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6.- HEPATITIS VIRALES

Introduccin: La infeccin aguda por hepatitis viral es un problema global de salud pblica asociada
a morbilidad y mortalidad considerable. Hepatitis viral es una enfermedad causada por los 5 virus
hepatotropos que se dividen en los grupos entrico y parenteral segn su modo de trasmisin el virus
de la hepatitis A (VHA) y el de la hepatitis E (VHE) trasmisin entrica fecal-oral, donde no existe un
estado de portador crnico, los virus de las hepatitis B,C y D se trasmiten por va parenteral y
presentan formas agudas y crnicas. Tienen potencial para provocar hepatitis crnica, cirrosis
heptica y carcinoma hepatocelular.

La incidencia de la hepatitis viral aguda es variable de acuerdo a las diferentes zonas geogrficas y
programas de vacunacin establecidos. La incidencia de infeccin aguda por VHA y VHB ha
disminuido considerablemente principalmente en nios por programas de vacunacin, sin embargo
las tasa de nuevos casos por VHC se han establecido en ultimasdcadas .

Las caractersticas clnicas de la hepatitis viral aguda sintomtica son comunes para todas las formas
de hepatitis viral, no existen signos clnicos especficos que distingan de forma inequvoca los tipo
individuales de hepatitis entre si, de acuerdo a ciertos patrones epidemiolgicos de trasmisin que
pueden sugerir de que virus se trata.

Actualmente existen exmenes serolgicos y moleculares capaces para identificar al agente viral
especifico y as tener un abordaje de diagnstico y manejo de acuerdo al agente etiolgico especifico
que se muestra en la siguiente figura.

HEPATITIS VIRAL
AGUDA

FIEBRE
ICTERICIA
COLURIA
HEPATOMEGALIA

IgM anti VHA + Ag HB+ Anti VHC + IgM anti VHE +


Hepatitis A aguda Hepatitis B aguda Hepatitis C aguda Hepatitis E aguda

Fig 1. Algoritmo diagnstico de hepatitis viral aguda

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Hepatitis A

Introduccin: La hepatitis A es una infeccin viral aguda que produce inflamacin heptica
pronunciada por el virus de la hepatitis A ( VHA), que es un virus RNA altamente infeccioso, trasmitido
principalmente por va fecal- oral y contacto personal. La hepatitis A tiene un curso clnico que va
desde leve en la mayora de los casos es autolimitado y solo .03% puede tener un curso fulminante, la
mayora de los casos esta enfermedad se resuelve sin llegar a la cronicidad.

Agente etiolgico: El VHA es miembro de la familia de picornavirus que puede sobrevivir por das a
semanas en aguas, mariscos, tierra, es termolbil a 85 C por 1 minuto, se trasmite a travs de
contacto estrecho ya sea mediante contacto sexual, o por objetos o superficies contaminados, el VHA
permanece viable en el ambiente durante semanas o meses.

Factores de riesgo
Consumo de agua o alimentos contaminados
Hombre que tiene sexo con hombres
Usuarios de drogas intravenosas
Contacto cercano con personas infectadas con VHA

Historia de la enfermedad
El periodo de incubacin es de 28 das, con rango (15 a 50 das), es contagiosa desde 2 semanas
antes del inicio de los sntomas hasta 2 semanas despus de la resolucin de los mismos, la infeccin
por VHA generalmente lleva a una enfermedad autolimitada y raramente progresa a curso fulminante,
el 85% de los pacientes tienen una recuperacin clnica y bioqumica completa dentro de los primeros
tres meses posteriores y prcticamente una recuperacin total en 6 meses. El riesgo de falla heptica
aumenta en pacientes con enfermedad heptica subyacente, como hijos de madres con hepatitis B y
personas mayores de 50 aos.

