin anterior, Hartstein
(1965) public que 12 pacientes (todos satisfechos con sus lentes de contacto)
haban desarrollado de 2,5 a 6 D de astigmatismo segn la regla a pesar de que,
antes de utilizar las lentes de contacto, el astigmatismo se hallaba entre O y 1 D.
Estos pacientes haban utilizado sus lentes de contacto durante un perodo entre
2 y 6 aos.

128
Fig. 41. Curvatura corneal media inmediatamente despus de retirar la lente en comparacin
con la curvatura corneal antes de su empleo.

Muchos de los usuarios que utilizan lentes de contacto durante muchos aos y
desarrollan aplanamiento corneal o astigmatismo segn la regla son
asintomticos, pero otros acuden al optometrista (generalmente despus de
muchos aos de utilizar las lentes con satisfaccin), por sntomas relativos a la
visin, la comodidad o ambas cosas. Desafortunadamente, muchos de el'ios no
tienen gafas de apoyo o sus ojos han cambiado tanto desde que fueron
adaptados con lentes de contacto que las gafas que tenan antes de la adaptacin
son inservibles. Por regla general, cualquier aplanamiento corneal va
acompaado de una disminucin de la miopa, y cualquier aumento del
astigmatismo corneal segn la regla va acompaado de un incremento
correspondiente del astigmatismo ocular refractivo segn la regla. Por lo tanto,
las antiguas gafas corregan demasiada miopa, insuficiente astigmatismo o
ambas cosas. Sin embargo, uno de los problemas ms molestos desde el punto
de vista del paciente es el cambio en el eje del cilindro que acompaa al cambio
del astigmatismo. Por lo tanto, probablemente el paciente ser incapaz de
obtener una visin satisfactoria con lentes de contacto o gafas.

Para comprender cmo puede tratarse a un paciente que ha experimentado


cambios comales y refractivos, es necesario conocer los posibles cambios
diurnos que se producen en la curvatura corneal y en la refraccin, as como los
que se producen al quitarse las lentes.

Cambios diurnos en la crnea y en la refraccin

129
Cuando un usuario de lentes de contacto que las ha utilizado ya durante mucho
tiempo experimenta un sntoma asociado con el aplanamiento corneal o con el
astigmatismo segn la regla, a menudo se observan cambios diurnos
pronunciados en los datos corneales y refractivos. En tales casos, las crneas
tendrn curvaturas ms aplanadas (y la refraccin ser menos mipica) durante
las primeras horas de la maana, antes de que el paciente utilice las lentes de
contacto. Por el contrario, la curvatura alcanzar su valor ms cerrado (y la
refraccin ser ms mipica) despus de que las lentes hayan sido utilizadas
durante 8 h o ms. Adems, entre la maana y la noche se producen grandes
cambios tanto en el astigmatismo corneal como en el refractivo. Por lo tanto, el
examen de la refraccin de tales pacientes a primeras horas de la maana y a
ltima hora de la tarde permitir al profesional llegar a una solucin del
problema.

Cambios corneales y refractivos despus de quitarse las lentes

Muchos pacientes (y al parecer incluso algunos profesionales) creen


errneamente que, si las lentes de contacto estn provocando problemas, la
mejor opcin es retirar las lentes durante 3 o 4 das antes de acudir al examen
optomtrico. Nada puede estar ms lejos de la verdad. Rengstorff (1969a) ha
demostrado que una disminucin de la miopa de hasta 1 D puede producirse
durante los 3 primeros das tras suspender el uso de las lentes, despus de lo
cual aumenta gradualmente hasta un nivel estable en 21 das o ms. Adems de
los cambios de la miopa, pueden producirse cambios impredecibles en el
astigmatismo durante los primeros das despus de quitarse las lentes (fig. 42).
Por lo tanto, al dar hora de visita a un paciente que est experimentando
problemas, se le indica que debe utilizar las lentes hasta el da del examen. Si es
posible, el paciente debe acudir temprano por la maana antes de ponerse las
lentes de contacto o a ltima hora de la tarde, despus de haber estado
utilizndolas durante todo el da.

130
Fg. 42. Cambios de la curvatura corneal media y de la miopa que se producen despus de
retirar las lentes de contacto.

PRESCRIPCIN DE GAFAS PARA EL USUARIO DE LENTES


RGIDAS

El problema de prescribir gafas a los usuarios de lentes de contacto origina


diversas situaciones, que van desde el caso del estudiante asintomtico que
desea quitarse las lentes por la noche para estudiar con gafas hasta el del
paciente sintomtico que tiene mala visin tanto con lentes de contacto como
con gafas. Este ltimo tipo de pacientes puede acabar necesitando nuevas lentes
de contacto y nuevas gafas, pero a menudo las nuevas gafas sern prioritarias,
ya que harn posible que el paciente reduzca gradualmente el tiempo de uso de
las lentes de contacto.

Para el estudiante que desea utilizar gafas durante la noche, la decisin es fcil:
se realiza una refraccin a ltima hora de la tarde o durante la noche, por lo
menos despus de 8 h de uso de las lentes de contacto. Si existe fenmeno de
gafas empaadas, turbidez corneal o imgenes distorsionadas de la mira
queratomtrica, antes de realizar el examen refractivo es aconsejable esperar de
30 a 45 min despus de que el paciente se haya quitado las lentes de contacto.
Alternativamente, puede realizarse el examen de refraccin ocular
inmediatamente despus de quitarse las lentes de contacto y repetir la prueba de
30 a 45 min despus (el paciente puede esperar mientras el profesional examina
a otro paciente).

