FOLIO FOLIO

SOLICITUD DE ASIGNACIN FAMILIAR Y MATERNAL

FECHA DE LA SOLICITUD

IDENTIFICACIN DEL BENEFICIARIO CDIGO TIPO DE BENEFICIARIO

________________________
RUN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SLO EX-TRABAJADOR, SOLICITA PAGO DIRECTO : NOMBRE
( Marcar con X cuando corresponda )
- ________________________
DOMICILIO CALLE N DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION FONO FIJO FONO MVIL CORREO ELECTRONICO APELLIDO PATERNO

________________________
APELLIDO MATERNO

IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR -

________________________
RUN BENEFICIARIO
RUT NOMBRE O RAZN SOCIAL FECHA INICIO CONTRATO DE TRABAJO FECHA TRMINO CONTRATO DE TRABAJO
-
DOMICILIO CALLE N DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION FONO FIJO FONO MVIL CORREO ELECTRONICO

IDENTIFICACIN DEL SOLICITANTE : (Solo si es distinto del beneficiario)

________________________
RUN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES SOLICITA EL PAGO DIRECTO DEL BENEFICIO : SUCURSAL
( Marcar con X cuando corresponda )
- -
________________________
DOMICILIO CALLE N DEPTO. COMUNA CIUDAD REGION FONO FIJO FONO MVIL CORREO ELECTRONICO RUT EMPRESA

IDENTIFICACIN DE CAUSANTES :
FECHA INICIO Uso Exclusivo
CDIGO CDIGO FECHA NACIMIENTO BENEFICIO SOLICITADO CCAF IMPORTANTE
RUN APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES CDIGO TIPO DE TIPO DE FIRMA DECLARACON
SEXO BENEFICIO JURADA DEL CAUSANTE Respuesta a
CAUSANTE DA MES AO DA MES AO Solicitud CUANDO LA FECHA DE
SOLICITUD DEL
BENEFICIO INCLUYA
RECONOCIMIENTO DE
CAUSANTES CON EFECTO
RETROACTIVO QUE
COMPRENDA PERODOS
CON DISTINTOS VALORES
DE LA ASIGNACIN
FAMILIAR, SE DEBERAN
PRESENTAR LAS
DECLARACIONES
JURADAS QUE INCLUYAN
LOS INGRESOS DEL
VER CDIGOS EN CUADROS AL DORSO < VER INDICACIONES AL DORSO < A = Aprobado / R = Rechazado < PRIMER SEMESTRE (O
DEL AO, SEGN
CORRESPONDA) DE CADA
DECLARACION JURADA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE DECLARACION JURADA DEL CAUSANTE UNO DE LOS AOS QUE
(Cnyuge, Hijos mayores de 18 aos, Ascendientes) SE REQUIERAN PARA LA
Declaro bajo juramento que las personas invocadas como causantes de asignacin familiar viven a mis expensas y
no reciben rentas iguales o superiores al 50% del ingreso mnimo mensual a que se refiere el art. N4 de la Ley DETERMINACIN DEL
Declaro bajo juramento vivir a expensas del beneficiario, no disfrutar de una renta igual o superior al 50% del VALOR DE DICHO
N18.806 (para estos efectos la pensin de orfandad y de alimentos no se consideran rentas); que no han sido ingreso mnimo mensual a que se refiere el inciso 1 del Art. 4 de la Ley N18.806 y no haber sido acreditado
invocadas ante otra entidad pagadora del beneficiario y que los hijos, nietos y otros menores de 18 aos, y los BENEFICIO.
como causante de este beneficio ante algn organismo de previsin durante el perodo declarado. Adems,
mayores de 18 aos son solteros y siguen cursos regulares en la enseanza media, normal, tcnica, especializada en mi calidad de estudiante mayor de 18 aos, declaro que soy soltero.
o superior en instituciones del Estado o reconocidas por ste.
Declaro adems, conocer lo dispuesto en el art. N18 del D.F.L N150 de 1981, que sin perjuicio de la restitucin de
las sumas indebidamente percibidas, sanciona con presidio a quien percibe indebidamente asignacin familiar, sea
proporcionando datos falsos o no comunicando la extincin del derecho al beneficio dentro del plazo de 60 das
contados, desde que acontece o por otro medio fraudulento cualquiera.
La autorizacin conferida a los causantes que requieren acreditar la condicin de estudiantes, por los meses
posteriores al trmino de un perodo escolar y el inicio del siguiente slo tendr validez si se acredita la prosecucin
de los estudios. La no acreditacin har exigible la devolucin de los beneficios percibidos en los referidos meses.

FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O

REPRESENTANTE LEGAL
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados por la empresa son FIRMA - FECHA Y TIMBRE
FIRMA DEL BENEFICIARIO - SOLICITANTE fidedignos FIRMA - FECHA Y TIMBRE RECEPCIN C.C.A.F. RECEPCION C.C.A.F.

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COD DOCUMENTACIN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE COD DOCUMENTACIN DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE
01 CNYUGE (MUJER) : 17 NIETOS Y BISNIETOS HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS POR STOS ENTRE
1. Certificado de matrimonio. LOS 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTES) :
1. Certificado de nacimiento del causante.
02 CNYUGE (INVLIDO) :
2. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios.
1. Certificado de matrimonio. 3. Certificado de nacimiento del padre o madre del menor segn corresponda. (En caso de los bisnietos
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario. se debe agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda).
04 HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, MENOR O IGUAL A 18 AOS : 4. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor.
1. Certificado de nacimiento del causante. 5. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el
2. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. abandono del menor por parte de los padres.
05 HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, INVALIDO SIN LMITE DE EDAD : 18 NIOS HURFANOS O ABANDONADOS MENORES DE 18 AOS AL CUIDADO DE ALGUNA
1. Certificado de nacimiento del causante. INSTITUCIN :
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. 1. Certificado de nacimiento del causante.
3. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.
06 HIJO INCLUIDO EL ADOPTADO Y EL HIJASTRO, ENTRE 18 Y 24 AOS (ESTUDIANTE) :
1. Certificado de nacimiento del causante. 19 NIETOS HURFANOS O ABANDONADOS ENTRE 18 Y 24 AOS, (ESTUDIANTES) AL CUIDADO DE
ALGUNA INSTITUCIN :
2. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios. 1. Certificado de nacimiento del causante.
3. Tratndose de hijastros, deben presentar el certificado de matrimonio del beneficiario. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
07 NIETOS Y BISNIETOS HASTA LOS 18 AOS, HURFANOS DE PADRE Y MADRE O ABANDONADOS sentencia judicial.
POR STOS : 3. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los
1. Certificado de nacimiento del causante. estudios.
2. Certificado de nacimiento del padre o madre segn corresponda. (en caso de los bisnietos se debe 20 NIOS HURFANOS O ABANDONADOS INVLIDOS AL CUIDADO DE ALGUNA INSTITUCIN :
agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda). 1. Certificado de nacimiento del causante.
3. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
4. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el sentencia judicial.
abandono del menor por parte de los padres. 3. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.
08 NIETOS Y BISNIETOS INVLIDOS SIN LMITE DE EDAD, HURFANOS DE PADRE Y MADRE O 21 TRABAJADORA EMBARAZADA :
ABANDONADOS POR STOS : 1. Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o mdico tratante del servicio de
1. Certificado de nacimiento del causante. salud pblica. Si el certificado es emitido por una Isapre o mdico particular deber ser visado por la
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario.
3. Certificado de nacimiento del padre o madre segn corresponda. (En caso de los bisnietos se debe 22 CNYUGE EMBARAZADA :
agregar el certificado de nacimiento del abuelo o abuela, segn corresponda).
1. Certificado de matrimonio.
4. Tratndose de hurfanos, presentar certificado de defuncin de ambos padres del menor. 2. Certificado que acredite el 5 mes de embarazo emitido por la matrona o mdico tratante del servicio de
5. Tratndose de abandonados, Informe emitido por una asistente social que acredite el salud pblica. Si el certificado es emitido por una Isapre o mdico particular deber ser visado por la
abandono del menor por parte de los padres. COMPIN correspondiente al domicilio del beneficiario.
09 MADRE VIUDA : 26 MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, MENOR O
1. Certificado de nacimiento del beneficiario. IGUAL A 18 AOS DE EDAD :
2. Certificado de matrimonio de la madre. 1. Certificado de nacimiento del causante.
3. Certificado de defuncin del cnyuge de la madre. 2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.
10 ASCENDIENTE MAYOR DE 65 AOS :
1. Certificado de nacimiento del beneficiario. 27 MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, INVLIDO
2. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si DE CUALQUIER EDAD :
el beneficiario es un nieto. 1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
11 ASCENDIENTE INVLIDO SIN LMITE DE EDAD : sentencia judicial.
1. Certificado de nacimiento del beneficiario. 3. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante.
2. Resolucin de Invalidez emitida por la COMPIN correspondiente al domicilio del causante. 28 MENOR A CARGO DE PERSONA NATURAL EN VIRTUD DE MEDIDAS DE PROTECCIN, ENTRE 18
3. Certificado de nacimiento del ascendiente que es invocado como causante y el de sus descendientes si Y 24 AOS (ESTUDIANTE) :
el beneficiario es un nieto. 1. Certificado de nacimiento del causante.
2. Resolucin u oficio del Tribunal de Familia que acredite una medida de proteccin dispuesta por
sentencia judicial.
3. Certificado de alumno regular, el cual debe ser presentado con la misma periodicidad de los estudios.

