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ESTRATEGIAS PARA LA RETIRADA DEL


PAAL Y CMO AFRONTAR PROBLEMAS
DE ENURESIS Y ENCOPRESIS

I. LA RETIRADA DEL PAAL


A) FUNDAMENTACIN

La retirada del paal es un proceso ms de aprendizaje que llevan a


cabo los nios en su proceso madurativo. Controlar esfnteres supone
el paso de un comportamiento reflejo automtico a una conducta
voluntaria y controlada.

Para nosotros como padres tambin es un proceso de aprendizaje


porque debemos ayudar a nuestros hijos a controlar esfnteres.

Como en todo proceso de aprendizaje entendemos que deben darse


tres importantes etapas:

PODER (tanto los nios como nosotros debemos poder


iniciar el proceso de retirada del paal)

SABER (los nios tienen que saber qu hacer y nosotros


tambin)

QUERER (debe haber una clara voluntad y colaboracin por


parte del nio y de nosotros como padres)

PODEMOS retirar el paal cuando existe un control y madurez vesical


y neurolgica por parte del nio, y un nivel de comunicacin verbal o
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no verbal adecuado, que le permita comunicar las sensaciones y


necesidades que tiene.

Un nio puede controlar esfnteres entre los 18 meses y los 3 aos.


Lo normal es entorno a los dos aos de edad, porque con esta edad
ya existe una madurez neurolgica, vesical y anal, as como un nivel
de relacin y comunicacin adecuado con los adultos.

Los SIGNOS a los que tenemos que prestar mayor atencin para
saber que podemos retirar el paal a nuestros hijos son entre otros
los siguientes:

El nio se levanta por las maanas con el paal seco. Esto nos
indica que su vejiga est madura, para retener durante un largo
perodo de tiempo el pis.
Cuando los nios llevan el paal y en el momento de hacerse
pis o caca nos indican verbalmente pis, caca. Estn
percibiendo una sensacin diferente que identifican con los
esfnteres.
Cuando llevan paal durante el da y a las tres horas
compruebas que sigue seco.
Comienza a demostrar regularidad en el ritmo para evacuar.
Protesta o se pone nervioso cuando siente el paal hmedo o
sucio (esto en parte se pierde con los sper paales)
Cuando tienen ganas de hacer pipi o caca existen unos signos
externos que debemos observar y que pueden ser: cruzar
piernas, bailar o dar saltitos, tocarse el paal, se pone nervioso,
se va a un rincn
Cuando el nio pide explcitamente que no le pongas el paal.
Cuando se presentan los signos de madurez propios de la edad
(ser ms autnomo, deambular y correr, comunicacin verbal
adecuada- aunque todava no construya frases-, capacidad de
imitar y obedecer)

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El control vesical e intestinal suele seguir una secuencia:

1. Control de heces nocturno


2. Control de heces diurno
3. Control de orina diurno
4. Control de orina nocturno

La frecuencia de las micciones va decreciendo a medida que el nio


madura. En un recin nacido son de 12 a 16 al da. Mientras que en
un adolescente son de 4-5 al da.

Debemos trasmitir a los nios que PUEDEN controlar esfnteres y


debemos ensearles para que SEPAN. Este proceso se lo debemos
de trasmitir los padres, educadores y personas que se encuentren al
cargo y cuidado de ellos. Todos los que participen en el proceso
deben ponerse de acuerdo en el Cundo y en el Cmo llevarlo a cabo.

Una vez consideremos es el momento de que los nios controlen los


esfnteres NO DEBEMOS dar marcha atrs, aun cuando nos hayamos
precipitado en considerar el momento. Esta marcha atrs perjudica la
adquisicin del aprendizaje y el hbito a posteriori, ya que le estamos
trasmitiendo un mensaje contradictorio a los nios (ahora te lo puedes
poner, ahora no; ahora te permito que lo hagas en el paal, ahora no).

