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Neumologa y Ciruga Torcica.

Revisando simulacros 9 a 28...

1.2. Estructura ntima de las vas respiratorias inferiores:

Simulacro n 23:

Pregunta n 40. Respuesta Correcta: 4

Cuando, durante el embarazo, hablamos de maduracin pulmonar del feto, el perodo


comprendido entre las semanas 32 y 34 es clave, ya que es en esta fase cuando aparecen los
neumocitos tipo I y tipo II. Los neumocitos tipo II presentan receptores hormonales beta-
adrenrgicos, que tienen influencia en la produccin del surfactante y son modulados por los
glucocorticoides. As, los neumocitos tipo II son:

1. Clulas situadas en el epitelio de los bronquios principales.


2. Clulas situadas en el epitelio de los bronquiolos terminales.
3. Clulas ciliadas.
4. Clulas situadas en los alvolos.

Comentario:

Pregunta puramente memorstica y por ello difcil, o la sabes o no:

Neumocitos tipo I: En el alveolo.


Neumocitos tipo II: En el alveolo. PRODUCEN SURFACTANTE PULMONAR!
Clulas de la Clara: En el bronquio. Producen surfactante bronquiolar.

2.1. Historia clnica:

Simulacro n 14:

Pregunta n 85. Respuesta Correcta: 1

La causa ms frecuente de hemoptisis leve-moderada es:

1. Bronquiectasias.
2. Carcinoma broncognico.
3. Ditesis hemorrgica.
4. Infarto pulmonar.

Comentario: Pregunta de cierta dificultad por ser puramente terica, a partir de ahora no la
puedes fallar! La causa ms frecuente de hemoptisis leve moderada en nuestro medio es el
cncer de pulmn, aunque a nivel mundial son las bronquiectasias.

2.2. Inspeccin del trax:

Simulacro n 11:

Pregunta n 198. Respuesta Correcta: 2

Todas las asociaciones siguientes entre patologa y semiologa son correctas salvo una:

1. Crepitantes finos - fibrosis intersticial.


2. Estridor - obstruccin bronquiolar.
3. Crepitantes gruesos - bronquitis aguda.
4. Crepitantes que recuerdan al frote de dos trozos de cuero - inflamacin pleural.

Comentario:

Recuerda que el eStridor es un sonido inSpiratorio, originado en la va area Superior.

3.1. Malformaciones pulmonares:

Simulacro n 21:

Pregunta n 51. Respuesta Correcta: 4

Mujer de 30 aos, sin antecedentes de inters, en la semana 32 de gestacin. Es remitida a la


consulta de neumologa por presentar episodios de hemoptisis autolimitados y cianosis labial,
de dos semanas de evolucin. En la auscultacin pulmonar existe un soplo continuo en lbulo
inferior izquierdo (LII). La auscultacin cardiaca muestra taquicardia, sin otros hallazgos.
Aporta una radiografa de trax en la que se aprecia una imagen de aspecto nodular, de
densidad agua, homognea, sin calcificaciones, en LII. Seale lo que considere CORRECTO:

1. El diagnstico ms probable es hemosiderosis pulmonar.


2. La enferma presenta un sndrome de Goodpasture, con el tpico empeoramiento en relacin
con el embarazo.
3. Probablemente nos encontramos ante un carcinoma de pulmn, por lo que se deber
completar el estudio con fibrobroncoscopia y TC torcica.
4. Probablemente es una fstula arteriovenosa, que se pone de manifiesto en el embarazo por la
situacin hipercintica. El estudio se completar con TC torcica y arteriografa.

Comentario: SOPLO = HIPERAFLUJO. En la gestacin, existe una circulacin


hiperdinmica, que pone de manifiesto la presencia de una fstula en esta paciente que no
haba diagnosticada. La cianosis es debida a la sobrecarga de volumen que produce un shunt
D->I. Solo necesitabas un poco de lgica para responder a esta pregunta!

4. Fisiologa y fisiopatologa:

4.1. Ventilacin pulmonar:

Simulacro n 9:

Pregunta n 22. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 22. Un paciente de 43 aos, fumador de 24 paquetes/ao,


consulta por disnea de larga evolucin. Entre sus antecedentes figura un politraumatismo por
accidente de trfico a los 24 aos con estancia prolongada en la UCI y necesidad de ventilacin
mecnica por un periodo de un mes, hipertensin arterial e hipercolesterolemia. Presenta tos
con expectoracin de forma habitual desde hace ms de 10 aos. La exploracin fsica muestra
a un paciente obeso, con ligero estridor inspiratorio ms audible sobre la va area superior.
La radiografa de trax fue normal. La espirometra mostr los siguientes valores: FEV1 980
ml (30%), FVC 2890 (74%), cociente FEV1/FVC 0.34. La curva flujo-volumen puede verse en
la imagen. Cul es el diagnstico ms probable?:

1. EPOC tipo enfisema.


2. EPOC tipo bronquitis crnica.
3. Estenosis subgltica postintubacin.
4. Asma bronquial.
Comentario: Pregunta compleja, ya que requiere la imagen para contestar. No te preocupes
si la has fallado, seguro que a partir de ahora no vuelves a cometer este error: en la
obstruccin fija de la va area superior, se afectan por igual la rama a y la espiratoria, lo
que da lugar a esa morfologa en meseta.

Simulacro n 17:

Pregunta n 213. Respuesta Correcta: 3

Referente a la alcalosis respiratoria, NO es cierto que:

1. Es consecuencia de un proceso de hiperventilacin.


2. El organismo tiende a compensarla mediante la eliminacin urinaria de bicarbonato.
3. A nivel cerebral, se produce una vasodilatacin que altera el flujo sanguneo enceflico.
4. La inhalacin del propio aire espirado puede corregirla en una situacin de urgencia.

Comentario:

Principales causas de alcalosis respiratoria:

Asma
Alturas
Ansiedad
AAS

Simulacro n 20:

Pregunta n 72. Respuesta Correcta: 4

Seale la afirmacin INCORRECTA respecto a la afectacin respiratoria que aparece en el


contexto de las enfermedades neuromusculares:

1. Sera esperable una reduccin de la capacidad pulmonar total y de la capacidad vital


forzada.
2. El ndice de Tiffenau suele estar conservado.
3. El gradiente alveolo-arterial de oxgeno ser, con gran probabilidad, normal.
4. El volumen residual probablemente estar disminuido, al contrario de lo que sucede en las
alteraciones restrictivas parenquimatosas.

Comentario:

En cuanto a la afectacin respiratoria que aparece en las enfermedades


neuromusculares hay varios datos importantes

Patrn restrictivo: dificultad para llenar el pulmn.


o CPT y CV disminuidas.
o VR elevado, le cuesta llenarse pero tambin vaciarse.

Pregunta n 75. Respuesta Correcta: 3

Cul de los siguientes hallazgos NO esperara encontrar en las pruebas de funcin pulmonar
de una enfermedad restrictiva extraparenquimatosa con disfuncin de la inspiracin y la
espiracin?

1. Disminucin de la capacidad vital.


2. Presin inspiratoria mxima disminuida.
3. Volumen residual disminuido (normal en los estadios incipientes).
4. Capacidad pulmonar total disminuida.

Comentario: Maravilloso cuadro para responder preguntas de parmetros ventilatorios:

4.2. Circulacin pulmonar:

Simulacro n 11:

Pregunta n 199. Respuesta Correcta: 1

Uno de los siguientes trastornos produce hipertensin pulmonar por reduccin del lecho
vascular del pulmn y por vasoconstriccin pulmonar:

1. Embolismo pulmonar.
2. Comunicacin interauricular.
3. Bronquitis crnica obstructiva.
4. Fibrosis intersticial.

Comentario:

Patologas que alteran V/Q:

TEP: aumentan el espacio muerto fisiolgico: zona bien ventilada pero no perfundida
Enfisema: dado que existe atrapamiento areo (mucho aire) y destruccin de los
vasos, es una zona bien ventilada pero mal perfundida
Asma: Entra poco aire por el broncoespasmo y la vascularizacin es adecuada, zona
mal ventilada pero bien perfundida.

Simulacro n 15:

Pregunta n 56. Respuesta Correcta: 3


Cul de las siguientes condiciones provoca un descenso de la saturacin de 02 de la
hemoglobina que no es debido a una disminucin de la presin parcial de oxgeno?

1. Cociente ventilacin-perfusin menor de lo normal.


2. Anemia.
3. Intoxicacin por monxido de carbono.
4. Shunt venoarterial.

Comentario:

Recuerda que no es lo mismo hipoxia que hipoxemia:


Hipoxia -> dficit de oxigenacin y aprovechamiento del O2 en los tejidos. Puede deberse a
hipoxemia, anemia, circulatoria o citotxica
Hipoxemia -> PaO2 < 80 mmHg

4.3. Intercambio gaseoso:

Simulacro n 11:

Pregunta n 192. Respuesta Correcta: 4

Respecto al sndrome hepatopulmonar, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. Es un cuadro clnico de carcter bsicamente funcional.


2. Existe un desequilibrio de las relaciones ventilacin/perfusin pulmonares.
3. Existe menor reactividad vascular pulmonar a estmulos vasoconstrictores pulmonares como
la hipoxia.
4. Es irreversible incluso despus del trasplante heptico.

Comentario: Pregunta muy complicada, no te preocupes si la has fallado: cuando los vasos
pulmonares se ventilan menos, se produce una vasoconstriccin para que el flujo sanguneo
vaya a zonas mejor ventiladas. Si el sistema vascular pulmonar no responde a este estmulo
vasoconstrictor, se produce hipoxemia

Simulacro n 15:

Pregunta n 36. Respuesta Correcta: 3

Una paciente de 53 aos es enviada a su consulta por disnea. No tiene antecedentes de inters.
La exploracin fsica muestra una paciente plida, sin otras alteraciones destacables. La
radiografa de trax, espirometra, test de difusin de monxido de carbono y gasometra
arterial son normales, y la nica alteracin en los exmenes complementarios es una
hemoglobina de 8.1 g/dl. Cul de las siguientes afirmaciones le parece correcta?

1. Dado que la gasometra arterial es normal, se puede afirmar que el contenido total de
oxgeno de la sangre es normal.
2. La saturacin de oxgeno de la hemoglobina est disminuida.
3. Tiene hipoxia.
4. Tiene alterada la difusin de gases a travs de la membrana alveolo-capilar.

Comentario:

Cmo puedo diferenciar los distintos mecanismos de hipoxemia?

Si no mejora con O2: Shunt


D(A-a) O2 alterada:
o Shunt
o Alteracin V/Q
o Disminucin de la DLCO
D(A-a) O2 normal:
o Hipoventilacin
o Disminucin de la FiO2

Pregunta n 55. Respuesta Correcta: 2

Una reduccin importante de la capacidad de difusin del monxido de carbono en un


paciente con una obstruccin ventilatoria marcada significa:

1. Que est afectado de cor pulmonale.


2. Que probablemente est afecto de un enfisema pulmonar.
3. Que tiene bronquiectasias.
4. Que est afecto de una bronquitis crnica moderada.

Comentario:

En la bronquitis crnica se produce un estrechamiento de la pequea va area, esto


genera una hipoxemia crnica que conlleva vasoconstriccin pulmonar -> HTP -> Cor
pulmonale y cardiomegalia. La clnica tpica es la tos y expectoracin, con
abundantes reagudizaciones, sin embargo en el enfisema, la cnica predominante es
la disnea, en la radiografa de trax se aprecian los hallazgos propios del atrapamiento
areo. Recuerda que en el enfisema la difusin est alterada y en la bronquitis crnica no.

Simulacro n 17:

Pregunta n 183. Respuesta Correcta: 3

En un paciente con una saturacin de hemoglobina en sangre arterial normal y un contenido


arterial de oxgeno bajo, es CIERTO que:

1. La pO2 alveolar media es baja.


2. La pO2 arterial es baja.
3. La cantidad de hemoglobina en sangre es baja.
4. No existe hipoxia.

Comentario: Recuerda que la mayor parte del O2 va unido a la hemoglobina y que solo una
pequea parte va libre en el plasma. Para conocer el grado de saturacin de la hemoglobina,
podemos usar la oximetra, que es un mtodo muy til pero con ciertas limitaciones: no
reconoce la carboxihemoglobina ni la metahemoglobina. Aunque esto no suele ser un
problema con los nuevos co-oxmetros, que s las tienen en cuenta.

Pregunta n 212. Respuesta Correcta: 4

Respecto a la oxigenoterapia, seale la afirmacin CORRECTA:

1. Con altas fracciones inspiradas de oxgeno se pueden formar membranas hialinas


intraalveolares.
2. La tos y el dolor retroesternal son sntomas precoces de la toxicidad por oxgeno.
3. El objetivo es mantener la presin parcial de oxgeno arterial por encima de 90 mmHg.
4. La presin parcial de oxgeno alveolar est determinada por la presin baromtrica, la
humidificacin de la va area, la concentracin inspirada y la presin parcial de CO2.

Comentario: Recuerda que en pacientes retenedores crnicos de CO2 es muy importante no


pautar altas fracciones de O2 en aire inspirado, ya que en estos pacientes el principal
estmulo para la ventilacin ya no es el incremento de CO2 (ya que estn "acostumbrados" al
mismo), sino la hipoxemia, de manera que con altas FiO2, puedes acabar con su principal
estmulo ventilatorio.

Simulacro n 20:

Pregunta n 70. Respuesta Correcta: 1

Una mujer de 67 aos con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva (que lleva
tratamiento con ramipril y furosemida) y diabetes tipo 2 (en tratamiento con insulina) acude a
Urgencias por disnea. En la gasometra realizada respirando aire ambiente se observa un pH:
7.45, PaO2 56 mmHg, PaCO2 30 mmHg, HCO3 26 mmol/L. Qu alteracin gasomtrica
presenta la paciente?

1. Insuficiencia respiratoria hipoxmica con alcalosis respiratoria compensada.


2. Alcalosis metablica aguda con insuficiencia respiratoria hipoxmica e hipocpnica.
3. Insuficiencia respiratoria hipoxmica crnica con acidosis metablica compensada.
4. Insuficiencia respiratoria hipoxmica, con alcalosis mixta compensada.

Comentario:

A la hora de leer una gasometra nos fijamos primero en el pH:

Acidosis: pH < 7,35. Si el CO2 est elevado ser respiratoria y si lo que


encontramos es un HCO3 bajo ser metablica.
Alcalosis pH > 7,45. Si el CO2 esta bajo ser respiratoria y si lo que encontramos
es un HCO3 alto ser metablica.
pH normal, el trastorno esta compensado o es mixto.

Para saber si una insuficiencia respiratoria es AGUDA o CRNICA, nos fijamos en el


bicarbonato:

Normal: situacin aguda o descompensada.


Alto o disminuido: situacin crnica o compensada.

5.1. Concepto:

Simulacro n 14:

Pregunta n 80. Respuesta Correcta: 3

Cul de las siguientes afirmaciones es cierta respecto a la EPOC?:

1. Un resultado negativo de la prueba broncodilatadora excluye que pueda mejorar la


obstruccin con el tratamiento broncodilatador.
2. El ECG suele ser normal.
3. La severidad de la obstruccin se mide slo con el valor de FEV1
4. Los glucocorticoides constituyen el primer paso en el tratamiento farmacolgico.

Comentario:

Recuerda las medidas que han demostrado aumentar la supervivencia en el EPOC:

Abandono del tabaco


Oxigenoterapia domiciliaria
Ciruga de reduccin de volumen
5.3. Etiologa:

5.5. Fisiopatologa:

Simulacro n 13:

Pregunta n 31. Respuesta Correcta: 2

Paciente EPOC que acude al Servicio de Urgencias por reagudizacin infecciosa. Gasometra
arterial basal al ingreso: pH 7,33, pO2 46 mmHg, pCO2 58 mmHg, HCO3 27 mmol/l. Cul de
las siguientes medidas sobre la administracin de oxgeno es correcta?:

1. No se debe administrar O2, pues est reteniendo CO2; debe ingresar en la UCI y recibir
corticoides, antibiticos, broncodilatadores y aminofilina iv.
2. Administracin de O2 en mscara Venturi con FiO2 0,24.
3. Administracin de O2 en mscara Venturi con FiO2 0,28.
4. No le vamos a dar oxigenoterapia de entrada. Nos ponemos en contacto con el intensivista
para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.

Comentario: Recuerda que en pacientes retenedores crnicos de CO2 no puedes emplear


oxgeno a con altas fracciones de O2 inspiradas, pues el estmulo de estos pacientes para la
ventilacin es la hipoxemia.

5.6. Clnica:

Simulacro n 17:

Pregunta n 180. Respuesta Correcta: 4

Un paciente fumador de 68 aos presenta tos matutina casi diaria y expectoracin desde hace
por lo menos dos aos. En los ltimos 6 meses ha notado disnea al subir cuestas y un piso de
escaleras. De los siguientes datos indique el que NO esperara encontrar en l:

1. Capacidad vital forzada disminuida.


2. Volumen espirado mximo en el primer segundo disminuido (FEV1).
3. ndice de Tiffeneau del 65%.
4. Capacidad de difusin del CO disminuida.

Comentario:

Qu enfermedades disminuyen la DLCO? Cualquiera que dae alguna de las


estructuras de la membrana alveolocapilar. No puedes olvidar ninguna de las siguientes:

EPID
Enfisema
Patologa vascular:
o TEP
o HTP

5.7. Diagnstico:

Simulacro n 17:

Pregunta n 17. Respuesta Correcta: 1


Pregunta vinculada a la imagen n 17. Un paciente de 58 aos consulta por tos con
expectoracin de larga evolucin. Se trata de un paciente fumador de 30 paquetes/ao, obeso,
que refiere tos con expectoracin matutina habitual desde hace ms de 10 aos. En ocasiones,
coincidiendo con las infecciones respiratorias, presenta sibilancias audibles y ltimamente se
aade disnea de esfuerzo. En la analtica destaca un hematocrito de 53%. Se le solicita una
espirometra forzada que se muestra en la imagen. Cul es el diagnstico MS probable?

1. EPOC tipo bronquitis crnica.


2. EPOC tipo enfisema.
3. Sndrome de hipoventilacin-obesidad.
4. Fibrosis pulmonar idioptica.

Comentario:

Debes saber identificar sin problemas una espirometra de un patrn obstructivo: dificultad
para el vaciamiento pulmonar disminucin de los flujos espiratorios y un aumento del VR.
Se altera la fase final de la curva flujo volumen espiratoria, de manera que se hace cncava.

Pregunta n 184. Respuesta Correcta: 3

Paciente de 53 aos, fumador de 2 cajetillas/da, refiere que desde hace aos presenta tos
productiva matutina y en invierno tiene frecuentes "catarros" que tardan en curar. En la
placa de trax presenta cardiomegalia leve y aumento de la trama broncovascular en campos
inferiores. Cul de los siguientes hallazgos NO esperara encontrar en las pruebas
complementarias?

1. PaO2 crnica de 50 mmHg.


2. PaCO2 crnica de 50 mmHg.
3. Hematocrito de 40%.
4. Capacidad pulmonar total normal.

Comentario: Es muy importante que conozcas las caractersticas de la bronquitis crnica:


como consecuencia de la limitacin del flujo areo, se produce hipoxemia -> VC pulmonar ->
HTP -> cardiomegalia. Tambin como consecuencia de la hipoxemia se puede producir
poliglobulia. A diferencia del enfisema, es ms caracterstica la elevacin de la PCO2.