Tabla 1.- Signos y sntomas de Hepatitis A


Sntomas % Signos %
Anorexia 71-85 Hepatomegalia 14-78
Nuseas, vmito 61-79 Sensibilidad/heptica 39-46
Malestar General 76-80 Esplenomegalia 3-13
Fiebre 18-58 Ictericia 40-80
Cefalea 19-73 Bradicardia 17
Dolor Abdominal 26-54 Linfadenopatas 4
Coluria 68-94 Exantema cutnea 14
Heces plidas 52-58
Artralgias 8-19

Codificacin del Diagnstico CIE-10:


B15 Hepatitis Aguda tipo A
Elementos diagnsticos

Estudios de laboratorio y gabinete.


El anticuerpo IgM VHA es el principal marcador diagnstico de hepatitis Aguda A, o sub-clnica. Es
detectable desde 2 semanas previas a la aparicin de los sntomas y persiste hasta las 12 semanas
despus de la infeccin. En pacientes sintomticos , tambin se encuentra con elevacin de
aminotrasferasas como AST, ALT 5-10 veces su valor normal, as como moderado incremento de
Fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemias 3-5 UI

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Indicaciones teraputicas
Tanto la inmunoglobulina y la vacuna para VHA son eficaces en la prevencin de la infeccin por VHA
post-exposicin si se aplican dentro de las primeras 2 semanas posteriores al inicio de los sntomas
del caso ndice.

Tratamiento: No hay evidencia de tratamiento antiviral disponible para el tratamiento de VHA. Se


recomienda solo ofrecer tratamiento de sostn a los pacientes con infeccin agua por VHA. Se debe
evitar el tratamiento con paracetamol durante la infeccin aguda

Complicaciones: La hepatitis puede complicarse con nuseas, vmito persistente, deshidratacin


fiebre alta, alteracin en el estado de conciencia y falla heptica.

Se presenta recurrencia de los sntomas y alteraciones de laboratorio en el 10-15% de los pacientes,


esta puede durar hasta 6 meses y 20% de estos pacientes pueden tener recurrencias mltiples.

Fig 2: Algoritmo diagnostico hepatitis A

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Hepatitis B

Introduccin: La hepatitis B crnica (HBC) es una enfermedad inflamatoria del hgado causada por
una infeccin persistente del VHB, dando complicaciones como cirrosis heptica y carcinoma
hepatocecular en 25-40%. El VHB es un virus DNA que pertenece a la familia de los hepadnaviridae,
las principales formas de trasmisin son perinatal, sexual, percutnea y contacto cercano con persona
infectada por contacto con heridas abiertas y ulceras. Este virus puede sobrevivir largos periodos
fuera del cuerpo, en el adulto el riesgo de desarrollar enfermedad crnica despus de una exposicin
aguda 5-10%, y hasta de 90% de hijos de madres con HBeAg positivas, 25-30% de lactantes y
menores de 5 aos, ms del 90% de los recin nacidos infectados llegan a ser portadores crnicos,
las personas con algn estado de inmunosupresin son ms susceptibles a evolucionar a la
cronicidad.

Se considera hepatitis B crnica por la persistencia de ms de 6 meses del antgeno de superficie del
virus de la hepatitis B (HBsAg). La hepatitis B crnica se subdivide en HBsAg positivos (HBsAg +) y
HBsAg negativo (HBsAg -), los criterios diagnstico para la infeccin crnica por VHB incluye,
persistencia de HBsAg por ms de 24 semanas, nivel de VHB-DNA > de 104 copias/ml, valores de
ALT/AST persistente o intermitentemente elevados, evidencia de hepatitis crnica como moderada o
severa actividad necroinflamatoria en biopsia heptica.

Grupos de alto riesgo que debe ser examinados para infeccin por VHB.
Los estudios deben incluir HBsAg y anti-HBs.

Personas nacidas en zonas de intermedia o alta prevalencia


Contacto sexual o en el hogar con personas infectadas con HBsAg positivos
Personas con uso de drogas IV
Personas con mltiples parejas sexuales
Hombres que tiene sexo con hombres
Personas que viven en centros penitenciarios
Personas con elevacin crnica de ALT. AST
Personas infectadas con VIH, VHC.
Pacientes sometidos a Dilisis peritoneal
Todas las mujeres embarazadas
Personas que ameritan terapia inmunosupresora.

