ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

E DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DI RUANG VIP SHINTA 4A
RSUD BAGAS WARAS KLATEN

Tgl/Jam MRS : 29-04-2017/ 16 : 30

Tanggal/Jam Pengkajian :30-04-2017/ 10 : 00
Metode Pengkajian :Autoanamnesa
Diagnosis Medis :Melena, Diare dan Anemia
NO. Registrasi : 018696

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien :Tn. E
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :Ngaliyan Rt. 01 Gesikan Kabupaten Klaten
Umur : 57 tahun
Agama : Katholik
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama :Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat :Ngaliyan Rt. 01 Gesikan Kabupaten Klaten
Hubungan Dengan Klien : Istri
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :BAB cair kurang lebih 3 hari
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan mengalami diare terus-menerus selama kurang lebih,
sesaknafas dan lemas. Selain itu pasien merasa cemas karena di rawat di
Rumah Sakit yang di pasang dengan berbagai macam alat di tubuh pasien
seperti ditangan,di jari dan di hidung. Klien mengatakan sebelumnya makan
nasi goreng pedassetelah itu BAB klien berwarna kehitaman, klien
mengatakan setelah beberapa kali BAB klien merasa lemas dan sesakkeluhan
tersebut makin dirasakan sehingga klien dan keluarga memutuskan untuk
masuk rumah sakit. Di RS Bagas Waras setelah di observasi beberapa jam di
ICU pasien di pindahkan ke ruangan VIP hingga saat ini
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klienmengatakan sebelumnya 4 tahun yang lalu pernah masuk RS Dr.
Oen karena menderita penyakit stroke.Sebelumnya pasien hanya sakit biasa
seperti diare dan sakit kepala, biasanya jika mengalami keluhan tersebut
pasien kadang membeli obat di warung seperti bodrex dan entrostop dan
kadang pasien hanya beristirahat di rumah saja.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di alaminya saat ini dan biasanya sakit yang di alami keluarga
pasien hanya sakit biasa seperti batuk pilek tidak lebih dari 2 minggu dan
sakit kepala akan tetapi sakit biasa seperti itu jarang terjadi
 Genogram:

Keterangan :
= Perempuan
= Laki-laki

= Meninggal Dunia
= Klien

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
Sesak Napas : tidak ()
Ya ( )
Frekuensi : intermiten
Kapan terjadi : saat tidur telentang dan melakukan aktifitas
Kemungkinan faktor pencetus : infark miocard
Faktor yang memperberat : tidur telentang dan ketika
pasien melakukan aktifitas.
Faktor yang meringankan : istirahat dan tidur posisi
semifowler
 Klien terpasang nasal kanul 4 lpm
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Nyeri dada : ya
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada : tarik napas dalam
Riwayat : Asma ()
Penyakit TB ()
Batu Berdarah ()
Chest Surgery/trauma dada ()
Paparan dengan penderita TB ()
Riwayat : pasif
perokok

2. Nutrisi
Frekuensi Makan :Klien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari
dan tiap kali makan porsi di habiskan dan klien
mengatakan saat dirumah sakit pasien dipuasakan
setiap 6 jam
BB/TB : 97 kg
BB dlm 1 bulan terakir Tetap ()
Meningkat ()
Menurun ()
Jenis makanan : Makanan cair
Makanan yang disukai :Sebelum sakit klienmakan-makanan yang
disukaisaat sakit klien mengatakan belum bisa
makan
Makanan pantang :Tidak ada makanan pantang karena yang
disediakan di rumah sakit sudah di atur oleh ahli
 gizi
Alergi : tidak ada alergi makanan tertentu
Nafsu makan : Baik ()
Kurang ()
Masalah pencernaan : Mual ()
Muntah ()
Kesulitan menelan ()
Sariawan ()
Riwayat operasi/trauma :Klien mengatakan tidak ada riwayat operasi
GI sebelumnya
Diit RS :Diet jantung
Habis ()
porsi ()
porsi ()
Tidak habis ()
Kebutuhan pemenuhan ADL makan : tergantung
Klien terpasang selang NGT

3. Cairan, Elektrolit Dan Asam Basa

Frekuensi minum : Klien tidak minum karena dipuasakan selama 6 jam
Turgor kulit :kering
Support IV line : Nacl 0.9 %
Dosis :1500/24 jam