Para decidir el momento idneo tenemos que tener varias cosas en


cuenta:
Haber observado que los nios PUEDEN iniciar el proceso.
Tener la disposicin (temporal, fsica y psquica) adecuadas
para llevar a cabo el proceso.
o Hay que disponer de tiempo para dedicarnos a cambiar
ropa interior y poner lavadoras.
o Si te estas mudando de casa, de oficina o tienes una
sobrecarga laboral, pospn el momento.

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o No debes estar en baja forma fsica o enfermo.


o Si ests en pleno proceso de separacin, de cambio
laboral, tienes estrs o ansiedad, no es el mejor
momento para iniciar el proceso.

Que los nios tengan una estabilidad emocional en ese


momento. Hay que posponer el proceso ante un cambio de
domicilio, el inminente nacimiento de un hermano, el inicio del
colegio,

Un buen momento para iniciar el proceso de retirada de paal es la


poca de vacaciones (especialmente si buscamos el buen tiempo).

B) CONSIDERACIONES PREVIAS A LA RETIRADA DEL PAAL

Debemos ser modelo a imitar para nuestros hijos, deben saber


y haber visto que los nios ms mayores y los adultos hacemos
pis y caca en el inodoro.
Tenemos que jugar con ellos a ser mayores y a ir al bao
para sentarnos en el inodoro, invitndoles a que se bajen los
pantalones y se quiten el paal. Lavarse las manos despus de
haber estado un ratito sentados (un minuto o dos, no ms
porque estamos jugando)todo ello con el fin de adquirir una
serie de hbitos y rutinas.
Tambin se les pueden leer cuentos ilustrados que traten el
tema del control de esfnteres.
Podemos jugar a llevar a los muecos al bao para que se
sienten en el inodoro.
Debemos comunicar a los nios que vamos a ir sin paal
durante el da y que slo se lo pondremos cuando vaya a
dormir (Si se observa que el paal de la siesta no se moja, se
retirar inmediatamente y slo se mantendr el de la noche).

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Hay que aprovisionarse de ropa interior y de pantalones


cmodos.
Debemos comprar un adaptador para el inodoro y un elevador
antideslizante que le permita subir y bajar con facilidad. Otra
opcin es comprar orinales si vamos a retirar el paal a varios a
la vez.
Tambin debemos comprar unos empapadores o salvacamas
para cuando llegue el momento de retirar el paal de la noche.
Debemos darles autonoma siempre que sea posible y que se
vayan haciendo ellos responsables de todo lo que conlleva ir al
bao.

Hay que transmitir en todo momento NATURALIDAD Y


TRANQUILIDAD, y RECUERDA: una vez tomada la decisin, no
hay vuelta atrs.

Lo que NO DEBEMOS hacer:

No hay que regaarles cuando haya escapes ni castigarles


(hablndoles con voz suave pero firme),
No hay que darle ms importancia de la que tiene,
No debemos compararles con los dems nios o con los
hermanos
No se debe ridiculizar a los nios,
No hay que tener prisa (presionarle nos llevar a la frustracin
del nio)

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C) CMO RETIRAMOS EL PAAL?

Podemos tomar la decisin de retirar el paal primero a uno y


luego a otro, respetando la individualidad y madurez de cada nio
(las nias suelen poder iniciar el proceso de control de esfnteres
antes que los nios), o bien retirarles a todos los hermanos a la
vez.

Lo ideal sera respetar la madurez individual de cada uno de


nuestros gemelos, pero si nos es ms prctico hacerlo a la vez,
debemos esperar a que los dos se encuentren en el momento
idneo, aunque a uno de ellos le retrasemos el proceso algn
tiempo.

NO ES UN PROCESO DIFCIL SI SE HACE BIEN, Y SUELE


DURAR ENTRE UNA SEMANA Y UN MES.

Primero retiramos el paal del da y luego el de la noche, pero


entre uno y otro no deben pasar ms de quince das.

