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INVESTIGACION Y REPORTE DE INCIDENTES

Mag. Ing. Javier David Luna Ortiz


ingjavierluna21@gmail.com
RPC: 993901013 RPM: # 975050073
Investigacin y Reporte de Incidentes

Elaborado por el: Mag. Ing. Javier David Luna Ortiz


Investigacin y Reporte de Incidentes

Investigacin y Reporte de Incidentes


Modulo I: Referencias Legales referida a la Investigacin de Incidentes / Accidentes.
Modulo II: Terminologa de la Investigacin de Incidentes / Accidentes.
Modulo III: Fuentes de Informacin en la Investigacin de Incidentes / Accidentes.
Modulo IV: Causas de los Incidentes y Accidentes.
Modulo V: Mtodos de Anlisis de Accidentes.
Modulo VI: Desarrollo del Taller Aplicativo del curso Investigacin y Reporte de
Incidentes.

ELABORADO POR EL ING. JAVIER DAVID LUNA ORTIZ


Investigacin y Reporte de Incidentes

1.- Entender los propsitos y beneficios de reportar


oportunamente un incidente.

2.- Conocer e identificar los procedimientos y metodologas


para una investigacin objetiva de un incidente.

3.- Conocer los principios de modelo de causalidad


para su aplicacin en la prevencin de la ocurrencia
de incidentes.

4.- Promover la pro actividad en el participante, a fin de


actuar como agente de cambio en referencia al
reporte oportuno de todo tipo de incidente,
accidente y enfermedad ocupacional.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

Modulo I
REFERENCIAS LEGALES REFERIDA
A LA INVESTIGACION
DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

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Investigacin y Reporte de Incidentes

LEY N 29783 - Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

D.S. 005-2012-TR Reglamento de la Ley de Seguridad y Salud en el


Trabajo.

Res. N 205-2009-OS/CD Reglamento de Supervisin de las


Actividades Energticas y Mineras.

D.S. 055-2010-EM Reglamento de Seguridad y Salud


Ocupacional en Minera.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

Los factores de riesgo en la organizacin

Para la planificacin de la accin


correctiva. pertinente
La investigacin de los Las causas inmediatas (actos y condiciones
accidentes, enfermedades subestndares),
e incidentes relacionados
con el trabajo y sus efectos
en la seguridad y salud, Las causas bsicas (factores personales y
permite identificar: factores del trabajo).

Cualquier diferencia del Sistema de Gestin


de la Seguridad y Salud en el Trabajo

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Investigacin y Reporte de Incidentes

En materia de prevencin de riesgos laborales,


los trabajadores tienen las siguientes
obligaciones:

Reportar a los representantes o


delegados de seguridad, de forma
inmediata, la ocurrencia de cualquier
incidente, accidente de trabajo o
enfermedad profesional.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

El empleador, con los representantes de las


organizaciones sindicales o los trabajadores, realizan las EL EMPLEADOR EL SINDICATO
investigaciones de los accidentes de trabajo, enfermedades
ocupacionales e incidentes peligrosos, los cuales deben ser
comunicados a la autoridad administrativa de trabajo,
indicando las medidas de prevencin adoptadas.
Investigan los Accidentes, Incidentes y Enfermedades
El empleador, conjuntamente con la autoridad
administrativa de trabajo, realizan las investigaciones de
los accidentes de trabajo mortales, con la participacin de
los representantes de las organizaciones sindicales o los
trabajadores.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ACCIDENTE MORTAL

AUTORIDAD
ADMINISTRATIVA
DEL TRABAJO

EMPLEADOR COMIT SST SINDICATO

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 005-2012-TR: REGLAMENTO DE LA LEY SST LEY 29783

Todo suceso repentino que


sobrevenga por causa o con ocasin
del trabajo y que produzca en el
trabajador una lesin orgnica, una
perturbacin funcional, una
invalidez o la muerte.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 005-2012-TR: REGLAMENTO DE LA LEY SST LEY 29783

Es tambin accidente de trabajo


aquel que se produce durante la
ejecucin de rdenes del empleador,
o durante la ejecucin de una labor
bajo su autoridad, y aun fuera del
lugar y horas de trabajo.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 005-2012-TR: REGLAMENTO DE LA LEY SST LEY 29783

Accidente Leve:

Suceso cuya lesin, resultado de la


evaluacin medica, genera en el accidentado
un descanso breve , con retorno mximo al
da siguiente, a sus labores habituales.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 005-2012-TR: REGLAMENTO DE LA LEY SST LEY 29783

Accidente incapacitarte:
Suceso cuya lesin, resultado de la evaluacin
medica, da lugar a descanso, ausencia
justificada al trabajo y tratamiento. Para fines
estadsticos no se tomara en cuenta el da de
ocurrido el accidente.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 005-2012-TR: REGLAMENTO DE LA LEY SST LEY 29783

Total temporal: Cuando la lesin Parcial permanente: Cuando la Total permanente: Cuando la lesin
genera en el accidentado la lesin genera la perdida parcial genera la perdida anatmica o
imposibilidad de utilizar su de un miembro u rgano; o de funcional total de un miembro u
organismo, se otorgara las funciones del mismo. rgano; o de las funciones del mismo.
tratamiento medico, hasta su Se considera a partir de la perdida del
plena recuperacin. dedo meique.

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D.S. 005-2012-TR: REGLAMENTO DE LA LEY SST LEY 29783

Accidente Mortal:
Suceso cuyas lesiones producen la muerte
del trabajador.
Para efectos estadsticos debe considerarse la
fecha del deceso.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

BASE LEGAL DEL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO

Ley N 26790
Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud.
R.M. 090-97-TR
Registro de entidades que
desarrollan actividades de
riesgo. D.S. 009-97-SA
Reglamento de la Ley de D.S. 055-2010-EM
SCTR Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud.
D.S. 009-2005-TR
Reglamento de Seguridad y
Salud en el Trabajo. D.S. 003-98-SA
Registro de entidades que
desarrollan actividades de
riesgo.

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Investigacin y Reporte de Incidentes
LEY N 26790 Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud

Situacin Institucin Beneficiarios

Salud EsSALUD E.P.S. Empleados


Accidente de
Trabajo Comn.
Pensiones O.N.P. A.F.P.

EsSALUD

Salud

E.P.S.

Accidente de
Trabajo de Alto
Riesgo O.N.P.

Pensiones

CIA. SEGUROS Obreros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

LEY N 26790 Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud

Trayecto de ida y de retorno del trabajo.


