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Semana Epidemiolgica : 21- 2009


Caso de Poliomielitis Sabin derivado en
Argentina.
Riesgo de Transmisin
Notificador : Direccin de Epidemiologa
Fecha de Alerta 28-05-09
Cdigo CIE - 10 :A80 DIREPI \ ALERTA \ B05 \ 2.2009
Redaccin informe Direccin de Epidemiologa.

En mayo del 2009 (SE 18) el Departamento de Epidemiologa de la Ciudad de Buenos Aires notific un caso de parlisis
flccida aguda internado en un Hospital peditrico de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. Se trataba de un nio de San
Luis internado para estudio por infecciones recurrentes y retraso en el crecimiento y desarrollo. El Laboratorio Nacional de
Referencia ANLIS/Malbrn proces una muestra de materia fecal del paciente, aislndose un poliovirus Sabin 1 que se
confirm luego como virus Sabin derivado. El Ministerio de Salud de la Nacin elabora este Alerta Epidemiolgico para
describir y difundir medidas de control ante la aparicin de casos de parlisis flccida aguda (PAF), acciones de control de
foco, y recomendaciones para prevenir estos casos reforzando las coberturas de vacunacin con Sabin en la poblacin
infantil y escolar.

Poliomielitis

La poliomielitis es una enfermedad infecciosa aguda ocasionada por un


virus miembro del gnero Enterovirus de la Familia Picornaviridae
Antecedentes histricos
conocido como poliovirus. El poliovirus puede atacar el sistema nervioso y
destruir las clulas nerviosas encargadas del control de los msculos.
En 1988 la OMS impuls la iniciativa global Como consecuencia, los msculos afectados dejan de cumplir su funcin y
para erradicar la poliomielitis hacia el ao se puede llegar a una parlisis irreversible. En casos severos, la
enfermedad puede conducir a la muerte.
2000, a travs de la vacunacin masiva con
vacuna Sabin. En ese momento la La poliomielitis afecta principalmente a nios menores de tres aos, pero
puede darse en nios mayores e incluso en adultos.
enfermedad era endmica en 125 pases.
Agente etiolgico: el poliovirus es un enterovirus. Se han identificado tres
Tres aos despus, en 1991, la Organizacin serotipos de poliovirus: tipo 1 (PV1), tipo 2 (PV2), y tipo 3 (PV3), Los tres
serotipos son extremadamente virulentos y producen los mismos sntomas
Panamericana de la Salud (OPS) detect el
ltimo caso de poliomielitis en la Regin de las de la enfermedad. El PV1 es la forma ms comn, y la ms
estrechamente relacionada con los brotes.
Amricas, no registrndose transmisin
autctona del poliovirus salvaje en pases de Transmisin: la va fecal-oral es muy comn en los pases en desarrollo.
Amrica desde esa fecha. La transmisin orofarngea es frecuente en pases industrializados y
durante los brotes.
Sin embargo, debido a que todava hay pases Reservorio: el ser humano es el nico reservorio y la infeccin se
en el mundo donde el virus salvaje an transmite de persona a persona.
contina circulando y la poliomielitis es
endmica, existe el riesgo de reintroduccin El perodo de incubacin: desde el momento de exposicin al virus hasta
la aparicin de parlisis es de 7 a 21 das (mnimo de 4 y mximo de 40).
del virus en pases sin circulacin autctona,
en los que se pueden detectar casos de Inmunidad: toda persona no inmunizada es susceptible de contraer la
poliomielitis importados. En la actualidad los poliomielitis.
pases endmicos son Nigeria, Afganistn,
No existe tratamiento especfico para la poliomielitis. Las medidas de
Pakistn, e India. sostn para conservar la vida preservando las funciones vitales
constituyen la nica forma de atencin mdica en la fase aguda.
El ltimo caso de poliomielitis por el virus
salvaje en la Argentina fue en la provincia de Las medidas preventivas se centran en la aplicacin de vacuna. Otras
medidas incluyen la sensibilizacin y captacin oportuna de casos, la
Salta en el ao 1984. En 1987 se implement educacin a la poblacin sobre el modo de transmisin y el cumplimiento
el Programa de Vigilancia de las Parlisis del esquema de vacunacin.
Flccidas Agudas (PFA) para estudiar y
descartar todo caso probable de poliomielitis. Las medidas de control se centran en la notificacin obligatoria a las
autoridades de salud, as como la vacunacin segn esquema regular.
El Programa tambin detecta casos de
parlisis asociados a la vacuna Sabin y vigila La confirmacin diagnstica se realiza con datos clnicos,
la aparicin de virus derivados de la vacuna epidemiolgicos y de laboratorio (deteccin en materia fecal).
Sabin.
Fuente: Programa Nacional de Erradicacin de la Poliomielitis. Direccin de
Epidemiologa. Ministerio de Salud de la Nacin.