CDIGO POR TIPO DE BENEFICIARIO CDIGO POR SEXO CDIGO POR TIPO DE BENEFICIO IMPORTANTE :
CDIGO DETALLE CDIGO DETALLE CDIGO DETALLE
1. LOS DOCUMENTOS DE RESPALDO POR TIPO DE CAUSANTE, DEBEN SER ORIGINALES O COPIAS LEGALIZADAS POR
01 TRABAJADOR DEPENDIENTE 01 MASCULINO 01 ASIGNACIN FAMILIAR UN NOTARIO PBLICO.
04 SUBSIDIADO DE CESANTA 02 FEMENINO 02 ASIGNACIN MATERNAL
2. RECONOCIMIENTO DE CAUSANTES EXTRANJEROS: PARA LA ACREDITACIN DE CAUSANTES EXTRANJEROS, LA
DOCUMENTACIN CIVIL DEBE ESTAR VISADA POR EL CONSULADO CHILENO DEL PAS DE ORIGEN Y EL MINISTERIO DE
FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO SOLICITADO RELACIONES EXTERIORES EN CHILE, PARA CERTIFICAR LA IDENTIDAD DEL CAUSANTE SE DEBE EXIGIR LA CDULA DE
SE ANOTAR EL DA, MES Y AO DE INICIO DE LA VIGENCIA DEL DERECHO DEL BENEFICIO SOLICITADO PARA EL CAUSANTE IDENTIDAD PARA EXTRANJEROS.
(EJEMPLO: FECHAS DE MATRIMONIO, NACIMIENTO, CONTRATO DE TRABAJO, AFILIACIN DE EMPRESA EN CCAF, INICIO DE
ESCOLARIDAD, FECHA PROBABLE DE CONCEPCIN, FECHA DE RESOLUCIN DE INVALIDEZ, FECHA INMEDIATAMENTE 3. LOS NUEVOS BENEFICIARIOS DE ASIGNACIN FAMILIAR, AL MOMENTO DE SOLICITAR EL PRIMER RECONOCIMIENTO,
POSTERIOR A LA DISMINUCIN POR OTRO BENEFICIARIO U OTRA ENTIDAD ADMINISTRADORA, ETC.) DEBERN ADJUNTAR A LA SOLICITUD EL FORMULARIO DE " DECLARACION JURADA DE INGRESOS DE NUEVOS
ESTA FECHA DAR ORIGEN A LA AUTORIZACIN DE PAGO DE LA ASIGNACIN FAMILIAR RETROACTIVA, POR LO CUAL, SE BENEFICIARIOS PARA DETERMINAR EL VALOR DE LA ASIGNACIN FAMILIAR " CON LA INFORMACIN DEL PERODO
DEBERN ADJUNTAR LAS DECLARACIONES JURADAS DE INGRESO DEL BENEFICIARIO, CORRESPONDIENTE AL PRIMER RESPECTIVO Y DEBIDAMENTE FIRMADA POR EL TRABAJADOR.
SEMESTRE (O DEL AO, SEGN CORRESPONDA) DE CADA UNOS DE LOS AOS QUE SE REQUIERAN PARA DETERMINAR EL
VALOR DE LA ASIGNACIN FAMILIAR QUE EN CADA MES DEL PERODO RETROACTIVO PROCEDA PAGAR. 4. EL EMPLEADOR NO PUEDE PAGAR NI COMPENSAR ASIGNACIN FAMILIAR QUE NO SE ENCUENTREN RECONOCIDAS
POR LA CAJA. LA COMPENSACIN SLO TENDR VALIDEZ RESPECTO DE LAS ASIGNACIONES AUTORIZADAS A
EN AQUELLOS CASOS QUE LA FECHA DE INICIO DEL BENEFICIO ESTE EN BLANCO, EL BENEFICIO SER AUTORIZADO DESDE COMPENSAR POR LA CAJA. COMPENSACIONES NO AUTORIZADAS SERN COBRADAS A LA EMPRESA COMO DEUDA
LA FECHA DE PRESENTACIN DE LA SOLICITUD DE ASIGNACIN FAMILIAR Y MATERNAL.
POR COTIZACIONES.