LEMBAR PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat:

Telah diberikan informasi, edukasi, dan komunikasi tentang maksud dan

tujuan pemeriksaan yang akan dilakukan, pasien menyatakan bersedia untuk
dilakukan wawancara dan pemeriksaan ini. Hal ini dalam rangka menyelesaikan
tugas LAPORAN KASUS yang berjudul UPAYA PENDEKATAN KELUARGA
TERHADAP NY.S DALAM MENGHADAPI PERMASALAHAN
OSTEOARTHRITIS sebagai bagian dari tugas di Kepaniteraan Klinik Madya
Laboratorium Kedokteran Komunitas, Kesehatan Masyarakat dan Gizi, Program
Pendidikan Dokter Universitas Islam Malang.

Wagir, Oktober 2014

Pemeriksa Pasien

( Bisukma Yudha Praditya ) (................................)

Mengetahui
Dokter Pembimbing Lapangan

( Drg. Widodo Widjanarko )