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Un enfoque psicoanalitico por ‘Ausunoxo Ava Binks , Joxguts Poot: Bauscit (compa) U. Alonso, B,Anguers J. Atzoey, A. Avila, J Buchs, M, Bueno, Caro, P. Chacén, E. Chamorro, A. Garcia de la Hoz, MC. Giménez, J. Gutiérrez, E. Thafiez, J.Ingelmo, F. Maestze, MT. Mid, M. Migavila, B, Moreno, F Mus, P. Not P. Ot, 1M Péres, J. Pooh, M? L Ramos, J. M! Recesens, “A Sinchez-Bartanco y A. Talarn. MANUAL DE TECNICAS DE PSICOTERAPIA wr: 20. PSICOTERAPIA BREVE Y FOCAL DESDE EL PUNTO DE VISTA PSICOANALITICO Jorouis Pct Buttict Francesc Maesras Lone 1 INTRODUCCION 1. proliferacién de modelos de psicoterapia breve psicoanaltica (Pst) nos in form claramente de cuil es el espiritu de los tiempos» (Zeige) terapéutico, habida cuenia de que ls trapias psicoanalticas representan la quiataesen- cia de los tratamientos extensos. No cabe duda de que los factores sociales han ejercido un influencia decisiva en la aparicién de estas modalidades te- rapéuticas breves. Ya Freud (1905, 1910) subrayaba la necesidad de que la terapia psicoanalitca desarollara nuevas forms de aplicacién y auguraba el casietes de servicio social que adoptarian las mismas. Cuatro décadas més tarde, Fenichel (1954) afitmé con contundencia que la psicoterapia breve eta hija de la amarga necesidad précticay, es decit, del aumento de la demand de pricotsrapia por cepas més amplias de la poblacin. En la actualidad y como consecuencia de las condiciones sociales y de la masificacién de los servicios de salud, la ptesiin de la demanda se ha convertido en urgencia para desarollar nuevos sistemas de tratamiento cada ver més breves. Cons deramos que los factores sociales més influyentes son los siguientes: 4 La fuerte demanda de tratamiento que existe en la poblaciGn. Esto puede explicarse como una consecuencia del aumento de la sensibilidad ha- cia las difcultades de orden psicoldgico, eanto por parte de la poblacién como por parte de ottos estamentos de i slud publica, quienes toman cada vez mas conciencia del caacter bio psico-social dela salu. La exigencia social de que la oferta psicoterapéutica pueda valorarse cen términos de costes y beneficio. ‘La modificacin de la condiciones de aplicacin de los tetamientos psicoterapéuticos. En la actualidad, el ambito de aplicacién més fecuente es el institucional La aceptacin de que los diferentes trastornos no son susceptibles cle trtatse con la misma técnica y, por tanto, la conczecin de formas especi ficas de tratamiento segin el trasorno, Universidad de Barcelona y PundacinPuigver de Barcelona a Jogi Poh Bl y Frese Matte Lae Si bien los diferentes modelos de rap pueden entenderse como aleja rmicntos —unas veces mis y otras menos— de la técnica psicoanaitica csi ces tante la diversidad de modelos que resulta dificil hablar de Pe, si no te refiténdonos 2 cada uno de los modelos en concteto, Por encima de las dlvergencias tedrico-téenicas entre los modelos, existen unas concordancias ‘que podrian sentar las bases de esta modalidad de psicoterapia. ‘Ale largo de este capitulo nos proponemos atender tanto a las concor dancias como a es divergencias. Para elo, revisaremos fos antecedentes de la BP, exarginaremos cudles son las caracteristicas que Nos permiten definit ‘una préctica terapéutica como Psp, descrbiremos Tas variates técnicas de ‘5° mis importantes, estudiaremos los principales parimetros térnicos (indi- cationes, manejo de la trensferenci, focalizacion y finalizacion)y, en timo lugar, abordaremos la cuestin de la evaluacion empirica de la ps. IL ANTECEDENTES, CONCEPTO Y DESARROLLO DE LAS VARIANTES "TECNICAS PRINCIPALES EN PSICOTERAPIA BREVE PSICOANALITICA (PBP) it. Antecedentes de la PsP Muchos autores coinciden en sefialar que algur2s de los casos trtados por Freud, sobre todo en su etapa preanalitca pero también después, serian ver ddcderas pscoterapias breves, ya que fueron