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Gestinpblicaygestinprivadadeserviciossanitarios

pblicos:msalldelruidoylafuria,unacomparacin
internacional

FernandoI.Snchez,JosMaraAbellnyJuanOliva

rea:DemografayMigracionesInternacionales
DocumentodeTrabajo4/2013
7/3/2013

RealInstitutoElcano
MadridEspaa
www.realinstitutoelcano.org/wps/portal

1
Gestin pblica y gestin privada de servicios sanitarios
pblicos: ms all del ruido y la furia, una comparacin
internacional

FernandoI.Snchez,JosMaraAbellnyJuanOliva*

Resumen
En el candente debate sobre la privatizacin de la gestin de los centros sanitarios
pblicos,losposicionamientosideolgicoshanocupadoennumerosasocasionesellugar
delanlisiscientficoalahoradeidentificarlasventajaseinconvenientesdelasdiferentes
formasde gestin.Peseallevar dos dcadas experimentando con distintas frmulas, en
Espaa carecemos de evaluaciones independientes de las mismas. Fuera de nuestras
fronteras,losestudiosrealizadosenvariospaseseuropeosnomuestranevidenciadeque
lagestinprivadaseamseficientequelapblicaenelcasodelosserviciossanitarios.La
faltadeinformacinsobrelosmodelosdegestinexperimentadosenEspaademuestra
quehayunlargocaminosobreelqueavanzarenlasnormasdebuengobiernodentrode
nuestrosistemasanitario. 1

(1)Introduccin
ComomuestranlasencuestasdelCIS,lasanidadeselserviciopblicosistemticamente
mejorvaloradoporlosciudadanosespaoles(CIS,2011).Dentrodeldiscursopolticode
losltimosaossehaconvertidoencomnlareferenciaalacalidaddenuestrosistema
sanitario, aludiendo a sus buenos resultados en salud y a su bajo coste en comparacin
coneldeotrossistemasdenuestroentorno,yeldefender(auncuandonosevislumbrara
amenaza) sus principios de universalidad, solidaridad y equidad. Sin embargo,
recientemente el mensaje ha mutado y se vienen arrojando oscuras sombras sobre ese
mismo sistema, en el que parece que el despilfarro galopa sin freno, desmotivados
profesionales persiguen ms el inters propio que el bien general, las tradicionales
frmulasdegestinpblicadecentrosyorganizacionessontachadasdeineficacespara
ayudar a pilotar la nave sanitaria, los ciudadanos hacen un uso inadecuado de los
recursossanitariosyelpropiosistemaresulta,ensuma,financieramenteinsostenible.

Comencemos sealando que, aunque son varios los informes y evaluaciones de los
sistemassanitariosysusconclusionessobreelsistemaespaoldifieren,cuandoacudimos
a indicadores cuantitativos relacionados con la actuacin sanitaria de calidad, como la

*FernandoI.Snchez,GrupodeTrabajoenEconomadelaSalud(GTES)delaUniversidaddeMurcia.
JosMaraAbelln,GrupodeTrabajoenEconomadelaSalud(GTES)delaUniversidaddeMurcia.
JuanOliva,MiembrodelSeminariodeInvestigacinenEconomaySalud(SIES),UniversidaddeCastilla
LaMancha..
1Agradecimientos:losautoresagradecenaCarlosCampilloloscomentariosrecibidosaunborradorprevio
deesteartculo.

