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Revista de Psicopatologa y Psicologa Clnica Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP)

2002, Volumen 7, Nmero 2, pp. 73-93 ISSN 1136-5420/02

LA SOMATIZACIN COMO SNTOMA Y COMO SNDROME:


UNA REVISIN DEL TRASTORNO DE SOMATIZACIN
JOS LPEZ SANTIAGO' Y AMPARO BELLOCH'
' Unidad de Salud Mental del Hospital Perpetuo Socorro, Albacete
^ Departamento de Personalidad Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos, Facultad de Psicologa,
Universidad de Valencia

(Aceptado en marzo de 2002)


El uso del termino somatizacin est muy extendido en el campo de la psicopatologa
y la clnica psicolgica y psiquitrica, a pesar de que su significado y delimitacin diag-
nstica no estn claramente establecidos. El presente trabajo tiene como objetivo pro-
fundizar en el estudio del trastorno de somatizacin. En primer lugar se lleva a cabo
una revisin de los distintos significados que se han venido otorgando al trmino soma-
tizacin en la literatura cientfica. Se incluye un anlisis de la interpretacin de la
somatizacin como un lenguaje de expresin de malestar psquico, la distincin entre
somatizacin y psicosomtica, el estudio del concepto de depresin enmascarada, el
concepto de conducta de enfermedad y, por ltimo, se propone la utilizacin de una
definicin descriptiva del trmino somatizacin. En la segunda parte, el objetivo es
examinar el trastorno de somatizacin como categora diagnstica. Se estudian su evo-
lucin y validez nosolgica, y se presentan propuestas alternativas para la conceptua-
cin del trastorno. Finalmente, se sugieren algunas lneas de investigacin que, en opi-
nin de los autores, es necesario desarrollar para lograr una definicin ms til y
operativa del trastorno de somatizacin.
Palabras clave: Trastorno de somatizacin, trastornos somatomorfos, sntomas somti-
cos funcionales, psicosomtica, histeria, sndrome de Briquet.

Somatization as a syndrome and as a symptom: A review of somatization disorder


The term somatization is largely used in psychopathology as well as in the fields of
clinical psychology and psychiatry. However, its meaning and diagnostic characte-
rization are not clearly established. The aim of the present work has been to review
the main relevant topics relatad to the somatization disorder. With this purpose we
have analyzed, firstly, the different meanings adscribed to the term, including the
following ones: the interpretation of somatization as an expression of psychological
distress, the distinction between somatization and psychosomatic disorders, the
study of the masked depression concept, and the illness behaviour construct.
Secondly, we review the somatization disorder as a diagnostic category, with an emp-
hasis on its evolution and nosological validity. Finally, some suggestions for future
research on the somatization disorder are discussed, in order to achieve a more use-
ful conceptualisation of the disorder.
Key words: Somatization disorder, somatoform disorders, functional somatic symp-
toms, psychosomatics, hysteria, Briquet's syndrome.

La utilizacin del trmino somatiza- na malestar, en ausencia de hallazgos


cin est bastante extendida, tanto por clnicos que permitan postular una cau-
parte del profesional de la salud mental sa orgnica que pueda explicarla com-
como en el uso comn o habitual del pletamente.
lenguaje. De un modo genrico el trmi- Desde un punto d vista psicopatol-
no refiere a una queja fsica, que ocasio- gico, la presencia de somatizaciones
constituye el denominador comn de un
Correspondencia: Jos Lpez Santiago, c/ Rosario 72, grupo de trastornos, incluidos en las
02003 Albacete. Correo-e: joselosa@hotmail.com actuales clasificaciones nosolgicas de
74 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

la CIE-10 (OMS, 1992) y del DSM-IV de conceptualizaciones alternativas del


(APA, 1995) bajo la denominacin de trastorno.
trastornos somatomorfos. Dentro de este
epgrafe en los citados manuales
encontramos entidades como el trastor- EVOLUCIN Y SIGNIFICADOS
no hipocondraco, el trastorno de con- DEL TRMINO
versin, la dismorfofobia y con especial
inters para nosotros, el trastorno de En definitiva, y esto ha ocurrido ms de una
somatizacin, que es, junto al concepto vez en la historia del pensamiento humano,
de somatizacin, objeto de estudio del dar por supuesto que a todo trmino con un
significado ha de corresponder una realidad
presente artculo. objetiva precisa, constituye un crassimo
Aunque a priori puede resultar claro error.
a qu nos referimos al hablar de somati- Jos L. Pinillos (1975, p. 223).
zacin o de trastorno de somatizacin,
si analizamos detenidamente los dife-
rentes contextos en los que este vocablo En este epgrafe el principal objetivo
se utiliza, los diversos tipos de quejas a ser el de intentar explicar y delimitar
las que se asocia, y las diferentes atri- en qu consiste el trastorno de somati-
buciones que sobre stas se realizan, su zacin, ms concretamente, a qu se ha
significado y delimitacin se muestran querido hacer referencia cuando en la
ms ambiguos. Son patentes las dificul- literatura cientfica se ha usado este tr-
tades conceptuales que pueden encon- mino.
trarse en el estudio de la somatizacin y
la importancia que tiene el punto de
partida que tomemos en su estudio para Manifestacin de un trastorno psquico
las posteriores conclusiones que poda- en forma de sntoma orgnico
mos obtener. As, muy diferente ser
entender un sntoma determinado como La literatura especializada sobre el
la manifestacin o llamada de atencin tema coincide en sealar a Steckel como
sobre un conflicto subyacente, o enten- el autor que acu el trmino somatiza-
derlo como fruto de una hipersensibili- cin (Chorot y Martnez, 1995; Garca
dad a determinadas lesiones que para Campayo, 1999; Kellner, 1991; Martin y
otras personas podran pasar desaperci- Yutzy, 1996), quien le otorg un signifi-
bidas. cado similar al del concepto de conver-
El presente artculo intenta adentrar- sin de Freud, es decir, el de un meca-
se en el estudio de la somatizacin nismo que convierte la energa
tomando como punto de partida la dis- psquica en sntomas psicgenos
tincin entre somatizacin como snto- en el caso de las somatizacin, fsi-
ma y como sndrome, es decir, como cos (Freud, 1993; Laplanche y Ponta-
categora diagnstica dentro de las noso- lis, 1994). Steckel (1943) defini el tr-
logas psiquitricas. Al hablar de soma- mino cmo: el proceso en que un
tizacin como sntoma el objetivo prin- trastorno psicolgico puede producir
cipal ha sido intentar profundizar en los trastornos corporales (citado en Garca
diferentes usos y significados dados al Campayo, 1999). Probablemente sea sta
trmino por diferentes autores. Respec- definicin, que posee una fuerte conno-
to a la somatizacin como categora tacin etiolgica y una estrecha vincula-
diagnstica, el acento se ha puesto en la cin, ms o menos explcita, con los
evolucin nosolgica y en la valoracin marcos tericos psicodinmicos, la que
La somatizacin como sntoma y como sndrome 75