realizados en un corto espacio de tiempo y con una actitud activa durante todo el tratamiento, principios téenicos éstos que caracterizan a la v8? actual (véase cvadro I) odemos sefialar también el manejo que hizo Freud en 1914 en su cono- cido caso eel Hombre de los Lobos» del anuncio de la finalizacion del trata- miento, como un recurso técnico que le permitié sacar el tratamiento de la situacion de impasse en la que se encontraba. Aunque aproximadamente veinte afos més tarde, en su trabajo «Andlisis terminable e interminables, Freud reconsidera [a idoneidad de este recurso, sefalando que si bien puede ser eficaz cuando se utiliza oportunamente, no garantiza que el tratamiento sea concluyente. Enel trabajo presentado al V Congreso Psicosnalitico Inter- nacional de Budapest ch 1918 —eLos caminos de la terapia psicoanalit ca»— Freud examin6 el estado de la téenice analitca hasta ese momento y te refiid a la técnica actives, que por entonces desarollaba S. Ferenczi ‘como el camino posible pata la evolucin ulterior dela técnica Balin, Orns tein y Balint, 1986), Dos afios mis tarde, en el Congreso de La Haya, Ferenc i presentaba el conjunto de su terapia activa consistent en vn conjunto de procedimientos técnicos en los que el analist eno se limita a dar interpreta- Cones, sino que formula drdenes y prohibiciones refeentes a ciettos com: Psp ef dd pai ia poaitcn oy portamientos repettivos del snalizado durante la cura y fuera de ella, cuan- do éxtos procuren al suetosaisfacciones tals que impiden la rememoracién yyelprogreso de la curs» (Laplanche y Pontlis, 1977, p. 447) CCUADRO 1, Historia dels primerosratamientosenpcoerania breve Diagnéstco Procedimiento Paciente de Froud uracén téenico cic a Stora de | tia de con | Mayo do 1086 a | Hipnsis 40 afios, aristécrata. | version ‘verano de 1889, re 2 perodos en un afo (7 semanas +8 somanas dir rio) ‘reo wor Mujer do | Histo de con- | Finals de 1892 | Preclén de ma Soon mtu” | we 2 prep do | oe tele Sova ter eonerl cs carina Ado | sta 6 con | De 186701007 | Corwaacn ot ‘ioe co | est Osada | ooo | | ea eso a | Re detec caso este oven | Hata d ear | ela do 12 | Conantacin 24 ats stor | vestn aiveara de 10% | soc dedicada a su fami- ae ta el secu ral medical, asnsn Compost, ‘Una vez. Paseos | Conversacén fa cal ‘1s0 00% Historia En 1909 tros me- | Psicoandisis 503 exsorcauerowis | Neurosistbbica | En 1900 dos mé- | Tratamiont gst 08 coterapbuteo a | tavésdel pate | Fuente Conioemadcadn de Fae (1989 y Vilar (199), En 1925, Fereneti publiceba con O, Rank —oto alist interesado ef las tcnicasactivasy breves— The Deteloprin of Pcboonays En eta obit indicaban que para conseguir un tratamiento efecivo —la cura anata es a osu Puc Bai y Prac Mave Lenin sufciente con que el paciente reexperimente sus conflctos infantiles en la relacién con el terapeuta, en contra de la idea de que es necesario una re construccin de la histata infantil. Cabe mencionar aqui la aportaciin de Rank (1925) al reconocer, a patir de su Teoria de awn del nacient, lain portancia que tiene trabaar la separacién entre terapeuta y pacient, sobre tado en el momento de Ja fnalizacién del tratamiento, convrtiéndose en el contexto de la P8° en uno de los focos del tabeio terapéutico. En este mo: mento ya estén apuntindose lo que serin los principales ingredients de la ‘limite temporal, papel activo del terpeuta y focalizaci. Después de la segunda guerra mundial y en el contexto del trabajo asis- tencial en insttuciones pablicas, podemos idemtfcan dot lineas de trabajo inspiradas en los desarollos de Ferenzci y Rank: la europea y Ie americana suadro 2. En Europa, e! matrimonio Balint —M, Balin, discipulo de Ferenczi, » E Balint— transmitis las ideas anteriores en le Clinica Tavistock de Londses. En 1955, crearon el Taller de Psicoterapia Focal, en el seno del cual se desa- arollé la idea y la metodologia de lo que se denominé