4. Eliminasi Bowel
Frkuensi :Klien mengatakan BAB 3 kali/hari dan tidak
ada penggunaan pencahar
Waktu : BABpagi sore dan malam
 Warna :BAB kuning dengan konsistensi lunak
Gangguaneliminasi bowel : Konstipasi ()
Diare ()
Inkontinensia bowel ()
Kebutuhan pemenuhan ADL bowel : Dengan bantuan keluarga

5. Eliminasi Bladder
Frekuensi : Klien terpasang kateter
Warna : Kuning
Gangguan eliminasi bowel : Nyeri saat BAK ()
Burning sensation ()
Bladder terasa penuh setelah BAK ()
Riwayat dahulu : Penyakit ginjal ()
Batu ginjal ()
Injuri/trauma ()
Penggunaan kateter : ya
Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : tergantung

6. Aktifitas Dan Latihan

Pekerjaan : swasta
Olahraga rutin : tidak ada
Alat bantu : walker ()
Kruk ()
Kursi roda ()
Tongkat ()
Terapi : Traksi ()
Gips ()
Kemampuan melakukan ROM : aktif
 Kemampuan ambulasi : dengan bantuan keluarga

7. Tidur dan istirahat

Lama tidur : 4-5 jam
Tidur siang : Kadang
Kesulitan tidur di RS Ya
Alasan : Karena beda lingkungan, sebelumnya dirumah
biasa tidur 7-8 jam dan istirahat siang 1-2 jam
Kesulitan tidur : Menjelang tidur ()
Mudah/sering terbangun ()
Merasa tidak segar saat bangun ()

8. Kenyamanan Dan Nyeri

Nyeri : :nyeri dada
Provokatif : tidak ada
Quality :seperti ditekan, nyeseg
Region :dada
Saverty :5
Time :nyeri saat batuk atau beraktivitas
seperti pindah posisi
Ambulasi di tempat tidur : dengan bantuan keluarga

9. Sensori, Persepsi Dan Kognitif

Gangguan pengelihatan : tidak ada gangguan
Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan
Gangguan penciuman : tidak ada gangguan
Gangguan sensasi taktil : tidak ada gangguan
Gangguan pengecapan : tidak ada gangguan
 Riwayat penyakit : eye surgery ()
Otitis media ()
Luka sulit sembuh ()
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Klien mengatakan sebelumnyahanya sakit biasa seperti diare dan sakit
kepala, biasanya jika mengalami keluhan tersebut pasien kadang membeli
obat seperti bodrex dan entrostop di warung dan kadang pasien hanya
beristirahat di rumah saja. Klien mengatakan ingin sembuh dan cepat pulang
kerumah
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang di alaminya saat ini dan biasanya sakit yang di alami keluarga
pasien hanya sakit biasa seperti batuk pilek tidak lebih dari 2 minggu dan
sakit kepala akan tetapi sakit biasa seperti itu jarang terjadi. Keluarga klien
mengatakan segera membawa ke rumah sakit pada saat klien lemah.

10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga disekitarnya :
Klien mengatakan sebelum sakit hubungan dengan orang terdekat
maupun yang tidak terdekat baik dan tidak ada hambatan.Saat sakit pasien
hanya bisa berkomunikasi dengan keluarga terdekat saja dan itupun tidak
setiap jam, ada jam-jam tertentu karena pasien di rawat di ICU. Memang ada
orang lain selain keluarga yang dating berkunjung seprti tetangga namun
itupun tidka semuanya, biasanya kalau sehat dio rumah pasien selalu berbaur
dengan masyarakat di tempat tinggalnya
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :
Pasien mengatakan sebelum sakit bila ada masalah dalam keluarga
pasien berkomunikasi terbuka dengan istrinya. Saat sakit jika ada ada
masalah ataupun kebutuhan yang di inginkan pasien masih juga dapat
 berkomunikasi dengan istri dan keluarga dan jika tidak pasien berkomunikasi
dengan perawat jaga di ruang VIP.