El provocado intencionalmente.
Por incumplimiento del trabajador de una
orden escrita especfica del Empleador.
En ocasin de actividades recreativas,
deportivas o culturales.
Durante permisos, licencias, vacaciones.
Uso de sustancias alcohlicas o drogas.
Guerra, conmocin civil o terrorismo.
Convulsin de la naturaleza. Fusin nuclear.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

LEY N 26790 Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud

Todo accidente que no sea calificado como accidente de trabajo; ser tratado como
accidente comn, sujeto al Rgimen General del Seguro Social.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 005-2012-TR: REGLAMENTO DE LA LEY SST LEY 29783

La Direccin de Promocin y Proteccin de los Direcciones o Gerencias Regionales de Trabajo y


Promocin del Empleo
Derechos Fundamentales y de la Seguridad y
Salud en el Trabajo de las Direcciones o
Gerencias Regionales de Trabajo y Promocin del Direccin de Promocin y
Empleo, o la que haga sus veces. Proteccin de los Derechos
Fundamentales y de la SST

Constituye la instancia competente para recibir


los formularios de notificacin de accidentes de
trabajo, incidentes peligrosos y enfermedades
ocupacionales. Accidentes Incidentes Enfermedades
de Trabajo Peligrosos Ocupacionales

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM INFORME DE LOS ACCIDENTES DE TRABAJO


Artculo 151

Los accidentes de trabajo deben ser


reportados por los titulares mineros,
mediante formularios electrnicos que se Esta informacin ser derivada a la autoridad
encuentran en la pagina web del minera competente segn corresponda.
ministerio de Energa y Minas:
http://extranet.minem.gob.pe

Accidente de Trabajo Titular Minero

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM - ACCIDENTES DE TRABAJO


Los accidentes de trabajo sern catalogados como:
b) Accidentes incapacitantes, que se tipificaran en:
a) Accidentes leves 1.- Total Temporal c) Accidentes mortales.
2.- Parcial permanente
3.- total permanente
Estos accidentes debern ser reportados en el
Cuadro Estadstico del Anexo N 03 dentro de los
diez (10) das calendario de vencido el mes.

Accidente Leve Accidente Mortal

Accidente Incapacitante

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM - ACCIDENTES DE TRABAJO


Accidentes mortales:
El titular minero de la pequea minera y minera
artesanal, deben dar aviso dentro de las veinticuatro
24 Horas
(24) horas de ocurrido el accidente mortal mediante el
Anexo 07 ala autoridad minera competente.

As mismo, debern presentar un informe detallado de Titular Pequea Titular Minera


investigacin en el formato del anexo 7-A a los diez Minera Artesanal
(10) das calendario de ocurrido el suceso a la autoridad
minera.

La labor minera o el lugar donde ha ocurrido el


accidente mortal debe paralizarse hasta que el
fiscalizador de la autoridad minera competente lo
determine.
Accidente Mortal

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM - ACCIDENTES DE TRABAJO


Accidentes mortales:

Para el caso del titular minero de la Gran o Formato de reporte de aviso de accidente mortal
Mediana Minera fiscalizado por Formato de investigacin del accidente mortal
OSINERGMIN, sern de aplicacin los
formatos de reporte de aviso de accidente
mortal y el formato de investigacin del
Titular Gran Minera Titular Mediana Minera
accidente mortal, aprobados por dicha entidad
mediante Resolucin del Consejo Directivo N
013-2010-OS-CD.

Accidente Mortal

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM LOS ACCIDENTES DE TRABAJO SE TIPIFICAN:


Cuando ocurren dentro de las instalaciones o reas de trabajo:
1.- El que sobrevenga al 2.- El que sobrevenga durante las interrupciones de labores por
trabajador en las cortes de energa, horas de refrigerio, capacitacin, con
horas de trabajo, en
la ejecucin de una excepcin de paros y huelgas.
tarea.

NO

En horas de trabajo En horas de refrigerio En horas de capacitacin En paros y huelgas

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM LOS ACCIDENTES DE TRABAJO SE TIPIFICAN:


Cuando ocurren dentro de las instalaciones o reas de trabajo:
4.-El que sobrevenga en la realizacin de trabajos de construccin civil, mantenimiento y
reparacin de maquinaria minera, equipo liviano y pesado u otros cuyas ejecuciones tienen
fines mineros.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM LOS ACCIDENTES DE TRABAJO SE TIPIFICAN:


Cuando ocurren dentro de las instalaciones o reas de trabajo:

5.- El que sobrevenga en la realizacin de


estudios, practicas pre profesionales,
supervisin, capacitacin, u otros cuyas
ejecuciones tienen fines mineros.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

D.S. 055-2010-EM LOS ACCIDENTES DE TRABAJO SE TIPIFICAN:

1.- El que sobrevenga mientras el 2.- El que sobrevenga en las vas de acceso a
trabajador se encuentra realizando la unidad minera y en carreteras publicas,
alguna actividad con fines mineros. cuando el trabajador esta en accin del
cumplimiento de la orden del empleador.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

Modulo II
TERMINOLOGIA DE LA INVESTIGACION
DE INCIDENTES / ACCIDENTES

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Investigacin y Reporte de Incidentes

SUPUESTOS ANTES DE UN ACCIDENTE


Ya he analizado todas las posibilidades.

Ya lo he hecho miles de veces.

Para mi hacer esto, es algo tan natural.

Lo que estoy haciendo, es algo para lo que he


sido entrenado toda mi vida.

Este trabajo es parte de mi ser.

Nada puede salir mal ?

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Investigacin y Reporte de Incidentes
INCIDENTE
Es un acontecimiento no deseado, que podra resultar o que resulta en una perdida. Los
incidentes los podemos ejemplarizar en los siguientes acontecimientos:
Cuasi accidentes.
Accidentes con lesin.
Accidentes con daos materiales.
Fallas operacionales.
Averas.
Derroches.
Robos, atentados, sabotajes.
Deficiencia en la calidad del producto.
Reclamos Judiciales.
Reclamos en las ventas del Producto.
Problemas en el almacenamiento, transporte de
materiales.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ACCIDENTE
Es un acontecimiento no deseado, que da por resultado un dao
fsico a una persona y/o dao a la propiedad. Generalmente es
el resultado del contacto con una fuente de energa (cintica,
elctrica, qumica, termal, ect.), por sobre la capacidad lmite del
cuerpo o estructura.

Cada vez que en un lugar ocurre un incidente se debe tener


presente que hay un problema que dio origen a esta ocurrencia.