PASOS A SEGUIR:

1. Retirar los paales del da y no ponerlos nunca ms, aun


cuando la circunstancia parezca justificarlo (viaje, visita,)
La nica excepcin sera si una vez iniciado el proceso el
nio padece una enfermedad que le mantenga encamado o
sufre una gastroenteritis. (si ocurre en los primeros das de
proceso)
2. Si conocemos el ritmo de micciones y defecaciones de los
nios, debemos aprovechar el momento para invitarles a
sentarse en el inodoro. Si tras unos minutos no ha hecho
nada, se le levanta y se vuelve a intentar ms tarde.

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3. Lo normal es invitarles a ir al bao cada hora u hora y


media, sin generarles ansiedad o angustia. Nunca
formulando una invitacin con pregunta en negativo (No
quieres.? No te apetece?....).
4. El mensaje formulado de forma positiva que hay que dar al
nios es tenemos que ir al bao, es hora de hacer pis,
5. Hay que establecer una rutina para ir al bao. Nada ms
levantarse, cuando llega del colegio, despus de las
comidas, antes de salir de casa y antes de acostarse.
6. En el caso de que cuando se siente logre hacer algo, hay
que felicitarle sin manifestaciones excesivas, para que
integre que es algo normal.
7. Al principio avisar y no le dar tiempo a llegar, pero de la
misma forma hay que felicitar por el intento.
8. Debemos estar atentos a las seales de los nios (bailoteo,
tocarse el pantaln, quedarse quieto) para llevarles al
bao.
9. En el caso de no controlar bien en el tiempo esperado,
trataremos de modificar la dieta, evitando darles alimentos
muy diurticos.
10. Cuando haya transcurrido una semana aproximadamente
sin que se haga pis encima durante el da, ya se puede
quitar el paal durante la noche. (ES IMPORTANTE QUE
ENTRE LA RETIRADA DEL PAAL DIURNO Y
NOCTURNO NO TRANSCURRAN MS DE 15 DAS PUES
CORREMOS EL RIESGO DE QUE EL APRENDIZAJE NO
SE HAGA CORRECTAMENTE).
11. Hay que ponerles a hacer pis justo antes de acostarse,
intentando que no beban mucho lquido durante las horas
previas.
12. Es probable que los primeros das se levante mojado, en
ese caso, podemos levantarles justo antes de acostaros
vosotros para que vuelvan a hacer pis.

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Una vez logrado el proceso de control de esfnteres, debemos hacer


hincapi en las normas de uso e higiene en el cuarto de bao
(aunque durante todo el proceso ya se les han ido dando pistas):

- Subir y bajar la tapa del inodoro antes y despus de su uso.


- Orinar o defecar sin mancharse o mojarse.
- Cortar el papel higinico y limpiarse sin mancharse.
- Tirar de la cadena despus de hacer pis o caca.
- Lavarse las manos antes de salir del cuarto de bao.
EN TODO MOMENTO HAY QUE BUSCAR LA COLABORACIN DEL
NIO.

Aunque los nios son generalmente dciles en el aprendizaje, puede


ser que haya resistencia a la hora del control de esfnteres. La
resistencia es smbolo de que algo ms est pasando: puede ser que
no est contento con la escuela, no est a gusto con la profesora o los
compaeros, o tiene problemas afectivos por eventuales conflictos
entre sus padres, o en su entorno familiar.

Cuando existe resistencia a aprender puede ser seal de que hay


problemas de atencin: Quizs los padres deberamos pasar ms
tiempo con nuestros hijos.

Ante la resistencia, paciencia

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II. ENURESIS

Se trata de la emisin persistente e involuntaria de orina en nios que


ya tienen una edad para controlarla (4 5 aos).

