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ACV Hemorrágico e Isquémico PDF
ACV Hemorrágico e Isquémico PDF
Autores
Dr. Francisco Temboury.
Mdico Adjunto Del Servicio De Urgencias,
Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria , Mlaga.
Dr. Jos Mara Morales De Los Santos.
Mdico Residente Mfyc, Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria , Mlaga.
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INDICE.
I. INTRODUCCIN.
II. CLASIFICACIN
III. SEMIOLOGIA CLNICA.
IV. EVALUACIN Y DIAGNSTICO.
V. CRITERIOS DE INGRESO.
VI. TRATAMIENTO. PROBLEMAS EN LOS PACIENTES CON ACV.
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I. INTRODUCCIN.
II. CLASIFICACIN
Difiere entre el ACV isqumico y el hemorrgico. En la prctica la causa precisa del ACV es
con frecuencia incierta.
II.1. Acv isqumico: atendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:
(Clasificacin clnico-temporal.)
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d. Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de empeoramiento de los sntomas
focales durante las horas siguientes a su instauracin.
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La clnica focal reversible es consecuencia de dficit isqumicos en la mayora de los
casos, pero tambin puede deberse a otros procesos como hemorragias o metastsicos
cerebrales.
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III.3. Sntomas de hemorragia cerebral.
Suelen presentarse con cefaleas de reciente instauracin con nauseas y vmitos. Depende
de su localizacin, y suele aadrseles sntomas y signos de irritacin menngea y/o de
hipertensin intracraneal. Tener en cuente la hemorragia cerebelosa, que se puede manifestar
como cefalea busca occipital, vrtigo intenso, nausea y vmitos, marcha inestable y disartria.
Existe el antecedente de HTA habitualmente.
La clnica es orientativa pero es insuficiente para distinguir entre un proceso isqumico y otro
hemorrgico. Su distincin debe realizarse por neuroimagen.
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introduccin de terapias agudas que son administradas dentro de esta corta fase de tiempo sugiere
la importancia de un diagnstico preciso y temprano. Cuando se alcanza el diagnstico de ACV
se evala cual es la parte del cerebro que se lesiona.
Es importante distinguir entre un ACV hemorrgico e isqumico, desde el punto de vista
de la gestin, pronstico y prevencin secundaria. En principio el sistema que utilizamos para
diferenciarlos es el TAC, la puncin lumbar puede ser til para confirmar la hemorragia
subaracnoidea.
En el TAC la sangre intracerebral aparece como una rea de alta densidad en un primer
momento, pero en adelante disminuye para que las lesiones aparezcan eventualmente como
isodensas o hipodensas; siendo pues indistinguible de los infartos. El TAC en la fase hiperaguda
de un ACV isqumico es frecuentemente normal aunque pueden haber cambios sutiles. Los
infartos se ven fcilmente en el TAC despus de unos das o en la fase donde pueden llegar a ser
bien definidos. Un TAC temprano puede identificar con seguridad una hemorragia intracerebral,
pero la distincin entre una hemorragia intracerebal primaria, y la transformacin hemorrgica de
un infarto es difcil.
La Resonancia Magntica Nuclear es probablemente mas sensible que el TAC para detectar el
ACV, particularmente el infarto lacunar y en fosa posterior. La RMN puede ayudar a diagnosticar
la hemorragia intracerebral meses o aos despus del suceso cuando el TAC muestra una sola
rea hipodensa indistinguible de un infarto. Pero el TAC permanece como la principal tcnica en
pacientes con ACV.
Evaluacin inmediata.
A. Lo mas precoz posible. Tener En cuenta que hay enfermos que son derivados a un servicio
de urgencias como ACV encubriendo otras patologas y al contrario.
B. Exploracin inmediata de: permeabilidad de va area, constantes (tensin arterial.,
frecuencia cardiaca y temperatura), nivel de conciencia, exploracin neurolgica bsica (pupilas,
reflejos oculomotores, respuesta a estmulos verbales y dolorosos)
C. historia clnica completa:
Exploracin general: auscultacin cardiopulmonar, exploracin del
cuello ,auscultacin y palpacin de pulsos carotideos, PVY) y
abdomen, as como extremidades.
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Exploracin neurolgica exhaustiva y sistemtica.
D. Ante todo paciente con un dficit neurolgico focal, de instauracin reciente y de probable
etiologa vascular, debemos plantearnos:
Valorar si el proceso es realmente vascular.
Si es de naturaleza isqumica o hemorrgica.
Si es isqumico diferenciar, si es trombtico o embolgeno.
E. Manejo inmediato:
reposo absoluto.
coger va venosa con suero salino.
realizar extraccin de analtica sangunea: Hemograma, pruebas de
coagulacin, urea, glucosa e iones.
ECG.
Rx de torax.
TAC. Diferencia de forma clara procesos hemorrgicos de
isqumicos.
Puncin lumbar solo si TAC normal y alta sospecha diagnstica de
HSA.
Valorar sondaje vesical y nasogstrico, sobretodo en paciente con
alteracin del nivel de conciencia o alteraciones de la deglucin.
V. CRITERIOS DE INGRESO.
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- Es aconsejable el ingreso en un servicio de Neurologa:
a. ACV establecido de menos de 72 h de evolucin, especialmente si es el primero
que presenta el paciente para completar estudio vascular.
b. AIT primero y nico en paciente menor de 60 aos.
- Es aconsejable la observacin en un servicio de urgencias durante ocho horas
aproximadamente:
a. AIT de repeticin en paciente ya estudiado.
b. AIT nico.
c. Despus deberan ser enviados a consulta de neurologa.