terapia focal (Balint, Ornstein y Balint, 1986) y cuyos objetivos eran Balint y Norell, 1973) 4 La delimitacién de un érea focal o foco en la demanda del paciente, sobre la que se orgaiaaeé el tratamiento. La posibilidad de ayudar al paciente a alcanzar una readaptaciéa en focal a obtencién de mejorias en la situaci6n vital del paciente como una consecuencia de su readaptacién, ese Los dos principios téenicos que van a hacer posible lo anterior cotssten cen gue el terapeuta escuche y rechace selectivamente lo que le comunica el pacient, refiriéndolo siempre al érea focal que se haya defini, En EE UU, dos psicoanalistas de Chicago, Franz Alexander y Thomas French, investigeron durante siete afios el porqué eran mas efectivos algunos ‘ratamientos interrampidos —ya fuera por petcién del paciente 0 por nece- sidad— que tratamientos que hebianfinalizado normalmente, Los xesultedos de esta investigacin mostraron evidencia contr tres supuestos terapéuticos ‘que eran aceptados hasta ese momento (Garske y Molteni, 1988) « que la ‘extensiGn dela psicoterapia no es proporcional los resultados y a la magni: tud del cambio; & que los buenos resultados logrados después de pocas se- siones no son superficials ni de corta duracién; ¢ que el éxito terapéutico no va unido a que el paciente depend re Alexander y French (1946) en su trabajo Psychoanalytic Therapy formaliza ron una props eatin en aque se desta dos pinpios finde rmentales: ibe ae pel pi = , a | pana ; Hat H iia at i fli it aaig Bt Fa) Vk é u HLL y : g, tla ge) |Ala ® ay fa nt ae ail. ail i ae ad s|db Ba 3 ae Big s4 Teahee 38 Tae * ge2 83 E a5 ce j 43 | ire #4 \ CUADRO2, Historia de la epolucion de las tdoncas de pricoterapia breve 5 i é 5 gph gia gyi q Sis gti 3 ivi a Re | ja easches eH] og nate: Pons |e ¢ostyl og gd AF i 16 Jospin Pc Bali y Fano Mase Lenin a Flexibilidad, Bl punto de partida sera adapta la técnica # les neces dades del paciente y, mis concretamente, atender diferentes niveles en el manejo de la transference, enfatizar la importancia de las interpretaciones cexttatransferenciales, considerar la necesidad de interrupciones durant> el tvatamiento y reemplecar la actieud coneeatransferencial por una ecicud ple nificada, ‘ Expetiencia emocional contectiva. Constitye el eje terapéutico de todo tipo de psicoterapia Es la experiencia que tiene el paciente cuando en su relacién con el terapeuta, debido a la ansferencia, espera que este imo fe comporte del mismo modo que Jo hicieron sus padres y comprucbe que no es asi_La base emocional de la cotreccin de las expectativa del paciente sel principal factor terapéutico y lo que concede soides al insight [A pesar del impacto que ruviron los planteamientos de Alexander y French en ln prictica de la psicoterapia, el enorme desarrollo conceptual y técnica experimentado pot la rae debe vincularse al desatrollo de modelos ‘especificos de psp: Malan (1963, 1976, 1979}, Mann (1973), Sifneos (1972, 1979) y Davanloo (1978, 1980), quienes tienen el métito de conseguir que le ap sea considerada como una verdadera opcién de tratamiento, lia década de los ochenta inaugure una nueva generacin de la PB, que se configuta por las claboraciones de los modelos que acabamos de mencio- nat o por nuevos enfoques surgidos en. corextos de investigaciOn. El aspe to de inyestigacién parece tn factor clave de estos nuevos modelos, en el sentido de un aumento del rigor metodolgico tanto respecto a la evluacion de la efectvidad de los tratamientos como respecto a la conctecin de a va tiable tratamiento a partir de su estandatizacion en manuales de tratamiento. Cabe citar aqui: Benjamin (1974, 1979, 1986), Luborsky (1984), Strupp y Bin- der (1984) y las investigaciones realizadas en el Beth Israel Hospital de la ciudad de Nueva York. 112. Concepto de psicoterapia breve psicoanaitica La psicotenapia breve psicoanillitica (PnP) es una modalidad de terapia