11. Aspek Spiritual Dan Dukungan Sosial

Kepercayaan klien terhadap aspek ibadah :
Klien mengatakan agama dan berdoa itu penting dan harus di jalani oleh
setiap manusia. Selama sakit pasien tidak melakukan ibadah akan tetapi
klientetap berdoa untuk kesembuhannya.
Dukungan keluarga terhadap klien :
Pasien mengatakan selama sakit keluarga selalu ada untuk
pasien.Keluarga sangat menginginkan agar pasien cepat sembuh.Keluarga
juga selalu berdoa untuk kesembuhan pasien.
12. Kebutuhan Rekreasi
Pasien mengatakan sebelum sakit sesekali pasien dan keluarga biasanya
piknik ke pantai atau obyek wisata lain. Tetapi selama sakit tidak pernah,
tetapi pasien merasa senang karena keluarga selalu ada untuk pasien karena
pasien merasa bahwa rekreasi tidak harus berkunjung ke tempat obyek wisata
yang penting ada ketenangan dalam keluarga, itu saja suda cukup.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 90/70 mmHg
2) Nadi
Frekuensi :80 x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : sedang
 3) Pernafasan
Frekuensi : 32 x/menit
Irama :intermiten
4) Suhu : 37,3 c
2. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala :Bulat
2) Pertumbuhan rambut : tipis dan tidak mudah rontok
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
Kebersihan : bersih
Fungsi pengelihatan : mampu melihat dengan jelas
Palpebra : tidak ada edema
Konjungtiva :anemis
Sclera : tidak icterik
Pupil : isokor
Diameter ki/ka : 3/3
Reflek terhadap cahaya : reflek positif : mengecil bila disinari
Pengguaan alat bantu pengelihatan : tidak ada
2) Hidung
Fungsi penciuman : mampu mengenali bau alkohol
Secret : tidak ada
Nyeri sinus : tidak ada
Polip : tidak ada
Napas cuping hidung :tidak ada
3) Mulut
Kemampuan bicara : berbicara agak pelo
Keadaan bibir : simetris atas-bawah, lembab
 Selaput mukosa : tidak kering
Warnah lidah : merah muda
Keadaan gigi : utuh
Bau nafas : tdiak ada bau nafas
Dahak : tidak ada
4) Gigi
Jumlah : 32 buah
Kebersihan : bersih
Masalah : tidak ada
5) Telinga
Fungsi pendengaran : mampu mendengar dengar baik, tes arloji :
mampu medengar dengan bai kiri-kanan
Bentuk : simetris
Kebersihan : bersih
Serumen : tidak ada
Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran
3) Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : tidak ada pembesaran
d. Dada (thorax)
1) Paru-paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : getaran kiri-kanan sama saat pasien menyebut tujuh
puluh tujuh
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
 2) Jantung
Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea mid clavicularis kiri
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis kanan
Batas jantung kiri line mid clavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi jantung II dup
e. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan atau masa
Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia :
Bersih, tidak ada pembesaran scrotum, scrotum simetris, tidak ada
peradangan dan pasien terpasang kateter
g. Anus dan rectum
Bersih, tidak ada peradangan, dan tidak ada haemoroid
h. Ekstermitas
1) Atas
Kekuatan otot kanan dan kiri :5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
ROM kanan dan kiri : aktif kanan kiri
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Pergerakan sendi bahu : mampu mengerakan dengan baik
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : kembali dalam 2 detik
Terpasang infuse :ditangan sbelah kiri infuse NACL 0.9 %
2) Bawah
 Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5 : tidak ada kelumpuhan
(normal)
ROM kanan dan kiri : aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Varises : tidak ada
Perabaan akral : hangat
Pitting edema : kembali dalam 2 detik
i. Integument : kulit tampak lembab, tidak ada lesi atau luka

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 29 April 2017
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
Darah lengkap :
Leukosit (WBC) 4000-11000 103 / uL 13,8 Normal
Eritrosit (RBC) 4,4-6,0 mm3 1,51 Tidak normal
Hemoglobin (HGB) 13.0-18.0 gr/dl 4,5 Tidak Normal
Hitung jenis :
Neutrofil 50-70 % 90,2 Meningkat
Kimia klinik :
Ureum 10-45 mg/dl 189 Meningkat
Kreatinin 0,50-1,10 mg/dl 2,72 Meningkat