Para el paciente sintomtico que acabar necesitando nuevas gafas y nuevas


lentes de contacto, el profesional debe considerar seriamente llevar a cabo el
examen de la refraccin ocular a primera hora de la maana antes del uso de las
lentes de contacto y a ltima hora de la tarde o por la noche, despus de que se
hayan utilizado las lentes por lo menos 8 h seguidas. Si la variacin diurna en la
refraccin ocular es grande (esto es, ms de 1 D de equivalente esfrico), el

131
profesional puede decidir realizar una prescripcin de compromiso a partir de
la media entre las dos prescripciones. Al confeccionar tal prescripcin, el
astigmatismo ser un problema. A menudo es mejor ignorar los cilindros
pequeos (hasta 0,75 o 1 D), ya que un cilindro en un eje incorrecto es peor que
ningn cilindro.

Una aproximacin adicional al paciente con problemas, aunque requiere ms


tiempo, consiste en realizar dos o ms exmenes de refraccin a ltima hora de
la tarde o por la noche,, despus de haberse retirado las lentes de contacto, a
intervalos de 30 min a 1 h. Otra estrategia posible, cuando la visin sin lentes
de contacto o sin gafas (o con las gafas antiguas) sea suficiente, consiste en
pedir al paciente que reduzca gradualmente las horas de uso de las lentes de
contacto hasta 8 h diarias. Si se realiza entonces el examen de la refraccin al
final de las 8 h de uso, existen muchas posibilidades de que las lentes de prueba
de la refraccin proporcionen buena visin. En cualquier caso, debe hacerse
comprender al paciente que es imposible asegurar que la primera prescripcin
sea la definitiva, ya que los ojos estn constantemente cambiando despus de
quitarse las lentes de contacto. La mayora de los pacientes suelen aceptarlo, y
algunos se sentirn algo responsables por haber descuidado sus ojos durante
tanto tiempo.

PRESCRIPCIN DE NUEVAS LENTES DE CONTACTO AL


PACIENTE CON PROBLEMAS

Como se indic anteriormente, el tpico paciente con problemas ha utilizado


lentes satisfactoriamente todo el da durante varios aos. Dado que ha tenido
pocos problemas, no suele acudir a las revisiones recomendadas por su
especialista. El paciente puede encontrar necesario utilizar lentes de contacto
todo el da para obtener una visin aceptable, ya que los cambios corneales que
han tenido lugar han producido un fenmeno intolerable de gafas empaadas.

El sntoma que finalmente lleva al paciente a acudir al profesional puede ser la


incomodidad o (menos probablemente) la mala visin. Aunque la crnea puede
haberse aplanado y aumentado el astigmatismo segn la regla, generalmente la
pelcula lagrimal compensar tales cambios hasta el punto de conseguir una
agudeza visual de 20/20 en el momento en que se estn utilizando las lentes de
contacto. Sin embargo, el hecho de que las lentes estn ahora excesivamente
cerradas para las crneas (habindose aplanado la crnea y utilizado las mismas
lentes) significa que es de esperar que el paciente tenga los sntomas de una
adaptacin de lentes de contacto cerradas, esto es, sensacin de sequedad o
quemazn, acompaada a menudo de dolor de cabeza o fatiga general hacia el

132
final del perodo de uso. La solucin obvia para el paciente es la readaptacin
con lentes ms abiertas segn las lecturas queratomtricas obtenidas en el
momento de la revisin.

Teniendo en cuenta que Rengstorff y otros autores han demostrado que la


curvatura corneal y la refraccin tienden a estabilizarse tras un perodo de 3 a 6
semanas despus de retirar las lentes, el profesional puede verse tentado de
hacer que el paciente suspenda el uso de las lentes hasta que haya tenido lugar
la estabilizacin y luego readaptar las nuevas lentes de contacto. Sin embargo,
tal procedimiento no slo es inconveniente y potencialmente peligroso para el
paciente debido a la necesidad de buena visin para trabajar o conducir, sino
que la suspensin repentina de las lentes puede producir a largo plazo distorsin
corneal grave y dao corneal irreversible (Rengstorff, 1975).

Aunque suspender el uso de las lentes y esperar a que se neutralicen la crnea y


la refraccin es inconveniente y peligroso, la experiencia indica que la
suspensin gradual del uso de las lentes tiende a producir la estabilizacin de la
crnea (esto es, en la variacin diurna reducida de las lecturas queratomtricas
y en la refraccin subjetiva) y una reduccin de la gravedad de los sntomas. Un
procedimiento recomendado es aconsejar al paciente que reduzca las horas de
uso de las lentes en no ms de 30 min o 1 h por da hasta no ms de 8-9 h por
da antes de pedir nuevas lentes. Esto significa que, hasta que se entreguen las
nuevas lentes, el paciente podr utilizar sus lentes de contacto durante las horas
de trabajo o estudio, arreglndoselas como pueda durante las ltimas horas del
da.

Para un paciente que no ha utilizado gafas y no desea o no es capaz de ir sin


lentes de contacto o gafas durante las ltimas horas del da, la primera prioridad
del profesional puede ser pedir un par de gafas actualizadas para el paciente
(como se describi en la seccin anterior), aun sabiendo que tal vez tengan que
cambiarse las lentes una vez el paciente se haya adaptado a las nuevas lentes de
contacto.