El problema existe porque:


Se desconoce una deficiencia.
Se pens que el riesgo involucrado es la deficiencia era menor
de como es realmente.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

DEFINICIONES CONCEPTUALES DEL ACCIDENTE:


Evento no deseado que resulta en Evento no planeado ni controlado que
lesin, daos a la propiedad, medio resulta en lesin o daos a la
ambiente o interrupciones en el propiedad".
proceso".
F. Bird (1954) Heinrich (1930)

Es una transferencia indeseada de energa, debido a la falta de barreras o controles, que producen lesiones,
prdidas de bienes o interfieren en procesos y que estn precedidas de secuencias de errores de planeamiento y
operacin; los cuales:
a) No se adaptan a cambios en factores fsicos o humanos
b) Producen condiciones y/o actos inseguros, provenientes del riesgo de la actividad, que interrumpen o degradan
la misma.
Johnson (1973)

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Investigacin y Reporte de Incidentes

SE CONSIDERA ACCIDENTE
Los incidentes sin daos o perdidas Los incidentes con daos o perdidas
conocidos como Cuasi Accidentes. comnmente conocidos como Accidentes.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FACTORES QUE INTERVIENEN EN UN ACCIDENTE


El accidente es un factor dentro de una
secuencia que nos puede llevar a una
lesin.

La ocurrencia de un factor depende del


precedente.

La lesin ocurre como consecuencia de un


accidente.

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Investigacin y Reporte de Incidentes
SUBSISTEMAS INVOLUCRADOS EN LOS ACCIDENTES
METODOS MATERIALES

EQUIPOS AMBIENTE

PERSONAS

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CARACTERISTICAS DE UN ACCIDENTE
Suceso no querido ni planeado.

Se presenta intempestivamente.

Generalmente es evitable.

Interrumpe la continuidad del trabajo.

Afecta negativamente la productividad.

Causa prdidas.

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Investigacin y Reporte de Incidentes
TRIANGULO DE FRANK BIRD
Accidentes Graves
1

Accidentes Leves
10

Daos a la Propiedad
30

Incidentes
600

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ORIGEN DE UN ACCIDENTE

Las situaciones o las prcticas observables son


slo los sntomas.

Detrs de ellos estn las verdaderas causas o


causas bsicas, que son las razones por las
cuales ocurren los sntomas.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ORIGEN DE UN ACCIDENTE

La preocupacin debera darse para todos


los accidentes en general, no solo por las
lesiones y los daos a la propiedad.

La falta de control administrativo inicia la


secuencia que lleva a la prdida.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CONSECUENCIAS DE UN ACCIDENTE
1.Lesiones a personas.

2. Daos a equipos y materiales.

3. Lesiones a personas, daos a equipos


y materiales.

4. Sin dao, ni lesiones.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ACCIONES CORRECTIVAS 3Es

Engineering (Ingeniera)
Education (Entrenamiento)
Enforcement (Hacer cumplir)

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Investigacin y Reporte de Incidentes

INCIDENCIA DE UNA DESVIACION EN UN ACCIDENTE


Desvo

FACTORES Errores
HUMANOS
Actos y Condiciones
Sub estndares Daos Leves
Daos Graves
Daos Catastrficos
Incidentes Destruccin Total
Lesiones leves
Lesiones Graves Minutos, Horas, Das
Muerte Accidentes Semanas
Catastrfico Permanente

Lesiones a las Daos a la Interrupciones


Personas Propiedad en los Procesos

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FACTORES CAUSALES DE UN ACCIDENTE


FACTORES ACTOS
PERSONAS SUBESTANDARES
PERSONALES

ACCIDENTE

AMBIENTE FACTORES CONDICIONES


DE TRABAJO DE TRABAJO SUBESTANDARES

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Investigacin y Reporte de Incidentes

SECUENCIA DE EVENTOS Por Qu?


CAUSAS ANTECEDENTES
ORIGEN

CAUSAS CAUSAS CASI


DESCONTROL ACCIDENTE
BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDAS

EVENTO NO
DESEADO EL QUE EVENTO NO PERSONAS
BAJO DESEADO QUE EQUIPOS
FACTORES CIRCUNSTANCIAS OCASIONA LESIONES PROCESOS
PROGRAMAS PERSONALES ACTOS Y LIGERAMENTE A LAS PERSONAS,
CONDICIONES DIFERENTES, PODRIA DAOS AMBIENTE
ORGANIZACIN FACTORES DE MATERIALES,
SUBESTANDARES HABER RESULTADO
TRABAJO EN LESIONES A LAS PERDIDAS DE
DIRECCIN
PERSONAS, DAO A PRODUCTOS O
FACTOR DEL
LA PROPIEDAD O PROCESOS Y
AMBIENTE DETERIORO DEL
PERDIDA EN EL
PROCESO. MEDIO AMBIENTE.

POST
PRE CONTACTO CONTACTO CONTACTO

Causas Ocurrencias Efectos


CONTROL PREVENCION ACCION CORRECTIVA ESTADISTICA

Ocurrencia del accidente

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Investigacin y Reporte de Incidentes

SECUENCIA DE EVENTOS Por Qu?


CAUSAS ANTECEDENTES
ORIGEN

CAUSAS CAUSAS CASI


DESCONTROL ACCIDENTE
BASICAS INMEDIATAS ACCIDENTE PERDIDAS

EVENTO NO
DESEADO EL QUE EVENTO NO PERSONAS
BAJO DESEADO QUE EQUIPOS
FACTORES CIRCUNSTANCIAS OCASIONA LESIONES PROCESOS
PROGRAMAS PERSONALES ACTOS Y LIGERAMENTE A LAS PERSONAS,
CONDICIONES DIFERENTES, PODRIA DAOS AMBIENTE
ORGANIZACIN FACTORES DE MATERIALES,
SUBESTANDARES HABER RESULTADO
TRABAJO EN LESIONES A LAS PERDIDAS DE
DIRECCIN
PERSONAS, DAO A PRODUCTOS O
FACTOR DEL
LA PROPIEDAD O PROCESOS Y
AMBIENTE DETERIORO DEL
PERDIDA EN EL
PROCESO. MEDIO AMBIENTE.

PRE CONTACTO CONTACTO

Causas Ocurrencias Efectos


CONTROL PREVENCION ACCION CORRECTIVA ESTADISTICA

Solucin del Problema

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Investigacin y Reporte de Incidentes

TEORIA DEL FACTOR HUMANO

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Investigacin y Reporte de Incidentes

Fuente: www.minem.gob.pe/estadisticas

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Investigacin y Reporte de Incidentes

Fuente: www.minem.gob.pe/estadisticas

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Investigacin y Reporte de Incidentes

SE CONSIDERAN ERRORES HUMANOS:


Sobrecarga.- La tarea est ms all de la capacidad del
trabajador.
Incluye factores fsicos y psicolgicos.
Hay influencia de factores ambientales, internos y
situacionales.

Respuesta inadecuada del trabajador.- Hacia los


puestos de trabajo incompatibles y hacia los peligros y
medidas de seguridad.
Fallas administrativas y del entorno de trabajo.
Fallas del trabajador.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FUENTES DE LO INESPERADO
UNO MISMO
Sus propias acciones
causan o contribuyen a un
incidente o una lesin.

OTRAS PERSONAS
El comportamiento de otras
personas causa o
contribuyen a un incidente
o una lesin.

SUCESOS
Algo inesperado sucede (El
acoplamiento se rompe,
deslizamiento de material ,
una manguera revienta,
etc.)

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FUENTES DE LO INESPERADO
Casi todos estn en el rea de uno mismo, y son el resultado de
comportamientos humanos, habituales o no habituales.

Uno Mismo
90%

Equipo Otros
5% 5%

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ACTITUD DEL TRABAJADOR


Accidentes Equipamiento

No intentemos reemplazar:

Prcticas correctas de ingeniera Procedimientos

Polticas correctas de administracin


Programas de observacin ya existentes Comportamiento

Entrenamientos peridicos acerca de la seguridad


Tiempo
Capacitacin acerca de peligros especficos en el ambiente de
trabajo.

SE TRATA DE TENER LOS PELIGROS SIEMPRE EN MENTE...


... EN EL TRABAJO Y FUERA DEL MISMO.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

TODO ACCIDENTE TIENE TRES FACTORES COMUNES

Energa Una Persona o Algo


Peligrosa Personas Inesperado
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Investigacin y Reporte de Incidentes

PATRONES DE RIESGO DE LESION

Estados (Causan) Errores (Que causan) Menos (Volverse) Mayor


Riesgo Riesgo
Mayor

Prisa Ojos no en la tarea Mayor A volverse Menor


Frustracin Mente no en la tarea
Fatiga Linea de Fuego Menor
Complacencia Equilibrio, Traccin
Casi Accidente
Casi Accidente

Riesgo Riesgo con un


error crtico

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Investigacin y Reporte de Incidentes
Error
Humano

Accin Accin
Deliberada Involuntaria

Violacin Equivocacin Lapsus Desliz


Tipos bsicos de errores

Habituales
Sobre reglas Fallas de Fallas de
Excepcionales
Sobre conocimiento memoria atencin
Actos de sabotaje

Determinacin de las condiciones que provocan errores

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FACTORES QUE FAVORECEN LOS ACTOS SUBESTANDARES

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Investigacin y Reporte de Incidentes

REPORTE DEL INCIDENTE / ACCIDENTE


TEMORES DEL ACCIDENTADO A INFORMAR

A sanciones disciplinarias
Preocupacin sobre el informe
A prdida de prestigio
A perder el empleo
Temor el tratamiento mdico
Antipata hacia el personal mdico
Deseo de evitar la interrupcin del trabajo
Deseo de mantener limpio el rcord personal
Poca comprensin de la importancia

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Investigacin y Reporte de Incidentes

COMO LOGRAR QUE SE REPORTEN TODOS LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES

a. Reaccionar a la informacin en una forma


positiva.
El trabajador debe conocer la contribucin que
aporta su informacin, para evitar accidentes
futuros. Si las reacciones son manejadas
adecuadamente, la experiencia de compartir
informacin predictiva, crear una atmsfera
de cooperacin.

b. Prestar ms atencin a la Gestin en Prevencin y control de los Riesgos


Por ejemplo: orden y limpieza, uso de elementos de proteccin personal,
observaciones, premiar el buen desempeo.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

COMO LOGRAR QUE SE REPORTEN TODOS LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES

c. Reconocer el desempeo individual


El reconocer las cosas bien hechas tan
frecuentemente como se llama la atencin
y se toman medidas disciplinarias, ayuda a
desarrollar el orgullo por el buen
desempeo, en lugar del temor al fracaso.
d. Desarrollar conciencia del valor de la
informacin de accidentes
Usar las reuniones de grupo y personales
para poner nfasis en la forma como se
beneficiar cada persona, cuando los
accidentes son informados correctamente.

ELABORADO POR EL ING. JAVIER DAVID LUNA ORTIZ


Investigacin y Reporte de Incidentes

COMO LOGRAR QUE SE REPORTEN TODOS LOS INCIDENTES Y ACCIDENTES


e. Demostrar creencia personal en la accin
Tomar una accin inmediata. Determinar qu es lo
que se puede hacer inmediatamente y hacerlo.
Siempre hay algo que se puede hacer en forma
temporal, mientras se aplican las medidas
permanentes.
f. No hacer una montaa de la nada
Siempre que sea posible, ensear claramente los
beneficios de informar los accidentes menores.
Alentar a los trabajadores para que compartan los
ejemplos sobresalientes con el grupo.

EL PROBLEMA DE NO INFORMAR LOS ACCIDENTES / INCIDENTES, ES MUY IMPORTANTE


MERECE ATENCIN Y PREOCUPACIN ESPECIAL

ELABORADO POR EL ING. JAVIER DAVID LUNA ORTIZ


Investigacin y Reporte de Incidentes

Modulo III
FUENTES DE INFORMACION EN LA
INVESTIGACION DE INCIDENTES / ACCIDENTES

ELABORADO POR EL ING. JAVIER DAVID LUNA ORTIZ


Investigacin y Reporte de Incidentes

FUENTES DE INFORMACION
Hay cuatro fuentes de informacin para el supervisor, conocida como las 4 P:

Evidencias de Posicin.

Evidencia de Partes y piezas.

Evidencia de Papeles.

Evidencia de Personal.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE POSICION

El investigador deber analizar la


posicin del lesionado y/o de las
personas que se vieron involucradas
en el acontecimiento no deseado,
ubicacin fsica de los equipos,
herramientas o materiales.

Es una buena medida levantar un


croquis del lugar, tomar fotografas,
trazar o marcar el lugar, hacer un
mapeo.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE POSICION
Nos ayuda a saber cmo fue la ubicacin de las personas o equipos, antes durante y despus
del evento.

Antes Cabezal de alcantarilla Cuneta

Durante Cabezal de alcantarilla Primer impacto


Cuneta

Despus Cabezal de alcantarilla Impacto Final Cuneta

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE POSICION

Tome fotos que ayuden a visualizar lo


sucedido.

Trace bosquejos de la ubicacin de las


personas y equipos involucradas.

Para accidentes mayores, dibujos


exactos son tiles para propsitos
legales.