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Justificacin

La poliomielitis ha sido durante siglos una importante causa de invalidez y muerte en la infancia, hasta el
advenimiento de la vacuna a mediados de la dcada del 50. En la Regin de las Amricas, la Comisin
Internacional para la Certificacin de la Erradicacin de la Poliomielitis certific la interrupcin de la circulacin
de poliovirus salvaje en el ao 1994.

La ausencia de circulacin del poliovirus salvaje, sin embargo, no descarta la posibilidad de la reintroduccin de
este virus a travs de un caso importado, por lo que la posibilidad de ocurrencia de un caso de Poliomielitis
existe mientras haya pases en los cuales el poliovirus salvaje contina circulando y ocasionando esta
enfermedad.

Adicionalmente, la vacuna Sabin es una vacuna a virus atenuados, por lo que estos virus continan circulando
en el ambiente. La atenuacin de estos virus se realiza por sucesivos pasajes en clulas que resultan en una
prdida gradual de su virulencia, lo que los hace capaces de generarles a las personas inmunidad pero no de
ocasionarles enfermedad.

Eventualmente, el virus atenuado de la vacuna Sabin puede realizar una mutacin y revertir a la
neurovirulencia, para lo cual debe infectar a personas susceptibles, es decir, no vacunadas. En contextos de
baja cobertura de vacunacin con Sabin el nmero de personas susceptibles puede llegar a ser elevado,
brindndole al virus atenuado una mayor posibilidad de infectar a personas susceptibles.

Tanto por el hecho de poderse detectar casos importados de poliomielitis debidos al poliovirus salvaje como por
la posibilidad de reversin del virus atenuado de la vacuna Sabin, es necesario realizar una vigilancia activa de
la ocurrencia de casos de Parlisis Flccida Aguda (PFA) en menores de 15 aos para descartar que los
mismos puedan ser debidos a cualquiera de estas dos situaciones.

Es difcil confirmar la poliomielitis paraltica en la fase aguda sobre la base de los signos y sntomas clnicos
solamente, ya que muchas otras enfermedades y trastornos pueden causar sntomas similares. Por lo tanto, la
confirmacin del laboratorio es indispensable para el diagnstico definitivo. Las dos enfermedades que se
asemejan ms con la poliomielitis son el sndrome de Guillain-Barr (SGB) y la mielitis transversa. Otras
afecciones con sntomas similares a los de la poliomielitis paraltica son la neuritis traumtica, ciertos tumores
y, con menos frecuencia, la meningitis/encefalitis y las enfermedades producidas por diversas toxinas.

Situacin Actual

En mayo de 2009 el Departamento de Epidemiologa de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires recibe la


notificacin de un caso de parlisis flccida aguda. Se trataba de un paciente de 1 ao y 3 meses residente en
la provincia de San Luis, que fue internado en el Hospital Garrahan el 8 de abril para estudio y diagnstico
debido a sus antecedentes, (prematurez, mltiples internaciones durante su primer ao de vida, antecedentes
de neumonas a repeticin, regular progresin pondoestatural).

