iF 563 | ChIPS/Hoja do registro @ j Perfil Ciave de identiicacién: Nombre eel Féche de necimiénte: oad Origen étnico: sexo: te Ytemo, Paciante extemo, Luger (marque nel: Paci Trastorno por défi ée afencion con hiperectvided “Tpe:| con predominio de Daft de atencin | Gon precominio Fiperactvo-impulsivo | Combinado | | Trastorno negetivista desafante Trastorno disocial A Le percién: infancis, Adolescencia | Graveded: eve, Modereds, Grave | Abuso-oe sustanclas Pe Sustencits)" Fobla especifica Te: Fobia social otorno do ansiaded por saperecién Trastorno de ansieded generalize “Tastome obsesive-compulsivo rastorne pot estrée postraumatico Anorexia Bulimia Trestorne depresive mayor Trastorne distimico Mania Hipomania | Tipe: Noctua, lume, Ambas Esquizoirenia |: Psicosis fa Factores de estes psicosocial Otros fectores ce estes: | | | honree i eae | Esfuerze: if 1 bonporarios fra db soni (Gktarorsiteniaw for Payenisvs Synaromes (Chips) "Fox Pusianes a he Unled Sti Sy American ‘iesningon Dana London, Exgane™copyogh © 198 Elabeth Wel, Rona A Wel, ey A Ped) Rone Reserves Eguevisn 20 sindromes palguldrios pn nie y adolescents (ChPS), Eaton oginal pubis a Estos Unidos oe po Aneiees Payonase Passe Wanton, B.S) Loren, ngeers, 2.0 2OOT Edie 3 Manual Wadene, SA Ie Sones 08, Got Mpssromo, Selg. Cueunmon 5100 Wesng, DF i | Escuela, Foch: eee Ee mero Hora de inicio: Hora de termine: Entrevistedor: tro lugar Ge Investigecién: Gita ns eS = B fe me Rey = Diagnastico=| one yrs stir eat tine o of ee 0 oo o o oo oO Ejet! jell goooo 0 0 ooo080 oO Elev a o o o a a o Elev Actual | ‘Afio pasado: 00 oooo0o0 oO ooo oOooo000 i900 oopooo0 a Ateo! Nivel 4e dctivided: os Roane ACHIPS /Hoja de registroCHIPS / Hoje de rexisro Nomsre det nie: Fecha: 11 [3.0 exmpaneros 1 3. D companies Tipo con'predominic de Déficitde | 1. 2B) if 104 ‘tencion, Po. | 2 0B 200 | 3. DDDo 3.0 . ee ao 40 5. 0B 5.0 6.0 8.0 7O 7D | 30 30 | 30 nae | i “0 Tipe con predominio el Hiperective-impulsivo | “aD 100 | 60D 20H 30 400 5.0 sap 70 3b 2D Criterios | criterios Criterios Si26.en A solamente, entonces | _Si24, entonoas criteios Si23, entonces criterios ciiterios cumplidos para tipo | cumplidos C1 cumplides C) Con predaminio de Défict’ | de atencién 2 | Si26 en B solamente, entonces | citeros eumpiidos para tipo iperactive-impulsivo C1 | 6 en Ay 26 en 8; entonces cumplidos para tipo nado Duracién Duracién Duracion 4 (efos de eded) | 1 {ehos de eded)| 7. _aflos ds edad) 2 DO [afios de edac) | 2. 0 —_——_ (@ffos de ecad)} 2. O———__ (afios de edad) 3. ++ (meses), 3.0 —_____ (meses) 3. _—_______ (meses) | Criterios de Duracién cumplidos | Criterios de Durscién cumplides(J} Criterios de Duracion ‘cumplidos 0} Darko | i Dano | Dake f[1.0 casa | 1. Dcesa | Cleese 2D escuela 2 D escuela | 2. Descuse 3. Dl compafieros Tigo + Aparicién en infancia Bo ‘Aparicion en adolescencia le OO Mecerads cee OOCHIPS / Hoja de regisoro 20D c 300) 4082850 5a Duracion Criterios | Criterios }2 _______{efios de edad) } Si 1-4, entonces criterios Si 1-4, entonces criterios | 2. fetos de edad) | cumpidos C) cumplidos CI (meses) Citeros de durecion cumplides 1 Duracién | (fos deeded) | 1. (fios de edad) (afosdeedad) | 2.0 (afios de ead) (meses) 30 (meses) Criterios de Duracién eumplides(2) Criterlos de Duracién cumplides Bane g oeues Ha Sriteros Sihey elgin uso (preguntas 1-4) y cualquier dafio (1-4), entonoss: criterios cumplidos 1) Daho 1. Dl casa 2, D escusta 3, DD compafieros Tipos Animales ‘Ambiente natural Sangre-inyaccién-Herides Situacional Ore go00o0 Dafio 1. D casa 2, DD escuela 3, 2 compafieros | | | | | | | | JChIPS/ Hoja de regisiro 100 : 40. | A. Compulsiones 205 , 1.2 30 ha ee 408 ! fe 5B t | ) 30 88 i 290 70D 3 DODO B. Obsesiones .5B : . a | 5 ! ! | 