mayor influencia ha tenido en la inter- forma de sntomas orgnicos o funciona-


pretacin del trmino y, por extensin, les (Moliner, 1998).
de aquellos sntomas fsicos a los que el Esta conceptuacin ha recibido diver-
mdico no ha podido relacionar con una sas crticas, a pesar de ser, como hemos
causa orgnica que pueda justificarlos indicado, de frecuente uso y estar bas-
(Kellner, 1985, 1986; Lipowski, 1988; tante aceptada por parte de la comunidad
Martin y Gutzy, 1996). cientfica. Las crticas se han centrado
Este modo de entender la somatizacin principalmente en cuestionar este tipo de
ha sido mantenido, con algunas matiza- explicaciones por basarse en supuestos
ciones, por diversos autores (p.ej., Bridge tericos discutibles (Kellner, 1986,1991;
y Golberg, 1985; Ford, 1983; Katon, Martin y Yutzy, 1996) y por poner el
Kleinman y Rosen, 1982; Kleinman y acento en hiptesis etiolgicas con esca-
Kleinman, 1986, Lipowski, 1986). Una sa fundamentacin emprica (Kirmayer y
definicin que con frecuencia se cita en Taillefer, 1996; Lipowski, 1988).
la literatura reciente para definir el tras- Desde esta definicin de somatiza-
torno es la propuesta en Kleinman y cin como un lenguaje de expresin de
Kleinman (1986), para quienes la somati- malestar psicolgico, el etiquetar una
zacin es la expresin de malestar social queja como tal puede invitar a pensar
y personal mediante un idioma de quejas que sta es imaginaria, o que de un
somticas que lleva a la bsqueda de modo ms o menos consciente es pro-
ayuda mdica. vocado por la persona que la refiere. Sin
Resumiendo de una forma operativa embargo, segn diversos autores (Garca
este concepto de somatizacin, Bridge y Campayo, 1999; Kellner, 1986; Kirma-
Goldberg (1985) han definido al paciente yer y Taillefer, 1996) es probable que
somatizador diferencindolo del que muchos sntomas y sndromes sean
denominan psicologizador a partir debidos a pequeas lesiones o sutiles
de la presencia de cuatro caractersticas. alteraciones, difciles de detectar por
Segn ellos, un somatizador sera un pruebas convencionales de laboratorio.
individuo que: 1) realiza una presenta- Y aunque la somatizacin se distingue
cin somtica de su malestar; 2) realiza claramente de la simulacin, es muy
una atribucin somtica para sus snto- frecuente que en los medios sanitarios,
mas, 3) se constata la existencia de un e incluso en la opinin general, se tien-
trastorno psiquitrico; y 4) existe la da a estigmatizar a aquella persona que
expectativa de una respuesta positiva al presenta frecuentes y diversas quejas
tratamiento psiquitrico. fsicas sin una clara justificacin mdi-
El peso y la utilizacin de esta concep- ca. Es decir, como Kirmayer y Taillefer
tualizacin pueden quedar de manifiesto (1996) plantean, para la medicina occi-
al observar cmo en el uso en castellano dental aquello que es fsico, es ms
del trmino se recoge este significado. real, sustancial y en ltimo trmino ms
Los dos diccionarios de uso ms legtimo entenderlo como enfermedad
importantes de la lengua castellana que como psicolgico (p. 333) y por
(Mara Moliner, 1998 y Manuel Seco, tanto desde la concepcin dualista
1999; el diccionario de la RAE no inclu- mente-cuerpo, predominante en la
ye esta voz) coinciden en su acepcin, medicina occidental, resulta difcil
definiendo la somatizacin como el pro- entender como normal que existan
ceso de convertir un trastorno psquico sntomas somticos sin un referente
en alteraciones orgnicas o funcionales. orgnico claro que los explique. En
Manifestarse un trastorno psquico en consonancia con esta idea llama la aten-
76 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