Durante su internacin se diagnostica agamaglobulinemia y comienza tratamiento en el servicio de


inmunologa. Recibe el alta el 30 de abril. El 3 de mayo el nio comienza con dificultades para deambular, por
lo que el 4 de mayo, regresan al Hospital Garrahan siendo internado nuevamente el 8 de mayo. Durante su
reinternacin se le realizan estudios complementarios: Tomografa Axial Computada (TAC), Puncin Lumbar
(PL), Resonancia Magntica Nuclear (RMN) y Electromiograma (EMG), observando compromiso focal
preganglionar. El Hospital realiza la denuncia de un caso de Parlisis Flccida Aguda (PAF) a la Direccin de
Epidemiologa de CABA quien notifica al Programa Nacional de Inmunizaciones. Actualmente el paciente se
encuentra en tratamiento por su inmunosupresin (an en estudio) en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.

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La Direccin de Epidemiologa de San Luis realiz las medidas de control de foco a partir de recibir la
notificacin del caso sospechoso de PAF, incluyendo la visita al domicilio del caso y el control de todos los
carnets de vacunacin de los contactos familiares, para garantizar que tuvieran el esquema de Sabin completo.
Todos los contactos presentaban esquemas completos acorde a edad. Tambin se realiz una evaluacin de
las coberturas de vacunacin del rea, segn coberturas administrativas.

Coberturas provinciales ao 2008, segn vacuna y edades. San Luis*

Total Departamento
Vacuna Dosis Capital
Provincia Pedernera

Tercera Dosis 93,3 109,4 86,1

Sabin Primer Refuerzo 87,2 89,4 86,7

Ingreso Escolar (6 aos) 98,3 112,7 94,7

*Solo se muestran datos correspondientes a la localidad afectada y a la Capital de la provincia.


Fuente: Direccin de Epidemiologa de San Luis.

El da 22 de mayo se recibe el informe inicial (est pendiente el informe final escrito) del Laboratorio Nacional
de Referencia que aisl en la muestra de materia fecal de este paciente un poliovirus Sabin 1,que se confirm
luego como virus Sabin derivado con una mutacin en ms de 1% respecto de la cepa original Sabin.

El poliovirus derivado es un virus Sabin vacunal que ha mutado en ms de 1% respecto de la cepa original
Sabin (VDPV) y que ha revertido a la neurovirulencia. Se conocen dos tipos de poliovirus derivados de la
vacuna: el iVDPV (i de inmunodeficiente), y el cVDPV (c de circulante), que ha sido aislado en brotes y ha
mostrado tener las mismas caractersticas epidemiolgicas y biolgicas de los virus salvajes. Se han producido
brotes en Egipto, Filipinas, Hait, Madagascar y la Repblica Dominicana. En el ao 2000-2001 en Hait y
Repblica Dominicana un virus Sabin derivado produjo aproximadamente 21 casos de poliomielitis en los dos
pases. El brote termin despus de campaas masivas con vacuna OPV.

Se est implementando, desde el da 23 de mayo, la vacunacin de todos los menores de 18 aos con una
dosis de Sabin, independientemente de las dosis previas. Se colocaron en San Luis, 322 vacunas y se
relevaron 440 personas en el grupo de edad de 2 meses a 18 aos, encontrndose 366 con esquema completo
y 74 con esquema incompleto, lo que representa una cobertura de vacunacin de toda la poblacin evaluada (2
meses a 18 aos) de 83.2%, por debajo de las coberturas administrativas informadas.

Por otro lado tambin se estn desarrollando actividades de bloqueo y bsqueda activa de casos en Ituzaingo,
Provincia de Buenos Aires, en donde el nio permanece alojado durante su estada en Buenos Aires.

Se est desarrollando una investigacin en la provincia de San Luis y en la provincia de Buenos Aires para
determinar la posible fuente de infeccin.