Simulacro n 20:

Pregunta n 73. Respuesta Correcta: 1

Llega a su consulta un varn no fumador, de 35 aos, que exhibe un aumento del volumen
residual, y de la capacidad pulmonar total, descenso del FEV1, y disminucin de la difusin del
monxido de carbono. Qu tipo de enfisema esperara encontrar para apoyar su diagnstico
de presuncin?

1. Enfisema panacinar.
2. Enfisema fibroso.
3. Enfisema bulloso.
4. Enfisema centroacinar.

Comentario:

Qudate con la siguiente tabla para el manejo de las preguntas acerca del enfisema:

Campos SUPERIORE Relacionado


ENFISEMA S con TABACO y EDAD
CENTROACIN Localizacin CENTRAL (bron AVANZADA
AR quiolo)
(+++
FRECUENTE)
ENFISEMA Campos INFERIORES Dficit de alfa-1-
PANACINAR antitripsina. A veces
Localizacin uniforme se asocia a tabaco o
edad avanzada.
ENFISEMA Bullas SUBPLEURALE Jvenes con neumotr
PARASEPTAL S en ax
o ACINOSO Localizacin DISTAL campos SUPERIORES espontneo primarios (
DISTAL altos y delgados)

Pregunta n 76. Respuesta Correcta: 3

Un paciente fumador de 79 aos consulta por disnea para moderados esfuerzos y tos poco
productiva. Se realiza una gasometra arterial en la que se observa: pH 7,45, PaO2 54 mmHg y
PaCO2 42 mmHg. La radiografa de trax muestra signos de hiperinsuflacin pulmonar. En la
espirometra se observa un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) del
48%, una capacidad vital forzada (FVC) del 85% y una relacin FEV1/FVC del 56%. A la
vista de estos resultados, el paciente es diagnosticado de EPOC. Cul es la gravedad de su
enfermedad segn la clasificacin GOLD?

1. Leve.
2. Moderada.
3. Grave.
4. Muy grave.

Comentario:

La clasificacin de GOLD para la gravedad de la EPOC establece IV grados segn


el FEV1 (postbroncodilatador):

Leve (Grado I): > 80%


Moderado (Grado II): 50-80%
Grave (Grado III): 30-50%
Muy grave (Grado IV): < 30%

5.8. Tratamiento:

Simulacro n 10:

Pregunta n 190. Respuesta Correcta: 4

Acude a su consulta un paciente diagnosticado de EPOC, con un FEV1 del 46%, en


tratamiento con salbutamol a demanda y tiotropio pautado cada 24 horas. Refiere sntomas
mnimos que no interfieren con su calidad de vida, pero en los ltimos dos aos ha presentado
cuatro episodios de agudizacin por infecciones respiratorias. Cul es la actitud correcta?:

1. No hacer modificaciones teraputicas.


2. Asociar salmeterol, pautado.
3. Asociar roflumilast, pautado.
4. Asociar budesonida, pautada.

Comentario: Si en un caso clnico sobre el tratamiento del EPOC me hablan de un paciente


con reagudizaciones muy frecuentes, me estn pidiendo a gritos que le ponga
corticoides! En este caso budesonida.
Simulacro n 11:

Pregunta n 197. Respuesta Correcta: 4

Un hombre de 67 aos consulta por disnea de moderados esfuerzos de aparicin progresiva en


los ltimos aos. Ha sido fumador de unos 20 cigarrillos diarios durante los ltimos 45 aos.
En la exploracin se encuentra eupneico, normocoloreado,desnutrido, con una saturacin de
oxgeno del 94%, y presenta disminucin generalizada del murmullo vesicular en la
auscultacin torcica como nicos hallazgos de inters. La radiografa de trax muestra una
silueta cardiaca alargada, con signos de hiperinsuflacin o atrapamiento areo pulmonar, sin
otras alteraciones. Se realiza una espirometra con el siguiente resultado: FVC 84%, FEV1
58%, FEV1/FVC 61%, sin cambios tras broncodilatador. Entre los sealados, indique el
tratamiento ms adecuado para este paciente:

1. Corticoide inhalado diario.


2. Oxigenoterapia domiciliaria con fuente porttil de oxigeno para deambulacin.
3. Antagonista de leucotrienos por va oral.
4. Tiotropio inhalado.

Comentario:

Recuerda que para pautar un tratamiento adecuado a un paciente EPOC, debes conocer la
gravedad del mismo, que depende de:

Intensidad de los sntomas


Grado de obstruccin (VEMS)
Riesgo de agudizacin: elevado si ha tenido 2 reagudizaciones en el ltimo ao o con
un VEMS < 50% aumentado

Recuerda las caractersticas de las EPID (son enfermedades restrictivas -> dificultad para el
llenado de aire pulmonar -> disminucin de los volmenes pulmonares, aunque se define por
la disminucin de la CPT), disminucin de la DLCO, IT normal y disminucin de la diferencia
alveoloarteria de O2.

Simulacro n 18:

Pregunta n 198. Respuesta Correcta: 1

Paciente de 69 aos, fumador activo con IPA acumulado de 45, consulta por tos y
expectoracin crnicas de aos de evolucin, a lo que en los ltimos 10 meses se ha unido
disnea de grandes esfuerzos, lentamente progresiva hasta hacerse de moderados esfuerzos. Le
realiza usted una espirometra que muestra una FVC de 3450 ml (82%), FEV1 de 1840 ml
(52%) y FEV1/FVC 0,53, con prueba broncodilatadora negativa. La analtica general, la Rx
trax y el ECG son normales. Cul sera el planteamiento teraputico inicial?

1. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y tiotropio pautado.


2. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y fluticasona pautada.
3. Abandono de tabaco, salbutamol a demanda y tiotropio pautado, junto con formoterol
pautado.
4. Abandono de tabaco, pauta corta de corticoides orales y asociacin pautada de salmeterol y
fluticasona.

Comentario:

Recuerda el tratamiento del EPOC en segn la valoracin combinada:


A: B2A C / AC C a demanda
B: B2A L / AC L
C: B2A L + cc inhalados / AC L
D: B2A L + cc inhalados y/o AC L

Simulacro n 19:

Pregunta n 106. Respuesta Correcta: 4

Un paciente con diagnstico de EPOC ingresa con descompensacin de su situacin basal, y a


las pocas horas del inicio de la oxigenoterapia a FiO2 bajas, le encontramos con somnolencia
progresiva, responde rdenes, y en una gasometra arterial se aprecia pH 7.26, pCO2 69
mmHg, pO2 56 mmHg. De las siguientes actitudes, indique la CORRECTA en este caso:

1. Indicar la administracin de oxgeno en altas concentraciones.


2. Aadir metilxantinas retardadas al tratamiento
3. Doblar las dosis de broncodilatadores
4. Instaurar la ventilacin mecnica.

Comentario:

En un EPOC el paciente retiene carbnico de forma crnica por lo que a diferencia de en un


sujeto sano, en el que el centro respiratorio se estimula por la hipercapnia, el PRINCIPAL
ESTMULO RESPIRATORIO ES LA HIPOXEMIA.
Esto plantea un problema importante. Cuando el EPOC se reagudiza, nos vemos obligados a
darle oxgeno. Pero darle oxgeno en exceso hara que el centro respiratorio dejase de
ventilar, por lo que siempre debemos emplear la FiO2 ms baja posible para oxigenar
adecuadamente al paciente (pO2 de 60 mmHg, que es el objetivo de la oxigenoterapia).

1 Usar bajas FiO2


2 Ventilacin mecnica no invasiva,
3 Intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica invasiva, si nivel de
consciencia muy bajo (coma) o parada respiratoria.

Simulacro n 20:

Pregunta n 71. Respuesta Correcta: 1

Varn de 64 aos, ex fumador de 40 cigarrillos diarios, diagnosticado de EPOC tipo bronquitis


crnica, que presenta en situacin basal una PaO2 de 61 mmHg y una PaCO2 de 53 mmHg.
En la exploracin fsica son evidentes edemas en las zonas ms declives y que dejan fvea. En
la radiografa simple de trax es evidente una cardiomegalia moderada a expensas de
cavidades derechas. En el manejo y tratamiento de este paciente se incluyen las siguientes
medidas, EXCEPTO:

1. Oxigenoterapia domiciliaria.
2. Vacunacin antigripal.
3. Salbutamol a demanda.
4. Asociacin de tiotropio ms salmeterol.

Comentario:

La EPOC se define como una limitacin al flujo areo NO reversible totalmente y que suele
ser progresiva.
Recuerda adems que la oxigenoterapia es una de las pocas medidas que aumenta la
supervivencia de estos pacientes cuando est indicada.
Los requisitos para instaurar oxigenoterapia en el paciente EPOC son:
Abandono del hbito tabquico.
Tratamiento broncodilatador completo en paciente cumplidor.
Fase estable de su enfermedad.

Las indicaciones de la misma son:

paO2 < 55 mmHg (o satO2 < 88%) en reposo.


PaO2 entre 55-59 mmHg (SatO2 = 89%) + 1 de los siguientes:
o Poliglobulia
o Hipertensin pulmonar
o Cor pulmonale
o Arritmias

Simulacro n 24:

Pregunta n 128. Respuesta Correcta: 4

Varn de 73 aos, exfumador, antecedentes de HTA, obesidad grado II, diabetes tipo 2 y
EPOC grave con oxigenoterapia crnica domiciliaria. Acude a Urgencias un paciente por
aumento progresivo de su disnea habitual, expectoracin purulenta y temperatura de 37.9C
de cuatro das de evolucin. Su mdico de cabecera haba prescrito dos das antes
moxifloxacino, paracetarnol, deflazacort, aerosolterapia y aumento del flujo de oxgeno. A la
exploracin fsica el paciente se encuentra con regular estado general, consciente, tendencia al
sueo, taquipneico a 28 rpm y utilizacin de musculatura accesoria, temperatura 38,2 C,
saturacin de oxigeno de 87%, TA 115/62 mmHg, frecuencia cardiaca 110 lpm; murmullo
vesicular disminuido globalmente, sibilancias y roncus dispersos y crepitantes hmedos en
bases. En la analtica destaca leucocitos 16:5007uL con 14.900 neutrfilos, hemoglobina 14
g/dL, glucosa 240 mg/dL, urea 56 mg/dL, creatinina 1.3 ng/dL, Na 133 mEq/L, K 3.7 mEq/L.
En el ECG se objetiva taquicardia sinusal. La gasometra arterial muestra: pH 7,29, pCO2 64
mmHg, pO2 59 mmHg, HCO3 28 mg/dL. En la radiografa de trax no se aprecia
condensacin ni derrame pleural. Cul de las siguientes opciones de manejo clnico
instaurara en PRIMER lugar?

1. Iniciar tratamiento con aerosoles de salbutamol y esteroides, aadir al tratamiento


antibitico una cefalosporina, intensificar la oxigenoterapia con oxgeno en gafas nasales a
4 litros por minuto y mantener deflazacort.
2. Iniciar tratamiento de la acidosis con bicarbonato i.m., corregir la hiperglucemia, mantener
tratamiento antibitico y prescribir esteroides ms diurticos intravenosos.
3. Dada la situacin de gravedad del paciente, se procedera a la intubacin orotraqueal, previa
preparacin (preoxigenacin y premedicacin) y avisar a Medicina Intensiva.
4. Iniciar el tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva (modo presin positiva de dos
niveles), prescribir aerosoles de salbutamol y esteroides intravenosos y mantener
tratamiento antibitico por va intravenosa.

Comentario:

Las indicaciones de VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA en los pacientes EPOC con


agudizacin moderada-grave son:

Insuficiencia respiratoria hipercpnica + acidosis respiratoria moderada (pH 7.20-


7.25) + nivel de consciencia aceptable

Indicaremos VENTILACIN MECNICA INVASIVA si:

Fracaso VMNI
Arritmias ventriculares
Inestabilidad hemodinmica
Nivel de consciencia disminuido

5.9. Pronstico:

Simulacro n 25:

Pregunta n 171. Respuesta Correcta: 1

Varn de 62 aos, con antecedentes mdicos de colostoma permanente por cncer de colon
siete aos antes, sin signos de enfermedad en la ltima revisin hace seis meses, ex-fumador de
larga evolucin de cajetilla y media al da hasta hace 10 aos y diabtico en control diettico
desde hace seis meses, que acude a Urgencias por cuadro de insuficiencia respiratoria. Al
interrogar al paciente, ste refiere que el tabaco lo dej cuando comenz con un cuadro de
disnea, precedido durante varios meses de tos con expectoracin, y que fue diagnosticado de
enfermedad pulmonar obstructiva crnica de predominio bronqutico crnico. El paciente ha
sufrido varios procesos infecciosos que han descompensado su EPOC, ocasionando varios
ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria. En el momento actual, el paciente refiere
encontrarse en un estado grave de su EPOC, precisando oxigenoterapia domiciliaria durante
16 horas al da. Cul de los siguientes parmetros es MS til para valorar la gravedad de la
obstruccin en un paciente EPOC?

1. FEV1.
2. FEV1/FVC.
3. DLCO.
4. FEF 25-75%.

Comentario:

El FEV1, por s solo, es el parmetro ms til para valorar la gravedad de la obstruccin en


EPOC. De hecho, la clasificacin europea, espaola y americana se basan en este dato para
clasificarla como grave, moderado o leve. Adems, el FEV1 junto con la edad son los mejores
predictores de la supervivencia al diagnstico. Actualmente, para establecer el pronstico
global de la enfermedad (no solo la severidad de la obstruccin) y el riesgo de muerte al
ao, se utiliza el ndice BODE, que evala el ndice de masa corporal, la obstruccin, el grado
de disnea y la tolerancia al ejercicio.

6.6. Clnica:

Simulacro n 12:

Pregunta n 72. Respuesta Correcta: 2

Un joven de 18 aos, con antecedentes de alergia a plenes y eccema, acude a Urgencias por
dificultad respiratoria progresiva, con broncoespasmo muy severo que obliga a actuacin
teraputica inmediata. Seale de los siguientes datos observados, cul es el que MENOS nos
indica la gravedad de la situacin?

1. Hiperinsuflacin torcica.
2. Sibilancias.
3. Hipercapnia.
4. Uso de msculos accesorios respiratorios.

Comentario: Recuerda los parmentros para valorar la gravedad de una crisis asmtica: PEF
(el parmetro ms fiable de todos), frecuencia cardaca, saturacin de O2, PO2, PCO2, uso
de musculatura accesoria, nivel de conciencia, pulso paradjico, disnea, habla, sibilancias.
6.7. Diagnstico:

Simulacro n 13:

Pregunta n 30. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 30. Ante un paciente de 17 aos sin antecedentes de inters
que acude a Urgencias por presentar desde hace 30 minutos disnea con tos poco productiva y
sibilancias, con opresin torcica, en la que se muestra la siguiente imagen, cul de los
siguientes hallazgos es lo que define la radiografa de trax?

1. Radiografa normal.
2. Hiperinsuflacin pulmonar .
3. Neumotrax.
4. Paredes broquiales engrosadas.

Comentario:

Recuerda en qu dos situaciones nos podemos encontrar una radiografa de trax normal en
neumologa:

TEP
Crisis asmtica (aunque en crisis graves se pueden encontrar datos de
hiperinsuflacin pulmonar)

Simulacro n 24:

Pregunta n 126. Respuesta Correcta: 4

Cul es la afirmacin CORRECTA en relacin al asma intrnseco?

1. Asociacin con historia personal o familiar de enfermedades alrgicas.


2. Reaccin cutnea positiva a la inyeccin de extractos de antgenos areos.
3. IgE srica aumentada.
4. Se puede asociar con poliposis nasosinusal e intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos.

Comentario:

Recuerda:

ASMA EXTRNSECA (alrgica, +


ASMA INTRNSECA
frecuente)
Nios y jvenes Adultos
Historia personal o familiar de alergia Rara historia familiar de alergia
Pruebas cutneas ++ Pruebas cutneas negativas
IgE total y especficas altas Mediada por citoquinas (histamina,
prostaglandinas)
Hipersensibilidad tipo I (inmediata) Intolerancia AAS (10%)
Eosinofilia + EOSINOFILIA ++++++++++
Mediada por IgE Triada ASA + (10%): Asma, polipoSis nasal,
Intolerancia a AAS.

6.8. Tratamiento:

Simulacro n 14:
Pregunta n 234. Respuesta Correcta: 4

Un paciente asmtico de 55 aos acude a Urgencias con una agudizacin. Una hora despus de
la administracin de oxgeno suplementario y dos nebulizaciones de salbutamol, el paciente no
mejora. En la exploracin, respira a 42 rpm con tiraje supraclavicular y presenta sibilancias
inspiratorias y espiratorias diseminadas. El flujo pico ha bajado de 310 a 220 L/min. Una
gasometra extrada con oxgeno al 28% muestra una pO2 de 54 mmHg y una pCO2 de 35 mm
Hg. Cul de las siguientes actitudes le parece MENOS indicada?:

1. Aumentar el flujo de oxgeno.


2. Administrar 80 mg de metilprednisolona iv.
3. Nebulizar bromuro de ipratropio junto con salbutamol cada 20 minutos.
4. Iniciar ventilacin mecnica no masiva.

Comentario:

Tratamiento de la crisis asmtica:

Leve: beta 2 agonistas de accin corta


Moderada-grave: beta 2 agonistas de accin corta + corticoides sistmicos

Si con esto no mejora -> anticolinrgicos de accin corta


Corticoides inhalados
Si con esto no mejora -> sulfato de magnesio

Simulacro n 18:

Pregunta n 192. Respuesta Correcta: 4

Cul de estas afirmaciones sobre el asma en la infancia es FALSA?

1. La mayora de los nios pequeos que sufren sibilancias recidivantes no sern asmticos
cuando alcancen la edad adulta.
2. La eosinofilia es tpica del asma, tanto en el extrnseco como en el intrnseco.
3. Como broncodilatadores, los frmacos beta agonistas son superiores a los anticolinrgicos.
4. Los corticoides inhalados son menos eficaces que en el adulto, por lo que apenas se utilizan
por esta va.

Comentario: Recuerda que los corticoides inhalados, son los frmacos antiinflamatorios ms
eficaces de los que se dispone, por lo que son los medicamentos controladores de eleccin
en el asma. La va inhalada ha supuesto un gran avance, permitiendo el control de la
enfermedad sin supresin adrenal ni efectos sistmicos, por lo que tambin son seguros en
nios.

Simulacro n 20:

Pregunta n 225. Respuesta Correcta: 2

Cul de los siguientes NO es una indicacin de ingreso en UCI en una crisis de asma?

1. Disminucin del nivel de conciencia.


2. Pulso paradjico palpable.
3. Silencio auscultatorio.
4. Hipercapnia tras tratamiento.

Comentario:
Las indicaciones de ingreso en UCI en una crisis de asma son la crisis de riesgo vital:

Necesidad de ventilacin mecnica.


Insuficiencia respiratoria persistente pese a oxgeno a altas FiO2
o Hipoxemia refractaria a tratamiento completo incluyendo fracciones de
oxgeno elevadas.
o Hipercapnia persistente a pesar de tratamiento.

Simulacro n 21:

Pregunta n 169. Respuesta Correcta: 1

Una paciente asmtica de 31 aos, gestante de 18 semanas, en tratamiento con dosis bajas de
corticoide inhalado asociado a un beta-agonista de accin larga, acude a su consulta porque,
desde el inicio de su embarazo, tiene tos y sibilancias casi todas las noches. Qu tratamiento
recomendara?

