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mx

PERINATOLOGA Y
REPRODUCCIN
HUMANA ARTCULO DE REVISIN
Abril-Junio, 2009 Volumen 23, Nmero 2 pp 65-73

Recibido: 16/02/2008
Aceptado: 22/12/2008

Embarazo, enfermedades sistmicas de alto riesgo y enfermedad


periodontal
Jos Luis Castellanos Surez,* Laura Mara Daz Guzmn

* Jefe del Departamento de Periodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad La Salle Bajo.


Jefa del Departamento de Diagnstico y Medicina Bucal, Facultad de Odontologa.

RESUMEN ABSTRACT

Gingivitis y periodontitis son enfermedades inflamatorias cr- Gingivitis and periodontitis are chronic inflammatory oral dis-
nicas bucales que a travs de la produccin y liberacin sis- eases that, through the continuous production and system-
tmica constante de mediadores qumicos inflamatorios, atic release of inflammatory chemical mediators, may present
pudieran influir en el embarazo y en condiciones asociadas certain influence over pregnancy the conditions associated
al mismo, como son alumbramientos que no llegan a trmi- to it, such as births that do not reach their term, eclampsia,
no, eclampsia, pre-eclampsia, diabetes y diabetes gestacio- pre-eclampsia, diabetes, and gestational diabetes. These
nal, poniendo en riesgo la salud de la madre y de su produc- disorders can put at risk mothers health and her product.
to. En este trabajo se hace una revisin de los mecanismos This article presents a review on the physiopathological
fisiopatolgicos que parecen asociar las condiciones buca- mechanisms that seem to associate oral conditions at preg-
les al embarazo, causando complicaciones en sentido uni o nancy with complications in uni- or bidirectional ways. This
bidireccional. Se propone, adems, un protocolo de manejo paper also tries to offer a guideline about the odontological
odontolgico de la paciente embarazada sana y con las al- handling or management of healthy pregnant patients pre-
teraciones sistmicas anteriormente mencionadas. senting the aforementioned systemic complications.

Palabras clave: Embarazo, nacimientos Key words: Pregnancy, premature births,


prematuros, enfermedad periodontal-embarazo, periodontal-pregnancy, diabetes, gestational diabetes,
diabetes, diabetes gestacional, eclampsia, eclampsia, odontological management.
manejo odontolgico.