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Recomendaciones

1. INTENSIFICAR LA BSQUEDA DE CASOS DE PARALISIS FLACCIDAS AGUDAS (PAF) en


todos los servicios de salud hospitalarios, tanto pblicos como privados y de la seguridad social; y
notificar e investigar dentro de las 24 horas los casos a las reas de epidemiologa de cada
jurisdiccin y del nivel nacional.
2. CONTINUAR REFORZANDO LAS ACCIONES DE VACUNACIN sistemticas para garantizar
coberturas del 95% o ms con la vacuna Sabin.
3. REALIZAR EL SEGUIMIENTO DE LAS COBERTURAS DE VACUNACIN para identificar
rpidamente reas con coberturas inferiores al 95% (o que no estn avanzando adecuadamente
para el logro de esta meta) para planificar y ejecutar rpidamente acciones de vacunacin para
completar esquemas.

COMUNICACIN AL PERSONAL DE SALUD SOBRE ALERTA DE POLIOMIELITIS SABIN DERIVADO EN


ARGENTINA

Se recomienda enviar la siguiente comunicacin a todas las instituciones de salud del sector
pblico, del sector privado y de la seguridad social.

Informacin General

1. La Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud de la Nacin confirm la existencia de un PolioVirus


Sabin derivado en un nio inmunosuprimido.

2. El da 22 de Abril de 2009 el Laboratorio Nacional de Referencia, Instituto ANLIS/Malbrn informa sobre el


aislamiento de un poliovirus Sabin derivado, confirmndose el da 27 de abril. El poliovirus derivado es un
virus Sabin vacunal que ha mutado en ms del 1% con respecto a la cepa original Sabin (VDPV) y que ha
revertido a la neurovirulencia.

3. El origen de este poliovirus Sabin derivado se asocia a bajas coberturas de vacunacin con Sabin que han
perdurado en el tiempo, originando un gran nmero de susceptibles que pueden ser infectados por el virus
Sabin y brindarle el ambiente propicio para que revierta, progresivamente, a la neurovirulencia.

4. La existencia de este poliovirus derivado incrementa el riesgo de ocurrencia de casos de parlisis flccida
en todos aquellos nios y nias susceptibles, es decir, no vacunados correctamente con la vacuna Sabin.

Acciones a tomar

1. REFORZAR LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA PARA DETECTAR PRECOZMENTE posibles casos de


Parlisis Flccida Aguda (PAF), para lo cual TODO EL PERSONAL DE SALUD debe estar atento a la
aparicin de personas que renan las condiciones de la definicin de CASO.

Definicin de Caso:

Caso probable: toda persona menor de 15 aos de edad que presente parlisis flccida aguda, por cualquier
razn, excepto traumatismo grave, o toda persona de cualquier edad en la que se sospeche poliomielitis.

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2. NOTIFICAR EN FORMA INMEDIATA el caso a la autoridad sanitaria (Direccin de Epidemiologa del
Ministerio de Salud de su jurisdiccin). En el caso de no tener informacin sobre los nmeros de contacto,
llamar al Ministerio de Salud de la Nacin (0-800-222-1002) para recibir la informacin de contacto con la
autoridad sanitaria de su jurisdiccin. La notificacin debe ser realizada dentro de las 24 horas por el medio
de comunicacin ms rpido (ver punto 4, ms abajo), con los datos necesarios para realizar las acciones
de Vacunacin de BLOQUEO

3. INCLUIR EN LA NOTIFICACIN la siguiente informacin sobre el caso:


Apellido y Nombres.
Edad.
Fecha de Nacimiento.
Sexo.
DNI (si tiene).
Lugar de residencia.
Fecha de la ltima dosis de Sabin.
Fecha de inicio de la parlisis.
Fecha de Notificacin.
Lugar de internacin y telfono.
Nexo epidemiolgico, especificando si ha viajado.
Solicitar ficha de PAF al referente de epidemiologa de su localidad (u obtenerla del sitio de Internet del
SNVS).