CAMBIOS DEBIDOS A LENTES BLANDAS DE USO DIARIO

Cuando se dispuso por primera vez de lentes de contacto blandas en Estados


Unidos a principios de la dcada de 1970, se crea que, debido a su naturaleza
hidroflica, elevado contenido hdrico y permeabilidad al oxgeno (que en las
lentes gruesas que se utilizaban en ese momento era ms imaginaria que real),
las lentes apenas causaran cambios oculares adversos. Sin embargo,
progresivamente fueron apareciendo publicaciones sobre efectos adversos.

133
Estos efectos adversos eran diferentes de los causados por las lentes de contacto
rgidas y podan ser desde inocuos hasta peligrosos; Por ejemplo, se observ
que, con las lentes de contacto blandas, tambin se produca edema corneal y
tincin con fluorescena, si bien diferan del edema y la tincin tpicos de las
lentes de contacto rgidas. Despus del perodo de adaptacin, algunas crneas
se volvan ms cerradas y no ms planas, como con las lentes de contacto
rgidas, y por consiguiente experimentaban un aumento de la miopa en lugar de
una disminucin. Los problemas relacionados con los sistemas de
mantenimiento de las lentes consistan en enrojecimiento ocular, contaminacin
de las lentes, sensibilidad a los conservantes de las soluciones de
mantenimiento y mayores depsitos sobre las lentes que con las lentes de
contacto rgidas. Estos depsitos parecan ser la causa de la conjuntivitis papilar
gigante, un continuo problema de algunos usuarios de lentes de contacto
blandas.

ADAPTACIN A LAS LENTES DE CONTACTO BLANDAS

Como se indic previamente en la seccin sobre materiales'de lentes de


contacto, la casi total falta de sensacin producida por las lentes de contacto
blandas (incluso cuando se emplean por primera vez) se debe a una
combinacin de dos factores: a) las lentes son blandas y flexibles, y b) son lo
suficientemente grandes para que sus bordes superior e inferior se encuentren
constantemente por debajo de los bordes palpebrales. Al abordar la adaptacin a
las lentes de contacto rgidas, concluimos que implicaba la adaptacin de las
terminaciones nerviosas sensoriales del epitelio corneal y los bordes
palpebrales, as como el establecimiento de hbitos correctos de parpadeo.
Dado que las lentes de contacto blandas requieren poca o ninguna adaptacin de
los receptores neurales, se trata principalmente de establecer hbitos correctos
de parpadeo.

EDEMA CORNEAL

El edema corneal es menos probable en usuarios de lentes de contacto de


hidrogel que de PMMA, especialmente cuando las lentes se adaptan con
espesores de 0,06 mm o menos. Cuando se produce el edema, ste adopta la
forma de una hinchazn generalizada que no puede verse con el biomicroscopio
ocular, en lugar de la turbidez corneal central observada habitualmente en
usuarios de lentes de contacto de PMMA. Sin embargo, la presencia de edema
debido al uso de lentes de contacto blandas es revelada por la aparicin de
estras corneales (mltiples lneas estriadas verticales en la regin de la
membrana de Descemet), que pueden observarse con la lmpara de hendidura,

134
empleando un paraleleppedo estrecho, bajo iluminacin directa y con gran
aumento. Como ya se indic, Polse y Mandell (1976) observaron que la estra
corneal se produce cuando el espesor corneal aumenta en un 7 %. Para obtener
este grado de hinchazn corneal, la crnea debe someterse a menos del 1,5 %
de oxgeno durante un perodo de 3 h.

Como observaron Benjamn y Hill (1979), que indicaron que el rendimiento de


oxgeno equivalente de las lentes de hidrogel con un espesor medio de 0,06 mm
era del 7 %, la presencia de estras corneales indica que (para lentes de este
espesor) la crnea no est recibiendo la cantidad de oxgeno que la lente es
capaz de proporcionar. Cuando se encuentran estras durante un examen de
revisin de lentes de contacto blandas, el profesional debe considerar las
siguientes causas posibles: a) las lentes pueden estar adaptadas tan apretadas
que los desechos metablicos forman un encharcamiento debajo de la lente; b)
las lentes pueden estar sucias con material procedente de la pelcula lagrimal,
que interfiere con su permeabilidad al gas, o c) el paciente no parpadea
correctamente o lo hace de forma incompleta. A menudo las causas de la apari-
cin de estras pueden deberse a dos o incluso tres de estos factores.

VASCULARIZACIN CORNEAL

Normalmente la crnea es avascular. Cogan (1948) atribuy esta avascularidad


a la estructura compacta del tejido corneal (una propiedad compartida por
cartlagos y uas) y sugiri que, cuando la crnea se hincha y, por lo tanto, se
vuelve menos compacta, los espacios se abren y los vasos pueden crecer a
travs de ellos. Collin (1970) ha sugerido que enzimas como la colagenasa, la
fibrinolisina y la hialuronidasa pueden causar la degeneracin de la estroma,
dando lugar a vascularizacin. Cualquiera que sea la causa, la hipoxia
continuada durante mucho tiempo y el edema resultante pueden dar lugar a la
vascularizacin del rea limbal de la crnea. Rubn (1981) sugiri que,
mientras las arcadas limbales normales se extienden aproximadamente 1 mm
dentro de la crnea, la presencia de vasos superficiales que se extienden 2 o 3
mm dentro de la crnea debe considerarse anormal.