INTRODUCCIN cepto recientemente introducido de estrs infeccio-


so-inflamatorio (inflammatory-infectious burden).
Aunque se est trabajando intensamente en in-
Recientemente, en la literatura cientfica mundial vestigaciones a nivel clnico y de laboratorio, hasta
se menciona la posibilidad de asociacin entre las el momento no ha sido posible explicar o probar los
enfermedades y condiciones periodontales inflama- mecanismos exactos de cmo pudiera ocurrir un efec-
torias y el estado fisiolgico de embarazo. En parti-
cular, es el caso de las enfermedades periodontales
www.medigraphic.com to sumatorio de las citocinas y de otros complejos
con capacidad proinflamatoria, generados en los te-
crnicas como gingivitis y periodontitis, las cuales jidos periodontales, sobre ciertas condiciones o en-
pudieran influir en condiciones asociadas al estado fermedades inflamatorias preestablecidas localizadas
de gravidez, como eclampsia, pre-eclampsia, diabe- en otras partes del organismo, y agravarlas, creando
tes y diabetes gestacional, a travs de la introduc- estrs oxidativo y metablico. La motivacin respec-
cin al torrente circulatorio de mediadores qumicos to a la bsqueda de una explicacin puntual de estos
inflamatorios producidos en los tejidos de soporte fenmenos a nivel molecular, ha sido impulsada por
dental (produccin remota o a distancia), bajo el con- observaciones primarias clnicas y epidemiolgicas,
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ya que ha sido posible observar que mujeres emba- Las interrelaciones son bidireccionales, ya que el
razadas con gingivitis o periodontitis crnica asocia- estado de embarazo ocasiona que aumenten las con-
da, en contraposicin a embarazadas libres de estos centraciones plasmticas de diversas enzimas y hor-
padecimientos periodontales, pueden tener alguno monas; en el caso particular de las enfermedades infla-
de los siguientes padecimientos: matorias periodontales crnicas previamente estable-
cidas, se produce un incremento en la permeabilidad
1. Partos ms tempranos. vascular inducida principalmente por componentes
2. Productos con menor peso al nacer. estrognicos, los que agravan las enfermedades pre-
3. Complicaciones de los estados diabticos pre- existentes en la enca y otras partes del periodonto.
establecidos o de diabetes gestacional. En resumen:
4. Sufrir problemas vasculares que las ponen en
riesgo de eclampsia o preeclampsia. El parto prematuro y el bajo peso al nacer incre-
5. Complicaciones por enfermedades renales pre- mentan, como se sabe, la mortalidad y morbili-
establecidas o desarrolladas durante la preez, dad perinatal, dejando en muchos casos altera-
si al embarazo se suma (de manera directa o ciones neurolgicas en el nio que repercutirn
indirecta) diabetes, diabetes gestacional, en el futuro con la presencia de desventajas mo-
eclampsia o preeclampsia. toras, intelectuales, de adaptacin y de conducta.
Diversos estudios clnicos muestran que existe
Si en un futuro cercano fuera posible mostrar aso- una relacin inversa entre la severidad de la pe-
ciaciones causa-efecto y explicar los mecanismos n- riodontitis crnica y el peso al nacer.
timos de estas posibilidades e interrelacin, muchas Los trastornos en el metabolismo de los carbo-
de las actividades diagnsticas mdicas y sistemas hidratos, como la diabetes, pueden agravarse o
preventivos sufriran una gran transformacin, cau- complicar su control cuando existen estados que
sando una modificacin de similares proporciones en contribuyen al incremento de la glicemia, como
los programas de atencin y educacin privada y las infecciones e inflamaciones crnicas, aun
gubernamental. cuando sean de baja intensidad. Es un hecho
El paradigma actual en lo que respecta al manejo que la periodontitis crnica, a travs de la libe-
de una mujer embarazada o por embarazarse, debe racin sistmica de mediadores qumicos infla-
incluir el examen bucal. Cuando ste no se realiza, matorios, puede aumentar la resistencia de los
suele ser por desconocimiento de las repercusiones tejidos a la insulina.
que un estado inflamatorio o infeccioso dento-perio- Los estados inflamatorios vasculares observa-
dontal pueden tener sobre la madre gestante y el dos en la eclampsia o preeclampsia pueden au-
feto en desarrollo. Estas son situaciones que tienen mentar al sumarse la accin de citocinas y otras
el mismo efecto nocivo de otros procesos infecciosos enzimas generadas a distancia.
o inflamatorios que se manifiestan en otra parte del En relacin con las enfermedades renales, po-
cuerpo, como infecciones en el sistema genitourina- tencialmente existe el riesgo de que alteracio-
rio, secuelas diabticas, infecciones e inflamaciones nes como la glomerulonefritis puedan compli-
crnicas farngeas, entre otras. Lamentablemente, carse por la formacin de complejos inmunes
no es raro el desconocimiento de las interacciones que factiblemente podran provenir de fuentes
embarazo-padecimientos periodontales en algunos periodontales.
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sectores de profesionales de la salud, sino tambin
la malinterpretacin de los cambios bucales en el
embarazo. Es frecuente que algunos consideren que
ASPECTOS GINECOLGICOS E IMPACTO
signos y sntomas de enfermedad, como sangrado de DE LA PERIODONTITIS Y GINGIVITIS CRNICAS.
encas, incremento de la movilidad dental, enrojeci- RELACIONES MUTUAS
miento y crecimiento gingival, halitosis o abscesos
recurrentes, sean parte de un cuadro clnico bucal
normal, confundiendo lo frecuente (curable y preve- La gingivitis y particularmente la periodontitis son
nible), con la normalidad. enfermedades inflamatorias crnicas inducidas por
Embarazo, enfermedades sistmicas de alto
riesgo y enfermedad periodontal Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 65-73 67