1. Subir la dosis de corticoide inhalado.


2. Aadir teofilinas.
3. Aadir montelukast.
4. Suspender toda la medicacin, excepto los beta-agonistas de accin corta, debido a la
posible toxicidad para el feto.

Comentario:

El tratamiento del asma es ESCALONADO.


EN TODOS: 2AGONISTAS DE ACCIN CORTA DE RESCATE! El salbutamol para las crisis!!
DE MANTENIMIENTO:

Simulacro n 23:

Pregunta n 103. Respuesta Correcta: 3

Un paciente diagnosticado de asma bronquial que est siendo tratado con esteroides inhalados
a dosis bajas (200 microgramos de budesonida cada 12 horas) y medicacin de rescate
(salbutamol a demanda) acude a control clnico peridico. El paciente refiere que en los
ltimos 3 meses no ha tenido agudizaciones y que utiliza el salbutamol una vez al da.
nicamente tiene disnea al subir cuestas y algunas noches duerme de forma irregular por la
tos. Cul de las siguientes opciones teraputicas se considera de eleccin?

1. Aumentar la dosis de corticoides inhalados a 800 microgramos/da.


2. Aadir tiotropio.
3. Cambiar a una terapia combinada con corticoides inhalados a dosis bajas y beta 2-
adrenrgicos de accin prolongada.
4. Aadir antileucotrienos.
Comentario:

El tratamiento del asma es ESCALONADO.


EN TODOS: 2AGONISTAS DE ACCIN CORTA DE RESCATE! El salbutamol para las
crisis!!

DE MANTENIMIENTO:

Simulacro n 24:

Pregunta n 34. Respuesta Correcta: 3

Un paciente asmtico, en tratamiento con dosis bajas de budesonida, comienza a experimentar


un aumento en el uso de betaagonistas de accin corta de rescate y sntomas nocturnos
frecuentes. Cul de las siguientes acciones le ser de MAYOR utilidad?

1. Aadir teofilinas.
2. Aadir montelukast.
3. Aadir formoterol.
4. Aadir metilprednisolona.

Comentario:

El tratamiento del asma es ESCALONADO.


EN TODOS: 2AGONISTAS DE ACCIN CORTA DE RESCATE! El salbutamol para las
crisis!!

DE MANTENIMIENTO:

Pregunta n 127. Respuesta Correcta: 2

Un paciente asmtico acude a Urgencias tras una tormenta por aumento de disnea, tos y
ruidos torcicos. Se ha administrado varias inhalaciones de salbutamol en su domicilio, sin
experimentar mejora. Al llegar a Urgencias, est taquipneico con tiraje intercostal, tiene
sibilancias dispersas, sobre todo en la espiracin, y presenta una frecuencia cardiaca de 110
lpm, una saturacin de oxgeno del 91% y un pico de flujo espiratorio del 50% del valor
terico. Cul es la actitud CORRECTA?
1. Tiene una crisis moderada; el tratamiento correcto consiste en beta agonistas de accin corta
inhalados en dosis altas y prednisona oral.
2. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta agonistas de accin corta por va inhalada en
dosis altas y prednisona.
3. Tiene una crisis grave; se debe tratar con beta agonistas de accin corta por va inhalada y
corticoides inhalados, ambos en dosis elevadas.
4. Antes de cualquier actitud teraputica es fundamental sacar una gasometra arterial basal
para decidir qu tipo de crisis tiene y la actitud a seguir.

Comentario:

Debes saber identificar el tipo de crisis asmtica ante la que nos encontremos. Clnicamente
es muy orientativo saber diferenciar si es leve, moderada o grave. Sobre todo recuerda el
nivel de saturacin de oxgeno y el ndice FEV1/pico flujo espiratorio tras administrar un
broncodilatador para saber diferenciarlas. Recuerda que el tratamiento en las crisis se basa
en BETA-AGONISTAS DE ACCIN CORTA junto con corticoides por va sistmica. Los
corticoides por va inhalada se reservaran para los casos de mayor gravedad que no
respondan a pautas iniciales.

Leve Moderada Grave Parada Inminente


Disnea Al andar Al hablar En reposo -
Habla Prrafos Frases Palabras -
Sibilancias Moderadas Intensas Intensas Silencio
auscultatorio
Uso de No S S Respiracin
musculatura paradjica
accesoria
Nivel de Normal Normal/agitado Agitado Disminuido/confunso
consciencia
Frec. Aumentada Aumentada >30 -
respiratoria
Frec. cardaca 60-100 100-120 >120 Bradicardia
FEV1/PEF >80% 60-80% < 60% -
SatO2 >95 % 91-90 < 90% -
PaO2 - >60 mmHg < 60 mmHg -
PaCO2 - < 45 mmHg > 45 mmHg -
Pulso Ausente 10-25 > 25 Ausente: Fatiga
paradjico muscular

7.1. Bronquiectasias:

Simulacro n 25:

Pregunta n 170. Respuesta Correcta: 2

Paciente de 40 aos, fumador desde los 18 aos y sin antecedentes patolgicos de inters.
Consulta por cuadro de 24 horas de evolucin de escalofros, fiebre termometrada de 39C y
tos con expectoracin La radiografa simple de trax pone de manifiesto un aumento de
densidad con patrn alveolar en el lbulo superior derecho y el paciente es diagnosticado de
neumona adquirida en la comunidad. Cul es el agente etiolgico MS frecuente y por lo
tanto de obligada cobertura al elegir el tratamiento antibitico emprico?

1. Mycoplasma pneumoniae.
2. Streptococcus pneumoniae.
3. Legionella pneumophila serogrupo 1.
4. Haemophilus influenzae.
Comentario:

NEUMONA AGUDA TPICA = STREPTOCOCO PNEUMONIAE.


En pacientes jvenes y afectacin intersticial, sospecha Mycoplasma o Chlamydia
pneumoniae.

8.1. Generalidades:

Simulacro n 9:

Pregunta n 123. Respuesta Correcta: 4

En todas las siguientes afectaciones el lavado broncoalveolar (LBA) se considera diagnstico


EXCEPTO en una:

1. Histiocitosis de clulas de Langerhans.


2. Linfangitis carcinomatosa.
3. Eosinofilias pulmonares.
4. Sarcoidosis.

Comentario:

Debes recordar los LBA que son diagnsticos en las EPID:

Material lechoso PAS positivo -> Proteinosis alveolar


CLULAS DE LANGERHANS -> Histiocitosis pulmonar de CLULAS DE
LANGERHANS
Ms de 25% de EOSINFILOS->EOSINOFILIAS pulmonares
Clulas positivas para malignidad en la linfangitis carcinomatosa.

En la sarcoidosis es tpica la presencia de linfocitosis con predominio de linfocitos CD4


(cociente CD4/CD8 elevado), pero no es especfico y no resulta, por tanto diagnstico

Simulacro n 10:

Pregunta n 191. Respuesta Correcta: 2

La respiracin taquipneica y superficial es caracterstica de uno de los siguientes sndromes:

1. Atelectasias.
2. Afectacin intersticial.
3. Derrame pleural.
4. Condensacin pulmonar.

Comentario: Qu ocurre si en un momento dado necesito introducir un volumen de aire


determinado en un pulmn que tiene comprometida su distensin? Que para intentar ventilar
ese volumen, aumentar la frecuencia respiratoria. Por esta razn, las enfermedades
intersticiales pueden tener ese patrn de respiracin taquipneica y superficial.

8.2. Neumonas intersticiales idiopticas:

Simulacro n 10:

Pregunta n 193. Respuesta Correcta: 2


Acude a su consulta un paciente de 61 aos de edad, de profesin administrativo, no fumador,
por un cuadro de disnea de curso progresivo y tos de 8 meses de evolucin. No refiere
exposicin a txicos en el mbito domstico. En la exploracin fsica se aprecian acropaquias y
crepitantes en las bases en la auscultacin pulmonar. La radiografa de trax muestra una
afectacin intersticial reticular, de predominio en bases. Cul es el diagnstico ms
probable?:

1. Sarcoidosis.
2. Fibrosis pulmonar idioptica.
3. Neumona intersticial descamativa.
4. Proteinosis alveolar.

Comentario: Qu EPID eran de lbulos inferiores? Recuerda la regla FITNESS: Fibrosis


qustica, hIstiocitosis X, Tuberculosis, Neumonitis por hipersensibilidad, Espondilitis
anquilosante, Silicosis y Sarcoidosis

Simulacro n 11:

Pregunta n 195. Respuesta Correcta: 1

Una paciente de 53 aos acaba de ser diagnosticada de fibrosis pulmonar idioptica tras
practicarse una biopsia pulmonar por toracoscopia cuyo resultado es compatible con
neumona intersticial usual. Actualmente tiene disnea de pequeos esfuerzos y una exploracin
funcional respiratoria presenta un FEV1 de 1250 ml (50%), FVC 1400 ml (41%) y una DLCO
del 32%. Cul de los siguientes tratamientos recomendara?:

1. Remitir a la paciente a una Unidad de Trasplante Pulmonar.


2. Corticoides en altas dosis.
3. Ciclofosfamida.
4. Azatioprina.

Comentario: Recuerda que no existe tratamiento que cambie la historia natural de la


enfermedad. Se recomienda la pirfenidona en casos leves - moderados. Recientemente se ha
publicado un ensayo con nintendanib. El transplante estara indicado en casos avanzados.

Pregunta n 196. Respuesta Correcta: 2

Se realiza una broncoscopia a un paciente de 50 aos con disnea progresiva y tos. En la Rx de


trax aparece un patrn reticular difuso de predominio en ambas bases. El lquido recogido
del BAL presenta: 60% de macrfagos, 20% de polimorfonucleares, 15% de linfocitos y 4% de
eosinfilos. Uno de los diagnsticos ms probables es:

1. Sarcoidosis.
2. Fibrosis pulmonar idioptica.
3. Neumona eosinfila crnica.
4. Asbestosis.

Comentario:

La fibrosis pulmonar idioptica :

Varn > 50 aos con disnea de esfuerzo y tos seca, acropaquias y crepitantes
teleinspiratorios.
La radiografa de trax: patrn reticular o reticulonodular pulmn en panal o en
queso suizo Recuerda que se afectan ms las bases que los vrtices
Patrn restrictivo
Disminucin de la DLCO
Diagnstico: biopsia.

Lavado broncoalveolar: aumento de los polimorfonucleares

8.4. Histiocitosis pulmonar de clulas de Langerhans:

Simulacro n 13:

Pregunta n 163. Respuesta Correcta: 1

Varn de 31 aos, fumador de una cajetilla al da, que acude a consulta por intolerancia al
ejercicio por la aparicin de disnea. En la placa de trax aparecen opacidades micronodulares
difusas y espacios qusticos que predominan en campos superiores. La espirometra muestra
una combinacin de efectos restrictivos y obstructivos. El LBA muestra un 80% de
macrfagos alveolares, 10% de linfocitos, 4% de clulas OKT6+, 3% de clulas plasmticas,
2% de PMN y 1% de eosinfilos. Cul es su diagnstico?

1. Granulomatosis de clulas de Langerhans.


2. Fibrosis pulmonar idioptica.
3. Sarcoidosis.
4. Neumona intersticial linfoide.

Comentario: Debo sospechar una histiocitosis X en un varn joven, fumador,


asintomtico/neumotrax de repeticin, con quistes areos y patrn reticulonodular en
campos superiores de la radiografa. Con patrn obstructivo/restrictivo. La presencia de >
5% de clulas de Langerhans en el LBA es diagnstico. Recuerda que el tratamiento consiste
en el abandono del tabaco.

8.5. Linfangioleiomiomatosis:

Simulacro n 13:

Pregunta n 156. Respuesta Correcta: 4

Atiende en Urgencias a una paciente de 31 aos, no fumadora, que acude por dolor torcico de
inicio brusco. Ha tenido un neumotrax el ao anterior. En la radiografa que le solicita se
observa un neumotrax en el mismo lado que el anterior y un patrn intersticial bilateral. Le
ensea un estudio funcional respiratorio, realizado dos meses antes, que muestra un FEV1 de
1900 ml (57%), una FVC de 3200 ml (98%), un cociente FEV1/FVC de 0.59 y una difusin de
CO del 50%. Cul es el diagnstico de sospecha?:

1. Sarcoidosis.
2. Neumonitis por hipersensibilidad.
3. Neumona intersticial linfoctica.
4. Linfangioleiomiomatosis.

Comentario:

Debo sospechar una linfangioleiomiomatosis ante una mujer joven no fumadora, con
un patrn intersticial en la radiografa de trax, neumotrax de repeticin, con
un patrn obstructivo y con una disminucin de la difusin.

Simulacro n 14:
Pregunta n 81. Respuesta Correcta: 2

Mujer de 32 aos que consulta por disnea de esfuerzo de 3 meses de evolucin. Hace 2 aos, la
paciente present un neumotrax izquierdo. En la radiografa de trax destaca un patrn
reticulonodular, junto con reas qusticas de predominio en bases y derrame pleural derecho.
Probablemente la paciente requerir:

1. Penicilamina.
2. Progesterona.
3. Azatioprina.
4. Glucocorticoides.

Comentario: Espero que no la hayas fallado, porque se pregunt en el simulacro pasado!


Solo que en este caso nos piden un poco ms: el tratamiento. Una mujer en edad frtil, con
disnea o con neumotrax de repeticin, con un patrn obstructivo o mixto y con un patrn
radiogrfico nodular o reticulonodular con quistes de pared fina, es una
linfangioleiomiomatosis y el tratamiento ms efectivo es el acetato de medroxiprogesterona

8.7. Granulomatosis broncocntrica:

Simulacro n 19:

Pregunta n 10. Respuesta Correcta: 2

Pregunta vinculada a la imagen n 10. Acude a nuestra consulta un paciente con clnica de
asma bronquial, remitido por su mdico de familia al observar una radiografa de trax que se
muestra en la imagen n 10. Aporta una analtica bsica donde destaca la presencia de
eosinofilia. Cul sera su sospecha diagnstica?

1. Poliangeitis microscpica.
2. Granulomatosis alrgica de Churg-Strauss.
3. Granulomatosis de Wegener.
4. Aspergilosis pulmonar invasiva.

Comentario:

Pregunta clsica del examen MIR:


Asma + eosinofilia + infiltrados pulmonares bilaterales y no cavitados =
Granulomatosis de Churg-Strauss
Recuerda que suelen hacerte dudar con 2 entidades de forma habitual:

Granulomatosis de Wegener: Afectacin ORL + Infltrados pulmonares bilaterales


CAVITADOS.
Poliangetis Microscpica: Afectacin renopulmonar con capilaritis pulmonar y
riesgo de hemorragia alveolar masiva.

8.9. Afectacin pulmonar por frmacos:

Simulacro n 22:

Pregunta n 5. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 5. Un enfermo de 62 aos consulta por disnea. Como


antecedentes ha fumado 28 paquetes/ao, no fuma desde hace 8 aos. Es hipertenso, est
diagnosticado de cardiopata hipertensiva y tiene una fibrilacin auricular permanente, por la
que recibe tratamiento con amiodarona y apixabn desde hace tres aos. Su enfermedad
actual comienza dos meses atrs, cuando su disnea, habitualmente a grandes esfuerzos,
aumenta hasta hacerse de esfuerzos pequeos, se acompaa de tos seca y astenia. No ha tenido
fiebre, conserva peso, no tiene edemas ni ortopnea. En la exploracin fsica los datos positivos
son una auscultacin cardiaca arrtmica y una auscultacin pulmonar con crepitantes en
campos medios. Su radiografa de trax aparece en la imagen adjunta. Se practica una
broncoscopia con lavado broncoalveolar con los siguientes resultados: macrfagos 68%,
linfocitos 23%, cociente CD4/CD8 3, neutrfilos 6%, eosinfilos 3%; en el examen
anatomopatolgico no se observan clulas neoplsicas, y los macrfagos son espumosos. Cul
de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. Podemos descartar una enfermedad por toxicidad farmacolgica.


2. Los resultados del lavado broncoalveolar van en contra del diagnstico de neumonitis por
hipersensibilidad.
3. No es un cuadro sugestivo de neumona intersticial usual.
4. Los corticoides pueden ser necesarios como parte del tratamiento.

Comentario:

AFECTACIN PULMONAR POR AMIODARONA:

Produce una neumonitis intersticial con evolucin lenta: tos, disnea, febrcula
DLCO BAJO
Afectacin ASIMTRICA DE LBULOS SUPERIORES
Macrfagos espumosos en el lavado broncoalveolar = exposicin al frmaco
Tratamiento de eleccin es la retirada del frmaco, pero si con esto no
desaparecen los infiltrados y afectan al paciente se deben aadir esteroides orales.

9.1. Neumonitis por hipersensibilidad:

Simulacro n 23:

Pregunta n 101. Respuesta Correcta: 1

Varn de 57 aos, trabajador de una sauna, en el que usted sospecha una neumonitis por
hipersensibilidad. Cul sera la prueba MS TIL para el diagnstico?

1. Fiebre y tos, que aparecen horas despus de volver al lugar de trabajo.


2. Linfocitosis en el lavado broncoalveolar.
3. Biopsia pulmonar con hallazgos histolgicos compatibles.
4. Precipitinas sricas frente a Aureobasidium.

Comentario:

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD!!! Lo ms til para su diagnstico es la historia


clnica compatible.
Aparicin de los sntomas cada vez que se expone al antgeno concreto.

9.3. Silicosis:

Simulacro n 19:

Pregunta n 107. Respuesta Correcta: 1

Paciente de 67 aos, ex trabajador de una cantera, que presenta desde hace unos aos disnea
de esfuerzo y tos seca, y que fue diagnosticado de bronquitis crnica. Hoy acude por
hemoptisis y malestar general. En la placa de trax aparecen mltiples ndulos en los lbulos
superiores, destacando un gran ndulo cavitado. Qu diagnstico le sugiere con MS
posibilidad?

1. Tuberculosis en paciente silictico.


2. Tuberculosis en paciente con neumoconiosis de los trabajadores del carbn.
3. Carcinoma epidermoide.
4. Sarcoidosis.

Comentario:

De la silicosis debes tener claras algunas caractersticas.

Slice: exposicin a CANTERAS.


El slice es un CARCINGENO PULMONAR.
La silicosis AGUDA se produce por exposicin intensa a altos niveles de slice. En la
rx se observa un patrn ALVEOLAR que afecta a lbulos inferiores (ABAJO). Y
Produce un patrn OBSTRUCTIVO generalmente.
La silicosis CRNICA afecta a Lbulos superiores con las tpicas adenopatas en
cscara de huevo.
En la SILICOSIS COMPLICADA si observas CAVITACIN de los ndulos silicticos
debes sospechar INFECCIN POR TBC O MICOBACTERIAS ATPICAS que es la
complicacin ms frecuente. De hecho la silicosis es una de las indicaciones de
instaurar tto con isoniacida si mantoux +.

Simulacro n 23:

Pregunta n 102. Respuesta Correcta: 2

La silicosis es una enfermedad fibrsica-pulmonar de carcter irreversible y considerada


enfermedad profesional incapacitante. Consiste en fibrosis nodular de los pulmones y
dificultad para respirar causadas por la inhalacin prolongada de compuestos qumicos que
contienen slice en forma cristalina. La exposicin a slice cristalina se puede presentar durante
la minera, metalurgia, industria relacionada con qumicos, pinturas, cermicas, mrmol,
vidrieras y, con menor frecuencia, las industrias de filtros, aisladores, pulimentos, tuberas,
termoaislantes, construccin y mampostera. Respecto a la silicosis, seale la opcin FALSA:

1. En pacientes con Mantoux positivo se debe realizar profilaxis con isoniacida.


2. El patrn espiromtrico ms frecuente es el restrictivo puro.
3. Generalmente no es preciso realizar una biopsia pulmonar para llegar al diagnstico.
4. Las lesiones de la silicosis aguda predominan en los lbulos inferiores.