Verifique si existen huellas en el caso de


accidentes con vehculos.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PARTES Y PIEZAS

El investigador analizar las partes y


piezas de equipos, herramientas o
materiales que tomaron parte en el
accidente y las posibles fallas que
pudieron tener y hayan sido causa del
accidente.

En algunas oportunidades estas piezas y


partes debern ser enviadas a algn
centro de investigacin para un anlisis
ms detallado.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PARTES Y PIEZAS


Todo equipo, maquinaria u otras evidencias materiales que puedan aportar datos para
encontrar las causas del accidente.

Herramientas utilizadas.
Materiales.
Mecanismos
Estados alterados (corrosin, suciedad, etc.)
Equipos auxiliares.
EPP.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PARTES Y PIEZAS


Instrumentos.
Sobrecarga.
Partes incorrectas
Mecanismos de seguridad.
Guardas,
Daos previos.
Uniones.
Etiquetas
Seales de peligro.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PAPELES
La tercera fuente de informacin es la que
ms a menudo se pasa por alto.

Los papeles, tales como reglamentos,


estndares, controles de entrenamientos,
informes de inspecciones, manuales de
operaciones del o los equipos,
procedimientos de tareas, investigaciones
anteriores, ect.

Esta informacin les entregar mayores


antecedentes para determinar las causas.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PAPELES
Son aquellos documentos, que pueden
aportar alguna informacin sobre las
causas del accidente:

Registro de Mantenimiento.

Ordenes de trabajo.

Anlisis de Riesgos.

Registro de entrenamiento.

Procedimientos/ PETS.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PAPELES

Horarios de trabajo.

Record disciplinario.

Reportes mdicos.

Manual de partes.

HDSM.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PERSONAS
Todas aquellas personas que pueden aportar informacin que nos ayude a entender
lo sucedido.

Trabajador Accidentado

Compaeros de trabajo

Supervisor directo

Otros testigos

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Investigacin y Reporte de Incidentes

EVIDENCIA DE PERSONAS

En la entrevista, el investigador
deber aplicar ciertas tcnicas
para obtener buenos resultados.

El supervisor deber entrevistar al


accidentado lo antes posible, a
personas que estaban prximas al
lugar del accidente, o bien
cualquier persona que pueda
aportar alguna informacin.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

DETALLE DE LA ENTREVISTA A LAS PERSONAS


Lograr que la persona se sienta
cmoda con la entrevista.
Entrevista en el lugar del accidente.
Las entrevistas deben ser en privado.
Lograr la versin individual.
Hacer las preguntas necesarias en el
momento oportuno.
Una vez escuchado, repetir el relato.
Terminar cada entrevista en forma
positiva.
Anotar rpidamente la informacin
critica.
Dejar la puerta abierta.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

TIPOS DE ACCIDENTE
Es la forma como se establece el contacto entre el lesionado y el elemento fsico, energa
o material que le producen la lesin.
GOLPEADO POR: El trabajador es impactado
repentinamente por algn objeto en movimiento.
POR PEGAR CONTRA: El trabajador choca contra
un objeto de su medio ambiente, abruptamente y
con fuerza.
POR CONTACTO: El trabajador es tocado por
algn objeto o sustancia o energa que le infringe
la lesin, no por la fuerza del impacto, sino por la
naturaleza del agente.
CAIDA A DESNIVEL : El trabajador cae a un nivel
inferior a aquel que lo sustenta.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

TIPOS DE ACCIDENTE
CAIDA A NIVEL: El trabajador cae al mismo nivel en
que estaba trabajando o transitando.
POR ATRAPAMIENTO: El trabajador es oprimido,
aplastado o comprimido entre un objeto en
movimiento y otro estacionario o entre dos objetos en
movimiento.
POR PRENDIMIENTO: El trabajador o parte de su
vestimenta se prende de algn objeto que sobresale.
POR APRISIONAMIENTO: El trabajador cae a un nivel
inferior a aquel que lo sustenta.
SOBREESFUERZO: El trabajador se lesiona como
resultado de un esfuerzo excesivo o un esfuerzo mal
hecho.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

TIPOS DE ACCIDENTE
POR EXPOSICIN: El trabajador est expuesto a
algn agente qumico o fsico dentro del lugar de
su trabajo.
PROYECCIN DE PARTCULAS: El trabajador o
parte de su cuerpo reciben una partcula
proyectada.
INMERSIN: El trabajador queda atrapado bajo
nivel de agua.
PICADURA: El trabajador es picado por un insecto.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

DEFINICION DEL ANALISIS DE INCIDENTES / ACCIDENTES

Es cuando un incidente/accidente es estudiado


como un hecho abstracto, independiente de todo
caso particular en la cual se define su estructura,
los factores asociados y secuencia de su
desarrollo.

Anlisis Cualitativo: A travs de los factores de


los incidentes.
Anlisis cuantitativo : ndices matemticos.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ANALISIS CUALITATIVO
Determinacin de la Fuente del Incidente/Accidente
Responde a la pregunta Que haca el trabajador en el momento en que ocurri el
incidente?.
En la mayora de los casos de la prctica, la fuente es la labor que desarrolla el propio
accidentado. Sin embargo hay algunas circunstancias que las causas residen en lo que
estaba haciendo un tercero.

Se mencionan algunos ejemplos de Fuente del Incidente/accidente:

Subiendo Cargando/descargando
Bajando Conduciendo
Transitando Transportando
Operando mquina Manipulando materiales
Haciendo mantenimiento

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ANALISIS CUALITATIVO
Agente del Accidente/Incidente

Se define como el elemento material que


interviene directamente en la generacin del
accidente.

Por ejemplo si una persona est subiendo por


una escalera manual y esta resbala por carecer
de sus zapatos de seguridad y el trabajador se
golpea sobre el piso lesionndose parte del
cuerpo; el agente del accidente ser la escalera.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ANALISIS CUALITATIVO
Agente de la lesin:

Se define como el elemento material que


entra directamente en contacto con la
persona provocndole la lesin. En el
ejemplo anterior, el agente de la lesin es
el piso.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ANALISIS CUANTITATIVO
Este anlisis nos permite cuantificar y llevar ndices que indiquen el comportamiento de
una organizacin respecto a lesiones y/o daos a la propiedad.

INDICE DE FRECUENCIA (IF)


IF = N Accidentados x 1.000.000 / Horas-hombre exposicin

INDICE DE SEVERIDAD (IS)


IS = N Das perdidos x 1.000.000 / Horas Hombre exposicin

INDICE DE ACCIDENTABILIDAD (IA)

REFERENCIA: D.S. 055-2010-EM

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Investigacin y Reporte de Incidentes

MEDIDAS DE CONTROL
CORRECCION:
Es la accin tomada para eliminar la No
Conformidad detectada.