la presencia de microorganismos; particularmente mismo sucede con los mediadores qumicos inflama-
la periodontitis es generada por ciertos anaerobios torios alojados en la enca, el surco gingival o las
Gram negativos como: Tannerella forsythia, Por- bolsas periodontales, los cuales, al viajar por la cir-
phyromonas gingivalis, Treponema denticola, Pre- culacin sangunea, pueden agregarse como elemen-
votelle interemedia, Camphylobacter rectus y Fuso- tos activos a otros procesos inflamatorios estableci-
bacterium nucleatum, entre otros. Ante su presen- dos en vasos y tejidos o produciendo sobrecarga me-
cia, la respuesta inmune en los tejidos blandos pe- tablica. Es por esa va que se intenta asociar a los
riodontales responde causando dao a travs de padecimientos inflamatorios crnicos periodontales
mecanismos inmunopatolgicos del tipo II, III y IV. con alteraciones cardiovasculares, renales, gineco-
Los microorganismos sealados anteriormente, apa- lgicas (en vagina, endocrvix, placenta, lquido am-
recen despus de varias semanas de no removerlos nitico) y diabetes mellitus.7
de la superficie de los dientes, madurando y formn-
dose un complejo denominado biofilm periodonto-
patgenico. Esto induce particularmente la produc- BAJO PESO AL NACER Y NACIMIENTOS
cin de respuestas inmunopatolgicas tipo IV. Este PREMATUROS (BP-NP)
tipo de respuesta (celular) conlleva la produccin y
liberacin de diversos tipos de citocinas (ILs, TNF-
a), prostanoides (PGE2) y proteasas (metaloprotei- Se define como bajo peso al nacer, al menor de 2,500
nasas), entre otros mediadores qumicos inflamato- mg y nacimiento prematuro al anterior a la 37 sema-
rios, lo que conduce secundariamente a lisis tisular. na de gestacin. Los recin nacidos de peso menor a
Esto da inicio a un proceso de muy larga duracin 2.5 kg tienen 40 veces ms probabilidad de morir en
en el que los tejidos gingivales, el ligamento perio- el periodo neonatal que los de peso normal. Aproxi-
dontal y el hueso alveolar, son paulatinamente mer- madamente, 7% de todos los recin nacidos pesan
mados, pudiendo ser de tal gravedad que signifiquen menos de 2.5 kg, dando cuenta de las dos terceras
la prdida dental.1,2 Si bien la presencia de los mi- partes de las muertes neonatales. A largo plazo, los
croorganismos o sus productos es necesaria para la infantes que nacen con peso reducido que sobreviven
induccin de periodontitis crnica, la enfermedad en al periodo neonatal, tienen ms probabilidades o es-
su inicio, evolucin y gravedad, es determinada de tn en mayor riesgo de padecer anormalidades con-
manera individual por la intensidad y tipo de res- gnitas, desrdenes respiratorios, maduracin neu-
puesta inflamatoria del husped (polimorfismo ge- rolgica y psicolgica, entre otros.8
ntico).3,4 Existe la posibilidad de que los microor- En relacin a aspectos perinatales como nacimien-
ganismos causen dao directo a los tejidos, pero est to prematuro y bajo peso al nacer, desde finales de la
por dilucidar su real participacin e impacto sobre dcada de los noventa Offebacher y colaboradores,9
la lisis tisular. Los cambios microbianos, ambienta- en sus investigaciones, ofrecieron una revisin del
les y en el husped, en el espacio y el tiempo, produ- fenmeno intentando relacionarlo con la presencia
cen en el mismo individuo distintos fenotipos clni- de mediadores inflamatorios en la circulacin san-
cos de periodontitis crnica; lo mismo es observado gunea de mujeres sanas y afectadas periodontalmen-
entre un individuo y otro, por lo que las manifesta- te. Fue posible observar cmo las embarazadas con
ciones y sus repercusiones son cambiantes.5 periodontitis agregada, mostraban una tendencia de
El embarazo y sus complicaciones, como la diabe- comportamiento distinta a las libres de inflamacin
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tes en sus diversos tipos y las alteraciones vascula-
res como la preeclampsia, pudieran complicarse por
de los tejidos periodontales, observndose una rela-
cin inversa entre BP-NP con los niveles de PGE2,
fuentes de induccin remota, como se ha sugerido particularmente en primparas. De la misma mane-
en prrafos anteriores. Por otro lado, ha sido posi- ra, encontraron que las mujeres con alumbramien-
ble demostrar que los subproductos bacterianos, in- tos ms tempranos y nios con bajo peso, mostra-
clusive las bacterias completas, pueden ingresar al ban ttulos mayores de PGE2 e IL-1b, que mujeres
torrente circulatorio causando bacteremias y endo- libres de padecimientos periodontales inflamatorios
toxemias, siendo su magnitud y cuanta proporcio- crnicos, y que haba nueve veces ms riesgo de BP-
nal a la severidad de la gingivitis o periodontitis.6 Lo NP en mujeres con PGE2 incrementada. En pacien-
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tes latinoamericanas, Lpez,10 Santos Pereira,11 y tales y periodontales, particularmente en un momen-