Codificacin del Diagnstico CIE-10:


B18.2 Hepatitis tipo B crnica
Elementos diagnsticos: Datos de Laboratorio y gabinete :
Hepatitis B crnica:

1.- HBsAg positivo > 6 meses


5 4 5
2.- VHB-DNA > 20 000 IU/mL, ( 10 copias mL), valores bajos 2 000-20 000 (10 - 10 copias mL) son
frecuentemente vistas en hepatitis B crnica HBeAg negativo.
3.- Niveles de AST/ALT elevados de forma persistente o intermitentemente.
4.- Biopsia heptica que muestre hepatitis crnica con moderada o severa actividad necroinflamatoria.

Estado de portador inactivo HBsAg


1.- HBsAg positivo > 6 meses
2.- HBeAg negativo, Anti HBe positivo
3.- VHB-DNA srico < 2,000 IU/mL
4.- Niveles de AST/ALT persistentemente normales
5.- Biopsia heptica confirma ausencia de hepatitis significante

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Hepatitis B resuelta.
1.- Historia conocida previa de infeccin aguda o crnica de hepatitis B, o la presencia de anti HBc
anti-HBs
2.- HBsAg negativo
3.- VHB-DNA srico indetectable
4.- niveles de ALT normales.

Evaluacin de pacientes con hepatitis B crnica:


1.- Historia clnica y Examen fsico
2.- Estudios de funcionamiento heptico, biometra hemtica
3.- Estudios de replicacin de VHB-DNA, HBeAg, anti-HBe, VHB-DNA.
4.- Estudios para anti-VHD, anti-VHC, anti-VIH
5.- Estudios para HCC, con alfafetoprotenas, y USG de hgado.
6.- En pacientes con criterios de hepatitis crnica B considerar biopsia heptica

Tabla 2: Interpretacin de pruebas serolgicas en VHB


Estado de Antgeno Antgeno Anti IgM Anti IgG DNA Anti Anti ALT
infeccin de e Core Core VHB HBe HBs
superficie (HBeAg)
(HBsAg)
Aguda
(temprana) + + + + + - -
Aguda
(resuelta) + - + + - +/- -
Crnica
(Inmunoto- + + - + ++ - - N**
lerante)
Crnica
(inmuno- + + - + + - -
activo)
Crnica
(Ag e neg) + - - + + +/- -
Crnica
(portador + - - +/- + + - N
inactivo)
Resuelto
(inmunidad) - - - + - +/- +/- N
Post-
vacuna - - - - - - + N

Tabla 3: Factores asociados con pobre pronostico en pacientes con infeccin crnica por VHB
Replicacin viral elevada (DNA-VHB)
Elevacin persistente de transaminasas
Sexo masculino
Edad avanzada ( exposicin prolongada a la infeccin)
Otra enfermedad heptica concomitante
Abuso de alcohol
Coinfeccin con VHC, CHD
Inmunocompromiso ( VIH, drogas y neoplasias)
Genotipo C frente a B. Genotipo D frente a A
Exposicin a aflatoxina y tabaquismo asociado a carcinoma hepatocelular

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Tabla 4: Frmacos para el Manejo de Infeccin Crnica de HBV


Interfern Lamivudina Adefovir Entecavir Telmebudina Tenofovir
HBeAg e +, No indicada No indicada No No No indicada No
ALT indicada indicada indicada
negativo
Hepatitis
crnica indicada Indicada Indicada Indicada Indicada Indicada
HbeAg +
Hepatitis
crnica Indicada Indicada Indicada Indicada Indicada Indicada
HbeAg -
Duracin
tratamiento 4 a 12 de un ao de un de un de un ao de un
Hepatitis meses ao ao ao
crnica
HBeAg +
Duracin
tratamiento >1 ao > 1 ao >1 ao > 1 ao >1 ao > 1 ao
Hepatitis
crnica
HBeAg -
Vas de Subcutne Oral Oral Oral Oral Oral
Administ a
Resistencia No 20% 1 ao No al ao 1% a 5 25% a los 2 Ninguno
70% 5 aos 29% a 5 aos aos al ao
ao