A) Podemos distinguir varios TIPOS de enuresis:

- SEGN LA PRESENCIA O NO DE UN CONTROL DE


ESFNTERES PREVIO, PUEDE SER:

Primaria: cuando los nios nunca han tenido un control


de sus esfnteres.
Secundaria: cuando ha existido un perodo de control
anterior (aproximadamente seis meses) y por alguna
causa aparecen episodios de incontinencia. Este tipo
suele asociarse a acontecimiento que provocan una
tensin psicolgica tales como la llegada de un
hermanito, el inicio del cole, peleas familiares,.
Tambin se asocia a la presencia de una alteracin
orgnica como infecciones urinarias, irritaciones
qumicas producidas por uso de excesivo jabn o baos
muy prolongados,

- SEGN EL MOMENTO DE LA EMISIN DE ORINA:

Diurna: cuando est el nio despierto (prevalencia de


slo el 1/1000 entre nios de 6-12 aos)
Nocturna o enuresis del sueo: durante el sueo tanto
nocturno como diurno. (Es una de las que ms
preocupan a los padres y de las ms frecuentes,
existiendo un leve predominio en los varones)

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B) CAUSAS SEGN EL TIPO DE ENURESIS

Enuresis nocturna primaria*


La causa de la enuresis nocturna no est actualmente aclarada,
aunque si existen algunos factores causales que parece ser
que estn relacionados con la aparicin de este tipo de
enuresis. Algunos de los factores causales son:

- Predisposicin gentica/herencia.:
La mayora presentan antecedentes familiares.
Un progenitor con enuresis: posibilidad de 40 a 45 %
Dos progenitores: posibilidad 70%.

- Retraso en la maduracin de los mecanismos que controlan la


miccin.
El Sistema Nervioso Central puede an no reconocer la
sensacin de vejiga llena y su correspondiente control
esfinteriano.

- Poliuria nocturna.
Es la produccin aumentada de orina durante la noche
debido a la alta ingesta de lquidos o una alteracin en la
secrecin de la hormona antidiurtica durante la noche.

- Trastornos del despertar.


Normalmente hasta los cinco aos de edad no reconocen la
sensacin de vejiga llena, por lo tanto no se despiertan para
orinar.

- Capacidad vesical disminuida


Suelen ser nios que presentan micciones bastante
frecuentes durante el da con algunos episodios enurticos
durante las noches.

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- Trastorno psicolgico
NO existe un trastorno psicolgico como causa de la
enuresis nocturna exclusivamente.
S hay que tener en cuenta los problemas psicolgicos
ocasionados por mojar la cama, pudiendo as mostrar baja
estima personal del nio y ansiedad por parte de la familia.

Enuresis nocturna secundaria:

- Factores estresantes: nacimiento de un hermano,


fallecimiento de un familiar, problemas familiares,
hospitalizacin por enfermedad o intervencin quirrgica,
cambio de domicilio o de colegio, etc.
- Situacin de maltrato/abuso sexual.
- Enfermedades psicopatolgicas.
- Infeccin urinaria.
- Aparicin de alguna enfermedad: diabetes, insuficiencia renal,
etc.

Enuresis diurna y nocturna (mixta) :

- Alteracin del funcionamiento de la vejiga de la orina: vejiga


inestable, miccin no coordinada.
- Enfermedades del rin y/o de las vas urinarias.
- Litiasis,etc.

*ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA

Puesto que es la que se da con ms frecuencia (95% de los casos de


enuresis) y la que produce mayor ansiedad a los padres, vamos a
centrarnos un poquito ms en ella.

La enuresis nocturna segn el DSM IV, puede definirse como la

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emisin repetida de orina en la cama, con una frecuencia de dos


episodios semanales, durante por lo menos tres meses
consecutivos, en nios de, al menos, 5 aos de edad, y no debida
al efecto directo de una sustancia, ni a una enfermedad mdica
(el lmite de edad puede ser los 6 aos en los varones, debido a su
maduracin vesical ms tarda).

Tasa de prevalencia de enuresis nocturna segn la edad:

- A los 3 aos: 40%


- Alos 4 aos: 25%
- A los 5 aos: 15%
- A los 6 aos: 10%
- A los 10 aos: 5%

C) TRATAMIENTO

Tratamiento bsico: lo deben realizar todos los enurticos.