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mortalidadinnecesariamenteprematuraysanitariamenteevitable,Espaaocupaunode
losmejorespuestosanivelinternacional(NolteyMcKee,2008).Portanto,muchosdelos
resultados de nuestro sistema sanitario son brillantes (no ocurre otro tanto en los
procesos:participacindelosciudadanosenelmediosanitario,libertaddeeleccin,etc.),
si bien ello es compatible con la existencia de un amplio margen para la mejora de la
eficiencia en muchas reas concretas (ampliaciones desmedidas de infraestructuras
sanitarias, prescripciones y consumo inadecuados de antibiticos y medicamentos anti
osteoporticos,sobreutilizacindepruebasdiagnsticas,etc.).Noobstante,aunsiendola
asistencia sanitaria un pilar bsico de nuestro Estado del Bienestar, la salud est
determinada por mltiples factores, por lo cual no conviene olvidar la influencia de la
renta, la educacin o las decisiones individuales (hbitos) y colectivas (entornos y
elementos institucionales), entre otras (Artacoz et al., 2010). Por otra parte, el discurso
sobreelbajocostedenuestrosistemaespuestoendudaporexpertoseneltema(Lpez
Casanovas,2010).Esciertoquenuestrogasto,ajustadoporrenta,esinferioralamediade
otrospaseseuropeos,peroloqueescorrectorespectoapasesconsistemassanitariosde
una forma de organizacin diferente (modelo Seguridad Social como Francia y
Alemania),dejadeserlocuandonoscomparamosconpasesconmodelosdenaturaleza
similaralnuestro(tipoSistemaNacionaldeSalud:Suecia,ReinoUnidoeItalia).Esdecir,
gastamos aproximadamente lo que corresponde a nuestro nivel de renta y tipo de
organizacin. Las dos malas noticias son: (1) el gasto sanitario ha crecido a una gran
velocidad,puesen10aos,entre1999y2009,elgastopblicorealporpersonahacrecido
algomsdeun49%,cuatrovecesmsdeprisaqueelPIB,pasandodel5,3%al7%en2009
(PuigJunoy, 2011); y (2) la brusca cada de los ingresos tributarios totales (Agencia
Tributaria, varios aos) y la dificultad de acudir a los mercados internacionales para la
financiacin de la deuda espaola, debido a la elevada prima de riesgo exigida, estn
llevandoaunfuerteajustedelospresupuestospblicos,incluyendolosgastossanitarios.
Una ltima cuestin, con la que cerramos esta Introduccin, es que, reconociendo la
excelenciadelcapitalhumanoquetrabajaenelsectorylamsquerazonabledotacinde
medios fsicos y tcnicos e innovaciones en el mismo, desde hace tiempo han aparecido
tensionesennuestrosistemasanitarioymuchasvoceshanabogadoporabordarreformas
sensatas. Estos cambios, largamente retrasados, no deberan haberse aplazado
indefinidamente (AES, 2008), para poder realizarlos con calma, dado que la alternativa
era afrontarlos con carcter de urgencia cuando la coyuntura econmica fuera
desfavorable(Bernaletal.,2011).

Ser til tener presente lo anterior para prevenirnos de visiones extremas, bien
complacientes,biendetipocatastrofista,quedeunoyotrotipolashay.

En este contexto, uno de los debates que ha surgido con ms fuerza gira en torno a las
medidasdereformasanitariapropuestasporelgobiernodelaComunidaddeMadridy,
enconcreto,suprogramadeprivatizarlagestindeseishospitalesdetitularidadpblica.
Tantoenlaplanificacindedichasmedidasyensucomunicacin,comoeneldesarrollo
posteriordelosacontecimientos,sehanreveladoalgunosdelospeoresrasgosdenuestro

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sistemaquesubrayanlanecesidaddeavanzarenlatareadedotarnosdenormasdebuen
gobierno aplicadas a nuestro sistema sanitario (tema al que nos referiremos ms
adelante).

Dada la confusin existente en elementos bsicos como la financiacin, provisin y la


gestin de los servicios y la mezcla de mensajes que responden a posicionamientos
ideolgicos,peronoalconocimientocientficotcnico,esteescritotienecomoobjetivosla
clarificacindealgunosconceptosesencialesaparecidosenestedebateylarevisindela
literaturacientficamsrelevantesobrelacuestin,conelobjetodeidentificarfortalezas
ydebilidadesdelasdiferentesfrmulasdegestinpblicasyprivadasenelmbitode
losserviciossanitariospblicos.

(2)Conceptosbsicos

La bsqueda de una mayor eficiencia y de un menor coste en la prestacin de servicios


pblicosestdetrsdebuenapartedelasreformasorganizativasquesehanaplicadoyse
proponenenelmbitodelossistemaspblicosdesalud.Laprivatizacindelagestinde
los servicios sanitarios, en todas sus posibles acepciones, emerge como respuesta al
intento de mantener los actuales estndares de provisin con un menor consumo de
recursospblicos.