4. NOTIFICAR POR:
FAX: (011) 4379-9127 (Direccin de Epidemiologa).
E-MAIL: vacunas@msal.gov.ar
TELFONO: (011) 4379-9043
La informacin puede completarse en el Mdulo C2 del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud
(SNVS-C2), utilizando como Evento de Notificacin Obligatoria POLIOMIELITIS, PARALISIS AGUDAS
FLACCIDAS.

5. INDICAR LA TOMA DE MUESTRA DE MATERIA FECAL (dentro de los 14 das del inicio de la parlisis) y
enviarla al laboratorio de referencia ANLIS/Malbrn, en carcter de URGENTE, con todos los datos bsicos
ya que est establecido el mecanismo para el envo de muestras y recepcin de informes. Las muestras de
materia fecal debern ser colocados en un FRASCO DE BOCA ANCHA, DE PLASTICO, rotulado y
refrigerado. Una vez obtenida la muestra debe comunicarse con la Direccin de Epidemiologa
Provincial para enviar la muestra junto con la ficha epidemiolgica a ambos efectores

6. INICIAR LA BSQUEDA ACTIVA entre contactos (familiares y convivientes del caso sospechoso)
investigando la posible fuente de infeccin e informando a la Direccin de Epidemiologa; y comenzar con
las acciones de bloqueo (ver punto 3.

7. CUMPLIMENTAR LA FICHA DE INVESTIGACIN DE PAF para cada caso sospechoso y enviarla a la


Direccin de Epidemiologa de su jurisdiccin o al nivel nacional (ver nmeros de contacto en el punto 4
anterior).

ACCIONES INTENSIVAS

Las estrategias que permitieron la erradicacin de la poliomielitis en las Amricas son las que hay que
sostener para mantener al pas libre de la enfermedad. Consisten en alcanzar y mantener altas coberturas de
vacunacin (mediante jornadas de vacunacin si fuera necesario) y, asegurar una vigilancia epidemiolgica
adecuada.

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Informacin al pblico

Tanto la autoridad sanitaria como la autoridad poltica de cada nivel jurisdiccional o local, deben informar por
los medios de difusin masivos sobre la situacin y las medidas que cada persona debe adoptar:

La poliomielitis es una enfermedad muy contagiosa causada por tres tipos de poliovirus. El poliovirus es un
virus reconocido principalmente por destruir el sistema nervioso causando parlisis. Sin embargo, la
mayora de personas infectadas con polio, no tienen sntomas y algunas tienen sntomas leves. De todas
las personas que tienen la infeccin, el 2% o menos pueden desarrollar una enfermedad paraltica.

Desde la llegada de la vacuna contra la poliomielitis durante la dcada de 1960, las infecciones por el
poliovirus han sido casi erradicadas. En pases pobres, subdesarrollados y que no tienen acceso a la
vacuna, la poliomielitis todava es una preocupacin, principalmente para bebs y nios pequeos. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) contina esforzndose por erradicar el virus a nivel mundial.

La transmisin del poliovirus se produce ms frecuentemente por la va fecal oral. Usualmente ocurre
debido al lavado de manos inadecuado o por el consumo de alimentos o agua contaminados. Las
secreciones respiratorias tambin diseminan el poliovirus. Las personas infectadas con el virus pueden
excretarlos en sus heces durante varias semanas. Los individuos son ms contagiosos inmediatamente
antes de que aparezcan los sntomas y poco tiempo despus.

La Direccin de Epidemiologa del Ministerio de Salud confirm la existencia de un PolioVirus Sabin


derivado en un nio inmunosuprimido.