- Hablar con el pediatra.


- Se debe establecer un horario miccional.
- El nio debe disminuir la toma de lquidos en la cena y orinar
antes de acostarse.
- El nio debe rellenar un calendario miccional donde aparezcan
la contabilidad de las noches secas y hmedas.
- Que el nio cambie su ropa y participe en la limpieza de su
cama y su higiene personal, para asumir un papel responsable
y activo. No debemos de trasmitir su participacin como un
castigo, sino como un hecho que le hace maduro y responsable
de sus actos.

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- No poner paales, ya que se sentir humillado


- Evitar reaccionar con enfados y castigos, siempre dando un
refuerzo positivo en las noches secas (simple felicitacin).
- Darles informacin a los nios sobre las causas y el pronstico
para evitar sentimientos de culpa.

Estos aspectos son muy importantes porque la colaboracin del


nio refuerza positivamente cualquier otra intervencin que
realicemos.

Alarmas nocturnas (ms recomendable para nios entre 8 -11


aos)

Consiste en poner durante la noche un detector de humedad en


contacto con el nio (en la ropa interior) y con un dispositivo que da
una fuerte seal acstica cuando es activado el detector con el inicio
de la miccin. El objetivo es que el nio se despierte en el momento
de la miccin para que empiece a reconocer las seales y se levante a
orinar, y a su vez inhibe la miccin.

La alarma requiere que el nio comprenda por qu se hace y la


familia debe estar dispuesta a colaborar (la alarma suele despertar a
toda la familia)

Es eficaz en el 60- 70% de los casos con un ndice de recada del 5


30%

Desde nuestro punto de vista no es un tratamiento eficaz, por el alto


ndice de recada que se le atribuye, as como porque puede producir
una sobrecarga de ansiedad en el nio, al ser sobresaltado en una de
sus fases del sueo.

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Otras tcnicas de condicionamiento o entrenamiento de cama


seca

Consiste en levantar al nio regularmente varias veces durante la


noche antes de que se realice la miccin (se deben conocer
previamente los horarios en los que sucede para anticiparse, y
requiere colaboracin por parte de los padres)

Este tipo de entrenamiento tambin supone que el nio se despierte y


se levante, pero de una forma ms delicada y sin sobresaltos.

Lo que queremos conseguir en estos casos, es que el nio se


acostumbre a levantarse a determinadas horas, antes de que se
produzca la miccin indeseada en la cama.

Tratamientos farmacolgicos (siempre deben ser prescritos


por un mdico)

Desmopresina (principalmente para Enuresis Primaria


Nocturna) (8 11 aos)

Es un derivado de la hormona antidiurtica que administrado


antes de acostarse cubre el dficit nocturno que de esta
hormona padecen un gran nmero de nios enurticos.
Bsicamente, la desmopresina permite que el rin fabrique
menos orina durante la noche. A veces desde los primeros das
de tratamiento aparecen noches secas. Actualmente es el
tratamiento de eleccin en la mayora de pacientes. Exige un
conocimiento de la dosis y de las pautas de retirada una vez
conseguido que el nio no moje la cama.

No suele presentar efectos secundarios y a veces el tiempo de


tratamiento puede ser largo. Destaca su comodidad y eficacia a
medio plazo.

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Otros medicamentos

Los anticolinrgicos sirven para mejorar la funcin de la vejiga.


Son tiles en los casos de patologa funcional vesical (enuresis
complicadas).

Los antidepresivos, usados en tiempos pasados, hoy


prcticamente no se indican en nios con enuresis.

Tratamientos psicolgicos

No en todos los casos es necesario el tratamiento psicolgico, y no es


un tratamiento que por s slo resuelva el problema de la enuresis.