cin cmo para Chodoff, (1974; citado lista (sea mdico, psiclogo o cualquier
en Lipowski, 1988) una de los posibles otro profesional) ha percibido como
significados del trmino somatizacin interrelacionados aspectos psicolgicos
es el de una palabra coloquial utilizada y somticos. Como Valds (1991) pone
para designar algo indeseable, es decir, de manifiesto, en la practica mdica
presentar quejas somticas que no pue- cotidiana, se considera trastorno psico-
dan ser justificadas orgnicamente pue- somtico a todo sntoma o molestia que
de convertirse en algo indeseable. no encaja en ninguna entidad nosolgi-
ca y que, a falta de hallazgos biolgicos
justificativos, prejuzga la participacin
La somatizacin y lo psicosomtico etiopatognica de factores psquicos.
Paradjicamente, este autor incluye los
Somatizacin y psicosomtico son trastornos somatomorfos en un captulo
conceptos ntimamente relacionados, sobre Trastornos psicosomticos (vase
ambos hacen referencia a manifestacio- Introduccin a la psicopatologa y psi-
nes generalmente bien diferenciables, quiatra, Vallejo, 1991).
pero que en ocasiones son confundidas
o tomadas como sinnimos. Los dos tr-
minos expresan una relacin entre lo La somatizacin cmo un sntoma
fsico y lo psquico pero desde diferen- de depresin
tes puntos de vista. Siguiendo a Kellner
(1991), el trmino psicosomtico indi- Muy frecuentemente la somatizacin
ca una relacin mente-cuerpo. Esta ha sido asociada con el trastorno depre-
consta de un proceso psicofisiolgico sivo (Escobar Burneim, Karno, Forsythe y
as como de una enfermedad fsica que Golding, 1987; Hllstrom, 1998; Katon,
puede estar influido por factores psico- Lin, Von Korff, Lipscomb y Bush, 1991;
lgicos (p.ej. asma bronquial o lcera Kellner 1986; OMS, 1992; Portegijs, 1996;
pptica). Los sndromes o trastornos Simn y VonKorff, 1991), hallndose una
psicosomticos son enfermedades fsi- importante relacin tanto para poblacin
cas en las cuales los procesos emocio- psiquitrica (p.ej. Hiller, Rief y Fichter,
nales pueden jugar un papel en algunos 1997) como en atencin primaria (p.ej.
pacientes. Por tanto, la diferencia fun- Kirmayer y Robbins, 1996). Es destacable
damental estriba en que en los trastor- el hecho de que pacientes somatizadores
nos psicosomticos s se constata una tienden a padecer ms trastornos psi-
dolencia fsica, junto con la posibilidad quitricos que pacientes con sntomas
de que factores psicolgicos puedan fsicos de enfermedad (Garca Campayo
vincularse con su aparicin, manteni- et al., 1995; Kisely, Goldberg, Simn,
miento o agravamiento. Por su parte, en 1997); a la vez que los pacientes depresi-
la somatizacin no aparece un claro vos presentan un mayor ndice de snto-
diagnstico mdico (i.e., orgnico) que mas somticos que pacientes no depresi-
pueda justificar esos sntomas. vos (Escobar, Waitzkin, Sil ver. Gara y
Segn Kellner (1991) podemos afir- Holman, 1998; Gureje, Ustum y Simn,
mar que en diversas ocasiones la utili- 1997). Es decir se constata una correla-
zacin de los trminos psicosomtico y cin positiva entre depresin y sntomas
somatizacin ha sido confusa y se han somticos (Kellner, 1986,1991; Martin y
usado arbitrariamente para referirse a Yutze, 1996).
aquellos sntomas, sndromes o pacien- De esta relacin y sus corolarios te-
tes en los que el investigador o especia- ricos surge el trmino de depresin
La somatizacin como sntoma y como sndrome
n
enmascarada. Por este trmino se blemente que las quejas del paciente se
entiende la manifestacin de un tras- centren en los aspectos somticos, aun-
torno depresivo fundamentalmente que el malestar pueda ser de otro tipo (
mediante sntomas fsicos, siendo stos mental, psicosocial, etc.)
ms intensos y graves que los sntomas Segn un trabajo de Kirmayer y Rob-
psquicos (Bridge y Goldberg, 1985; bins (1996), nicamente un 2 1 % de los
Hllstrom, 1998), quedando los snto- pacientes que presentan un trastorno
mas emocionales y cognitivos atenua- ansioso o depresivo comunican sntomas
dos, ocultados o negados (Kirmayer y mentales a su mdico de cabecera. Es
Taillefer, 1996). Ello da lugar, para los decir, que preferentemente refieren sn-
autores que defienden esta conceptua- tomas fsicos, lo que no significa que no
lizacin de la somatizacin, a la pre- exista otra sintomatologa de carcter
sencia de trastornos depresivos que cognitivo. Segn las conclusiones de este
generalmente no son diagnosticados, y interesante trabajo, slo una pequea
por consiguiente quedan sin tratamien- proporcin de los pacientes inicialmente
to en un marco de atencin a la salud diagnosticados como somatizadores (en
mental. el sentido de manifestar un trastorno ps-
En el estudio de Hllstrom (1998) se quico enmascarado tras sntomas fsi-
entiende por depresin enmascarada un cos), se resisten a una interpretacin
trastorno depresivo (depresin mayor o psicolgica de su malestar, despus de
distimia) que es nicamente diagnosti- someterse a una adecuada evaluacin
cado tras una detallada evaluacin psi- diagnstica. Es decir, pocos son los que
quitrica de pacientes que puntan alto siguen considerando que sus sntomas
en presencia de sntomas somticos y estn causados indudablemente por una
alexitimia, siendo ignorado el diagns- enfermedad fsica. Concluyen que, en el
tico en una primera evaluacin rutina- contexto de atencin primaria, presentar
ria por mdicos de atencin primaria. fundamentalmente sntomas orgnicos
Por tanto, el autor habla de depresin viene determinado ms por el contexto
enmascarada cuando se constata la exis- social de la atencin mdica que por las
tencia de un cuadro depresivo que caractersticas psicolgicas del paciente
haba sido pasado por alto por los mdi- (p. 948).
cos de atencin primaria, en paciente La comorbilidad entre somatizacin y
con frecuentes sntomas somticos no otros trastornos psiquitricos, en con-
explicados. creto depresin y trastornos de ansie-
Este hecho nos lleva a pensar que el dad, como hemos indicado, ha sido en
trmino de depresin enmascarada la mayora de los estudios muy elevada,
puede ser probablemente ms una cues- constatndose en poblacin espaola
tin de evaluacin y diagnstico (o (Garca Campayo, Campos, Prez-Eche-
ausencia de ste), que un problema verra y Lobo, 1996a) una comorbilidad
referido a la existencia de una categora por encima del 85% (criterios DSM-III-
diagnstica o tipologa psicopatolgica R). Estos datos invitan a pensar que lo
diferente. Es importante tener en cuen- que en ocasiones se denomina somati-
ta que, en la mayora de las ocasiones, zador puede tratarse de un trastorno
los pacientes acuden como primera ansioso o depresivo que presenta mani-
consulta de su malestar, ya sea ste fsi- festaciones fsicas, sntomas que consti-
co o de otro tipo, a la consulta del tuyen una caracterstica intrnseca del
mdico de atencin primaria, siendo propio trastorno tmico o de ansiedad
ste un marco que favorece indiscuti- (APA 1995, OMS, 1992), y que general-
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mente se presentan acompaados de sus clones que estn en consonancia con las
correlatos cognitivos y emocionales caractersticas atribuidas al rol de enfer-
(Kellner, 1991, Kirmayer y Robbins, mo, tales como las verbalizaciones de
1996). Resulta prioritaria la identifica- malestar, frecuentes visitas al mdico,
cin y diagnstico de esos trastornos, consumo de medicamentos, permanecer
adems de un adecuado diagnstico en casa sin acudir al trabajo, etc. (Cho-
diferencial (Lidbeck, 1997; Vieta, Gasol, rot y Martnez, 1995), caractersticas
Blanch y Civera, 1996), ms que a atri- que usualmente se han asociado con el
buir a la somatizacin un mecanismo de concepto de somatizacin y han estado
enmascaramiento de otras patologas. unidas indisolublemente con l (Bridge
(Kirmayer y Robbins, 1996). y Golberg, 1985; Lipowski, 1988; Kell-
ner, 1985; OMS; 1992). Adems, se acu-
a el trmino doctor shoping para
La somatizacin como conducta designar el comportamiento reiterado
de enfermedad de los grandes consumidores de recur-
sos sanitarios, sin que exista justifica-
Cuando se utiliza el trmino somatiza- cin (orgnica) para ello, lo que desem-
cin, generalmente no slo se quiere boca en no pocas ocasiones en la
hacer referencia a la presencia de snto- injuriosa denominacin de malos
mas somticos, sino que el acento muy pacientes o, en el mejor de los casos,
probablemente se est poniendo en las pacientes difciles. Consideramos que
conductas de enfermedad que supues- equiparar el concepto de somatizacin
tamente el paciente somatizador est pre- al de conducta de enfermedad puede
sentando (ver p.ej. Kleinman y Kleinman, resultar estigmatizante para las personas
1986). El trmino conducta de enferme- que son etiquetadas con este diagnsti-
dad [illness^ behavior) fue acuado por co, y, lo que es peor, puede repercutir
David Mechanic en la dcada de los 60 negativamente en su evolucin y trata-
para hacer referencia a una conducta miento. Este aspecto ha sido asimismo
relevante respecto a cualquier condicin denunciado por diversos autores ya
que cause, o pueda causar habitualmen- mencionados (p.ej., Z. J. Lipowski, L.
te, que una persona se preocupe por sus Kirmayer o R. Kellner).
sntomas y busque ayuda (Rodrguez
Marn, 1995). Pilowsky (1969) acu el
trmino ms especfico de conducta Somatizacin como trmino
anormal de enfermedad, explicitando su descriptivo: Sntomas somticos no
significacin dentro del contexto de los explicados mdicamente
trastornos somatomorfos (Chorot y Mar-
tnez, 1995). La conducta de enfermedad Como hemos analizado a lo largo de
se considera anormal cuando existe una los epgrafes anteriores, bajo el vocablo
discrepancia entre la patologa orgnica somatizacin encontramos siempre sig-
observada y la respuesta que manifiesta nificados, etiologas o conceptuaciones
el paciente. que, de forma ms o menos enmascara-
El concepto de conducta de enfer- da, sobrepasan el hecho descriptivo de la
medad implica una serie de manifesta- manifestacin de sntomas somticos.
Esto ha llevado a diversos autores a pre-
ferir la denominacin puramente des-
' El trmino iUness hace referencia al malestar sub- criptiva de sntomas no explicados
jetivo frente al vocablo disease con el que se designa
la lesin objetiva ocasionada por la enfermedad. mdicamente, frente a los trminos
La somatizacin como sntoma y como sndrome 79