ACCION CORRECTIVA:
Es la accin tomada para eliminar la
causa que origino una No Conformidad
detectada u otra situacin no deseada.
La accin correctiva no puede ser
tomada sin primero hacer una
determinacin de la causa de la no
conformidad, es decir por qu ocurri el
problema.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

Modulo IV
CAUSAS DE LOS
ACCIDENTES E INCIDENTES

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ESQUEMA CAUSAL

CAUSAS

Bsicas Inmediatas
(Origen) (Sntomas)

Factores personales Acciones sub-estndar

Factores del trabajo Condiciones sub-estndar

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES

Estos factores explican


porque los trabajadores no
actan como deben.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES

Capacidad fsica/fisiolgica inadecuada

Capacidad mental/sicolgica inadecuada

Tensin fsica

Tensin Mental

Falta de conocimiento

Falta de habilidad

Motivacin deficiente

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

MOTIVACIONES
NO QUIERE
INDEBIDAS

INSUFICIENCIA
NO PUEDE
FISICA O MENTAL

CONOCIMIENTO
NO SABE O HABILIDAD
INSUFICIENTE

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO SABE FALTA DE CONOCIMIENTOS

Falta de experiencia
Orientacin / Induccin inadecuada
Entrenamiento inicial inadecuado
Actualizacin del entrenamiento inadecuado
Directivas malentendidas
Otros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO SABE FALTA DE HABILIDAD

Instruccin inicial inadecuada


Prctica inadecuada
Desempeo inadecuado superficie
Falta de entrenamiento
Inadecuada instruccin previa
Otros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO QUIERE MOTIVACION INAPROPIADA

Desempeo inapropiado es premiado inadecuados


Desempeo apropiado es castigado
Falta de incentivos
Agresin
Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo
Intento incorrecto de evitar incomodidad
Intento incorrecto de llamar la atencin

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO QUIERE MOTIVACION INAPROPIADA

Disciplina incorrecta
Presin indebida de los compaeros
Ejemplo de la supervisin inadecuada
Retroalimentacin incorrecta del desempeo
Reforzamiento inadecuado de la conducta apropiada
Incentivos de produccin incorrectos
Otros factores de motivacin

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO PUEDE CAPACIDAD FISICA / FISIOLOGICA INADECUADAS

Estatura, Peso, tamao, fuerza, alcance, etc. Inadecuado


Rango restringido de movimiento corporal
Capacidad limitada para mantener posiciones del cuerpo
Sensibilidad o alergias a sustancias
Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, ruido, etc)
Defecto de visin
Defecto de audicin
Otros defectos sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Incapacidad respiratoria
Otras capacidades fsicas permanentes
Incapacidades temporales

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO PUEDE CAPACIDAD MENTAL / PSICOLOGICA INADECUADA

Miedos y Fobias
Perturbacin Emocional
Enfermedad Mental
Nivel de Inteligencia
Incapacidad para Comprender
Mal discernimiento
Mala coordinacin
Tiempo lento de reaccin
Baja aptitud mecnica
Baja aptitud aprendizaje ergonmico
Fallas de memoria

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO PUEDE TENSION FISICA O FISIOLOGICA

Lesin o Enfermedad
Fatiga debida a carga o duracin del trabajo
Fatiga debida a falta de descanso
Fatiga debida a sobrecarga sensorial
Exposicin a peligros para la salud
Exposicin a temperaturas extremas
Deficiencia de oxgeno
Variacin de la presin atmosfrica
Movimiento restringido
Insuficiencia de azcar en la sangre
Drogas
Otros estados fsicos

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES

NO PUEDE TENSION MENTAL O PSICOLOGICA

Sobrecarga emocional
Fatiga
.- Discernimiento extremo
.- Rutina
.- Exigencia extrema de concentracin
Instrucciones/ exigencias confusas inadecuadas
Exigencias /instrucciones conflictivas
Preocupacin por problemas
Enfermedad Mental
Otra tensin mental o psicolgica

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO

Explican porque se crean


condiciones sub estndares.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS
FACTORES DE TRABAJO
Supervisin liderazgo deficientes

Ingeniera inadecuada

Adquisiciones deficientes

Mantenimiento deficiente

Herramientas y equipos inadecuados

Estndares deficientes

Uso y desgaste

Abuso y maltrato

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


LIDERAZGO Y/O SUPERVISION INADECUADOS

Relaciones jerrquicas confusas o contradictorias


Asignacin de responsabilidades confusas o conflictivas
Delegacin inapropiada o insuficiente
Dar polticas, procedimientos, prcticas o guas inadecuadas
Dar objetivos, metas o estndares contradictorios
Planificacin o programacin inadecuada del trabajo
Instruccin, orientacin y/o entrenamiento inadecuado

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


LIDERAZGO Y/O SUPERVISION INADECUADOS
Proveer documentos de referencia, directivas y publicaciones de
orientacin inadecuada
Identificacin y evaluacin inadecuada de exposicin

Falta de conocimiento del trabajo por la supervisin/gerencia


Calificaciones individuales incompatibles con los requisitos de
trabajo/tarea
Medicin y evaluacin inadecuada del desempeo
Retroalimentacin inadecuada o incorrecta del desempeo
Otros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


INGENIERIA INADECUADA
Valoracin inadecuada de exposicin a prdidas
Consideracin inadecuada del factor humano ergonmico

Estndares, especificaciones y /o criterios de diseo inadecuados


Inadecuado monitoreo de construccin
Valoracin inadecuada de la disponibilidad operativa
Controles inadecuados o inapropiado
Monitoreo Inadecuado de la operacin Inicial
Inadecuada evaluacin de los cambios
Otros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


COMPRAS INADECUADAS
Especificaciones inadecuadas en las requisiciones
Seleccin inadecuada de materiales / equipos
Especificaciones inadecuadas a los proveedores

Modo o ruta de embarque inadecuado o estndares de trabajo


Inspeccin y aceptacin inadecuada de lo recibido

Inadecuada comunicacin de informacin de Prdidas y Salud


Manipulacin incorrecta de materiales
Almacenamiento inapropiado de materiales estndares

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


COMPRAS INADECUADAS

Transporte inapropiado de materiales


Identificacin inadecuada de materiales peligrosos
Eliminacin incorrecta de desechos
Seleccin inadecuada del contratista
Otros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


MANTENIMIENTO INADECUADO
Mantenimiento preventivo inadecuado
Evaluacin inadecuada de necesidad de mantenimiento
Inadecuada lubricacin y servicio
Ajuste/ Montaje inadecuado
Inadecuada limpieza o recubrimiento de superficie
Inadecuada comunicacin de necesidades
Programacin de trabajo inadecuada
Inspeccin de las unidades inadecuado
Sustitucin de partes
Otros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS
Evaluacin inadecuada de necesidades y riesgos