Si atendemos a una clsica distincin jurdica entre privatizacin formal, funcional y


material (Menndez, 2008), son las dos primeras modalidades las que se encuentran
presenteseneldebateactualsobrecambiosenlasformasorganizativasydegestindela
asistencia sanitaria, viniendo a asimilarse a la dualidad gestin directa frente a gestin
indirecta.Laopcindetransferiralsectorprivadolacompetenciayresponsabilidaddela
actividad de prestacin, mediante la puesta en manos de compaas privadas del
aseguramiento y prestacin de los servicios sanitarios (privatizacin material) queda
fuera del debate sobre la reforma sanitaria porque desbordara el marco jurdico
constitucionalvigente,almargendesuscitarnopocosproblemasdesdeelpuntodevista
de la eficiencia y de la equidad, como sera, por ejemplo, el aumento de los costes de
transaccin o la prctica conocida como seleccin de riesgos o desnatado del
mercado 2 (Martn,2003).

Lasdosestrategias(compatiblesentres)paramejorarlaeficienciadelsistemapblicoa
travs de modificaciones en su organizacin y gestin pasan, pues, por recurrir a
mecanismos de gestin directa a travs de entidades de titularidad pblica sometidas a
derecho privado (privatizacin formal), o bien por desarrollar iniciativas de gestin
indirectamedianteentidadesprivadasconosinnimodelucro,envirtuddecontratos
(privatizacin funcional).Ambas estrategiaspersiguen, acogiendouna granvariedad de

2Mediantelacualpersonasconenfermedadescrnicasocongnitaspagaranunaprimaajustadaporriesgoo
bienlascompaasintentaranevitarsucobertura.Enuncasooenotroelloconllevaraunpeoraccesoalos
serviciossanitariosparaestaspersonas.

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frmulas, superar las restricciones que impone la naturaleza burocrtica de los sistemas
degestindirectatradicionalmediante:

Lapuestaenprcticaenelmbitodelosserviciossanitariospblicosdetcnicasde
gestin empresarial propias de la iniciativa privada (modelos gerencialistas), que
enfatizan la importancia de elementos como la gestin profesional, la medicin y
evaluacindeobjetivosyresultadosylaatribucinderesponsabilidades.
La separacin efectiva (no meramente virtual como representan los tradicionales
contratosprogramaycontratosdegestin)delasfuncionesdefinanciacinycompra
de los servicios sanitarios de las de gestin y produccin de estos, de modo que se
generen dos efectos: la competencia entre los potenciales proveedores y la
transferenciadelosriesgosasociadosalagestinaestos.
Elsometimientoalderechoprivadoenloquerespectaalrgimendecontratacinde
bienes y servicios y al rgimen jurdico aplicable al personal, con el abaratamiento
consiguientedeloscostesdeaprovisionamientoysalariales.

Durante las dos ltimas dcadas se ha experimentado en Espaa con todo tipo de
frmulas de gestin y cambios de formas organizativas, representativas de las dos
estrategiasmencionadas.As,puedeconstatarsecmoenelcampodelagestindirecta,
modelos basados en enfoques de gestin tradicionales (gestin desde servicios
centrales) han convivido con modelos gerencialistas aplicados en institutos y unidades
de gestin clnica, al tiempo que se desplegaba una plyade de nuevas formas pblicas
dotadas de personalidad jurdica diferenciada (entes pblicos, consorcios, fundaciones,
sociedades mercantiles pblicas, organismos autnomos y entidades pblicas
empresariales),cuyoobjetoeralabsquedadeunamayorflexibilidadenlagestin.Junto
a ello, han proliferado frmulas de gestin indirecta en las cuales la produccin del
servicioesrealizadaporunaentidadprivada,bajolasupervisindelfinanciadorpblico,
articulndosemedianteacuerdoscontractualesdediferenteduracinquepuedenrevestir
una notable variedad (conciertos, convenios, concesiones de obra pblica y concesiones
administrativas). Dentro de las frmulas de gestin indirecta cabe distinguir la
experiencia de: (1) las Entidades de Base Asociativa (conocidas como EBAS), entidades
privadas participadas mayoritariamente por los propios profesionales sanitarios que
prestan los servicios asistenciales, y que pueden tener o no nimo de lucro; (2) los
consorcios sanitarios, entidades regidas por el derecho privado aunque sin nimo de
lucro y que, al igual que las EBAS, poseen una honda raigambre en Catalua; y (3) las
sociedadesmercantiles,entidadesconnimodelucroydetitularidadprivada.Dentrode
estas ltimas, cabe diferenciar entre los conciertos y convenios efectuados para la
prestacin de servicios sanitarios (un tipo de contratacin externa de servicios, de larga
tradicinenelmediosanitarioespaol)ylasmsnovedosasmodalidadesdecontratacin
englobadas bajo la denominacin genrica de colaboracin pblicoprivada (CPP),
materializadasenelmodelodeconcesindeobrapblica(PrivateFinanceInitiativesPFIs
en su acepcin anglosajona) y el modelo de concesin administrativa para la gestin
integral del servicios pblico (el llamado modelo Alzira). La diferencia entre los dos