besada cen los prneipios dela teoria psicounalitice y earacterizada por ln brevedad 46ut lieitactia tempore. De acuerdo’ con Pérea-Sénchez (199f), si tenemos fen cilenta que precisamente una de las eatactersticas de las terapias psico- snaliticas € su prolongada dursci, eno resulta contradictorio rlacionar ‘ugsicoanalitico y brevedad>? Les posibles respuestas podemos ayrupatlas en tome a dos postars; « La esp se plantes como tine elternativa al psicoandl sis, oe prentende satvutks Davantoo, 1980; Kessehan, 1972; Ruiz Opa, 1969); Le var se plantea como wna aplicacién de los fndamentos tedricos scolar fl dade pum de spice a y téenicos de la teoria psicoznalitca (Farté, Herndndex y Martinez, 1991; Malan, 1963, 1976) En este capitulo, la Pa? ser entendid, de acuerdo con la segunda postu 1a citada, en términos de apicacidn. Veamos ahora mas concretamente cud fes son las caracteriticasdefinitorias de la r8?: 4 Los principios tedricos y écnicos de la Yap pertenecen al marco teé- Fico psicoanalitico, aunque éste¢s un punto controvertido en el que no esta rian de acuerdo todos los autores. Hay quien considera que la ppp debe te- ner su propia teoria de a técnica. 4, Los pacientes tratados con rap deben estar indicados, deben poderse beneficiar de esta forma de tratamiento. c. Los objetivos terapéuticos no se citcunscriben a la desapariciin de los sintomas, sino que buscan provocar cambios en éreas especiicas de la petsonalidad. Gran parte del proceso psicoterapéutico se estructura en torno a un foco de trabsjo —foco clico—, al que se afiediri un nuewo foco en la fase final del tratamiento, el del duel pot la terminacién de la relacin terapéutice. ‘El tiempo de duracin del proceso de la 25 se establece a inicio del tratamiento, por lo que no se consideran Ya? aquellos tratamientos que por las razones que sea hayan sido de corta duracién. Aungue la limitacién tem- poral es variable, ha de ser suficente pasa que la relacion terapéutica se de- sartoll. No suele superar el afo. £ El terapenta adopta un papel activo durante el proceso terapéutico, sin llegar a ser directivo y sin abandonac los tres pilaes basicos de la técnica analitica:neutralidad, esociacin libre y tencién flotante. 3. Principals variates nica en ne 113... Psicoterapia breve. Malan (1963, 1976, 1979) Malan tabajé en la clinica Tavistock de Londres, bsjo la dieccin de M. Ba lint Entce sus contribuciones més importantes podemos cia ls siguientes a El énfasis en la seleccién de los pacientes adecusdos y & Le delimitacién del concepto de foco, convert en un elemento comin a todas las modali- dades de ra. ” ‘Las proposiciones baticas de este modelo pueden resumirse asi a Durante o después de un proceso tetapéutico de entre 10 y 40 sesio- nes pueden producirse cambios importantes y permanentes respecto a la for- rma como el paciente sola afrontr sus dificultades ws Sopa Pos Balch» Fron Mast Lots 4 Aceptados ciertos criterios de exclusion, os pacientes con una pico: patologia relativameme extersa y ducadeta puden cambiar en un periodo breve de tiempo. << La interpretacién activa de los suetios,fastasis y de la transferencia principal factor texapéutica, En base al concepto de Alexander y French de experiencia emocional comnectiva y al concepta freudiano de conflict intrepsiquico, Malan sinter su concepcién terapéutica en dos tringulos: el del conflcto y el de las per- sonas, respectivamente ‘cUADRO 3. ——_' ° T XX Y N , Y THiangulo “Wingula confeto personas Veamos con algiin delle cada un de ellos (Poch y Talarn, 1990): 4 Tridngulo del conflicn: D, defense; A, ansiedad, ¢ I, impulso 0 sent- riento oculto fi Tridngulo de las personas: O, otros, terapeuta y P, progenitores, Todo I se dirige « una o més categorias del triéngulo de las personas (Q) que son los otros del pasado reciente o presente, (T) el serapeuta, a través de ‘a teaneerencia, y P) las personas mis significativas