somatizacin o sntomas somticos fun- tencia de sntomas funcionales no puede


cionales (vanse por ejemplo, Deary, ser explicada por una nica teora ni un
Scott y Wilson, 1996; Kirmayer y Taillfer, nico proceso patolgico, siendo sta un
1996; Kroenke, Spitzer, de Gruy, Hahn, fenmeno extremadamente complejo y
Linzer, Williams, Brody y Davies, 1997). determinado multi-factorialmente, y que
Esta denominacin simplemente implica adems est presente en diversas catego-
la existencia de tales sntomas, omitien- ras diagnsticas.
do cualquier referencia de carcter etio-
lgico o terico, al menos de forma gene-
ralizada. NOSOLOGA DEL TRASTORNO
Lipowski, cuyo trabajo ha tenido una DE SOMATIZACIN
destacada influencia en la conceptuacin
del trastorno, criticaba en su muy citado La constatacin clnica de pacientes con
artculo Somatization: The concept and mltiples y recurrentes quejas fsicas
its clinical application (1988) aquellas para las que no es posible hallar un ori-
definiciones que, a partir de Steckel, gen orgnico, y por tanto cabe interpre-
haban dado una visin de la somatiza- tar como resultado de una enfermedad
cin centrada en supuestos mecanismos mental, tiene una larga historia. En
de defensa y procesos inconscientes, que 1859 Paul Briquet, en su obra Traite Cli-
proporcionaban una clara funcionalidad nique et Therapeutique de L'histere,
a los sntomas. Otros autores, (p.ej., Kell- describi un cuadro psicopatolgico
ner, 1986, 1991), han continuado utili- principalmente presente en mujeres y
zando los trminos de somatizacin o caracterizado por frecuentes quejas
sntomas somticos funcionales, pero sexuales y sntomas de dolor. El sndro-
explicitando que su uso tiene un carc- me era conceptuado como una forma de
ter descriptivo y no implica que los sn- histeria en la que los pacientes presenta-
tomas sean utilizados para ningn fin ban una conducta extravagante y emo-
por parte del paciente, es decir, que no cional (Chorot y Martnez, 1995). El tras-
atribuye ninguna funcionalidad a los torno apareca a una edad temprana y se
mismos. Kellner abogaba por una defini- mantena estable a lo largo del tiempo
cin operativa basada en el significado (Simn y Gureje, 1999). La descripcin
que la APA (concretamente, en el DSM- de Paul Briquet de este sndrome clnico
III-R) otorgaba al trmino de trastorno ha sido la base a partir de la cual se ha
somatoforme indiferenciado (Kellner, ido configurando, a travs de los dife-
1991, 1994), es decir: uno o ms snto- rentes sistemas diagnsticos, el actual
mas fsicos [...] en los que una explora- Trastorno de Somatizacin. El concepto
cin apropiada no descubre ningn tipo fue retomado en el DSMII de 1968, don-
de patologa orgnica o de mecanismo de bajo la denominacin de Sndrome de
fisiopatolgico que explique las moles- Briquet, se describe un subgrupo de
tias [...] o, cuando existe una patologa pacientes histricos caracterizados por
orgnica, los sntomas o el deterioro mltiples quejas somticas principal-
social o profesional resultante son clara- mente referidas a vmitos, intolerancia a
mente desproporcionados (APA, 1988, la comida, prdida de conciencia, cam-
pp. 319-320) bio de peso, dismenorrea e indiferencia
Resumiendo la posicin de Kellner sexual (Chorot y Martnez, 1995).
(1985, 1986, 1991), uno de los autores El principal impulso para clarificar y
ms destacados en el estudio de la soma- delimitar unos criterios que facilitaran
tizacin, se puede concluir que la exis- el diagnstico del trastorno se da en los
80 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

aos sesenta, gracias al trabajo de mente heredera de los criterios del grupo
Samuel B. Guze y sus colaboradores del de Feighner (Liu, Clark y Eaton, 1997;
denominado grupo de San Luis (Chorot Martin y Yutzy, 1996; Tomasson, Kent y
y Martnez, 1995). Bajo la denominacin Coryell, 1993). La sustitucin del trmi-
de histeria o Sndrome de Briquet defi- no sndrome de Briquet por el de trastor-
nen un trastorno caracterizado por la no de somatizacin viene motivada por
existencia de un patrn recurrente de el inters de suprimir, en esa versin del
sntomas pertenecientes a diferentes sis- manual diagnstico, la mayor parte de
temas orgnicos y asociados con males- epnimos (Martin y Yutze, 1996). Es tam-
tar psicolgico, no pudiendo asociarse a bin en el DSM-III donde por primera vez
una enfermedad fsica que ios justifique se incluye la categora de trastornos
adecuadamente (Cloninger, Martin, somatomorfos, que en los aspectos esen-
Guze, Clayton, 1986; Guze y Perley, ciales mantiene su contenido hasta el
1963; Perley y Guze, 1962). Para estos actual DSM-IV.
autores el diagnstico del sndrome de El trastorno por somatizacin queda
Briquet requera la presencia de al definido, con un carcter esencialmente
menos 25 sntomas de un listado de 60, descriptivo, como un desorden crnico
pertenecientes a 9 o 10 categoras. Estos (aunque fluctuante), polisintomtico, que
criterios posteriormente fueron inclui- empieza antes de los de los 30 aos y que
dos, bajo la denominacin de histeria, ocurre prioritariamente en la mujer. El
dentro de los criterios diagnsticos para nmero de sntomas evaluados pasa de
trastornos psiquitricos de Feighner et los 60 del listado original a 37, excluyn-
al. (1972). dose, entre otros, los sntomas de carc-
Es en el DSM-III (APA, 1980) cuando ter psicolgico (Tomasson et al., 1993),
por primera vez se utiliza el trmino tras- como por ejemplo: nerviosismo, senti-
torno de somatizacin como diagnstico mientos depresivos, facilidad de llanto o
oficial, cuya conceptuacin es directa- pensamientos suicidas (vese la Tabla 1).

Tabla 1. Listado de sntomas de Feighner para la histeria (sndrome de Briquet)


Grupo 1: Cefaleas, enfermizo la mayora de la vida
Grupo 2: Parlisis, afona, ataques o convulsiones, inconsciencia, amnesia, sordera, alucinaciones, reten-
cin urinaria, dificultades de la marcha, otros sntomas neurolgicos
Grupo 3: Fatiga, sensacin de nudo en la garganta, voz dbil, visin borrosa, debilidad, disuria.
Grupo 4: Respiracin dificultosa, palpitaciones, crisis de angustia, dolor torcico, mareos.
Grupo 5: Anorexia, prdida de peso, fluctuaciones importantes de peso, nauseas, distensin abdominal,
intolerancias alimentarias, diarrea, estreimiento.
Grupo 6: Dismenorrea, irregularidades menstruales, amenorrea, menstruaciones abundantes.
Grupo 7: Indiferencia sexual, frigidez, dispareunea, otras dificultades sexuales, vmitos durante los 9
meses de embarazo o hiperemesis grvida.
Grupo 8: Dolor abdominal, vmitos.
Grupo 9: Dolor de espalda, dolor articular, dolor de las extremidades, dolor o escozor en los rganos
sexuales, boca o recto; otros dolores corporales.
Grupo 10: Nerviosismo, miedos, sentimientos depresivos, necesidad de abandonar el trabajo o incapaci-
dad para realizar las tareas habituales de la casa a causa de sentirse enfermo, facilidad de llan-
to, sentimiento de desespero, penseunientos positivos frente a la muerte, necesidad de morir-
se, pensamiento suicida e idea suicida
Nota: Tomado de Martin y Yutzy (1996).
La somatizacin como sntoma y como sndrome 81