La presencia de vascularizacin corneal (a menudo denominada


movascularizacin) que acompaa al uso de lentes de contacto blandas
generalmente indica que el rea afectada ha permanecido hipxica y edematosa
durante mucho tiempo. Es ms probable que se produzca cuando el paciente ha
estado utilizando lentes de contacto muy gruesas, por ejemplo para la
correccin de la afaquia (especialmente en la modalidad de uso prolongado). De
lo contrario, el profesional debe sospechar la existencia de una o ms de las

135
causas de edema enumeradas en la seccin previa (lentes adaptadas cerradas,
lentes con depsitos o hbitos de parpadeo inadecuado). El mtodo ms
inmediato para controlar la vascularizacin es interrumpir el uso de las lentes de
contacto. Una vez la causa ms probable de vascularizacin ha sido
determinada y corregida, el paciente puede volver a utilizar las lentes. Sin
embargo, debe mantenerse bajo constante vigilancia.

INFILTRADOS CORNEALES

Ocasionalmente un usuario de lentes de contacto blandas presenta una o ms


reas de infiltracin corneal. Estos infiltrados tienen un aspecto que va del gris
al blanco, estn localizados habitualmente cerca del limbo y pueden verse con
una seccin ptica o un paraleleppedo corneal estrecho. Sus bordes estn mal
definidos y a veces pueden confundirse con el arco senil, excepto por el hecho
de que se producen en personas jvenes. El paciente puede hallarse
asintomtico o experimentar enrojecimiento ocular. Al igual que con la
conjuntivitis papilar gigante y otras condiciones inducidas por el empleo de
lentes de contacto, los infiltrados acaban por desaparecer cuando dejan de
utilizarse las lentes de contacto.

TINCIN FLUORESCENICA

Uno de los ltimos procedimientos llevados a cabo durante la revisin de la


adaptacin de lentes de contacto es la exploracin de los ojos con el
biomicroscopio ocular despus de que el paciente se quite las lentes y con
ayuda de la fluorescena. Este procedimiento es especialmente importante para
una persona que presenta sntomas de incomodidad. Segn la experiencia del
autor, las formas ms habituales de uncin corneal son: a) reas desecadas
donde la lente no llega a cubrir la crnea y b) depresin epitelial generalizada
debida a la sensibilidad al conservante (como el timerosal) de una solucin de
mantenimiento de las lentes o a excesivos depsitos sobre las lentes. La causa
menos corriente de depresin epitelial es la queratoconjuntivitis vrica, que se
trata ms adelante en este captulo.

MTODOS DE INSPECCIN DE LAS LENTES

Numerosos mtodos han sido recomendados para observar la formacin de


depsitos en las superficies de las lentes de contacto de hidrogel. Ya se ha
hecho referencia al empleo del biomicroscopio ocular para este procedimiento,
as como al mtodo descrito por Remba empleando una lupa de mano de 5 a 7
aumentos. Tambin se dispone, a travs de suministradores de equipo para

136
lentes de contacto, de microscopios binoculares de baja potencia y precio
asequible.

Bailey (1975a) recomend el empleo de una celdilla de agua (previamente


descrita por Poster, 1971) para inspeccionar las lentes en estado hidratado. Este
soporte consiste esencialmente en una especie de emparedado que tiene en el
centro una pieza de plstico de 6 mm y dos placas de vidrio (soportes de
pelcula de 35 mm o placas microscpicas) en el exterior. Para sujetar la lente
puede perforarse un agujero en la pieza de plstico o cortarse una ranura en el
plstico. Las dos placas de vidrio son cementadas al plstico (Bailey reco-
mienda el pegamento de caucho de silicona que se utiliza para rellenar baeras)
y se llena la celdilla con agua destilada. La celdilla de agua descrita por Poster
(1971) se muestra en la figura 43.

Para observar los defectos de superficie y homogeneidades en el material de la


lente, se sostiene la celdilla a una distancia de 30 a 38 cm del ojo del
observador y se utiliza como fondo un tubo fluorescente horizontal. La celdilla
es desplazada hacia arriba y hacia abajo para detectar defectos y depsitos en la
superficie. Para una mejor observacin, Bailey (1975a) recomienda el empleo
de un estereomicroscopio de 25 aumentos con una tela blanca u otro material
blanco mate que cubra la platina. Se dirige la luz del microscopio a la platina
detrs de la celdilla, de forma que sta y la lente queden iluminadas desde abajo
mediante luz difusa. Se detectan las irregularidades de la superficie desplazando
lentamente la luz hacia delante y hacia atrs de forma que las porciones claras y
oscuras se vean alternativamente.

Fig.43. Celdilla de agua para inspeccionar lentes de contacto blandas.

TIPOS DE DEPSITOS EN LA SUPERFICIE DE LAS LENTES

137
Se ha observado que, sobre y dentro de la matriz de las lentes de contacto de
hidrogel, puede depositarse un nmero casi interminable de sustancias
orgnicas e inorgnicas. Krezanoski (1977) ha comentado que los desechos
encontrados en cada lente reflejan la composicin lagrimal del paciente, el
mtodo de tratar la lente, el rgimen de desinfeccin, los hbitos de higiene, el
ambiente y otras variables. Entre algunas de las sustancias identificadas ms a
menudo se encuentran el hierro, mercurio, calcio, protenas y lpidos, y mucina.

