Fisiopatologa de la Tromboembolia Venosa

Inicio y progresin de la TEV

La enfermedad tromboemblica venosa (TEV) comienza habitualmente como
Trombosis Venosa Profunda (TVP) de miembros inferiores, mediante la formacin de un
trombo que bloquea parcial o totalmente la circulacin de la sangre (1,2). En el 90 % de los
casos se inicia a nivel de las vlvulas de las venas profundas de las pantorrillas (popltea, tibial
posterior, tibial anterior o peronea), pudiendo extenderse a las venas del muslo y pelvis y luego
fragmentarse, generando mbolos que terminarn en el rbol pulmonar. Si bien existen
trombosis venosas en otros territorios profundos tales como miembros superiores, yugular
interna y cmaras derechas, stas son menos frecuentes. (1,2,3).
Estos mbolos de material trombtico habitualmente terminarn enclavndose
en el rbol arterial pulmonar, conformando un Tromboembolismo Pulmonar (TEP). En raras
ocasiones el mbolo puede pasar a la circulacin sistmica a travs de un foramen oval
permeable, generando as una embolia en el territorio arterial sistmico, generalmente cerebral,
llamada Embolia Paradojal (EP). La EP puede ocurrir menos frecuentemente a travs de una
comunicacin interauricular, una comunicacin interventricular o de una fstula arteriovenosa
pulmonar.
Si bien existen otras causas de embolismo pulmonar tales como aire, mdula
sea, lquido amnitico, tejido adiposo, cemento proveniente de ciruga traumatolgica, tumores
o vegetaciones a partir de una endocarditis derecha, la TVP es por lejos la causa ms
frecuente de embolismo pulmonar.
De modo que, cuando hablamos de Tromboembolismo de Pulmn (TEP)
implicitamente consideramos la Trombosis Venosa Profuna (TVP), su fuente, sin la cual
practicamente no habra TEP. De hecho, ambas entidades, TVP y TEP, comparten la misma
epidemiologa, factores de riesgo y tratamiento por ser fases de una misma enfermedad, la
Tromboembilia Venosa..

Factores de Riesgo para TEV

La TEV es una entidad prevalente, cuya fisiopatologa bsica fue celebremente
descripta por Virchow a mediados del siglo XIX y la asoci a patologa embolica venosa,
planteando un sustrato fisiopatolgico a travs de una triada, conformada por alteraciones de la
pared del vaso, rmora venosa y trastornos en la coagulacin de la sangre (9).. En la
actualidad esa clara visin de la fisopatologa subyacnete a la trombosis mantiene su vigencia,
habindose enriquecido con la fisiologa y fisiopatologa del endotelio, el papel de la
inflamacin, los mecanismos de la coagulacin de la sangre y sus alteraciones, etc.
Los Factores de Riesgo pueden actuar en uno o varios puntos de esta trada y
a su vez pueden ser congnitos o adquiridos.
Podemos clasificar a los Factores de Riesgo para TEV con un concepto
fisiopatolgico segn com actan en la Trada de Virchow, tambin etiologicamente como
Primarios o Secundarios (adquiridos) o bien segn su peso com factores de riesgo en mayores,
moderados y leves.

Desde la triada de Virchow podemos clasificarlos en :

o factores que promueven estasis venoso: edad avanzada, inmobilidad
prolongada, IAM, insuficiencia cardaca, stroke, injuria espinal, sndrome de
hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo,
o injuria endotelial ciruga, TEP previo, trauma, catteres venosos
o hipercoagulabilidad cncer, obesidad, uso de estrgenos, embarazo o
postparto, sepsis, tabaquismo, sndrome nefrtico, tromboflias

Segn sean primarios o adquiridos:

1- PATOLOGIAS SECUNDARIAS O ADQUIRIDAS QUE PUEDEN DESENCADENAR

TROMBOSIS VENOSA (5,10):
Ciruga,
 Inmovilizacin,
Traumatismo: (10,11)
Obesidad:
Tabaco (10)
Envejecimiento (10)
HTA (10)
Terapia estrognica:
Embarazo
Cncer:.(18,19,20,21,22)
Quimioterapia.
ACV y Lesin de medula espinal (23)
Catter venoso central permanente:
Insuficiencia cardiaca avanzada.(24)
Viajes areos prolongados

2- PATOLOGIAS CONGENITAS O PRIMARIAS.(Ver captulo de Trombofilia)

Estados de hipercoagulabilidad primaria, Trombofilias debidas a:
Dficit de protena C activada (PCA):.(6,7)
Factor V de Leiden.(25,26,27,28)
Mutacin de gen de la protrombina: Deficiencia de la protena S:
Deficiencia de antitrombina III:.(29)
Hiperhomocisteinemias:.(30,31)
Sindrome antifosfolipidicos: (32,33)
.
Uno de los factores de riesgo ms importantes es la edad, la cual tiene un peso
exponencial. El factor de riesgo reversible ms comn es la obesidad, tal como lo identifican el
Framinghan Heart Study y el Nursess Health Study, en los que se ha observado que la
obesidad pronunciada en mujeres supone un factor de riesgo importante para TEV. (12,13,14)
La ciruga, sobre todo las de cadera y rodilla y los politraumatizados son
factores de riesgo mayor o de alto riesgo, mantrenindose el riesgo para trombosis venosa
posquirrgica luego del alta nosocomial. Se comprob que luego de un traumatismo mayor, la
tasa de TVP alcanz 58%, principalmente en cirugas de cadera y rodilla. (10,11)
El embarazo y puerperio son condiciones de riesgo, al punto que la TEV es la
principal causa de mortalidad materna en el embarazo. La TVP prenatal se localiza en el lado
izquierdo afectando al sistema iliofemoral y se produce con una frecuencia dos veces superior
a la TVP puerperal (16)
Tambin son causas importantes el tabaquismo y la hipertensin arterial, pese a
lo cual gozan de mayor difusin otras causas menos frecuentes como las secundarias a viajes
areos prolongados(2) Al respecto, en un anlisis retrospectivo de Prez-Rodrguez, se estim
la incidencia real de TEP sobre 6.850.000 pasajeros anuales que arriban al aeropuerto de
Barajas en Espaa. All reconocieron fehacientemente 16 casos sobre 6 aos de seguimiento,
con una incidencia de 0.39 por milln; todos eran pasajeros de clase turista con viajes mayores
de 6 horas, entre 6 y 8 horas era de 0.25 por milln y ascenda a 1.65 por milln en viajes
mayores de 8 horas.(38)
La terapia estrognica se ha reconocido como un factor de riesgo y si bien la
disminucin del uso de los estrgenos ha reducido el riesgo de tromboembolismo; aun en las
dosis bajas que se utilizan en las terapias de reemplazo hormonal duplican el riesgo de TEP.
(15)
Estos factores de riesgo suelen asociarse en el mismo paciente y adems es
posible que un mismo factor de riesgo acte en ms de un punto de la Trada de Virchow..
Podemos citar como ejemplo un enfermo sometido a ciruga, quien aunque no tenga una
condicn tromboflica previa, suma para una TVP: el tipo de ciruga (no es lo mismo un
reemplazo de cadera que una colecstectoma),.la inmovilizacin, la mayor hemoconcentracin
por el. ayuno previo y las prdidas durante la intervencn, la coagulacin activada por la ciruga
y la compresin de las venas de las pantorrillas en la cama, por citar slo algunos aspectos. Si
este contexto le sumamos una condicn oncolgica, obesidad, trombofilia o edad avanzada del
paciente, aumentamos sensiblemente la probabilidad de TEV.
Cerca de un tercio de los pacientes no tienen causas demostrables y parecen
tener una asociacin fuerte con aterosclerosis subclinica carotidea. (4)
 La enfermedad tromboemblica venosa, como as se la prefiere llamar, genera
miles de hospitalizaciones cada ao. Importantes avances en hallazgos fisiopatolgicos y en
tcnicas de diagnstico por imgenes y serologicas, permiten mejorar su deteccin y el
tratamiento apropiado de esta patologa que implica una alta mobimortalidad .