del pesado, generalmente En definitive se tatara, como dice Molnos (1984), de abordar los con: Acts interns no sisladamente, sino en el contexto de las relaciones del pa- ciente. Esta sistematizacién es importante por vasa razones: «. permite re presentar qué tipo de intervenciones ha relizado el terapeuta, & ayuda a decidir qué partes de! triéngulo se incluyen en ls intervenciones, yc ayuda 1 desctbir cul serial imterpretacin completa rostativa. Esto tltimo pue de considerarse también una importante aportacin de Malan, quien al re pecto indica que seria aqucla intcrpretacion que sefalase cSmo el impulso del paciente (emtimiento ocult) se drige alas personas de su pasado recien- te o presente, enerando angusta y la consecuente conducta defensiv; ello no slo ocutre con una persona (O) en concreto, sino que puede estar suce- Psa re 9 focal de el pm dete poco ” diendo en la relacign terapéutica a tvs del winculo transferencial, de un modo similar a como le sued en el pesado remoto con sus progeitores och, Not y Trepat, 1992) 1132, Psicoterapia evocadora de ansiedad de corta duracién, Peter Sifneos (1972, 1979, 1987) Fiste modelo se desarrolls en el Hospital General de Massachusets entre 1950 y 1975 y hay que sefulat que su implantacién en Europa es ptéctica- mente nula Las proposiciones bisicas del modelo son: 42 Elcontrato terapéutico: se exige al cliente que edmita que sus sinto- mas son el producto de un eontlicto psiquico. 3}. El proceso terapéuticn las sesiones deberdn activar la ansiedad del paciente El terapeuta: confrontard continuamente las resistencias en funcién de las reacciones negativas y las estrategias defensivas que utiliza el pacient, Los dos factores terapéuticos consituyentes del modelo son: 4 El pa ence tiene que aprender a reconocer los patrones de teaccién desedapta- dos, y & El paciente tiene que aprender a resolver ls conficis exacionales ‘a partir de la relacién con el terapeuta, que deberé constituir una experien- ‘cia emocional correctiva, 133, Psicaterapia de tiempo limitado, James Mann (1973, 1982) En Ia elaboracidn de este modelo influyeron ideas provenientes del pensa- niento humanista y existencalists, asi como los trabajos realizados por Bowlby (1973). Se elabord bisicamente en Ja divisién de Psiquiatia de la Universidad de Boston y si bien su influencia es escasa en nuesiro medio, su técnica es reconocible durante la fase final de toda Pap Las proposiciones fandamentales en que est basado el modelo son: a El reconocimiento de la universalidad del conflicto de seperaciémindividuacién y del suftimiento asociado con el mismo, & El reconocimiento por parte del paciente de le necesidad de aceztat sus experiencing y de explorar sus sent mmientos, como la forma de aliviar su sufrimiento. Los dos principiostécnicos fundamentales que permiten organizar el tra- tamiento son: 0 sin Poh Bly Free Mae Lenn 4 Formular el conflicto central del paciente, punto clave de la relacién terapéutica y de la eficacia de la psicoterapia, & El encuadre debe explicitar 1a cha de fnalizacién del tratamiento, ya que con ello se supone que: 1. el énfasis en la transitorieded de la relacién sitda el conflict de préxima sepa- racidn entre paciente y terapeuta en el eje central de la psicoterapia, 2. pro- pporciona esperanza y 3. fomenta un sentido de autonomia en el paciente 134. Psicoterapia dinémica de corta duracién, Habib Davanloo (1978, 1980, 1986, 1988) E| modelo se desarrolls en e! Hospital General de Montreal y ba tenido una amplia difusién por toda Europa. Las tes proposiciones que caraterizan a este modelo son las siguientes: 4 La vivenciacién de los sentimientos, 4 Lavvinculacin de las emociones con los confictos. El anlisis de la wansferencia En la concepeién del modelo se identifian dos tipos de pacientes que exigen mangos tcnicos diferentes: 4 Poco resistentes: no presentan parologia caracterial y experimentan