Tabla 5: Recomendaciones para el tratamiento de Hepatitis B Crnica


HBeAg HBV DNA ALT Estrategia de tratamiento
(PCR)
+ >20,000 IU/mL 2 X ULN Baja eficacia con frmacos disponible
Considerar tratamiento si ADN de VHB > 20 000 UI/ml
Biopsia muestra moderada o grave inflamacin o
fibrosis
+ >20,000 IU/mL > 2 X ULN Observacin 3-6 meses si no hay perdida espontanea
de HBeAg, tratar.
Considerar biopsia, antes de tratamiento
Tratamiento inmediato si hay ictericia o
descompensacin clnica
IFN/peg IFN, LAM, ADF, ETV, TDF LdT puede
usarse
Duracin de la terapia:
IFN 16 semanas
peg IFN 48 semanas
LAM, ADF, ETV, TDF, LdTminimo un ao,
continuar con tratamiento hasta 6 meses
despus de seroconversin de HBeAg.
- >20,000 IU/mL > 2 X ULN IFN/peg IFN, LAM, ADF, ETV, TDF LdT puede
usarse en terapia inicial
Duracin de la terapia
IFN/peg IFN: 1 ao
LAM, ADF, ETV, TDF LdT> 1 ao
- >2,000 IU/mL 1->2 X ULN Considerar biopsia heptica, si muestra moderada o
severa necroinflamacin o fibrosis significante tratar

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- 2,000 IU/mL ULN Observar si DNA-HBV o ALT se aumenta


+/- Detectable Cirrosis Compensada:
DNA- HBV > 2,000 IU/mL tratar: LAM, ADF, ETV, TDF
LdT
DNA- HBV < 2,000 IU/mL, tratar si ALT se aumenta
Descompensada:
LAM, ADF, ETV, TDF LdT
Referir a unidad de trasplante
+/- Indetectable Cirrosis Compensada: Observar
Descompensada: referir a la unidad de trasplante.

Tabla 6: Medicamentos utilizados en el tratamiento de la Hepatitis B crnica


Frmaco Dosis Presentaci Tiempo Efectos Interacciones Contrain-
n de adversos dicaciones
terapia
Adefovir Adultos Tabletas Mas o Astenia, Adefovir tiene Hipersensibi-
10 mgs Dipivoxilo igual a dolor excrecin Lidad cono-
C/24 hr de Adefovir 48 abdominal, renal por Cida
va oral de 10 mgs semana nauseas y combinacin
so cefalea. de filtracin
hasta 3 Riesgo en glomerular y
aos el secrecin
embarazo( tubular activa.
C) La adm
conjunta con
frmacos de
eliminacin
renal pueden
aumentar las
concentracion
es sricas de
Adefovir.
Entecavir Adultos: Tableta de A3 Cefalea, Tomar 2 hr Hipersensi-
0.50 mg .50 mg aos fatiga, antes o bilidad al
C/24 hr mareos, despus de frmaco.
sin dispepsia y los alimentos. Ajustar dosis en
Exposici nauseas. La adm caso de IRC, o
n previa a Riesgo en conjunta con depuracin de
antivirales. embarazo( otros frmacos creatinina <
1 mg C/24 C) que alteren la 50/ml /min,
hr excrecin ptescen
renal pueden hemodilisis y
Resistente aumentar los dilisis peritoneal
s a LAM. EA
Lamivudin Adultos y Tableta de Hasta 5 Cefalea, Dadinosina y Hipersensi-
a nios > 12 150 mg aos neuropata pentamidina bilidad al
aos perifrica, pueden frmaco.
150 mg Vrtigo, aumentar Pancreatitis y
C/12 hr insomnio, riesgo de dao renal
Terapia nauseas pancreatitis.
combinad Riesgo en El TMP/SMZ
a embarazo( puede
2 mg/Kg C) incrementar
cada 12 hr los EA