Hierro. Los depsitos de hierro sobre las lentes de contacto de hidrogel fueron
identificados por Tsuda, Tanaka, Anan y Yoshida (1981). Estos autores
comentaron que las partculas proceden del aire y que a menudo se observan en
lentes de pacientes que viven o trabajan en distritos de fbricas o cerca de las
vas del tren. A veces estas partculas pueden eliminarse restregando la
superficie de las lentes con los dedos. El rea que rodea la partcula de hierro se
rie de un tono marrn rojizo.

Mercurio. Riley, Doyie y Felty (1981) describieron depsitos de mercurio


sobre las lentes de cuatro usuarios de lentes de contacto de hidrogel. Se
examinaron seis lentes (dos de dos pacientes y cuatro de otros dos pacientes).
Todas estaban muy descoloridas, con una tonalidad que iba desde el gris claro
hasta el gris oscuro. Se analiz el contenido de mercurio de las lentes emplean-
do el mtodo de activacin de neutrones y, con un ordenador, se extrapol la
cantidad de mercurio en cada muestra. Los cuatro pacientes utilizaban un
sistema de mantenimiento rutinario que inclua solucin salina preservada con
timerosal; los autores sugirieron que el sulfuro mercrico pudo haberse formado
por la precipitacin del sulfuro de las juntas de caucho de los estuches de las
lentes durante la desinfeccin trmica. Riley et al. tambin sometieron ocho
lentes de contacto de hidrogel a 395 ciclos de desinfeccin, empleando una
unidad trmica de Bausch & Lomb y solucin salina preservada (Boil'n Soak).
No se utiliz ningn limpiador tensoactivo y tampoco se manipularon las lentes.
Sin embargo, fueron expuestas al aire para cambiar o comprobar la solucin sa-
lina e inspeccionar los cambios de color. Despus de 395 ciclos se observ que
las dos lentes de contacto blandas Hydrocurve II haban desarrollado puntos
moteados de color gris negruzco, que no se encontraron en las lentes Durasoft
de Wesley & Jessen, Soflens de Bausch & Lomb o Aosoft (se utilizaron dos
lentes de cada tipo).

Calcio. Lowther, Hilbert y King (1975) inspeccionaron lentes Soflens de Bauch


& Lomb que haban sido utilizadas por algunos de sus pacientes. Encontraron
pequeos puntos blancos de aspecto cristalino y estructura lobular densa (a gran
aumento). Estos depsitos, formados sobre las lentes de pacientes que

138
utilizaban agua no destilada, contenan calcio y otros materiales. Cuando unas
lentes nuevas fueron sometidas a un ciclo trmico con agua no destilada, se
formaron cristales pero no apareci la estructura bulbar densa (aparentemente
debida a un componente de la pelcula lagrimal). Se observ que los depsitos
sobre las lentes utilizadas por los pacientes se extendan hacia el interior del
material ptico casi en la mitad de toda la extensin de las lentes, advirtindose
que contenan mucopolisacridos y protenas procedentes de la lgrima.
Freiberg (1977) encontr depsitos de calcio sobre lentes Soflens nuevas que
haban sido desinfectadas trmicamente con soluciones que contenan carbonato
calcico y fosfato de calcio. Destac la importancia de emplear slo solucin
salina normal preparada con agua destilada. Sugiri que una sal inorgnica
sobre una lente utilizada poda recubrirse con una sustancia protenica o lipdica
orgnica hidrofbica procedente de la lgrima.

Protenas y lpidos. En las publicaciones que acabamos de citar, protenas,


lpidos y mucopolisacridos procedentes de las lgrimas de los usuarios se
identificaron en los depsitos formados sobre lentes de contacto de hidrogel. Se
pens que stos se formaban sobre depsitos preexistentes de calcio y otras
sales inorgnicas y, por lo tanto, eran depsitos sobre depsitos, lo cual
ocurra cuando los pacientes utilizaban agua no destilada para la desinfeccin
trmica de sus lentes. No obstante, Refajo y Holly (1977) expusieron lentes de
contacto de hidrogel a tres soluciones distintas de protenas, en ausencia de
calcio u otras sales inorgnicas. A partir de los depsitos resultantes,
concluyeron que las protenas de las lgrimas (albmina srica,
gammaglobulina y lisozima) se adsorben rpidamente en las superficies de las
lentes de contacto de hidrogel, y que las protenas adsorbidas se encuentran de
alguna manera en estado desnaturalizado (especialmente si las lentes del
paciente se desinfectan trmicamente de forma regular).

Mucina. Los depsitos sobre lentes nuevas empleadas durante perodos de


tiempo especficos fueron estudiados por Fowler y AUansmith (1980). Se
observ que las lentes utilizadas durante slo 30 min tienen depsitos de una
sola capa sobre aproximadamente el 50 % de la superficie de la cara anterior,
mientras que las lentes empleadas durante un intervalo ms largo (y limpiadas
rutinariamente), despus de un da de uso estn cubiertas por una capa ms
gruesa, lo que puede indicar que una nueva capa se forma cada da sobre la
parte superior del recubrimiento antiguo a medida que la lente va siendo
utilizada. La conclusin fue que estos recubrimientos consistan en material
parecido al moco, depsitos que pueden derivarse de las clulas secretoras de la
conjuntiva y de las glndulas lagrimales.