Comentario:

De la silicosis debes tener claras algunas caractersticas.

El slice es un CARCINGENO PULMONAR.


La silicosis AGUDA se produce por exposicin intensa a altos niveles de slice. En la
rx se observa un patrn ALVEOLAR que afecta a lbulos inferiores (ABAJO). Y
Produce un patrn OBSTRUCTIVO generalmente.
La silicosis CRNICA afecta a Lbulos superiores con las tpicas adenopatas en
cscara de huevo.
En la silicosis complicada si observas cavitacin de los ndulos silicticos debes
sospechar infeccin por TBC o micobacterias atpicas que es la complicacin ms
frecuente. De hecho la silicosis es una de las indicaciones de instaurar tto
con isoniacida si mantoux +.

9.5. Exposicin al asbesto:


10.1. Aspergilosis broncopulmonar alrgica:

10.3. Eosinofilias pulmonares de etiologa desconocida:

Simulacro n 22:

Pregunta n 221. Respuesta Correcta: 1

Una paciente de 26 aos acude a Urgencias por un cuadro de una semana de evolucin
consistente en tos seca, febrcula y disnea progresiva. En Urgencias se objetiva un infiltrado
alveolo-intersticial bilateral y difuso y la analtica es anodina. La gasometra realizada con
oxgeno a una FiO2 del 50% presenta una pO2 de 57 mmHg y una pCO2 de 44 mmHg. Ingresa
en la UCI para intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica y se solicita una broncoscopia
con lavado broncoalveolar, cuyos resultados son: citologa negativa para clulas tumorales
malignas, cultivo estril, no se observan hongos ni micobacterias, y en el recuento celular se
observan 40% eosinfilos, 30 % macrfagos, 15 % linfocitos y 15% neutrfilos. Con esta
informacin, qu actitud es la CORRECTA?

1. Iniciar tratamiento con esteroides.


2. Pautar tratamiento con antibiticos de amplio espectro.
3. Iniciar tratamiento antituberculoso, a la espera del cultivo en medio de Lowenstein.
4. Solicitar PCR para virus de gripe A H1N1 y prescribir oseltamivir.

Comentario:

La Neumona eosinfila aguda:

Acontece en personas sanas.


En la rx de trax solemos encontrar un infiltrado alveolointersticial
bilateral asociado o no a derrame.
El diagnstico nos lo proporciona el LBA: EOSINFILOS aumenta
NO existe eosinofilia en sangre perifrica
Muy buena respuesta a Corticoides.

12. Sndromes de hemorragia alveolar difusa:

Simulacro n 25:

Pregunta n 173. Respuesta Correcta: 3

Un paciente de 25 aos es trado al servicio de Urgencias de su hospital con una herida de bala
con orificio de entrada en el tercer espacio intercostal izquierdo, junto al borde esternal. El
paciente est inconsciente, con respiracin casi imperceptible, tiene una tensin arterial
sistlica de 50 mmHg (la diastlica es indetectable) y se deteriora rpidamente. Seale cul de
las siguientes medidas le parece la MENOS adecuada:

1. Infusin intravenosa de sangre O negativo.


2. Intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica, as como soporte inotrpico
3. Radiografa de trax urgente.
4. Toracotoma exploradora inmediata.

Comentario: Recuerda que en una situacin de URGENCIA VITAL siempre hay que realizar lo
ms prioritario, es decir, aquello que va a poder salvar la vida de nuestro paciente y por
tanto que no debe demorarse.

12.1. Generalidades:
13.5. Clnica:

Simulacro n 22:

Pregunta n 225. Respuesta Correcta: 3

Paciente de 20 aos que, jugando al baloncesto, ha tenido un sncope. La nica alteracin


encontrada en las pruebas realizadas es la presencia de un bloqueo AV completo a su llegada a
Urgencias y adenopatas hiliares bilaterales en la Rx de trax. El diagnstico MS probable
ser:

1. Lupus eritematoso sistmico.


2. Carcinoide.
3. Sarcoidosis.
4. Asbestosis.

Comentario:

Concepto repetido en el MIR.


ADENOPATAS HILIARES BILATERALES = SARCOIDOSIS
Recuerda que es tpico el cociente CD4/CD8 ELEVADO. SARCUATRODOSIS

13.6. Diagnstico:

Simulacro n 13:

Pregunta n 164. Respuesta Correcta: 1

El diagnstico de sarcoidosis se realiza en base a:

1. Cuadro clnico-radiolgico compatible y presencia de granulomas no caseificantes en uno o


ms rganos, con cultivos de micobacterias y hongos negativos.
2. Elevacin del nivel srico de la enzima de conversin de la angiotensina en un paciente con
un cuadro clnico-radiolgico compatible.
3. Hallazgos radiolgicos caractersticos en la tomografa axial computarizada de alta
resolucin de trax en un paciente con sospecha clnica.
4. Presencia de alveolitis linfocitaria con predominio de linfocitos CD4+ en el lavado
broncoalveolar en un paciente con un cuadro clnico-radiolgico compatible.

Comentario:

Recuerda los hallazgos que son diagnsticos en el LBA:

Histiocitosis X (>5% de clulas de Langerhans)


Proteinosis alveolar: PAS positivo
Citologa positiva para malignidad
Eosinofilias pulmonares (>25% eosinfilos)

Simulacro n 14:

Pregunta n 6. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 6. Una paciente de 37 aos es enviada para estudio por el
hallazgo radiolgico que se muestra en la imagen que acompaa a esta pregunta. Est
asintomtica desde el punto de vista respiratorio. Cul es el diagnstico ms probable?:
1. Linfangioleiomiomatosis.
2. Tuberculosis.
3. Sarcoidosis.
4. Neumonitis por hipersensibilidad.

Comentario:

Pregunta muy sencilla que no puedes fallar en el MIR: adenopatas hiliares bilaterales ->
sarcoidosis. Recuerda adems los estadios radiolgicos de esta enfermedad:

I: adenopatas hiliares bilaterales


II: adenopatas hiliares bilaterales + patrn reticulonodular

Simulacro n 25:

Pregunta n 169. Respuesta Correcta: 2

Mujer de 32 aos que acude con tos no productiva, malestar general y fiebre. Al insistirle,
reconoce padecer dolores osteomusculares y artralgias desde hace un par de meses. En la
exploracin encuentra lesiones pretibiales eritematosas y sobreelevadas. En la radiografa de
trax se observan adenopatas bilaterales a nivel hiliar, aunque no se objetivan alteraciones
parenquimatosas. En el lavado bronquioalveolar destaca que el 32% son linfocitos, con un
T4/T8 superior a 2. Respecto a la enfermedad que usted supone, qu tratamiento realizara?

1. Dar glucocorticoides hasta mejora de las lesiones cutneas.


2. Seguimiento sin tratamiento especfico.
3. Hacer un lavado bronquioalveolar completo.
4. Isoniacida + pirazinamida + etambutol.

Comentario:

SARCOIDOSIS, debes saber que:

ADENOPATAS HILIARES BILATERALES = SARCOIDOSIS


Recuerda que es tpico el cociente CD4/CD8 ELEVADO. SARCUATRODOSIS
Clnicamente destacar:
o 1/3 Asintomticos
o 1/3 Formas AGUDAS:
Sndrome de Lofgren: LOW FEVER, GANGLIOS, ERITEMA NODOSO.
Sndrome de Heerdfordt- Waldenstrom: Fiebre uvoparotidea
(Parlisis facial + fiebre + uvetis + parotiditis).
o 1/3 Formas CRNICAS: afectacin ms frecuente pulmn -> adenopatas
hiliares bilaterales.
Patrn RESTRICTIVO con descenso de DLCO.
Elevacin ECA, tpico pero no patognomnico.
Tratamiento: CORTICOIDES. Si mala respuesta a corticoides y hay afectacin
pulmonar: metrotexate.
El inicio del tratamiento si hay afectacin pulmonar es en el estado II (adenopatas
hiliares y afectacin parenquimatosa) JUNTO CON SINTOMATOLOGA RESPIRATORIA
Y/O ALTERACIN EN LAS PRUEBAS DE FUNCIN RENAL.

13.7. Tratamiento:

14.2. Hipertensin pulmonar primaria:

Simulacro n 18:
Pregunta n 196. Respuesta Correcta: 3

Qu efecto sobre el aparato respiratorio produce la inhalacin de xido ntrico en


concentraciones inferiores a 100 ppm?

1. Broncoconstriccin.
2. Vasoconstriccin pulmonar selectiva.
3. Vasodilatacin pulmonar selectiva.
4. Alveolitis difusa.

Comentario: Puede que no supieras esto, pero no te preocupes, a partir de ahora no se te


va a olvidar! Recuerda que el xido ntrico es un potente vasodilatador de las arterias
pulmonares

Simulacro n 20:

Pregunta n 69. Respuesta Correcta: 2

Cul de las siguientes afirmaciones es FALSA respecto a la hipertensin pulmonar primaria?

1. En el ECG se observa hipertrofia y sobrecarga del ventrculo derecho.


2. Se ha descrito la recurrencia de la enfermedad despus del trasplante pulmonar.
3. Es frecuente su presentacin en forma de astenia, disnea de esfuerzo y episodios de sncope.
4. No se dispone de tratamiento farmacolgico curativo.

Comentario:

Hipertensin pulmonar primaria, recuerda el caso tpico:

Presin media arteria pulmonar > 25 mmHg


Presin de enclavamiento normal.
Mujer joven con disnea progresiva, excluidas otras causas de HTP.
Tratamiento de eleccin: ANTICOAGULANTES ORALES EN TODOS LOS
PACIENTES!! AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA!!!
Posteriormente, realizar test de vasorreactividad pulmonar:
Positivo: CALCIO ANTAGONISTAS
Negativo: Segn la clase funcional ante la que nos encontremos el tratamiento vara
desde: Bosentn, Sildenafilo, Epoprostenol
El tratamiento en fases finales de la enfermedad es el TRASPLANTE PULMONAR (no
habindose descrito recurrencias postrasplante).

Simulacro n 23:

Pregunta n 97. Respuesta Correcta: 4

Mujer de 42 aos que est siendo estudiada por hipertensin pulmonar de origen desconocido.
En la radiografa de trax se observa un aumento del cono de la pulmonar y afilamiento de las
ramas terminales con campos pulmonares claros. Resultado de la gasometra: PO2=65 mmHg,
PCO2=31 mmHg, pH=7.45. La gammagrafa de perfusin es normal, as como el
ecocardiograma y el estudio hemodinmico. Qu actitud adoptara con esta paciente?

1. No instaurar ningn tratamiento hasta confirmar el diagnstico mediante biopsia pulmonar.


2. Instaurar tratamiento con prednisona 60 mg/da.
3. Tratar de entrada con prednisona + ciclofosfamida.
4. No emplear inmunosupresores, sino antagonistas del calcio.
Comentario:

Hipertensin pulmonar primaria, recuerda el caso tpico:

Presin media arteria pulmonar > 25 mmHg


Presin de enclavamiento normal.
Mujer joven con disnea progresiva, excluidas otras causas de HTP.
Tratamiento de eleccin: ANTICOAGULANTES ORALES EN TODOS LOS
PACIENTES!! AUMENTAN LA SUPERVIVENCIA!!!
Posteriormente, realizar test de vasorreactividad pulmonar:
Positivo: CALCIO ANTAGONISTAS
Negativo: Segn la clase funcional ante la que nos encontremos el tratamiento vara
desde: Bosentn, Sildenafilo, Epoprostenol

15.3. Fisiopatologa:

15.4. Diagnstico:

Simulacro n 13:

Pregunta n 158. Respuesta Correcta: 3

Cul de las siguientes afirmaciones con respecto al diagnstico del TEP es FALSA?:

1. El dmero D carece de valor en pacientes con alta probabilidad clnica de enfermedad


tromboemblica.
2. La TAC helicoidal con contraste es la prueba de eleccin en sospecha de TEP.
3. La probabilidad clnica es til slo en pacientes sin factores de riesgo.
4. El ecocardiograma tiene una sensibilidad baja, pero es til como marcador pronstico.

Comentario:

Recuerda que para el diagnstico de TEP tienes que ver la probabilidad clnica en todos los
casos:

> 1 factor de riesgo, con clnica compatible y ausencia de diagnstico alternativo ->
probabilidad clnica alta
Si no cumple lo anterior probabilidad clnica baja/ intermedia -> Dmero D

Simulacro n 15:

Pregunta n 61. Respuesta Correcta: 4

Hombre de 65 aos con antecedente de neoplasia de pncreas en curso de quimioterapia.


Consulta en Urgencias por dolor, tumefaccin y edema del miembro inferior izquerdo. Qu
prueba diagnstica es ms coste-efectiva para confirmar la sospecha diagnstica?

1. Dmero D.
2. Resonancia magntica.
3. Flebografa.
4. Ecografa doppler venosa.

Comentario:

Es muy importante el algoritmo diagnstico del TEP:


Probabilidad clnica baja: D-Dmero
Probabilidad clnica alta/ intermedia: Estable hemodinmicamente?
o Si: Ecografa Doppler si signos de TVP + Angio-TAC o gammagrafa si IR/
alergia al contraste
o No: Angio-TAC o gammagrafa si IR/ alergia al contraste

Simulacro n 19:

Pregunta n 108. Respuesta Correcta: 4

Un paciente de 69 aos, obeso, hipertenso y con enfermedad pulmonar obstructiva crnica


acude a Urgencias porque hace 24 horas le apareci de forma brusca disnea y dolor
retroesternal opresivo. Presenta una tensin arterial de 120/70, una frecuencia cardiaca de 108
lpm, y se aprecia edema y tumefaccin del miembro inferior izquierdo. El ECG muestra
nicamente taquicardia sinusal. Cul es el diagnstico MS probable teniendo en cuenta
todos los datos aportados?

1. Sndrome coronario agudo.


2. Diseccin artica.
3. Neumotrax.
4. Tromboembolismo pulmonar.

Comentario:

Datos caractersticos que te deben hacer pensar en TEP:

DISNEA SBITA + FR TROMBOEMBLICOS + DOLOR PLEURTICO.


Rx de trax normal: alta sospecha.
EKG: Taquicardia sinusal, es lo ms frecuente. Alteracin ondas T de V1-V4.
Patrn S1Q3T3, Signos de sobrecarga derecha.
Analtico: Dmero D, alto valor predictivo negativo! Si negativo, descarta TEP!

Simulacro n 20:

Pregunta n 17. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 17. Observe el corte de TAC que se muestra en la imagen.
Cul de las siguientes respuestas define MEJOR los hallazgos que presenta?

1. Masa que comprime la vena cava superior.


2. Enfisema subcutneo.
3. Masa esofgica que estenosa por completo la luz.
4. Defectos de replecin bilaterales en arterias pulmonares.

Comentario:

Se observan defectos de replecin en la arteria pulmonar derecha y en las dos ramas visibles
de la izquierda.
Pregunta compleja por no aportar ningn dato clnico adicional a la imagen. No te preocupes
si la has fallado.

Simulacro n 24:

Pregunta n 129. Respuesta Correcta: 4


Una mujer de 58 aos ingresa en la Unidad de Corta Estancia Mdica por un cuadro clnico
que comenz con un episodio de sncope y a continuacin present sensacin de mareo y
disnea. En la exploracin fsica se encuentra sudorosa, afebril a 126 lpm y a 30 rpm, con una
presin arterial de 88/46 mmHg y una saturacin de oxgeno del 85% mientras respira aire
ambiente. La auscultacin cardaca muestra taquicardia sin soplos ni galope la auscultacin
pulmonar es normal. Los anlisis de sangre rutinarios y la Rx de trax no muestran
alteraciones. Cul de las siguientes pruebas diagnsticas considera que es MS recomendable
en este caso?

1. Colocacin de sonda nasogstrica y determinacin de hematocrito.


2. Electrocardiograma y determinacin de dmeros-D, troponina y BNP.
3. Gammagrafa de ventilacin/perfusin.
4. AngioTC torcico.

Comentario:

Pregunta de nuevo acerca del TEP y su algoritmo diagnstico.


Ante alta sospecha de TEP est indicada la realizacin de un TAC. Solo ante alergia
al contraste o Insuficiencia renal estara indicada la gammagrafa ventilacin-
perfusin.

Simulacro n 25:

Pregunta n 5. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 5. Respecto a la imagen vinculada, seale la opcin FALSA:

1. Se observa un embolismo pulmonar (EP) bilateral de las arterias pulmonares principales.


2. Se observa una dilatacin del ventrculo derecho (VD).
3. La dilatacin del VD confiere peor pronstico en el EP.
4. Un dmero D negativo descarta el diagnstico.

Comentario:

Datos caractersticos que te deben hacer pensar en TEP:

DISNEA SBITA + FR TROMBOEMBLICOS + DOLOR PLEURTICO.


Rx de trax normal: alta sospecha.
EKG: Taquicardia sinusal, es lo ms frecuente. Alteracin ondas T de V1-V4.
Patrn S1Q3T3, Signos de sobrecarga derecha.
Analtico: Dmero D, alto valor predictivo negativo! Si negativo, descarta TEP!
La dilatacin del ventrculo derecho condiciona un peor pronstico puesto que indica
la presencia de Hipertensin pulmonar.
ALTA SOSPECHA DE TEP: ANTICOAGULAR!!!! Las pruebas complementarias son
de menor urgencia y el riesgo de no tratar a estos pacientes es muy elevado.

ALTO RIESGO: INESTABILIDAD HEMODINMICA: FIBRINOLISIS


RIESGO MODERADO (TA normal con troponina alta o VD afectado):
Alto riesgo de sangrado: anticoagular
Bajo riesgo de sangrado: Fibrinolisis
RIESGO BAJO: Anticoagular.
o Las indicaciones de filtro en vena cava son:
o Contraindicaciones ABSOLUTAS de ACOs o TEP recurrente pese a correcta
ACO.

15.5. Tratamiento:

Simulacro n 12:

Pregunta n 71. Respuesta Correcta: 4

En el tratamiento del TEP:

1. La anticoagulacin se mantiene slo 2 das.


2. Es indiferente iniciar el tratamiento con anticoagulacin oral que con heparina IV.
3. La hemoptisis contraindica el tratamiento anticoagulante.
4. Los anticoagulantes orales necesitan iniciarse 48 horas antes de suspender la heparina IV.