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Tenofovir Tableta de Adultos A un Dolor Su uso Hipersensibilidad


Dixoproxil Tenofovir tabs de 300 ao abdominal, conjunto con al frmaco.
Fumarato Dixoproxil mg C/24 hr astenia, dadinosina Vigilancia en
Fumarato cefalea, amerita reducir insuficiencia
30 mgs mareos, la dosis de renal o heptica.
exantema, este. En coinfeccin
depresin, Su uso con VIH
ansiedad, conjunto con suspender el
artralgias, Atazanavir o tratamiento ante
mialgias e Lopinavir sospecha de
insomnio requiere acidosis lctica o
vigilancia en la desarrollo de
1ras sem de hepatomegalia
terapia
Peg- mpula de Solucin Minimo Inflamacin Su uso Hipersensibilidad
interferon 180 g inyectable 6 en sitio de conjunto con al frmaco.
alfa 2 a cada Subcutnea meses, aplicacin, Rituximab, Contraindicado
semana mpula de tiempo fatiga, Zidovudina en hepatitis
1 ml se fiebre, aumenta el autoinmune,
establec depresin, riesgo de trastorno
e de artralgias, supresin de psiquitrico,
acuerdo mialgias, medula sea. enfermedad
al alopecia, tiroidea,
genotipo insomnio, enfermedad
perdida de heptica
peso, descompensada
anorexia y
ansiedad.
Peg- 1.5 Solucin Minimo Inflamacin Su uso Hipersensibilidad
interferon g/kg/sem inyectable, 6 sitio de conjunto con al frmaco.
alfa 2 b pluma meses, aplicacin, Rituximab, Contraindicado
precargada tiempo fatiga, Zidovudina en hepatitis
con 80, se fiebre, aumenta el autoinmune,
100, 120 establec depresin, riesgo de trastorno
g. e de artralgias, supresin de psiquitrico,
contiene acuerdo mialgias, medula sea enfermedad
0.5 ml al alopecia, tiroidea,
genotipo insomnio, enfermedad
perdida de heptica
peso, descompensada
anorexia

Hepatitis C Crnica

Introduccin: La infeccin por el virus de la hepatitis C es una de las principales causas de


enfermedad heptica en el mundo, se estima que existen aproximadamente 160 millones de personas
infectadas 2.3% de la poblacin mundial y la mayora no sabe que cursa con esta infeccin. El
comportamiento a largo plazo por la infeccin del virus de la hepatitis C (VHC) es variable, desde
grados leves hasta estados severos de fibrosis y cirrosis con o sin carcinoma hepatocelular.

Codificacin del Diagnstico CIE-10:


Hepatitis viral tipo C crnica
Elementos diagnsticos

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Diagnstico
Tabla 7: Poblaciones con riesgo de infeccin por VHC
Personas que han recibido intervenciones quirrgicas, mdicas o dentales donde
los entornos de atencin sobre las prcticas de salud, son deficientes
Personas que han recibido trasfusin de sangre antes de la poca de las pruebas
serolgicas de VHC en donadores de sangre en bancos de sangre
Personas que usan drogas intravenosas
Personas que tiene tatuajes, perforaciones del cuerpo donde los entornos de
atencin de salud son deficientes.
Nios de madres infectadas por VHC
Personas con infeccin por VIH
Personas que estn o han estado en crceles.

Diagnstico de Hepatitis C aguda y Crnica


Anti- VHC es el examen de primera lnea diagnostica para infeccin por VHC (1A)
En casos de sospecha de hepatitis C aguda o en pacientes inmunocomprometidos la
deteccin de RNA-VHC debe ser parte de la evaluacin inicial (1A)
Si los anti-VHC son detectados el RNA-VHC debe ser determinado por un mtodo molecular
sensible ( 1A)
Anti-VHC positivos, RNA-VHC negativo, debe repetirse el estudio 3 meses despus para
confirmar una infeccin recuperada.