139
CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

Se ha observado que muchos usuarios de lentes de contacto, por lo dems


satisfechos, desarrollan un sndrome que consiste en la formacin de depsitos
de mucina sobre las lentes, ligera sensacin de picor y, finalmente, intolerancia
a las lentes de contacto. La eversin del prpado superior revela la presencia de
papilas gigantes similares a las observadas en la conjuntivitis primaveral.
Algunos pacientes con esta condicin ocular han sido estudiados por
AUansmith, Korb, Greiner, Henriquez, Simn y Finnemore (1977), quienes
describieron los estadios siguientes. En el estadio 1 existe sintomatologa
mnima, incluyendo un aumento de la secrecin mucnica en el canto nasal del
ojo al despertar.

En el estadio 2 existe visin ligeramente borrosa y sensacin aumentada de


cuerpo extrao. En el estadio 3 se produce un aumento de la descarga mucnica,
sensacin ms intensa de picor y excesivo movimiento de la lente al parpadear.
En el estadio 4 se produce una total intolerancia a la lente. Al evertir el prpado
superior, se observan papilas gigantes sobre la conjuntiva tarsal, similares a las
encontradas en la conjuntivitis primaveral.

Una vez un adaptador ha visto por primera vez una conjuntivitis papilar gigante
en un usuario de lentes de hidrogel, generalmente incorpora la eversin de
ambos prpados superiores a la rutina del examen de preadaptacin y de
revisin. Afortunadamente, la condicin remite con rapidez (al menos en lo que
se refiere a los sntomas) simplemente abandonando el uso de las lentes de
contacto.

Tanto Allansmith et al. (1977) Como Refajo y Holly (1977) concluyeron que
las protenas de la lgrima que se adsorbe en las superficies de las lentes de
contacto, que est de alguna manera en un estado desnaturalizado
(especialmente si las lentes se. desinfectan regularmente con tcnicas trmicas),
pueden volver a ser adsorbidas por la pelcula lagrimal y/o por el contacto con
la conjuntiva tarsal. Actan como un antgeno en pacientes predispuestos,
dando lugar as al desarrollo de conjuntivitis alrgica.

En un estudio posterior, Fowler, Creiner y Allansmith (1979) observaron que


los depsitos de mucina sobre las lentes de contacto de hidrogel utilizadas por
usuarios asintpmticos eran similares a los depsitos sobre lentes de usuarios
con conjuntivitis papilar gigante. Concluyeron que el desarrollo de la
conjuntivitis papilar gigante est ms influenciado por las diferencias

140
individuales entre los pacientes que por las diferencias en los depsitos de las
lentes.

El autor ha observado que la conjuntivitis papilar gigante se presenta con


mucha ms frecuencia cuando se emplean determinadas marcas de lentes de
contacto de hidrogel. Esto puede deberse a diferencias en los materiales pticos
o el acabado de las lentes. A menudo el sntoma principal del paciente afecta
solamente a un ojo, y la condicin tiende a presentarse despus de haber
utilizado varias semanas las lentes sin problema alguno. Cuando el paciente
acude al profesional, la condicin generalmente ha alcanzado el estadio 2 o 3
(como describen Allansmith et al., 1979), es decir, que el paciente se queja de
sensacin de picor y presencia de mucina. El aumento del desplazamiento de la
lente de arriba abajo con el parpadeo es un signo seguro y no pasa fcilmente
inadvertido al profesional, ya que semejante retraso suele ser mnimo cuando la
lente est bien adaptada. El aumento del desplazamiento de la lente de arriba
abajo es resultado del aumento de la humectabilidad de la lente (hasta el punto
de sentirla pegajosa), as como tambin de la conjuntiva tarsal.

Debe preguntarse al paciente qu procedimiento de mantenimiento est


utilizando, especialmente con respecto al uso diario del limpiador tensoactivo.
Debe considerarse la adaptacin del paciente con una marca diferente de lentes
de contacto blandas o proponerse el empleo de lentes desechables o de
reemplazo programado.

CONTAMINACIN DE LA LENTE

Cuando se dispuso por primera vez de lentes de contacto blandas torneadas,


algunos pacientes desarrollaron un sndrome de enrojecimiento ocular,
caracterizado por una inyeccin pronunciada de la conjuntiva bulbar despus de
varias semanas de uso de las lentes de contacto. Cuando se hicieron cultivos de
las soluciones de conservacin en los estuches de las lentes de los pacientes, se
encontr que estaban contaminadas con Pseudomonas aeruginosa.
Afortunadamente, ms tarde se lleg a la conclusin de que, aunque las lentes
estaban contaminadas (aparentemente debido a procedimientos higinicos
inadecuados por parte del fabricante), el sndrome de enrojecimiento ocular no
era producido por la infeccin bacteriana sino por el cierre de las curvaturas de
las lentes. En muchos pacientes el problema se resolvi readaptando lentes de
contacto de hidrogel ms abiertas.