Romero12 mostraron que los BP-NP revelaban una to histrico en que muchos embarazos estn siendo
asociacin clnica respecto a la salud o enfermedad programados, para prevenir potenciales complicacio-
periodontal, de tal forma que en el estudio de Lpez nes.25-28 Un aspecto adicional de las interrelaciones
las mujeres que recibieron tratamiento para contro- embarazo-enfermedades inflamatorias crnicas gin-
lar la inflamacin periodontal tuvieron mejores re- givales y periodontales, es que stas se agravan du-
gistros en lo que corresponde a lograr un nacimien- rante el embarazo29,30 (Figura 1).
to a trmino y adecuado peso, en comparacin al gru-
po de embarazadas que no recibi tratamiento pe- DIABETES MELLITUS Y DIABETES GESTACIONAL
riodontal. Romero mostr una tendencia a observar
una relacin negativa entre el grado de avance de la
enfermedad periodontal y el peso del nio al nacer y La literatura ha reportado ampliamente las inte-
la poca del parto, clasificando al grupo de embara- rrelaciones que existen entre periodontitis crnica y
zadas como periodontalmente sanas, con gingivitis, diabetes mellitus, tipo 1 y 2.31 Los estados diabticos
periodontitis leve y periodontitis avanzada. afectan agravando la condicin periodontal debido a
La propuesta global supone que los diversos me- que los mediadores inflamatorios que aparecen en la
diadores inflamatorios como citocinas y quimiocinas diabetes, secundarios a la formacin de AGEs (Pro-
(interleucinas, factor de necrosis tumoral TNF) ductos avanzados de la glicosilacin final), y que pro-
prostaglandinas y metaloproteinasas originados a vocan una apoptosis incrementada, hacen que se su-
distancia, pueden alcanzar la placenta y el lquido men a los medidores inflamatorios periodontales y
amnitico, estimulando un parto prematuro.13,14 aumente la destruccin local. Desde el punto de vista
Tambin se involucran diversas familias bacteria- reparativo, los diabticos mal controlados muestran,
nas de tipo Gram negativo, que va bacteriemia o a por la falta de energa disponible, una menor capaci-
travs de sus subestructuras, como los lipopolisac- dad de regeneracin celular, lo que dar un dficit
ridos, estimulen o contaminen causando efectos si- reparativo que trasciende sobre la cantidad y calidad
milares.15,16 La propuesta no est libre de contradic- de los tejidos duros y blandos, lo que desde el punto
ciones y retracciones, habiendo estudios que no han de vista clnico repercute en una destruccin ms r-
encontrado los mismos resultados u objetando con-
diciones relacionadas con la metodologa de investi-
Aumento de la permeabilidad vascular
gacin adoptada.17-21 Sin embargo, el hecho de que
estos aspectos estn apareciendo con mayor frecuen- Agravamiento gingivitis y periodontitis
cia en los reportes cientficos de diversas partes del
mundo y que se est generando un consenso acerca Prdida dental
de la influencia de las infecciones remotas sobre la
unidad feto-placenta22-24 (particularmente si estos
fenmenos pudieran explicarse molecularmente),
obliga no slo a que el manejo mdico de estas muje- Embarazo Periodontitis
res d un gran giro, sino a crear nuevos paradigmas Enzimas y Citocinas
de examen y manejo clnico, ya que en el control ac- hormonas Quimiocinas
tual de la mujer embarazada, especialmente en la
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prctica privada, poca importancia se da al aspecto
dental y, en menor escala an, al periodontal. El pro-
blema se agrava cuando en el gremio dental y entre
la poblacin, existen an suficientes mitos relacio- Bajo peso al nacer
nados al manejo que impiden buscar y lograr estn- Nacimiento prematuro
dares adecuados de salud bucal en las personas que
se embarazan. Sera deseable que como parte del
manejo holstico de una embarazada, estuviera in- Figura 1. La figura muestra cmo las alteraciones en la cavidad
cluida la deteccin y el control de padecimientos den- bucal influyen en la aparicin del bajo peso al nacer y prematurez.
Embarazo, enfermedades sistmicas de alto
riesgo y enfermedad periodontal Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 65-73 69

pida y severa de los tejidos de soporte dental, compa- ciosos e inflamatorios para los dientes y periodonto,
rada con la observada en los pacientes no diabticos. lo que se ha dado por denominar saneamiento bsi-
En sentido opuesto, tambin existen observacio- co: Profilaxis y raspado radicular, adems de todas
nes que muestran cmo la presencia de infecciones las instrucciones preventivas para un adecuado con-
y procesos inflamatorios remotos, como los que ocu- trol de placa dentobacteriana, eliminacin de focos
rren en los tejidos de soporte dental, pueden causar cariosos, pudiendo aplicarse materiales no definiti-
un aumento de la resistencia a la insulina, compli- vos si hubiera apremio de tiempo o si una condicin
cando el control glicmico. Tambin ha sido posible subyacente lo impidiera (hipertensin severa, pre-
observar un mejor control de la glucosa y los niveles eclampsia, entre otras).
de glicemia ms bajos en pacientes a los que se les A una mujer que declara en su historia clnica
ha controlado la periodontitis existente.32-34 haber sufrido DMG, se le debe vigilar muy de cer-
Una diabtica embarazada o una embarazada que ca entre ms aos hayan transcurrido desde su
desarrolla diabetes gestacional presenta, desde el pun- presentacin, ya que la paciente puede desarro-
to de vista del concepto de infeccin remota, compli- llar diabetes mellitus franca, usualmente tipo 2.
caciones tanto por el estado de embarazo como por la Su manejo ser ms eficiente y eficaz entre ms
diabetes, reconocidas adems por las interrelaciones temprano se haga esta deteccin, no slo por de-
que entre ellos existen. Desde el punto de vista bucal, terminacin de glucosa en sangre, sino por los
diabetes y embarazo afectarn marcadamente la con- cambios bucales y periodontales que pueden pre-
dicin periodontal,29 la secrecin salival35 y un aumen- sentarse. Adems, muchos de los factores deno-
to del riesgo a sufrir caries dental.36,38 minados como modificables pueden ser estableci-
La diabetes mellitus gestacional (DMG) se define dos de manera anticipada para eliminar o
como una intolerancia de severidad variable a los retrasar lo ms posible la aparicin de diabetes
carbohidratos, que se reconoce o inicia durante la mellitus. En odontologa, pueden considerarse as-
gravidez. Vara de acuerdo al grupo social y tnico, pectos como control diettico, enseanza eficien-
observndose entre 1 a 14% en las mujeres que se te de tcnicas de higiene, control peridico den-
embarazan. La edad, carga gentica, etnicidad, n- to-periodontal, solucin expedita de focos
mero de partos previos y la baja estatura han sido infecciosos-inflamatorios en dientes, periodonto,
identificados como factores de riesgo no modifica- y otras estructuras bucales (Figura 2).
bles para este padecimiento. Dentro de los factores
modificables se encuentran la obesidad y todos los PREECLAMPSIA
factores que la inducen, como la falta de ejercicio,
los hbitos alimenticios y el estilo de vida.39 Como
las anteriores, dentro de las razones que pueden con- Preeclampsia es una complicacin caracterizada por
tribuir a desarrollar la resistencia a la insulina, el hipertensin y proteinuria, que se presenta despus
tabaquismo y la ingesta de ciertas drogas tambin de las 20 semanas de gestacin. Puede conducir a
deben ser considerados.40 eclampsia, una complicacin que puede ser fatal. Se
En periodoncia la DMG tiene importancia presen-
te y futura. La gestante que sufre DMG puede agra-
var las condiciones periodontales preestablecidas. El
Embarazo Periodontitis
manejo odontolgico se puede complicar, ya que al-
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gunas de ellas desarrollan hipertensin arterial, pre-
eclampsia y nacimientos prematuros.39 La historia
de DMG impone conductas especiales en odontolo-
ga, ya que este estado, aparentemente pasajero, re-
dundar en un cuadro clnico de diabetes tipo 2, iden-
tificable en menos de 10 aos en el 50-70% de las DM DMG
mujeres con este antecedente.38
A la gestante con DMG, se le deben dar todos los
cuidados que impliquen reduccin de riesgos infec- Figura 2.
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observa con una frecuencia de 3 a 5% de los embara- CONSIDERACIONES ODONTOLGICAS