Fisiopatologa del TEP

En 1912 Karsner y Ash demostraron mediante estudios experimentales que la
embolia de pulmonar no ocasiona un infarto completo o real, salvo que se asocie a un
incremento de la presin venosa pulmonar. Dicho de otro modo, en este infarto pulmonar
incompleto slo se observa sangrado sin necrosis del tejido perialveolar y el infarto pulmonar
se establece slo cuando se asocia a insuficiencia cardiaca avanzada. McGinn and White en
1935 (34) (los mismos que describieron el patrn ECG de S1Q3T3) fueron los primeros en
denominar este sndrome como Cor-Pulmonale agudo, para diferenciarlo de la falla derecha
que acompaa a la enfermedad pulmonar crnica.
El sndrome de infarto de pulmn se observa en el 50 a 60% de los pacientes
con embolismo documentado y el Cor-Pulmonar se presenta adicionalmente en un 10 a 15%
de los casos. (35)
Tres factores juegan un rol destacado en esta entidad: a) factores
hemodinmicas, b) hipoxemia o alteraciones de gases y c) otros factores. (36,37)
a) Las repercusiones hemodinmicas del TEP dependen del tamao del trombo, de la
existencia de enfermendad cardiopulmonar preexistente y de factores neurohumorales como la
serotonina, la histamina y la trombina. En el TEP el incremento de la presin pulmonar es
potenciado por la vasocontriccin hipoxica. En pacientes con insuficiencia cardiaca la presin
pulmonar media largamente excede los 40 mmhg, al igual que en pacientes con hipertensin
pulmonar primaria prexistente. Si es muy grande el trombo, puede impactar en la bifurcacin de
la arteria pulmonar formando un mbolo en silla de montar. La obstruccin vascular produce un
aumento de la poscarga del ventrculo derecho, aumento de la tensin parietal, seguido de
dilatacin y disfuncin del VD. Conforme se dilata el VD el tabique interventricular se desplaza
hacia el ventrculo izquierdo, restringiendo el llenado del VI, Adems, la disfuncin contractil del
ventrculo derecho puede disminuir su gasto cardiaco y reducir la precarga del VI. Esta
disminucin de la precarga del VI puede contribuir al desplazamiento del tabique
interventricular hacia el VI. Con el llenado deficiente del VI disminuye tanto el gasto cardiaco
como la presin arterial sistmica, alterando la perfusin coronaria, produciendo isquemia
miocrdica con liberacin de troponina debido a la generacin de microinfartos del VD y,
liberacin de PNB (Peptido Natriuretico tipo B) a su precursor NT-PNB, liberados por la pared
del ventrculo sometido a sobrecarga de presin.
b) Hipoxemia y gases pulmonares: el aumento de la resistencia vascular pulmonar provoca
deterioro del intercambio gaseoso debido al aumento del espacio muerto alveolar, disminucin
de las unidades ventilacin perfusin ( situacin conocida como mismach o relacin V/P <1) y
deterioro de la transferencia de monxido de carbono a causa de la perdida de superficie en el
intercambio gaseoso. Tambin se observa una hiperventilacin alveolar producida por la
estimulacin refleja de los receptores pulmonares, con aumento de las resistencias de las vas
respiratorias favoreciendo la broncocontriccin y menor distensibilidad pulmonar, debido al
edema y hemorragia pulmonar. La falla en la correccin de la hipoxemia con la administracin
de oxigeno, es debida a un shunt de derecha a izquierda en incluso intracardaco a travs del
foramen ovale. Esta baja presin de oxigeno traducida en hipoxemia, potencia el fallo
ventricular derecho y genera el patrn caracterstico de hipoxemia con hipocapmia y alcalosis
respiratoria. La presencia de hipercapmia en este sndrome nos refiere la existencia de un TEP
masivo, acompaado de marcado incremento del espacio muerto anatmico y fisiolgico.
c) Otras anomalas: Son condiciones expresadas, en la patologa acompaante altamente
asociada la TVP.

Wells (40) describi criterios diagnsticos y estableci un score o regla de riesgo

del mismo basada en estos hallazgos:

Cncer activo 1 punto

Inmovilizacin con yeso de MI, paresia o parlisis del mismo 1 punto
Inmovilizacin mayor a 3 das o ciruga mayor dentro de 4 semanas previas 1 punto
Edemas global en MI . 1 punto
Historia Previa de TVP o TEP 1 punto
Edemas mayor de 3 cm en tobillo, comparado a miembro no afectado 1 punto
Signo de Godett franco, con depresin a la compresin 1 punto
Circulacin venosa colateral (no varicosa) 1 punto
Diagnostico alternativo confirmando la ausencia de TVP - 2 puntos