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ltimos modelos radica en que el primero se concreta en la construccin de una
infraestructura sanitaria por parte del ente concesionario a cambio de la gestin de los
serviciosnoasistenciales(comolimpieza,lavandera,aparcamientoocentralita),mientras
queenelsegundocaso,laentidadprivadanosloconstruyeygestionalainfraestructura
(el hospital) y gestiona los servicios complementarios, sino que adems asume la
prestacin de los servicios sanitarios a una poblacin (para una explicacin en detalle
vaseCESRM,2012).

Figura 1. Innovaciones en la gestin de los servicios sanitarios: gestin directa y gestin indirecta

(3)Experienciasnacionaleseinternacionales

Resultadesalentadorcomprobarcmo,pesealtiempotranscurridodesdequeseiniciaran
los primeros ensayos de las nuevas y variadas formas de gestin mencionadas en el
apartado anterior tiempo durante el cual algunas de ellas se han ido perdiendo por el
camino,mientrasqueotrashanmantenidooinclusoampliadosupresenciaenelsistema
sanitario espaol, no se disponga de evaluaciones sistemticas de los resultados de las
mismasqueresultentilesalosresponsablespolticosalahoradedisearlasestrategias
deorganizacinygestinfuturas.Apenasexisteevidenciaparaelcasoespaolacercadel
grado en que las estrategias gerencialistas y de privatizacin formal (en el mbito de la
gestindirecta)ylasdiversasmodalidadesdeprivatizacinfuncional(gestinindirecta)
hanalcanzadolosobjetivosquemotivaronsupuestaenprctica.

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En relacin con las innovaciones en gestin directa, las experiencias inspiradas en el
gerencialismo parecen encontrar, al menos parcialmente, un aval en las evaluaciones
basadasenlasopinionesdeusuariosyprofesionales.Estosltimos,ascomolosgestores
de hospitales pblicos, consideran que los institutos clnicos incrementan el valor en
conceptoscomoladelegacindefunciones,laincentivacin,lacontinuidadasistencialy
la orientacin al cliente, entre otros (Llano et al., 2001). El modelo de gestin clnica
implantadoenAsturiasfue,porsuparte,evaluadocomoeficazyeficientesobrelabase
deencuestasdesatisfaccindelosciudadanosydeliderazgoytrabajoenequipo.Enel
mbito de la gestin indirecta tambin existe evidencia favorable a las EBA catalanas,
tanto en trminos de satisfaccin de los profesionales y de los pacientes (SEDAP, 2010)
comoporloqueataeaunamayoreficienciaencostes,debidaalamenorutilizacinde
pruebas diagnsticas y un consumo farmacutico menor (Institut dEstudis de la Salut,
2006).Entodocaso,convienematizaralrespectoquelaevidencianoesconcluyentey,en
granmedida,sebasaenencuestasdeopininmsqueenevaluacionesslidas.

Del resto de experiencias en el mbito de la gestin y la organizacin de los servicios


sanitarios,laevidenciaempricaenformadeevaluacionesdesusresultadosbrillaporsu
ausencia,concontadasexcepciones.UnadestaslaconstituyenlosinformesdelaCentral
deResultadosdelObservatoriodelSistemadeSaluddeCatalua(DepartamentdeSalut,
2012),queofrecenunabateradeindicadoresdediferentenaturaleza(atencincentrada
enelpaciente,efectividadclnica,eficiencia,sostenibilidad,investigacinydocencia)para
cadaunodeloshospitalesdelsistemadesaludautonmico.Noobstante,lamultiplicidad
deformasjurdicasqueadoptanlosproveedoresdeasistenciahospitalariaenCataluay
las diferencias en los modelos de hospital (de alta tecnologa, de referencia, comarcales,
etc.) hacen complicado extraer conclusiones relativas a la eficiencia diferencial entre
formasdegestin.