zos. La eclampsia es una de las principales causas de
mortalidad y morbilidad materno-fetal. Ocurre por
vasoespasmo que puede estar asociado a un estado de Este trabajo no podra concluirse sin hacer re-
inflamacin intravascular generalizado, relacionado comendaciones sobre el manejo odontolgico de la
con niveles circulantes altos de TNF-a interleucinas. paciente embarazada, sistmicamente sana o que
En la placenta se presenta una aterosis aguda que cursa con condiciones que ponen en riesgo su vida
comparte una patognesis similar con la ateroescle- o la del producto. En el cuadro I se describe el pro-
rosis; ha sido reportado que inflamaciones e infeccio- tocolo de manejo utilizado en la Facultad de Odon-
nes subclnicas pueden desempear un papel impor- tologa de la Universidad De La Salle Bajo, Mxi-
tante en la etiologa y patogenia de la ateroesclerosis co. 50 Debe destacarse la importancia del manejo
y los padecimientos que de ella emanan.41,42 La carga interdisciplinario: la comunicacin amplia entre
inflamatoria periodontal que ha sido asociada con ate- el dentista y el gineclogo redunda en beneficio de
rosclerosis y un estado inflamatorio generalizado la paciente, especialmente si cursa con enferme-
materno,43 provee las bases para considerar una po- dades sistmicas de alto riesgo. La diabetes melli-
sible asociacin entre periodontitis crnica y pre- tus, diabetes gestacional, las infecciones renales,
eclampsia, de la misma manera que lo han demostra- la pre-eclampsia y la hipertensin, as como la te-
do algunos otros estudios44-47 (Figura 3). rapia mdica empleada para dichos trastornos,
aaden aspectos al manejo integral que deben to-
ALTERACIONES RENALES marse en cuenta para otorgar una atencin bucal
de calidad.
En toda mujer que desee embarazarse se debe
Empiezan a aparecer publicaciones que de mane- seguir un protocolo que no slo le devuelva la salud
ra especfica abordan el binomio periodontitis y al- bucal, sino que enfatice en el mantenimiento de la
teraciones renales, como pielonefritis o glomerulo- misma. La paciente debe estar consciente de la im-
nefritis.48,49 Este tipo de alteraciones renales son portancia de las medidas de control de la placa bac-
comunes en el embarazo mismo, en la diabtica em- teriana y en las citas de mantenimiento, ya que debe
barazada (diabetes previa o gestacional) y en la restablecerse la salud bucal, antes del embarazo.
eclampsia, por lo que al haber una relacin entre
periodontitis con estos trastornos, es posible asegu- CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS
rar que sta es una razn agregada para mantener
el buen estado dental, periodontal y bucal de una
mujer gestante o por embarazarse. 1. Las enfermedades periodontales, cuando se pre-
sentan en la paciente embarazada, ponen en
riesgo la salud de la madre y del nio, ya que la
presencia y accin de medidores qumicos pro-
ducidas por procesos inflamatorios crnicos,
como los de cualquier otra fuente orgnica a
distancia, pueden inducir partos prematuros y
Aterosis Preeclampsia
Dao por nios de bajo peso.
irritantes
vasculares
(Aterosclerosis)

Infecciones e
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(Eclampsia)

Aumento de la
2. Las enfermedades inflamatorias crnicas gin-
givales y periodontales se agravan durante la
Citocinas inflamaciones morbilidad y preez.
Prostaglandinas remotas mortalidad
Periodontitis Materno-Infantil 3. Se ha observado un mejor control glicmico en
pacientes a las que se les ha controlado la pe-
riodontitis existente.
4. Procesos inflamatorios remotos, como los
Figura 3. La figura muestra los daos vasculares y su relacin que pueden ocurrir en los tejidos de soporte
con las alteraciones bucales y con la aparicin de preeclampsia. dental, pueden causar aumento de la resis-
Embarazo, enfermedades sistmicas de alto
riesgo y enfermedad periodontal Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 65-73 71

Cuadro I. Protocolo de manejo de la paciente embarazada en la consulta dental.50

Medidas generales

Vigilar que la paciente acuda a las citas de control ginecolgico


Tomar la presin arterial en cada cita. Ante cifras mayores a 140/90 mm de Hg, enviar a la paciente al mdico
Estimular a la paciente a seguir las indicaciones del mdico, sobre dieta y la prctica de ejercicio moderado (caminata, nata-
cin)
Pacientes que presenten edema de miembros inferiores, aqullas con sobrepeso u obesidad al inicio del embarazo, quienes
incrementen de manera importante el peso corporal durante la gestacin, o desarrollen sintomatologa asociada a diabetes,
deben remitirse al mdico
Pacientes con diabetes o diabetes gestacional deben vigilarse a travs de pruebas de laboratorio, como A1C (hemoglobina
glucosilada). Resultados anormales obligan a la remisin mdica
Vigilar que la paciente embarazada que curse con enfermedades sistmicas ya diagnosticadas y bajo tratamiento, acuda a la
consulta habiendo consumido alimentos y recibido sus medicamentos
Prescribir el menor nmero de frmacos, especialmente el primer trimestre. De ser necesario emplear aquellos que no tengan
potencial teratognico. Penicilina, amoxicilina, clindamicina, son antibiticos de eleccin durante el embarazo. Evitar la pres-
cripcin de tetraciclinas
Evitar el uso de AINES y de ser necesario prescribir acetaminofen por periodos cortos
Pueden emplearse con seguridad anestsicos locales con vasoconstrictores, a dosis teraputicas y en concentraciones ade-
cuadas
Evitar interacciones entre frmacos prescritos por el mdico y los prescritos por el odontlogo
Para evitar enfermedades infecciosas en la madre, mantenerla el menor tiempo posible en la sala de espera
Evitar la posicin supina en el ltimo trimestre, para evitar cuadros de hipotensin supina o sncope
ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDI-
Aspectos bucales
GRAPHIC
Programa personal de control de placa bacteriana y actividades preventivas
Las urgencias y eliminacin de focos infecciosos pueden ser tratados cuando se presenten
El tratamiento de lesiones de la mucosa bucal y de los maxilares es prioritario en el plan de tratamiento
Educar a la paciente sobre la importancia de mantener sano el periodonto y evitar el desarrollo de gingivitis o periodontitis.
Informarle sobre la influencia de estas enfermedades sobre el curso del embarazo
Los procedimientos electivos deben hacerse de preferencia en el segundo trimestre de embarazo (profilaxis, raspado y alisado,
obturaciones, extracciones, tratamiento de conductos, etc.)
Actividades rehabilitadoras y quirrgicas complejas debieran programarse para despus del parto
Emplear el menor nmero de radiografas. Utilizar preferentemente panormicas y periapicales o interproximales selectas,
protegiendo siempre a la paciente con un mandil de plomo. Utilizar preferentemente radiovisigrafos digitales que trabajan con
menos energa ionizante
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Dar trato cordial a la paciente, en sesiones cortas pero efectivas
Fomentar la visita al gineclogo
Programa de estricto control de placa y de actividades preventivas
Informacin amplia a la paciente sobre la importancia de la salud bucal en el embarazo
Eliminar focos inflamatorios e infecciosos y lesiones cariosas. Cambiar restauraciones defectuosas, realizar obturaciones,
tratamiento de conductos, raspado y alisado radicular y llevar a cabo extracciones electivas
Realizar actividades rehabilitadoras y quirrgicas
Programar citas de mantenimiento durante el embarazo
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tencia a la insulina, complicando el control 12. Romero BC, Chiquito CS, Elejalde LE, Bernadoni CB. Rela-
glicmico. tionship between periodontal disease in pregnant women and
the nutritional condition of their newborns. J Periodontol 2002;
5. Como otros tipos de diabetes, la diabetes gesta- 73: 1177-83.
cional puede agravar condiciones periodonta- 13. Drtbudak O, Eberhardt R, Ulm M, Persson GR. Periodonti-
les preestablecidas y limitar su adecuado ma- tis a marker risk in pregnancy for preterm birth. J Clin Perio-
dontol 2005; 32: 45-52.
nejo, si simultneamente aparecieran hiperten-
14. Offenbacher S, Lin D, Strauss R, McKaig R. Effects of perio-
sin arterial, estados preeclmpsicos y/o se ob- dontal therapy during pregnancy on periodontal status, bio-
servaran amagos de nacimientos prematuros logic parameters, and pregnancy outcomes: A pilot study. J
espontneos. Periodontol 2006; 77: 2011-24.
15. Buduneli N, Baylas H, Buduneli E, Trkoglu O. Periodontal
6. Citocinas producidas por enfermedad periodon- infections and pre-term low birth weight: a case-control stu-
tal pueden complicar un estado de preeclamp- dy. J Clin Periodontol 2005; 32: 174-81.
