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Versin 1.

2
Declaracin Jurada del T rabajador y su
Form.
PS.5.3
Grupo Familiar Adheridos al Sistema
N acional del Seguro de Salud
Frente Los campos grisados sern completados por personal de ANSES. Distribucin Gratuita.

Novedades Recategorizacin Fecha de Presentacin


Da Mes Ao

Datos del T itular


Apellido/s Nombre/s CUIL/CUIT

Datos de la Obra Social


Cdigo Denominacin

Datos del Empleador (Completar si se encuentra en relacin de dependencia)


CUIT Razn Social Sit. Rev. (1)

Datos del Grupo Familiar para la Obra Social


CUILT/CUIT Apellido/s Nombre/s

Doc. de Identidad Fecha de Nacimiento Cd.


Tipo Nmero Da Mes Ao Parent Incapac. Si No Estudia Si No
1

Fecha Inicio Relacin Fecha


Alta Nov.
Marca OS Da Mes Ao Da Mes Ao
Baja ADP Finaliza Relacin

CUILT/CUIT Apellido/s Nombre/s

Doc. de Identidad Fecha de Nacimiento Cd.


2 Tipo Nmero Da Mes Ao Parent Incapac. Si No Estudia Si No

Fecha Inicio Relacin Fecha


Alta Nov.
Marca OS Da Mes Ao Da Mes Ao
Baja ADP Finaliza Relacin

CUILT/CUIT Apellido/s Nombre/s

Doc. de Identidad Fecha de Nacimiento Cd.


3 Tipo Nmero Da Mes Ao Parent Incapac. Si No Estudia Si No

Fecha Inicio Relacin Fecha


Alta Nov.
Marca OS Da Mes Ao Da Mes Ao
Baja ADP Finaliza Relacin

CUILT/CUIT Apellido/s Nombre/s

Doc. de Identidad Fecha de Nacimiento Cd.


4 Tipo Nmero Da Mes Ao Parent Incapac. Si No Estudia Si No

Fecha Inicio Relacin Fecha


Alta Nov.
Marca OS Da Mes Ao Da Mes Ao
Baja ADP Finaliza Relacin

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social
Form.PS.5.3 (Dorso)

El siguiente formulario reviste el carcter de Declaracin Jurada, debiendo ser completado sin omitir ni falsear ningn dato,
quedando sujetos los infractores a las penalidades previstas en los Artculos 172, 292 y 293 del Cdigo Penal para los delitos de
estafa y falsificacin de documentos.

Quien suscribe______________________________________________________________
en calidad de________________________________________________________________
certifica que la firma precedente corresponde al declarante por haber sido puesta en mi presencia
acreditando identidad con _______ N_____________________

Firma del Titular/Representante Firma y Documento del Certificante Sello Fechador y Firma ANSES

1 - Tabla de Situacin de Revista 2 - Tabla de Parentesco


00 Percibe Haberes Regularmente 00 Titular
01 Contrato Temporario 01 Cnyuge
25 Autnomo Monotributista 02 Conviviente
26 Servicio Domstico 03 Hijo Soltero menor de 21 aos
Suspendido con Derecho a Obra Social 04 Hijo Soltero entre 21 y 25 aos inclusive
10 Maternidad cursando estudios regulares
11 Perodo de Reserva Por Enfermedad 05 Hijo del cnyuge soltero menor de 21 aos
12 Perodo de Reserva por Accidente 06 Hijo del cnyuge soltero entre 21 y 25 aos
Suspendido sin Derecho a Obra Social inclusive cursando estudios regulares
20 Excedencia 07 Menor bajo guarda o tutela
21 Licencia Extraordinaria 08 Adherente
22 Receso Contrato Temporada 09 Hijo propio o del cnyuge discapacitado
23 Licencia Gremial
24 Otras Suspensiones por ms de tres meses