Este grupo de 37 sntomas lo componen cos. Estos sntomas coinciden, y proba-


aquellos que mejor discriminan entre el blemente proceden, de los propuestos
sndrome de Briquet y otros trastornos como criterios de screening para el Tras-
psiquitricos como ansiedad y depresin torno por Somatizacin por Ohmer y
(Yutzy et al., 1995) y deben afectar inva- Desonza (1985). Segn estos autores la
riablemente a los siguientes sistemas presencia de dos o ms sntomas de este
orgnicos: pseudoneurolgico, gastroin- grupo de 7 (dismenorrea, nudo en la gar-
testinal, sistema reproductor femenino, ganta, vmito, dificultades peira respirar,
psicosexual, dolor y cardiopulmonar. La ardor en recto, genitales o boca, dolor en
corroboracin de que el sntoma est extremidades y amnesia), proporciona
realmente presente no es imprescindi- un diagnstico preciso del trastorno.
ble: el hecho de que el sntoma sea Este screening ha sido validado en ver-
narrado por el individuo ya es suficien- sin espaola por Garca Campayo,
te (APA, 1980, p. 255). Para recibir el Sanz, Prez-Echeverra, Campos y Lobo
diagnstico se requiere la presencia de (1996b). En este trabajo el punto de cor-
una historia de al menos 12 sntomas en te es de tres o ms sntomas. Segn los
hombres y 14 para las mujeres, es decir, autores, las diferencias se explican por
se establece un criterio diferente en fun- la utilizacin de criterios metodolgicos
cin del sexo. (Es importante tener en distintos y por las diferencias culturales
cuenta que entre los sntomas se inclu- entre ambas muestras.
yen algunos propiamente femeninos, En los criterios para el trastorno de
como son por ejemplo tener dolor duran- somatizacin propuestos en el DSM-IV
te la menstruacin o vmitos en el emba- (APA, 1994) se ha pretendido realizar
razo.) una definicin ms til y operativa, tan-
Con el DSM-III-R (APA, 1988), vuelve to desde el punto de vista de la especifi-
a igualarse el nmero de sntomas para cidad y sensibilidad, como de la facilidad
hombres y mujeres, siendo ahora 13 los y comodidad a la hora de establecer el
necesarios para poder realizar el diag- diagnstico (Martin y Yutzy, 1996; Yutzy
nstico, y el nmero de sntomas a eva- et al., 1995). El cambio ms destacado
luar se reduce de 37 a 35 (Yutzy et al., respecto a las anteriores versiones del
1995). Otra importante modificacin es DSM hace referencia al nmero de snto-
la inclusin de la creencia de estar mas, quedando eihora el criterio reducido
enfermo como criterio primario y una a 8 y mantenindose el punto de vista del
alternativa a la presencia de mltiples DSM-III-R al equiparirlo en ambos sexos.
sntomas. En concreto el Criterio A indi- Adems, los sntomas han de especifi-
ca: Historia de mltiples sntomas o carse, requirindose al menos una histo-
creencia de estar enfermo (p. 315). ria de 4 sntomas de dolor, 2 gastrointes-
Caracterstica diagnstica sta que no tinales, 1 sntoma sexual y 1 sntoma
ser mantenida en el DSM-IV. Tambin pseudoneurolgico. Tambin se ha eli-
se explcita que los sntomas no apare- minado el criterio referido a la creencia
cen nicamente durante las crisis de de tener una enfermedad, junto con la
angustia y se incluye tambin como sn- referencia explcita al carcter de scree-
toma diagnstico aquel que, an pose- ning de algunos sntomas.
yendo un origen mdico, ocasiona un Otro aspecto destacado en la defini-
malestar excesivo al que cabra esperar cin del DSM-IV es el requerimiento de
por la historia clnica. Finalmente el que los sntomas provoquen deterioro
DSM-III-R propone 7 sntomas que significativo en reas importantes de la
podran considerarse casi patognomni- actividad de la persona o que estos con-
82 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

duzcan a la bsqueda de atencin mdi- Dos son las principales diferencias


ca (criterio C). que podemos encontrar en las definicio-
Respecto a la CI, el concepto de tras- nes que las dos clasificaciones vigentes
torno de somatizacin no fue incluido de los trastornos mentales (CIE-10 y
hasta su dcima versin (OMS, 1992), DSM-IV) ofrecen del trastorno de soma-
siendo conceptuado por la CIE-9 como tizacin. En primer lugar la CIE-10 no
un tipo de histeria, sin especificar crite- explcita ni la necesidad de un nmero
rios para el diagnstico (Tomasson et al, concreto de sntomas ni una distribu-
1993). Para este sistema clasificatorio el cin determinada de estos, cosa que el
criterio fundamental es la presencia de DSM-IV, en su mayor inters de ofrecer
sntomas somticos mltiples y variables definiciones operativas de los desrde-
para los que no se ha encontrado expli- nes que incluye, s especifica. En segun-
cacin mdica (no especifica como han do lugar, y probablemente con mayor
de distribuirse estos aunque destaca significacin psicopatolgica, encontra-
como los ms frecuentes molestias gas- mos la diferencia que ambos sistemas
trointestinales y drmicas junto con que- presentan con relacin al criterio referi-
jas menstruales y sexuales). Incluye tam- do al rechazo del paciente del diagns-
bin como criterio, que constituye tico mdico, caracterstica no mencio-
denominador comn de los trastornos nada en el DSM-IV.
somatomorfos, la negativa persistente a En los criterios diagnsticos de inves-
aceptar las explicaciones o garantas rei- tigacin de la CIE-10 (OMS, 1993) s se
teradas de mdicos diferentes de que no propone una distribucin especfica de
existe una explicacin somtica para sus sntomas, requiriendo la presencia de 6
sntomas (OMS, 1992, p. 203). Y por sntomas de un total de 14 (ver tabla 2),
ltimo estos sntomas o el comporta- distribuidos en cuatro categoras. Estos
miento consecuente ocasionan cierto 6 sntomas deben pertenecer al menos a
grado de deterioro en el comportamiento dos de las categoras. El criterio de
social y laboral. rechazo persistente a aceptar el diagns-

Tabla 2. Sntomas de los criterios de investigacin de la CIE-10 para el trastorno de somatizacin


Sntomas gastrointestinales:
1. Dolor abdominal
2. Nuseas
3. Mal sabor de boca o lengua saborral
4. Sensacin de plenitud abdominal o meteorismo
5. Queja de vmito o regurgitacin
6. Quejas de trnsito intestinal rpido o diarreas mucosas
Sntomas cardiovasculares:
7. Falta de aliento sin hacer esfuerzos
8. Dolor torcico
Sntomas urogenitales:
9. Disuria o quejas de miccin frecuentes
10. Sensacin desagradable en o alrededor de los genitales
11. Queja de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado
Sntomas cutneos o de dolor:
12. Erupciones o decoloracin de la piel
13. Dolor en los miembros, extremidades o euticulaciones
14. Sensaciones desagradables, falta de tacto o parestesias
Nofa; Fuente OMS (1993).
La somatizacin como sntoma y como sndrome 83

tico mdico de ausencia de enfermedad, al diagnstico del Trastorno de Somati-


permanece en esta clasificacin. Frente zacin en las diversas versiones recientes
a los listados de sntomas propuestos de los sistemas diagnsticos de la APA y
por las diversas conceptuaciones del la OMS, as como en el planteamiento de
DSM, la ofrecida en los criterios de Perley y Guze.
investigacin de la CIE-10 presenta un
aspecto de inters que es la reduccin
considerable del nmero de sntomas a Aspectos de debate sobre los criterios
evaluar. diagnsticos
Desde las primeras descripciones cl-
nicas del sndrome, han sido muchas las Algunas de las caractersticas diagns-
modificaciones que se han hecho a lo ticas que actualmente se incluyen en el
largo de los aos, lo que puede llevar a trastorno de Somatizacin, son objeto de
dudar de s bajo los diferentes diagns- debate. Esto queda patente en las dife-
ticos se esconde el mismo trastorno. En rencias, sealadas en el epgrafe anterior,
un trabajo de Yutzy et al. (1995) disea- entre los dos sistemas diagnsticos vigen-
do para evaluar la validez de los crite- tes en la actualidad y en las modificacio-
rios propuestos por el DSM-IV, se ha nes que se han producido en sus sucesi-
encontrado una alta concordancia entre vas versiones.
los diferentes criterios del trastorno de Por lo que se refiere a la ciracterstica
somatizacin (DSM-III, DSM-IIIR y definitoria del trastorno, es decir, una
DSM-IV) y a su vez entre stos y los cri- historia mltiple de sntomas somticos,
terios de Perley y Guze (1962). Contra- tres han sido los ejes de discusin en
riamente a estos resultados, la equiva- cuanto a la conceptuacin de los snto-
lencia hallada entre el DSM y los mas. En primer lugar, ha habido una ten-
criterios desarrollados en la CIE-10 es dencia a disminuir el nmero de snto-
muy escasa. mas considerados como somatizaciones,
Estos resultados otorgan cierta solidez eliminndose principalmente los de
al trastorno de somatizacin, entendido carcter psicolgico. A pesar de este
de forma genrica como un trastorno aspecto comn, los listados de sntomas
polisintomtico y persistente durante proporcionados por el DSM-IV y los de
varios aos. Adems, permiten enlazar, CIE-10 (criterios de investigacin), resul-
en un sentido amplio, el sndrome de tan muy divergentes. Un segundo aspec-
Briquet (criterios de Perley y Guze, 1962) to se refiere a la progresiva disminucin
con el trastorno de somatizacin, ya que del nmero de sntomas necesarios para
a pesar de las sustanciales diferencias, realizar el diagnstico, pasndose de los
hay diversos estudios que proporcionan 25 de la definicin del Sndrome de Bri-
considerables correlaciones entre ambos: quet a los 8 propuestos por el DSM-IV.
0,59, 0,60 y 0,84, (Brown y Smith, 1991; Finalmente, aunque en las diferentes ver-
Tomasson, et al., 1993; Yutzy et al, 1995, siones del DSM los sntomas han estado
respectivamente). Sin embargo, esta con- organizados en categoras, es en el DSM-
cordancia diagnstica ya no resulta tan IV donde se solicita como criterio diag-
significativa si incluimos dentro de la nstico una distribucin especfica de los
definicin del trastorno aspectos etiol- sntomas en al menos cuatro apartados
gicos o atribucionales respecto a la natu- diferentes (descritos previamente). Esta
raleza y origen de los sntomas (Kirmayer distribucin de sntomas en subgrupos
y Robbins, 1996). En la Tabla 3 se resu- ha sido cuestionada recientemente (Liu
men las principales diferencias en torno et al., 1997).
84 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

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La somatizacin como sntoma y como sndrome 85

El rechazo a las explicaciones mdicas radas (Kirmayer y Taillefer; 1996; Valds,


1991). A partir de la misma se deduce
El rechazo a aceptar las explicaciones que un trastorno que no sea somtico,
mdicas que no confirmen la creencia del taxativamente ha de ser considerado
sujeto de padecer algn tipo de enferme- como psquico, resultando ms lcito atri-
dad, se ha relacionado habitualmente con buir a sntomas fsicos un origen orgni-
los distintos trastornos en los que apare- co (mdico), que pensar en posibles cau-
cen implicados los sistemas somticos sas psicolgicas, o en una interaccin de
(somatomorfos), principalmente con ambas. As, se considera deshonesto e
Hipocondra, pero como hemos indicado, incluso excepcional, el que se expresen
tambin con el Trastorno de Somatiza- en trminos somticos problemas que el
cin, concibindolo como conducta profesional sita en el mbito psicolgi-
anormal de enfermedad (Pilowsky, co o social (Kirmayer y Taillefer, 1996).
1978). En la actualidad este tema est Esta argumentacin puede encontrar
sujeto a una gran controversia ya que se su apoyo en los trabajos que han puesto
pone en cuestin el carcter tranquiliza- de manifiesto que aquellas intervencio-
dor de las intervenciones mdicas y de nes mdicas o psicolgicas que se han
las explicaciones que se dan en las mis- centrado en tranquilizar al paciente, faci-
mas (Kellner, 1986; Kirmayer y Taillefer, litando atribuciones adecuadas sobre sus
1996; Lipowski, 1988; Sharpe, Peveler y sntomas, al mismo tiempo que no han
Mayou, 1992; Warwick y Salkovskis, dudado en ningn momento de la vera-
1990). cidad y fenomenologa de estos, han
El problema sobre si los pacientes resultado de gran utilidad, evitando que
aceptan o no las explicaciones mdicas factores yatrognicos acentuaran el pro-
cuando estas no proporcionan ninguna blema (Bass y Benjamn, 1993; Creed y
respuesta que pueda justificar las quejas Guthrie, 1993; Kellner, 1986; Kroenke y
manifestadas, puede entenderse mejor al Swindle, 2000; Lidbeck, 1997; MacLeod,
tener en cuenta el significado que para Matthew y McClelland 1997; Sharpe, et
muchos pacientes y profesionales de la al., 1992; Smith Rost y Khaner, 1995).
salud tiene el concepto de sntoma no Con lo expuesto no se quiere dudar de la
explicado mdicamente, interpretndo- existencia de pacientes que insisten en
se frecuentemente como sinnimo de sn- atribuir un claro origen orgnico a sus
tomas imaginarios (Kirmayer y Taillefel, sntomas, pero s cuestionar la generali-
1996). Ello puede llevar al paciente a rea- zacin de sta idea.
lizar denodados esfuerzos para que se
admita como real algo que, sin duda,
personalmente est experimentando Diagnstico diferencial
como tal, con el consecuente deterioro de
la relacin mdico paciente (Sharpe et La inespecificidad de los sntomas que
al., 1992). constituyen el trastorno de somatizacin
Esta tendencia a interpretar como ima- hacen especialmente relevante un dete-
ginarios o incluso inventados aquellos nido establecimiento del diagnstico
sntomas para los que no se encuentra diferencial, en el que adems de tener en
una clara causa orgnica, puede ser expli- cuenta otros trastornos psiquitricos, se
cada como una consecuencia de la tradi- ponga un especial nfasis en valorar otras
cin epistmica dualista, ya referida ante- enfermedades mdicas caracterizadas por
riormente, que considera a la mente y al sntomas que podran solaparse con los
cuerpo como entidades cliramente sepa- que se incluyen en la categora del tras-
86 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

torno de somatizacin. El establecimien- mismos y sus efectos aislados, mientras


to de un diagnstico diferencial cobra que en la hipocondra se presta ms aten-
especial relevancia cuando entendemos cin a la enfermedad subyacente. Y por
los trastornos psiquitricos de un modo otro, que en la somatizacin se solicita
categorial, estructurados a partir de deter- tratamiento para palier el malestar, mien-
minadas nosologas. En este epgrafe no tras que en la hipocondra las explora-
pretendemos ser exhaustivos (para ms ciones mdicas tienen como objetivo des-
informacin vanse APA, 1994 y OMS, cartar la presencia de una enfermedad
1992), y slo nos centraremos en los grave. En la CIE-10 no se plantea la posi-
aspectos que resultan ms controverti- bilidad de que dentro de un trastorno de
dos, que son los que se refieren al tras- somatizacin se den preocupaciones
torno hipocondraco. hipocondracas, pues en este caso se
El aspecto caracterstico del trastorno hablara de trastorno hipocondraco. Esto
hipocondraco es el miedo, la preocu- queda ms claro cuando observamos que
pacin o la idea de padecer una enfer- la hipocondra se define como la preo-
medad grave (APA, 1994). El DSM-IV cupacin persistente por la posibilidad
establece que cuando el miedo o preo- de tener una o ms enfermedades som-
cupacin ocurren en el transcurso de un ticas graves progresivas, puesta de mani-
trastorno de somatizacin no debe fiesto por la presencia de quejas somti-
hacerse el diagnstico de hipocondra. cas persistentes o por preocupaciones
En nuestra opinin, este requisito indu- persistentes sobre el aspecto fsico (p.
ce a confusin ya que establecer nica- 205). Es decir, ante la presencia de quejas
mente el diagnstico de trastorno de somticas recurrentes, unidas a preocu-
somatizacin cuando se presentan con- paciones hipocondracas, se prioriza el
juntamente sntomas de somatizacin e diagnstico de hipocondra.
hipocondra, parece presuponer que la
presencia de quejas somticas recurren-
tes va unido al miedo o preocupacin Epidemiologa
por padecer una enfermedad grave, es
decir, que de alguna forma, la somatiza- Tradicionalmente se ha considerado
cin implica preocupaciones hipocon- que la presencia de sntomas funciona-
dracas. Por otro lado, esto ltimo, no se les constitua un porcentaje muy eleva-
deduce de los criterios diagnsticos del do de las quejas manifestadas por los
trastorno de somatizacin, ya que estn pacientes en las consultas de los mdicos
configurados con independencia de la de atencin primaria, estimndose pre-
presencia o no de conviccin de enfer- valencias entre un 20 y un 84% (Kellner,
medad o preocupacin por sta. En sn- 1985; Smith et al., 1995). En poblacin
tesis, parecera ms adecuado establecer espaola Lobo, Garca Campayo, Cam-
ambos diagnsticos cuando se cumplan pos, Marcos y Prez-Echeverra (1996)
criterios para el trastorno de somatiza- informan que la prevalencia de quejas no
cin conjuntamente con los de hipo- relacionadas con ninguna enfermedad
condra. conocida era del 25-30%. Por otra parte,
El matiz diferenciador entre hipocon- se ha indicado que entre un 60-80% de la
dra y trastorno de somatizacin referido poblacin general ha padecido en algn
por la CI-10 resulta especialmente inte- momento de su vida un sntoma de estas
resante. Por un lado se indica que en el caractersticas a lo largo de una semana
trastorno de somatizacin se pone un (Kellner, 1985). Ms especficamente,
mayor nfasis sobre los sntomas en s dentro del trastorno de somatizacin, se
La somatizacin como sntoma y como sndrome 87

ha concluido generalmente que el riesgo que presentan algn tipo de sntoma


estimado a lo largo de la vida de padecer somtico no explicado fue del 33%.
el trastorno en mujeres se sita entre un A tenor de la divergencia de resultados
0,2 y un 2% (APA, 1995; Chorot y Mart- parece evidente que, a pesar de los
nez, 1995; Kirmayer y Taillefer, 1996; esfuerzos que se han realizado en los lti-
Martn y Yutzy, 1996), hallndose tasas mos aos para intentar ofrecer datos fia-
inexistentes o muy bajas en hombres, bles de la epidemiologa del trastorno,
inferiores al 0,2% (APA, 1995). son muchas las lagunas que todava que-
De entre los estudios recientes que han dan por resolver. El anlisis de estudios
intentado dar cuenta de la actual preva- epidemiolgicos recientes, como los
lencia del trastorno, hay dos que son mencionados, pone de manifiesto que
especialmente relevantes. En primer muchas de las discrepancias tienen su
lugar, los resultados del trabajo de Gure- origen en la utilizacin de criterios dis-
je, Simn, Ustum y Goldberg (1997), pro- pares, tanto en lo concerniente a aspectos
cedentes de un estudio epidemiolgico metodolgicos, como en los referidos a la
realizado por la OMS en 14 pases, inclu- evaluacin y el diagnstico.
yendo una amplia diversidad cultural. La
prevalencia del trastorno de somatiza-
cin en este estudio es de un 2,8%, pero Conceptuaciones alternativas del
existen puntuaciones extremas en algu- trastorno de somatizacin
nas de las muestras: concretamente la
prevalencia es de un 17,7% en Santiago El trastorno de somatizacin y el TSI
de Chile, frente al 0,1% de Nagasaki son los dos sndromes propuestos por el
(Japn) y Verona (Italia). Un dato tambin DSM-IV a la hora de plantear que la pre-
a destacar es el referido a las diferencias sencia de sintomatologa mdica no
entre sexos, pues aunque la presencia del explicada mdicamente tienen entidad
trastorno es significativamente mayor en diagnstica. Hay virios autores que han
mujeres que en hombres (un 1,9% frente cuestionado la representatividad de
a un 3,3%), estas diferencias no son tan ambos categoras, considerando que ni el
grandes como habitualmente se ha trastorno de somatizacin, por ser exce-
supuesto. sivamente excluyente, ni tampoco el TSI,
El otro trabajo al que nos referamos por su inespecificidad su diagnstico
previamente (Faravelli et al., 1997) resul- slo se da tras la exclusin de otros tras-
ta especialmente interesante debido a sus tornos somatomorfos resultan dema-
cuidados criterios epidemiolgicos y de siado tiles para dar cuenta de la verda-
investigacin, en concreto en lo que se dera incidencia y repercusin de la
refiere a la representatividad de la mues- patologa de los pacientes que tradicio-
tra y la metodologa de evaluacin de los nalmente han sido denominados como
sntomas. La prevalencia del trastorno de somatizadores (Escobar et al., 1987,1998;
somatizacin, segn este estudio, es del Gureje et al., 1997; Hiller et al., 1997;
0,7% a partir de criterios DSM-III-R, sien- Katon et al., 1991; Kroenke et al., 1997).
do mujeres el 100% de los diagnsticos Dentro de la literatura reciente, ha
positivos. Destaca tambin que el trastor- habido diversos intentos de ofrecer una
no somatoforme indiferenciado (TSI) tie- concepcin alternativa y ms operativa
ne una prevalencia del 13,4% (75,2% de del Trastorno de Somatizacin. Vamos a
mujeres). Por otra parte la comorbilidad referirnos a tres de ellos: la propuesta de
hallada con otros trastornos era bastante una modificacin de los criterios de la
baja. Finalmente, el nmero de personas CIE-10 (Tomasson et al., 1993). la defini-
88 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

cin abreviada del trastorno de somati- la literatura (p.ej., Gureje et al., 1997;
zacin (Escobar et al., 1987; 1998) y el Hiller et al., 1997; Katon et al., 1991; Kir-
trastorno multisomatoforme (Kroenke et mayer y Taillefer, 1996; Lobo et al., 1996;
al., 1997). Respecto a la primera pro- Martin y Yutze, 1996; Postergijs et al.,
puesta, el grupo de Tomasson ha sugeri- 1996).
do una versin modificada de los crite- Segn Escobar et al., (1998) las carac-
rios de investigacin para el trastorno de tersticas psicopatolgicas y de comorbi-
somatizacin de la CIE-10, que consiste lidad de este constructo son muy simila-
fundamentalmente en la eliminacin del res a las encontradas con los criterios
criterio referido al rechazo de la explica- para la definicin completa del tras-
cin mdica y en hacer hincapi en la torno, con la importante diferencia de
evaluacin de sntomas. Estos autores que la prevalencia de la definicin abre-
encontraron un elevado solapamiento viada en la poblacin general, es apro-
diagnstico entre estos criterios y las ximadamente 100 veces ms frecuente.
diferentes propuestas del DSM, lo que les Se encontr que el 22% de los sujetos
indujo a proponer esta conceptuacin evaluados en atencin primaria, cumpl-
como una alternativa razonable para an los criterios diagnsticos completos.
identificar un grupo de pacientes poli- Adems, utilizando el Composite Inter-
sintomticos (p.314), facilitando un national Diagnostic Interview (CIDI), que
diagnstico ms sencillo (se evalan 14 evala la presencia de hasta un total de
sntomas frente a los 34 del DSM-IV). 40 sntomas, se constat una diferencia
Escobar y colaboradores (1987, 1989) significativa entre sexos, siendo mayor el
propusieron una definicin abreviada nmero de mujeres (24,9%) que el de
del trastorno de somatizacin, tambin hombres (18,4%). Kilesly, Golberg y
denominada ndice de sntomas som- Simn (1997) proporcionaron resultados
ticos, con el fin de ofrecer una defini- similares. Es tambin relevante el hecho
cin ms operativa del concepto de de que el 64% de estos pacientes han
somatizacin y que fuera de utilidad en presentado algn trastorno psiquitrico a
atencin primaria. Para estos autores la lo largo de su vida (37,5% si se trata de
nocin tradicional en la clnica del trastorno depresivo). Adems, la comor-
paciente somatizador no estaba ade- bilidad de pacientes hipocondracos con
cuadamente reflejada en las nosologas estos criterios de somatizacin es muy
psiquitricas al uso, siendo adems elevada.
ampliamente utilizada, tanto en un mar- Como tercera propuesta encontramos
co clnico como de investigacin, una el trastorno multisomatoforme (Kroen-
nocin muy inespecfica de somatiza- ke et al., 1997), que pretende ofrecer una
cin. El criterio diagnstico para estos alternativa operativa y fcil de evaluar
autores lo constituye la presencia de 4 del TSI, sndrome que, segn estos auto-
sntomas somticos en hombres y 6 en res nunca ha sido validado. Es defini-
mujeres. Los pacientes que cumplan do por la presencia de 3 o ms sntomas
estos criterios puntuaban alto en nme- somticos de un listado de los 15 snto-
ro de visitas mdicas innecesarias o no mas ms frecuentes en las consultas
programadas, interferencia en el funcio- mdicas (los que constituyen un 90% de
namiento normal, consumo de medica- las visitas), a partir del anlisis de los
cin, junto a otras variables de significa- datos del Primary cara evaluation of
cin clnica (Escobar et al., 1987). Esta mental disorders 1000 study (Spitzer,
definicin abreviada parece haber Williams y Kroenke, 1994). La prevalen-
tenido cierta aceptacin y repercusin en cia de estos criterios es del 8,2% en aten-
La somatizacin como sntoma y como sndrome 89