Inadecuada consideracin de los factores humanos/ergonmicos


Estndares o especificaciones inadecuados
Disponibilidad inadecuada
Ajuste/ reparacin / mantenimiento inadecuado
Recuperacin y rehabilitacin inadecuado

Inadecuada remocin y reemplazo de artculos inapropiados

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
Desarrollo inadecuado de estndares de trabajo
Procedimientos / practicas / reglas incorrectas
Comunicacin inadecuada de procedimientos o estndares de
trabajo
Traduccin inadecuada de estndares
Inadecuado uso de seales, cdigos de colores y reforzamiento de
estndares y procedimientos
Mantenimiento y actualizacin inadecuada de estndares
Monitoreo y observacin inadecuada del cumplimiento de
procedimientos / prcticas / reglas
Otros
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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


DESGASTE EXCESIVO

Planificacin inadecuada del uso


Extensin inapropiada de la va til
Inspeccin y /o monitoreo inadecuado
Carga o ritmo inapropiado de uso
Mantenimiento inadecuado
Uso por personal no calificado o no entrenado
Uso para el propsito inadecuados

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS BASICAS: FACTORES DE TRABAJO


ABUSO O MAL USO

Inapropiada conducta que es perdonada


Inapropiada conducta que no es perdonada
Otros

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUB ESTANDARES

Son acciones personales fuera de una


norma.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUB ESTANDARES
Operar equipos sin autorizacin.

No sealar o advertir.

Fallas al asegurar.

Operar a velocidades inadecuadas.

Retirar dispositivos de seguridad.

Malograr dispositivos de seguridad

Usar equipo defectuoso.

Usar incorrectamente los equipos.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUB ESTANDARES

Uso inadecuado o no usar E.P.P.

Instalar la carga incorrectamente.

Almacenar de manera incorrecta.

Levantar de manera incorrecta.

Posicin inadecuada para la tarea.

Mantenimiento a equipos operando.

Bromas, Juegos, Alcohol y/o drogas.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES SUB ESTANDARES

Es una Condicin fsica o


material fuera de una norma.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES SUB ESTANDARES
Dispositivos de seguridad inadecuados.

Resguardos y protecciones inadecuadas.

Herramientas y equipos defectuosos.

Espacios restrictivos.

Sistemas de advertencia insuficientes.

Peligro de explosin o incendio.

Orden y Limpieza deficientes.

Condiciones ambientales peligrosas.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FALTA DE CONTROL ADMINISTRATIVO

Son los Programas:

Ejecutados inadecuadamente.

Inexistentes.

Incumplidos.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

Modulo V
METODOS DE ANALISIS
DE ACCIDENTES

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACION DE UN ACCIDENTE


Fase 1.
METODO 01 Anlisis

de la situacin

Fase 2.
Recoleccin de la Fase 5.
informacin
Auditorias y revisiones.

Fase 3.
Fase 4.
Anlisis de la
Planes de remedio
informacin

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACION


FASE 1: ANALISIS DE LA SITUACION

Arribo a la escena del incidente.

Identificacin de las fuentes de


informacin en la escena del incidente.

Preservacin y seguridad de la escena


del incidente.

Que sucedi?.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACION


FASE 2: RECOLECCION DE LA INFORMACION

Enfoque de la recoleccin de informacin.


Identificar las causas inmediatas o directas.
Identificar las causas bsicas.
Determinar el control de las causas raz.
Determinar el dao o perdida de material,
daos a la propiedad, lesiones, enfermedades.
La escena del incidente.
Entrevista a las victimas involucrados y
Testigos.
Elaborar bosquejos, croquis, dibujos.
Recopilacin de documentacin.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

PATRONES TIPICOS DE RESPUESTAS EN LA ENTREVISTA


Asertivo / Tmido Social
Dominante / Sumiso
Innovador Social / Pasivo Social
Independiente / Dependiente
Confiado / Desconfiado
Sociable / Poco Sociable
Amistoso / Hurao
Simptico / Antiptico
Tmido / Aplomado
Competitivo / Poco Competitivo
Exhibicionista / Recatado
Agresivo / Pacfico

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Investigacin y Reporte de Incidentes

DESPUS DE LA ENTREVISTA:

Ordene sus anotaciones


Evale la entrevista
Correlacione la informacin y conclusiones

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Investigacin y Reporte de Incidentes

DETERMINACION DE LAS CAUSAS INMEDIATAS:


Se deber establecer los actos y/o condiciones subestndares o inseguras, causaron el
accidentes. Por ejemplo:

ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR


Utilizar equipo defectuoso Desorden
Operar sin autorizacin Presencia de gases, polvos, etc.
No utilizar su equipo de proteccin Ruido excesivo
personal
Ventilacin inadecuada
Levantar un peso en forma incorrecta
Herramientas defectuosas
Hacer bromas
Iluminacin inadecuada

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Investigacin y Reporte de Incidentes

DETERMINACION DE LAS CAUSAS BASICAS:


El origen de los actos y/o condiciones subestndares que dan por resultado un accidente,
provienen de factores personales y/o factores de trabajo.

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO


No Sabe Direccin incorrecta
No quiere Mala disposicin de la planta
No puede Adquisicin inadecuada
Herramientas inadecuadas
Abuso y maltrato
Mantencin inadecuada

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ANTES DE LA RECONSTRUCION DEL ACCIDENTE

El trabajador representar la circunstancia


sin repetir la accin real.
El trabajador debe entender que debe explicar
como sucedi, sin hacer ningn movimiento.
El trabajador ha de repetir todos los
movimientos que hizo antes del accidente,
pero no repetir el movimiento que lo caus.
El trabajador est emocionalmente
preparado para cooperar en esta forma.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

RECONSTRUCCION DEL ACCIDENTE:


La reconstitucin de un accidentes debera
hacerse nicamente bajo las siguientes
circunstancias:
Cuando no se puede conseguir informacin
de ninguna otra manera o la informacin
obtenida es incompleta.
Cuando sea bsico para el desarrollo de la
accin de entrenamiento.
Cuando sea necesario para verificar hechos
claves, dados por el testigo o la vctima de un
accidente.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

ANALISIS DE LAS CAUSAS BASICAS Y EL CONTROL ADMINISTRATIVO:

En este punto del proceso de investigacin, ya se


tiene claro como ocurri el acontecimiento, lo
que permitir hacer un anlisis detallado de las
causas bsicas.