Desdeelmbitodelaconsultoraprivada,elinformedeIasist(2012)compar,condatos
de 2010, la estructura, actividad y resultados de un grupo de 41 hospitales del SNS de
gestin directa y personal estatutario (hospitales de gestin directa administrativa o
GDA)conlosdeunsegundogrupode37hospitales,condistintasfrmulasorganizativas
ypersonallaboral,queelinformedenominagenricamentehospitalesconotrasformas
degestin(OFG).Enestegruposeincluyenfundaciones,empresaspblicasyhospitales
enrgimendeconcesin.ElestudioconcluyequeloshospitalesOFGgestionanmejorlas
camas y son ms intensivos en el uso de tratamientos ambulatorios, al tiempo que sus
costesporunidaddeproduccinhospitalariasonun30%inferioresalosdeloshospitales
GDA.Lasdiferenciasmsclarasentrelosdosgruposdehospitalestienenqueverconla
productividaddelosrecursoshumanos,loquenosorprende,pueseselrgimenlaboral
(estatutariofrentealaboral)elcriteriodeclasificacinescogido.Subrayemos,peseatodo,
quealgunosdeloshospitalesdegestindirecta sesitanentrelosms eficientessegn
los resultados obtenidos. El estudio tiene, no obstante, varias limitaciones. En primer
lugar,lamuestranoesaleatoria(soloincluyecentrosqueparticipanvoluntariamenteen
Hospitales TOP 202011, algo ms de la mitad de los del SNS), est territorialmente

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sesgada(dosterciosdeloshospitalesOFGseubicanenCatalua)ynoesrepresentativa
de los distintos modelos de hospital (el mbito de anlisis se restringe a hospitales
generalesdetamaopequeoomedio,quedandofuera, porejemplo,loshospitalescon
especialidades de referencia regional). Adems, la perspectiva relevante para juzgar la
superioridaddeunmodelodegestinuotrohabradeserlasocial,paralocualresultara
preciso disponer de indicadores de resultados en salud y no meramente indicadores de
actividad hospitalaria (estancias), ni tan siquiera de calidad asistencial especficos de
dichaactividad(reingresos,complicacionesoinclusomortalidadajustadaporriesgo).Por
ltimo,basareljuicioacercadelaeficienciarelativadedistintosmodelosdegestinsobre
laevidenciadeunosmenorescostesunitariosenlaproduccindeservicioshospitalarios
resultatemerario,puesunoscostesporingresomsbajospuedensercompatiblesconun
gastoporpacientemsaltosielnmerodehospitalizacionesesmayor.

Esta ltima conclusin, precisamente, es la que se obtiene en una reciente comparacin


(PeiryMeneu,2012)delgastohospitalarioporhabitanteenreasdegestindirectayen
reas de gestin privada por concesin en la Comunidad Valenciana. La conclusin del
anlisisesquenoexistendiferenciassignificativasenelgastohospitalarioporhabitante,
relacionndose los menores costes por persona ingresada de las concesiones con una
mayor tasa de ingresos hospitalarios (los que permite dividir los costes fijos entre un
nmero mayor de unidades). El corolario del ejercicio es que ambos modelos (gestin
directayconcesin)tienenampliosmrgenesdemejoradelaeficiencia.

Elmbitointernacionalesmsricoenlaevaluacindeexperienciasdeestetipo(Barlow
etal.,2013).As,yaexisteunaciertaevidenciaacercadelrecursoafrmulasPFIparala
construccindehospitalesyexplotacindesusserviciosnoclnicos.EnelcasodelReino
Unido(InglaterrayEscocia,enparticular),unaprimeraconclusinesqueestasformasde
CPP suponen un coste total superior al que resultara de recurrir al endeudamiento
pblicodirectoparaconstruirlanuevainfraestructurasanitaria,debido,principalmente,
a los mayores costes financieros a los que se enfrentan los concesionarios privados (un
factorquequiznoseaaplicablealaactualcoyunturadelasadministracionespblicasen
Espaa) yal margen de beneficio de estos. La magnitud de tales costes hasupuesto, de
hecho,laaparicindeproblemasfinancierosenlostrustshospitalariosbritnicosyseha
puestodemanifiestolaexistenciadeunaclararelacinentrelaexistenciadeacuerdosPFI
degranmagnitudylaincidenciadedficitenlostrusts(HellowellyPollock,2007y2009).
Losmayorescostesseasocian,enocasiones,aunamenorcalidadyflexibilidad(McKeeet
al.,2006).