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenisterapi Dosis GolonganDan Fungsi
Tanggal Kandungan
Sabtu, Cairan IV 1500/24 jam Koloid Mengganti cairan dan
29-04-17 elektrolit yang hilang di
intravaskuler.
Transfusi PRC 1 Kristaloid Mengganti cairan dan
kolf/12 jam elektrolit yang hilang.
Esome IV bolus
5 :10

Obatperor Laktulosa sirup Laxative, Mengatasi konstipasi

al 3x1 osmotik kronis dan pengobatan
pencegahan hepatic
encephalopathy.
Obat Kalnex 3x1 K merah Mengobati fibrinolysis
parenteral Tranexamid lokal seperti eptaksis,
acid/asam prostatektomi, perdarahan
traneksamat abnormal setelah
pembedahan, perdarahan
setelah cabut gigi pada
pasien hemophilia.
Cefotaxime 1 Antibiotik Mengobati infeksi bakteri
gr/12 jam cephalosprin seperti ISK, infeksi
pernapasan bagian bawah,
meningitis, gonore.
B. ANALISA DATA
Nama : Tn. E No. CM : 018696
Umur : 57 tahun Dx, Medis : Melena, Diare dan Anemia

No Hari/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

Tanggal
/Jam
1 Minggu/ DS : Gangguan Ketidakseimban Gangguan
30-04- klien mengeluh pertukaran gan ventilasi pertukaran
2017 sesak gas perfusi berhubungan
11.00 klien mengeluh dengan
nyeri dada ketidakseimban
DO : gan ventilasi
Klien terlihat sesak perfusi

Tanda-tanda vital
TTV :
TD = 90/60 mmHg
N = 80 x/menit
R = 30 x/menit
S = 37,3 C
Terpasang O
nassal kanul 4 lpm
Tampak
penggunaan otot
 bantu pernapasan
Klien tampak
gelisah
2 Minggu / DS : Resiko Menurunya Resiko
30 april klien mengatakan kekurangan intake cairan kekurangan
2017 mengeluh badannya volume secara oral volume cairan
11.30 terasa lemas cairan b/d
klien mengatakan menurunnya
belum bisa makan intake cairan

Klien mengatakan secara oral

BAB 3 kali/hari dan

tidak ada penggunaan
pencahar
DO :
keadaan umum klien
lemah
turgor kulit kurang
elastis
kulit kering
BAB klien lunak
sclera anemis
wajah tampak pucat,
klien terpasang infis
Nacl 0,9% 20 tpm
Klien terpasang kateter
Transfusi PRC 1
kolf/12 jam Esome IV
bolus 5 :10
 Laktulosa sirup3x1
TTV :
TD = 90/60 mmHg
N = 80 x/menit
R = 30 x/menit
S = 37,3 C

2 Sabtu/ 27 DS : Ketidaksei Asupan Ketidakseimban

april 2017 klien mengatakan tidak mbangan makanan tidak gan nutrisi
makan dan minum saat nutrisi adekuat kurang dari
dirumah sakit pasien kurang dari kebutuhan b/d
dipuasakan setiap 6 jam kebutuhan asupan
DO : makanan tidak
mukosa kering adekuat
konjungtiva tampak
anemis
klien terpasang NGT
TTV :
TD = 90/60 mmHg
N = 80 x/menit
R = 30 x/menit
S = 37,3 C
BB
sebelum sakit : 97 kg
saat sakit : 94 kg
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi
 2. Resiko kekurangan volume cairan b/d menurunnya intake cairan secara oral
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d asupan makanan tidak
adekuat

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI
Nama : Tn. E No. CM : 018696
Umur : 57 tahun Dx. Medis : Melena, Diare dan Anemia

No Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi (NIC) Ttd

keperawatan hasil (NOC)
1 Minggu, Resiko Setelah diberikan 1. Monitor TTV
30-04- kekurangan asuhan keperawatan 3 x 2. Tingkatkan cairan per
2017 volume cairan 24 jam diharapkan oral 1-2 gelas setiap 24
b/d menurunnya klien mampu jam
intake cairan memenuhi kebutuhan 3. Observasi tanda-tanda
secara oral volume cairan yang dehidrasi
adekuat kriteria hasil : 4. Kolaborasi dengan tim
Keadaan umum medis dalam
klien baik pemberian terapi cairan
Turgor kulit elastis infus
Sklera tidak anemis
TTV dalam batas
normal
Mukosa lembab
Kulit lembab
2 Sabtu/ Ketidakseimban Setelah diberikan 1. Anjurkan klien untuk
29-04- gan nutrisi asuhan keperawatan menjaga kebersihan
2017 kurang dari 3x24 jam diharapkan mulut
 12.00 kebutuhan b/d klien dapat memenuhi 2. Jelaskan pentingnya
asupan kebutuhan nutrisi konsumsi nutrisi dan
makanan tidak dengan kriteria hasil : cairan yang adekuat
adekuat Keadaan umum 3. Motivasi keluarga
klien baik untuk memberi
Mukosa lembab makanan yang
TTV dalam batas bervariasi
normal 4. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk kebutuhan
nutrisi yang dibutuhkan

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. E No. CM : 018696
Umur : 57 tahun Dx, Medis : Melena, Diare dan Anemia

No Hari/Tgl No Dx Implementasi Respon Ttd

/jam
1 Minggu/ 1 1. Memonitor TTV S : klien mengatakan badan
29-04- 2. Mengobservasi masih lemas
2017 tanda-tanda O:
12.10 dehidrasi keadaan umum klien
3. Berkolaborasi lemah
dengan tim medis turgor kulit kurang elastis
dalam pemberian kulit kering
terapi cairan infus BAB klien lunak
sclera anemis
wajah tampak pucat,
klien terpasang infis Nacl
 0,9% 20 tpm
Klien terpasang kateter
Transfusi PRC 1 kolf/12
jam Esome IV bolus 5
:10
Laktulosa sirup3x1
TTV :
TD = 90/60 mmHg
N = 80 x/menit
R = 30 x/menit
S = 37,3 C

2 1. Menganjurkan klien S : klien mengatakan belum

untuk menjaga boleh makan dan minum
kebersihan mulut selama 6 jam
2. Berkolaborasi O : mukosa kering
dengan ahli gizi TD = 90/60 mmHg
untuk kebutuhan N = 80 x/menit
nutrisi yang R = 30 x/menit
dibutuhkan S = 37,3 C
2 Minggu, 1 1. Memonitor TTV S : klien mengatakan
30-04- 2. Mengobservasi badan masih lemas
2017 tanda-tanda O:
dehidrasi mukosa kering
3. Berkolaborasi konjungtiva tampak
dengan tim medis anemis
dalam pemberian klien terpasang NGT
terapi cairan infus TTV :
 TD = 90/60 mmHg
N = 80 x/menit
R = 30 x/menit
S = 37,3 C
BB
sebelum sakit : 97 kg
saat sakit : 94 kg

2 1. Menganjurkan klien S : klien mengatakan belum

untuk menjaga boleh makan dan minum
kebersihan mulut selama 6 jam
2. Menjelaskan O : mukosa kering
pentingnya TD = 90/60 mmHg
konsumsi nutrisi dan N = 80 x/menit
cairan yang adekuat R = 30 x/menit
3. Memotivasi S = 37,3 C
keluarga untuk
memberi makanan
yang bervariasi
4. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk kebutuhan
nutrisi yang
dibutuhkan
F. EVALUASI
Nama : Tn. K No. CM : 18. 445
Umur : 53 tahun Dx, Medis : stemi anteroceptal dan ISK
No Hari/Tgl/jam No Dx Evaluasi Ttd
Dx
1 Minggu/ 1 S : klien mengatakan badan masih
30-04-2017 lemas
14.00 O:
Keadaan umum klien cukup
Turgor kulit kurang elastis
Sclera anemis
TTV
TD = 90/60 mmHg
N = 80 x/menit
R = 30 x/menit
S = 37,3 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Tingkatkan cairan per oral 1-
2 gelas setiap 24 jam
2. Observasi tanda-tanda
dehidrasi
3. Kolaborasi dengan tim medis
dalam pemberian terapi cairan
infus
2 Minggu,/ 2 S : Klien mengatakan belum boleh
30-04- 2017 makan dan minum selama 6 jam

O:
mukosa kering
TTV
TD = 90/60 mmHg
N = 80 x/menit
R = 30 x/menit
S = 37,3 C
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Jelaskan pentingnya konsumsi
nutrisi dan cairan yang adekuat
2. Motivasi keluarga untuk
memberi makanan yang
bervariasi
3. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan