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Ivo Bezama Cataln Periodoncia II 2017

Odontologa Universidad Mayor

Tratamiento Periodontal Quirrgico


Fases del tratamiento
- Fase Sistmica
- Fase Etiolgica
- Fase Correctiva o Quirrgica
- Fase de Mantencin
- Fase de Rehabilitacin

Conforme a esta secuencia, la decisin final respecto del tipo y extensin de ciruga periodontal a
realizar, debe tomarse despus de haber evaluado el efecto y los resultados de la fase etiolgica.

Durante la fase etiolgica, eliminando los depsitos, la inflamacin y la infeccin, los objetivos a
lograr son:

- Detener la progresin de la EP
- Disminuir la Profundidad de los Sacos
- Mejorar el NIC
- Inducir cambios en la microflora
- Favorecer la higiene oral

Con esto se resuelve un 85% de las patologas, sin embargo, persisten un grupo que tiene
resolucin quirrgica.

La mayora de las formas de EP estn asociadas a PB, por lo tanto, debe considerarse como a la
terapia quirrgica como un complemento de la terapia periodontal

Ciruga Periodontal
El objetivo final de la ciruga periodontal es contribuir a la conservacin a largo plazo del
periodoncio, facilitando la eliminacin de la PB y su control.

Formas en que la ciruga periodontal puede lograr este objetivo:

- Creando accesibilidad para el pulido radicular


- Estableciendo una morfologa gingival que facilite el control de la PB por el paciente
- Adems, puede contribuir a la regeneracin de los tejidos de insercin perdidos por la EP
destructiva

Indicaciones del Tratamiento Periodontal Quirrgico


- Acceso y visibilidad de la superficie radicular
- Establecer una morfologa del rea dentogingival que permita el control de la PB
- Corregir o eliminar agrandamientos ginigivales
- Aumento de la corona clnica
- Tratar sacos periodontales moderados o profundos cuando la inflamacin persiste
despus de la reevaluacin de la fase inicial
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Odontologa Universidad Mayor

- Tratar lesiones de Furcaciones grado II o III


- reas con contornos seos irregulares o crteres profundos
- Reseccin o hemiseccion radicular
- Alteraciones Mucogingivales -> Recesiones gingivales, falta de enca adherida, insuficiente
biotipo gingival, frenillos o inserciones musculares anmalas
- Alteracin de la esttica gingival
- Recuperacin del ancho biolgico
- Indicacin de tcnicas regenerativas

Contraindicaciones de la Terapia Periodontal Quirrgica


- Falta de cooperacin del paciente: El control post operatorio optimo del biofilm es
decisivo para el xito del tratamiento. El paciente que no logra un control de la PB y un
cepillado eficiente, no debe tratarse quirrgicamente
- Pacientes con enfermedades sistmicas que no han sido compensados -> DM, Enfermedad
cardiovascular, alteraciones de la coagulacin, discrasias sanguneas, inmunodepresin. Se
requiere interconsulta con el mdico tratante para que el paciente reciba autorizacin
- Pacientes con alteraciones neuro-psiquitricas
- Paciente fumador de ms de 10 cigarrillos diarios -> Contraindicacin relativa, ya que
depende mucho de la susceptibilidad que tenga el paciente al dao que produce el tabaco
- Uso de Medicamentos (Anamnesis) -> El uso prolongado de corticoides altera la funcin
adrenal, lo que implica una reduccin de la resistencia al estrs psquico y mental.
Adems, induce HTA. Debe hacerse interconsulta a su mdico tratante para disminuir las
dosis / Usos de medicamentos que alteren la coagulacin / Medicamentos
inmunosupresores / Uso de anticonvulsivantes

Procedimientos Utilizados en Ciruga Periodontal


- Ciruga Periodontal Resectiva
- Procedimientos a Colgajo
- Tratamiento de lesiones de furcacin
- Tratamiento de lesiones peri implantes
- Ciruga Periodontal regenerativa
- Ciruga plstica periodontal y esttica (Ciruga Mucogingival)

Procedimientos Resectivos
Ciruga de Tejidos Blandos:
- Gingivectomia: Bisel externo (clsica) / Bisel interno
- Gingivoplastia

Ciruga sea:
- Osteoplastia
- Ostectomia
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Gingivectoma
Implica un procedimiento limitado al rea de la enca o periodoncio de proteccin.

Objetivo -> Eliminacin del tejido blando de los sacos, facilitando de esta forma el control de la
higiene por el paciente y mantener su salud periodontal.