2.500 } so : | i C. Interferencia ! ial 1.008 [emery | eae Crterios Gas entorced cers || 5113, oniogcescrteros + | SIA‘, A2yC, enfonees |, cumplidos |) cumplidos crterios curplidos \ para Compuisiones i : $iB1, B2y C, entonces {| ctterios cumslidos era | | Obsesiones : ' | _sicompulsiones +, t | Obsesiones+, o ambas ; i entonces crterios cumplides CI Duracién Duracién Duracion 1 (afés de edae) | 1. (afosdesdsd) | 1 (efios de edad) 2 EI (ates de edad) | 2 laftosdeeced) | 2. C___—_(eftos de edad) 20 (semanas) | 3.0 (meses) (rmeses) CCfterios de Duracién | (testes de Duracion Ccriterios de Durecion ‘cumpiides C] | “cumpiices 2 cumpidos C Dao | Daf 1. casa 1. DB casa casa 2.) escuela 2, By escuela escuela 3, compafieres | 3, 5 companieros 1B compafierosCHIPS / Hoja de regisiro [EBtes (rastow o por exiésaudels [astomo)por ares post | A. Exposici6n | | +g 200000 \ 30 B, Disociacién | 1.DOe i neo | estes 40 5.0 ! | C. Expermentacién recurrente 1905 20D i 300 | 4D 50 | D.Evitaciin j | 190 | 20DB | ! 30 | 2p | 5.08 | | gap | | 708 | | , Sobreestimilacién | | | 1B | 208 i 30 : 20 hea] 5.0 Criterios Griterios Criterios, | SIA1yA2 23 enB, 21 enC, 2: Si 1-4 (y 5 para nifias Si 1-4; entonces criterios a2 on E, enonces crane Gunplcos piberes), entonces cumpligos ava Trastor | iigos i | Duracioa Durecién | 4 (ahos de ecec) | 1." (afs de eaee) foe o 8086) = ‘semanas) i “pC tmeses) i Ofitsios de Duracisn cumpiidos ios de Duracién cumpidos CO] j Cceteios de Duracton sumldos para Trastomo| | bor ests posvaumticn 1 Dao | Dao | Date |. Di case 3. Leesa }140 Bi escuela 2, © escuste 2G escusta~ 3, DB compares 3. © compatieros 3. compaferos Tipe Cirastome por errs raumatico) = | aguoo” a Aparcion roguar Gronloo O) Aparicita retardaca OOCHIPS / Hoja de registro (Frestorne depres Bereiice nti: | A. Estade ‘istorico 1005 20088 Ho 1] B. Parise de interés D. Cambios en el suefo | Hore de dormir: Hora de despertar. | 18H fi] 206) | | E. Cambios psioomotores Boao | |! ! 2mB i | Pérdida de le Boo J. Pensamiantos suicidas o de muerte BD 200000 ‘A. Anime elevado 1. @. 5 2, Oves sintomas 12. | |; @ | ag | 2008 | 3. DEED | +OB | sO .DO00n | TOBE Critarios | caters S1A, Bo ambos, y25deAz SiAt(a, bye) +290nB+21 | "Ho, entonces ctterios once |; cumpides para Trestome Npresivo mayor 22 + 26 en B +21 en O, entonces SiAy22deC,D,F,G,Hol, ‘entonces ctiterios cumplidos para Trastomo distimico C (afds de edac) |____— {aos de edac) Trastomo depresivo mayor (semanas) Trastomo | dlstimico (meses) Cateos de Duracién cumplidos pate Trastorno depresi :O Caries de Durasién cumatios cttarios cumplides para Mania 2) | SiAt(@, ye) +29 en B+ ninguna eno 42.424 .en8 + ninguna on C, ‘entonces ciiterios cumpios para Hipomanta C) Durecién (afos de edad) 20) (efos de ecad)) 3. Mania C1) semanas) (as) Cciteros de Durecién cumpicos paraMania C) Ceres de Durctn smpces escuela compaferosCHIPS | Hoja de registro Criterios, ji 1,21 en 2, Say 3b, enionces ctiterios cumplidos 1 ac 28 Durecion (meses) | criterios de Duracion (efos de edad) (afios de edad) semana) ) SéleNocume =O Sofa Diuma yOuna O rterios | Sty 2, entoncoscrterioe [o Gumetces (umes) (meses) cumplides C2 casa escuela comparieros {ahios de € — [efios de edad) | Crterios de Duracién ‘A. Abusblabandone del nfo ono 2 2DD0o 30 3 DHE 40 40 sO 6.0 B. Interorencia Durecién 10 i 20 20 30 3. a Criterios 5.0 Siz2 an Ay 21 an 8, entonces criterios cumplidos para ~| B. Otros factores de estrés Esquizotrenia CO 1 DeooD Sizt end, entoneeserteros | 2.0 | cumpliees pare Psicosis 3.00 | 4550 5.00 Duracién 6.0 1, __ (aos de edad) 72 oy 20 (afios de edad) wD 30 (meses) 3000 Oo Cros de Durecisn complies 5 cau expats trios de Durselon curios 0 are Poicosie pe Dafio 1.2 casa escusle compafieros