sia, carga inflamatoria periodontal que asocia- 16. Lin D, Moss K, Beck JD, Hefti A, Offenbacher S. Persistently
da con aterosclerosis y un estado inflamatorio high levels of periodontal pathogen associated with preterm
pregnancy outcomes. J Periodontol 2007; 78: 833-41.
generalizado materno. 17. Michalowicz BS, Hodges JS, Di Angelis AL, Lupo VR. Treat-
7. Parece haber tambin una relacin entre pe- ment of periodontal disease and the risk of preterm birth.
riodontitis, glomerulonefritis y pielonefritis, New England Journal of Medicine 2006; 355: 1885-94.
condiciones frecuentes en el embarazo. 18. Scannapieco FA, Bush RB, Paju S. Potential disease as a
risk factor for adverse pregnancy outcomes. A systematic
8. Conservar o restablecer la salud periodontal es review. Ann Periodontol 2003; 8: 70-8.
prioritario en el embarazo y en toda mujer que 19. More S, Randhawa M, Ide M. A case-control study to inves-
piense embarazarse. tigate an association between adverse pregnancy outcomes
and periodontal disease. J Clin Periodontol 2005; 32: 1-5.
20. Pitiphat W, JoshipuraKJ, Gillman MW, Williams PL. Mater-
REFERENCIAS nal periodontitis and adverse pregnancy outcomes. Commu-
nity Dent Oral Epidemiol 2008; 36: 3-11.
21. Ageda A, Ramon JM, Manau C, Guerrero A, Echeverra JJ,
1. Offenbacher S. Periodontal disease: Pathogenesis Ann Pe- Periodontal disease as a risk factor for adverse pregnancy
riodontol 1996; 1: 821-78. outcomes: A prospective cohort study. J Clin Periodontol
2. Cochan C. Inflammation and bone loss in periodontal disea- 2008; 35: 16-22.
se. J Periodontol 2008; 79: 1569-76 . 22. Bobetsis YA, Barros SP, Offenbacher S. Exploring the rela-
3. Michalowicz BS. Genetic and heritable risk factors in perio- tionship between periodontal disease and pregnancy com-
dontal disease. J Periodontol 1994; 65: 479-88. plications. JADA 2006; 137: 7S-13S.
4. Kornman KS et al. The Interleukin-1 Genotype as a severity 23. Radnai M, Gorz I, Urban E, Eller J. Possible association
factor in adult periodontal disease. J Clin Periodontol 1997; between mothers periodontal status and preterm delivery. J
24: 72-7. Clin Periodontol 2006; 33: 971-6.
5. OffenbacherS, Barros S, Beck JD. Rethinking periodontal in- 24. Toygar HU, Seydaoglu G, Kurklu S, Guzeldemir E, Arpak N.
flammation. J Periodontol 2008; 79: 1577-84. Periodontal health in adverse pregnancy outcome in 3,576
6. Geerts S, Nys M, De Mol P et al. Systemic release of endo- Turkish women. J Periodontol 207; 78: 2081-94.
toxins induced by gentle mastication: Association with perio- 25. Offenbacher S, Beck J. Has periodontal treatment failed to
dontal severity. J Periodontol 2002; 73: 73-8. reduce adverse pregnancy outcomes? The answer may be
7. Offenbacher S, Jared Hl, OReilly PG. Potential pathogenic premature. J Periodontol 2007; 78: 195-7.
mechanisms of periodontitis associated pregnancy compli- 26. Jeffcoat MK, Hauth JC, Geurs NC, Reddy M. Periodontal di-
cations. Ann Periodontol 1998; 3: 233-50. sease and preterm birth: Results of a pilot intervention study.
8. Gonzlez BA, Hosoya KS. Periodoncia. En: Castellanos JL, J Periodontol 2003; 74: 1214-8.
Daz L, Gay O: Medicina en Odontologa. Manejo dental de 27. Siqueira FM, Cota LOM, Costa JE, Haddad JPA. Intrauterine
pacientes con enfermedades sistmicas. 2a Ed. Mxico, El growth restriction, low birth weight, and preterm birth: Adver-
Manual Moderno, 2002: 387-98.
www.medigraphic.com
9. Offenbacher S, Jared Hl, OReilly PG. Potential pathogenic
mechanisms of periodontitis associated pregnancy compli-
se pregnancy outcomes and their association with maternal
periodontitis. J Periodontal 2007; 78: 2266-76.
28. Lpez NJ, Da Silva I, Ipinza J, Gutirrez J. Periodontal the-
cations. Ann Periodontol 1998; 3: 233-50. rapy reduces the rate of preterm low birth weight in women
10. Lpez N, Smith P, Gutierrez J. Periodontal therapy may re- with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol 2005; 76:
duce the risk of preterm low birth weight in women with pe- 2144-53.
riodontal disease: A randomized controlled trial. J Periodon- 29. Daz GL, Castellanos JL. Lesiones de la mucosa bucal y com-
tol 2002; 73: 911-24. portamiento de la enfermedad periodontal en embarazadas.
11. Santos-Pereira SA, Giraldo PC, Saba-Chifi E, Amaral RLG Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9: 430-7.
et al. Chronic periodontitis and pre-term labour in Brazilian 30. Moss KL, Offenbacher J. Clinical risk factors associated with
pregnant women: An association to be analyzed. J Clin Pe- incidence and progression of the periodontal conditions in
riodontol 2007; 34: 208-13. pregnant women. J Clin Periodontal 2005; 32: 492-8.
Embarazo, enfermedades sistmicas de alto
riesgo y enfermedad periodontal Perinatol Reprod Hum 2009; 23 (2): 65-73 73