Definicin: Eliminacin quirrgica de la pared blanda del saco y el remodelado anatmico de la


enca, con un efectivo pulido de la superficie dentaria y/o radicular, creando un ambiente
favorable para la cicatrizacin y restauracin del contorno gingival.

Indicaciones

- Eliminacin de sacos supra seos que persisten despus de la fase etiolgica


- Eliminacin de crteres de tejido blando que resulten
de la EP o consecutivos a algn procedimiento
quirrgico
- Crear una forma gingival esttica en casos de erupcin
pasiva retardada
- Reducir agrandamiento gingivales resultantes del
uso de medicamentes (fenitoina) o por factores
genticos
- Elongar la corona clnica con fines restaurativos o
endodnticos, cuando no se requiere ostectoma
- Recuperar ancho biolgico
- Corregir secuelas de GUNA -> Crteres y/o decapitacin de las papilas

Contraindicaciones

Sistmicas: Las mismas que para toda la ciruga periodontal

Locales:

- Mal control de PB
- Cuando necesitamos acceder al tejido oseo subyacente
- Sacos cuyo fondo est ubicado apicalmente a la unin mucogingival -> Esto porque
prcticamente se dejar conectada la enca libre con la mucosa alveolar
- Consideraciones estticas, principalmente en la zona anterior
- Infecciones agudas
- Sacos de diferentes profundidades -> Se altera la esttica
- Enca adherida insuficiente

Principios Biolgicos, Estticos y Tcnicos -> Deben correlacionarse estos 4 principios, si uno
no se aplica debe usarse otra tcnica.

- Solo se debe usar en saco supraseos para no exponer hueso


- Debe haber enca adherida remante suficiente: 1 a 2 mm
- Tejido gingival fibrticos
- Sacos supraseos de profundidades similares, por razones estticas
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Tcnica Clsica de Gingivectoma

La fase sistmica y etiolgica deben estar


terminadas y con la reevaluacin se considera
que al no haber mejoras se decide hacer la
Gingivectoma

Se miden los sacos para ver la altura en la cual se


hara la incisin. Se ocupa la pinza de Krane-Kaplan
que tiene un ngulo agudo y afilado en uno de los
extremos. Uno de los extremos hace de sonda
periodontal y se introduce en el fondo del saco y se
comprime la pinza dejando un punto sangrante

Una vez que se han


marcado todos los puntos
sangrantes, se hace una
incisin en 45 grados
(hacia coronal)
inmediatamente debajo
del punto sangrante.

La incisin se hace de
forma festonada hasta el diente.

Luego se hace una incisin


interproximal con la misma
angulacin para no llevarse
la papila y para poder
retirar el remanente de
tejido que queremos retirar.

Se hace un raspado y pulido radicular para retirar


todo el clculo que pudiese quedar y luego con un
bistur o una fresa de diamante especial, se
elimina el ngulo en el tejido para producir una
continuidad entre una zona cruenta del tejido
conjuntivo con el resto de la mucosa y la enca
adherida y alveolar, eliminando el ngulo y
dejando una zona lisa con lo que se mejora la esttica.
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Luego de lavar, limpiar y controlar si hay


hemorragia, se cubre la zona cruenta con
cemento quirrgico (apsito periodontal) para
que cicatrice por segunda intencin, el que se
retira entre 8 a 14 das.

Gingivoplasta
Tcnica utilizada para remodelar contornos gingivales anormales en ausencia de sacos, con el fin
de dejar contornos ms armnicos, fisiolgicos y estticos.

Indicaciones

- Correccin de secuelas de GUNA, papilas decapitadas


- Crteres, fisuras gingivales

Ostectoma
Eliminacin de tejido oseo, con disminucin del nivel
de insercin y de la altura del hueso.

Osteoplastia
Eliminacin del tejido oseo, sin alterar
el nivel de insercin (exostosis).

Se usa para eliminar irregularidades


oseas con limas, con un cincel o con
fresas y se va dando una superficie
armnica para que el hueso se refleje
de forma normal bajo la enca.
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Colgajos Periodontales
Es una ciruga respectiva que se define como una seccin de
tejido que se levanta de su lecho y que permanece unido solo
por su base, para proporcionar acceso y visibilidad al hueso y la
superficie radicular.