Comentario:

Recuerda el tratamiento del TEP:

Primario (fibrinlisis) si:


o Sncope
o Inestabilidad hemodinmica
Secundario: todos los pacientes: comenzar siempre con heparina, simultanear
heparina y ACO unos das y despus suspender la heparina

Recuerda el tratamiento del TEP:

Primario (fibrinlisis) si:


o Sncope
o Inestabilidad hemodinmica
Secundario: todos los pacientes: comenzar siempre con heparina, simultanear
heparina y ACO unos das y despus suspender la heparina

Simulacro n 13:

Pregunta n 4. Respuesta Correcta: 2

Pregunta vinculada a la imagen n 4. En un paciente con diagnstico de embolismo pulmonar


(EP) y la deteccin de disfuncin del ventrculo derecho (VD) por ecocardiografa (ver
imagen), seale la opcin FALSA:
1. Se recomienda la administracin de fibrinlisis en los pacientes con EP e inestabilidad
hemodinmica
2. Cuando la fibrinlisis est contraindicada, tambin lo est la anticoagulacin
3. La fibrinlisis acelera la disolucin del trombo en la EP, mejorando la presin pulmonar
sistlica ms precozmente que con heparina
4. La disfuncin del VD puede valorarse tambin mediante TC

Comentario:

Tratamiento del TEP:

Fibrinlisis: a los pacientes inestables:


o Hipotensin
o Shock
Anticoagulacin: a todos los pacientes

Simulacro n 18:

Pregunta n 191. Respuesta Correcta: 2

Varn de 59 con antecedentes de diabetes mellitus que, tras ciruga protsica de rodilla
derecha, desarroll como complicacin postoperatoria un episodio de embolismo pulmonar
perifrico derecho por el que est recibiendo tratamiento con acenocumarol con ltimo control
de INR de 1,7. Un mes ms tarde presenta nuevo episodio de disnea sbita acompaada de
taquipnea y dolor torcico en hemitrax izquierdo. Se realiza angio TC que confirma defecto
de replecin en arteria lobar inferior izquierda. Ante este nuevo hallazgo, cul es la actitud
teraputica MS adecuada?

1. Filtro de vena cava inferior.


2. Cambio de tratamiento a heparina de bajo peso molecular.
3. Simultanear heparina sdica y de bajo peso molecular al tratarse de un paciente con riesgo
de embolismos de repeticin.
4. Aumentar tratamiento con acenocumarol hasta conseguir niveles de INR entre 3 y 4 por
tratarse de EP recurrente.

Comentario:

Recuerda las indicaciones del filtro de la vena cava en el TEP:

TEP/TVP + alguna contraindicacin de la ACO


TEP recurrente a pesar de correcta anticoagulacin (INR 2-3)

Simulacro n 21:

Pregunta n 167. Respuesta Correcta: 1

Un hombre de 37 aos sin antecedentes de inters acude a Urgencias por haber sufrido un
sncope mientras caminaba. Haba comenzado dos das antes con disnea de esfuerzo.
Exploracin: peso 75 kg, TA 75/50 mmHg. Saturacin de oxgeno 89%. Auscultacin
pulmonar normal. Auscultacin cardiaca: tonos rtmicos taquicrdicos a 130 lpm, abdomen
normal. Extremidades: sin alteraciones. Hemograma: normal. Troponina: 1.2 ng/mL (normal:
< 0.04). ECG: Taquicardia sinusal a 130 lpm. T invertida en V1-V4. AngioTC torcica: defecto
de replecin en ambas arterias pulmonares principales. Una hora despus de su llegada a
Urgencias persiste TA 70/55 mmHg. Cul sera el tratamiento inicial MS adecuado?
1. Heparina no fraccionada, 5000 U i.v. ante la sospecha clnica. Fibrinlisis con activador
tisular del plasmingeno (tPA), l00 mg i.v., una vez confirmado el diagnstico.
2. Enoxaparina: 80 mg sc cada 12 horas, comenzando ante la sospecha diagnstica.
3. Enoxaparina: 80 mg sc cada 12 horas, comenzando tras la confirmacin diagnstica.
4. Fondaparinux, 7.5 mg sc diarios.

Comentario:

Recuerda que en el TEP siempre se indica la anticoagulacin. Sin embargo, la fibrinlisis se


emplea solo si es un TEP de alto riesgo como es el caso del paciente que te plantean.
RECUERDA:

ALTO RIESGO: INESTABILIDAD HEMODINMICA: FIBRINOLISIS


RIESGO MODERADO (TA normal con troponina alta o VD afectado):
Alto riesgo de sangrado: anticoagular
Bajo riesgo de sangrado: Fibrinolisis
RIESGO BAJO: Anticoagular.

Simulacro n 22:

Pregunta n 179. Respuesta Correcta: 4

Una paciente de 62 aos presenta un sncope con disnea intensa al recuperarse. En Urgencias
se objetiva taquicardia e hipoxemia con TA 78/51 mmHg, que no se recupera ni con
sueroterapia, ni con drogas vasoactivas. La angio-TC muestra mltiples defectos de perfusin
en arterias lobares de forma bilateral. Seale la respuesta FALSA:

1. Si no existe contraindicacin, debe instaurarse tratamiento con heparina sdica y


administrar fibrinoltico de forma inmediata.
2. En caso de administrarse fibrinlisis farmacolgica, se recomienda mediante una va
perifrica y en pautas de infusin cortas.
3. Si la fibrinlisis farmacolgica estuviera contraindicada, debera considerarse la
embolectoma mecnica.
4. Si la determinacin de troponinas resulta negativa, debe administrarse una heparina de bajo
peso molecular (HBPM) inmediatamente.

Comentario:

Recuerda que en el TEP siempre se indica la anticoagulacin. Sin embargo, la fibrinlisis se


emplea solo si es un TEP de alto riesgo como es el caso del paciente que te plantean.
RECUERDA:
ALTO RIESGO: INESTABILIDAD HEMODINMICA (Tas< 90 o una cada de ms de 40
mmHg): FIBRINOLISIS (Se administra va perifrica y en pautas cortas).
RIESGO MODERADO (TA normal con troponina alta o VD afectado):

Alto riesgo de sangrado: anticoagular


Bajo riesgo de sangrado: Fibrinolisis

RIESGO BAJO: Anticoagular.

16.1. Derrame pleural:

Simulacro n 12:

Pregunta n 69. Respuesta Correcta: 1


Varn de 34 aos que acude a urgencias por fiebre de 40 C y dolor torcico que aumenta con
la tos y al hacer una inspiracin profunda. En la placa de trax presenta una condensacin
homognea en lbulo superior derecho que no rebasa la cisura y tambin un borramiento del
seno costofrnico derecho. Se decide hacerle una prueba diagnstica para demostrar con ms
claridad la presencia de lquido pleural libre; de qu prueba se trata?

1. Radiografa lateral en decbito.


2. Radiografa en espiracin forzada.
3. TAC.
4. Ecografa.

Comentario:

Cul es el diagnstico de un paciente con dolor torcico de caractersticas


pleurticas (aumenta con la tos y la inspiracin profunda) +/- disnea +/- fiebre, mate a
la percusin, con sonidos respiratorios y vocales disminuidos o ausentes y roce
pleural en algunas ocasiones? Se trata de un derrame pleural! Se observa un
borramiento del seno costofrnico en la radiografa lateral si es de poca cuanta y en la
PA si es de mayor cuanta. Para confirmar que se trata de lquido libre, se debe realizar una
radiografa en decbito lateral.

Simulacro n 13:

Pregunta n 157. Respuesta Correcta: 4

Una joven de 19 aos consulta por fiebre y dolor en hemitrax izquierdo, de dos semanas de
evolucin. La auscultacin pulmonar muestra disminucin del murmullo vesicular en la base
izquierda, y la radiografa de trax objetiva un derrame pleural localizado en esta misma
zona. Cul de los siguientes hallazgos en el anlisis del lquido pleural sera MENOS probable
encontrar, en caso de tratarse de una tuberculosis pleural?

1. Relacin protenas en lquido pleural/protenas en suero superior a 0,5.


2. ADA incrementada.
3. Glucosa discretamente disminuida y presencia de linfocitos.
4. Abundancia en clulas mesoteliales.

Comentario: Caractersticas del LP en la TBC: es un exudado, con predominio linfoctico,


bajos niveles de glucosa, niveles elevados de ADA y de INF gamma, pero bajos en clulas
mesoteliales. La rentabilidad del cultivo es baja, es posible obtener el diagnstico con una
PCR, pero la prueba de eleccin es biopsia pleural cerrada, siendo diagnstica si se observan
los tpicos granulomas caseificantes.

Pregunta n 16. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 16. Observe la radiografa de trax en la imagen. Cmo la


describira?:

1. Presenta un derrame pleural masivo izquierdo sin otros hallazgos.


2. Presenta un derrame pleural ms una atelectasia del pulmn izquierdo.
3. Se trata de una atelectasia del pulmn izquierdo.
4. Tiene un derrame pleural masivo izquierdo asociado a calcificaciones pleurales.

Comentario:

Diagnstico diferencial del pulmn blanco: Hacia dnde se desplaza el mediastino?

Hacia el lado ipsilateral: atelectasia


Hacia el lado contralateral: derrame pleural masivo

Simulacro n 14:

Pregunta n 84. Respuesta Correcta: 3

Un hombre de 37 aos acude a Urgencias por dolor de caractersticas pleurticas en costado


derecho y fiebre vespertina de 38,5 C en los ltimos cinco das. Presenta una frecuencia
respiratoria de 22 rpm, y abolicin del murmullo vesicular en la zona afecta, no encontrndose
otras alteraciones en la exploracin. La radiografa de trax confirma un derrame pleural que
ocupa la mitad inferior del hemitrax derecho, con silueta cardiaca normal. El
electrocardiograma, gasometra, hemograma, bioqumica y coagulacin con dmero D estn en
rango normal. La protena C reactiva es de 12.2 mg/dL (lmite normal < 0,5). Se practica una
toracocentesis con los siguientes resultados en el lquido pleural: 4000 leucocitos/mm3 (5%
neutrfilos, 95% linfocitos), ausencia de clulas mesoteliales, glucosa 75 mg/dL, pH 7.35,
protenas 5.6 g/dL, LDH 1094 U/dL (cociente LDH pleura/suero 7.01), colesterol 97 mg/dL,
triglicridos 67 mg/dL, ADA 116 U/L y tincin de gram sin deteccin de grmenes. Entre los
indicados, cul es su primera sospecha diagnstica?

1. Derrame paraneumnico complicado.


2. Tromboembolismo pulmonar.
3. Tuberculosis pleural.
4. Quilotrax.

Comentario: Recuerda las caractersticas del derrame pleural tuberculoso: es un exudado


con predominio de linfocitos, elevacin de ADA y de INF gamma, con clulas mesoteliales
bajas. Recuerda que es muy frecuente que el Mantoux sea negativo en estos pacientes, que
la rentabilidad del cultivo es muy baja y que por eso suele ser necesaria una biopsia pleural
cerrada para confirmar el diagnstico mediante la visualizacin de los caractersticos
granulomas caseificantes de la tuberculosis.

Simulacro n 15:

Pregunta n 57. Respuesta Correcta: 4

Un paciente acude a Urgencias por un cuadro de 48 horas de evolucin de fiebre de hasta


39C, tos con expectoracin purulenta y dolor torcico derecho. En la Rx trax se observa un
infiltrado alveolar en lbulo medio y lbulo inferior derecho, y un derrame pleural derecho. Le
realiza una toracocentesis diagnstica, obteniendo un lquido amarillento con los siguientes
valores: pH 7,12, LDH 1200 U/L, glucosa 46 mg/dL, clulas 11.000/mL, con predominio de
neutrfilos. Se realiza una tincin de Gram del lquido pleural, que no muestra grmenes.
Seale cul es la actitud ms adecuada:

1. Tratamiento antibitico y repetir la toracocentesis si la evolucin clnica en 48 horas no es


adecuada.
2. Repetir la toracocentesis para realizar cultivo del lquido pleural.
3. Tratamiento antibitico y repetir la toracocentesis en 24 horas.
4. Tratamiento antibitico y colocacin de un tubo de drenaje torcico.

Comentario:

Recuerda las indicaciones de colocacin de TET en el derrame pleural:

Hemotrax
Empiema complicado
Quilotrax
Simulacro n 17:

Pregunta n 230. Respuesta Correcta: 3

Mujer de 32 aos que acude a Urgencias por presentar fiebre de 39,5C, acompaada de
astenia y anorexia. En la placa de trax no se aprecian anormalidades parenquimatosas, pero
s un derrame pleural unilateral, por lo que se decide hacer una toracocentesis diagnstica que
demuestra una relacin LDH en lquido pleural/LDH srica mayor de 0,6; adems existe un
predominio de polimorfonucleares en el lquido pleural. No se detectan microorganismos
visibles en la tincin de Gram del lquido pleural. Carece de antecedentes de inters, aunque
fue operada de apendicitis hace dos meses. Cul sera su primera sospecha diagnstica?

1. Derrame pleural inducido por nitrofurantona.


2. Tuberculosis.
3. Absceso intraabdominal.
4. Sndrome de Meigs.

Comentario:

Recuerda que los criterios de Light se usan para identificar un exudado:

Protenas en lquido/ protenas en suero > 0,5


LDH en lquido/ LDH en suero > 0,6
LDH en lquido mayor de 2/3 el lmite superior de la normalidad del suero

1 criterio de Light exudado

Simulacro n 19:

Pregunta n 21. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 21. Paciente de 78 aos, diabtico insulinodependiente y


bronqutico crnico, que hace 7 das empez con un cuadro de tos con expectoracin
mucopurulenta, fiebre y dolor pleurtico izquierdo. Se automedic con paracetamol y
actualmente acude a Urgencias por agravamiento de su estado general, persistencia de la
fiebre y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En la exploracin fsica se evidencia
matidez a la percusin y silencio en la auscultacin en hemitrax izquierdo. En la imagen se
muestra la radiografa de trax. La saturacin es del 88%. De las siguientes afirmaciones
sobre diagnstico y tratamiento de este enfermo marque la afirmacin que considere FALSA:

1. Probablemente el paciente est afectado de tuberculosis pulmonar que se ha complicado con


una pleuritis tuberculosa, por lo que debe recibir tratamiento antituberculoso.
2. Probablemente el paciente presente una neumona bacteriana complicada con un derrame
pleural, por lo que debe ser ingresado en el hospital y recibir tratamiento antibitico
intravenoso.
3. Debe realizarse toracocentesis y anlisis del lquido pleural. Si el pH es menor de 7,20 o la
glucosa en lquido pleural es inferior a 50 o ha evolucionado a empiema, debe colocarse
tubo de drenaje pleural.
4. Un tratamiento emprico hospitalario que podra iniciarse sera una cefalosporina de 3
generacin (o amoxicilina-clavulnico a dosis elevadas) con un macrlido. Como
alternativa podra utilizarse levofloxacino.

Comentario:

Ante todo derrame pleural se debe intentar hacer una toracocentesis para estudiar
bioqumicamente y microbiolgicamente el lquido.
El derrame pleural paraneumnico es la causa ms frecuente de exudado. Sospchalo si:
NEUMONA QUE NO MEJORE CON ANTIBITICOS PIENSA EN DERRAME PLEURAL
PARANEUMNICO!!!!
Se realiza toracocentesis diagnstica si >10 mm. Se realiza toracocentesis evacuadora si:

Empiema
Glucosa en lquido pleural < 60
pH en lquido pleural < 7,2

El tratamiento emprico con antibioterapia debe cubrir el germen ms habitual del derrame
pleural paraneumnico: Haemophilus influenzae; adems del neumococo.
En el anciano hay que cubrir gram negativos por lo que el tratamiento de eleccin se realiza
con CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACIN/MACRLIDOS.

Pregunta n 24. Respuesta Correcta: 3

Pregunta vinculada a la imagen n 24. Observe la imagen mostrada. Seale cules seran los
hallazgos exploratorios que esperara encontrar en este paciente:

1. Timpanismo e hipofonesis en base izquierda.


2. Matidez y soplo tubrico en base izquierda.
3. Matidez e hipofonesis en base izquierda.
4. Timpanismo y soplo tubrico en base izquierda.

Comentario:

Recuerda las caractersticas semiolgicas que encontrars en cada patologa:

ATELECTAS ENFISEM
ATELECTAS
IA DE DERRAM A
CONDENSACI IA DE NEUMOTR
BRONQUIO E
N BRONQUIO AX
S DE GRAN PLEURAL
S FINOS
CALIBRE
Percusin Mate Mate Mate Mate Hiperclara Hiperclara
Disminuid
Sonidos Disminuid
Disminuidos Disminuidos o os y
respiratori Bronquiales Bronquiales os o
o ausentes ausentes espiracin
os ausentes
alargada
Normales
Disminuid
Sonidos Aumentados Disminuidos Aumentados Disminuidos o o
os o
vocales Egofona o ausentes Egofona ausentes disminuid
ausentes
os
Ninguno
Roce Roncus o
Sonidos pleural crepitante
Crepitantes Ninguno Ninguno Ninguno
aadidos (ocasional s si
) bronquitis
asociada

Simulacro n 22:

Pregunta n 181. Respuesta Correcta: 4

Hombre de 84 aos, con antecedentes de tabaquismo y de hepatocarcinoma tratado mediante


alcoholizacin hace 7 das, que consulta en Urgencias por fiebre de hasta 39 C con escalofros,
dolor pleurtico y sndrome txico. En la radiografa de trax se aprecia una condensacin
pulmonar en lbulo inferior izquierdo con broncograma areo sugestiva de neumona, por lo
que se decide ingreso y tratamiento antibitico endovenoso. Inicialmente, el paciente
experimenta una franca mejora, pero al tercer da del ingreso presenta nuevamente fiebre de
38,3 C y un fuerte dolor pleurtico izquierdo, por lo que el mdico de guardia solicita una
nueva radiografa de trax en la que observa la condensacin parenquimatosa anteriormente
descrita y una lesin de mrgenes obtusos de nueva aparicin posterior izquierda. Cules son
el diagnstico y el tratamiento MS adecuados ante la nueva situacin del paciente?

1. Se trata de la progresin normal de la neumona, y lo nico que debemos hacer es esperar a


que responda al tratamiento antibitico.
2. Probablemente se trate de un derrame metaneumnico que debe responder al tratamiento
antibitico.
3. Dados los antecedentes de tabaquismo del paciente, el infiltrado, inicialmente interpretado
como una neumona, podra resultar ser una neoplasia de pulmn, y esta nueva lesin, una
metstasis pleural que deberamos puncionar.
4. Puede tratarse de una neumona complicada con un derrame; el lquido debera ser
analizado por si es tributario de la colocacin de un drenaje pleural.

Comentario:

Pregunta con cierto grado de complejidad. En el MIR:


NEUMONA QUE NO MEJORE CON ANTIBITICOS PIENSA EN DERRAME PLEURAL
PARANEUMNICO!!!!
El derrame pleural paraneumnico es la causa ms frecuente de exudado. Se realiza
toracocentesis diagnstica si >10 mm. Se realiza toracocentesis evacuadora si:

Empiema
Glucosa en lquido pleural < 60
pH en lquido pleural < 7,2

Pregunta n 184. Respuesta Correcta: 1

A los siete das de sufrir un accidente de trfico, un paciente comienza a notar disnea de
esfuerzo. En la Rx trax se observa un derrame pleural derecho sobre el que se realiza una
toracocentesis diagnstica, obtenindose los siguientes resultados: lquido de aspecto lechoso,
LDH 275 U/L (LDH plasmtica 350 U/L), protenas 3,5 g/dL (protenas plasmticas 6,5 g/dL),
citologa negativa para clulas tumorales, colesterol 108 mg/dL, triglicridos 170 mg/dL, ADA
30 U/L. Seale, de entre las siguientes, la afirmacin CORRECTA:

1. Hay que colocar un tubo de drenaje torcico.


2. Hay que realizar una biopsia pleural cerrada.
3. Hay que realizar una toracoscopia.
4. Hay que intervenir quirrgicamente al paciente.