Estas publicaciones acerca de la contaminacin de las lentes dieron lugar a un


proyecto de investigacin llevado a cabo por la Universidad de Waterloo, en la

141
que 107 pacientes clnicos fueron adaptados con lentes de contacto blandas.
Muestras de la lgrima de los pacientes y los estuches de conservacin de las
lentes fueron cultivados a intervalos regulares durante un perodo de varias
semanas (Charles, Callender y Grosvenor, 1973). Los pacientes fueron
adaptados con lentes de Griffin, Bausch & Lomb o N & N, y todos ellos
utilizaron Flexsol para la limpieza y conservacin de las lentes y Normol como
solucin para enjuagarlas. Se observ que la contaminacin microbiana de las
muestras de lgrimas disminua durante el uso de las lentes blandas, aparen-
temente debido a la presencia de conservantes residuales de la solucin
(timerosal y clorhexidina) en las lentes. El estuche de conservacin de las lentes
de cada usuario fue cultivado una media de cuatro veces, y se encontr
contaminacin microbiana slo en 9 de 392 muestras (Charles et al., 1973). Se
pregunt a los usuarios cuyos estuches de conservacin estaban contaminados y
se encontr que, sin excepcin, no haban seguido las instrucciones recibidas
acerca del cuidado higinico de sus lentes. Siempre que se detect conta-
minacin, los microbilogos llenaron los estuches de conservacin de las lentes
con Flexol fresco y los microorganismos quedaron eliminados en cuestin de
minutos. Los autores concluyeron que, cuando se utiliza apropiadamente, el
sistema Flexol-Normol es un mtodo seguro y efectivo para el mantenimiento
higinico de las lentes de contacto blandas.

Un problema del uso intermitente de lentes de contacto blandas fue publicado


por Myrowitz, Peariman y Golbert (1981). El paciente, que era usuario de
lentes de contacto blandas sin problemas pero que las utilizaba de forma
intermitente, fue a visitarse a un hospital aquejado de dolor agudo y fotofobia
en el ojo derecho. Estudios bacteriolgicos indicaron la presencia de
Pseudomonas aeruginosa en la solucin de las lentes. El problema fue resuelto
con varias semanas de tratamiento con gentamicina, aunque con una visin de
20/50+ y una opacidad corneal circular de 5 mm.

Una importante leccin que debe aprenderse del caso de Myrowitz et al. es que
no importa lo efectivo que sea un sistema de desinfeccin de lentes de contacto
blandas si no se emplea correctamente. Adems de ser un usuario intermitente
de lentes de contacto blandas, este paciente estuvo enjuagando sus lentes con
agua del grifo. Cuando las lentes se utilizan solamente de forma intermitente, a
menudo el paciente no vuelve a desinfectarlas antes de utilizarlas despus de un
perodo de varios das o semanas de conservacin. Cualquier bacteria residual
que pueda encontrarse en el estuche de conservacin de las lentes habr tenido
oportunidad de multiplicarse lo suficiente para producir una infeccin.

142
QUERATOCONJUNTIVITIS VRICA

La queratoconjuntivitis vrica puede adoptar muy diversas formas y deberse a


muy diversas causas. Tpicamente se caracteriza por folculos en la conjuntiva
tarsal inferior, lesiones superficiales punteadas en el epitelio corneal que se
rien con fluorescena, descarga acuosa y sntomas de sensacin de cuerpo
extrao y fotofobia. La presencia de signos adicionales depender del agente
causal.

Por ejemplo, la fiebre faringoconjuntival (conjuntivitis de las piscinas),


generalmente causada por el adenovirus 3, puede estar acompaada de dolor de
garganta y fiebre moderada, pero suele durar 2 semanas. En la
queratoconjuntivitis epidmica, generalmente producida por el adenovirus 8,
aparecen opacidades subepiteliales debajo de algunas de las lesiones punteadas,
que pueden persistir durante un ao e incluso ms.

Riley y Pressburger (1981) publicaron el caso de un paciente que


aparentemente no padeca enfermedad ocular antes de ser adaptado con lentes
de contacto blandas pero desarroll queratoconjuntivitis vrica cuando intent
utilizarlas. En cada uno de los cuatro intentos para utilizar lentes de contacto de
hidrogel durante un perodo de ms de un ao, el paciente experiment
irritacin despus de pocas horas de uso; al biomicroscopio ocular se encontr
inyeccin conjuntival, tincin epitelial punteada, pequeas opacidades
epiteliales y grandes folculos en el frnix inferior. El paciente fue remitido a la
consulta de un oftalmlogo y la condicin fue diagnosticada como un caso
subclnico de implicacin adenovrica exacerbada por el empleo de lentes de
contacto blandas. Los autores concluyeron que la enfermedad era fiebre
faringoconjuntival o queratoconjuntivitis epidmica.

CAMBIOS DEBIDOS A LENTES DE USO PROLONGADO

Al principio de este captulo se han descrito las complicaciones que revisten


especial importancia para los usuarios de lentes de uso prolongado (tanto
blandas como RFG) y de lentes blandas desechables y de reemplazo frecuente.
En esta seccin slo se resumirn brevemente.