- Pueden tratarse en su domicilio o en un hospital de cuidados mnimos:
a. ACV establecidos con dficit extensos que solo pueden beneficiarse de
rehabilitacin funcional.
b. ACV con demencias no curables.
c. Pacientes con patologas muy graves, como las neoplasias.
Una evaluacin completa debe ser capaz de identificar los problemas existentes y prever
su futuro. Tambin evaluar las incapacidades y deterioros individuales que puedan conducir las
intervenciones especficas ( como la fisioterapia para la hemiparesia); es importante no ignorar
sntomas menos especficos pero desagradables como el dolor de cabeza, vmitos, hipo, vrtigo,
estreimiento, dolores y las complicaciones de la inmovilidad prolongada. Existen otros
problemas importantes pero ms tardos como el hombro doloroso y la depresin.
Va area.
Debe excluirse en principio una va area obstruida en pacientes con un nivel de
conciencia disminuido. La presencia de hipoxia importante debe orientar le bsqueda de un
posible origen (edema de pulmn, embolismo pulmonar, o infeccin). Se corrige esto con
oxgeno, y debemos usar el pulsioxmetro, para alertarnos en la fase aguda de una desaturacin.
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Circulacin sangunea.
La hipotensin es relativamente infrecuente en los pacientes con ACV, si ocurre es
comnmente secundario a las enfermedades del corazn (arritmias, infarto de miocardio),
deshidratacin o sepsis. La autorregulacin cerebral se perturba despus del ictus siendo el flujo
de sangre cerebral dependiente de la presin sistmica de sangre. Por otro lado la hipertensin es
sumamente comn despus del ictus. No existe evidencia convincente del uso de hipotensores,
existiendo un riesgo de hipotensin. Es recomendable el uso de drogas hipotensivas
tempranas(dentro de las primeras 72h) a pacientes con aspectos de hipertensin acelerada o
encefalopata hipertensiva, o diseccin artica aguda. Comnmente se continua con cualquier
medicacin antihipertensiva que use el paciente, si no estn hipotensos y pueden tragar.
ACV en evolucin.
Despus del inicio de los sntomas, algunos pacientes continan su deterioro durante
varias horas o das. Estos pacientes requieren puntual reevaluacin. Si sospechamos que la causa
es un tromboembolismo venoso se puede usar Heparina intravenosa.
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Reposo en cama.
Observacin y valoracin peridica del paciente, pues los datos que
obtengamos de la evolucin del paciente nos pueden orientar sobre el
diagnstico y tratamiento definitivo.
Mantener la va area permeable y una ptima oxigenacin para evitar la
hipoxemia.
Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observacin en
urgencias. Si se ingresa, valorar alteracin de la deglucin y nivel de
conciencia, para determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o
dieta blanda.
Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, pautar la medicacin de patologas
previas, prevencin de la trombosis venosa profunda (administrar heparina de bajo peso
molecular sc/ 24 horas).
No realizar tratamiento hipotensor a no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg
de presin arterial y si es necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicacin
sublingual.
B/ Tratamiento farmacolgico.
1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal.
Indicaciones:
- AIT
- Ictus establecidos e infartos lacunares.
- Cuando est contraindicada la anticoagulacin en pacientes con ACV
emblico o ictus progresivo.
2. Anticoagulantes. Heparina sdica, acenocumarol.
Indicaciones:
- ACV cardioemblico.
- AIT de repeticin que no cede con antiagregantes.
- Contraindicaciones: la existencia de tumor, hematoma o infarto extenso
o patologa sistmica que contraindique su uso.
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3. Medicacin vasodilatadora
- antagonistas del calcio, y pentoxifilina.
4. Manejo de la tensin arterial.
- La cifra de tensin arterial, no es til para diferenciar hemorragia de
infarto cerebral. Es aconsejable mantener cifras de TA elevadas
(80/110-100) , para mejorar la perfusin en reas de penumbra.
Tratarla si:
Compromiso de la funcin cardaca o renal por la HTA.
TA diastlica mayor de 130 mmHg.
5. medidas antiedema cerebral.
Se aplicaran ante la existencia de sntomas de hipertensin intracraneal,
herniacin cerebral y aumento del grado de coma.
- Hiperventilacin con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30.
- Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por va intravenosa.
- No est demostrada la eficacia de corticoides.
Indicacin quirrgica,
Estara indicada la consulta con neurociruga en los siguientes casos:
- H. Epidural.
- H. Subdural.
- H. Cerebelosa.
- Hematomas encapsulados o lobulares superficiales con efecto masa y
desplazamiento de estructuras con deterioro del nivel de conciencia.
- Hemorragia subaracnoidea.
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Deterioro ocasionado despus del ictus.
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Profilaxis del tromboembolismo venoso
Hay dos estrategias para la prevencin del tromboembolismo venoso: las intervenciones fsicas
como la movilizacin temprana y las medias compresivas, y la terapia antitrombtica.
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En cuanto a las medidas fsicas, las medias de compresin aparte de ser incmodas, pueden
ocasionar gangrena en pacientes con circulacin perifrica pobre. Se recomienda pues la
movilizacin temprana siempre que sea posible.
En cuanto a las crisis epilpticas. Las crisis tempranas, dentro de las dos primeras semanas del
ictus ocurren en el 5% de los pacientes. En ellos son ms comunes el ACV hemorrgico y
grandes infartos que involucran la corteza cerebral.
Las crisis epilpticas deben impulsar una revisin del diagnstico del ACV, podran ser los
sntomas focales secundarios a encefalitis por ejemplo. Y buscar factores aadidos como las
drogas, alcohol, perturbacin metablica o infeccin.
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BIBLIOGRAFA
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