Comentario:

Acerca del quilotrax recuerda que se produce generalmente por ruptura del conducto
linftico torcico secundaria a un traumatismo (o a procesos quirrgicos). Sospchalo ante
un lquido de aspecto LECHOSO con Triglicridos > 110 o Quilomicrones presentes en
lquido pleural.
El tratamiento consiste en:

Colocacin de tubo de drenaje


Octretido
Nutricin rica en triglicrido de cadena media y baja en TG de cadena larga o
Nutricin Parenteral total.
Si tras 10-15 das con tubo de drenaje, no mejora: CIRUGA (ligadura del conducto o
shunt pleuroperitoneal).
Simulacro n 23:

Pregunta n 100. Respuesta Correcta: 3

Paciente de 58 aos, fumador y bebedor en exceso, ingresado por fiebre y tos con
expectoracin ftida. Es diagnosticado de un absceso de pulmn, inicindose tratamiento con
clindamicina y gentamicina, con buena respuesta inicial. Al 7 da refiere empeoramiento
clnico con fiebre de 40 C y dolor pleurtico. En la Rx de trax se aprecia importante derrame
pleural derecho. Se realiza toracocentesis diagnstica, obtenindose un lquido seroso con pH
7,10, LDH 1150 U/l (srica 180), protenas 4,9 g/dl (srica 6) y glucosa 25 mg/dl. El Gram del
lquido revela presencia de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos. Cul sera su
actitud?

1. Cambiar el tratamiento antibitico.


2. Toracotoma.
3. Toracostoma con colocacin de tubo de drenaje.
4. Continuar igual, pues cuando el tratamiento antibitico haga efecto, el lquido se
reabsorber.

Comentario:

Pregunta con cierto grado de complejidad. En el MIR:


NEUMONA QUE NO MEJORE CON ANTIBITICOS PIENSA EN DERRAME PLEURAL
PARANEUMNICO!!!!
El derrame pleural paraneumnico es la causa ms frecuente de exudado. Se realiza
toracocentesis diagnstica si >10 mm. Se realiza toracocentesis evacuadora si:

Empiema
Glucosa en lquido pleural < 60
pH en lquido pleural < 7,2

Simulacro n 24:

Pregunta n 30. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 30. Paciente de 75 aos, sin antecedentes de inters y no


fumador, que acude a Urgencias por cuadro de 48 horas de evolucin de fiebre elevada (de
hasta 39C), escalofros, tos con expectoracin purulenta y disnea. En el hemograma se observa
leucocitosis con neutrofilia, y la radiografa de trax se muestra en la imagen adjunta. Indique
cul de las siguientes afirmaciones le parece CORRECTA:

1. Se observa un derrame pleural. Los datos clnicos apuntan a un derrame metaneumnico.


Hay que realizar una toracocentesis diagnstica y pautar antibiticos.
2. Se observa un derrame pleural. Los datos clnicos apuntan a un derrame metaneumnico.
Hay que pautar antibiticos. No es necesaria la toracocentesis, salvo que se objetive una
mala evolucin clnica.
3. Se observa un derrame pleural. La principal sospecha es un derrame tumoral. Hay que hacer
una biopsia pleural.
4. Se observa un infiltrado alveolar. Hay que pautar antibiticos.

Comentario:

Ante todo derrame pleural se debe intentar hacer una toracocentesis para estudiar
bioqumicamente y microbiolgicamente el lquido.
El derrame pleural paraneumnico es la causa ms frecuente de exudado. Sospchalo si:
NEUMONA QUE NO MEJORE CON ANTIBITICOS PIENSA EN DERRAME PLEURAL
PARANEUMNICO!!!!
Se realiza toracocentesis diagnstica si >10 mm. Se realiza toracocentesis evacuadora si:

Empiema
Glucosa en lquido pleural < 60
pH en lquido pleural < 7,2

El tratamiento emprico con antibioterapia debe cubrir el germen ms habitual del derrame
pleural paraneumnico: Haemophilus influenzae; adems del neumococo.
En el anciano hay que cubrir gram negativos por lo que el tratamiento de eleccin se realiza
con CEFALOSPORINAS DE 3 GENERACIN/MACRLIDOS.

Pregunta n 124. Respuesta Correcta: 4

En una neumona de lbulo interior derecho asociada a derrame pleural metaneumnico,


cules seran los hallazgos semiolgicos MS probables?

1. Inspeccin y palpacin del trax normal. Crepitantes homolaterales en la auscultacin.


2. Reduccin de la transmisin de las vibraciones vocales en hemitrax derecho. Murmullo
vesicular normal en el mismo hemitrax.
3. Matidez a la percusin en hemitrax derecho. Sonido pulmonar reducido y roncus en el
mismo hemitrax.
4. Reduccin de la transmisin de las vibraciones vocales en hemitrax derecho. Crepitantes
inspiratorios y broncofona homolateral.

Comentario:

Recuerda las caractersticas semiolgicas que encontrars en cada patologa:

CONDENSACIN ATELECTASIA ATELECTASIA DERRAME NEUMOTRAX ENFISEMA


DE DE PLEURAL
BRONQUIOS BRONQUIOS
DE GRAN FINOS
CALIBRE
Percusin Mate Mate Mate Mate Hiperclara Hiperclara
Sonidos Bronquiales Disminuidos o Bronquiales Disminuidos o Disminuidos o Disminuidos y
respiratorios ausentes ausentes ausentes espiracin
alargada
Sonidos Aumentados Disminuidos o Aumentados Disminuidos o Disminuidos o Normales o
vocales Egofona ausentes Egofona ausentes ausentes disminuidos
Sonidos Crepitantes Ninguno Ninguno Roce pleural Ninguno Ninguno
aadidos (ocasional) Roncus o
crepitantes si
bronquitis
asociada

Simulacro n 25:

Pregunta n 172. Respuesta Correcta: 3

Acude a Urgencias un paciente diagnosticado de miocardiopata dilatada de origen enlico.


Refiere un cuadro de una semana de evolucin de aumento progresivo de su disnea, ortopnea y
disminucin de la diuresis. En la exploracin fsica se objetivan edemas maleolares bilaterales,
ligera hepatomegalia y aumento de la onda de pulso venoso yugular. En la Rx trax presenta
un derrame pleural bilateral, en cantidad moderada. Indique cul es la actitud MS
adecuada:
1. Colocacin de un tubo de drenaje torcico.
2. Realizar una toracocentesis diagnstica.
3. Iniciar tratamiento diurtico.
4. Iniciar tratamiento antibitico.

Comentario:

El derrame pleural es un tema bastante pregutado en el MIR.


El derrame pleural paraneumnico es la causa ms frecuente de exudado.
La insuficiencia cardaca es la causa ms frecuente de trasudado.
Se realiza toracocentesis diagnstica siempre que el derrame sea >10 mm salvo que nos
encontremos ante un derrame cuya causa sea claramente la insuficiencia cardaca en la que
est indicado iniciar tratamiento diurtico.
Se realiza toracocentesis evacuadora si:

Empiema
Glucosa en lquido pleural < 60
pH en lquido pleural < 7,2

Pregunta n 176. Respuesta Correcta: 1

Respecto al derrame pleural tuberculoso, seale la afirmacin CORRECTA:

1. Las 2/3 partes desarrollarn tuberculosis pulmonar en 5 aos, si no son tratados.


2. Una alta proporcin de linfocitos debe orientarnos a otra patologa.
3. Raramente se debe progresar a biopsia pleural para obtener el diagnstico.
4. En cuanto a su tratamiento, se deben emplear al menos 4 frmacos durante un mnimo de 9
meses.

Comentario:

Derrame pleural tuberculoso:

Predominio de linfocitos entre las clulas


Ausencia o pobreza en clulas mesoteliales
Glucosa disminuida.
Adenosindeaminasa aumentada (ADA +).
Caractersticas de exudado
Tratamiento: el mismo que la tuberculosis pulmonar, que dura seis meses.
En la mayor parte de los casos, aparece en la primoinfeccin tuberculosa.
Si no se trata, en ms del 50% de los casos se producir una tuberculosis pulmonar
en cuestin de 4-6 aos.

Pregunta n 177. Respuesta Correcta: 3

Respecto a la radiologa del derrame pleural, seale la opcin FALSA:

1. El signo ms frecuente es el borramiento del ngulo costofrnico.


2. Puede observarse una falsa elevacin del diafragma.
3. La tcnica ms til para localizar un derrame pleural loculado es la radiografa lateral de
trax.
4. El signo ms tpico del derrame pleural es el menisco de Damoisseau.

Comentario:

Radiolgicamente el derrame pleural:

Ocupacin senos costofrnicos: lo ms frecuente.


Lo ms caracterstico: Menisco de Damoisseau
En derrame pleural MASIVO: PULMN BLANCO + mediastino hacia lado
contralateral.
El derrame subpulmonar puede dar una imagen de falsa elevacin de la cpula
diafragmtica.
En los derrames loculados es ms til la ecografa de trax.

Recuerda que la radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto sirve para diferenciar si
existe lquido libre o est encapsulado en cuyo caso no se movilizar el lquido.

16.2. Neoplasias pleurales primarias:

Simulacro n 13:

Pregunta n 159. Respuesta Correcta: 4

Un paciente consulta por desarrollo reciente y progresivo de acropaquias y deterioro general.


Se inicia la bsqueda de posible neoplasia subyacente. Cul de los siguientes tumores tiene
ms posibilidad de ser diagnosticado?:

1. Adenocarcinoma gstrico.
2. Epidermoide esofgico.
3. Timoma mediastinico.
4. Mesotelioma pleural.
Comentario:

Recuerda las asociaciones tpicas de cada tipo histolgico del cncer de pulmn:

Acropaquias -> Adenocarcinoma


Epidermoide -> PTH like, el que con ms frecuencia se cavita
Anaplsico -> Ginecomastia
Microctico -> Cushing, SIADH, Eaton Lambert, neuropata

16.3. Neumotrax:

Simulacro n 13:

Pregunta n 25. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 25. Observe la imagen que se muestra y seale cul es el
enunciado que describe mejor los hallazgos radiolgicos:

1. Neumotrax izquierdo
2. Masa pulmonar izquierda con derrame pleural
3. Derrame pleural izquierdo
4. Hidroneumotrax izquierdo

Comentario:

Recuerda el patrn radiogrfico tpico de un neumotrax: ausencia de patrn broncovascular.


Derrame pleural: borramiento del seno costofrnico en la radiografa lateral en la
radiografa PA menisco de Damoisseau.

17.1. Enfermedades del mediastino:

Simulacro n 12:

Pregunta n 67. Respuesta Correcta: 4

Un varn de 37 aos acude al servicio de Urgencias por presentar de forma progresiva


diplopa, ptosis bilateral, disartria y disfagia. El enfermo no tiene antecedentes personales ni
familiares de inters. Se le realiza una analtica y una radiologa de trax, destacando como
nico dato la existencia de una masa en mediastino anterior. De entre las siguientes opciones,
es cierto que:

1. Probablemente se trata de un teratoma, requiriendo tratamiento mdico.


2. El enfermo presenta una tiroiditis autoinmune.
3. El enfermo tiene un timoma, estando indicado tratamiento con piridostigmina.
4. Debe realizarse una timectoma.

Comentario:

Recuerda esta asociacin para el MIR: masa mediastnica + miastenia gravis -> timoma

Simulacro n 13:

Pregunta n 160. Respuesta Correcta: 1


Usted detecta una masa mediastnica en una paciente de 30 aos de edad. La paciente presenta
palidez de piel y mucosas y refiere sentirse permanentemente cansada. Un hemograma ofrece
los siguientes resultados: hemates 2.000.000/mm3; Hb 7 g/dl; VCM 90 fL; CHCM 35 g/dl;
reticulocitos 6.000/mm3; leucocitos 5.600/mm3; plaquetas 250.000/mm3. Lo ms probable es
que se trate de un:

1. Timoma.
2. Teratoma.
3. Linfoma.
4. Carcinoide.

Comentario: Para el MIR, tienes que recordar pocas cosas sobre el timoma: es una masa
mediastnica que puede causar eritroblastopenia y miastenia gravis.

Simulacro n 22:

Pregunta n 15. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 15. Mujer de 29 aos fumadora. Consulta por tos de
predominio nocturno y disnea de esfuerzo. Aporta una radiografa de trax realizada en su
centro de salud (ver imagen). Cul es el diagnstico radiolgico de sospecha?

1. Ensanchamiento mediastnico.
2. Infiltrado intersticial bibasal.
3. Atelectasia lobar.
4. Crecimiento de cavidades derechas.

Comentario:

Recuerda las masas mediastnicas:

Mediastino ANTERIOR: 4T: Timoma, Tiroides, Teratoma y Terrible linfoma.


Mediastino MEDIO: Quistes del desarrollo (pericrdicos y broncgenos), Linfomas y
hernia de Morgagni
Mediastino POSTERIOR: Masas de ganglios simpticos, paraganglios y nervios
perifricos, linfoma, esfago, quistes entricos, Hernia de Bochdaleck

17.2. Enfermedades del diafragma:

Simulacro n 23:

Pregunta n 29. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 29. Una paciente de 73 aos consulta por tos seca y
molestias torcicas inespecficas en los ltimos seis meses. En este tiempo no ha tenido fiebre y
conserva peso y apetito. Su radiografa postero-anterior de trax se muestra en la imagen
vinculada. Cul es el diagnstico MS probable?

1. Hernia diafragmtica.
2. Quiste broncognico.
3. Carcinoma epidermoide de pulmn.
4. Tuberculosis pulmonar.

Comentario:

Veamos porque no son las dems:


Tbc: fiebre + tos + adenopata + prdida de peso de inicio subagudo
Neoplasias: cuadro constitucional
Quistes broncognicos: en los primeros aos de la vida.

Pregunta n 99. Respuesta Correcta: 3

En estudio de operabilidad en paciente diagnosticado de carcinoma indiferenciado de clulas


no pequeas localizado en LSD, se obtienen los siguientes datos: FEV1 62%, VO2 mximo de
13 ml/kg/ min. Con ello podemos concluir:

1. El paciente es operable. Se puede realizar solo lobectoma.


2. El paciente es operable. Se puede realizar hasta una neumonectoma si lo precisara.
3. Debemos calcular otros parmetros como VEMS y DLCO PP para considerar tratamiento
quirrgico.
4. El paciente es inoperable. Se aconseja tratamiento con radioterapia.

Comentario:

No es lo mismo RESECABILIDAD que OPERABILIDAD.


Ante una neoplasia resecable debemos plantearnos si el paciente es operable.
Valoraremos primero: FEV1 y DLCO. Si alguno es menor del 80%, hay que valorar el VO2
mximo.

< 10 m/kg/min el paciente es inoperable.


> 20 se podra realizar hasta una neumonectoma.
Entre 10 y 20 ml/kg/min se deben realizar otras pruebas (VEMS y DLCO
Postoperatorio predicho)

18. Neoplasias pulmonares:

Simulacro n 24:

Pregunta n 10. Respuesta Correcta: 1

Pregunta vinculada a la imagen n 10. Observe el corte de TAC que aparece en la imagen
adjunta. Todos los diagnsticos siguientes son compatibles con esa imagen EXCEPTO uno.
Cul?

1. Linfangioleiomiomatosis.
2. Neumona neumoccica.
3. Proteinosis alveolar
4. Carcinoma bronquioloalveolar.

Comentario: El BRONCOGRAMA AREO debe hacerte pensar en patologa ALVEOLAR.


Consiste en la visualizacin de las estructuras bronquiales aireadas, como lneas oscuras, en
el interior de una consolidacin pulmonar.
18.1. Tumores malignos:

Simulacro n 9:

Pregunta n 124. Respuesta Correcta: 4

Est evaluando en la consulta un paciente con una masa pulmonar, que resulta ser un
carcinoma inferenciado de clula no pequea. Recibe el resultado de la TAC de trax y
abdomen superior que es el siguiente: masa de 5x6.5 cm en lbulo superior izquierdo, no
invade pleura ni mediastino. Adenopatas mediastnicas mayores de 1 cm en hilio izquierdo,
subcarinales y en ventana aorto-pulmonar. Hgado y suprarrenales normales. En el esqueleto
visible en la exploracin existen mltiples lesiones lticas (esternn, 3, 4 y 5 costillas derechas
y mltiples vrtebras torcicas ) sugestivas de metstasis. Cual de las siguientes actitudes le
parece correcta?

1. Se deben confirmar las metstasis seas con gammagrafa sea


2. Es necesario completar la estadificacin con PET, pues podra haber metstasis en otras
localizaciones.
3. Hay que confirmar histolgicamente la presencia de metstasis seas.
4. Los resultados de las exploraciones practicadas indican que se trata de un estadio IV. Se
debe inicar tratamiento con quimioterapia

Comentario:

En el estudio de extensin extratorcico del cncer de pulmn no microctico, se deben


buscar de forma activa metstasis en los lugares en los que estas son asintomticas: TAC
torcico y abdominal superior que permite evaluar las metstasis suprarrenales. As como
descartar metstasis en otras localizaciones, si el paciente presenta sntomas: Si el paciente
presenta hepatomegalia, alteracin de las enzimas hepticas -> TAC o ecografa abdominal,
si presenta dolor seo, hipercalcemia o elevacin de fosfatasa alcalina -> gammagrafa sea
PET debe hacerse a todo paciente al que se vaya a someter a tratamiento potencialmente
curativo.
La RM craneal en el cncer de pulmn no microctico, se debe hacer si hay clnica
neurolgica.

Simulacro n 11:

Pregunta n 194. Respuesta Correcta: 2


Paciente de 70 aos de edad, con antecedentes personales de HTA, ex fumador pero con hbito
tabquico de un paquete y medio diario, durante 40 aos, que acude a la consulta por
expectoracin hemoptoica. Tras los diferentes estudios de imagen (Rx simple: masa pulmonar
en LSI; TAC: lesin focal en el segmento apical del LSI de 3,2 x 2,2 x 2,5 cm; estudio de
extensin negativo) y la realizacin de una fibro-broncoscopia, se diagnostica al paciente de
adenocarcinoma broncognico en estadio clnico T1 N0 M0. En la espirometra encontramos
una FEV1 de 1890 ml (63%), una FVC de 3800 ml (95%) y una DLCO de 63%. En base a
todos los criterios se decide realizar una reseccin pulmonar como parte del tratamiento.
Cul de las siguientes afirmaciones, relacionadas con la valoracin y cuidados perioperatorios
del paciente sometido a ciruga de reseccin pulmonar, NO es cierta?:

1. El uso de analgsicos es importante para evitar la hipoventilacin y la aparicin de


atelectasias postoperatorias.
2. En un paciente con EPOC tipo enfisema, la presencia de una DLCO menor del 80%
contraindica la ciruga.
3. Si el consumo mximo de oxgeno es mayor de 20 ml/kg/minuto se puden proceder a la
ciruga planeada
4. Es de vital importancia en el devenir del postoperatorio la fisioterapia respiratoria pre y
postoperatoria, as como la deambulacin precoz.