Principios Generales para los colgajos

- El colgajo debe tener una base amplia, que incluya suficiente aporte vascular, ya que si es
muy pequea esta se puede necrosar
- Las suturas deben ser efectuadas con una mnima tensin
y los tejidos manejados suavemente durante la ciruga
- Los colgajos de espesor parcial que cubrirn reas
avasculares no deben ser muy delgados para que incluyan
suficiente aporte vascular.

Indicaciones de los Colgajos Periodontales

- Sacos profundos de difcil acceso


- Sacos mayores a 5 mm, cuando persiste inflamacin despus de la fase inicial efectuada
correctamente
- Necesidad de efectuar ciruga sea (osteotoma u osteoplastia)
- Tratamiento de Furcaciones
- Tratamientos regenerativos
- Radectomas -> Eliminacin de races
- Hemiseccin dentaria
- Ciruga mucogingival o plstica periodontal

Ventajas de los Colgajos

- Acceso y visibilidad
- Preservacin de la enca existente
- Exposicin de hueso marginal, con lo que se logra identificar la morfologa del defecto
oseo
- Da la posibilidad de restablecer un contorno correcto del hueso alveolar
- Permiten realizar tcnicas regenerativas
- Se puede efectuar remodelado gingival
- Posibilidad de reubicar el colgajo en su nivel original o desplazarlo
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- Se disminuye la profundidad al sondaje


- Menos molestias para el paciente -> Cicatrizacin por primera intencin

Clasificacin de los Colgajos segn su Espesor


1.-Colgajo Mucoso, Dividido o de Espesor Parcial

Es aquel que incluye el epitelio y a una parte del tejido


conectivo subyacente, dejando al tejido oseo cubierto
por una parte de tejido conectivo que incluye al
periostio

El corte va dirigido paralelo a la superficie radicular y se


hace una diseccin aguda. Se realiza principalmente
cuando se va a desplazar el colgajo, o cuando no se
desea exponer el tejido oseo.

2.-Colgajo Mucoperiostico de Espesor Total

Incluye a la totalidad del tejido blando: Epitelio, totalidad de


tejido conjuntivo y periostio

La incisin va dirigida a la superficie sea y se eleva por


diseccin roma (con legra o decolador). Se realiza para
acceder a la superficie radicular y tambin a la superficie
sea, para realizar la ciruga sea (osteotoma, osteoplastia
o injertos seos).

Clasificacin de los Colgajos segn su Ubicacin Final


1.-Colgajo Reposicionado: Colgajo que al final
del procedimiento quirrgico, se vuelve a
colocar en el mismo lugar que tena antes de
la ciruga

2.-Colgajo Desplazado o Posicionado: Colgajo


que al final del procedimiento quirrgico, se
ubica en una posicin diferente a la que tena
antes de la ciruga y el desplazamiento puede
ser hacia apical, hacia coronario o en sentido
lateral.
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Colgajo de Widman Modificado por Ramfjord y Nissle

- Es uno de las tcnicas quirrgicas ms utilizadas actualmente ya que expone las races
para un meticuloso pulido radicular
- Es un colgajo mucoperistico reposicionado
- No elimina la pared blanda del saco, sino el recubrimiento interno del saco
- Permite una adaptacin post quirrgica intima del colgajo a la superficie dentaria
- Permite raspado y pulido bajo visin directa
- Tratamiento conservador
- Exposicin del tejido oseo mnimo con la ventaja de presentar menores molestias en el
post operatorio

Tcnica de Colgajo de Widman Modificado

Se supone que se tienen sacos de ms de 5 mm que no han cedido despus del tratamiento
etiolgico y necesitamos tratarlos

Con un bistur de hoja recta se


hace una primera incisin
festoneada de bisel interno
dirigido a la cresta sea, a 0,5 1
mm del margen gingival (siempre
que haya un biotipo grueso)

Se separa el colgajo
mucoperistico, con o sin
descargas verticales. El colgajo se
levanta 3 mm mximo

Segunda incisin intra-surcular desde


el fondo del saco periodontal hasta el
tejido oseo

El bistur se introduce en el surco


gingival o en el saco hasta el fondo,
haciendo una incisin festoneada
nuevamente.
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Se realiza una tercera incisin horizontal


con un bistur fino

Eliminacin del collarete de tejido marginal, quedando un


colgajo que ha perdido un trozo de margen gingival. Se hace un
pulido radicular muy acucioso

Se adaptan los tejidos, se hace una sutura interproximal y


descargas. En estos casos no es necesario colocar un apsito
quirrgico porque no hay exposicin de tejido cruentos

Otros Procedimientos Quirrgicos Resectivos


Ciruga Periodontal Regenerativa y Reconstructiva
Procedimiento Regenerativos
Injertos seos:

- Autoinjertos: Del mismo individuo


- Haloinjerto: Distinto individuo de la misma especie
- Heterlogos o Xenoinjertos: Diferente especie (animales)
- Haloplsticos o Implantes sintticos -> Cermicos, fosfato tricalcico, etc.