Evaluacin de fibrosis heptica


Para la evaluacin de la etapa de fibrosis no es necesaria la biopsia heptica en pacientes con cirrosis
con evidencia clnica de cirrosis, los pacientes con cirrosis tiene riesgo de HCC, estados de fibrosis
significativa pueden estar presentes en paciente con valores de ALT elevados de forma persistente.
En torno en pases de recursos limitados se sugiere que el ndice de relacin aminotransferasas y
plaquetas (APRI) o FIB4 sean los mtodos utilizados para la evaluacin de la fibrosis en lugar de un
estudio invasivo (biopsia) u otras no invasivos que no estn accesible por costos como la Elastografia
y Fibrotest (recomendacin condicionada)

El Fibroscan es ms preciso que APRI y FIB4, para lugares donde est disponible.

Una gran variedad de pruebas no invasivas estn disponible, basados en ndices de sangre e imagen,
como APRI y FIB4, APRI que miden marcadores indirectos de fibrosis como alaninoaminotransferasa
(ALT), aspartatoaminotransferasa (AST), y recuento de plaquetas (Fig 3), estudios que puedan estar
disponibles en todos los clnicas de atencin de pacientes con VHC.

Otro estudio como el Fibrotest, una prueba en suero mide marcadores directos de fibrosis como la
haptoglobina, pero es un estudio no es una prueba accesible en muchos lugares.

El FIB4, solo ha sido evaluado para medir fibrosis significativa, (METAVIR F2) mientras que APRI
fue evaluada tanto para fibrosis y cirrosis,

La Biopsia heptica: sigue siendo el mtodo de referencia el riesgo de complicaciones es baja


(1/4000 y 1/10000). Actualmente se tiene disponibles mtodos no invasivos para evaluar grado de
fibrosis heptica que miden rigidez del hgado (LSM) teniendo en cuanta que hay factores que
pueden afectar su funcionamiento como es la obesidad,
Paneles de biomarcadores bien establecidos de la fibrosis tambin pueden ser utilizados. El LSM y los
biomarcadores bien la identificacin de cirrosis pero son menos precisos en determinar grados de
fibrosis.

La combinacin de LSM, biomarcadores y anlisis de sangre mejoran la precisin y reducen la


necesidad de Biopsia heptica, en casos de que los resultados de biomarcadores son contradictorios
se debe evaluar la Biopsia por mtodos no invasivos.

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Adems que los resultados histopatolgicos pueden ser necesarios en casos cuando las etiologas
son mixtas (confeccin con VHB, sndrome metablico y autoinmunidad).

Fi.g 3: METAVIR: escala de medida de Biopsia heptica

METAVI F1
F0 F2 F3 F4
R estado
No Fibrosis Fibrosis Numeroso Cirrosis
Definici fibrosis portal sin portal con s septos
n septos septos sin cirrosis

Fig. 4: Formulas: APRI y FIB 4.

Tabla 8: Estudios no invasivos para evaluar fibrosis heptica


ESTUDIO COMPONENTES REQUISITO COSTO

APRI AST, plaquetas Biometra +


hemtica y
PFH sricas
FIB4 Edad, AST, ALT, Biometra +
plaquetas hemtica y
PFH sricas
FIBROTEST GGT Haptoblobina Estudios ++
Bilirrubinas especiales
Apoproteina A1
2-Macroglobulina
FIBROSCAN Elastografa transitoria Equipo +++
especial

La cuantificacin de RNA-VHC.

Debe realizarse en todo paciente antes de someterse a Medicin de RNA-VHC por mtodo
sensible (lmite inferior de < 15 UI/ml).

A medida que la terapia actual para pacientes con genotipo 1, incluye IP de primera generacin
los subtipos tambin son importantes la subtipificacin 1 a y 1b es muy importante, proporciona
informacin importante el relacin a tasas de respuesta y barrera gentica de resistencia a
inhibidores de proteasas cuando se utilizan como componentes de la triple terapia en genotipos
1.