cin primaria (Kroenke et al., 1997), apa- CONCLUSIONES


reciendo en estos pacientes niveles de
deterioro significativos equiparables a Es evidente que no todos los sntomas
los pacientes con diagnstico de trastor- que han sido considerados como somati-
no de ansiedad o depresin en relacin zaciones pueden interpretarse de la mis-
con la calidad de vida manifestada, el ma forma. Los diferentes contextos en
nmero de das de baja, el nmero de los que pueden aparecer y el gran nme-
visitas mdicas y el grado de enfermedad ro de interpretaciones que sobre diversos
percibida por el mdico. sntomas somticos pueden hacerse
Los resultados de esta investigacin cuando stos no aparecen asociados a
motivan a sus autores a considerar al una clara patologa fsica, invita a ser
trastorno multisomatoforme como una cauteloso en las inferencias y significa-
alternativa adecuada al TSI, proponien- dos que les otorguemos. En este sentido
do unos criterios diagnsticos especficos nos parece conveniente optar por una
que puedan sustituir a los de este trastor- conceptuacin preferentemente descrip-
no en el DSM-IV. Sin embargo, hay algo tiva, que aunque en ocasiones puede
que llama la atencin: aunque los crite- empobrecer nuestro conocimiento de los
rios propuestos resultan razonables y sntomas, puede evitar que caigamos en
parece til y necesaria una definicin el error de generalizar y simplificar la
ms operativa del TSI, el trastorno multi- interpretacin de los mismos. Adems,
somatoforme no parece compatible con mantener una definicin pureimente des-
los diagnsticos del DSM-IV, ya que se criptiva y fenomenolgica de un sntoma
basa en un listado de sntomas no equi- no quiere decir que cuando exista una
parable a los utilizados en las evaluacio- explicacin plausible en un contexto y
nes de este manual diagnstico. direccin determinadas, no podamos
Para terminar este punto es importan- admitirla. De este modo, abogar por no
te resaltar que estas nuevas conceptua- generalizar una definicin de los snto-
ciones apoyan la propuesta de Katon et mas somticos no explicados mdica-
al., (1991) acerca de una descripcin mente como un lenguaje de expresin de
dimensional del trastorno de somatiza- un conflicto psicolgico, no quiere decir
cin. Segn estos autores la somatizacin que no podamos admitir, cuando fuera
puede entenderse como un continuo en oportuno, esta interpretacin como un
el que el aumento de sntomas es un heurstico de gran validez.
indircador de incremento de malestar, Desde una perspectiva biopsicosocial
incapacitacin y conductas de enferme- (Belloch y Olabarra, 1993) y partiendo
dad inadecuadas. Otros trabajos, como el de un punto de vista multicausal a la
de Simn y VonKorff (1991) apoyan esta hora de aproximarnos al estudio de la
misma idea. somatizacin, la propuesta de un recien-
Finalmente quisiramos mencionar te trabajo sobre la etiopatogenia de la
que la elevada comorbilidad, ya mencio- somatizacin (Kapfhammer, 2001) puede
nada, entre somatizacin y otras patolo- ser esclarecedora. Dice as: Para com-
gas psiquitricas, invita a preguntarse prender la etiopatogenia de la somatiza-
detenidamente por la etiologa de estos cin, resulta obligado recurrir a un mode-
sntomas, por el significado de su coexis- lo multifactorial. Por lo tanto, deben
tencia con otros trastornos psiquitricos, tenerse en cuenta diferentes aspectos de
y por el sentido que, en ocasiones, puede gentica, neurologa, neurofisiologa, psi-
tener resaltar como entidad nosolgica la cofisiologa, endocrinologa, psicologa
presencia aislada de esos sntomas. de la personalidad, psicologa de la per-
90 Jos Lpez Santiago y Amparo Belloch

cepcin y cognicin, aprendizaje social, opinin, son especialmente importantes


conocimiento de la enfermedad, concep- las siguientes:
cin de la enfermedad, eventos vitales,
estresores psicosociales crnicos, ausen- 1. Clarificar si puede atribuirse a estos
cia de habilidades de afrontamiento, pr- pacientes la persistencia de un rechazo a
dida de apoyo social, el sistema de aceptar un diagnstico negativo sobre los
refuerzo social, comorbilidad de trastor- sntomas. Si la respuesta fuese afirmati-
nos psiquitricos, traumas psicolgicos y va, sera necesario especificar la natura-
aspectos psicodinmicos (Kapfhammer, leza e intensidad de este rechazo, acla-
2001). Sin necesidad de ser tan exhausti- rando las similitudes y diferencias con el
vos, esta reflexin puede advertirnos de trastorno hipocondraco.
lo peligroso que pueden resultar muy a 2. Llevar a cabo ima ms clara delimita-
menudo las simplificaciones a la hora de cin de la naturaleza y caractersticas de
interpretar los sntomas definidos como aquellos sntomas que son entendidos co-
somatizaciones. En todo caso, el anli- mo somatizaciones, lo que evitara en mu-
sis individualizado del papel que pueden chas ocasiones la confusin diagnstica.
estar jugando los sntomas (y la preocu- 3. Profundizar sobre la utilidad y re-
pacin por los mismos) en aspectos tales presentatividad del trastorno, segn
como el estado de nimo del paciente, su viene definido en las actuales clasifica-
red social, o su rendimiento en diversas ciones nosolgicas, plantendose la posi-
reas del funcionamiento cotidiano, nos bilidad de elaborar definiciones que
puede permitir establecer hiptesis ad resulten ms operativas y que expliquen
hoc adecuadas al caso de que se trate y, a mejor el conjunto de pacientes entendi-
partir de ah, poder disear estrategias de dos como somatizadores. En este sentido
intervencin adecuadas. Al fin y al cabo, es til valorar la idoneidad de propues-
eso y no otra cosa, es lo que para el psi- tas alternativas como las descritas ms
clogo clnico significa evaluar, tarea arriba (Escobar et al., 1987; Kroenke et
mucho ms compleja y desde luego, per- al., 1997; Tomasson et al., 1993)
sonalizada, que la mera etiquetacin
diagnstica. El aumento del inters sobre el estudio
Respecto al trastorno de somatizacin de los trastornos somatomorfos que pare-
como categora diagnstica es importan- ce estar producindose en los ltimos
te resaltar que, aunque se ha presentado aos, y que se refleja no solo en el aumen-
desde hace bastante tiempo como una to de artculos cientficos sobre el tema
entidad nosolgica bien delimitada y sino sobre todo en la creacin de unidades
estable (Yutzy et al., 1995), son varias las de estudio de los trastornos somatomorfos
voces crticas que cuestionan su validez en el mbito hospitalario como la del
y utilidad clnica (p.ej. Escobar et al., Hospital Miguel Servet de Zaragoza, diri-
1987; 1998), e importantes las diferencias gida por el Dr. Garca Campayo, invita a
que presentan las distintas definiciones ser optimistas respecto al avance, en un
del trastorno (DSM y CI). Todo ello futuro prximo, de nuestro conocimiento
plantea numerosas dudas sobre la clari- sobre este difcil y controvertido trastorno.
dad conceptual con la que a menudo se
presenta el trastorno. Si se pretende que
resulte til como categora diagnstica, REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
tendrn que hacerse esfuerzos para clari-
ficar algunas cuestiones que en la actua- American Psychiatric Association (1980).
lidad resultan controvertidas. En nuestra Manual diagnstico y estadstico de los
La somatizacin como sntoma y como sndrome 91

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