Otroproblemaimportanteidentificadoenlaliteratura,eslaausenciarealdetransferencia
de riesgos al sector privado, lo que distorsiona los incentivos del acuerdo contractual
(Froud, 2003; Broadbent et al., 2005). Prueba de ello es que no ha sido infrecuente en el
ReinoUnidoqueserecurraaextenderlasconcesionescuandoenelplazopactadonose
han obtenido beneficios, as como renegociar las condiciones de financiacin (Pollock et
al., 2002). Estas prcticas de rescate de las concesiones tambin ha tenido lugar en

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Espaa, no solo en el caso de hospitales modelo PFI (en 2010 en la Comunidad de
Madrid), sino tambin enel primer experimentode gestinintegral mediante concesin
realizado en Alzira (en 2003 se cancel el contrato de concesin, con compensacin por
lucrocesanteincluida,yseadjudicunnuevocontratoconcondicionesmsfavorables
a la entidad concesionaria). En todo caso, se debe sealar que en los centros sanitarios
pblicosenEspaaelajustedelgastoalpresupuestotampocohasidoprecisamenteuna
norma de obligado cumplimiento, como lo demuestra las abultadas deudas que
recurrentemente se contraen con las empresas farmacuticas y del campo de las
tecnologassanitarias.

Fueradelmbitobritnico,otrospaseseuropeoshanacumuladoevidenciacontrariaalas
ventajas de la estrategia PFI. En Italia, donde esta frmula ha adquirido una cierta
pujanza,losresultadossonpocoalentadores,hallndosepruebas(Vecchietal.,2010)de
quelastasasderetornodelainversinasociadasaestasfrmulassonsignificativamente
superiores a las que cabra hallar en un mercado competitivo que funcionase de modo
apropiado, lo que suscita a su vez la cuestin de cules son los efectos distributivos de
esta frmula de gestin (Shaoul, 2005), pues el sector privado se estara apropiando de
unas rentas que, en ausencia de las frmulas PFI seran objeto de socializacin. En
Alemania, un estudio centrado en la eficiencia hospitalaria (Herr et al., 2009), concluye
queloshospitalesprivados(conysinnimodelucro)sonmenoseficientesencostesque
los de titularidad pblica. Por su parte, un reciente anlisis comparado en Francia
(Dormont y Milcent, 2012) encuentra que la menor productividad de los hospitales
pblicosseexplicaporsusobredimensionamientoylascaractersticasdesuspacientesy
desuactividadproductiva,ynoporrazonesdeineficienciatcnica.Unavezseajustapor
lascaractersticasdepacientesyproduccin,loshospitalespblicosdetamaomedianoy
grandeparecensermseficientesquelosprivados.

(5)Conclusionesypropuestas

LaescasainformacindisponibleenEspaaylasexperienciasobservadasenotrospases
sealan que por ms interesante que sea desde un punto de vista acadmico el debate
entre gestin pblica y gestin privada de servicios pblicos sanitarios, sin duda hay
otrasreformasaabordardemuchomayorcaladoparagarantizarlasolvenciadenuestro
SNS(Bernaletal.,2011;CabassyOliva,2011;CESMurcia2012).Elexcesivoempeoen
apuntarquelaprivatizacindelagestindecentrossanitariospblicoseslapiezaclave
sobrelaqueasentarlaeficienciadelsistemasanitarionoslonoestavaladapordatos
nacionales y experiencias internacionales, sino que desenfoca la necesidad de abordar
otrosdebateslargamenteretrasados.

Las pruebas acumuladas de experiencias internacionales sealan que la gestin privada


de los servicios sanitarios no es necesariamente mejor que la gestin pblica ni al
contrario.Factores talescomoelentorno administrativo e institucional, la cultura de los
centros, las condiciones de los contratos y la adecuada supervisin por parte del

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financiador de la calidad del servicio prestado, son los elementos a tener en cuenta
cuandoseanalizanestoscasos.Encambio,elfomentarlacompetenciaentrecentros(con
independenciadelaformajurdicadegestin)spodraofrecermejorasensusresultados,
bajodeterminadascircunstancias(Coopersetal.,2012).