Ensayos clnicos demuestran que los subtipos 1 pueden ser menos susceptibles a terapia que
los subtipos 1b, con algunas combinaciones de frmacos DAA.
La determinacin gentica de IL28B puede proporcionar informacin til en la toma de decisiones
clnicas en pacientes con genotipo 1 y 4.

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Tabla 9: Evaluacin en pacientes con VHC que son candidatos a tratamiento


antiviral
Establecer la relacin VHC y el estado de enfermedad heptica (1A)
La contribucin de enfermedades co-morbidas a la progresin de la enfermedad
heptica debe ser evaluada e implementar medidas correctivas (1A)
La gravedad de la enfermedad heptica se debe avaluar antes de la terapia, la
identificacin de pacientes con cirrosis es de vital importancia ya que su
pronstico y la probabilidad de respuesta a la terapia de alteran ( 1A)
El estado de cirrosis se puede evaluar inicialmente por mtodos no invasivos, la
biopsia heptica se reserva para casos que susciten dudas o que haya otros
etiologas potenciales.(1B)
Debe realizarse la deteccin de RNA-VHC por mtodo sensible (lmite inferior de
deteccin <15 UL/ml) ( 1A)
El genotipo de VHC debe ser evaluado antes del inicio de tratamiento y
determinar la eleccin de la terapia, la dosis de Ribavirina y duracin del
tratamiento (1A)
La subtipificacin 1a/1b debe ser importante a considerar triple terapia (2B)
La determinacin de genotificacin de IL28B no es un prerrequisito para el
tratamiento de VHC ( 2B).

Tabla 10.-Recomendaciones: Candidatos para Inicio de Tratamiento


Todos los pacientes naive sin tratamiento previo con enfermedad compensada por
VHC debe ser considerados para tratamiento (1A)
El tratamiento no debe ser diferido en pacientes con estados avanzados d fibrosis
(METAVIR F3 y F4) (1A)
En pacientes con enfermedad menos grave la indicacin y el momento oportuno de
la terapia puede ser individualizada ( 1B)

El tratamiento de 1 lnea en el Servicio de Infectologa


Se iniciar con PegIFN/RBV, con el seguimiento ya sealado de acuerdo a los tiempos
esquematizados en el algoritmo fig 5, previo firma de consentimiento informado ( anexado).
En nuestro medio an no contamos un tercer frmaco como Boceprevir o Telaprevir.

Tabla 11: Recomendaciones: tratamientos de primera lnea en pacientes Naive


Genotipo 1
La combinacin de PegIFN/RBVyTVRoBOC es la terapia estndar aprobada para la
hepatitis C crnica genotipo1 (A1).
Los pacientes con cirrosisno deberan recibir regmenes de tratamiento abreviado con
BOCoTVR(1B).
Pacientes seleccionados con una alta probabilidad de RVSaPegIFN/RBVo con
contraindicaciones para BOC o TVR pueden ser tratados con la terapia dual.
Cuando se utiliza se de induccin en la identificacin de pacientes con infeccin
sensible a IFN--, la posibilidad de la continuacin de la doble terapia debera haber
sido discutido con el paciente antes de la iniciacin del tratamiento (2B)
Ambas molculas de IFN- Pegilado2a (180 mg/semana) y de IFN-pegilado 2b (1,5
mg/kg/ semana), pueden ser usado en la terapia doble o triple (1B)
La Ribavirina debe ser dosificada de acuerdo al PegIFN en triple terapia (2B)
La Ribavirina debe darse en dosis basada al peso 15 mg/kg en terapia dual ( 2B)

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Tabla 12: Recomendaciones: tratamientos de primera lnea en pacientes Naive Genotipo


2,3,4,5 y 6
La combinacin de Peg/IFN- y Ribavirinaeslanorma aprobada de la atencin para la
hepatitisCcrnicagenotipo2, 3, 4, 5, y6(1A)
La ribavirina se debe dar en una dosis basada en el pesode15mg/kg para los
genotipos4, 5, y6yenuna dosisplanade800mg/da para los genotipos2y3 (2A)
Los pacientes con genotipos 2 y 3 y factores basales que sugieran bajos
respondedores deben recibir Ribavirina basada en peso a 15/mg/k/da. (2C)

Monitoreo de la eficacia del tratamiento.

