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Certificado de Ingresos y Retenciones Para Personas

Naturales Empleados Ao Gravable 2016


4. Nmero de formulario

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 6. DV. 6.7.DV.


Primer Apellido 8. Segundo Apellido 9. Primer Nombre 10. Otros Nombres
Retenedor

900.453.688 - 5
11. Razn Social
RECAUDO BOGOTA SAS
Asalariado

24. Cd. Tipo 25. Nmero de docuemnto de identificacin Apellidos y nombres


de documento
13 BALLEN GUERRERO NORMA YICETH
52.970.515 26. Primer apellido 27 Segundo apellido 28. Primer Nombre 29 Otros Nombres
314 Cd 35. Cd. Ciudad/
Periodo de la Certificacin 32. Fecha de Expedicin 33. Lugar donde se practic la retencin Dpto. Municipio
30. DE: 2016 1 1 31. A: 2016 12 31 2017 8 10 BOGOTA 1 1 0 0 1
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:

Concepto de los Ingresos Valor


Pagos al empleado (No incluya valores de las casillas 38 a 41) 37 13.058.339
Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo 38 115377
Gastos de representacin 39 0
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez 40 0
Otros ingresos como empleado 41 0
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) 42 0
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud 43 449500
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional 44 449500
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC 45 -0
Valor de la retencin en la fuente por pagos al empleado 46 -0
Nombre del pagador o agente retenedor

Datos a cargo del asalariado


Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 47 0 54 0
Honorarios, comisiones y servicios 48 0 55 0
Intereses y rendimientos financieros 49 0 56 0
Enajenacin de activos fijos 50 0 57 0
Loterias, rifas, apuestas y similares 51 0 58 0
Otros 52 0 59 0
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59) 53 0 60 0
Total retenciones ao gravable 2016 (Sume casillas 46 + 60) 61 0
Item 62. Identificacin de los bienes posedos 63. Valor Patrimonial
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2016 64 0
Identificacin de las personas dependientes de acuerdo al pargrafo 2 del articulo 387 del E.T.
Item 65. C.C. o NIT 66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1
2
3
4

Firma del empleado:

Certifico que durante el ao gravable de 2016:


1. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($133.889.000)
2. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
3. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 1.400 UVT ($41.654.000).
4. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000)
5.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($83.308.000)
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500
UVT (133.889.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2016.

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