LENTES BLANDAS DE USO PROLONGADO

El principal problema de las lentes de contacto blandas de uso prolongado ha


sido el riesgo aumentado de queratitis ulcerativa. En un estudio llevado a cabo
en 86 usuarios de lentes de contacto que haban presentado queratitis ulcerativa,

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Schein et al. (1989) establecieron que los usuarios de lentes de contacto de uso
prolongado que utilizaron sus lentes por las noches a ojo cerrado tenan un
riesgo de queratitis ulcera uva de 10 a 15 veces mayor que los usuarios de
lentes de contacto de uso diario que haban utilizado las lentes a ojo abierto. En
un estudio prospectivo de la incidencia de queratitis ulcerativa en cinco, estados
de Nueva Inglaterra, Poggio et al. (1989) publicaron que la incidencia anual de
queratitis ulcerativa se calcul en 20,9 por cada 10.000 personas que utilizaban
lentes de contacto en rgimen de uso prolongado en comparacin con 4,1 por
cada 10.000 personas que utilizaban lentes de contacto en la modalidad de uso
diario.

Ms recientemente, Sankaridurg et al. (1999) publicaron un estudio sobre los


efectos adversos experimentados durante los primeros 13 meses de uso de
lentes de contacto en 330 sujetos que haban sido adaptados con lentes de
contacto blandas desechables para uso prolongado. Todos los sujetos utilizaron
las lentes en la modalidad de uso diario durante las primeras 2 semanas,
despus de las cuales las lentes fueron utilizadas durante perodos de 7 das y
luego descartadas y reemplazadas por un nuevo par de lentes. Durante el pero-
do de 13 meses, 102 de los 330 sujetos (31 %) experimentaron un total de 137
efectos oculares adversos. Los efectos ms habituales fueron: 32 casos de lcera
perifrica inducida por la lente de contacto, 29 casos de enrojecimiento
inducido por las lentes de contacto, 23 casos de queratitis infiltra uva, 21 casos
de infiltracin asintomtica y 15 casos de conjuntivitis papilar gigante.

Los autores puntualizaron que no se produjo ningn caso de queratitis


microbiana durante los 13 primeros meses de uso, y concluyeron que
claramente, la disponibilidad frecuente y regular de lentes no elimina los
efectos oculares adversos, y se requieren mejores materiales y diseos de uso
prolongado para que ste constituya un mtodo satisfactorio'.).

LENTES RPG DE USO PROLONGADO

Los cambios ms frecuentemente publicados debidos al uso prolongado de


lentes de contacto RFC son: a) aplanamiento corneal y b) adherencia de la lente
a la crnea al levantarse por las maanas. Swarbrick (1988) concluy que la
adherencia se produce debido a la desaparicin de la capa acuosa durante el uso
nocturno de las lentes, con el resultado de que la capa mucnica se vuelve
pegajosa, adhiriendo la lente a la crnea. Schnider (1990) sugiri que la
incidencia repetida de cualquier signo de adherencia de la lente pasada la media
maana debera considerarse como un aviso para volver al uso diario de las
lentes.

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COMPARACIN DE LAS LENTES DESECHABLE DE UN DA CON
LAS DESECHABLES DE DOS SEMANAS

Cuando Wichterle y Lin informaron acerca del desarrollo de las lentes de


contacto blandas (de hidrogel) en 1960, predijeron que llegaran a ser tan
baratas que un par de ellas podra utilizarse slo por un da y desecharse. El
desarrollo de las lentes de contacto blandas desechables diarias, introducidas
ms de 30 aos despus, ha conseguido ese objetivo.

Los resultados d la comparacin clnica de una lente desechable diaria en


comparacin con una lente de contacto blanda de uso diario pero de reemplazo
frecuente fueron publicados por Sindt (2000). Cada uno de los 118 sujetos fue
adaptado con una lente desechable diaria (Focus Dailies de Ciba) en un ojo y
una lente de uso diario y reemplazo frecuente (Acuvue de Vistakon) en el otro.
Despus de 2 semanas de uso de las lentes de contacto blandas, el 84 % de los
sujetos manifestaron que preferan la lente desechable diaria y el 16 % mani-
fest que prefera la lente desechable de 2 semanas de uso diario. Sindt seal
que no existieron diferencias clnicas o estadsticas entre las dos lentes en las
evaluaciones clnicas de enrojecimiento bulbar, tincin epitelial, estras, o
edema.

Cuando se pudo disponer por primera vez de las lentes de contacto blandas
desechables de 1 da, su coste fue lo suficientemente alto como para desalentar
a muchos posibles usuarios. Sin embargo, Bergenske (2000) ha apuntado que el
coste mensual de estas lentes es apenas mayor que el de las lentes de contacto
blandas monofocales empleadas en otras modalidades de reemplazo, y que la
mayora de los profesionales todava no se han dado cuenta de los mritos
relativos y de la seguridad de esta modalidad. Pence (2000) ha comentado que
si el precio de las lentes de contacto blandas desechables diariamente fuera
menor de 1 dlar por da (por un par de lentes) y no existieran costes para pro-
ductos de mantenimiento de las lentes, su empleo aumentara y estaramos
contemplando las lentes de contacto blandas desechables diariamente y de
reemplazo mensual como las dos opciones principales.

De acuerdo con la informacin disponible actualmente, las lentes de contacto


blandas desechables diarias monofocales parecen destinadas a ser las lentes
preferidas en trminos de seguridad, as como de conveniencia y coste. Y no
deberamos olvidar que muchos usuarios de gafas estaran interesados en lentes
de contacto blandas para uso ocasional. Bergenske (2000) ha llamado la
atencin sobre el hecho de que las lentes de uso nico se ajustan
excepcionalmente bien a horarios de uso irregular.

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