Una falta de control administrativo, indica lo


siguiente:
Existencia de programas inadecuados
Utilizacin de estndares inadecuados
Incumplimiento de estndares previamente
establecidos.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACION


FASE 3: ANALISIS DE LA INFORMACION
Ubique todos los eventos en la cadena.
Examine toda la evidencia.
Revise todas las declaraciones.
Seleccione la informacin relevante.
Descarte la informacin irrelevante.
Categorice la informacin seleccionada.
Encaje todas las evidencias.
Consulte con consejeros.
Determine deficiencias.
Identifique todas las divergencias con
los estndares.
Identifique cualquier inconsistencia.
Elabore un reporte y revise todas las
conclusiones.
Formule recomendaciones.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACION


FASE 4: PLANIFICACION DE LA ACCION CORRECTIVA O REMEDIACION

Identifique el problema real con el


propsito de establecer estndares de
desempeo.
Establezca estndares de
responsabilidad y medicin.
Elabore recomendaciones, acciones de
procedimientos correctivas y de
medicin.
Sea especifico y establezca fechas
objetivo en base a la prioridad del
riesgo.
Considere las influencias financieras y
de procesos en la compaa.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

FASES DEL PROCESO DE INVESTIGACION


FASE 5: REVISION, AUDITORIA Y SEGUIMIENTO
Asegrese de que las acciones de
seguimiento se realicen.
Esto es necesario para:

Medir.
Evaluar.
Controlar.

Entreviste a los trabajadores


involucrados.
Realice cualquier cambio necesario para
lograr los objetivos acordados.
La investigacin del incidente debe ser
revisada desde la fase 1 a la fase 4.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

IMPLEMENTACION DE MEDIDAS DE CONTROL

Este paso es el ms importante de todo el


proceso.

Es aqu cuando, conocidas las causas de falta de


control y las acciones que deben realizarse para
controlarlas, el supervisor toma la accin de
implementarlas.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

REGISTRO DE LA INVESTIGACION EN FORMATOS ESTABLECIDOS


DESCRIBIR:
Informacin de identificacin.
Descripcin del acontecimiento.
Registro y anlisis de causas.
Revisin de planes y sus posibles fallas
operacionales.
Medidas de control.
Revisin de los costos involucrados/costos
asegurados y no asegurados.

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Investigacin y Reporte de Incidentes

APLICACION DE METODOS DE ANALISIS


DE ACCIDENTES / INCIDENTES

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Investigacin y Reporte de Incidentes

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE


1 (EVALUACIN DEL POTENCIAL DE PRDIDA)

2 TIPO DE CONTACTO

3 CAUSAS INMEDIATAS/ DIRECTA (CI)

CAUSAS BSICAS / RAZ (CB)


4

5 NECESIDADES DEL SISTEMA (NS)

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

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Investigacin y Reporte de Incidentes

REFLEXIONES FINALES
Evite buscar responsables
Busque identificar las causas
Enfquese en los hechos
No haga suposiciones
Evite hacer juicios de valor
Investigue lo ms pronto posible
Entreviste individualmente
Obtenga declaraciones a la brevedad
Solicite un relato cronolgico de los hechos.

El objetivo es buscar y encontrar las causas, implementar las


medidas correctivas y mantenerlas en el tiempo.
ELABORADO POR EL ING. JAVIER DAVID LUNA ORTIZ
Investigacin y Reporte de Incidentes

Modulo VI
DESARROLLO DEL TALLER APLICATIVO
DEL CURSO INVESTIGACION
Y REPORTE DE INCIDENTES

ELABORADO POR EL ING. JAVIER DAVID LUNA ORTIZ


Gestin de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las Normas Nacionales

EVALUACIN DEL APRENDIZAJE DEL CURSO,


A TRAVS DE UNA PRUEBA ESCRITA

Elaborado por el: Mag. Ing. Javier David Luna Ortiz


Gestin de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las Normas Nacionales

MUCHAS GRACIAS

Ponente:
Mag. Ing. Javier David Luna Ortiz
ingjavierluna21@gmail.com
RPC 993901013 RPM 975050073

Elaborado por el: Mag. Ing. Javier David Luna Ortiz


Gestin de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las Normas Nacionales

FORMATO Cdigo: FOR-602-01


ENCUESTA DE SATISFACCIN DEL SERVICIO DE CAPACITACIN Versin 06

Gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta. Sus apreciaciones nos permitirn mejorar la
calidad de nuestros servicios en el corto plazo
Considere:
A - Totalmente satisfecho C - Satisfecho E - Totalmente insatisfecho
B - Muy satisfecho D - Insatisfecho

A B C D E
Cmo calificara, de manera general, el servicio que recibio
1
el da de hoy por parte de Rimac Seguros?

El expositor demostr seguridad, habilidades y comunic de


2
manera clara el tema?

El expositor se comport en todo momento de manera


3
respetuosa, amable y atento a las consultas de los asistentes?

4 Puntualidad del expositor A tiempo Tarde

La presentacion de power point utilizada por el expositor


5 cumpli sus expectativas y se ajust a la realidad de las
actividades que usted realiza?

Sugerencias: Firma:

Gracias por su colaboracin!

Elaborado por el: Mag. Ing. Javier David Luna Ortiz


Gestin de la Seguridad y Salud Ocupacional Basada en las Normas Nacionales

EJEMPLO DE COMO LLENAR LA ENCUESTA


FORMATO Cdigo: FOR-602-01
ENCUESTA DE SATISFACCIN DEL SERVICIO DE CAPACITACIN Versin 06

Gracias por tomarse el tiempo para completar esta encuesta. Sus apreciaciones nos permitirn mejorar la
calidad de nuestros servicios en el corto plazo
Considere:
A - Totalmente satisfecho C - Satisfecho E - Totalmente insatisfecho
B - Muy satisfecho D - Insatisfecho

A B C D E
Cmo calificara, de manera general, el servicio que recibio
1
el da de hoy por parte de Rimac Seguros?

El expositor demostr seguridad, habilidades y comunic de


2
manera clara el tema?

El expositor se comport en todo momento de manera


3
respetuosa, amable y atento a las consultas de los asistentes?

4 Puntualidad del expositor A tiempo Tarde

La presentacion de power point utilizada por el expositor


5 cumpli sus expectativas y se ajust a la realidad de las
actividades que usted realiza?

Sugerencias: INDICAR SUGERENCIAS QUE CONSIDERE Firma:

NECESARIAS PARA MEJORAR EL SERVICIO


Gracias por su colaboracin!

Elaborado por el: Mag. Ing. Javier David Luna Ortiz

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