Algunas medidas que todas las personas pueden tomar para reducir el impacto que este caso podra
ocasionar en nuestro pas incluyen:

a. El lavado de manos frecuente con agua y jabn es la medida ms importante de Salud Pblica.
b. La inmunizacin contra el poliovirus: se recomienda administrar la vacuna contra la polio a las edades
siguientes: 2 meses, 4 meses, 6 meses, y dos refuerzos a los 18 meses y a los 6 aos.
c. Disponer adecuadamente la materia fecal de manera de evitar el posible contacto, sobre todo con
nios y ancianos de la casa.
d. Potabilizar el agua para consumo.
e. Fortalecer las medidas de saneamiento ambiental.

Vacuna contra la poliomielitis:

OPV Vacuna Antipoliomieltica oral Trivalente (Sabin)

1. Agente inmunizante

La vacuna antipoliomieltica oral (OPV) es una suspensin acuosa de cepas de virus poliomielticos vivos y
atenuados de los tipos I, II y III obtenidas en cultivos de tejidos de rin de mono o de clulas diploides
humanas.

2. Conservacin

La vacuna se debe conservar entre 2C y 8C. La vacuna una vez descongelada no debe volver a ser
congelada. Cuando se utiliza un frasco multidosis, una vez iniciado su uso, se podr utilizar por el trmino
de 4 semanas, refrigerado entre 2C y 8C en la parte central de la heladera, la que debe tener un sistema
de control de temperatura de mxima seguridad. Si es mantenido en conservadora de telgopor con hielo en
trabajo de terreno, deber desecharse despus de una jornada de labor por no ofrecer seguridad su
conservacin.

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3. Indicacin y edad de vacunacin

Programa regular: todos los nios se vacunarn a partir de los 2 meses de vida. No hay un lmite mximo
de edad para su aplicacin, pero de acuerdo a la situacin epidemiolgica que existe actualmente en el
pas, se fija como lmite los 18 aos de edad. Esquema: se aplicarn 5 dosis, las 3 primeras con un
intervalo de 6 a 8 semanas comenzando a partir de los 2 meses de vida; la 4 dosis o 1 refuerzo al ao de
la 3 dosis (esquema bsico); y se aplicar a los 6 aos (o ingreso escolar a 1 grado) un 2 refuerzo
(esquema completo).

Programa de erradicacin: las estrategias implementadas para interrumpir la transmisin del poliovirus
salvaje comprenden una alta cobertura de vacunacin de rutina con OPV y el establecimiento de un
sistema de vigilancia de parlisis aguda flccida apoyado por una red regional de laboratorios.

Acciones de bloqueo: Segn las Normas del Programa de erradicacin de la Poliomielitis, cada caso de
parlisis aguda flccida (PAF) deber ser notificado e investigarse dentro de las 48 horas siguientes a la
notificacin. Se debe concurrir al domicilio del caso y controlar el carnet de todos los menores de 18 aos;
aplicando vacuna Sabin a aquellos en los que no se constate, con base en el Carn de Vacunacin, que
tienen todas las dosis para la edad. Si alguno se encuadrara en la definicin de caso probable tomar
medidas de inmediato para controlar el brote. Es necesario informar sobre el brote e iniciar la vacunacin
cuanto antes para detener la transmisin. Se deben realizar operaciones de barrido sanitario a fin de
obtener los resultados ms eficaces en el menor plazo posible. Cuando razones de orden epidemiolgico lo
consideren aconsejable se podr comenzar la vacunacin a partir del primer mes de edad (no incluyendo
esta dosis en el esquema bsico).

La Vacuna Oral contra la Polio (vacuna Sabin) NO debe administrarse a los nios que:
Son inmunosuprimidos
Toman esteroides a largo plazo.
Tienen cncer.
Tienen infeccin por VIH o SIDA.
Tienen alergia a la neomicina, estreptomicina o polimixina B.

Estos pacientes deben recibir vacuna inactivada (Salk) en el mismo esquema de la vacuna Sabin. Tambin
deben recibir la vacuna Salk (y no la vacuna Sabin) todos los nios y nias convivientes con ellos, respetando
el mismo esquema mencionado en la seccin Programa Regular.