En cualquier caso, a la hora de planificar el esfuerzo primero, y evaluarlo despus, ste


debe dirigirse a gestionar reas, no exclusivamente centros, dado que ello ayuda a
visualizar el coste integral de la atencin a una poblacin, refuerza los incentivos a
mejorar la coordinacin asistencial e incluso a potenciar programas de salud pblica de
promocindelasaluddelapoblacin,educacinparalasalud,etc.

Enestemarco,lafinanciacindeberasercapitativa,ajustadaporelriesgodelapoblacin
cubiertainicialmente (edad,sexo, cronicidady otros elementoscomo seranla densidad
delapoblacin,larentapercpitamediaondicesdeprivacinopobreza),considerando
si los centros desarrollan trabajos de investigacin y si son centros docentes o no, y
controlando las derivaciones de pacientes a otros centros de otras reas y las
compensacionespresupuestariascorrespondientes.

Ellodeberealizarsebajolapremisageneraldequelafinanciacinnodebeestarsometida
a la actividad realizada, sino a los resultados en salud obtenidos. Es decir, los
presupuestosdebenorientarseapagarporaquelloquedeseamosobtener.Ynoqueremos
tenermspacientescrnicoshospitalizadospordescompensacionesomsreingresospor
complicaciones despus de una intervencin quirrgica, sino tener una poblacin ms
sana.Portanto,sedebeorientarlosrecursosalaresolucindelosproblemasdesaludy
ello remite a incluir indicadores de salud poblacional y de calidad de la asistencia
prestada que permitan recompensar a aquellas organizaciones que mejores resultados
obtengan.

Lgicamente, todo esto exige un diseo inteligente de la financiacin basada en la


informacin que genera el sistema y que el mismo sea mucho ms transparente y
conocidoporpartedelaciudadanaylosprofesionalessanitarios.Ellodebeacompaarse
en una mayor libertad de eleccin por parte del usuario y en una mayor autonoma
profesional,conunadecuadosistemadeincentivosquepremielacalidadasistencialysu
traduccin en buenos resultados en salud. Tambin supone que los responsables que
gestionanloscentrosylasreasrindancuentasaquienfinanciasusactividades(servicios
yconsejerasdesalud)y,porsupuesto,quelosresponsablesdemayornivelfijencriterios
claros de actuacin basados en indicadores de calidad y eficiencia y rindan cuentas a la
ciudadanadesulabor.

La cuestin de fondo reside en que los principios rectores tradicionales del sistema
sanitariouniversalidad,solidaridadyequidadnecesitansercomplementadosporotras
normas de buen gobierno como son la transparencia y la rendicin de cuentas a la
ciudadana,laparticipacindelosagentesenlasdecisiones,lapromocinyladefensade

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unaculturadeintegridad,buenasprcticasyticaprofesionalatodoslosniveles,amn
delaconsideracindecriteriosexplcitosdeeficienciaycalidadenlatomadedecisiones.
Un gobierno sanitario que no avance en estos aspectos no podr involucrar al resto de
profesionalesysociedadcivilenlacomplejatareadeavanzarenlasolvenciadelsistema
sanitario. Polticas no justificadas y mal comunicadas arriesgan el desapego de los
profesionalesyladesafeccindelciudadanohaciaelsistemasanitariopblicoyhaciasus
representantes.Unlemarepetidohastalasaciedadenlosltimostiemposesquehayque
tomar decisiones valientes. No lo negamos. Ni envidiamos la posicin de personas que
handetomartancomplejasdecisiones.Peroporencimadetododebenprimardecisiones
inteligentes,informadaspreviamenteporelconocimientocientficoytcnicodisponible,
yquecuentenconlaparticipacindelosprofesionalesylosciudadanosensuprocesode
elaboracinydiscusin.

FernandoI.Snchez
GrupodeTrabajoenEconomadelaSalud(GTES)delaUniversidaddeMurcia

JosMaraAbelln
GrupodeTrabajoenEconomadelaSalud(GTES)delaUniversidaddeMurcia

JuanOliva
MiembrodelSeminariodeInvestigacinenEconomaySalud(SIES),UniversidaddeCastillaLa
Mancha

Referencias

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http://www.agenciatributaria.es/AEAT.internet/Inicio_es_ES/La_Agencia_Tributaria/
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