Comentario: Pregunta compleja, pero debes dominar estos criterios de operabilidad:

Simulacro n 12:

Pregunta n 66. Respuesta Correcta: 1

Un paciente de 40 aos de edad presenta una masa pulmonar derecha de 5 cm de dimetro, de


localizacin central, no cavitada. En la TC se han encontrado mltiples adenopatas
mediastnicas derechas e izquierdas aumentadas de tamao. La puncin de la masa ha sido
informada como carcinoma microctico de pulmn. Seale cul de los siguientes tratamientos
le parece ms adecuado como medida inicial:

1. Quimioterapia y radioterapia torcica


2. Radioterapia.
3. Reseccin quirrgica de las lesiones, seguida de quimioterapia.
4. Reseccin quirrgica de las lesiones.

Comentario:

Recuerda que la estadificacin del cncer microctico determina el tratamiento:

Enfermedad localizada: ganglios mediastnicos contralaterales y supraclaviculares


homolaterales -> QT +RT
Enfermedad extendida: pulmn contralateral, derrame pleural, metstasis a distancia
-> QT

Pregunta n 17. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 17. En el TAC de trax presentado en la imagen n 17, se


observa una imagen que definira como:

1. Derrame cisural.
2. Infiltrado alveolar.
3. Bronquiectasias.
4. Masa pulmonar.

Comentario: Qu puede ser una imagen redondeada en el parnquima pulmonar


observadaen un TAC? Debe tratarse de un ndulo o de una masa: la diferencia entre ambas
est en el tamao: ndulo < 3-4cm y masa > 3-4 cm.

Simulacro n 13:

Pregunta n 162. Respuesta Correcta: 2

Paciente mujer, de 42 aos de edad, enviada a su consulta por astenia, anorexia, prdida de
peso y radiografa de trax patolgica. Refiere no ser fumadora, ni otros sntomas, salvo los
mencionados. En la Rx trax se observa una masa pulmonar de 4 cm de dimetro en la lngula.
La TAC torcica muestra masa pulmonar de 4 cm de dimetro en lngula, sin llegar a
contactar con mediastino ni pared torcica, junto con adenopatas subcarinales y
paratraqueales derechas e izquierdas de ms de 10 mm de dimetro. Se realiza broncoscopia
con biopsia de la masa pulmonar (resultado: adenocarcinoma) y puncin transbronquial de las
adenopatas subcarinales, paratraqueales derechas e izquierdas (resultado en todas ellas:
ganglio linftico normal). Una TAC cerebral no muestra datos sugestivos de metstasis
cerebrales. La PET muestra captacin patolgica en la masa pulmonar y en una lesin
heptica que haba pasado desapercibida en la TAC, adems de varias captaciones patolgicas
en vrtebras D8, D9 y L1. Se realiza puncin-aspiracin de la lesin heptica, con resultado
positivo para clulas tumorales malignas (adenocarcinoma). Se realiza, en la muestra de
biopsia, estudio de la mutacin para el EGFR, que es positiva. La exploracin funcional
respiratoria es normal. Seale la respuesta correcta:

1. Es necesario realizar una mediastinoscopia, puesto que el resultado de la puncin


transbronquial ha sido negativo
2. No se necesitan ms estudios, y el tratamiento indicado es gefitinib.
3. No se necesitan ms estudios, y el tratamiento indicado es cisplatino y gemcitabina.
4. Es necesario realizar una gammagrafa sea para confirmar los resultados de la PET.

Comentario:

Recuerda el tratamiento quimioterpico en el cncer de pulmn:

Microctico: platino + etopsido


No microctico:
o Epidermoide: platino + gemcitabina
o No epidermoide: mutacin?
S:
EGFR: gefitinib, erlotinib
ALK-EML4, MET, ROS 1: Crizotinib
No: platino + pemetrexed + bevacizumab

Simulacro n 15:
Pregunta n 10. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 10. Observe las imgenes y seale dnde se encuentra
situada la lesin que se adjunta:

1. En el lbulo superior izquierdo.


2. En el lbulo medio.
3. En el lbulo superior derecho.
4. En el lbulo inferior izquierdo.

Comentario:

En la lectura de radiografa de trax, es importante identificar las cisuras para saber en qu


lbulo se encuentra la lesin:

Fisura oblicua derecha: separa lbulo superior de lbulo medio


Fisura horizontal derecha: separa lbulo medio de lbulo inferior

Simulacro n 18:

Pregunta n 194. Respuesta Correcta: 3

Uno de estos tumores pulmonares NO es susceptible de tratamiento quirrgico con intencin


curativa, a cul nos referimos?

1. T3 N1 M0.
2. T2 N1 M0.
3. T4 N1 M0.
4. T3 N0 M0.

Comentario:

Recuerda el tratamiento del cncer de pulmn: en este caso se trata de un T4, N1 -> QTRT

Pregunta n 197. Respuesta Correcta: 4

Paciente de 68 aos, tiene una masa tumoral diagnosticada de carcinoma pulmonar, no clulas
pequeas en el bronquio principal derecho a 1 cm de la camina traqueal. En la
mediastinoscopia se aprecian adenopatas contralaterales que son positivas. El tratamiento
recomendado sera:

1. Quimioterapia previa neumonectoma derecha.


2. Ciruga y radioterapia posterior de todas las cadenas ganglionares afectas.
3. Neumonectoma derecha y quimioterapia posterior.
4. Quimioterapia y radioterapia.
Comentario: Te vuelvo a recordar el tratamiento del cncer de pulmn en funcin del
estadio, en este caso se trataba de un N3, que como puedes ver se trata con QTRT
independientemente de la T:

Pregunta n 199. Respuesta Correcta: 4

Varn de 70 aos, diagnosticado de carcinoma epidermoide de pulmn, que presenta un tumor


de 2 cm de dimensin mxima, sin invasin proximal al bronquio lobular en la
fibrobroncoscopia y sin invasin de la pleura visceral, rodeado por tejido pulmonar; en el
estudio de extensin, presenta metstasis en los ganglios linfticos hiliares ipsilaterales. En el
estudio fisiolgico se observa un FEV1 del 70% con DLCO normal. Cul sera su actitud
teraputica?

1. Lobectoma.
2. Debido a la inoperabilidad fisiolgica, tratamiento paliativo.
3. Debido a la inoperabilidad fisiolgica, radioterapia curativa.
4. Comprobar la funcin pulmonar mediante gammagrafas de ventilacin y perfusin para
definir la operabilidad fisiolgica, que no ha quedado definida con el estudio que se le ha
hecho al paciente.

Comentario: Este es el simulacro del TNM! En este caso nos preguntan por una T1, N1 '
ciruga:

Pregunta n 23. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 23. Paciente de 65 aos, fumador de 40 cigarrillos al da


durante treinta y cinco aos. Diagnosticado de tuberculosis cavitada en lbulo superior
derecho a los 20 aos de edad, tratada. Acude a consulta por dolor costal derecho, de baja
intensidad que mejora con analgsicos y desde hace diez das tos mucopurulenta con sensacin
distrmica. Radiologa: masa en cara costal del lbulo superior derecho con cavitacin central.
La broncoscopia no demuestra lesin a la visin directa. Cul de los siguientes
procedimientos tendra un mayor rendimiento diagnstico con menor incomodidad para el
paciente, en el caso de que la lesin no fuera resecable?

1. La citologa exfoliativa.
2. La biopsia por videotoracoscopia.
3. La toma de muestra por puncin para cultivo microbiolgico.
4. La biopsia transparietal con obtencin de cilindro tisular.
Comentario: Cul es la mejor prueba para filiar una masa pulmonar si la broncoscopia es
negativa? Si nos referimos a la tcnica ms rentable, se trata de la videotoracoscopia, sin
embargo esta prueba requiere anestesia general, mayor estancia hospitalaria, por lo que
resulta ms agresiva que la biopsia transbronquial.

Pregunta n 29. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 29. Varn de 69 aos, agricultor jubilado; bebedor


importante y fumador de ms de 20 cigarrillos/da desde su juventud hasta hace dos aos en
que abandon el consumo tras ser diagnosticado de EPOC grave (grado III de GOLD). Es
hipertenso, diabtico y presenta dislipemia por lo que recibe tratamiento con IECAs, estatinas
y metformina. Presenta tos y expectoracin habitual junto con una disnea basal a esfuerzos
moderados/pequeos. Hace cinco meses comienza con un cuadro de dolor, parestesias y
disestesias en ambas extremidades superiores, junto con una alteracin de la sensibilidad
vibratoria y posicional, con reflejos normales y sin debilidad o atrofia muscular. En las ltimas
tres semanas refiere disfona, incremento de la tos y de la disnea habituales y expectoracin
amarillenta. En los ltimos cinco das tiene cefaleas frecuentes, mareos y vmitos, motivo por
el que acude a Urgencias, donde se objetiva una temperatura de 37,8 C; presin arterial de
140/85 mmHg y frecuencia cardiaca de 90 Ipm sin taquipnea significativa en reposo. El
hemograma es normal y en la bioqumica se observan un discreto aumento de las
transaminasas y de la fosfatasa alcalina. Se comprueba, adems, una hiponatremia de 119
mEq/L, con cloro de 88 mEq/L, potasio de 3,9 mEq/L, osmolaridad plasmtica de 255
mOsm/Kg, osmolaridad urinaria de 550 mOsm/kg y excrecin urinaria de sodio de 65 mEq/L.
En el Servicio de Urgencias se le realiza una radiografa de trax (figura). Cul es la prueba
diagnstica MS eficaz para establecer un diagnstico definitivo en este caso?

1. Baciloscopia y cultivo de esputo.


2. Determinacin de anticuerpos anti-Hu en suero.
3. Tomografa computarizada (cerebro, trax y abdomen).
4. Fibrobroncoscopia.

Comentario:

Es importante diferenciar entre la clnica de los tumores centrales y los perifricos, porque de
ello depende la prueba diagnstica para la confirmacin histolgica:

CLNICA HISTOLOGA DIAGNSTICO


CENTRAL Tos, hemoptisis, Epidermoide Visible al broncoscopio
atelectasias Microctico
(neumonitis de
repeticin)
PERIFRICO Derrame pleural, dolor Adenocarcinoma No visible al
torcico Anaplsico broncoscopio

Simulacro n 20:

Pregunta n 77. Respuesta Correcta: 3

Varn de 57 aos con diagnstico de carcinoma epidermoide de pulmn. Se le practica una TC


donde se observa lesin de 2 cm en lbulo inferior derecho, rodeada de tejido pulmonar y
derrame ipsilateral moderado. El paciente presenta buen estado general y se encuentra
asintomtico. Se practica toracocentesis, obtenindose lquido hemtico. Cul sera el
tratamiento MS adecuado?

1. Ciruga.
2. Radioterapia.
3. Quimioterapia.
4. Lser neodimio-YAG.

Comentario:

De nuevo cncer de pulmn. Debes conocer el TNM de forma perfecta el da del MIR. Lo
primero para definir el tratamiento es saber que TNM tiene para estadificar el tumor y
establecer as el abordaje teraputico.

T1: No afecta bronquio principal ni pleura visceral. RODEADO DE PULMN SANO.


T2:
o Invade pleura visceral
o Afecta bronquio ppal a >2 cm de la carina
o Atelectasia o neumona PARCIAL
T3:
o Bronquio ppal a < 2 cm de carina
o Neumona o atelectasia TOTAL
o Ndulos tumorales en el MISMO LBULO que el tumor principal
o DIME PAPA esquizoFRNICO:
DIafragma
Pleura MEdiastnica
PAred torcica, pericado PArietal, PANcoast
Nervio FRnico.
T4: Cualquier estructura MEDIASTNICA. (Carina, traquea, vena cava superior,
corazn y grandes vasos).

N0: No adenopatas
N1: peribronquiales o hiliares HOMOLATERALES
N2: Mediastnicos Homolaterales y/o subcarinales
N3: CONTRALATERALES o escalenos/supreclaviculares homolaterales.
M0: NO metstasis
M1a: En pulmn contralateral, Pleura contralateral, derrame pleural o pericrdico.
M1b: Metstasis a distancia.

Simulacro n 21:

Pregunta n 168. Respuesta Correcta: 3

Con respecto al sndrome de vena cava superior, seale la respuesta CORRECTA:

1. Los datos clnicos no suelen ser expresivos.


2. La radiografa simple de trax no permite sospecharlo en la mayora de las ocasiones.
3. El 85% de los casos se deben a la existencia de un cncer de pulmn.
4. No responde al tratamiento con radioterapia.

Comentario:

Pregunta sencilla y repetidamente preguntada en el MIR. Recuerda que la causa es casi


siempre un TUMOR PULMONAR MALIGNO que compromete el flujo de la vena cava.
Sospchalo ante un paciente que tenga edema de cara y cuello: EDEMA EN ESCLAVINA.
Pregunta n 7. Respuesta Correcta: 4

Pregunta vinculada a la imagen n 7. Observe la imagen mostrada y seale, de los siguientes, el


enunciado que MEJOR se ajuste a sus caractersticas:

1. Se trata de una neumona del LSI. Hay que iniciar tratamiento antibitico.
2. Se trata de un infarto pulmonar. Hay que iniciar tratamiento anticoagulante.
3. Es un absceso pulmonar. Hay que iniciar tratamiento antibitico.
4. Es un sndrome de Pancoast. El mejor tratamiento es la quimiorradioterapia, seguida de
ciruga si el tumor primario es resecable.

Comentario:

Masa pulmonar en vrtice pulmonar izquierdo con afectacin de las 2 primeras costillas.
Recuerda el SINDROME DE PANCOAST, que suele ser de tipo EPIDERMOIDE:

Sndrome de Horner por afectacin del simptico cervical (ganglio estrellado):


MIOSIS + PTOSIS + ENOFTALMOS + ANHIDROSIS FACIAL IPSILATERAL.
Erosin de las primeras costillas.
Dolor en cara cubital de brazo y antebrazo por afectacin del plexo braquial.

Simulacro n 22:

Pregunta n 180. Respuesta Correcta: 4


Respecto a las neoplasias pulmonares malignas, seale la afirmacin FALSA:

1. La ms frecuente es el adenocarcinoma.
2. El adenocarcinoma y el anaplsico de clulas grandes son perifricos.
3. Los tumores perifricos son clnicamente ms silenciosos que los centrales.
4. El sndrome de la vena cava superior orienta el diagnstico a carcinoma anaplsico de
clulas grandes.

Comentario:

El carcinoma pulmonar es un tema que debes dominar el da del MIR.


Segn su localizacin:

PERIFRICO: A los lados! Adenocarcinoma y Anaplsico de clulas grandes. La


localizacin perifrica, hace que no den clnica hasta estados avanzados. Siendo el
dolor pleurtico el sntoma ms frecuente en cuanto a forma de presentacin.
CENTRAL: Microctico y Epidermoide. Los centrales dan clnica ms precoz: tos
con expectoracin hemoptoica, atelectasias, neumonitis obstructiva

Algunos datos importantes dentro de este tema que quiero que recuerdes en este simulacro
son:

Carcinoma epidermoide: EL QUE MS SE CAVITA.


Adenocarcinoma: EL MS FRECUENTE. Y el que ms produce Acropaquias.
Carcinoma bronquiolveolar: disemina va bronquial. Rx: broncograma areo.
Sndrome de PANCOAST: ePidermoide.
Sndrome de vena cava superior: Microctico.
Tumor anaplsico de clulas Gigantes: Ginecomastia.
Microctico: Relacinalo con Sndromes endocrinolgicos, puede dar: SIADH, Sd.
Cushing
EPidermoide: secrecin PTH-like: Hipercalcemia e hipofosfatemia.

Pregunta n 182. Respuesta Correcta: 4

Mujer de 59 aos, fumadora activa y con EPOC en tratamiento broncodilatador. Derivada a


su consulta por hallazgo casual de ndulo pulmonar en LSI. En la TAC torcica se observa un
ndulo de 2,5 cm de dimetro en LSI rodeado de parnquima pulmonar sano, y una
adenopata mediastnica izquierda de 1,5 cm de dimetro. Se le realiza broncoscopia con
biopsia transbronquial del ndulo pulmonar (con resultado de adenocarcinoma) y puncin
transbronquial de la adenopata mediastnica izquierda (con resultado de linfocitos reactivos
sin datos de malignidad). La PET demuestra captacin patolgica de fluorodesoxiglucosa a
nivel del ndulo pulmonar y de la adenopata mediastnica izquierda. En la exploracin
funcional respiratoria se objetiva un FEV1 del 62% del terico. Por ese motivo se le realiza un
test de esfuerzo cardiopulmonar para medir el consumo mximo de oxgeno, obteniendo un
resultado de 16 ml/kg/min (60% del terico). Indique la opcin CORRECTA entre las
siguientes:

1. Hay que realizar una mediastinoscopia para biopsiar la adenopata mediastnica, porque el
resultado de la puncin transbronquial no sirve para descartar malignidad.
2. Hay que proceder al tratamiento correcto: quimioterapia neoadyuvante al tratarse de un N2.
3. Hay que proceder al tratamiento correcto: quimioterapia al tratarse de un M1.
4. Hay que realizar un clculo de la funcin pulmonar posoperatoria predicha.

Comentario:

Pregunta difcil. En la estadificacin de la paciente no tenemos evidencia, con las pruebas


realizadas, de si la adenopata mediastnica izquierda es tumoral o no lo es, puesto que la
puncin transbronquial negativa no sirve para excluir con certeza malignidad. Por lo tanto
para una correcta estadificacin habra que realizar una mediastinoscopia. Dado que la
mediastinoscopia es una tcnica agresiva, slo estara indicada realizarla en el caso de que la
paciente fuese operable. Sin embargo tenemos datos que ponen en duda la operabilidad de
esta paciente (consumo mximo de oxgeno por debajo de su valor normal), por lo que a
continuacin deberemos realizar un clculo de la funcin pulmonar posoperatoria.
Recuerda lo siguiente:

MEDIASTINOSCOPIA SOLO SI MI PACIENTE ES OPERABLE!!

TAC negativo (No hay adenopatas o son menores de 1 cm) en:


MICROCTICO: Mediastinoscopia, me aseguro de que realmente no haya extensin
ganglionar.
NO MICROCTICO: No ms estudios, me creo que no hay afectacin ganglionar.
TAC positivo (adenopatas de ms de 1 cm) en:

MICROCTICO: Seguro que son malignas, no precisa ms estudios.


NO MICROCTICO: puede que no sean malignas y por ello realizo mediastinoscopia.

Pregunta n 185. Respuesta Correcta: 1

Varn de 71 aos, ex fumador desde hace 7 aos a razn de ser diagnosticado de bronquitis
crnica, acude con disnea y tos junto a expectoracin abundante, pero con buen estado
general. Los datos analticos son normales, y en la radiografa de trax existe una masa
parafrnica izquierda con broncograma areo, as como mltiples ndulos pequeos de
predominio basal. Su diagnstico de sospecha es:

1. Carcinoma bronquioalveolar.
2. TBC miliar.
3. Neumona en el seno de una bronquitis crnica.
4. Carcinoma "oat cell".

Comentario:

El carcinoma bronquioalveolar es un subtipo de adenocarcinoma. Tambin llamado


adenocarcinoma de patrn LEPDICO. Tiene algunas caractersticas que debes conocer:

nico que disemina por va bronquial


Rx: BRONCOGRAMA AREO.
Clnica: similar a una neumona: disnea, expectoracin blanquecina
Es el de mejor pronstico dentro de los adenocarcinomas.