Regeneracin Tisular Guiada (RTG) -> Uso de Barreras o membranas

Biomateriales:

- Emdogain -> Derivado de protenas de la matriz del esmalte (del cerdo)


- Fibrina rica en plaquetas
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Injertos seos

Se tiene un defecto intraoseo muy profundo en donde se ha perdido


una pared importante.

Se hace el abordaje quirrgico de esto, se levanta el colgajo, se limpia


toda la zona, se biocompatibiliza la raz eliminando el tejido de
granulacin.

Se rellena con hueso o con cualquier injerto y se cierra el colgajo por


reposicionamiento. Al cabo de un tiempo se tiene una gran reparacin sea

Regeneracin Tisular Guiada (RTG)


Tiene objetivo regenerar hueso, cemento y ligamento periodontal -> Regeneracin periodontal

Se tiene un gran defecto oseo con un


importante compromiso de Furca. Se
hace un abordaje y
biocompatibilizacin radicular.

Luego con o sin rellenar, se pone una


membrana, en este caso de
politetrafluor etileno expandido (Gortex) con el objeto de aislar el epitelio y el conjuntivo del
colgajo para que las clulas del Ligamento Periodontal se encarguen de la regeneracin
periodontal. Luego la matriz se cubre con el colgajo y se sutura

Protena de la Matriz del Esmalte -> Emdogain (EDM)


Se utiliza para tratar defectos intraoseos con bastantes buenos
resultados.
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Fibrina Rica en Plaquetas


Se toma sangre venosa del paciente (4 tubos de 10ml). Se centrifuga a 3.000 rpm por 10 minutos y
se obtiene un coagulo de fibrina a partir del cual se puede obtener una membrana que puede
poner sobre un colgajo abierto o puede cortarse en trozos pequeos. Se puede poner solo para
regenerar hueso o en se puede mezclar con tejido oseo

Ciruga Mucogingival o Plstica Periodontal


El termino de ciruga mucogingival se introdujo para describir procedimientos quirrgicos que
corregan relaciones entre la enca y la mucosa bucal en relacin con tres temas:

- Enca adherida
- Vestbulos poco profundos
- Insercin de los frenillos

En 1996 se cambi el nombre por Ciruga Plstica Periodontal con lo que cambiaron un poco los
procedimientos

Procedimientos de la CMG o CPP

- Recubrimiento radicular para tratar las recesiones


- Aumento de la enca adherida
- Eliminacin de frenillos aberrantes y de inserciones musculares
- Correccin de defectos mucosos en los implantes oseo integrados
- Alargamiento de la corona clnica con fines estticos y protsicos
- Recuperacin de ancho biolgico
- Aumento de la profundidad del vestbulo

Conclusiones
El tratamiento periodontal quirrgico es tan eficaz como el no quirrgico, siempre que est bien
indicado y cuando exista buen control de la placa bacteriana

En sacos moderados, la eliminacin de la inflamacin, infeccin, reduccin de la pared del saco, la


biocompatibilidad y cambios en la microbiota subgingival, se pueden lograr con la TPNQ. Cuando
hay sacos de mayor profundidad que no mejorar con el TPNQ o exista compromiso de furcas debe
optarse por la ciruga periodontal

En casos de falta de enca adherida o queratinizada, biotipos muy finos, recesiones gingivales,
frenillos patolgicos, defectos seos o del reborde, est indicada la CPP

El paciente que no logra un control de la PB y un cepillado eficiente, no debe intervenirse


quirrgicamente.
Ivo Bezama Cataln Periodoncia II 2017
Odontologa Universidad Mayor

Bibliografa

- Periodontologa clininca. Carranza-Newman


- Periodontologa clnica e Implantologia odontolgica. Jan Lindhe
- Periodontal Literature Reviews. AAP 1996
- Color altlas of dental medicine. Periodontology, Klaus H. & Edith M. Rateitschack
- Periodontology 2000. Aesthetic periodontal therapy
- Periodontics medicine, Surgery and Implants. Louis F Rose