La enuresis puede tener una causa psicolgica (en la diurna y en la


mixta), y en este caso siempre debe haber un tratamiento psicolgico.
El profesional que atiende a estos nios debe mostrar conocimiento,
comprensin, apoyo y esperanza.

El tratamiento psicolgico siempre es necesario cuando en el nio


aparecen sntomas de vivir la situacin con angustia y ansiedad. Se
muestra excesivamente preocupado por sus micciones involuntarias y
le est perjudicando en la formacin de su autoconcepto y en su
autoestima.

El control de esfnteres es algo fisiolgico y el nio lo va a hacer


tarde o temprano. Quizs la angustia y la preocupacin que
trasmitimos los padres son las que hacen que se perturbe el proceso.

Es muy importante el apoyo familiar. Debe descartarse por completo


cualquier tipo de agresin o maltrato fsico o psicolgico; por el
contrario, debe incluirse al nio en la solucin de su problema y
hacerle entender que esto no ser por siempre, que se solucionar,

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que son muy pocas las personas que persisten con este inconveniente
en la adolescencia y edad adulta.

III. ENCOPRESIS

A) Los CRITERIOS DIAGNSTICOS para la encopresis, segn el DSM-


IV son:

1. Evacuacin repetida de heces en lugares inapropiados, sea


voluntariamente o involuntariamente.
2. Debe ocurrir por lo menos un episodio al mes, durante un
mnimo de tres meses.
3. La edad cronolgica en la que suceda ser al menos de 4 aos,
o un desarrollo madurativo equivalente.
4. Este comportamiento no es debido exclusivamente a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (laxante,
antibitico) o a una enfermedad mdica (fisura intestinal)
excepto cuando implique la existencia de constipacin o
estreimiento intestinal.

El 1% de los nios de 4 aos presentan incontinencia de las heces.


Hay una mayor prevalencia en nios que en nias.

B) Las CAUSAS de la encopresis pueden ser:

Predisposicin fsica a un mal funcionamiento del intestino.


Tratamientos prolongados con laxantes y supositorios.
Fisuras anales.
Constipacin o estreimiento.
Dietas para el estreimiento.
Trastornos emocionales.

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La causa ms frecuente es la de origen emocional, provocada


principalmente por presiones y rigidez excesiva en su entorno familiar.
Tambin es muy frecuente cuando los nios tienen un mal aprendizaje
en su control de esfnteres o una historia personal insatisfactoria con
el uso del inodoro.
En los casos en los que los nios son muy estreidos existe una
reaccin voluntaria e involuntaria para retener las heces por evitar el
dolor, lo que provoca un desbordamiento intestinal.

Es importante que exista siempre un diagnstico exacto para poder


hacer frente al problema con el tratamiento ms adecuado. Para este
diagnstico hay que tener en cuenta, los antecedentes personales del
nio, los familiares y una exploracin fsica.

C) Los TIPOS de encopresis y el TRATAMIENTO a aplicar son:

o PRIMARIA: nunca ha existido un control por parte del nio. El


tratamiento es ms largo y complicado.

Pautas para su tratamiento:


Tratamiento psicolgico, individual y familiar.
Enemas, evacuantes, laxante, supositorios que se deben de
ir retirando progresivamente.
Revisin de la ropa interior al final del da.
Participacin por parte del nio en su higiene personal y de la
ropa manchada.
Registro estricto de su asistencia al bao.
Tener una actitud tolerante por parte de los adultos, sin castigar
ni humillar al nio, y recompensando positivamente los logros
que se vayan consiguiendo.

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o SECUNDARIA: cuando ya ha habido control por parte del nio y


se sufre una regresin.

Pautas para su tratamiento:


Tratamiento psicolgico, individual y familiar.
Uso temporal de laxantes y enemas.
Dieta equilibrada y rica en fibras vegetales.
Crear un hbito de asistencia al bao despus de cada comida.
Registrar las incontinencias.
Reforzar positivamente y no recriminar la conducta.
Participacin por parte del nio en su higiene personal y de la
ropa manchada.

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