Simulacro n 24:

Pregunta n 131. Respuesta Correcta: 1

Paciente de 60 aos, con masa pulmonar en el lbulo inferior derecho, de 4 cm de dimetro, y


en cuya TAC se objetiva una adenopata de 13 mm de dimetro en regin subcarinal. En la
broncoscopia se observa lesin endobronquial en la pirmide basal derecha, cuya biopsia es
informada como carcinoma de clulas grandes. Durante la broncoscopia se realiza tambin
una puncin transbronquial de la adenopata subcarinal, con resultado de ganglio linftico
infiltrado por carcinoma de clulas grandes. Se realiza una PET que muestra captacin
patolgica nicamente en la masa pulmonar. El estudio funcional respiratorio es el siguiente:
FVC 4280 ml (83%), FEV1 3820 ml (86%), DLco 89%. Indique la afirmacin CORRECTA:

1. El tratamiento indicado es la quimioterapia neoadyuvante, seguida de ciruga si se


demuestra desaparicin de la adenopata mediastnica.
2. El tratamiento indicado es la ciruga (lobectoma inferior derecha junto con linfadenectoma
mediastnica), seguida de quimioterapia adyuvante.
3. Es un paciente inoperable. El tratamiento indicado es la radioterapia.
4. El tratamiento nunca podr ser quirrgico. Hay que tratar con quimiorradioterapia.

Comentario:

El paciente de esta pregunta es un IIIA, es muy importante conocer el abordaje quirrgico


del carcinoma pulmonar.
Ciruga con intencin curativa no se intenta en los estados T4 y M1!!
Para el resto de estados debes conocer la siguiente tabla:

T1a-b T2a T2b T3 T4


N0 IA IB IIA IIB IIIA
N1 IIA IIA IIB IIIA IIIA
N2 IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB
N3 IIIB IIIB IIIB IIIB IIIB

*** Si M0 usar la taba. Si M1 se considera estado IV directamente y no es quirrgico.

I y II:
o Lobectoma + Linfadenectoma (6 o ms ganglios) + QT adyuvante si
estado II (PRE y POSTqx).
o Si no tolera qx: Radioterapia con intencin curativa.
IIIA:
o T3N1: Qx + Qt (igual que II)
o T1-3N2: Quioterapia Neoadyuvante:
Si N2 desaparace: Qx
Si persiste N2: QT+RT
o T4N0-1: De eleccin QT + RT, individualizar si qx posterior.
o Pancoast: QT + RT +/- Qx si es resecable.

18.2. Tumores pulmonares metastsicos:

Simulacro n 15:

Pregunta n 63. Respuesta Correcta: 1

Paciente de 19 aos que acude disneico y con dolor torcico. Entre sus antecedentes destaca
haber sido operado de criptorquidia y dos herniorrafias. La radiografa de trax muestra un
patrn en "suelta de globos". La bioqumica muestra una glucosa de 92 mg/dl, un sodio de 139
mEq/dl, un potasio de 3,7 mEq/dl y una urea de 37 mg/dl. En el hemograma aparecen 7500
leucocitos/microlitro. Usted orientara el diagnstico con:

1. Determinacin de alfa-FP y beta-HCG, junto a TC toracoabdominal.


2. Fibrobroncoscopia con biopsia.
3. Gammagrafa sea y pulmonar.
4. TC toracoabdominal, junto con laparotoma consecuente.

Comentario:

Qu puede tener un varn joven con antecedentes de criptorquidia y un patrn


radiogrfico en el trax de suelta de globos (ndulos pulmonares mltiples)? Si no lo
sabas ya no lo puedes olvidar: Este cuadro es muy sugestivo de cncer testicular.

18.3. Ndulo pulmonar solitario:


Simulacro n 25:

Pregunta n 174. Respuesta Correcta: 2

Varn de 45 aos, fumador, asintomtico desde el punto de vista neumolgico, al que se le


realiza Rx de trax en el preoperatorio de una fractura traumtica de fmur, y es derivado a
su consulta al encontrar un ndulo pulmonar solitario de 2 cm de dimetro en el lbulo
superior derecho. De las siguientes, cul sera la PRIMERA actuacin que realizara?

1. Broncoscopia con biopsia transbronquial.


2. TAC torcica.
3. Puncin-aspiracin transtorcica.
4. Observacin radiolgica cada tres meses durante dos aos.

Comentario:

Debes conocer el manejo ante un ndulo pulmonar solitario.


A TODOS se les realizar TAC TORCICO que puede aportar informacin diagnstica muy
relevante.
Recuerda que todo Ndulo Pulmonar Solitario (NPS) en un paciente > 35 aos es maligno
mientras no se demuestre lo contrario.
Ante un NPS si:

Alta sospecha de malignidad: VIDEOTEORACOSCOPIA para reseccin quirrgica.


Sospecha intermedia: PET si > 7-8 mm
Baja sospecha: Seguimiento por imagen cada 3 meses durante 1 ao y cada 6
meses en el segundo ao.

18.4. Otros tumores:

Simulacro n 13:

Pregunta n 161. Respuesta Correcta: 2

Mujer de 48 aos que acude a su consulta por tos desde hace varios meses. Tiene como
antecedente una neumona hace ocho semanas. En las dos ltimas semanas ha presentado
episodios de enrojecimiento facial y diarreas. En una radiografa de trax se puede apreciar
atelectasia del lbulo superior derecho. Probablemente se trata de:

1. Carcinoma microctico de pulmn.


2. Carcinoide bronquial.
3. Carcinoma epidermoide de pulmn.
4. Adenocarcinoma pulmonar.

Comentario:

En ocasiones se puede producir un sndrome carcinoide bronquial, que tpicamente se


compone de: rubefaccin, diarrea, broncoconstriccin y lesiones valvulares cardacas.

Carcinoides bronquiales: no necesitan metstasis hepticas para producir este


sndrome
Carcinoides del tracto digestivo: s necesitan metstasis hepticas para producir el
sndrome

Simulacro n 19:
Pregunta n 111. Respuesta Correcta: 3

Seale la opcin FALSA respecto a los tumores benignos del pulmn:

1. En los hamartomas, lo ms frecuente es que sean asintomticos y de localizacin perifrica,


y a pesar de su benignidad, se suelen resecar para asegurar su benignidad.
2. La histologa ms frecuente de los tumores benignos del pulmn es adenoma bronquial.
3. Lo ms habitual en el tumor carcinoide del pulmn es que se diagnostique por el sndrome
carcinoide, que adems puede producirse sin necesidad de que existan metstasis hepticas.
4. El tratamiento de eleccin de todos los adenomas es la reseccin quirrgica.

Comentario:

Aunque debes centrar tu atencin en el estudio de los carcinomas pulmonares, debes


quedarte con algunas pinceladas de los tumores carcinoides que constituyen el 80% dentro
de los adenomas. RECUERDA:

Tumores ms frecuentes despus del carcinoma pulmonar.


Baja malignidad, no son benignos.
La mayora INTRAbronquiales y CENTRALES
Pacientes Jvenes + Tos crnica + Hemoptisis o Atelectasia
Si sndrome paraneoplsico: SNDROME CARCINOIDE: Rubefaccin +
Broncoconstriccin + diarrea + lesiones vlvulas cardacas
Tratamiento en TODOS: RESECCIN QUIRRGICA

19.1. Regulacin de la ventilacin:

19.2. Sndromes de hipoventilacin:

Simulacro n 19:

Pregunta n 114. Respuesta Correcta: 1

Acude a su consulta un paciente refiriendo ligera somnolencia diurna y cefalea matutina


frecuente. Se trata de un paciente fumador, de 69 aos, con un IMC (ndice de masa corporal)
de 38 kg/m2, que en el interrogatorio dirigido refiere tos y expectoracin habitual, sin otros
sntomas, salvo que es roncador habitual. A continuacin se detallan las pruebas que le realiza
con sus resultados. Rx trax: normal. Gasometra arterial respirando aire ambiente: pH 7,36,
PaCO2 65 mmHg, PaO2 63 mmHg, HCO3 38 mEq/L. Exploracin funcional respiratoria:
FVC 2430 ml (60%), FEV1 2340 ml (78%), FEV1/FVC 0,91, CPT 4280 ml (65%), VR 1200 ml
(85%). Polisomnografa: IAR 4, SatO2 media durante el sueo 80%, SatO2 mnima durante el
sueo 69%. Indique cul, de los siguientes, considera el tratamiento MS adecuado en este
paciente:

1. Prdida de peso y ventilacin mecnica no invasiva nocturna.


2. Prdida de peso y CPAP nocturno.
3. Prdida de peso y tratamiento broncodilatador.
4. Prdida de peso y estimulantes respiratorios (almitrina o teofilina).

Comentario:

Hipoventilacin alveolar con D(A- a)O2 normal + Restriccin extraparenquimatosa


inspiratoria (CPT baja, VR normal, Tiffeneau > 0,7): Sndrome de obesidad-
hipoventilacin.
La obesidad mrbida produce una disminucin de la distensibilidad pulmonar (restriccin).
El tratamiento de eleccin en esta situacin es la prdida de peso y la ventilacin
mecnica no invasiva nocturna.
Simulacro n 20:

Pregunta n 74. Respuesta Correcta: 4

Un hombre de 40 aos, turista extranjero, es remitido a un centro de urgencias por bajo nivel
de conciencia, temperatura de 37.7C y disnea. No tiene traumatismos. Se realizan varias
pruebas. La ms inmediata es una gasometra arterial sin oxigenoterapia que muestra pH 7.33,
PCO2 50 mmHg, PO2 65 mmHg, HCO3- 27 mEq/l. Seale el diagnstico MS probable entre
los siguientes:

1. Tromboembolismo pulmonar.
2. Neumona lobar.
3. Edema agudo de pulmn.
4. Hipoventilacin alveolar.

Comentario: Con este esquema podrs responder muchas preguntas.

20. Sndrome de apnea-hipopnea del sueo:

Simulacro n 22:

Pregunta n 178. Respuesta Correcta: 2

Varn de 50 aos que consulta por somnolencia diurna marcada. Presenta historia de
ronquidos de aos de evolucin, es hipertenso y discretamente obeso. Se le realiza una
poligrafa, que arroja un IAH de 3.9. Cul sera su actitud en este caso?

1. No realizar ms estudios, pues no presenta apnea obstructiva del sueo.


2. Recomendara al paciente iniciar una dieta baja en sal e intentar perder peso sin ser
necesarias, de momento, ms intervenciones.
3. Pautara tratamiento inmediato con presin positiva continua de la va area.
4. Recomendara al paciente sedacin nocturna con benzodiacepinas.

Comentario:

El IAR del paciente no confirma el diagnstico de SAHS, ya que para ello se requiere al
menos IAR >=5. El SAHS tiene como base del tratamiento en todos los pacientes con cierto
grado de obesidad la PRDIDA DE PESO y medidas higinicos-dietticas que ser lo que
recomendemos a este paciente. Las indicaciones de CPAP son:

IAR > 15 + SOMNOLENCIA DIURNA u otros sntomas diurnos.


EXCESIVA SINTOMATOLOGA INDEPENDIENTEMENTE DEL IAR
IAR > 30 PESE A ESCASA SINTOMATOLOGA
20.1. Apnea obstructiva del sueo:

Simulacro n 11:

Pregunta n 191. Respuesta Correcta: 1

Paciente de 54 aos de edad, hipertenso con mal control a pesar de la utilizacin de tres
frmacos antihipertensivos, que es derivado a su consulta por ser roncador habitual. El
paciente no es obeso, y no refiere hipersomnolencia diurna ni ningn otro sntoma. Le realiza
usted una polisomnografa con los siguientes resultados: IAR 21, SatO2 media durante el
sueo 97%, SatO2 mnima durante el sueo 92%. Cul le parece que sera la actitud correcta
con este paciente?:

1. Tiene un sndrome de apnea del sueo, y se debe considerar el tratamiento con CPAP
nocturno.
2. No tiene un sndrome de apnea del sueo; es un roncador simple.
3. Tiene un sndrome de apnea del sueo, pero dado que est asintomtico, no est justificado
en ningn caso el tratamiento con CPAP.
4. Tiene un sndrome de hipoventilacin alveolar primaria. Se debe iniciar tratamiento con
ventilacin mecnica no invasiva.

Comentario:

SAOS: para el diagnstico de SAOS es necesario un IAH medido en la polisomnografa > de


5. Pero para el tratamiento con CPAP son necesarios dos requisitos:

IAH> 15
Clnica (hipersomnolencia diurna... Epworth > 10)/ FRCV

Simulacro n 19:

Pregunta n 113. Respuesta Correcta: 1

Varn de 71 aos, camarero jubilado, no fumador, que consulta por ronquidos nocturnos. El
paciente tiene un ndice de masa corporal de 31,5 Kg/m2 y refiere ligera somnolencia diurna
postprandial (Escala de Somnolencia de Epworth de 3) sin otros sntomas, signos o
antecedentes clnicos relevantes. El ndice de apnea-hipopnea obtenido en la polisomnografa
fue de 18. Con estos datos, cul es la medida a adoptar MS adecuada en este paciente?

1. Medidas higinico-dietticas y control evolutivo.


2. Uvulopalatofaringoplastia.
3. CPAP (Presin Positiva Continua en la Va Area) nasal.
4. Ventilacin mecnica no invasiva.

Comentario:

El IAR del paciente no confirma el diagnstico de SAHS, ya que para ello se requiere al
menos IAR >= 5. El SAHS tiene como base del tratamiento en todos los pacientes con cierto
grado de obesidad la PRDIDA DE PESO y medidas higinicos-dietticas que ser lo que
recomendemos a este paciente. Las indicaciones de CPAP son:

IAR > 15 + SOMNOLENCIA DIURNA u otros sntomas diurnos (EPWORTH >10)


EXCESIVA SINTOMATOLOGA INDEPENDIENTEMENTE DEL IAR
IAR > 30 PESE A ESCASA SINTOMATOLOGA

Simulacro n 21:
Pregunta n 173. Respuesta Correcta: 4

Paciente de 53 aos, camionero de profesin, fumador y obeso. Acude a su consulta por un


cuadro de hipersomnolencia diurna de 2 aos de evolucin. Su pareja asegura que ronca
durante la noche. La gasometra arterial muestra pH 7,38, PaCO2 44 mmHg, PaO2 89 mmHg,
HCO3 25 mEq/L. La espirometra muestra FVC 4890 ml (89%), FEV1 3400 ml (85%),
FEV1/FVC 0,75. Le realiza usted una polisomnografa que muestra los siguientes resultados:
IAR 25, SatO2 media durante el sueo 94%, SatO2 mnima durante el sueo 82%. Indique
cul de las siguientes afirmaciones le parece CORRECTA:

1. Tiene un sndrome de obesidad-hipoventilacin. Hay que recomendar prdida de peso e


iniciar tratamiento con ventilacin mecnica no invasiva nocturna.
2. Es un roncador simple. Tan solo se debe recomendar prdida de peso.
3. Tiene un sndrome de apnea del sueo. Hay que recomendar prdida de peso.
4. Tiene un sndrome de apnea del sueo. Hay que recomendar prdida de peso e iniciar
tratamiento con CPAP nocturno.

Comentario:

El SAHS tiene como base del tratamiento en todos los pacientes con cierto grado de obesidad
la PRDIDA DE PESO. Las indicaciones de CPAP son:

IAR > 15 + SOMNOLENCIA DIURNA u otros sntomas diurnos.


EXCESIVA SINTOMATOLOGA INDEPENDIENTEMENTE DEL IAR
IAR > 30 PESE A ESCASA SINTOMATOLOGA

21. Sndrome de distrs respiratorio agudo:

Simulacro n 21:

Pregunta n 171. Respuesta Correcta: 1

Paciente ingresado en la unidad de quemados, con una afectacin de III grado del 70% de la
superficie corporal. Al cuarto da de ingreso comienza con disnea y una frecuencia respiratoria
de 31 rpm. La gasometra ofrece una PaO2 de 49 mmHg, que no responde a oxigenoterapia
pese a FiO2 del 50%. La radiografa de trax muestra extensos infiltrados alveolointersticiales
difusos de predominio basal. Usted sospecha:

1. Sndrome de distrs respiratorio agudo.


2. Neumona estafiloccica.
3. Tromboembolismo pulmonar.
4. Insuficiencia cardaca izquierda, y consecuente edema agudo de pulmn.

Comentario:

Respecto al SDRA debes recordar algunas cosas


PACIENTES GRAVES + I.respiratoria AGUDA + PULMN BLANCO BILATERAL+NO
RESPONDE A O2

SDRA: + frec por Sepis.


Cociente Po2/FiO2 < 200 con Presin de enclavamiento pulmonar normal (=18)

21.1. Etiologa:

Simulacro n 15:
Pregunta n 62. Respuesta Correcta: 3

Un paciente previamente sano es ingresado por una sepsis de origen abdominal. A las 24 horas
del ingreso comienza con disnea y taquipnea de creciente intensidad. Una radiografa de trax
muestra infiltrados alveolares bilaterales, de predominio en bases, que pasadas unas horas se
extienden por los dos pulmones. La PaO2 es de 52 mmHg, a pesar de la oxigenoterapia en altas
concentraciones. Cul es su diagnstico?

1. Tromboembolismo pulmonar secundario a la inmovilizacin.


2. Absceso en hemiabdomen superior.
3. Sndrome de distrs respiratorio del adulto.
4. Derrame por pancreatitis aguda necrohemorrgica.

Comentario: Qu es el SDRA? Se trata de un cuadro agudo en el que aumenta la


permeabilidad de la membrana alveolocapilar en respuesta a diferentes estmulos, como la
sepsis o la inhalacin de gases txicos. Esto genera disnea, infiltrados pulmonares difusos e
insuficiencia respiratoria aguda grave.

21.2. Fisiopatologa:

21.3. Tratamiento:

Simulacro n 12:

Pregunta n 68. Respuesta Correcta: 3

Cul de las siguientes es la nica medida que ha demostrado reducir la mortalidad en el


distrs respiratorio agudo?

1. Oxigenacin con membrana extracorprea.


2. Empleo de presiones positivas al final de la espiracin (PEEP) elevadas.
3. Uso de volmenes corrientes bajos.
4. Corticoides a dosis bajas.

Comentario:

Pregunta de cierta dificultad, ya que trata sobre un aspecto nunca preguntado de un tema
poco preguntado. Tratamiento del SDRA:

El de la causa subyacente
Tratamiento de soporte: nutricin, profilaxis enfermedad TE y de la hemorragia
pulmonar
Ventilacin mecnica con bajos volmenes corrientes ya que ha demostrado reducir
la mortalidad en el SDRA. Otras medidas tiles que no han demostrado reducir la
mortalidad son: PEEP para evitar el colapso alveolar, ventilacin en decbito prono,
fluidoterapia y corticoides.

23.2. Manejo postrasplante:

Simulacro n 19:

Pregunta n 112. Respuesta Correcta: 1

Paciente de 61 aos sometido hace ao y medio a un trasplante de pulmn bilateral


por EPOC. Hace correctamente el tratamiento inmunosupresor pautado. Acude a su
consulta refiriendo un cuadro muy lentamente progresivo de tos seca y ligera disnea de
grandes esfuerzos. La exploracin fsica y la radiografa de trax son normales. Seale
cul de las siguientes pruebas le pondr, con ms probabilidad, sobre la pista
diagnstica:

1. Espirometra.
2. Cultivo de esputo.
3. Serologa a grmenes atpico.
4. Investigacin de micobacterias en esputo.

Comentario:

La potencial complicacin del trasplante pulmonar de forma crnica es el desarrollo


de una BRONQUIOLITIS OBLITERANTE que se manifiesta como
una OBSTRUCCIN progresiva al flujo areo y cuyo diagnstico es espiromtrico en
la que se muestra de forma caracterstica una disminucin progresiva del
FEV1 (Patrn obstructivo).
No existe ningn tratamiento eficaz.