El seguimiento de la eficacia del tratamiento se basa en mediciones repetidas de RNA-VHC, se


debe utilizar un ensayo sensible (lmite inferior de deteccin <15 UL/ml) de preferencia con el
mismo laboratorio, para medir en RNA-VHC en diferentes puntos de tiempos con el fin de
asegurar consistencia en los resultados.

Con la finalidad de supervisar la eficacia del tratamiento y orientar las decisiones sobre la
duracin del tratamiento, las mediciones del ARN-VHC deben realizarse en puntos especficos
de tiempo, las mediciones de realizaran siempre y cuando los resultados influir sobre el
tratamiento programado, es decir si el resultado ser determinar si el tratamiento debe ser
concluido, que el tratamiento debe ser abreviado( terapia de respuesta guiada) o que el
tratamiento ha sido exitoso (final del tratamiento y evaluacin de RVS despus del tratamiento).

En doble terapia los niveles de RNA-VHC se deben medir en basal, semana 4, 12 y 24 al final
del tratamiento y 12 y 24 semanas despus de finalizar el tratamiento con el fin de evaluar RVS.

En la terapia triple con BOC, el RNA-VHC debe medirse en semanas 4,8,12 y 24 final del
tratamiento y 12 y 24 semanas despus de finalizar el tratamiento con el fin de evaluar RVS.

Para la terapia con BOC el momento de medir el RNA-VHC se refiere a semanas despus del
inicio de fase de induccin con terapia dual, en el caso de triple terapia con TVR (en este caso
no hay fase de induccin) el RNA-VHC se mide a las semanas 4,12 y 24 al final del tratamiento y
12 y 24 semanas despus de finalizar el tratamiento.

Para los pacientes con terapia dual un valor basal de RNA-VHC alta o bajo puede ser usada
para guiar las decisiones de tratamiento sobre la respuesta virolgica durante el tratamiento, no
hay un acuerdo sobre el mejor nivel de RNA-VHC que oscila entre 400 y 800 000 UI/ml.

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Fig. 5. Algoritmo de pruebas de laboratorio para la identificacin de infeccin actual por VHC.

No Reactivo Anticuerpo VHC

Reactivo

RNA-VHC No detectado

No deteccin Detectado
deAnti-VHC

No infeccin actual
Infeccin actual por VHC
porVHC
Finalizar
Estudios
RNA-VHC adicionales

Semana 12 Semana 24
Semana 4 RNA-VHC Semana 48
RNA-VHC ptes con tri- RNA-VHC
Valorar RVT terapia
Valorar RVRt valorar
Semana 1 SI:RNA-VHC RNA-VHC Remisin
RNA-VHC
RNA-VHC indetectable Indetectable indetectable RNA-VHC
Basal dismuncin 2 o dism 2 log PEgINF/RBV. indetectable
inicio log continuar No cumple: RVS.
PegINF/RBV continuar No Cumple suspender
PegINF/RBV suspender PegINF/RBV

Fig. 6 Tratamiento Hepatitis C crnica genotipo 1 con PegINF/RB

53
GUAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL SERVICIO DE INFECTOLOGA

Fig 7: Tratamiento de Hepatitis C crnica genotipo 2 con PegINF/RB.

Semana 4
Semana 12
RNA-VHC valorar
Semana 1 indetectable Semana 24
RVRt
disminuie 2 log.
RNA-VHC basal indetectable indetectable
disminuie 2 log. continuar
inicio Remisin de
continuar PegINF/RBV enfermedad
PegINF/RBV
PegINF/RBV

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