31. Genaday G, Garfunkel AA, Cohen AM. Alveolar bone chan- 43. Oettinger-Barak O, Barak S, Ohel G, Oettinger M. Severe preg-
ges in experimentally induced prediabetes and diabetes. Isr nancy complication (preeclampsia) is associated with greater
J Dent Sci 1989; 2: 137-41. periodontal destruction. J Periodontol 205; 76: 134-47.
32. Steward JE, Wager KA, Friedlander AH, Zadeh HH. The effect 44. Contreras A, Herrera JA, Soto JE, Arce RM. Periodontitis is
of periodontal treatment on glycemic control in patients with associated with preeclampsia in pregnant women. J Peridontol
type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2001; 28: 306-10. 2006; 77: 182-8.
33. Kiran M, Arpak M. Unsal E, Endogan MF. The effect of im- 45. Boggess KA, Lieff S, Murtha AP, Moss K. Maternal perio-
proved heath on metabolic control in type 2 diabetes melli- dontal disease is associated with an increased risk for pree-
tus. J Clinical Periodontol 2005; 32: 266-72. clampsia. Obstet Gynecol 2003; 101: 227-31.
34. Miller LS, Manwell MA, Newbold D, riding ME. The relatio- 46. Herrera JA, Chaudhuri G, Lopez P. Is infection a major risk
nship between reduction in periodontal inflammation and for preeclampsia? Med hypotheses 2001; 57: 393-9.
diabetes control: a report of 9 cases. J Periodontol 1992; 47. Canakci V, Canakci CF, Yildirim A, Ingec M. Periodontal di-
63: 843-8. sease increases the risk of severe preeclampsia among preg-
35. Mata AD, Mrquez D, Rocha S, Francisco H. Effects of dia- nant women. J Clin Periodontol 2007; 34: 639-45.
betes mellitus on salivary secretion and its components in 48. Kshirsagar AV, Moss KL, Elter JR, Beck JD, Offenbacher S,
human. Mol Cell Biochem 2004; 261: 137-42. Falk RJ. Periodontal disease is associated with renal insuffi-
36. Sandberg GE, Sunberg HE, Fjellstrom CA, Wikblad KF. Type ciency in the Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)
2 diabetes and oral health. A comparison between diabetic study. Am J Kidney Dis 2005; 45(4): 650-7.
and non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2000; 49. Kshirsagar AV, Craig RG, Beck JD, Moss K, Offenbacher S,
50: 27-34. Kotanko P, Yoshino M, Levin NW, Yip JK, Almas K, Lupovici
37. Taylor GW, Manz MC, Borgnakke WS. Diabetes, periodontal E, Falk RJ. Severe periodontitis is associated with low serum
diseases, dental caries, and tooth loss: A review of the litera- albumin among patients on maintenance hemodialysis the-
ture. Compend Cont Educ Dent 2004; 25: 179-90. rapy. Clin J Am Soc Nephrol. 2007; 2: 239-44.
38. Friedlander A, Chaudhuri G, Altman L. A past medical his- 50. Castellanos JL, Daz L, Gay O. Estados fisiolgicos especia-
tory of gestational diabetes: Its medical significance and its les. En: Castellanos JL, Daz L, Gay O: Medicina en Odonto-
dental implications. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral loga. Manejo dental con pacientes con enfermedades sist-
Radiol Endod 2007; 103: 157-63. micas. 2a Ed. Mxico, El Manual Moderno, 2002: 291-304.
39. Menato G, Bo S, Signorile A, Gallo M, Cotrino I. Current
management of gestational diabetes mellitus. Expert Rev of Correspondencia:
Obstet Gynecol 2008; 3: 73-91.
40. Bo S, Menato G, Lezo A. Dietary fat and gestational hyper- Dr. Jos Luis Castellanos Surez
glycemia. Diabetologia 2001; 44: 972-8. Bvd Campestre 506 int 302
41. Li X, Kollveit KM, Tronstad L, Olsen I. Systemic diseases cau- Col. Jardines del Moral
sed by oral infections. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 547-58. Len Gto. CP. 37160 Mxico
42. VanDyke TE, Kornman K. Inflammation and factors that may Correo electrnico:
regulate inflammatory response. J Peridontol 2008; 79: 1503-7. castellanos.jl@hotmail.com

www.medigraphic.com