Estudios que vinculan la Fisiopatologa con el Pronstico

Numerosos estudios relacionan factores fisiopatologicos con el pronstico. El
registro ICOPER (Internacional Cooperative Pulmonary Registry) publicado por Goldhaber en.
Incluyo a 2454 pacientes consecutivos en 52 hospitales de 7 pases de Europa y USA con alta
sospecha clnica de TEP y confirmacin posterior mediante ecografa venosa, scan
ventilacin/perfusin de alta probabilidad, angiografa o necropsia. Al ingreso el 88.9% de los
pacientes estaban sintomticos y hemodinamicamente estables, su edad promedio fue 62.3
aos y el 55% eran mujeres.. En el ecocardiograma el 40% present hipoquinesia del
ventrculo derecho y 4% trombo intracardaco en la aurcula derecha. En la ecografia venosa de
MI el 84% tena trombosis venosa profunda y el 6% por venografa de contraste. De los 2.349
tratados, el 97% recibi heparina, el 76% anticoagulacin oral, el 13% tromboliticos y el 10%
recibi filtros de vena cava.
La mortalidad global fue de 11.4% en las primeras 2 semanas y 17.4% al tercer
mes. De stos, el 58.3% estaban hemodinamicamente inestables al ingreso. La muerte en el
45% fue debida al TEP,. La presencia de hipoquinesia del VD en el ecocardiograma se asoci
con mayor mortalidad (doble riesgo) a las 2 semanas (33.7%) y a los 3 meses (46.8%) y una
mayor incidencia de TEP recurrente. En el anlisis de regresin multifactorial, el incremento de
mortalidad se observ vinculado a: edad > de 70 aos, estada en cama de 5 das o mayor,
cncer, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, creatinina elevada, trombocitopenia y
frecuencia cardiaca anormal. Estos parmetros requeriran de una intervencin teraputica ms
agresiva como trombolsis o embolectoma.
Recientemente se public(39) un metaanlisis de 12 estudios sobre 84
publicaciones revisadas durante 10 aos y encuentran que en pacientes de baja probabilidad
de TEP establecido por el Score de Wells modificado, el Dmero-D de alta sensiblidad (ELISA)
demostr una prevelencia de 0.4% de TEP, manifestando la real utilidad de este biomarcador,
ya que 75% de los pacientes que manifiestan sntomas de malestar en MI no padecen esta
enfermedad, en pacientes de riesgo intermedio y no en alto riesgo de TEP, permitiendo el uso
ms racional de los mtodos diagnsticos. Desde que Wells en 1997 publico su Score, se ha
demostrado que sobre el 44% sospechosos de TVP en pacientes con baja probabilidad, solo el
3% padeca esta entidad, en tanto en alto riesgo (>3 puntos) el 75% padeca esta entidad.
Parece ms conveniente el uso combinado de mtodos clnicos y serolgicos en su diagnstico
Recientemente se publican estudios demostrativos de la interaccin entre
fisiopatologa y tratamiento. Entre estos la expresin de endotelina 1 y el factor nuclear kappa
B (FNkB), actores importantes en la fisiopatologa de toda patologa trombtica, bajo los efectos
de la trombolisis y Dexametasona.
Se evalu la expresin de la endotelina 1 y el FNk-B, en el endotelio vascular
pulmonar y en el epitelio bronquial y alveolar en pacientes con TEP. Se exploro el beneficio de
los tromboliticos y de la terapia antiinflamatoria. Para ello se utilizaron 40 conejos distribuidos
en: 1) grupo control, 2) grupo de conejos con TEP, 3)Grupo de tromboliticos 4) Grupo con
Dexametasona 5) Grupo con Dexametasona + UK.
Se estudiaron con microscopia los cambios producidos, los resultados fueron: el
dao pulmonar era evidente en el grupo TEP y tromboliticos y era menor en el grupo
Dexametasona Tromboliticos. La expresin de endotelina 1 en el grupo trombolitico fue
menor que en el grupo TEP sin frmacos.En el grupo Dexametasona la expresin del NFk-B
fue menor que en el grupo TEP. En el grupo Dexametasona + Tromboliticos la expresin de
Endotelina 1 y NFk-B fue menor que en el grupo TEP y Tromboliticos.
Se concluy que despus de un evento tromboembolico los tromboliticos
asociados con antiinflamatorios pueden disminuir el dao causado por la activacin de
Endotelina 1 y NFk-B, que son factores importantes en la fisiopatologa y pronstico de esta
entidad.(41)
Conclusin
El adecuado conocimiento de la fisiopatologa de esta entidad tan prevalerte,
brinda informacin muy til para optimizar las estrategias para su prevencin y tratamiento, en
la bsqueda de reducir la elevada morbimortalidad y recurrencia de esta compleja patologa.

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